Техника, этапы операции шва и реконструкции сухожилия трехглавой мышцы

Обновлено: 19.05.2024

Дистальные отрывы сухожилия трицепса довольно редкий вид травмы. Наиболее часто отрывы трицепса происходят на уровне его прикрепления к кости при резком концентрическом её сокращении. Для полных отрывов предпочтительно оперативное лечение. В литературе описано несколько методов хирургического лечения данной патологии. Застарелые разрывы часто требуют реконструкции чем первичный шов.

Частота встречаемости отрывов трицепса

В 1959 году Anzel и соавт. при рассмотрении статистики повреждения связок всего человеческого тела отметили что отрывы сухожилия трицепса происходили только в 0,8 % случаев. Наиболее часто они встречались у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет, и происходили на фоне предшествующих воспалительных и дегенеративных изменений данной области.

Анатомия трицепса

Трицепс плеча как следует из его названия состоит из трёх головок. Длинная головка начинается от инфрагленоидального бугорка лопатки, а короткие головки (латеральная и медиальная) начинаются от проксимального отдела плеча. Эти три головки соединяются непосредственно на уровне локтевого отростка и формируют одно из мощнейших сухожилий в организме человека. Эта мышца покрывает всю заднюю поверхность плеча и его разрывы встречаются довольно редко.

Разрывы трицепса плеча происходят как правило на уровне его прикрепления к локтевому отростку, то есть по сути являются отрывами, и часто включают небольшой фрагмент кости. Трицепс плеча прикрепляется к локтевому отростку на большой площади. В среднем площадь прикрепления трицепса составляет порядка 4,5 см² и имеет ширину от 2 до 4 см и форму треугольника, с основанием расположенным дистально и вершиной проксимально. С латеральной стороны сухожилие трицепса соединяется с фасцией m.anconeus.

Этиология отрывов трицепса.

Отрывы трицепса происходят из-за перегрузки при разгибании или внезапном резком концентрическом сокращении. Наиболее часто встречаемый механизм травмы - падение на почти полностью разогнутую руку. Также возможен отрыв сухожилия при выполнении французского жима и других упражнениях на трицепс у культуристов.

Также предрасполагающими факторами становятся длительная функциональная перегрузка, превосходящая регенеративные возможности, бурсит в области локтевого отростка, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, а также длительный приём стероидных препаратов.

Диагностика отрывов трицепса плеча.

Наиболее часто происходит отрыв сухожилия длинной головки трицепса которое крепится к локтевому отростку на широком основании. При этом сохраняется активное разгибание в локтевом суставе в 80 % случаев, однако происходит значительное уменьшение силы разгибания до 1\5 от контралатеральной стороны. Из-за сохранной функции разгибания высока частота ложно-отрицательных диагнозов.

При пальпации зачастую можно ощутить культю сухожилия расположенную подкожно на 2 см проксимальнее локтевого отростка, пальпации в области самого отростка резко болезненная. Также можно выполнить аналог теста Томпсона для ахиллова сухожилия, но для этого надо уложить пациента на кушетку таким образом чтобы плечо лежало на ней перпендикулярно оси туловища а предплечье свободно и расслабленно свисало.

При выполнении рентгенограмм иногда можно увидеть отрыв небольшого костного фрагмента от локтевого отростка.

Рассчитывать на этот признак при диагностике не стоит. Но его наличие следует трактовать как отрыв трицепса и делать МРТ для его исключения.

После инструментального подтверждения диагноза необходимо принять решение о тактике дальнейшего лечения. В случае острого отрыва трицепса, даже при частичном повреждении предпочтительно хирургическое лечение, рефиксация сухожилия к локтевому отростку. При застарелых повреждениях, давностью более 6 недель, можно рассматривать вариант консервативного лечения функциональным методом, так как хирургическое лечение к этому моменту становится намного более травматичным и менее эффективным. Высвобождение скухожилия из рубцовых тканей и зачастую требующееся выполнение сухожильной пластики сопровождается длительной реабилитацией, высоким риском формирования гетеротопической оссификации и контрактуры сустава, по этой причине подбор кандидатов для такой операции должен быть более тщательным. При полных отрывах трицепса во всех случаях предпочтительно хирургическое лечение, так как функция конечности в значительной мере страдает при этих травмах.

Консервативное лечение отрывов трицепса плеча.

При консервативном лечении частичных повреждений производится иммобилизация локтевого сустава в положении сгибания 30 градусов на 6 недель. После чего идёт прогрессивное увеличение амплитуды движений в течение ещё 6 недель и дальнейшее увеличение силы на протяжении 6 месяцев.

Хирургическое лечение отрывов трицепса плеча.

Существует несколько техник рефиксации трицепса к локтевому отростку.

Изначально использовалась техника трансоссального шва, при этом в локтевом отростке проводится либо поперечный туннель либо Х-образные туннели. После прошивания дистальной части сухожилия по Кракову нити проводятся через эти туннели и затягиваются на противоположной стороне.

В последнее время стали более широко применятся анкерные или якорные фиксаторы. Они позволяют избежать необходимости делать в локтевом отростке сквозные туннели, и также позволяют увеличить площадь прижатия сухожилия к его нативному месту прикрепления при использовании нескольких (3-4) анкеров. В настоящее время появились и получают всё более широкое распространение анкеры с низкопрофильными лентами а также безузловые анкеры для выполнения двурядного шва, которые позволяют добиться максимально возможной площади и мощности фиксации при использовании минимального количества шовного материала. К сожалению эти импланты отличает более высокая цена и технически их устанавливать немного сложнее. (Yeh PC, Stephens KT, Solovyova O, et al. The distal triceps tendon footprint and a biomechanical analysis of 3 repair techniques. Am J Sports Med 2010;38:1025-33.)

Предпочитаемая автором методика.

Для максимально ранней и быстрой реабилитации а также снижения риска послеоперационных осложнений на наш взгляд предпочтительно использовать методику двурядного шва с применением 3или 4 анкерных фиксаторов. В своей практике мы используем фиксаторы фирмы Arthrex.

Доступ в проекции локтевого отростка и дистального сухожилия трицепса.

При выполнении доступа в данном случае обращали на себя внимание фиброзно-изменённые ткани подкожной сумки локтевого отростка, свидетельствующие о перенесенном ранее бурсите и длительном хроническом воспалении. Определяется полный отрыв сухожилия длинной головки трицепса плеча от локтевого отростка с небольшим костным фрагментом.

Область прикрепления трицепса к локтевому отростку освежена при помощи рашпиля, в локтевой отросток установлен первый ряд анкерных фиксаторов.

Сухожилие трицепса прошито 2 швами по Кракову с 3 ярусами петель по периферии и 2 адаптационными П-образными швами.

После затягивания нитей сухожилие уже надёжно фиксировано к локтевому отростку. Для увеличения площади его прилегания концы нитей от П-образных швов связываются между собой, а концы швов по Кракову продеваются в безузловой анкер, который устанавливается на более дистальной части локтевой кости в направлении венечного отростка, прижимая культю сухожилия к локтевому отростку.

На представленной выше фотографии вы можете видеть окончательный вид восстановленного сухожилия трицепса и схематичное указание расположения анкерных фиксаторов и нитей, прижимающих дистальный конец сухожилия к нативному месту прикрепления на локтевом отростке.

Реабилитация после хирургического лечения отрыва трицепса плеча.

После рефиксации трицепса требуется кратковременный период реабилитации для заживления кожной раны. Если используется методика двурядного шва, то после снятия послеоперационных швов через 2 недели после операции можно приступать к постепенной разработке пассивной амплитуды движений. Полная амплитуда восстанавливается к концу 6 недели после вмешательства. С 6 по 12 неделю проводится лечебная физкультура направленная на увеличение силы трицепса. Занятия контактными видами спорта разрешаются через 5 месяцев после операции.

Разрыв трехглавой мышцы

Трехглавая мышца плеча, единственная мышца заднего отдела руки, является разгибателем предплечья. Она состоит из трех мышечных брюшек или головок: длинная головка начинается от подгленоидного бугорка лопатки; латеральная головка с задней стороны плечевой кости, проксимальнее лучевой нервной канавки; медиальная головка с задней стороны плечевой кости, дистальнее лучевой нервной канавки и от межмышечной медиальной перегородки. Все головки мышц сходятся к одному сухожилию, которое прикрепляется к проксимальной поверхности локтевого отростка [1].

Определение и этиология

Разрыв сухожилия трехглавой мышцы является относительно редкой травмой, и разрыв дистального отдела трехглавой мышцы является наиболее редким разрывом верхней конечности. А именно менее 1% всех травм сухожилий верхних конечностей [2][3]. Разрыв часто связан с уже существующими системными состояниями или медикаментозным лечением, включая местное или системное применение кортикостероидов или систематические эндокринные нарушения, почечную недостаточность, применение анаболических стероидов. Пациентами, как правило, являются мужчины, занимающиеся спортом, в возрасте от 30 до 50 лет. Травма обычно вызывается падением на вытянутую руку, прямой травмой локтя, подъемом против сопротивления [4] или иногда это происходит после хирургической процедуры, когда трицепс был снова прикреплен. Например, в некоторых отчетах о случаях подтверждаются разрывы трицепсов после полной артропластики локтя. При клиническом обследовании может быть обнаружена боль, ощутимый разрыв сухожилия и слабость при разгибании, в то время как на рентгенограммах может быть виден патогномоничный признак чешуйки. Пациент часто описывает неожиданный “хлопок” или ослабление. Впоследствии у пациента появляются боль и слабость в конечности [2]. Магнитно-резонансная томография широко признана золотым стандартом для оценки размера и протяженности разрыва: повреждения трицепса часто возникают у прикрепления сухожилия и приводят к частичным или полным разрывам [5].

Клиническая картина

Представленные признаки и симптомы соотносятся с тремя различными аспектами:

• Тип поражения (сухожильный, разрыв сухожилия или внутри мышечного брюшка),
• Степень (частичное или полное).
• Время (острое или хроническое).

В целом, поражения трицепса характеризуются спонтанной и вызванной пальпацией болью в указанном месте поражения, у пациента с разрывом трицепса может быть боль в задней части локтя, слабость трицепса, отек, обычно возникает болезненность и ощутимый дефект сухожилия, который можно увидеть проксимальнее локтевого отростка [6][7]. Когда пациент не может вытянуть руку против силы тяжести, вы можете ожидать полного разрыва трицепса. Ощутимый дефект присутствует не всегда, но иногда его можно обнаружить в задней части руки. Отек и экхимоз являются другими неспецифическими признаками [8].

Обследование

У пациента с разрывом трицепса может быть боль в задней части локтя, слабость трицепса, отек и ощутимый дефект сухожилия [3]. Когда пациент не может вытянуть руку против силы тяжести, вы можете ожидать полного разрыва трицепса. Ощутимый дефект присутствует не всегда, но иногда его можно обнаружить в задней части руки. Различение частичных и полных разрывов может быть диагностической проблемой [6]. Тест для оценки функции трицепса выполняется терапевтом, когда пациент находится в положении лежа, локоть согнут до 90°, верхняя часть руки поддерживается, а предплечье свободно свисает. Частичное поражение сухожилия проявляется слабостью, и способность активно разгибать локоть ограничена силой тяжести, но не сопротивлением. Это открытие, вероятно, вторично по отношению к интактному латеральному растяжению или компенсирующей локтевой мышце. Полный разрыв сухожилия проявляется потерей силы разгибания против силы тяжести, и разгибание локтя против сопротивления невозможно. Кроме того, тесты на растяжение трицепса могут быть выполнены с наблюдением за способностью пациента вытягивать локоть над головой против силы тяжести. Мы определили тест на разрыв сухожилия у прикрепления трицепса, называемый “тест на падение трицепса”. Этот тест оценивает неспособность пациента удерживать предплечье в вытянутом положении против силы тяжести. Пациент встает с плечом под углом 90° отведения, а исследователь остается позади и держит предплечье в полном разгибании. Предплечье опускается, когда исследователь отпускает предплечье, если сухожилие трехглавой мышцы имеет полный разрыв, предплечье опускается до 90° сгибания, при частичных разрывах пациент может держать предплечье при 40°-50° разгибания [6].

Исследование изображений

Исследования изображений помогают определить уровень поражения (прикрепление к локтевому отростку, миотендинозное соединение или внутримышечное), отличить частичный разрыв от полного, оценить величину ретракции сухожилия, а также исключить любые связанные с этим повреждения костей. Боковые рентгеновские снимки локтя полезны для подтверждения диагноза при наличии небольшого внесуставного отрывного перелома локтевого отростка (признак чешуйки) Рентгеновские снимки (передне-задний и боковой) и компьютерная томография (КТ) также полезны для диагностики травм, связанных с разрывом трехглавой мышцы, таких как ипсилатеральная перелом головки лучевой кости и перелом головки локтевой кости. Можно использовать ультразвуковое исследование, но оно дает ограниченные анатомические детали. МРТ является лучшей методикой для оценки повреждений сухожилий, поскольку она предоставляет более подробную информацию о повреждении: степени поражения и ретракции сухожилия [9][10]. Тендинит трицепса является нехарактерным.

Дифференциальный диагноз

• Перелом [2]
• Вывих сустава [2]
• Внутримышечный разрыв [2], Слабость из-за неврологических проблем с лучевым нервом и тендинита трицепса, но это редкое состояние, о котором сообщается в литературе [6][11]

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства рекомендуются при острых полных разрывах, а неоперативное лечение предпочтительно для пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, а также для частичных разрывов с небольшой функциональной утратой и у пациентов с низкими требованиями. Для лечения этих сложных травм были предложены различные методы и подходы, такие как прямое восстановление, аугментация сухожилия, ротационный лоскут локтевой мышцы и аллотрансплантат ахиллова сухожилия. Целью хирургического лечения должно быть анатомическое восстановление поврежденного сухожилия путем выбора процедуры с низким уровнем осложнений и такой, которая позволяет провести раннюю мобилизацию [6].

Нехирургическое лечение

Консервативное лечение играет роль при частичных повреждениях трицепса, связанных с мышечным брюшком или мышечно-сухожильным соединением, или при частичном разрыве дистального сухожильного соединения, когда нет значительной потери силы разгибания против силы тяжести и сопротивления в зависимости от возраста и образа жизни пациента [6]. Хотя некоторые пациенты будут испытывать постоянную слабость [2][3].

Когда у пациента частичный разрыв, его часто лечат консервативно, накладывая шину на локоть в течение четырех-шести недель. За иммобилизацией следует ряд двигательных упражнений. Через шесть месяцев после травмы достигается полная сила и выносливость [12].

Физиотерапия

Лечение после операции на трицепсе состоит из нескольких этапов:

1) Шинирование после восстановления трицепса:

После восстановления трицепса в результате операции локоть первоначально обездвиживается шиной с длинным плечом, таким образом, локоть сгибается на 30-45°, предплечье находится в нейтральном положении, а запястье часто поддерживается. Существует огромная вариабельность в рекомендациях по ведению после операции. Но послеоперационное положение определяется хирургом, основываясь на напряжении и качестве восстановления сухожилия, других травмах и истории болезни пациента. Эта позиция также уникальна для каждого пациента [2][13].

Шарнирную шину можно использовать после восстановления трицепса, если требуется раннее контролируемое движение. Эта шина блокирует сгибание локтя, с одной стороны, с другой стороны, она позволяет динамическое/гравитационное разгибание локтя. Цель - прогрессивное сгибание локтя путем еженедельного увеличения диапазона движений. Таким образом, эта шина позволяет пассивное сгибание локтя и активное сгибание локтя в определенном диапазоне. Когда пациент не тренируется, шина фиксируется в одном положении. На этом этапе также очень важно обучение пациентов. Пациент должен знать о запрете активного разгибания локтя, поскольку это может привести к отрыву или разрыву восстановленного сухожилия. Например, выталкивание себя из кресла не может быть выполнено прооперированной рукой [2][14].

Когда у пациента возникают трудности с расслаблением восстановленной мышцы или когда он ненадежен во время выполнения упражнений с обычной шиной, в этих случаях мы используем динамическую шину [2].

2) Программа терапии

На этом этапе мы можем начать с раннего контролируемого движения, независимо от того, использует ли пациент статическую, шарнирную или динамическую шину.

Когда у пациента статическая шина, абсолютно необходимо, чтобы пациент был надежным, другими словами, пациент не может пренебрегать ограничениями по диапазону движений или не может активно сокращать восстановленную мышцу. Когда пациент не соблюдает эти правила, это может привести к повторному разрыву сухожилия. Мы можем предотвратить эту проблему, используя шарнирную шину, потому что тогда есть блоки, установленные для ограничения конечного диапазона, и это также способствует динамическому движению [2].

В литературе на самом деле нет единого мнения об оптимальных временных рамках для начала раннего контролируемого движения. В этой статье ECM начинается с 10-го по 14-й день после операции. Это имеет некоторые преимущества, такие как: уменьшение боли и отеков. Как вы можете видеть на фотографиях ниже, программа ECM содержит четыре упражнения, а именно [2]:

1. Полное пассивное разгибание локтя
2. Активное и/или пассивное сгибание локтя до 30 °
3. Использование шины для блокирования активного сгибания
4. Пассивное вращение предплечья с удержанием локтя в вытянутом положении

Выполнению движений во время домашней программы может способствовать сила тяжести. С каждой последующей неделей допускается увеличение сгибания. Полное активное движение в области локтя и предплечья разрешается на 6-й неделе. После операции у пациента часто возникает отек в руке. Мы можем объяснить это тем фактом, что рука большую часть дня находится в зависимом положении, вызванном иммобилизацией локтя в вытянутом положении. Поэтому настоятельно рекомендуется начинать сразу после операции с некоторых упражнений, таких как: накачивание рук, подъем над уровнем сердца, использование сжимающей перчатки или обертывания [2].

Дополнительные терапевтические вмешательства включают:

• температура
• движение с помощью терапевта в пределах диапазона
• контроль отеков
• обезболивание
• мобилизация рубцов

Если это необходимо:

• изометрическое укрепление для вращения руки и плеча, отведения и приведения [2]. Очень важно быть осторожным с сгибанием локтя в сочетании с конечным диапазоном подъема плеча, потому что это увеличит нагрузку на восстановленный трицепс. Полная иммобилизация используется в течение трех-четырех недель, если пациент не следует программе ECM, потому что необходима дополнительная защита восстановления [2].

Б) Фаза прогрессирования движения:

Через шесть недель после операции у пациента начинается активное сокращение трицепсов. Определенно подчеркивается, что разгибание локтя против силы тяжести способствует активному двигательному набору, а не использованию силы тяжести для содействия разгибанию.

Существуют некоторые методы восстановления конечного диапазона активного движения, такие как [2]:

• Проводить упражнения в пределах доступного диапазона
• PNF = Проприоцептивные нейромышечные паттерны облегчения упражнений
• Нервно-мышечная электрическая стимуляция

Возможно, требуется лечение при скованности капсул или контрактурах суставов. Это лечение включает [2]:

• температура
• совместная мобилизация
• устойчивое позиционирование
• шины для увеличения диапазона движений

C) Фаза укрепления:

Эта фаза начинается через 10-12 недель после операции. Может пройти несколько месяцев, прежде чем силы вернутся. Очень важно, чтобы при начале этой фазы активный диапазон движения был равен пассивному диапазону движения. Пассивные ограничения можно лечить до тех пор, пока все еще есть улучшения. Тот факт, что эта фаза начинается через 10-12 недель, гарантирует, что сухожилие должным образом заживет, чтобы оно могло переносить нагрузку, вызванную укрепляющими упражнениями [2].

Укрепление начинается с изометрического сокращения сухожилия мышцы с усилием до 50%. Усилие определяется путем измерения максимального произвольного сокращения неоперабельной стороны с помощью ручного динамометра и выполнения пациентом упражнений до 50% от этого сокращения. Мы начинаем сокращение в среднем диапазоне, а затем переходим к конечному диапазону движения. Если у пациента не развивается боль, усилие увеличивается до максимума.

Упражнения для укрепления трицепсов:

• положение предплечья в положении супинации, нейтральном и пронации для воздействия на все три головки трицепса [2].

Программа укрепления, наконец, достигает:

• Изотонические концентрические упражнения с использованием:
  • Гантелей
  • Эластичных лент
  • PNF диагнольных паттернов

  Эти две фотографии демонстрируют упражнения по завершению учений по стабилизации и мобилизации.

  A: Демонстрация упражнений с переносом веса и контролем лопатки для облегчения полного восстановления конечностей

  Б: Демонстрация BodyBlade

  Если в месте операции возникает боль, интенсивность укрепляющей программы немедленно снижается.

  Через шестнадцать недель после операции начинаются занятия, связанные со спортом и работой [2][15].

  Сухожилия трёхглавой мышцы плеча (трицепса)

  
  

  Трехглавая мышца плеча (трицепс) расположена на задней поверхности плеча от лопатки до локтя и отвечает за движение руки назад и приведение плеча к туловищу, а также участвует в разгибании предплечья. Трицепс (мышца-разгибатель) состоит из трех головок - длинной, латеральной и медиальной. Длинная головка начинается широким сухожилием от подсуставного бугорка лопатки. Латеральная и медиальная головки берут свое начало на задней поверхности плечевой кости. Все три головки объединяются в плоское широкое сухожилие, которое крепится к локтевому отростку локтевой кости. Повреждения трицепса чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин. Наиболее характерны для людей, занимающихся спортом.

  Виды травм: воспаления, растяжения, разрывы сухожилий

  • Воспаления сухожилий (тендиниты)
  • Растяжение или ушиб
  • Частичный разрыв
  • Полный разрыв

  Данные разрывы могут возникнуть в месте прикрепления сухожилия к кости, в месте соединения мышцы с сухожилием или в самом сухожилии. При отрыве небольших кусочков кости вместе с сухожилием констатируется отрывной перелом.

  Основные причины травматизации

  Основные причины травматизации сухожилий трехглавой мышцы плеча включают:

  • Усиленные физические нагрузки
  • Локальные воспалительные процессы (глубокие царапины, ссадины) провоцируют появление тендинитов
  • Возраст старше 40 лет
  • Хронические заболевания (артриты, импинджмент, локтевой бурсит и пр.)
  • Прием кортикостероидных препаратов
  • Механические травмы

  Симптомы травматизации трицепса

  • Боль и опухоль в задней части локтя (характерно для тендинитов)
  • При разгибании или сгибании в суставе у больного напрягается мышца, при сокращении которой появляется натяжение сухожилия и болевой синдром
  • Характерный щелчок
  • Мышечные судороги (при растяжениях)
  • Узелковые образования под кожей
  • Отек и покраснение кожи,
  • Болезненная пальпация сухожилия
  • Снижение силы конечности

  Диагностика

  Диагностика повреждений включает:

  • Обследование у врача
  • Рентгенографию
  • УЗИ
  • МРТ

  Специалисты:

  Лечение

  Для лечения тендинитов и растяжений трицепса применяют консервативные методы лечения:

  • Обеспечение покоя травмированному сухожилию (прекращение любой деятельности, которая провоцирует болевые ощущения)
  • Приложение холода к больному месту
  • Применение нестероидных противовоспалительных препаратов
  • Использование ортезов, шин для уменьшения нагрузки на сухожилие и дальнейшего восстановления тканей
  • Физиотерапия (электрофорез, ультразвук, криотерапия и др.)
  • ЛФК (назначают после уменьшения воспалительных и болевых проявлений)

  При наличии разрывов сухожилий назначается хирургическое лечение. В период реабилитации следует отказаться от тяжелого физического труда и занятий спортом. Пациенту рекомендуется ношение фиксирующей повязки, физиотерапевтическое лечение, в дальнейшем рекомендована лечебная физкультура под руководством лечащего врача.

  Своевременное и квалифицированное лечение является залогом скорейшего выздоровления. При его отсутствии данные травмы могут привести к необратимым изменениям в тканях сухожилия.

  За квалифицированной врачебной помощью в Москве Вы можете обратиться в ЦКБ РАН.

  Травмы/разрывы сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев

  Для правильного функционирования кисти необходима слаженная работа сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. В пальцах отсутствуют мышцы, поэтому их сгибание и разгибание реализовывается за счёт сухожилий мышц, которые расположены на предплечье. Располагаются сухожилия сгибателей на ладонной поверхности кисти, разгибателей - на тыльной стороне прямо под кожей. У каждого пальца имеется по два сухожилия-сгибателя, поверхностный и глубокий. Глубокий сгибатель прикрепляется к ногтевым фалангам пальцев и отвечает за их сгибание, а поверхностный - к средним фалангам. Повреждения сгибателей и разгибателей пальцев кисти рук встречаются довольно часто по причине преимущественно поверхностного расположения сухожилий. При травмировании сгибателей пальцев кисти происходит подтягивание конца сухожилия, расположенного проксимально, из-за этого очень сложно найти концы сухожилия при обрыве. При ранении разгибателей, сухожилие практически не сдвигается, следовательно, легче поддается лечению.

  Виды повреждений

  • Разрывы и отрывы сухожилий
    Травмы сгибателей и разгибателей пальцев кисти сопровождаются нарушением их целостности при прямом или непрямом воздействии. При повреждении возможен разрыв и полный отрыв сухожилия от его места прикрепления к костному фрагменту.
  • Открыты и закрытые - в зависимости от нарушения целостности кожного покрова
  • Частичные и полные - в зависимости от степени поражения
  • Свежие, несвежие и застарелые - в зависимости от срока давности травмы
  • Сочетанные, изолированные, и множественные - в зависимости от количества областей поражения
  • Тендовагинит кисти - острое или хроническое воспаление, происходящее в синовиальных оболочках фиброзных влагалищ сухожилий мышц кисти и пальцев. Тендовагинит сопровождается хрустом при движениях, небольшой припухлостью по ходу пораженного сухожильного влагалища
  • Теносиновит (или болезнь де Кервена) - это заболевание, при котором происходит воспаление сухожилий большого пальца руки. Связанная с этим недугом боль, возникает от трения отекших сухожилий о стенки тоннеля, предназначенного для их движения, в области основания большого пальца и под ним, а также по краю лучезапястного сустава. Проявляется ноющей болью в районе запястья.
  • Болезнь Нотта (щелкающий палец, пружинящий палец) - заболевание сухожилий сгибателей пальцев и окружающих их связок, характерной особенностью которого является щелканье, возникающее при движении пальцев. По мере протекания данной болезни разгибание пальца становится практически невозможно.

  Симптоматика

  При разрывах или отрывах наблюдаются следующие симптомы:

  • При повреждении сухожилий на ладонной поверхности кисти или пальцев наблюдается нарушение функции сгибания, из-за чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии
  • При травмах тыльной поверхности кисти повреждается функция разгибания одного или нескольких пальцев
  • Онемение пальцев и другие нарушения чувствительности (при повреждении нервов)
  • Деформация пальцев
  • Отек
  • Кровоизлияние
  • Нарушение целостности сухожилий
  • Видимое повреждение мягких тканей (открытая форма травмы)

  
  

  К какому врачу обращаться

  • Детальный осмотр врачом-травматологом места повреждения, проведение диагностических тестов (сгибание-разгибание пальцев рук в той или иной последовательности)

  При повреждении разгибателей возможно два варианта лечения: консервативный и хирургический. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но при условии длительного ношения гипса или пластиковой шины. Во всех остальных случаях, также как и при травмах сухожилий сгибателей показано оперативное лечение. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство, зачастую с применением микрохирургических техник. Она заключается в рассечении кожных покровов и сшивании концов разорванного сухожилия под местной или проводниковой анестезией. В послеоперационном периоде руку в обязательном порядке фиксируют гипсовой повязкой.

  При разможжении или разволокнении концов сухожилий их иссекают. Во избежание послеоперационной сгибательной контрактуры, проводят операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.

  В некоторых случаях при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев (наличие дефектов сухожилия длиной 2 и более сантиметров) пациенту показана пластика сухожилий, либо пластика с предварительным формированием сухожильного канала при помощи временного эндопротезирования сухожилия силиконовым эндопротезом. Чаще всего пластика проводится совместно с другими оперативными вмешательствами (ревизия сухожилий, тенолиз и т. д.).

  
  

  После любого метода лечения повреждений разгибателей и сгибателей пальцев кисти руки необходима реабилитация. За 3-5 недель сухожилия срастаются достаточно прочно, после этого можно снимать гипсовую повязку и под присмотром врача начинать восстановительные процедуры.

  Восстановление всех необходимых функций пальцев рук включает: лечебную физкультуру по разработке руки, физиотерапевтические процедуры, массаж, солевые ванны и другие процедуры по назначению врача.

  В Москве записаться на прием к квалифицированным специалистам Вы можете в клинике ЦКБ РАН. Ждем Вас.

  Восстановление после операции при разрыве ахиллова сухожилия

  
  

  Ахиллово сухожилие ( лат. tendo calcaneus) или пяточное сухожилие - самое мощное и крепкое сухожилие человеческого тела. Несмотря на это, оно относится к наиболее часто травмируемым сухожилиям.

  Проксимальная часть берет свое начало в месте слияния камбаловидной и икраножной мышцы, зона его дистальной фиксации на задней поверхности бугра пяточной кости.

  Разрыв ахиллова сухожилия обычно бывает полным. Чаще разрывы происходят при внезапной резкой нагрузке на сухожилие при старте у спринтеров, в момент отрыва ноги от земли при прыжке, при резком тыльном сгибании стопы - падение с высоты. При прямой травме режущим предметом может возникнуть частичное повреждение сухожилия. Пациент жалуется на боли в области ахиллова сухожилия.

  В момент травмы возникает ощущение удара по сухожилию. На задней поверхности нижней трети голени возникает кровоизлияние, отек. В области разрыва обнаруживается западение. Подошвенное сгибание стопы отсутствует - пациент не может встать на "носочки"

  Чаще всего сухожилие рвется в 4-5 сантиметрах от места прикрепления к пяточной кости.

  После хирургического лечения

  С первых дней назначают лечебную гимнастику, направленную на улучшение кровообращения в области операции, профилактику спаечного процес­са, профилактику тугоподвижности в иммобилизованных суставах и мы­шечных атрофии.

  В занятия включают общетонизирующие упражнения для верхних конечностей, плечевого пояса и туловища (статические и динамические), упражнения для неоперированной нижней конечности. Специальные упражнения включают шевеление пальцами стопы, идеомоторные упражнения и движения в тазобедренном суставе.

  С 3—4-го дня необходимо изометрическое напряжение трехгла­вой мышцы голени при попытке подошвенного сгибания стопы и разгибания в коленном суставе. Это упражнение следует повторять многократно в течение дня.

  Через 3 нед после операции гипсовую повязку заменяют гипсо­вым сапожком на 3 нед, стопе придают менее согнутое положение.

  Основной задачей лечебной гимнастики на данном этапе являются восстановление амплитуды движения в коленном суставе, функциональное восста­новление мышц бедра и профилактика атрофии мышц голени.

  Уп­ражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, на животе, на боку, сидя на стуле. Кроме общетонизирующих упражнений, проводятся спе­циальные: динамические упражнения с сопротивлением, статичес­кие усилия для мышц бедра, изометрические напряжения мышц голени, идеомоторные упражнения.

  Через 6 нед. гипсовую повязку снимают, и лечебная гимнастика направлена на восстановление движений в голеностопном суставе, укрепление мышц голени, подготовку к ходьбе.

  В первые дни после снятия иммобилизации движения в голеностоп­ном суставе выполняют осторожно, в облегченных условиях: лежа и сидя на стуле (под стопу подведена скользящая плоскость). Упражнения проводят самостоятельно, с самопомощью и помощью реабилитолога.

  С 6 по 12 неделю послеоперационная реабилитация характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей.

  На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник, который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексию 20-30 градусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку.

  При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке. Необходимость этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня чрезсосковой линии позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии - на 40-50%.

  Продолжают активную амплитуду движений во всех плоскостях без ограничений, а пассивные движения ограничивают. Для восстановления функциональной амплитуды движений достаточно обычной ходьбы, а упражнений на растяжение с этой целью следует избегать. Как правило, на этом этапе реабилитации амплитуда движений уже находится на приемлемом уровне. Также на этом этапе приступают к осторожной изометрической инверсии и эверсии, которые постепенно прогрессируют вплоть до использования эластических лент на сопротивление. Силу мышц голени и амплитуду движений целесообразно восстанавливать на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, позволяющем выполнять движения во всех плоскостях.

  После того, как будет достигнута адекватная амплитуда движений стопой, переходят к укреплению двух главных мышц, сгибающих (mm. gastrocnemius и soleus). На 6 неделе после операции активную плантарную флексию стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом. С 8 недели плантарную флексию с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой ноге в коленном суставе.

  Подошвенное сгибание с сопротивлением Выполняют с 6 недели после операции. Пациент сидит на краю кушетки, ноги, согнутые в коленях, свисают вниз. Такое положение ног уменьшает натяжение ахиллова сухожилия. На стопу больной ноги одевают петлю из эластичной ленты и растягивают ее.

  На этом этапе реабилитации дополняют и другими упражнениями. Выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах. Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.

  Подошвенное сгибание с сопротивлением. Выполняют с 8 недели после операции. Это упражнение выполняют сидя на кушетке, нога, выпрямленная в коленном суставе, лежит на кушетке: в таком положении нагрузка на ахиллово сухожилие выше. На стопу тренируемой ноги надевают петлю из эластичной ленты и растягивают ее.

  На этом этапе реабилитации применяют и другие упражнения. Выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах. Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.

  Упражнения на силовых тренажерах

  Для восстановления плантарной флексии и проприоцепции необходимо использовать ходьбу «задом-наперед» на беговой дорожке.

  Ходьба назад. Пациент стоит на беговой дорожке задом наперед, т. е. затылком к панели управления, держится руками за поручни. Устанавливают скорость дорожки в 1-2 километра в час и начинают ходьбу назад с перекатом стопы от пальцев к пятке. При этом пациент должен полностью выпрямлять ногу в колене в тот момент, когда стопа будет полностью стоять на беговой дорожке.

  Степ-ап упражнения с визуальным контролем. Упражнение начинают с низким степом (высотой 10 см). Пациент стоит перед степом на полу и делает медленный шаг здоровой ногой вперед, поднимаясь на степ. При этом вес тела держится на больной ноге, что также будет тренировать баланс. Перед пациентом должно быть зеркало, так чтобы пациент мог смотреть на себя со стороны, контролируя положение стоп и бедер - очень важно следить за тем, чтобы при подъеме на степ не происходило заваливания вбок на больной ноге. Далее возвращаются в исходную позицию и повторяют упражнение. Если упражнение выполняется правильно, то высоту степа постепенно увеличивают (15 и 20 сантиметров).

  Необходимо восстанавливать не только силу мышц и амплитуду движений, но и проприоцепцию, без которой невозможно эффективное взаимодействие мышц. С этой целью полезны упражнения на подвижных подставках типа BAPS - подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава. Верхняя поверхность подставки - твердая и плоская, а нижняя - мягкая и по форме представляет собой часть сферы.

  Упражнения на подвижных подставках BAPS начинают в положении сидя, затем переходят к тренировке проприоцепции, стоя на двух ногах, потом - стоя на одной ноге, и постепенно усложняют упражнение бросанием мяча в стену или сопротивлением. Тренировка проприоцепции и баланса на подвижных подставках может быть дополнена силовыми упражнениями, которые также начинают выполнять, стоя на платформе на двух ногах, а затем постепенно увеличивают сопротивление и переходят к упражнениям, стоя на одной ноге.

  С 12 по 20 неделю после операции является полное восстановление амплитуды активных движений, силы мышц-сгибателей и симметричного баланса на обеих нижних конечностях. Считается, что нормальной силе плантарной флексии соответсвует возможность пациента приподняться на носке одной ноги не менее 10 раз. Однако, сначала пациент должен продемонстрировать способность подняться на носках обеих ног, а затем условия этого упражнения усложняются.

  Восстановление силы плантарной флексии: начинают с билатеральной флексии на тренажере в положении сидя (чтобы исключить необходимость балансировки) и постепенно усиливают упражнения вплоть до унилатерального подъема на носке на краю ступеньки.

  Степ-даун упражнения (спуск по ступенькам) выполняют по прогрессивному типу, постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см). Тренировка проприоцепции и баланса производится опять же по прогрессивному типу (обе ноги - одна нога). При этом могут использоваться не только уже описанные платформы BAPS, но и батуты, качающиеся подставки и т. д.

  Для дальнейшего восстановления силы и выносливости мышц голени применяют изокинетические упражнения, которые подразумевают движения с аккомодирующимся сопротивлением с фиксированной скоростью. Следовательно, благодаря этому принципу максимально возможное сокращение мышцы происходит при одновременной полной амплитуде движений (в данном случае активно-пассивных, так как в крайних положениях движения осуществляются за счет тренажера).

  Изокинетическое подошвенное и тыльное сгибание стопы. Пациент сидит в кресле биомеханической системы с изокинетическим режимом работы типа HUMAC NORM и выполняет тыльное и подошвенное сгибание стопы. Упражнение тренирует силу мышц, а показатели позволяют оценить эффективность реабилитационной программы. В основе лежит принцип регулируемого и аккомодирующегося сопротивления движениям с постоянной скоростью.

  После того как будет восстановлена походка, получена полная амплитуда пассивных движений и нормальная сила мышц, приступают к бегу по подводной беговой дорожке, погружая пациента в воду до уровня груди. Упражнения на таком тренажере позволяют снизить нагрузку за счет уменьшения веса тела.

  Объем и интенсивность упражнений, которые пациент выполняет на дому, регулируются реабилитологом в соответствии с достигнутыми успехами. Критерием перехода к следующей фазе является в том числе и восстановление способности балансировать на одной ноге, которую сравнивают с контрлатеральной. При этом могут использоваться как тренажеры IMOOVE, COBS в режиме тестирования, так и аппараты NeuroCom.

  C 20 по 28 неделю После того, как нормализуется сила и функция трехглавой мышцы голени, пациент приступает к следующей фазе реабилитации, цель которой - возврат к более высокой, чем повседневной, физической активности. В целом все реабилитационные мероприятия направлены на то, чтобы подготовить плацдарм для возобновления занятий спортом.

  На двадцатой неделе после операции выполняют изокинетическое тестирование в сравнении с контрлатеральной конечностью плантарной флексии, дорсифлексии, инверсии и эверсии. Предпочтительна именно изокинетическая оценка силы, поскольку она гораздо более точная, чем мануальное изометрическое исследование.

  Изокинетическая оценка позволяет реабилитологу получить объективные данные по силе, эффективности и выносливости мышц голени, которые могут использоваться не только как критерий перехода к следующей фазе реабилитации, но и для мониторирования статуса пациента. Если результаты изокинетической оценки составляют не менее 75% от показателей контрлатеральной конечности, и пациент может подняться на носке поврежденной конечности не менее 10 раз, то разрешают приступить к бегу вперед по беговой дорожке. Программа бега должна быть также прогрессивной, начиная с малой скорости и коротких дистанций. Увеличение интенсивности нагрузки регулируется субъективными ощущениями пациента, сам бег должен быть безболезненным.

  Продолжают упражнения с сопротивлением, разработку амплитуды и свободы движений, а также изокинетические упражнения, укрепляющие силу и выносливость мышц, отвечающих за плантарную флексию, дорсифлексию, инверсию и эверсию.

  В соответствии с требованиями вида спорта приступают к бегу, начиная от простого прямолинейного бега по ровной поверхности и затем, по ощущениям пациента, усложняют упражнения бегом вбок, бегом зигзагом, по фигуре цифры 8, с ускорением и торможением. Эти упражнения можно дополнять эластичным сопротивлением.

  Бег приставными шагами с сопротивлением. Пациент одевает на талию петлю длинной эластичной ленты, другой конец которой закреплен к стене. Выполняют бег вбок приставными шагами, растягивая ленту. Возвращаются в исходное положение такими же приставными шагами.

  Тренировка баланса стоя на валике (проприоцептивная тренировка). Петлю длиной около 1 метра из эластичной лены крепят к стене на высоте 15 сантиметров от пола. Пациент стоит лицом к стене в 70 сантиметрах от нее, петлю надевают на здоровую ногу, а больной ногой стоят на валике. При этом больная нога слегка согнута в колене. Начинают махи здоровой ногой назад и вбок, стараясь сохранить баланс на больной ноге. В стартовой позиции натяжение ленты - умеренное. При упражнениях следует держать спину прямо, а ноги должны быть разогнуты в коленях.

  Сложная проприоцептивная тренировка (тренировка баланса стоя на качающейся платформе) . Пациент стоит на больной ноге на качающейся платформе, здоровая нога согнута в колене. Руками кидают в стенку мяч и ловят его после отталкивания. Упражнение тренирует согласованную работу мышц и способность балансировать.

  Трудоспособность восстанавливается через 2, 5 месяца после операции.

  К спортивным занятиям приступают через полгода после операции.

  Наиболее эффективно проводить курс восстановления в реабилитационном центре, где весь процесс контролируется специалистами.

  Читайте также:

    
  • Исследование таза беременной. Крестцовый ромб ( ромб Михаэлиса ).
    
  • Аутофагально-лизосомальная система расщепления белка
    
  • Меланома конъюнктивы: признаки, гистология, лечение, прогноз
    
  • Лучевая диагностика тимолипомы на рентгене, КТ, МРТ
    
  • Временные параметры функции левого желудочка при эхокардиографии