Техника краниоцеребральной криотерапии. Оценка эффективности гипотермии

Обновлено: 02.05.2024

Умеренная терапевтическая гипотермия - контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного до 32 —34°С, с целью снижению риска ишемического повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения [1]

Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект. В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной физический метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции. Терапевтическая гипотермия входит в стандарты лечения: Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR), Американской Ассоциации Кардиологов (AHA), а также клинические рекомендательные протоколы: Ассоциации Нейрохирургов России.

Применение умеренной терапевтическая гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в мозге, рекомендуется при следующих патологических состояниях:

• Травмы головного мозга с нейрогенной лихорадкой

Пользователи протокола: неонатологи, анестезиологи-реаниматологи (детский) педиатры, врачи общей практики

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Терапевтическая гипотермия проводится детям с гестационным возрастом более 35 недель и массой тела более 1800 г.

Терапевтическая гипотермия снижает смертность и частоту неврологических нарушений у детей с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга [1, 2]

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Температура тела больного снижается до 32-34°С градусов и поддерживается на таком уровне 24 часа. Врачи должны избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже порога в 32°C.

Затем температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня в течение 12 часов, под контролем компьютера блока управления системы охлаждения/согревания. Согревание пациента должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов.

Охлаждение осуществляют через катетер, введенный в бедренную вену. Жидкость, циркулирующая в катетере, выводит тепло наружу, не попадая в пациента. Метод позволяет контролировать скорость охлаждения, устанавливать температуру тела в пределах 1°C от целевого значения.

Основным недостатком методики являются серьезные осложнения - кровотечения, тромбоз глубоких вен, инфекции, коагулопатия.

Для неинвазивного метода терапевтической гипотермии сегодня используются специализированные аппараты, состоящие из блока системы охлаждения / согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеяло или облегающий жилет на торсе с аппликаторами на ноги. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 % площади поверхности тела пациента. Для локального снижения температуры мозга используют специальный шлем.

Современные системы охлаждения / согревания с микропроцессорным контролем и обратной связью с пациентом, обеспечивают создание управляемой терапевтической гипо/ гипертермии. Прибор контролирует температуру тела пациента с помощью датчика внутренней температуры и корригирует ее, в зависимости от заданных целевых значений, изменяя температуру воды в системе.

Принцип обратной связи с пациентом обеспечивает высокую точность достижения и контроля температуры в первую очередь тела пациента, как во время охлаждения, так и во время последующего согревания. Это важно для минимизации побочных эффектов, связанных с гипотермией.

Нельзя проводить терапевтическую гипотермию новорожденных без инструмента для продолжительного динамического анализа мозговой активности, эффективно дополняющий систему мониторинга жизненных показателей.

Динамика изменения мозговой активности новорожденного, которую невозможно отследить при кратковременном ЭЭГ-исследовании, наглядно представляется при длительном мониторировании ЭЭГ с представлением на экране трендов амплитудно-интегрированной ЭЭГ (аЭЭГ), сжатого спектра и других количественных показателей ЦНС, а также исходного сигнала ЭЭГ по малому количеству отведений ЭЭГ (от 3 до 5).

Паттерны аЭЭГ имеют характерный вид, соответствующий различным нормальным и патологическим состояниям головного мозга.

Тренды аЭЭГ отображают динамику изменения амплитуды ЭЭГ при многочасовых исследованиях в сжатом виде (1 - 100 см/час) и позволяют оценить выраженность гипоксически-ишемических нарушений, характер сна, выявить судорожную активность и дать прогноз неврологического исхода, а также отслеживать изменения аЭЭГ при состояниях, приводящих к гипоксии мозга у новорожденных и наблюдать динамику состояния пациента при лечебных воздействиях.

Таблица 1. Типовые варианты схем отведений ЭЭГ при мониторинге церебральных функций

Таблица 2. Примеры паттернов аЭЭГ

Консультация детского невропатолога с целью оценки динамики состояния новорожденного до и после терапевтической гипотермии.

Техника краниоцеребральной криотерапии. Оценка эффективности гипотермии

Московский государственный медико-стоматологический университет

МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России

Эффективность применения криотерапии при комплексном стоматологическом лечении

Журнал: Стоматология. 2013;92(4): 78‑81

Рабинович С.А., Прикулс В.Ф., Шлыкова Е.И. Эффективность применения криотерапии при комплексном стоматологическом лечении. Стоматология. 2013;92(4):78‑81.
Rabinovich SA, Prikuls VF, Shlykova EI. Efficiency of cryotherapy in complex oral treatment. Stomatologiya. 2013;92(4):78‑81. (In Russ.).

В стоматологической практике значительное место среди немедикаментозных методов лечения занимают методы физиотерапии, оказывающие многообразное действие на организм человека в целом и на зубочелюстную систему, в частности. Их возрастающая роль обусловлена в первую очередь ростом частоты аллергических реакций на лекарственные препараты и серьезными побочными эффектами лекарственных средств: появлением штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам и антисептикам; распространением дисбактериоза и возрастанием риска развития лекарственной болезни. Помимо этого, при сопутствующих заболеваниях, с одной стороны, требуется комплексное лечение, а с другой — увеличивается число противопоказаний для назначения медикаментозной терапии [5, 13, 19, 20, 24].

Физические методы лечения могут способствовать купированию болевых синдромов, снижению активности воспалительных процессов, улучшению трофики тканей, активированию репаративных процессов. Кроме того, они закрепляют эффект терапевтического или хирургического вмешательства [4, 13, 20, 22].

В комплексе лечебно-профилактических мероприятий физиотерапия также играет важную роль. Физиотерапевтические методы широко применяются на всех стадиях заболеваний при любой их форме и тяжести с целью воздействия на отдельные звенья патологического процесса и на состояние организма в целом. Интересно высказывание ведущего специалиста в области физиотерапии профессора В.С. Улащика: «Сегодня физиотерапия представляет собой быстро развивающуюся отрасль медицины. Отношение к этому направлению в обществе и государстве — это показатель культуры нации» [6,14].

Одним из современных методов физиотерапии, получивших теоретическое и практическое признание в экспериментальной и клинической медицине, является криотерапия - физический метод лечения, основанный на использовании холодового фактора для отведения тепла из тканей, органов или всего тела человека, в результате чего температура снижается в пределах криоустойчивости без выраженных сдвигов терморегуляции организма [1, 13, 15, 20, 26]. Известно, что криотерапия оказывает аналгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, гемостатическое, спазмолитическое, антигипоксическое действие, стимулирует репаративно-трофические реакции и иммунный статус, улучшает трофику тканей [2, 3, 5, 10, 13, 32].

В результате ряда исследований отмечено, что противовоспалительный эффект криотерапии обеспечивается такими механизмами, как дегидратация тканей, снижение активности медиаторов воспаления, повышение уровня антивоспалительных цитокинов и снижение — провоспалительных, уменьшение содержания С-реактивного белка. Локальное охлаждение снимает гиперемию, отек, стаз, нормализует лимфоток, уровень ферментативных реакций, ослабляет аллергический компонент. Установлено также, что анальгетический эффект достигается благодаря резкому снижению проводимости нервной ткани, активизации эндорфинных систем торможения, нейтрализации химических реакций на ацетилхолин, гистамин, простагландин, что ведет к выраженной аналгезии, локальной анестезии и разрыву порочного круга боль — мышечный спазм — боль. Криотерапия способствует восстановлению микроциркуляции, в основе которой лежит ритмическая смена вазоконстрикции и вазодилатации с последующим открытием артериовенозных анастомозов. В результате улучшается циркуляция не только в микрососудах кровяного русла, но и в лимфатическом русле [5, 8, 12, 16, 17].

Криотерапия — надежный метод предупреждения и лечения воспаления любого происхождения; она оказывает многокомпонентное воздействие на различные патогенетические звенья воспаления. Можно выделить 2 типа криовоздействия: воздействие в целях прерывания развития воспалительной реакции и активного стимулирования воспалительных процессов; оптимизация общих механизмов защиты организма [18, 20, 22, 24, 26].

Известно, что лечебные свойства холода в медицине использовались с давних времен для уменьшения местного воспаления и создания анестезии. Идея использования снега угольной кислоты, который в виде снежного кома помещали в мешок из оленьей кожи и использовали для лечения бородавок, гемангиом, пигментных пятен, вошла в практику под названием криотерапии. В последние годы в криомедицине появился ряд технологий, эффективность которых значительно превышает возможности существующих методов лечения. Расширяется спектр нозологий, при которых криометоды становятся самодостаточными [5, 8, 13, 17].

Многообразие ответных реакций организма на локальное криовоздействие позволило распространить его практически на все медицинские дисциплины. Сейчас трудно назвать медицинскую специальность, где бы не применялся криогенный метод [19, 21, 23, 24, 30].

В офтальмологии еще в 1968—1970 гг. было освоено криолечение глаукомы и заболеваний роговицы. Позднее криометод стали использовать также при отслойке сетчатки, для удаления внутриглазных опухолей [24, 27].

В оториноларингологии также, начиная с 60-х годов и по настоящее время, широко применяются криотонзиллоэктомия, криовмешательства при гипертрофических фарингитах, папилломах гортани. В настоящее время с помощью криометодов решаются такие проблемы, как храп, вазомоторный и аллергический ринит, неоперабельные опухоли глотки и гортани [8, 28, 29].

Установлена высокая эффективность применения криогенного метода в гинекологии для лечения эрозий шейки матки и ее опухолей [7].

Отмечено широкое применение криометодов в онкологии. В первую очередь это относится к разрушению опухолей кожи: гемангиом и меланом. Много сделано для изучения и совершенствования метода криовоздействия при больших и гигантских гемангиомах у детей. Эффективными оказались методы криолечения вирусопапиллом, болезни Боуэна [17, 26, 31].

В дерматологии криовоздействие активно применяют при угревой болезни, ожогах, пролежнях, трофических язвах, келоидных рубцах, сухих мозолях [9, 22].

В стоматологии криолечение успешно используется в комплексной терапии заболеваний воспалительного, дистрофического и опухолевого характера [10—12, 25, 26, 32]. Рядом авторов опубликованы результаты лечения с помощью низких температур заболеваний тканей пародонта [10, 12]. Выраженные функциональные и эстетические результаты получены при криодеструкции гиперплазии десен [16, 17, 24]. Успешным оказалось применение методов криоаналгезии и криорефлексотерапии при комплексном лечении стомалгии неповреждающими дозами жидкого азота [1, 20]. Доказана эффективность криовоздействия на область эрозивных и язвенных поражений слизистой оболочки полости рта [18, 20]. Проведены исследования, посвященные применению локального криовоздействия на очаги поражения при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите [16, 18]. При этом авторы указывают на уменьшение отека и ускоренную регенерацию пораженных участков слизистой оболочки полости рта.

Известно, что использование неинвазивного и безболезненного метода криотерапии при воспалительных заболеваниях (хейлит, стоматит, лимфаденит, периостит, пульпит, трофические язвы полости рта, многоформная экссудативная эритема, глоссалгия) позволяет значительно купировать болевую реакцию, уменьшить отечность тканей (слизистых оболочек, кожных покровов, лимфоидной ткани), снизить проницаемость сосудистой стенки и стимулировать процессы регенерации (при гемангиомах, телеангиоэктазии, герпетическом стоматите, катаральном и язвенном гингивите, хронической трещине губы). Помимо этого, криотерапия приводит к восстановлению микроциркуляции (при воспалительных заболеваниях пародонта: гингивитах, пародонтитах), в основе которой лежит ритмическая смена вазоконстрикции и вазодилатации, а также повышает фагоцитарную активность лейкоцитов и стимулирует биосинтетические процессы [5, 10, 11, 16—18, 26].

О клиническом эффекте криотерапии свидетельствуют также результаты цитологических исследований: увеличение количества эпителиальных клеток и индекса кератинизации в динамике применения локального охлаждения [16, 17, 24, 32].

При лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта местную гипотермию применяют как самостоятельный вид лечения или в сочетании с медикаментозной терапией и хирургическими вмешательствами. В процессе наблюдений отмечено уменьшение проницаемости кровеносных микрососудов и стимуляция оттока экссудата из очага воспаления. Установлено, что гипотермия воздействует на гуморальные звенья регуляции воспалительного процесса и уменьшает образование биологически активных веществ, что способствует стабилизации клеточных мембран, ограничивает образование гидролаз и переход их в ткани. Выявлены значительное уменьшение проницаемости кровеносных капилляров, нормализация числа функционирующих микрососудов в тканях пародонта под влиянием этого физического метода лечения. У больных с абсцедированием наблюдали уменьшение лейкоцитоза, снижение СОЭ и выраженное влияние на микрофлору пародонтального кармана (снижение ее количества и исчезновение патогенных форм) [10—12, 24, 25].

Установлено, что у больных с аллергическими осложнениями, вызванными лекарственными препаратами, а также с контактным аллергическим стоматитом, развившимся вследствие ношения протеза из акриловой пластмассы, криотерапия позволяет сократить фазовость аллергического воспаления, а также периоды гидратации и дегидратации, и обеспечивает в дальнейшем активный восстановительный процесс [1, 3, 8, 17].

В результате ряда исследований определено, что при комплексном лечении больных многоформной экссудативной эритемой применение криотерапии вызывает снижение интенсивности обменных процессов, ингибирование образования и всасывания медиаторов воспаления и продуктов распада, уменьшение сосудистой проницаемости, способствуя таким образом снижению тяжести заболевания и устраняя необходимость в назначении многокомпонентной медикаментозной терапии [16, 24].

Отмечено преимущество применения холода как фактора, угнетающего рост и размножение вирусов, перед противовирусной терапией, поскольку последняя эффективна только при постоянном нанесении препарата на участки поражения. Криотерапия ускоряет обратное развитие очагов поражения, положительно сказывается на динамике заболевания, оказывает выраженное противоболевое и противоотечное действие [16, 18, 26].

Установлено, что применение криотерапии у больных с трофическими язвами приводит к их очищению от налета и эпителизации. Исходя из результатов клинических и лабораторных наблюдений, можно полагать, что основным в механизме действия гипотермии при лечении больных с трофическими язвами является стимуляция местных факторов защиты, репаративной регенерации [16, 18, 24].

Применение криотерапии у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом позволяет значительно уменьшить индекс боли и снизить уровень адреналина в смешанной слюне [16, 18].

Для криовоздействия используются различные криоинструменты и аппараты [13, 16, 24]. Криоаппарат — это устройство для локального замораживания тканей, состоящее из источника холода; элемента, транспортирующего холод; инструмента для криовоздействия; системы управления и регулирования. Криоинструмент — это активная часть криоаппарата, воздействующая на ткани опосредованным или неопосредованным путем. Согласно предъявляемым к криоинструментам требованиям, сформулированным Л.И. Шальниковым и Э.И. Канделем, криоинструмент должен легко выдерживать стерилизацию, быть надежным и универсальным в отношении диапазона температур и областей применения; подача холода должна быть максимальной при минимальном размере рабочей части. Выбор той или иной криогенной системы обусловливается комплексом показателей и требований, выполнение которых обеспечивает нормальное функционирование инструмента [1, 2, 4, 5].

Благодаря достижениям физики и техники низких температур для медико-биологических целей был создан большой арсенал криоаппаратуры с разными способами воздействия и достижения эффекта охлаждения («КПРК-01», «КПРК-02», «КР-4», «КУАС-01», «КАС-10-УЧ-2», «Криоэлектроника-1», «Крио-01-Еламед», «КриоИней», «Азокриод», «АЛК-Криомед», «Мороз-ММ», «Ятрань», «Cryolaser», «CryoSkin» и др.) [1].

Таким образом, как показывают данные литературы, применение криогенного метода в стоматологии имеет широкие возможности благодаря ряду таких преимуществ перед другими методами, как простота манипуляции, минимальная травматизация тканей, кратковременность, безболезненность и бескровность процедуры, быстрое заживление, возможность использования метода в амбулаторных условиях [5, 7, 16, 17, 21, 26]. По данным клинических исследований, криовоздействие практически не отражается на общем состоянии больных даже с тяжелыми соматическими и системными заболеваниями [4, 8—10, 30, 31].

Вышеизложенное свидетельствует о том, что криотерапия — эффективный физиотерапевтический метод, обеспечивающий высокий лечебный эффект и позволяющий сократить до минимума применение лекарственных веществ. Следовательно, ее применение в стоматологической практике значительно повысит эффективность лечения, позволит добиться стойкого анальгетического эффекта, увеличения частоты случаев клинического выздоровления и сокращения сроков заживления.

Физическая гипотермия как способ коррекции лихорадок

Метод краниоцеребрального охлаждения показал хорошие результаты при ранней реабилитации пациентов в остром периоде ишемического инсульта, а также у пациентов с COVID-19 и с различными видами сепсиса.

Об опыте применения селективной гипотермии коры больших полушарий на пятой Всероссийской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции» рассказал главный научный сотрудник ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии Минобрнауки России, профессор, доктор мед. наук Олег Шевелев.

Реабилитация

На первый взгляд физическая гипотермия, разумеется, способна понизить температуру тела — в зависимости от того, как она предложена пациенту.

Олег Шевелев подчеркивает:

Лихорадка, которая обычно рассматривается как защитно-приспособительная реакция, остается таковой в достаточно узких пределах изменения температуры. И при уровне базальной температуры выше 38 °С она теряет свои защитные свойства, приобретая тяжелые патогенетические черты.

Борьба с лихорадкой всегда оправдана в этом случае, равно как и при поражении головного мозга в связи с нарушением кровообращения, и при черепно-мозговой травме, поскольку повышение температуры у таких пациентов значительно увеличивает риск летального исхода.

Однозначно надежнее, чем пузыри со льдом или обтирание пациента, действует общее поверхностное, внутривенное, эндоназальное, краниоцеребральное охлаждение. Не все эти методы удобны, но именно краниоцеребральное охлаждение эффективно приводит к понижению температуры коры больших полушарий.

Краниоцеребральное охлаждение в остром периоде ишемического инсульта

Опыт применения метода при ранней реабилитации пациентов в остром периоде ишемического инсульта (первые 24 часа) нашел отражение в нескольких кандидатских диссертациях. Авторы единодушны: такая гипотермия позволяет понизить уровень летальности и неврологический дефицит, улучшить функциональный результат. Но главное, удается очень быстро и стойко купировать центральную гипертермию и нейрогенную лихорадку у этой категории пациентов.

Методика оправдала себя и при бактериальной лихорадке (в тяжелом состоянии).

Предпосылками применения селективной гипотермии коры больших полушарий при сепсисе являются:

1. Выраженные нейропротекторные эффекты при гипотермии мозга: метаболические депрессии, уменьшение потребления кислорода и субстрата, повышение толерантности к гипоксии и ишемии, реперфузии, торможение реакций эксайтотоксичности, выраженности нейровоспаления и отека, стабилизация ГЭБ, ограничение продукции и высвобождения сигнальных молекул, образования свободных радикалов, торможение каскадов апоптоза.

2. Торможение развития нейрогенной и септической лихорадки: физическое усиление отведения избытка теплоты, торможение действия экзогенных и эндогенных (цитокины) пирогенов на гипоталамические центры терморегуляции.

При этом механизме охлаждению подвергается очень небольшая поверхность человеческого тела (только волосистая часть головы). И сама по себе интенсивность физического теплоотведения невелика, около 10 Вт, тогда как теплопродуктивность человека в норме в покое около 100 Вт, а во время лихорадки она может многократно увеличиваться.

Селективная гипотермия коры больших полушарий при сепсисе

Вероятные осложнения:

Одним из наиболее ранних признаков и частым осложнением сепсиса (до 70 % случаев) является дисфункция мозга, или сепсис-ассоциированная энцефалопатия (SAE — сепсис-индуцированная энцефалопатия с сепсис-ассоциированным делирием).

Обнаружена прямая связь SAE с повышенной летальностью, а среди выживших после сепсиса более половины имеют длительные когнитивные расстройства, нарушения памяти и концентрации внимания. Важно: это не только интоксикационный процесс, но и негативное воздействие гипертермии на центральную нервную систему. Температура мозга на 1,5-2 °С выше уровня базальной температуры. То есть если в какой-либо области теплового центра фиксируется 38 °С, то температура мозга равна 40 °С. Если выше, то температура становится губительной для нейронов. И именно с этим связано большое число осложнений таких пиретических состояний.

SAE — мультиформное нарушение функций головного мозга, развивающееся у пациентов с инфекцией, сопровождающееся системным воспалительным ответом, но без лабораторных доказательств прямого инфицирования мозга.

Для применения селективной гипотермии коры больших полушарий при различных видах сепсиса была выделена группа из 90 человек и контрольная, 42 пациента.

Сепсис — абдоминальный, на фоне тяжелой двусторонней полисегментарной пневмонии, катетер-индуцированный, стоматологический. Средний возраст 55±7 лет. Процедура проводилась однократно в течение 3-7 дней в зависимости от возможности поддерживать нормотермию; после 3 отключений нормотермия сохранялась.

Согревали пациентов очень медленно, в течение 2 суток, т. к. температура тела хоть и не понижалась ниже 35 °С, но температура коры мозга, измеряемая с помощью СВЧ-радиотермометрии (микроволновой термометрии), достигала 30 °С.

Уже через сутки у группы, где проводилась гипотермия, существенно снизилась средняя доза необходимых седативных средств.

Не менее важно и то, что выраженность гипотермии существенно повлияла на уровень возбуждения и седации в первые 24 часа. Если в начале исследования пациенты были крайне возбуждены, то уже через 12 часов и более были либо беспокойны, либо спокойны, либо даже сонливы.

Симптомы делирия появлялись практически у половины пациентов с сепсисом. И очень важно, что применение гипотермии у основной группы приводило к существенному снижению нарушений цикла сон/бодрствование и восприятия, развития галлюцинаций, двигательного возбуждения. В целом пациенты были более спокойны, и неврологических осложнений после перенесенного сепсиса у них было гораздо меньше. Сокращалось и количество дней, проведенных с применением вентиляционной поддержки, а также сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии Летальность тоже уменьшилась.

Таким образом, введение в комплекс терапии краниоцеребрального охлаждения позволяет снижать не только лекарственную нагрузку, связанную с применением седативных препаратов, но и антипиретиков, применение которых уменьшилось на 50-60 % (а у некоторых пациентов, где добились стойкой нормотермии, они и вовсе были не нужны).

Практика применения метода при COVID-19

Сегодня очевидно, что у COVID-19 много тяжелых неврологических последствий: высокий риск развития энцефалопатии, инсульта, инфекционных поражений ЦНС. Это связано с особенностями проникновения коронавируса через рецепторы ангиотензина в обонятельную луковицу, нейроны и глиальные клетки мозга, когда создаются условия для поражения ЦНС.

Одно из исследований показало, что через 2 месяца после выписки из больницы 59 % пациентов имели нейрокогнитивные расстройства, 38 % — нарушения вербальной памяти, 35 % — расстройства обучения и беглости речи, 6,1 % — исполнительной функции.

В основе поражения нервной системы, во-первых, лежит прямое инфицирование вирусом, во-вторых — развитие делирия, связанное с гипоксемией, что требует вентиляционной перфузии. Значительную роль играет пиретическая лихорадка, инициированная цитокиновым штормом. При этом провоспалительные цитокины напрямую способны повредить нейроны.

В исследование было включено 36 пациентов в претерминальном состоянии. Это очень высокая некупируемая лихорадка, острый респираторный дистресс-синдром, сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. У всех пациентов был неблагоприятный коморбидный фон.

Тем не менее, в первые 1,5-2 часа от начала охлаждения удавалось достичь нормотермии. Резко снизилась потребность в антипиретиках (на 60 %), что важно, учитывая их токсичность, а также низкую эффективность применения при некупируемой лихорадке. Снижался С-реактивный белок на 20-25 %, увеличивался уровень РаO2 на 10-15 % без изменений параметров вентиляционной поддержки, положения пациента и содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Это подчеркивает повышение толерантности мозга
к гипоксии в связи со снижением температуры коры (именно нейроны коры поглощают львиную долю кислорода и субстрата).

Наблюдалось и углубление седации, что также подтверждает ранее полученные результаты.

Выводы

Таким образом, гипотермия — это не просто понижение температуры, а формирование мощного нейропротекторного фенотипа и управление потребностью мозга в кислороде и субстрате, устойчивость его при перфузии в крайне тяжелых состояниях. В этом перспектива применения метода при лихорадочных состояниях.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования России, Москва, Россия

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования России, Москва, Россия;
ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия

ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия;
ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Краниоцеребральная гипотермия — эффективное средство нейропротекции у пациентов с инфарктом мозга

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(3): 58‑63

Инфаркт мозга является одной из основных причин смерти и инвалидизации работоспособного населения России, и до настоящего времени в мире нет препаратов с доказанным нейропротективным эффектом. Цель исследования — оценить клиническую эффективность краниоцеребральной гипотермии (КЦГ) в остром периоде инфаркта мозга и ее влияние на результаты лечения в отдаленном периоде. Материал и методы. В исследование включены 113 пациентов с диагнозом «инфаркт мозга», которых распределили на четыре группы. 1-я А группа (n=20), основная — пациенты с легкой и средней степенью неврологических нарушений (по шкале NIHSS 8—12 баллов), которым наряду со стандартной фармакотерапией в 1-е сутки лечения начинали сеанс КЦГ; 1-я Б группа (n=8), контрольная — пациенты с аналогичной степенью неврологических нарушений, которым проводили стандартную фармакотерапию без КЦГ; 2-я А группа (n=39), основная — пациенты с тяжелыми неврологическими нарушениями и нарушениями крайней степени тяжести (по шкале NIHSS 13 баллов и более), которым наряду со стандартной фармакотерапией в 1-е сутки лечения начинали сеанс КЦГ; 2-я Б группа (n=36), контрольная — пациенты с аналогичной степенью неврологических нарушений, которым проводили стандартную фармакотерапию без КЦГ. Для оценки температуры головного мозга использовали неинвазивный компьютеризированный диагностический радиотермометр РТМ-01-РЭС, позволяющий регистрировать среднюю температуру в объеме тканей. Степень неврологического дефицита исследовали по шкале NIHSS, степень инвалидизации на 90-й день от начала заболевания — по модифицированной шкале Рэнкина. Результаты. У пациентов основных групп отмечено выраженное уменьшение уровня неврологического дефицита в остром периоде уже через 24 ч от начала проведения КЦГ (p

Известно, что гипертермия осложняет течение острого периода ишемического инсульта (ИИ) [1, 2] и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания [3, 4]. Повышение базальной температуры при тяжелой нейротравме и остром нарушении мозгового кровообращения приводит к увеличению смертности в 2—3 раза [3, 5]. При этом локальное повышение температуры в зоне пенумбры при инфаркте мозга даже без значительных изменений базальной температуры ведет к увеличению объема вторичных повреждений [6, 7]. Применение терапевтической гипотермии является перспективным в коррекции общей и церебральной гипертермии, однако результаты исследований до настоящего времени не представляют собой достаточную доказательную базу.

В ходе исследований показано, что в результате быстрой инфузии холодного кристаллоидного раствора у пациентов значительно улучшались показатели неврологического дефицита по шкале оценки тяжести инсульта NIHSS без нарастания основных побочных эффектов [8]. Высказывалось предположение, что для уменьшения отека головного мозга, чаще всего возникающего в течение первых 72 ч от начала клинических проявлений, может потребоваться более длительная гипотермия (48—72 ч), но рост числа осложнений, связанный с увеличением длительности охлаждения, ограничивал применение методов общего охлаждения организма [9, 10]. В определенной степени проблему мог решить метод селективной краниоцеребральной гипотермии (КЦГ). В ряде отечественных работ показано снижение неврологического дефицита при применении КЦГ у пациентов в остром периоде развития инфаркта мозга, однако данных об улучшении функционального результата в отдаленном периоде не получено [12—14].

В связи с неоднозначными результатами применения гипотермии при И.И. Европейская ассоциация по борьбе с инсультом предложила провести контролируемые рандомизированные исследования и контролируемые клинические испытания для обеспечения статистически значимой доказательной базы [5]. В этих целях в 2014 г. организовано многоцентровое исследование эффективности терапевтической гипотермии при ИИ (программа EuroHyp-1) [11]. Евросоюзом на проведение исследования выделено 11 млн евро, и в нем участвуют сотрудники крупных клиник 20 стран Европы. Результаты этого исследования могут оказаться чрезвычайно важными, поскольку данные об эффективности терапевтической гипотермии при острой фокальной ишемии головного мозга противоречивы.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность КЦГ в остром периоде инфаркта мозга и ее влияние на результаты лечения в отдаленном периоде.

Материал и методы

В исследование включены 113 пациентов с диагнозом «инфаркт мозга», находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова» департамента здравоохранения города Москвы в 2015—2017 гг.

Критериями включения пациентов в исследование служили: давность заболевания не более 24 ч от начала клинических проявлений; диагноз «инфаркт мозга», подтвержденный методами нейровизуализации; степень неврологического дефицита по шкале NIHSS более 8 баллов. Критериями исключения из исследования были: угрожающее жизни нарушение ритма сердца; терминальное состояние; кровотечение; внутримозговое кровоизлияние; субдуральная гематома; субарахноидальное кровоизлияние; степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина >2; температура тела ниже 36 °C, частота сердечных сокращений менее 50 ударов/мин, возраст более 80 лет.

Пациентов распределили на чеыре группы.

1-я, А группа (n=20), основная — пациенты с легкой и средней степенью неврологических нарушений (по шкале NIHSS 8—12 баллов), которым наряду со стандартной фармакотерапией в 1-е сутки лечения начинали сеанс КЦГ; 1-я Б группа (n=18), контрольная — пациенты с аналогичной степенью неврологических нарушений, которым проводили стандартную фармакотерапию без КЦГ; 2-я, А группа (n=39), основная — пациенты с тяжелыми неврологическими нарушениями и нарушениями крайней степени тяжести (по шкале NIHSS 13 и более баллов), которым наряду со стандартной фармакотерапией в 1-е сутки лечения начинали сеанс КЦГ; 2-я Б группа (n=36), контрольная — пациенты с аналогичной степенью неврологических нарушений, которым проводили стандартную фармакотерапию без КЦГ. Пациенты всех групп сравнимы по исходному уровню неврологического дефицита (по шкале NIHSS), уровню сознания (по шкале комы FOUR), возрасту и полу (табл. 1). Таблица 1. Характеристика исходных данных у обследованных больных Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и среднего квадратичного отклонения (M±σ).

Следует отметить, что шкала комы FOUR имеет определенные преимущества перед шкалой комы Глазго у пациентов с неврологическими патологиями, а именно точнее детализирует неврологический статус, распознает синдром «запертого» человека, позволяет оценить рефлексы ствола мозга, дыхательный паттерн, выявляет различные стадии дислокации головного мозга. Шкала комы FOUR также предоставляет дополнительную информацию о прогнозе у больных с низким баллом по шкале комы Глазго. Вероятность внутрибольничного летального исхода выше у больных с наименьшим баллом по шкале FOUR, чем у пациентов с наименьшим баллом по шкале комы Глазго.

КЦГ выполняли при помощи специального гипотермического шлема аппарата терапевтической гипотермии АТГ-01 («КриоТехноМед», Россия), с помощью которого обеспечивали отведение теплоты от волосистой поверхности кожи головы, поддерживая температуру кожи на уровне 5—7 °С по стандартной методике [14]. По окончании сеанса проводили поэтапное согревание больных в течение 24 ч с повышением температуры шлема на 1 °C каждый час. В ходе исследования выявлено, что тактика жесткого планирования длительности сеанса неэффективна, так как в некоторых случаях после начала согревания у пациентов отмечалось возвращение неврологического дефицита, поэтому в дальнейшем избрали персонифицированный подход к определению длительности процедуры охлаждения и кратности сеансов охлаждения. Так, у крайне тяжелых пациентов общая длительность процедуры варьировала от 24 ч до 13 сут. В течение всего периода лечения в отделениях стационара проводили динамическую оценку уровня неврологического дефицита по шкале NIHSS. Уровень сознания оценивали по шкале комы FOUR.

Эффективность КЦГ оценивали по уровню летальности в течение всего периода наблюдений, по данным динамики изменения неврологического дефицита по шкале NIHSS в среднем на 20-й (20±5) день и степени инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина в среднем на 90-й (90±10) день от начала заболевания. Пациентам проводили динамический термомониторинг с регистрацией аксиллярной, тимпанической и церебральной температур. Для оценки температуры головного мозга использовали неинвазивный компьютеризированный диагностический радиотермометр РТМ-01-РЭС (ООО «Фирма РЭС», Россия), позволяющий регистрировать среднюю температуру в объеме тканей на глубине 5—6 см.

Для статистической обработки использовали стандартный пакет статистических программ SPSS, применяли общепринятые параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (U-критерий Вилкоксона и критерий Манна—Уитни) методы статистики. Для оценки статистической значимости различий между процентными долями двух выборок использовали критерий Фишера. Для групп вычисляли среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (σ) и уровень статистической значимости (р). Статистически значимыми считали различия результатов не менее 95%.

Результаты

Усредненные по 18 областям измерений исходные параметры составили: у пациентов 1-й, А группы — 36,64±0,34 °С; 1-й Б группы — 36,79±0,27 °С; 2-й, А группы — 37,12±0,85 °С; 2-й Б группы — 37,24±1,19 °С. В результате применения КЦГ произошло статистически значимое снижение температуры головного мозга (рис. 1). Рис. 1. Динамика церебральной температуры у пациентов, получавших КЦГ. Примечание. * — различия при сравнении показателей с исходным уровнем статистически значимы (р<0,01). КЦГ — краниоцеребральная гипотермия; ТГМ — температура головного мозга.

Аксиллярная температура статистически незначимо снижалась от 36,62±0,11 до 36,57±0,21 °С и от 36,67±0,31 до 36,4±0,22 °С у пациентов 1-й, А и 2-й, А групп соответственно.

По данным табл. 3, увеличилась доля пациентов, которые в дальнейшем смогли вернуться к своим повседневным обязанностям. Низкая доля пациентов, имеющих на 90-й день 5 баллов по модифицированной шкале Рэнкина, объясняется недостатком ухода вне условий стационара, вследствие чего у данных пациентов возникали осложнения с дальнейшим летальным исходом. У пациентов с исходным уровнем неврологического дефицита 13 баллов и более, получавших КЦГ, отмечено статистически значимое снижение летальности по сравнению с пациентами, не получавшими КЦГ.

Основной причиной летальных исходов в остром и подостром периодах являлся нарастающий отек головного мозга, а в сроке 30 дней и более — тромбоэмболия легочной артерии и пневмония. У выписанных пациентов основными причинами смерти в течение 90 дней от начала заболевания были пневмония, повторное острое нарушение мозгового кровообращения и сахарный диабет в стадии декомпенсации.

В ходе исследования выявлено снижение степени неврологического дефицита у пациентов, которым проводили КЦГ как компонент комплексной терапии в остром периоде, что подтверждает нейропротективный потенциал терапевтической гипотермии у больных с данной патологией. Напомним, гипертермия является предиктором неблагоприятного исхода заболевания [3, 4]. При этом эффект наиболее выражен у пациентов с глубоким неврологическим дефицитом. Так, на 6-е сутки именно у пациентов 2-й, А группы отмечены наиболее значительное повышение уровня сознания и снижение неврологического дефицита. Данный факт можно объяснить уменьшением выраженности отека головного мозга у пациентов с тяжелой степенью заболевания. Можно предположить, что терапевтический эффект у пациентов 1-й, А группы обусловлен стабилизацией зоны пенумбры.

На 20-й день от начала заболевания у пациентов 2-й, А и 2-й Б групп в отличие от пациентов 1-й, А и 1-й Б групп не выявлено статистически значимых различий в среднем значении степени неврологического дефицита. Это объясняется отчасти небольшой выборкой, отчасти тем, что у пациентов 2-й Б группы с наиболее глубоким неврологическим дефицитом наступил летальный исход к 20-м суткам, в то время как наиболее тяжелые пациенты 2-й, А группы продолжали лечение в условиях стационара.

Целью нашего исследования являлась в том числе оценка эффективности метода КГЦ в отдаленном периоде, так как отдельные пациенты, перенесшие инфаркт мозга, погибают именно в данном периоде. Статистически значимое снижение степени инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина подтвердило гипотезу об эффективности метода КГЦ в комплексе со стандартной терапией. Следует отметить, что снижение данного показателя отмечалось не только за счет уменьшения числа пациентов (летальный исход), имевших 6 баллов по указанной шкале, но и вследствие увеличения доли пациентов с хорошим и удовлетворительным исходом.

Заключение

Применение краниоцеребральной гипотермии в комплексе со стандартной терапией в остром периоде инфаркта мозга позволяет снизить степень неврологического дефицита, повысить уровень сознания пациентов, уменьшить степень инвалидизации и летальность на 90-й день от начала лечения. Краниоцеребральную гипотермию можно оценить как эффективный метод лечения инфаркта мозга, однако определение длительности и кратности сеансов требует персонифицированного подхода на основе оценки состояния пациента и динамики его неврологического статуса. Метод можно рекомендовать для лечения инфаркта мозга в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Краниоцеребральная гипотермия

В медицине краниоцеребральная гипотермия используется в хирургии, акушерстве, неонатологии , реаниматологии., реже в наркологии ( реанимация больных с тяжелыми формами белой горячки при нарастании отека мозга) и психиатрии ( Таранская А.Д., 1982). По мнению И.К. Сосина с соавт ( 1986) , краниоцеребральная гипотермия может применяться при купировании запоев, с целью ослабления влечения к алкоголю, терапии похмельного синдрома и острой алкогольной интоксикации. Для больных алкоголизмом рекомендуют щадящие режимы краниоцеребральной гипотермии ( поверхностная церебральная гипотермия). При слабой степени охлаждения ( начальная стадия гипотермии) в условиях отсутствия медикаментозной нейровегетативной блокады в результате адаптационной перестройки в организме срабатывают физиологические механизмы защиты от холода ( холодовая дрожь, терморегуляционный мышечный тонус, несократительный биохимический термогенез и др.). При этом , в среднем на 87% увеличивается потребление кислорода , повышается теплопродукция на 25%-45%, усиливается и стабилизируется общая церебральная гемодинамика, резко катализируются метаболические процессы, повышается толерантность головного мозга к гипоксии.

Обычно краниоцеребральная гипотермия осуществляется в два этапа.

Первый этап — подготовительный, имеет две стадии и направлен на подавление реакции организма на холодовое воздействие. На этом этапе пациенту проводится т.н. «нейровегетативная блокада», в основе которой лежит ограничение притока импульсов от экстерорецепторов к перевентрикуляторной зоне гипоталамуса. Блокаду терморегуляции организма предваряет его премедикация. Она является начальной стадией первого этапа и проводится с целью профилактики нежелательных побочных эффектов краниоцеребральной гипотермии: повышения выделения бронхиального секрета, рвоты, аллергических реакций и т.п. (Бачериков А.Н., 1992).

Премедикация включает в себя введение пациенту атропиноподобных препаратов, 10—15 мг седуксена или реланиума внутривенно, 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, а также — антигистаминных препаратов (супрастин или пипольфен). Через 20—30 минут после этого проводится следующая стадия первого этапа краниоцеребральной гипотермии — собственно блокада терморегуляции. Ее целью является устранение специфических реакций организма на холод: мышечного тремора и вазоконстрикции. Последние сопровождаются усилением метаболических процессов в организме, что недопустимо при терапевтическом использовании краниоцеребральной гипотермии, так как противоречит ее основной цели — обеспечению снижения их интенсивности, особенно в головном мозге больного.

Проведение блокады терморегуляции требует введения пациенту одного из следующих препаратов: седуксена, дроперидола, гексена-ла или тиопентала натрия. Выбор препарата и его дозы осуществляется индивидуально и зависит от характера психосоматического состояния пациента и планируемого режима гипотермии. При этом используется изотонический раствор хлористого натрия в разведении 1:5. Введение ГОМК прекращается обычно через 7—10 минут при наступлении медикаментозного сна. В это время у пациента имеет место расслабление скелетных мышц, ис-чеэнонение или резкое ослабление реакций на внешние раздражители, появление розовой окраски кожных покровов и слизистых оболочек, углубление дыхательных движений. На этой же стадии ему в ушную раковину и прямую кишку вставляют термодатчики. При необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря, причем катетер оставляется до окончания сеанса КЦГ.

Второй этап краниоцеребральной гипотермии — период собственно гипотермии. После наступления у пациента « нейровегетативной блокады», т.е. медикаментозного сна, ему надевается шлем гипотермогенератора и начинается холодовое воздействие на головной мозг. При этом понижается и температура всего тела. В зависимости от глубины охлаждения организма и головного мозга пациента терапевтические режимы КЦГ разделяются на 3 стадии:
1. Гипотермия умеренной глубины: ректальная температура 35 °С, температура головного мозга 32° С.
2. Гипотермия средней глубины: ректальная температура 34— 31° С, температура головного мозга 30—27° С.
3. Гипотермия глубокая: ректальная температура 30—24° С, температура головного мозга 25—18° С.

При адекватном проведении краноцеребральной гипотермии у пациента, по мере падения температуры тела, происходит одновременное снижение уровня артериального давления и урежение сердечного ритма, что сохраняет резервные возможности его сердечно-сосудистой системы. Появление учащенного пульса и повышенного артериального давления свидетельствует о возникновении побочных реакций, связанных, обычно, с недостаточностью «нейровегетативной блокады». В этих случаях необходимо дополнительное введение пациенту половинной дозы ГОМК и антигистаминных препаратов.

В зависимости от диапазона температурных воздействий установлены следующие варианты влияния их на биохимические процессы in vitro и in vivo: 1) сохранение в неизменном виде; 2) стимуляция; 3) снижение активности, ингибирующее, затормаживающее действие; 4) криоповреждающее действие (так называемые денатурационные эффекты).

Читайте также: