Техника чрескожной катетеризации центальной вены у новорожденного

Обновлено: 16.05.2024

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

Трудности катетеризации центральной вены, обусловленные аномальным развитием сердечно-сосудистой системы

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(1): 65‑67

Пункция и катетеризация центральных вен являются одной из наиболее частых манипуляций в практике врача анестезиолога-реаниматолога. Показанием к этой процедуре является необходимость проведения объемной и длительной инфузионной терапии, инвазивного мониторинга внутрисердечной гемодинамики, введения препаратов, раздражающих стенку периферических вен, и средств для парентерального питания, эндокардиальной электрокардиостимуляции, обеспечения венозного доступа при неконтурируемых периферических венах и др. В критическом состоянии больных, как правило, имеется хотя бы одно из перечисленных выше обстоятельств, что обусловливает частое применение доступа к центральным венам в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также при проведении анестезии. Однако эта манипуляция сопряжена с риском серьезных осложнений, таких как воздушная эмболия и тромбоэмболия, гематома, пневмоторакс, гидроторакс, повреждение близлежащих нервов и артерий, тампонада сердца, аритмия, септические осложнения.

Выделяют две группы причин перечисленных осложнений. Во-первых, это, конечно, недостаточно хорошее владение методикой катетеризации, нарушение техники проведения манипуляции и контроля за ее результатом. Эту группу причин можно условно отнести к устранимым. Ко второй группе относят осложнения ввиду измененной топографии пунктируемых элементов, например сосудистого пучка. В таких клинических ситуациях, знакомых большинству врачей-интенсивистов, даже ординарное расположение наружных анатомических ориентиров не гарантирует удачную пункционную катетеризацию центральной вены с первого раза. Не погрешив против истины, можно утверждать, что попытки объективизировать эту процедуру, проводимую по сути вслепую, предпринимали на заре зарождения методики.

В последнее время во многих клиниках набирает популярность ультразвуковой (УЗ) контроль при катетеризации центральных сосудов, особенно при катетеризации внутренней яремной вены. Такая методика значительно снижает риск неудачной пункции вены, пункции артерии и возникновения других осложнений. Так, по результатам исследования F. Gualtieri и соавт. [6], применение УЗ-контроля позволило снизить количество осложнений и неудачных пункций до 4%. За последние годы сразу несколько обществ и ассоциаций, включая Американское общество анестезиологов (ASA), опубликовали рекомендации по проведению катетеризации под УЗ-контролем [1]. К сожалению, на данном этапе развития медицины ни одна методика не может полностью исключить риск осложнений при столь часто применяемых манипуляциях ввиду неоптимального сочетания таких свойств инструментов мониторирования, как простота использования, оперативность и информативность.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Н., 45 лет, поступила в стационар для оперативного лечения по поводу опухоли левой почки с метастазами в оба надпочечника. 08.04.13 больной была выполнена плановая двусторонняя адреналэктомия под комбинированной эндотрахеальной анестезией. Наркоз и операция протекали без особенностей, после чего больная доставлена в отделение анестезиологии и реанимации. Поступила в послеоперационную палату в состоянии медикаментозной седации (6 баллов по шкале Ramsay) для продленной искусственной вентиляции легких при SO 2 100%, АД 110/50 мм рт.ст., ЧСС 74 в 1 мин. С учетом предполагаемой в дальнейшем длительной инфузионной терапии было принято решение о катетеризации центральной вены. Во время процедуры возникли технические сложности. Предпринимали несколько попыток катетеризации правой подключичной и правой внутренней яремной вен. Каждый раз получали пунктат венозной крови, но завести проводник на необходимую длину не удавалось. В конечном итоге с применением УЗ-контроля была произведена пункция и катетеризация левой внутренней яремной вены из медиального доступа и катетер проведен на 15 см.

Сразу после постановки катетера было измерено центральное венозное давление (ЦВД), которое превышало норму и составило 25 см вод.ст. При этом у больной отсутствовали проявления сердечной недостаточности. Обращало на себя внимание поступление из катетера при аспирации шприцем крови алого цвета. Ввиду признаков артериализации венозной крови катетер перекрыли и дальнейшую инфузионную терапию проводили по катетеру, установленному в правую кубитальную вену, образец крови был отправлен в лабораторию для анализа газового состава и кислотно-щелочного равновесия (КЩР). Также была выполнена рентгенография грудной клетки.

При анализе газов крови и КЩР получены результаты, приведенные в табл. 1. Очевидно, что имевшиеся наибольшие различия показателей напряжения кислорода и углекислого газа в изучаемых пробах могли быть связаны как с витральными диффузионными потерями во время транспортировки проб, так и с примешиванием артериальной крови в пробе из катетера.

В контрольных анализах газов крови и КШР на спонтанном дыхании (табл. 2), взятых в начале 2-х суток пребывания в послеоперационном отделении, прослеживаются признаки уменьшения количества примешиваемой артериальной крови, что с уверенностью можно считать следствием успешной рентгеноскопической дислокации катетера.

Аномальный дренаж легочных вен - врожденный порок, при котором часть легочных вен или все легочные вены впадают в правое предсердие или магистральные вены большого круга кровообращения [1]. Частичный аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ) характеризуется тем, что порочные связи с правым предсердием имеют одна или несколько легочных вен, но не все. При тотальном аномальном дренаже легочных вен (ТАДЛВ) они не имеют связи с левыми отделами сердца и вся кровь, поступающая из малого круга кровообращения, возвращается в правое предсердие. Необходимо отметить, что в большинстве наблюдений такой тип порока развития сочетается с дефектом межпредсердной перегородки и в изолированном виде встречается редко.

Некорректная позиция дистального конца катетера, по разным данным, может встречаться в каждом пятом случае катетеризации центральных вен. Чаще ее отмечают при катетеризации подключичной вены (в 14,6% наблюдений), реже -

при катетеризации внутренней яремной вены (2,4%) [3].

УЗ-контроль, по видимому, не способствует снижению вероятности атипичной катетеризации, однако достоверно уменьшает процент неудачных катетеризаций и других осложнений, связанных с повреждением паравенозных структур. Недостаточная удовлетворенность клиницистов принятыми методиками мониторирования пункции центральных вен стимулирует поиск новых методов такого контроля. В последнее время становится популярным ЭКГ-контроль позиции катетера. Метод заключается в том, что J-образный проводник используется в качестве внутрипредсердного электрода с применением адаптера, переключающего один из электродов монитора на проводник катетера. Появление на мониторе (в I либо во II стандартном отведении) предсердного зубца P служит критерием попадания проводника в правое предсердие [4]. Рентгенологический контроль является стандартом контроля позиции центрального венозного катетера, из недостатков стоит отметить его громоздкость и ретроспективность.

Представленное наблюдение является казуистическим, подобные патологические изменения в изолированном виде, в отсутствие комбинированных кардиологических заболеваний, встречаются крайне редко. Частичный аномальный дренаж легочных вен явился диагностической находкой у больной без кардиологического анамнеза, не предъявлявшей никаких жалоб, которые могли послужить поводом для углубленного кардиологического исследования. Описанное клиническое наблюдение лишний раз иллюстрирует важность контроля позиции центрального венозного катетера в рутинной практике. Контроль ЦВД, аспирация крови из катетера и рентгенография грудной клетки должны проводиться после каждой катетеризации центральной вены с целью диагностики возможных осложнений и контроля позиции дистального конца катетера. Ультразвуковой контроль при выполнении пункции и катетеризации центральной вены достоверно уменьшает количество неудачных попыток пункции и осложнений, но не снижает вероятности атипичной катетеризации. В диагностически неясных ситуациях ангиография может быть целесообразна для уточнения локализации катетера и правильной его установки.

Установка катетера новорожденному

В статье рассмотрим методику установки периферического катетера новорожденному. Подготовка осуществляется точно так же, как и перед малым вмешательством.

Алгоритм внутривенного вливания

Применение трансиллюминации, обеспечивающей визуализацию сосуда (если нужно).
Выбор сосуда для постановки катетера. Практикующие врачи рекомендуют выбирать в следующей последовательности: а). тыльная часть кисти (венозное сплетение); б). предплечье (средняя вена либо добавочная латеральная); в). вены волосистой части головы (поверхностная височная, позадиушная, надблоковая); г). тыльная часть стопы (венозное сплетение); д). локтевой сгиб (медиальная вена на предплечье, серединная вена локтя); е). голеностопный сустав (малая или большая вена на ноге).
Если для катетеризации выбраны сосуды волосистой части головы, тогда в месте введения нужно срезать волосы с помощью ножниц. Бритву использовать не нужно.
При необходимости конечность обогревают пяточным обогревателем на протяжение пяти минут (этот этап на практике применяется редко).
Наложение жгута по следующей схеме: а). максимально близко к месту введения катетера; б). затянуть до остановки пульса в области периферии; в). постепенное снятие до восстановления пульса.
Антисептическая обработка рабочего участка кожи (манипуляцию производят после его высыхания). В Америке чаще всего для антисептической обработки кожных покровов применяют изопропиловый спирт либо повидон-йод. Преимуществом последнего является более высокая эффективность при менее выраженном воздействии на эпидермис. Для его высыхания нужно хотя бы 30 секунд.
После высыхания антисептика, его удаляют с помощью стерильного физиологического раствора или стерильной воды. Удаление повидон-йода является важным этапом, так как кожа недоношенных детей подвержена ожогам, также существует риск повышения уровня йода и гипотиреоза при условии продолжительного контакта состава и его абсорбции.
Присоединение шприца и Т-образного переходника к катетеру (игле). Перед введением нужно проверить проходимость, путем выпуска небольшого количества физраствора.
Отсоединение шприца и Т-образного переходника.
Поиск прямого участка вены либо места соединения двух вен.
Катетер берется двумя пальцами: большим и указательным. Ангиокат нужно захватывать за пластмассовые крылья.
Прижатие вены указательным пальцем (используют свободную руку) для натягивания кожи. Это актуальное действие для повышения просвета вен головы, покрытых волосами.
Иглу нужно держать параллельно вене в направлении кровотока.
Прокол делается на расстоянии в несколько миллиметров от предполагаемого участка прокола вены.
Вена вводится в вену аккуратно до того, пока не выступит кровь в канюле во время извлечения проводника. Если пункция выполняется на очень маленьком сосуде либо при сниженном периферическом кровотоке, кровь появляется с задержкой. Нужно дождаться. В некоторых случаях целесообразно ввести немного физраствора после снятия жгута.
Извлечение проводника. Иглу следует остановить, чтобы не допустить прокола противоположной венозной стенки.
Катетер нужно продвигать как можно дальше. Доя улучшения катетеризации, перед продвижением катетера, рекомендуется ввести небольшое количество жидкости в вену. Это может быть кровь пациента либо промывочная жидкость.
Снятие жгута.
Соединение Т-образного переходника и шприца для последующего медленного введения небольшого количества физраствора, чтобы удостовериться, что катетер попал в вену правильно.
Фиксация иглы или катетера.
Присоединение системы для катетеризации, фиксация ее на коже.

Если для установки требуется применение лангетки, тогда перед фиксацией руку укладывают в анатомическое положение. Чтобы не допустить повреждения под воздействием повышенного давления, переходник

Главный санитарный врач РФ об изменениях в требованиях к помещениям и зданиям, где размещаются медучреждения

01.01.2021 г. вступило в силу Постановление главврача (по санитарной части) Российской Федерации от 24.12.2020 г. В…

Текущий 2022 год начался для сегмента коммерческой медицины достаточно оптимистично. Однако с конца февраля в…

"Доктор Питер - Частная медицина" - гипермаркет "МЕДМАРТ" в качестве партнера городской премии подарил 10 сертификатов победителям

16.06.2021 г. прошла I церемония вручения специализированной премии "Доктор Питер - Частная медицина". Владельцы…

Техника чрескожной катетеризации центальной вены у новорожденного

Инфузионная терапия является одним из основных способов проведения интенсивной терапии, направленной на коррекцию, поддержание и профилактику нарушений жизненных функций организма. Традиционно инфузионная терапия проводится способом внутривенного вливания лекарственных препаратов. Умение обеспечить венозный доступ является одним из главных практических навыков, определяющих высокий класс медицинского специалиста.

Если обратиться к истории, то можно узнать о применявшихся ранее внутримышечных, подкожных, внутриполостных и ректальных вливаниях. Однако эффективность этих методов оказалась сомнительной и в настоящее время они не применяются. Тяжелые осложнения, вызываемые внутриартериальным введением инфузионных препаратов, также послужил причиной отказа от применения данной методики. В настоящее время пункция и катетеризация артерий применяется, исключительно, с диагностической целью. Внутрикостные инфузии используются лишь в экстренных случаях, когда затруднен доступ к сосудистому руслу.

Методики обеспечения венозного доступа и способы проведения инфузионной терапии у новорожденных имеют свою историю.

Прогресс неонатологии, постоянное уменьшение критического гестационного возраста и веса для выхаживания новорожденных детей диктуют специалистам и производителям медицинского оборудования осваивать новые технологии и постоянно совершенствовать старые, используя современные технику и материалы.

Современные сосудистые катетеры могут быть венозными (для центральных и периферических вен) и артериальными. Могут иметь различные приспособления для фиксации, дополнительный порт для болюсного введения препаратов, камеру обратного тока, антивозвратный клапан.

Для изготовления катетеров используются материалы, характеризующиеся разными свойствами.

МАТЕРИАЛ	ХАРАКТЕРИСТИКИ
Полиэтилен	Высокая степень прочности. Жесткий. Прочный.
Флюорополимер (тефлон)	Достаточно жесткий. Устойчив к воздействию различных химических веществ.
Поливинилхлорид (пвх)	Термопластичный: жесткий при комнатной температуре, более гибкий при температуре тела.
Силикон	Высокая степень биосовместимости, тромборезистентности. Мягкий и гибкий. Низкий риск перфорации сосуда.
Полиуретан	Высокая степень биосовместимости, достаточная жесткость при натяжении, износоустойчивость, тромборезистентность. Термопластичность.

Определение размеров сосудистых катетеров основано на системе, называемой «Бирмингемский калибр проводов (Birmingham Wire Gauge)» и использует следующую логику: чем больше калибр, тем тоньше игла. Калибр определяет, сколько канюль помещается в трубку с внутренним диаметром 1" (1 дюйм = 25,4 мм). Применение этой системы было предложено AAMI (Ассоциация по усовершенствованию медицинского инструментария США).

Gauge	Charriere (Ch) French (Fr)	Цвет
14G	6
16G	5
17G	4,5
18G	4
20G	3
22G	2,5
24G	2
26G

Существуют три основных способа обеспечения венозного доступа: венепункция, венесекция и катетеризация вены. По расположению дистального участка катетера доступы могут быть периферические и центральные.

При венесекции доступ к вене осуществляется хирургическим путем. После выделения вены, как правило, на сосуд накладывается лигатура, вена пересекается и в вышележащий отрезок вводится катетер по проводнику. Если вена не пересекается, то на введенный катетер накладывается лигатура для плотного закрепления его в сосуде и гемостаза. Таким образом, в результате данного способа катетеризации сосуда, последний «выключается» из кровоснабжения и кровоток в бассейне оперированной вены в последующим зависит от развития коллатералей. Но, как известно, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем хуже у него развита система коллатерального кровоснабжения. Метод трудоемкий, технически сложный, требует медикаментозного обезболивания. Инвазивность метода, несоответствие диаметров катетеров и вен часто приводят к развитию контактных (асептических) флебитов, что значительно укорачивает сроки использования сосудов.

Не утрачивает своего значения в неонатологии пункционный способ венозного доступа с помощью иглы-бабочки. Этот способ применяется для внутривенного болюсного введения лекарственных препаратов и кратковременной инфузионной терапии. Для пункционного венозного доступа традиционно используются вены волосистой части головы. Здесь игла легко фиксируется, но данный венозный доступ ограничивает движения ребенка, делает невозможным грудное вскармливание.

Наиболее популярным периферическим доступом в неонатальной интенсивной терапии является катетеризация периферической вены катетером на игле.

Для катетеризации выбираются следующие вены:

Тыл кисти — тыльное венозное сплетение.

Предплечье — средняя вена предплечья, добавочная латеральная вена предплечья.

Вены волосистой части головы — надблоковая, поверхностная височная, позадиушная.

Стопа — тыльное венозное сплетение.

Локтевая ямка — медиальная вена предплечья или срединная локтевая вена.

Область голеностопного сустава — малая или большая подкожная вена ноги.

В представленном списке сосуды располагаются по мере убывания предпочтения выбора. Рекомендуется избегать вен в проекции суставов, т.к. подвижность укорачивает срок использования катетера и только в случае острой необходимости использовать вены нижних конечностей, т.к. описаны случаи ишемия или гангрена нижней конечности, осложняющие инфузию в большую подкожную вену нижней конечности; механизм неясен.

Продолжительность использования периферического катетера 3-7 дней. Несмотря на то, что материалы, из которых изготовлены катетеры являются нетромбогенными, использование гепарина в дозе 0,25-0,5 Ед/мл раствора позволяет увеличивать сроки стояния катетера. Катетеры можно использовать для прерывистой инфузии. Они не ограничивают подвижности ребенка. Недостатком периферических катетеров является невозможность длительного использования их (не более 2-3 часов) для введения вазоактивных и гиперосмолярных растворов, к которым относятся все кардиотонические препараты (допамин, добутамин, адреналин) и концентрированные растворы глюкозы, жиров, и амнокислот для парентерального питания.

Потенциальные осложнения: боль, асептические и инфекционные флебиты, экстравазация, артериоспазм (некроз). Избежать подобных осложнений возможно при правильном выборе катетера соответствующего диаметра, четкости выполнения протокола постановки катетера, строгом соблюдении правил асептики, как при катетеризации, так и при уходе за функционирующим катетером.

Катетеризация центральных вен. По определению считается, что катетер установлен в центральную позицию в том случае, когда его дистальный отрезок находится в верхней или нижней полой вене. Иными словами, в организме человека существуют только две центральные вены — верхняя и нижняя полые вены, все остальные периферические и катетеры, установленные в них должны использоваться по правилам периферических катетеров.

Показания к центральному венозному доступу

a) Полное парентеральное питание;

b) Длительная необходимость внутривенного введения лекарственных средств;

c) Внутривенное назначение гиперосмолярных растворов или раздражающих стенку сосудов лекарственных средств, которые нельзя вводить через периферические внутривенные катетеры (дофамин, добутамин, адреналин, норадреналин, растворы глюкозы в концентрации выше 12,5%, растворы АМКТ в концентрации более 2%, растворы жировых эмульсий в концентрации более 10%);

d) Интенсивная инфузионная терапия.

Противопоказания к центральному венозному доступу

Абсолютных противопоказаний не существует.

a) Инфекционное поражение кожи в месте введения катетера.

b) Возможность адекватного лечения пациента с помощью периферического венозного доступа.

Центральный венозный катетер может быть установлен путем пункции вены и катетеризации по методу Сельдингера (Seldinger), путем катетеризации через периферическую вену, хирургическим путем.

Катетеризация методом Сельдингера предусматривает пункцию вены «вслепую», по топографии с последующим введением катетера по проводнику. Этот метод сопряжен с высоким риском травматизации близлежащих жизненно важных органов, сосудов и нервных стволов, поэтому использование этого венозного доступа требует большого практического опыта врача и адекватного общего обезболивания пациента.

Особый вид катетеризации центральной вены у новорожденных детей — катетеризация пупочной вены. Это быстрый и надежный центральный доступ, позволяющий проводить интенсивную терапию с момента рождения ребенка и далее в течение двух-трех суток. Пупочные катетеры используются для проведения операций заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного. У детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) пупочные катетеры иногда становятся единственным возможным сосудистым доступом и могут использоваться 2-3 недели, что требует неукоснительного соблюдения правил асептики при постановке катетера и проведении ИТ.

Самым популярным способом катетеризации центральных вен у новорожденных детей в настоящее время является установка глубоких венозных линий через периферические вены (ЦПВК). Удобство в использовании, возможность длительного применения сделали ЦПВК незаменимыми в неонатологической практике, особенно при выхаживании детей с ЭНМТ.

Места введения

1. Вены кубитальной ямки: медиальная и латеральная подкожные вены руки.

2. Вены волосистой части головы: височная и задняя ушная вена.

3. Подкожные вены ноги.

4. Подмышечная вена.

5. Наружная яремная вена.

Предпочтение отдается медиальным подкожным венам и венам правой руки, поскольку они короче и идут более прямо по направлению к центральной вене. Катетер труднее провести через латеральную подкожную вену руки из-за сужения сосуда при вхождении в дельтовидно-грудную борозду и впадения в подключичную вену под острым углом. Подмышечную и наружную яремную вену следует выбирать для введения катетера в последнюю очередь, т.к. эти вены прилежат к артериям и нервам.

При катетеризации вен бассейна верхней полой вены (ВПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в ВПВ, на границе впадения ее в правое предсердие (ориентировочно третье межреберье справа).

При катетеризации вен бассейна нижней полой вены (НПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в НПВ на границе впадения ее в правое предсердие (мечевидный отросток грудины).

Осложнения катетеризации.

1. Повреждение других сосудов и органов во время установки катетера: кровотечение, пункция артерии, повреждение плечевого сплетения.

3. Миграция и неправильное положение катетера. Может происходить во время установки катетера или из-за спонтанной миграции в любой момент пребывания в вене. Это может стать источником формирования тромбов на катетере и развития тромбоэмболии. Следует помнить о возможности развития «парадоксальная эмболия», обусловленной фетальными сосудистыми и внутрисердечными коммуникациями.

4. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока. Бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутрисосудистому концу катетера. Или в результате колонизации коннектора, инфузионных сред может происходить миграция бактерий по внутренней поверхности катетера и попадание возбудителя непосредственно в кровоток.

Методы профилактики осложнений при катетеризации центральных вен:

- выполнение катетеризации только опытными специалистами;

- необходимость получения информированного согласия родителей перед процедурой;

- строгое соблюдение инструкции производителя по использованию катетера;

- обязательность подтверждения положения внутрисосудистого конца катетера рентгенологически;

- строгое соблюдение правил инфекционной безопасности сотрудниками отделений реанимации и интенсивной терапии, приходящими в отделение специалистами-консультантами и родителями;

- применение гепарина в дозе 0,5-1,0 МЕ/мл инфузионного раствора статистически не изменяет частоту возникновения тромбозов, но значительно увеличивает сроки использования катетеров;

- по возможности, не использовать катетер для парентерального питания в иных целях;

- максимальное уменьшение количества манипуляций с катетером;

- ограничение использования запорных кранов, увеличивающих риск развития инфекционных осложнений;

- удаление центрального катетера при отсутствии необходимости в нём!

Катетеризация сосудов в неонатологической практике — это искусство, требующее постоянного совершенствования навыков и современных знаний физиологии и патологии новорожденного ребенка.

Катетеризация центральных вен

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее - и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
Необходимость интенсивной терапии
Парентеральное (внутривенное) питание
Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
Возможность многократного взятия проб крови для контроля
Введение электростимулятора сердца
Рентгено - контрастные исследование сердца
Зондирование полостей сердца

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

Нарушение свертываемости крови
Воспалительные в месте пункции
Травма ключиц
Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух - трех дне
Через подключичную вену справа или слева
Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 - 12 см
Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

тромбирование вены
тромбирование катетера
тромбо- и воздушная эмболии
инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

Катетеризация периферических вен

Катетеризация вен является одной из самых необходимых и используемых в стационаре методик быстрого и постоянного доступа к кровеносной системе ребенка. Преимуществами катетеризации вен над другими методами доступа к кровеносной системе являются меньший риск занесения инфекции, повышенная безопасность, возможность быстрого введения лекарственных средств в различных комбинациях, питательная поддержка, инфузионная терапия, а также мониторинг венозного давления.

Катетеризация вен является процедурой, которая требует от медицинского персонала существенной подготовки. Врач и медицинская сестра должены полностью понимать суть и методику проведения, а также осложнения, которые могут возникнуть во время или после проведения процедуры.

В целом, частота осложнений колеблется в диапазоне до 15%, механические осложнения происходят у 5-19% пациентов, инфекционные осложнения у 5-26% и тромботические осложнения у 2-26% пациентов. Все эти осложнения являются потенциально опасными для жизни, поэтому, как уже было сказано выше, медицинский персонал должен иметь большой опыт работы в этой области.

В большинстве случаев и в первую очередь предпринимается периферическая венозная катетеризация, поскольку периферические вены наиболее доступны.

Катетеризация периферических вен.

Периферический внутривенный (венозный) катетер - это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло при следующих внутривенных манипуляциях:

Введение лекарственных препаратов пациентам, которые не могут принимать препараты орально, либо в случае необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной Концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приеме);
Осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным;
Струйное введение препаратов, например введение антибиотиков;
Забор крови для клинических исследований;
Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях (быстрый венозный доступ при необходимости одновременного проведения экстренных вливаний препаратов или большой скорости введения растворов);
Переливание препаратов крови;
Парентеральное питание,
Регидратация организма,

Введение радиологических контрастных агентов для компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Периферические катетеры различаются по цветам в зависимости от диаметра просвета и длины.
Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии. При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ВЕНЫ:

Сначала катетеризируются дистальные вены.
Предпочтительнее сосуды крупные, мягкие и эластичные на ощупь.
Лучше использовать прямые вены, соответствующие длине катетера.

Наиболее часто катетеризируются латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда используются пястные и пальцевые вены при невозможности катетеризации выше перечисленных вен.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

Диаметр вены
Необходимая скорость введения раствора;
Потенциальное время нахождения катетера в вене;
Свойства вводимого раствора.

Материал, из которого изготовлен катетер, имеет существенное значение при внутривенной терапии. При выборе оборудования для катетеризации вен предпочтение должно отдаваться современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок эксплуатации катетера значительно выше.

ЕЖЕДНЕВНЫЙ УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ.

Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору оборудования, процессу постановки катетера и качественный уход за ним являются главными условиями успешности проводимого лечения и профилактики осложнений. Необходимо четко соблюдать правила эксплуатации катетера.

Каждое соединение катетера - это ворота для проникновения инфекции.
Следует избегать многократного прикосновения руками к оборудованию.
Чаще менять стерильные заглушки, никогда не использовать заглушки, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови следует промывать катетер небольшим количеством физиологического раствора.
Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене рекомендуется дополнительно промывать катетер физиологическим раствором днем, между инфузиями.
Обязательно нужно следить за состоянием фиксирующей повязки и менять ее при необходимости.
Регулярно осматривать место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов следует поставить в известность врача и удалите катетер.
При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.
Информацию об объеме введенных препаратов в течение суток, скорости их введения регулярно вносится в карту наблюдения за пациентом для контроля эффективности проводимой инфузионной терапии.

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Однако большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.

Важно помнить, что все вышеперечисленные обязанности по уходу за катетером ложатся как на медицинский персонал, так и на взрослых, с которыми ребенок пребывает в стационаре!

Читайте также:

Техника чрескожной катетеризации центальной вены у новорожденного

Установка катетера новорожденному

Рекомендации по применению

Алгоритм внутривенного вливания

Техника чрескожной катетеризации центальной вены у новорожденного

Катетеризация центральных вен

Катетеризация периферических вен