Техника медиального доступа к бедренной кости

Обновлено: 15.05.2024

Существует множество вариантов формирования бедренного туннеля при пластике передней крестообразной связки (ПКС). Наибольшей популярностью пользуются: транстибиальный метод, методы формирования через передне-медиальный порт, методы формирования снаружи-внутрь [3, 12, 14, 19, 22, 23, 25].

Из описанных в литературе недостатков транстибиальной методики можно отметить:

- формирование бедренного канала через большеберцовый туннель, что обуславливает зависимость расположения бедренного туннеля от расположения большеберцового;

- трудности при фиксации винтами вследствие расхождения направления канала и направления фиксации. большой риск повреждения трансплантата при фиксации;

- вертикальное и переднее расположение трансплантата. нарушение кинематики коленного сустава и остаточная нестабильность вследствие слабого контроля «новой связкой» ротации большеберцовой кости;

- более частая необходимость, чем при других методиках, выполнения резекции края межмыщелковой вырезки «notchplasty» при контактном конфликте края межмыщелковой ямки бедренной кости и трансплантата «impingement»;

- увеличение риска возникновения и прогрессирования остеоартроза в сравнении с анатомичными методиками пластики ПКС [6, 8, 13, 20, 21, 24, 27, 28, 30, 31].

Философия анатомической однопучковой реконструкции ПКС предполагает расположение трансплантата относительно центров нативного прикрепления связки на мыщелках бедренной и большеберцовой костей [32].

Для анатомичного расположения бедренного туннеля применяется техника передне-медиального порта. В литературе описаны следующие недостатки данной техники:

- необходимость дополнительного медиального порта, что может привести к ятрогенному повреждению переднего рога медиального мениска, повреждению хряща медиального мыщелка бедренной кости;

- высокий риск повреждения общего малоберцового нерва при проведении направляющей спицы для сверления канала;

- короткий бедренный туннель, что ограничивает возможности прочной фиксации;

- проведение направляющей спицы и рассверливание бедренного туннеля должно производиться при постоянном максимальном сгибании в коленном суставе, что требует дополнительного ассистента хирурга [1, 2, 6, 9, 10, 20, 21, 26, 29, 30].

Учитывая вышеперечисленные недостатки, часть хирургов отдает предпочтение при формировании бедренного туннеля методике снаружи- внутрь. Из недостатков данной методики, описанных в литературе, можно отметить следующие:

- косметический, связанный с формированием дополнительных доступов (центральный через связку надколенника для установки внутрисуставной части направителя, верхне-латеральный для рассверливания туннеля);

- повышенная травматизация трансплантата о край костного туннеля из-за более горизонтального расположения;

- увеличение времени операции [10,11, 27, 28].

Отсутствие в мировой литературе единого мнения о способе формирования бедренного туннеля при реконструкции ПКС говорит о том, что данная тема является весьма актуальной и дискутабельной, обуславливая необходимость данного исследования.

Цели исследования:

Модификация техники установки бедренного направителя при методике снаружи-внутрь формирования бедренного туннеля при анатомичной реконструкции передней крестообразной связки.
Послеоперационная оценка расположения бедренного туннеля при помощи КТ и метода квадрантов (Bernard and Hertel) [4].
Оценка длины бедренного туннеля при данной методике.

Материалы и методы. В данное исследование была включена группа из 15 пациентов с застарелыми повреждениями ПКС, которым в период с 2013 по 2014 г. в ГКБ №12 г. Москвы на базе кафедры травматологии и ортопедии РУДН была выполнена реконструкция ПКС с использованием артроскопической однопучковой «анатомичной» методики с формированием бедренного туннеля при помощи модифицированной техники снаружи-внутрь. Характеристика пациентов: мужчин было 11 (73%), женщин 4 (27%), средний возраст составил 26±8 лет. Повреждений правого коленного сустава было 10 (68%), левого - 5 (32%). Характеристика сочетания повреждений ПКС и менисков показано на рис. 1.

Рис. 1. Характеристика сопутствующих повреждений: ПКС - изолированное повреждение передней крестообразной связки; ПКС ММ - повреждение связки и медиального мениска; ПКС ЛМ - повреждение связки и латерального мениска; ПКС ЛМ ММ - повреждение связки и обоих менисков %.

Оперативная техника. Во всех случаях использовалась спинномозговая (СМА) анестезия с нейровегетативной защитой. Диагностическая артроскопия выполнялась с использованием стандартных передних доступов: передне-латеральный; передне-медиальный-формировался на основании предварительно введенной направляющей инъекционной иглы; также использовался верхне-латеральный доступ для установки промывной канюли. Определялись степень и тип повреждения ПКС, диагностировались сопутствующие внутрисуставные повреждения менисков, хряща и др. В своей работе в качестве пластического материала для замещения поврежденной ПКС мы использовали трансплантат из сухожильных частей полусухожильной и нежной мышц. В качестве имплантов для фиксирования трансплантата использовался биодеградируемый винт в бедре и биодеградируемый винт с гильзой в большеберцовой кости (smith&nephew BIORCI, DePuy BIO-INTRAFIX Tibial Sheath, Tapered Screw). При заборе трансплантата коленному суставу придавалось сгибание 90-95° и выполнялся косой кожный разрез 3-5. Он располагался на 2,5 см медиальнее бугристости большеберцовой кости по направлению к подколенной области в проекции прикрепления сухожилий «гусиной лапки». Далее вдоль волокон вскрывалась сарториальная фасция, выделялись сухожилия полусухожильной и нежной мышц. Преимуществом косого разреза являлась наименьшая вероятность повреждения подкожного нерва. Проксимальную часть фрагментов забирали сухожильным экстрактором с пересечением мышечно-сухожильной части, дистальные концы отсекали вместе с периостом. На препаровочном столике производилась обработка трансплантата. Из полученного материала формировали 4-х пучковый трансплантат в среднем длиной 11 см, диаметром 8 мм. От проксимального конца трансплантата маркером или прошиванием до нужного уровня отмечалось расстояние в 30 мм. Эта метка необходима для определения глубины погружения трансплантата в бедренный костный канал.

Формирование большеберцового туннеля. Наборы механических инструментов позволяли выполнять пластику ПКС, используя метрическую и градусную шкалы. Большеберцовый направитель (Arthrex) имел форму полуокружности и был основан на эффекте перекрещивания двух радиальных осей в одной плоскости в строго определенной точке. Внутрисуставной наконечник большеберцового направителя устанавливался на центр культи ПКС на уровне заднего края переднего рога латерального мениска. На внесуставной дуге направителя заранее выставляли угол, равный 55-60°, по отношению к горизонтальной поверхности плато большеберцовой кости. Направляющая втулка направителя для спицы устанавливалась так, чтобы она проходила через кожный разрез, ранее используемый для забора трансплантата, и упиралась в большеберцовую кость на 1-1,5 см кнутри от медиального края бугристости большеберцовой кости. Маркировочные деления на втулке позволяли определить длину формируемого большеберцового туннеля. По втулке проводили спицу. Далее по спице канюлированной головчатой фрезой или сверлом диаметром равным диаметру трансплантата, в медиальном мыщелке большеберцовой кости формировали сквозной канал «снаружи внутрь».

Рис. 2. Формирование большеберцового туннеля.

Формирование бедренного туннеля. Суставу придавалось сгибание 70-90°. При необходимости, выполнялась экономная резекция края межмыщелковой вырезки «notchplasty». Бедренный направитель (Arthrex) имел форму полуокружности и был основан на эффекте перекрещивания двух радиальных осей в одной плоскости в строго определенной точке. При формировании бедренного канала внутрисуставно ориентировались на ниже перечисленные критерии:

- Остатки культи ПКС, в этом случае искомый центр находился в центре культи.

- Латеральный межмыщелковый (Lateral intercondylar ridge) и бифуркационный край (Lateral bifurcate ridge) (Рисунок 3). Для лучшей визуализации данных референтных структур с помощью ручных инструментов, шейвера, радиочастотного электрода удаляли остатки культи ПКС, снимали тонкий слой мягких тканей, покрывающий внутреннюю поверхность наружного мыщелка бедренной кости. Искомый центр смещали на 1,5мм проксимальнее и на 1,5мм кзади от точки пересечения межмыщелкового и бифуркационного края, с учетом того, что область прикрепления передне-внутреннего пучка связки больше, чем задне-наружного.

- В тех случаях, когда после дебридмента не удавалось установить латеральный межмыщелковый и бифуркационный край, с помощью артроскопической линейки производили измерения. Искомый центр бедренного приклепления ПКС находился в 43% от проксимально- дистальной длины латеральной стенки межмыщелковой вырезки и 2,5мм+R (R-радиус трансплантата) от заднего суставного края внутренней поверхности латерального мыщелка бедра [18].

Установленный центр бедренного прикрепления ПКС отмечали при помощи микрофрактора или радиочастотного электрода.

Рис. 3. Референтные структуры внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости [7].

Рис. 4 (A, B). Классическая установка внутрисуставного наконечника бедреннного направителя через центральный порт установленный через связку надколенника [15].

Рис. 5 (a, b). Модифицированная техника установки внутрисуставного наконечника бедренного направителя через стандартный медиальный порт.

По классической методике внутрисуставная часть направителя вводилась через передне-латеральный или через дополнительный центральный порт, установленный через связку надколенника (рис. 4 A, B). При модифицированной технике внутрисуставная часть данного направителя вводилась в сустав через стандартный переднемедиальный порт и устанавливалась на отмеченный участок (рис. 5 a, b). На внесуставной дуге направителя заранее выставляли угол равный 115°. Наклон внесуставной части дуги направителя относительно трансэпикондилярной линии составлял 20-40°, относительно линии перпендикулярной оси бедра - 40-60°. В неё устанавливали направляющую втулку для спицы так, чтобы она проходила через предварительно сформированный кожный разрез длиной 1-1,5 см и упиралась в кость кпереди от латерального надмыщелка бедра. Маркировочные деления на ножке позволяли определить длину формируемого бедренного туннеля. По ножке проводили спицу так, чтобы ее внутрисуставной конец выходил точно в центре расположения предполагаемого бедренного туннеля. На этом этапе для лучшей визуализации места выхода спицы в некоторых случаях производилась временная смена артроскопического доступа с переднелатерального на переднемедиальный. Далее по спице канюлированной головчатой фрезой или сверлом диаметром равным диаметру трансплантата в латеральном мыщелке бедренной кости формировали сквозной канал «снаружи - внутрь». Когда костные каналы оказывались полностью подготовленными, под артроскопическим контролем трансплантат проводился в сустав через большеберцовый костный канал с помощью артроскопического зажима, артроскопического крючка и длинных технологических нитей. Далее спица диаметром 1,1мм вводилась в щель между трансплантатом и краем бедренного костного канала при сгибании коленного сустава от 70° до 90°. При общем натяжении трансплантата по спице вводился интерферентный винт, плотно фиксировавший трансплантат в бедренном канале. Винты обычно использовались диаметром 8 мм и длиною 25 мм, при этом винт вводился до полного погружения головки, максимально в параллельном направлении относительно оси бедренного канала. После фиксации трансплантата в бедренной кости выполнялась оценка изометрии трансплантата. Эти испытания позволяли оценить правильность изометрического расположения трансплантата в костных каналах. Следующий этап операции заключался в фиксировании дистального конца трансплантата в большеберцовом костном канале. Суставу придавалось сгибание 15-30°, трансплантат натягивался до напряжения 8 кг и под артроскопическим контролем фиксировался биорассасывающимся интерферентным винтом с гильзой. До их введения щель между пучками трансплантата последовательно расширялась с помощью расширителей до соответствующего диаметра гильзы. Винты обычно использовались диаметром 7-9 мм и длиною 25-35 мм с максимальным погружением в большеберцовый канал. На последнем этапе артроскопически осматривался созданный аутотрансплантат ПКС, оценивалось его напряжение и взаимоотношение с наружной стенкой мыщелка бедра и «крышей» бедренной вырезки. В исследуемых группах мы не наблюдали контактного конфликта края межмыщелковой ямки бедренной кости и трансплантата «impingement». Сустав промывался; оценивался объём движений, Лахман тест, симптом переднего выдвижного ящика (ПВЯ). В полость сустава на сутки устанавливался активный дренаж. Выполнялось послойное ушивание ран с наложением стерильных повязок. Производилась иммобилизация конечности брейсом.

КТ и метод квадрантов. Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде на 5-7 сутки выполнялась компьютерная томография (Toshiba, Aquilion Prime), толщина среза 0,5 мм. Для анализа данных использовалась программное обеспечение (Vital Browser Version 2,2). Выполнялось 3D моделирование, латеральный мыщелок бедра выводился строго в боковую позицию, медиальный мыщелок вырезался. Центр бедренного туннеля определялся при помощи метода квадрантов (Bernard and Hertel), расстояние высчитывалось в процентах от длины ребер прямоугольника вдоль линии Blumensaat в проксимально-дистальном направлении, перпендикулярно линии Blumensaat в передне-заднем направлении [4]. Сравнение полученных результатов производилось с оптимальной позицией, определенной Bird с соавторами [5]. Оптимальным положением считалось расстояние 28% вдоль линии Blumensaat в проксимально-дистальном направлении, 35% перпендикулярно линии Blumensaat передне-заднем направлении (рис. 6).

Рис. 6. Центр бедренного туннеля на 3D реконструкции наружного мыщелка бедренной кости: оптимальное положение центра бедренного туннеля.

Результаты и обсуждение. При помощи статистического анализа были вычислены средние значения. В исследуемой группе центр бедренного туннеля был определён на расстоянии 28,2% (от 23% до 35%) вдоль линии Blumensaat в проксимально-дистальном направлении, 35% (от 25% до 45%) перпендикулярно линии Blumensaat в передне-заднем направлении. Длина бедренного туннеля составляла в среднем 34,8 мм (от 28 до 41). Похожие результаты были получены James H. и соавт. 34,1 мм (от 25 до 41,2) [16]. Операционное время составляло 78 мин (от 70 до 90). В 3 (20%) случаях интраоперационно для лучшей визуализации направляющей спицы при формировании бедренного туннеля требовалась смена артроскопического порта с передне-латерального на передне-медиальный, что несколько удлиняло время операции. Ятрогенного повреждения хряща, менисков, общего малоберцового нерва не наблюдалось. Угол наклона внесуставной дуги направителя относительно трансэпикондилярной линии составлял 20-40°, относительно линии перпендикулярной оси бедра- 40-60°. В исследованиях James H. и соавт. было показано, что при формировании бедренного туннеля по методике СВ и установке дуги направителя относительно трансэпикондилярной линии 20° и относительно линии перпендикулярной оси бедра 60° воссоздаваемая длина, ширина, площадь области прикрепления, а также угловая ориентация трансплантата наиболее соответствуют нативной ПКС [17].

Заключение. Установка внутрисуставной части бедренного направителя через стандартный медиальный порт позволяет исключить необходимость максимального сгибания в коленном суставе во время формирования канала в бедренной кости. Также исключается необходимость в дополнительном центральном порте через связку надколенника для внутрисуставной части направителя. Методика «снаружи-внутрь» позволяет установить внутрисуставную часть направителя в нужную позицию без конфликта с мыщелками бедренной кости. Риск ятрогенного повреждения хряща медиального мыщелка бедра и переднего рога медиального мениска снижается, так как отсутствует необходимость выполнения дополнительного медиального порта. Риск повреждения общего малоберцового нерва при использовании методики «снаружи-внутрь» крайне невысок в связи с контролируемым проведением направляющей спицы и рассверливанием бедренного туннеля. Длина бедренного туннеля при данной методике достаточна для плотной фиксации трансплантата. Фиксирующий винт в этом случае вводится по направляющей спице по оси бедренного туннеля. Края внутрисуставной части костного туннеля необходимо сглаживать при помощи головчатой фрезы, что снижает риск повреждения трансплантата.

Список использованных источников:

Подписано в печать: 15.07.2015

Задний доступ при малоинвазивном протезировании тазобедренного сустава

Заднебоковой доступ в настоящее время все шире применяется при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава. Исторически так сложилось, что риск первичного вывиха при заднебоковом доступе случается чаще, чем при применении переднего или бокового доступа. Техника выполнения малоинвазивного метода с применением заднего доступа направлена на минимальное повреждение мышц и суставной сумки.

Сохранение мышц неповрежденными, или, по крайней мере, малоповрежденными, снижает риск вывиха протеза и ускоряет процесс реабилитации и восстановления двигательной функции конечности. Приводимое описание хода операции направлено на выявление трудностей, связанных с малым разрезом и сохранением мышц и связок. Особое внимание уделено четырем позициям, которые позволяют поочередно напрягать и расслаблять мягкие ткани и минимизировать вмешательство.

Техника операции

Размещение пациента. (Installation du patient)

Пациент находится в положении лежа на боку. Две передние и задние опоры обеспечивают фиксацию таза. Третья опора поддерживает третью часть голени. Такое положение позволяет использовать четыре положения ноги при операции:

Оборудование. (Instrumentation)

Достаточно использовать стандартный инструментарий. Он включает рамку Шарли, ретрактор Хохманна и фрезы, чтобы обеспечить прямой доступ к вертлужной впадине. Иногда необходимо применение специальных инструментов, чтобы облегчить доступ. Например, иногда вертужный ретрактор Хохманна может быть заменен изогнутым ретрактором (Precimed). Доступ к бедренной кости осуществляется бедренным элеватором.

Нанесение маркеров для выполнения разреза. (Graphique de l’incision)

Нанесение ориентиров упрощает выполнение разреза. Верхний бугор большого вертела хорошо пальпируется, когда пациент находится в положении лежа на боку на плоской поверхности. От этого места наносятся две точки: первая на расстоянии 1 см располагается за бугром большого вертела, вторая — на расстоянии 10 см от вершины по оси бедренной кости. По линии, связывающей эти две точки делается разрез: 2 см ниже и 7 см выше от бугра вертела.

Начало операции, разрез поверхности. (L’abord superficiel)

Голеностопный сустав помещается на опоре. Колено согнуто и повернуто вовнутрь. Поверхность кожи обрабатывают антисептиком и делают разрез. В разрезе видна большая ягодичная мышца. Таким образом открывают операционное поле. Большая ягодичная мышца рассекается атравматическим способом снизу вверх по направлению волокон. В нижней части разреза рассечение широкой фасции облегчает манипуляции. В рану вводится рамка Шарнли. Она будет держать края большой ягодичной мышцы в течении всей операции. Передний клапан рамки располагается по направлению большого вертела.

Рассечение глубоких мышц. (L’abord musculaire profond)

Под поверхностным слоем видны только средняя ягодичная мышца, которая расположена сверху, и квадратная мыщца, расположенная снизу. В середине операционного пространства находится слой жировой ткани, который покрывает мышцы тазобедренного сустава. Обзор сверху улучшается с помощью распорок Фарабефа. Сверху вниз вставляют ретракторы Хохмана в нижнюю часть суставной капсулы, отодвигают наружные запирательные мышцы и квадратную мышцу бедра. Между этими ретракторами рассекают жировую ткань и обнажают тазобедренные мышцы. Рассечение начинают снизу вдоль большого вертела без вскрытия суставной капсулы. Нижняя близнецовая мышца толстая и мясистая, ее волокна отводят назад. Затем находят сухожилие внутренней запирающей мышцы и отводят его назад. Рассекают верхнюю близнецовую мышцу.

Появляется мощное белое сухожилие грушевидной мышцы. Его поднимают над поверхностью суставной сумки с помощью ретрактора Фарабефа. Эта часть операции выполняется при отведенной ноге.

Рассечение суставной сумки. (La section capsulaire)

Суставную сумку открывают Т-образным разрезом. Разрез начинают с заднебокового края вертлужной впадины, рядом с грушевидной мышцей. Разрез проходит по оси шейки бедра от зада к переду холодным скальпелем вблизи от седалищного нерва. Далее разрез продолжают в направлении перпендикулярном большому вертелу. Края раздвигают проволочными ретракторами.

Сгибание бедра. (La luxation de hanche)

Бедро сгибают, отводят и поворачивают вовнутрь. Шейку бедра отсекают традиционным способом осциллярной пилой. Извлекают головку, раскачивая шейку с применением пинцета (щипцов) Фарабефа.

Экспозиция вертлужной впадины. (L’exposition du cotyle)

Три ретрактора располагаются вкруговую и открывают доступ к вертлужной впадине. Каждый раз меняется положение ноги, что облегчает расположение каждого ретрактора. Изогнутый ретрактор устанавливается вслепую, ощупью. Его конец проталкивают вглубь вертлужной впадины, чтобы захватить край переднего рога после перфорации капсулы на уровне кости.

Нога остается в отведенном положении.

Сухожилие грушевидной мышцы и рассеченные края капсулы поднимают наверх. Это самый деликатный момент операции. Положение, при котором нога отведена, позволяет ослабить напряжение сухожилий. После отведения края суставной сумки обнажается вертлужная губа. Расчищается пространство между суставной капсулой и вертлужной губой. Фиксация осуществляется с помощью гвоздя Стенмана, который закрепляют 1-2 см выше вертлужной впадины.

Нога расположена на упоре и повернута вовнутрь. Ретракторы Хохмана располагают ниже заднего рога после перфорации суставной сумки. Гвоздь Стенмана, который устанавливается вертикально на заднем крае вертлужной впадины, обеспечивает необходимую защиту седалищного нерва.

Подготовка вертлужной впадины. (La preparation du cotyle)

После рассечения вертлужной губы вертлужную впадину фрезеруют стандартным способом. Ввод осуществляют между передним и нижним ретрактором.

Установка вертлужной компоненты. (Mise en place du cotyle)

Закрепление вертлужной компоненты проводят тем же способом. Установленные проволочные ретракторы позволяют избежать интерпозиции.

Экспозиция бедренной кости (L’exposition femoral)

При таком типе доступа работа с бедренной костью не представляет больших трудностей. Бедро остается повернутым вовнутрь, голеностоп поднят наверх, отведение ноги облегчает извлечение/удаление шейки бедра. Три ретрактора обеспечивают доступ по оси бедренной кости.

Рамка Шарнли остается на месте. Элеватор располагают под шейкой бедра. При установке бедренной компоненты необходимо избегать контакта протеза с поверхностью кожи.

Уменьшение напряжения. (Reduction prothetique et contention posterieure)

Применение проволочных ретракторов снимает напряжение и позволяет избежать интерпозиции. Как только протез установлен, сухожилие грушевидной мышцы возвращают на место. Оно ложится наискосок по задней верхней части вертлужной компоненты протеза.

Два края капсулы соединяют пересечением проволочных ретракторов. Клапан открывает заднюю часть разреза. Накладывают узловые швы по вертикальной части Т-образного разреза капсулы. Горизонтальную часть оставляют свободной (не зашивают).

Закрытие операционного поля. (Fermeture musculo cutanee)

Зашивают большую ягодичную мышцу. Кожу зашивают узловым швом.

Первые публикации, посвященные эндопротезированию малоинвазивным доступом, вызвали довольно жаркие споры, аналогичные дискуссиям по поводу артроскопии в начале 80-х годов.

Противники метода отмечали, что вследствие малого разреза ухудшается визуальный контроль операции и повышаются риски осложнений, в частности, неправильное позиционирование протеза. Такие риски, действительно, существуют, и надо проявлять исключительную осторожность при использовании такого доступа.

Защитники метода отмечают, что при малоинвазивном методе восстановление двигательной функции происходит быстрее, хотя риски осложнений соизмеримы с теми, которые бывают при стандартном методе.

Существует большое количество публикаций, посвященных сравнительному исследованию стандартного и малоинвазивного доступов при протезировании суставов [Chimento et al (7), Ogonda et al (8), Nakamura et al (9)]. На данный момент нет объективных доказательств преимущества малоинвазивного доступа на основании таких показателей, как послеоперационные боли, потеря крови и скорость функционального восстановления.

Некоторая путаница создается при употреблении термина «малоинвазивный доступ». Иногда считается, что под малоинвазивным доступом подразумевается малый, по сравнению со стандартным методом, разрез, который используется как «мобильное окно» для проникновения в глубокие слои. Таким образом, в данной публикации мы сознательно ограничились возможным влиянием капсульных и мышечных элементов на вывих протеза.

По мнению вышеперечисленных авторов, восстановление суставной сумки является постулатом. Техника может быть различная: по мнению одних авторов нижнюю часть капсулы пришивают к верхней части [Goldstein et al (13), Swanson et al (15)] или к средней ягодичной мышце [Scott et al (10), Dixon et al (14)]. По мнению других авторов, необходимо полное зашивание капсулы и внешних ротаторов над большим вертелом [Mahoney et al (16)]. По отчетам всех исследователей вероятность вывиха составляла не более 1%.

Грушевидная мышца очень устойчива к механическим нагрузкам [Hitomi et al (18)]. Согласно биомеханическим исследованиям Snijders et al (18), на первом этапе операции при сгибании бедра на 90 и при последующем отведении ноги грушевидная мышца растягивается почти на четверть длины.

При разрезе сухожилия с последующим сшиванием контроль с применением радиомаркеров показывает, что швы расходятся в 90% случаев [Stahelin et al (20)]. Вероятность разрыва сухожилия уменьшается на 75% при прикреплении капсулы и сухожилия к вертелу [Stahelin et al (20)].

Минимальная травматизация грушевидной мышцы также играет существенную проприоцептивную роль при восстановлении ходьбы, и объясняет, в частности, возможность ходить с одной палкой и ходить вверх-вниз по лестнице четыре-пять дней спустя после операции.

Заключение

Для хирургов, которые привыкли к стандартному заднему доступу, использование малоинвазивного доступа предполагает ограниченный визуальный контроль через узкий разрез. Метод инсталляции и экспозиции компенсирует ограничения. Применение описанной в статье техники операции характеризуется максимальным сохранением мышечных элементов. Последовательное обучение позволит производить успешные замены сустава без риска возникновения осложнений. В случае возникновения трудностей на любом этапе процесс обучения может быть продлен.

К многочисленным преимуществам малоинвазивного метода относят снижение пост-оперативного болевого синдрома, уменьшение потерь крови и ускорение процесса реабилитации. Отметим также, что предлагаемый метод позволяет избежать осложнений в виде вывиха двойным путем: зашиванием суставной сумки и сохранением грушевидной мышцы.

Техника медиального доступа к бедренной кости

В статье представлен сравнительный анализ использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования у пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, в результате которого были выявлены их недостатки. Доступ по Мюллеру приводит к перерастяжению, надрывам и отрывам средней ягодичной мышцы, что отрицательно сказывается на дальнейшей функции сустава и повышает риск инфекционных осложнений., так как приводит к нарушению кровообращения, формированию мягкотканных полостей, некрозу тканей и развитию инфекции. Доступ по Хардингу является более травматичным за счёт повреждения во время операции большего количества мышц, что замедляет процесс восстановления функции оперированной конечности и может служить причиной развития инфекционных осложнений. Большая протяжённость доступа во время операции при доступе Хардинга негативно сказывается на восстановлении функции оперированного тазобедренного сустава. Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу является менее травматичным, более физиологичным, предупреждает разрывы и отрывы мышечных волокон, способствует более быстрому восстановлению мышечного окружения, функционального состояния оперированного тазобедренного сустава и снижению риска инфекционных осложнений, что позволяет нивелировать недостатки доступов по Мюллеру и по Хардингу .

1. Андреев Д.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием малоинвазивной техники: дис. … канд. мед. наук (14.01.15, 14.03.01). - Санкт-Петербург, 2013. - 24 с.

2. Прохоренко В.М. Влияние положения проксимального отдела бедренной кости на выбор оперативного доступа / В.М. Прохоренко, П.С. Турков // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 3. - С. 21.

3. Тихилов Р.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов. В.М. Шаповалов. - СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. - 301 с.

4. Леонова С.Н. Новый способ хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании / С.Н. Леонова, А.Н. Грищук // Врач-аспирант. - 2017. - Т. 82. № 3.1. - С. 109-118.

5. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation / W.H. Harris // J. Bone Joint Surg. - 1970. - Vol. 51-A. - P. 737-755.

Известно, что при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава применяются различные хирургические доступы, при этом преимущественно используются переднебоковые и заднебоковые доступы. У пациентов с тяжелой патологией тазобедренного сустава (коксартроз тяжелой степени, выраженная оссификация краёв вертлужной впадины и ее губы, протрузия головки бедренной кости) немногие виды доступов к тазобедренному суставу могут быть использованы при эндопротезировании. Поиск оптимального доступа к тазобедренному суставу обусловливает проведение анализа его недостатков. В литературе широко освещены преимущества и недостатки передних и задних доступов к тазобедренному суставу 3. Имея определенный опыт применения боковых доступов, мы поставили следующую цель: провести анализ результатов использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования.

Материалы и методы

Работа основана на анализе собственных результатов применения боковых доступов при эндопротезировании тазобедренного сустава у 44 пациентов с протрузионным коксартрозом 3-й степени, осложнённым выраженной оссификацией краёв вертлужной впадины и её губы. Средний возраст пациентов - 60 ± 1,5 года. Женщины составили 63,6%.

Всем пациентам выполнялись необходимые лабораторные и клинико-инструментальные исследования.

В данной тяжелой клинической ситуации использовались два вида боковых доступов к тазобедренному суставу: доступ по Хардингу и предложенный нами модифицированный боковой доступ. Эндопротезирование тазобедренного сустава всем пациентам выполнялось эндопротезом конструкции ЭСИ.

Прямой боковой доступ, предложенный Р. Бауэром (R. Bauer) и усовершенствованный К. Хардингом (K. Hardinge), включает выполнение кожного разреза длиной 12-16 см над большим вертелом, рассечение широкой фасции бедра на всём протяжении раны, разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела, отделение средней ягодичной мышцы и латеральной порции четырёхглавой мышцы бедра субпериостально от передней поверхности большого вертела. Затем производят вывихивание головки бедренной кости и выполняют дальнейшие хирургические манипуляции [3].

Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу включает следующие этапы: разрез кожи в проекции большого вертела, рассечение широкой фасции бедра, выполнение трёх разрезов. Первый разрез от проксимальной точки по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передне-верхнем направлении длиной 3 см, второй разрез от точки на границе между средней и дистальной третью большого вертела в направлении кпереди, отступив от центральной линии 1 см, длиной 3 см, третий разрез производят, соединяя начальные точки первого и второго разрезов между собой в виде дуги, направленной выпуклой стороной кпереди (рисунок), отсекают среднюю ягодичную мышцу от передней поверхности большого вертела в пределах выполненных разрезов, полученный лоскут средней ягодичной мышцы смещают кпереди и фиксируют при помощи инструментов. Затем вывихивают головку бедренной кости и выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава. После основного этапа смещённый кпереди сформированный мышечно-сухожильный лоскут укладывают на своё место и фиксируют при помощи швов [4].

Схема выполнения модифицированного бокового доступа к тазобедренному суставу пациентки Л.: на средней ягодичной мышце намечены три разреза для формирования лоскута (интраоперационное фото)

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 8.0. При выполнении сравнительного анализа полученных данных между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p < 0,05.

Доступ по Хардингу при эндопротезировании тазобедренного сустава был использован у 29 пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, которые составили первую группу. Во вторую группу вошли 15 пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, у которых использовался модифицированный боковой доступ.

При оценке результатов использования двух доступов к тазобедренному суставу учитывали: интраоперационную и послеоперационную кровопотерю, интраоперационную визуализацию тазобедренного сустава, интраоперационные надрывы и отрывы мышц, функциональный результат по шкале Харриса [5].

Анализ полученных результатов показал, что в результате использования доступа по Хардингу и модифицированного бокового доступа визуализация тазобедренного сустава была достаточной. При том и другом доступе не было отмечено надрывов и отрывов мышц на этапах выполнения эндопротезирования.

При анализе кровопотери было выявлено, что у пациентов первой группы, где использовался доступ по Хардингу, величина интраоперационной и послеоперационной кровопотери достоверно превосходила величину кровопотери у пациентов второй группы (таблица).

Критерии оценки эффективности использования боковых доступов к тазобедренному суставу при эндопротезировании у пациентов с протрузионным коксартрозом (M ± m)

Критерии оценки эффективности

Группы пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени (n=44)

Группа 1, у которой использовался доступ по Хардингу (n=29)

Группа 2, у которой использовался модифицированный доступ (n=15)

Интраоперационная кровопотеря (мл)

Послеоперационная кровопотеря (мл)

Интраоперационная визуализация тазобедренного сустава

Интраоперационные надрывы и отрывы мышц

Функциональный результат на 7-е сутки после операции (балл)

Обследование пациентов по шкале Харриса, проведённое на 7-е сутки после операции, показало, что функциональный результат в первой группе пациентов был достоверно ниже. Полученные результаты позволили установить, что уже на 7-е сутки после операции определялась достоверная разница в функциональном состоянии оперированного тазобедренного сустава, которое было значительно хуже при доступе по Хардингу, чем при использовании модифицированного бокового доступа (таблица).

У пациентов второй группы, в которой использовался модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу, заживление послеоперационных ран происходило первичным натяжением. При наблюдении в течение года не было отмечено инфекционных осложнений. Пациенты были довольны достигнутым функциональным результатом, болевой синдром в тазобедренном суставе отсутствовал.

Из 29 пациентов первой группы, где был использован доступ по Хардингу, у 5 пациентов отмечалось сукровично-геморрагическое отделяемое из раны от удаленного дренажа, послеоперационные раны заживали более длительно. Семь пациентов повторно обследовались и проходили консервативное лечение в течение года по поводу периодически возникающего болевого синдрома в области оперированного сустава. При этом 2 пациента проходили консервативное лечение с диагнозом «латентная инфекция в области эндопротеза». У 3 пациентов наблюдалось ограничение движений в тазобедренном суставе и хромота, в связи с чем пациенты не были удовлетворены функциональным результатом эндопротезирования.

На основании анализа полученных результатов и литературных данных нами были выявлены недостатки и преимущества использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования.

При эндопротезировании тазобедренного сустава существует возможность использования доступа по Мюллеру, при котором нарушается целостность передне-верхней мышечно-сухожильной порции средней ягодичной мышцы [3]. Однако при тяжёлых коксартрозах, имеющих протрузионный характер, с выраженной оссификацией краёв вертлужной впадины и её губы, мы не использовали данный доступ. Отказ от использования доступа по Мюллеру был обусловлен тем, что в указанной клинической ситуации доступ не позволял выполнить эндопротезирование тазобедренного сустава качественно и без осложнений. L-образный доступ Мюллера не позволяет добиться достаточной визуализации тазобедренного сустава, ограничивает зону хирургического действия, при этом приходится прибегать к дополнительному растягиванию и травматизации тканей операционной раны. Сохраненная передне-нижняя порция сухожилия средней ягодичной мышцы при выполнении доступа по Мюллеру создаёт определённые трудности на этапах эндопротезирования. Требуются дополнительные усилия и технические подходы на этапе вывиха головки бедренной кости, во время обработки вертлужной впадины, при вправлении головки эндопротеза, что приводит к перерастяжению, надрывам и отрывам от бедра средней ягодичной мышцы. Разрывы и отрывы средней ягодичной мышцы, а также отрывы костной пластинки большого вертела приводят к нарушению функции средней ягодичной мышцы, хромоте и отсутствию активного отведения нижней конечности.

Дополнительная травматизация тканей отрицательно сказывается на дальнейшей функции сустава и повышает риск инфекционных осложнений, так как приводит к нарушению кровообращения, формированию мягкотканных полостей, некрозу тканей и развитию инфекции.

Результаты использования доступа по Хардингу показали его меньшую эффективность при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава по сравнению с модифицированным боковым доступом, что выражалось в значимо большем объёме кровопотери, достоверно худшем функциональном результате, наличии болевого синдрома и инфекционных осложнений в области оперированного сустава. При доступе по Хардингу к тазобедренному суставу, кроме пересечения средней ягодичной мышцы, пересекают латеральную порцию четырёхглавой мышцы бедра, её сосудистую сеть, что характеризует данный доступ как более травматичный для покрывающих тазобедренный сустав мышц. Увеличение травматичности доступа обусловливает увеличение объёма интраоперационной и послеоперационной кровопотери. В свою очередь, увеличение кровопотери повышает риск развития анемии, иммунной недостаточности, осложнений, связанных с заживлением послеоперационной раны. При использовании доступа по Хардингу для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава имеется высокий риск инфекционных осложнений. Возможное инфицирование операционной раны при доступе по Хардингу связано с травматизацией мышечной ткани и сосудистой сети на большом протяжении. Большая протяжённость доступа с повреждением большего количества мышц во время операции при доступе Хардинга негативно сказывается на восстановлении функции оперированного тазобедренного сустава и конечности.

Анализ результатов использования боковых доступов позволил выявить преимущества модифицированного доступа, обусловленные определенными техническими приемами.

В модифицированном боковом доступе применяются универсальные ориентиры в проекции большого вертела, позволяющие наиболее точно определять начальные точки выполняемых разрезов и правильно формировать сухожильно-мышечный лоскут средней ягодичной мышцы. Проведение центральной линии и разметка на ней границ проксимальной, средней и дистальной части большого вертела позволяет точно выполнить три разреза на средней ягодичной мышце. Первый разрез, выполняемый по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передне-верхнем направлении длиной 3 см от проксимальной границы большого вертела, способствует предотвращению отрывов волокон средней ягодичной мышцы от большого вертела, снижает травматизацию средней ягодичной мышцы и большого вертела на этапах эндопротезирования: при вывихивании головки бедренной кости и установке бедренного компонента эндопротеза. Благодаря выполнению второго разреза, который начинается на границе средней и дистальной части большого вертела и продолжается кпереди на 3 см, не нарушается целостность волокон латеральной порции четырехглавой мышцы бедра, не происходит отрыв передне-нижней порции средней ягодичной мышцы от большого вертела на этапе вывихивания головки бедренной кости и во время обработки вертлужной впадины. Выполненный в виде дуги между первым и вторым разрезом, третий разрез позволяет сохранить сухожильную манжетку средней ягодичной мышцы на большом вертеле, что способствует анатомическому и функциональному восстановлению этой мышцы. Формирование мобильного мышечно-сухожильного лоскута с ровными краями в пределах выполненных разрезов средней ягодичной мышцы позволяет избежать разрывов и отрывов мышечных волокон, предотвратить нарушение функции средней ягодичной мышцы и тазобедренного сустава, хромоту и ограничение активного отведения нижней конечности. Возможность смещения мышечно-сухожильного лоскута средней ягодичной мышцы кпереди увеличивает зону визуализации операционного поля и хирургического действия при эндопротезировании тазобедренного сустава. Ровные края лоскута легко сопоставляются и фиксируются к материнскому ложу при помощи швов по ходу всех трех разрезов.

Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу при эндопротезировании за счёт формирования мобильного мышечно-сухожильного лоскута из средней ягодичной мышцы является менее травматичным, более физиологичным, предупреждает разрывы и отрывы мышечных волокон, увеличивает зону визуализации операционного поля и хирургического действия при эндопротезировании, способствует более быстрому восстановлению мышечного окружения, функционального состояния оперированного тазобедренного сустава и снижению риска инфекционных осложнений.

Таким образом, сравнительный анализ использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования позволил выявить их недостатки. Доступ по Мюллеру приводит к перерастяжению, надрывам и отрывам средней ягодичной мышцы, что отрицательно сказывается на дальнейшей функции сустава и повышает риск инфекционных осложнений. Доступ по Хардингу является более травматичным за счёт повреждения во время операции большего количества мышц, что замедляет процесс восстановления функции оперированной конечности и может служить причиной развития инфекционных осложнений.

Использование модифицированного бокового доступа к тазобедренному суставу позволяет нивелировать недостатки доступов по Мюллеру и по Хардингу за счёт формирования мобильного мышечно-сухожильного лоскута из средней ягодичной мышцы.

Тазобедренный сустав - операция: Новый метод- Эндопротезирование передним минимально-инвазивным доступом

Для начала, мы должны понимать что такое доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава. Проще говоря, это хирургическая процедура, при которой хирург-ортопед определяет, где сделать надрез и путь, который он или она выбирает для того чтобы достигнуть ткани и кости поврежденного бедра, требующего замены тазобедренного сустава.

Хирург будет определять, какой подход лучше для вас после обследования. Он или она будет принимать это решение на основе вашего возраста, силы, анатомии и состояния здоровья. Только профессионально подготовленный хирург должен сообщить вам о доступе, который является правильным для Вас. Руководящие принципы, которые я представляю здесь, только для того чтобы рассказать вам о различных вариантах, доступных для вас, чтобы вы могли принять обоснованное решение.

Вы можете облегчить вас страх изучив информацию о ваших вариантах в отношении операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Я иногда думаю, что хирург-ортопед, выбирает тот доступ в эндопротезировании тазобедренного сустава, в котором он или она хорошо разбирается. Я знаю, что это сильное заявление, но хирург-ортопед строит свою практику вокруг сильной стороны. Большинство хирургов знают больше, чем один доступ, но большая часть их подготовки и опыта строится вокруг одного доступа.

Каков его или ее опыт в данном доступе эндопротезирования?
Сколько раз он или она делали эндопротезирование?
Каков его или ее процент успеха?
Есть ли кто-нибудь, кто может порекомендовать его или ее?

Чтобы точно установить перед операцией вид и размер индивидуального протеза, выполняются специальные рентгенограммы. При этом рентгенологически определяется размер головки, благодаря чему хирург с помощью программного обеспечения сможет выбрать протез, подходящий именно Вам. К тому же цифровое планирование сокращает время операции и повышает точность расположения компонентов и выравнивания длины ног. При AMIS® -технологии могут использоваться различные протезы: от костесберегающих короткостержневых протезов для молодых пациентов до длинностержневых для ревизионного эндопротезирования. Также при работе с вертлужной впадиной не существует ограничений. Для пар трения мы используем высококачественные керамические головки, у молодых пациентов осуществляется также установка вертлужного компонента из керамики.

Преимущества AMIS®-метода:

Более быстрая реабилитация: реабилитационные мероприятия начинаются вскоре после операции. Вы можете с разрешения врача в первый день после операции вставать и начинать ходить, используя вспомогательные приспособления.
Более быстрая мобилизация: при AMIS® становится возможным более быстрое возвращение к повседневной жизни, отсутствует постоперационная нестабильность таза как при обычных оперативных методах.
Небольшой рубец: разрез кожи меньше, чем при традиционных оперативных методах, образуется меньше рубцовой ткани.
Меньшая кровопотеря: сохранность мышц и сосудов уменьшает кровопотерю. Трансфузии редки, уменьшается риск тромбообразования (тромбоза глубоких вен) в ногах.
Меньше риск вывихов (дислокации): благодаря сохранности мышц существенно улучшается стабильность тазобедренного сустава. Таким образом, AMIS -метод минимизирует риск вывиха шаровидной головки из суставной впадины. Кроме того, операция проводится передним доступом (anterior) через паховую область. Вывих же, напротив, часто случается при вмешательстве задним доступом (posterior).
Отсутствие хромоты: риск хромоты минимален, т.к. не повреждаются ни мышцы, ни нервы.

Другие авторы [20, 23, 28, 29] также отмечали, что обычно требуется длительный период обучения и что только те хирурги, которые имеют постоянную практику (не менее 50 эндопротезирований за год) могут проводить операции малоинвазивным методом.

Методы

140 пациентов (средний возраст 79 лет, от 53 до 93 лет) были прооперированы с применением указанного метода и шести разных типов имплантов. Описываемый метод открывает доступ к вертлужной впадине при согнутом бедре и бедренной кости при согнутой голени.

140 пациентов в возрасте от 53 до 93 (111 женщин и 39 мужчин) лет были последовательно прооперированы одним хирургом. Показания к операции: переломы (102 случая), первичный артроз тазобедренного сустава ( 27 случаев), асептический некроз ( 11 случаев). В 104 случаях операция была экстренная. Замена сустава была осуществлена на правой стороне в 61 случаях и на левой стороне в 79 случаях. Индекс массы тела составил 22.9 кг.

2013. Внешний электростимулятор помогает лечить суставы

Эндопротезирование тазобедренного сустава является наиболее частым ортопедическим хирургическим вмешательством во всём мире.

Среди показаний к эндопротезированию различают дегенеративные болезни, такие как артроз (коксартроз), и протезирование после переломов в области тазобедренного сустава. При обоих показаниях мы, как единственная клиника в Нидеррайне, применяем AMIS®-метод. Важно отметить, что компоненты искусственного сустава устанавливаются с большой точностью, а используемые трансплантаты демонстрируют надёжное качество.

В отличие от традиционных оперативных методов мы выполняем операции максимально щадящим AMIS®-методом (передний минимально-инвазивный доступ).

Рис.: рентгенограмма прогрессирующих дистрофических изменений правого тазобедренного сустава

AMIS®-метод обусловливает меньшее повреждение тканей во время операции, так как при данном методе не разрезаются мышцы и сухожилия! Это наиболее прямой доступ к тазобедренному суставу, обусловливающий наименьшее рубцевание. Таким образом, сокращается длительность послеоперационных болей, госпитализации и выздоровления. Вместо раны в 10 см для установки протеза мы выполняем разрез всего от 8 до 10 см.

Рис.: разрез в передней области бедра при AMIS-доступе

Важно тщательное планирование операции. Используется определенная укладка оперируемой ноги на специальном операционном столе.

Рис.: операционный стол для поддержки ноги при AMIS-операции

В чем суть нового метода хирургии, применяемого в Израиле

С 2014 года на вооружении израильских больниц появился уникальный стол «переднего доступа», дающий возможность провести малоинвазивную лапароскопическую процедуру без разреза мышц. Оборудование оснащено раздвижными ножками, на которых располагаются ноги пациента во время операции.

Ножки обеспечивают хирургу удобный доступ к суставу, при этом человек лежит на спине. Ранее подобную процедуру выполняли, расположив пациента на боку: повреждения мышц и связок было не избежать. Теперь врач делает на передней стороне ноги разрез длиной до 7 см, вводит необходимое оборудование, руководит операцией, глядя на экран монитора, и видит исключительно ногу пациента, будто она находится в воздухе.

Постоперационная реабилитация

Ваша мобильность после операции восстанавливается в кратчайшие сроки благодаря высококвалифицированным физиотерапевтам нашей клиники, обязательно используются средства опоры для ходьбы. Цель - раннее достижение правильной походки без болей. Как правило, это позволяет в кратчайшие сроки перейти к выполнению полной нагрузки. Постоперационная реабилитация осуществляется по стандартным программам, ежедневные врачебные обходы и алгоритмы лечения гарантируют комплексную реабилитацию. Благодаря нашему социальному обслуживанию по желанию инициируется амбулаторная или стационарная постгоспитальная реабилитация, которая осуществляется за счёт медицинского или пенсионного страхования.

Проведение операции по AMIS®-технологии

Операция осуществляется, как правило, под общей анестезией, чтобы достичь оптимального обезболивания и расслабления мышц. Вы находитесь под непрерывным контролем высокопрофессиональной анестезиологической бригады, использующей новейшие технологии. Все процессы в ходе операции контролируются посредством нашей процедуры сертификации и обеспечивают Вам, как пациенту, максимальную безопасность.

Благодаря маленькому разрезу операция значительно короче по времени, она длится от 45 до 60 минут. Во время операции мы контролируем положение протеза с помощью ультрасовременного усилителя рентгеновского изображения, таким образом, обеспечивается высокая точность позиции. Цель операции - стабильный искусственный тазобедренный сустав, позволяющий в кратчайшие сроки выполнять полную нагрузку. Сразу после имплантации протеза осуществляется наблюдение в современной послеоперационной палате, при необходимости производится перевод в отделение интенсивной терапии. Благодаря высокому профессионализму сотрудников Мариен-госпиталя и Западно-Германского центра по заболеваниям сердца и сосудов Вы, как пациент, находитесь в надёжных руках даже в случае наличия у Вас серьёзных кардиологических заболеваний.

Видео (кликните для воспроизведения).

Рис.: Бесцементный тотальный эндопротез правого тазобедренного сустава, установленный в результате малоинвазивной операции по AMIS-технологии.

Бесцементный тотальный эндопротез правого тазобедренного сустава, установленный в результате малоинвазивной операции по AMIS-технологии.

Мы применяем современные пары трения у имплантатов тазобедренного сустава, таким образом, всем пациентам устанавливаются керамические головки новейшего поколения. У молодых пациентов мы используем, кроме того, керамическую поверхность скольжения для вертлужной впадины; при первичной имплантации мы полностью отказались от металлических пар трения. Кроме того, у молодых пациентов мы устанавливаем короткостержневые протезы на бедро для максимального сохранения собственной костной ткани.

Цели операции - щадящая установка протеза тазобедренного сустава с восстановлением полноценной нагрузки в кратчайшие сроки, стабильный тазобедренный сустав и восстановление длины ног для сохранения правильного положения таза. Это позволяет предотвратить последующие изменения со стороны позвоночника и противоположного сустава.

Рис: 54-летний пациент с бесцементным короткостержневым протезом тазобедренного сустава и парой трения керамика-керамика

Преимущества AMIS®-метода:

Протез при переломе шейки бедра

В случае медиального перелома шейки бедра, часто встречающегося у пожилых лиц, осуществляется, как правило, установка частичного протеза - так называемого, биполярного протеза головки бедренной кости. При этом протезом заменяется только сломанная головка бедренной кости, здоровая вертлужная впадина сохраняется. Так как эти пациенты, как правило, пожилого возраста, производится цементная фиксация биполярного протеза.

При данном варианте эндопротезирования тазобедренного сустава мы также применяем AMIS® -метод, это даёт возможность более быстрой реабилитации и реинтеграции пожилых пациентов в повседневную жизнь. Мы проводим лечение данной категории пациентов совместно с коллегами из клиники гериатрии в нашем Центре травматологии для пожилых лиц (ZAT), чтобы учесть все необходимые аспекты реабилитации и вернуть пациентам самостоятельность. Это означает проведение комплексного лечения и ухода благодаря врачебному, младшему и среднему медицинскому персоналу, физио-и трудотерапевтам, а также социальной службе.

У молодых пациентов мы пытаемся сохранить естественную головку бедра, фиксируя перелом 3 шурупами или динамическим бедренным винтом. В случае бесперспективности данных мероприятий, производится установка искусственного тазобедренного сустава аналогично операции при артрозе, и, разумеется, также посредством AMIS® -технологии.

Читайте также: