Техника бокового чрезмыщелкового доступа к краниовертебральному сочленению

Обновлено: 18.05.2024

Диапазон методов хирургического лечения больных с Мальформацией Киари представлен более чем 20 разновидностями оперативных методик. К сожалению, большинство нейрохирургов, опираясь на разноречивые данные литературы и собственный опыт, «подстраивают хирургическую тактику под пациента». На наш взгляд, стратегия хирургического лечения больных должна быть основана на глубоком понимании патофизиологии заболевания. С учетом современных взглядов на причину заболевания, основываясь на результатах завершенной диссертационной работы, посвященной этой проблеме, хирургическое вмешательство, помимо устранения прямой компрессии невральных структур, должно быть направлено на восстановление нормальной ликворциркуляции на уровне краниовертебрального перехода.

Основным методом лечения Мальформации Киари остается хирургическая коррекция диспропорций на уровне краниовертебрального перехода. Разброс по степени хирургической «агрессивности» варьирует от методов сопровождающихся резекцией миндаликов до малоинвазивных эндоскопических методик костной декомпрессии. В последние годы отчетливо прослеживается тенденция к более щадящим методам хирургического лечения, хотя отдельные хирурги и в настоящее время пропагандируют радикальные методики.

«Золотым стандартом» является декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки. Суть этого метода заключается в устранении давления на миндалики мозжечка и создания «комфортных» условий для нормального процесса ликвороциркуляции в этой зоне.

С этой целью через небольшой линейный разрез в шейно-затылочной области, большая часть которого расположена в зоне роста волос, осуществляется доступ к структурам краниовертебрального перехода. С целью устранения компрессии удаляется небольшой участок затылочной кости и фрагмент первого шейного позвонка не играющий ключевого значения в биомеханике шейного отдела. Уже на данном этапе мы начинаем использовать операционный микроскоп. Важным этапом в достижении максимальной декомпрессии является иссечение утолщенной атланто-затылочной мембраны, оказывающей прямую компрессию на опущенные миндалики мозжечка. После этого производится рассечение твердой мозговой оболочки и ее пластика. Модифицированная полуциркулярная конфигурация разреза оболочки позволяет нам использовать всю длину раны, не вызывая технических сложностей на этапе её пластики. Под пластикой оболочки подразумевается вшивание «заплатки» из собственных тканей пациента, взятой заблаговременно на этапе разреза мягких тканей. Преимуществами использования собственных тканей пациента являются их инертность, эластичность и быстрая «вживляемость» в окружающие ткани. Использование «местных» тканей позволяет нам избежать дополнительных разрезов, обеспечить максимальную герметичность на фоне минимального косметического дефекта. Наиболее часто встречающимися осложнениями, при использовании чужеродных синтетических материалов являются инфекционные осложнения, возможность спаечного процесса и плохого заживления вследствие иммунной реакции организма. После завершения основного этапа, осуществляется послойное, максимально герметичное зашивание мягких тканей и косметический, внутрикожный шов на кожу. При благоприятном течении послеоперационного периода выписка пациента из стационара с подробными рекомендациями может быть осуществлена уже на 4-5 день после операции.

Техника бокового чрезмыщелкового доступа к краниовертебральному сочленению

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Больница и медицинский центр Джозефа

Анатомические особенности и ориентиры транскондилярного доступа к мыщелковой ямке

Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2022;6(2): 13‑19

ОБОСНОВАНИЕ

Латеральные доступы к задней черепной ямке хорошо известны и давно зарекомендовали себя при хирургическом лечении обширной группы патологий области вентральной поверхности продолговатого мозга и позвоночной артерии. Однако в настоящее время приобретает все большее распространение транскондилярный доступ к мыщелковой ямке, который может рассматриваться как модификация классического транскондилярного доступа. Выполнение данного доступа наиболее предпочтительно при хирургическом лечении больных с аневризмами позвоночной артерии, микрососудистой декомпрессией, невралгии глоссофарингеальной области, а также при интрадуральном удалении объемных образований, расположенных в области яремного бугорка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительное анатомическое исследование на анатомических и кадаверных препаратах области краниовертебрального перехода применительно к группе латеральных доступов к задней черепной ямке, описание основных анатомических особенностей и ориентиров, а также техники выполнения транскондилярного доступа к мыщелковой ямке.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование выполнялось на 5 анатомических и 15 кадаверных препаратах.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При выполнении транскондилярного доступа к мыщелковой ямке в качестве основных анатомических ориентиров используются мыщелковая ямка, задний мыщелковый канал и задняя мыщелковая эмисарная вена. При транскондилярном доступе к мыщелковой ямке в дополнение к латеральной частичной субокципитальной краниотомии (с возможной дополнительной ламинэктомией атланта, либо без нее) мыщелковая ямка и задняя часть яремного бугорка экстрадурально резецируются до подъязычного канала, что является характерной особенностью этого доступа, отличающей его от иных латеральных доступов к задней черепной ямки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведено сравнительное анатомическое исследование на анатомических и кадаверных препаратах области краниовертебрального перехода применительно к группе латеральных доступов к задней черепной ямке, описаны основные анатомические особенности и ориентиры, а также техника выполнения транскондилярного доступа к мыщелковой ямке. Транскондилярный доступ к мыщелковой ямке не может обеспечить достаточную визуализацию группы патологий, расположенных ниже краев большого затылочного отверстия или нижнемедиально от позвоночной артерии. К основному достоинству транскондилярного доступа к мыщелковой относится отсутствие травматизации атлантозатылочного сустава, что является неотъемлемой частью классического транскондилярного доступа.

Дата принятия в печать:

Введение

Дальний латеральный доступ (far lateral approach; R. Heros, 1986), заднелатеральный доступ (posteriolateral approach; A. Perneczky, 1986), транскондилярный доступ (transcondylar approach; H. Bertalanffy, W. Seeger, 1991) и экстремально латеральный доступ (extreme lateral approach; C. Sen, L. Sekhar, 1990) хорошо известны и объединяются в группу латеральных доступов к задней черепной ямке [1—3]. В настоящее время латеральные доступы к задней черепной ямке часто применяются при хирургическом лечении при патологии области вентральной поверхности продолговатого мозга и позвоночной артерии [4—8].

Однако в последние годы приобретает все большее распространение транскондилярный доступ к мыщелковой ямке (transcondylar fossa approach, supracondylar transjugular tubercle), который может рассматриваться как модификация классического транскондилярного доступа [9—11]. Выполнение данного доступа наиболее предпочтительно при хирургическом лечении больных с аневризмами позвоночной артерии [12, 13], микрососудистой декомпрессией, невралгией глоссофарингеальной области [14, 15], а также при интрадуральном удалении объемных образований, расположенных в области яремного бугорка [16, 17].

Цель исследования — сравнительное анатомическое исследование на анатомических и кадаверных препаратах области краниовертебрального перехода применительно к группе латеральных доступов к задней черепной ямке, описание основных анатомических особенностей и ориентиров, а также техники выполнения транскондилярного доступа к мыщелковой ямке.

Материал и методы

Исследование выполняли на 5 анатомических и 15 кадаверных препаратах. Артерии и вены кадаверных препаратов были предварительно окрашены цветным силиконом для лучшей визуализации сосудов исследуемой области. Из костных структур прицельно изучали атлантозатылочную область, затылочный мыщелок, мыщелковую ямку, задний мыщелковый канал, подъязычный канал (передний мыщелковый канал) и яремный бугорок. Прицельно изучали следующие артерии: экстракраниальный и интракраниальный отделы позвоночной артерии и заднюю нижнюю мозжечковую артерию. Из вен изучали систему венозных каналов вокруг яремного бугорка и мыщелка затылочной кости (позвоночное венозное сплетение), а также задние эмиссарные вены, вены языкоглоточного канала, краевые синусы и яремные луковицы.

Выполняли анатомическую диссекцию кадаверных препаратов при помощи операционного микроскопа под кратностью увеличения от ×6 до ×40 с поэтапной фото- и видеофиксацией.

Результаты и обсуждение

Базовая анатомия латеральной части большого отверстия. Область латеральной стенки большого отверстия представлена основными анатомическими ориентирами: яремный бугорок, затылочный мыщелок и латеральная часть атланта. Самой важной анатомической структурой здесь является затылочный мыщелок, который образует атлантозатылочный сустав с суставной ямкой латеральной части расположенного ниже атланта (рис. 1).

Рис. 1. Анатомия латеральной части большого затылочного отверстия (вид снаружи).

Расположение затылочных мыщелков в каждом случае различается, при этом чем более кзади расположен затылочный мыщелок, тем в большей степени он становится препятствием для хирургического доступа к задней черепной ямке. Мыщелок ограничен латерально посредством яремной луковицы, а вогнутая область, называемая мыщелковой ямкой, расположена позади яремной луковицы. Мыщелковая ямка образует наружную поверхность яремного бугорка. Здесь также расположен мыщелковый канал, через который проходит задняя мыщелковая эмиссарная вена, появляющаяся на дне мыщелковой ямки.

Задний мыщелковый канал проходит между задней частью яремного бугорка и затылочным мыщелком и сообщается спереди с дистальным концом сигмовидного синуса, яремного отверстия, или подъязычного канала. Яремный бугорок расположен выше задних мыщелкового и подъязычного каналов, а затылочный мыщелок расположен ниже них. Задняя часть яремного бугорка ограничена латерально сигмовидной бороздой и медиально большим отверстием (рис. 2).

Рис. 2. Анатомия латеральной части большого затылочного отверстия (вид изнутри).

После прохождения отверстия поперечного отростка атланта экстракраниальный отдел позвоночной артерии располагается в одноименной борозде атланта, расположенной вокруг атлантозатылочного сустава (рис. 3).

Рис. 3. Строение артериальной системы области краниовертебрального перехода.

Экстракраниальные части позвоночных артерий окружены позвоночным венозным сплетением. В области латеральной части большого отверстия можно наблюдать достаточно сложное анатомической строение венозной системы. Вследствие этого вены области краниовертебрального перехода принято рассматривать посистемно. Выделяется три больших венозных бассейна — позвоночное венозное сплетение, краевой синус и яремная луковица (рис. 4).

Рис. 4. Строение венозной системы области краниовертебрального перехода.

Задняя мыщелковая эмиссарная вена и вена подъязычного канала сообщаются со всеми тремя венозными бассейнами. Она сообщается сзади с позвоночным венозным сплетением в мыщелковой ямке и спереди с яремной луковицей или веной подъязычного канала. Затылочный синус также иногда сообщается с яремной луковицей.

Анатомические особенности и ориентиры транскондилярного доступа к мыщеловкой ямке. При выполнении латеральных доступов яремный бугорок является основным препятствием для действий хирурга. При выполнении транскондилярного доступа к мыщелковой ямке яремный бугорок экстрадурально резецируют, а затылочный мыщелок оставляют неповрежденным, что является характерной особенностью этого доступа, отличающей его от иных латеральных доступов к задней черепной ямки. Именно при транскондилярном доступе к мыщелковой ямке в дополнение к латеральной частичной субокципитальной краниотомии (с возможной дополнительной ламинэктомией атланта либо без нее) мыщелковую ямку и заднюю часть яремного бугорка экстрадурально резецируют до подъязычного канала. Таким образом, в качестве основных анатомических ориентиров используют мыщелковую ямку, задний мыщелковый канал и заднюю мыщелковую эмиссарную вену.

Сравнительная анатомия латеральных доступов к задней черепной ямке. Различия между транскондилярным доступом к мыщелковой ямке и классическим транскондилярным доступом. При классическом транскондилярном доступе медиальные части затылочного мыщелка и латеральную часть атланта удаляют в дополнение к упомянутому выше транскондилярному доступу к мышеловковой ямке. Этот доступ обеспечивает хороший дополнительный обзор передней части большого затылочного отверстия ниже уровня подъязычного канала. В некоторых случаях видна контралатеральная позвоночная артерия или базилярная артерия. К недостаткам классического транскондилярного доступа относится травматизация атлантозатылочного сустава.

Различия между транскондилярным доступом к мыщелковой ямке и дальнелатеральным, заднерлатеральным доступами. Основными различием между приведенными доступами является степень резекции костных структур. При выполнении дальнего латерального доступа мыщелковую ямку по мере возможности удаляют максимально в латеральном направлении. При транскондилярном доступе к мыщелковой ямке ее удаляют не только в латеральном направлении сигмовидного синуса, но и кпереди, в сторону подъязычного канала. После выполнения дальнего латерального доступа заднюю часть яремного бугорка между сигмовидным синусом и большим затылочным отверстием резецируют к подъязычному каналу, но затылочный мыщелок не затрагивают. Необходимо отметить, что как транскондилярный доступ к мыщелковой ямке, так и заднелатеральный доступ предусматривают надмыщелковый транскондилярный доступ к яремному бугорку, таким образом избегая травматизации атлантозатылочного сустава. Однако в заднелатеральном доступе область краниотомии не является постоянной, и медиальная часть большого затылочного отверстия не открывается. В транскондилярном доступе к мышелковой ямке затылочную кость, в частности, мыщелковую ямку и яремный бугорок, резецируют с помощью таких анатомических ориентиров, как задний мыщелковый канал, а также венозных образований. Кроме того, удаление субокципитальных костных структур удлиняет линию и позволяет укоротить расширение дурального разреза до уровня атланта. Когда требуется дополнительная визуализация ниже расположенных структур, добавляют ламинэктомию атланта, а затем дуральный разрез продливают нижнемедиально.

Хирургическая техника выполнения транскондилярного доступа. Мышцы исследуемой области расположены в 3 слоя (рис. 5).

Рис. 5. Пошаговая диссекция мышц субокципитальной области на кадаверном препарате.

а — мышцы поверхностного слоя: trapezius и sternocleidomastoid, которые крепятся с верхней затылочной линии; б — мышца среднего слоя: splenius capitis, которая крепится к верхней затылочной линии; в — мышцы среднего слоя: semispinalis capitis и longissimus capitis, которые крепятся с верхней затылочной линии; г — мышцы глубокого слоя: rectus capitis posterior minor, rectus capitis posterior major, superior oblique и inferior oblique. Визуализирован сегмент V3 позвоночной артерии в глубине субокципитального треугольника; д, е — прямые и косые мышцы были удалены, чтобы обнажить весь сегмент V3 позвоночной артерии, задний свод C1, антлантозатылочное сочленение и большое отверстие.

Когда прямую головку задней большой и малой мышц отделяют от нижней выйной линии и отодвигают кзади, визуализируются мыщелковая ямка и задняя мыщелковая эмиссарная вена. После этого выполняют субокципитальную краниотомию. Область краниотомии располагается ниже поперечного синуса, далее повторяя форму сигмовидного синуса до противоположной стороны средней линии большого отверстия.

Необходимо широко открыть большое затылочное отверстие, чтобы удлинить разрез твердой мозговой оболочки по средней линии до уровня атланта. Когда требуется дополнительная визуализация ниже расположенных структур, добавляют ламинэктомию атланта, а затем дуральный разрез продливают нижнемедиально.

На этом этапе задняя мыщелковая эмиссарная вена сообщается с позвоночным венозным сплетением, где ее коагулируют и пересекают в области дна мыщелковой ямки, после чего визуализируется задний мыщелковый канал. Вслед за каналом и веной мыщелковая ямка и яремный бугорок, расположенный выше канала, экстрадурально резецируют до подъязычного канала (рис. 6). Во время удаления передней части яремного бугорка сигмовидный синус расположен латерально, а большое отверстие видно медиально через твердую мозговую оболочку.

Рис. 6. Выполнение транскондилярного доступа к мыщелковой ямке после спиливания яремного бугорка (вид снаружи, свежий кадаверный препарат).

Таким образом, для хирурга открываются яремное отверстие, гипоглоссальный канал, нижняя группа черепных нервов, сосудистое сплетение в отверстии Лушка, позвоночная артерия и задняя нижняя мозжечковая артерия.

Выводы

1. Проведено сравнительное анатомическое исследование на анатомических и кадаверных препаратах области краниовертебрального перехода применительно к группе латеральных доступов к задней черепной ямке, описаны основные анатомические особенности и ориентиры, а также техника выполнения транскондилярного доступа к мыщелковой ямке.

2. Транскондилярный доступ к мыщелковой ямке не может обеспечить достаточную визуализацию группы патологий, расположенных ниже краев большого затылочного отверстия или нижнемедиально от позвоночной артерии.

3. К основному достоинству транскондилярного доступа к мыщелковой относится отсутствие травматизации атлантозатылочного сустава, что является неотъемлемой частью классического транскондилярного доступа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Суфианов, И.С. Шелягин, Е.С. Маркин, С.С. Дыдыкин, Ф.М. Рейс, Р.А. Суфианов

Сбор и обработка материала — А.А. Суфианов, И.С. Шелягин, Е.С. Маркин, Ф.М. Рейс, Р.А. Суфианов

Написание текста — А.А. Суфианов, И.С. Шелягин, Р.А. Суфианов

Редактирование — А.А. Суфианов, И.С. Шелягин, Е.С. Маркин, С.С. Дыдыкин, Ф.М. Рейс, Р.А. Суфианов

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Sufianov, I.S. Sheliagin, E.S. Markin, S.S. Dydykin, F.M.C.V. Reis, R.A. Sufianov

Data collection and processing — A.A. Sufianov, I.S. Sheliagin, E.S. Markin, F.M.C.V. Reis, R.A. Sufianov

Text writing — A.A. Sufianov, I.S. Sheliagin, R.A. Sufianov

Editing — A.A. Sufianov, I.S. Sheliagin, E.S. Markin, S.S. Dydykin, F.M.C.V. Reis, R.A. Sufianov

Перелом мыщелков большеберцовой кости

Перелом мыщелков большеберцовой кости - это нарушение целостности боковых отделов верхней части большеберцовой кости. Относится к числу внутрисуставных переломов. Может сопровождаться смещением или вдавлением отломков. Проявляется резкой болью, гемартрозом, выраженным ограничением движений в коленном суставе и нарушением опоры. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии, реже используют КТ. Тактика лечения зависит от вида перелома, может использоваться гипсовая повязка, скелетное вытяжение и различные хирургические методики.

МКБ-10

Общие сведения

Перелом мыщелков большеберцовой кости - внутрисуставное повреждение боковых отделов верхнего эпифиза большеберцовой кости. Обычно сопровождается смещением или вдавлением участка суставной поверхности, поэтому характеризуется склонностью к развитию посттравматического артроза. Составляет примерно 13% от общего количества повреждений трубчатых костей, выявляется у людей любого возраста и пола, нередко встречается в составе политравмы. Переломы мыщелков могут сочетаться с повреждением связок коленного сустава, повреждениями менисков, переломами малоберцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Причины

Перелом мыщелков большеберцовой кости возникает вследствие прямого удара в область коленного сустава, падения на колено либо на выпрямленные ноги (в последнем случае, как правило, образуются переломы с вдавлением отломков). Выделяют следующие основные причины:

Дорожно-транспортные происшествия. Занимают значительную долю в структуре заболеваемости. У пешеходов повреждение появляется при ударе по верхним отделам большеберцовой кости бампером автомобиля (половина случаев от суммарного количества травм) или при падении на колено на асфальт. У пассажиров и водителей поражение провоцируется ударом о переднюю панель автомобиля. При ДТП данный перелом нередко обнаруживается в составе сочетанной и комбинированной травмы.
Падения с высоты. Составляют 15-20% от общего числа случаев данной нозологии. Переломы могут формироваться как при ударе коленом о землю, так и при непрямом механизме травмы. Во втором случае причиной повреждения становится боковое искривление голени кнаружи или кнутри, сопровождающееся значительной нагрузкой на ограниченную часть суставной поверхности.

Иногда данный вид переломов большеберцовой кости выявляется у спортсменов (лыжников, футболистов и пр.), развивается вследствие высокоэнергетического воздействия, например, падения на большой скорости, столкновения с соперником или препятствием. У пожилых людей, страдающих остеопорозом, повреждения могут развиваться при незначительном травматическом воздействии - подворачивании ноги или падении на улице, в ряде случаев остаются недиагностированными из-за стертой клинической картины.

Патогенез

При переломах мыщелков наблюдается повреждение суставного хряща, поверхностного кортикального слоя, подлежащей губчатой кости эпифизарной и метафизарной зон. В результате губчатая кость, имеющая трабекулярную структуру, «сминается», образуется импрессионный (компрессионный) перелом, который характеризуется уменьшением высоты пораженного участка. Суставная поверхность большеберцовой кости становится неконгруэнтной, на ней образуется «ступенька».

Плотная кортикальная кость растрескивается в продольном направлении, что может вызывать распространение линии перелома за пределы мыщелков вплоть до диафиза. Реже возникают не компрессионные, а отрывные переломы, при которых костный фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему мягкотканными структурами, например, внутренней боковой связкой, отделяется и смещается в сторону от остальной кости.

К верхней части большеберцовой кости прилежит или крепится большое количество различных мягкотканных образований, что объясняет высокую вероятность одновременного повреждения менисков и связок при всех видах переломов мыщелков. Все перечисленные особенности обуславливают высокую вероятность формирования вторичных артрозов в отдаленном периоде. Риск развития дегенеративно-дистрофических изменений напрямую зависит от своевременности и адекватности репозиции отломков.

Классификация

Возможные переломы со смещением и без смещения. Чаще всего диагностируются переломы наружного мыщелка большеберцовой кости, второе место по распространенности занимают переломы обоих мыщелков и третье - поражения внутреннего мыщелка. Открытые переломы составляют около 8% от общего числа травм. Согласно классификации AO (универсальной международной классификации переломов длинных трубчатых костей) различают три типа поражений мыщелков:

Внутрисуставные (тип А). Включает отрывные переломы, простые и сложные (многооскольчатые) переломы метафизов большеберцовой кости.
Неполные внутрисуставные (тип В). Состоит из изолированных переломов мыщелков без импрессии, с импрессией, с импрессией и образованием осколков.
Полные внутрисуставные (тип С). Включает повреждения обоих мыщелков без сдавления, с наличием сдавления, со сдавлением и образованием фрагментов.

Симптомы перелома мыщелков

В момент травмы появляется резкая боль в колене. Колено увеличено в объеме, при переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости может выявляться варусная деформация, при переломе наружного - вальгусная. Опора существенно ограничена, активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены из-за боли. Самостоятельный подъем выпрямленной конечности невозможен. Наблюдается патологическая подвижность при боковых движениях в суставе.

При осмотре выявляется увеличение поперечника большеберцовой кости на уровне мыщелков по сравнению со здоровой стороной. Аккуратно надавливая на мыщелки одним пальцем, обычно можно четко определить зону максимальной болезненности. Имеется выраженный гемартроз, который иногда становится причиной нарушений местного кровообращения. Объем сустава увеличен, переднебоковые зоны над и под надколенником выбухают из-за скопления жидкости.

Осложнения

Иногда переломы мыщелков сопровождаются сдавлением нервов и сосудов. Перелом наружного мыщелка может сочетаться с отрывом шейки либо головки малоберцовой кости, в таких случаях возможна травма малоберцового нерва, проявляющаяся двигательными и чувствительными расстройствами в зоне иннервации. После завершения лечения нередко наблюдаются контрактуры различной степени выраженности, обусловленные продолжительной иммобилизацией, недостаточно точным сопоставлением фрагментов, рубцеванием мягких тканей.

Основным осложнением отдаленного периода считается артроз коленного сустава. В случае сложных переломов, некорректного лечения, неточного сопоставления отломков большеберцовой кости отмечается склонность к быстрому прогрессированию дегенеративных изменений, ранняя инвалидизация больных, требующая установки эндопротеза. Даже при адекватном лечении, хороших функциональных результатах остеоартроз может развиваться через 20-30 лет после травмы.

Диагностика

Диагноз перелома мыщелков большеберцовой кости устанавливается врачом-травматологом на основании данных анамнеза, результатов внешнего осмотра и дополнительных исследований. Используются следующие процедуры:

Объективное обследование. В пользу переломов эпифиза и метафизов большеберцовой кости свидетельствуют резкие боли, усиливающиеся при надавливании на больной мыщелок, типичное нарушение конфигурации пораженной зоны, быстро возникающий значительный гемартроз. Крепитация отломков нехарактерна.
Рентгенография коленного сустава. Является основным методом инструментальной диагностики. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях. В абсолютном большинстве случаев это позволят достоверно установить не только факт наличия перелома мыщелков, но и характер смещения отломков.
Другие визуализационные методики. При неоднозначных результатах рентгенографии пациента направляют на КТ коленного сустава. При подозрении на сопутствующее повреждение мягкотканных структур (связок или менисков) назначают МРТ коленного сустава.

Наличие данных, свидетельствующих в пользу повреждения сосудисто-нервного пучка, является основанием для осмотра сосудистого хирурга и нейрохирурга.

Лечение перелома мыщелков большеберцовой кости

Первая помощь предполагает иммобилизацию конечности шиной от стопы до верхней трети бедра и срочную доставку пострадавшего в медицинское учреждение. Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. При поступлении травматолог выполняет пункцию коленного сустава и вводит новокаин для обезболивания перелома. Дальнейшая тактика определяется с учетом особенностей повреждения.

Консервативное лечение

При неполных переломах, трещинах большеберцовой кости, краевых переломах без смещения план лечения предусматривает наложение гипсовой повязки на 6-8 нед. Назначают анальгетики, ходьбу на костылях и приподнятое положение конечности в периоды отдыха. Направляют пациента на УВЧ и ЛФК. После прекращения иммобилизации рекомендуют продолжать использовать костыли и не опираться на конечность в течение 3 месяцев с момента травмы.

При переломах со смещением в зависимости от вида повреждения большеберцовой кости лечение включает одномоментную ручную репозицию с последующим вытяжением или вытяжение без предшествующей репозиции. Наличие незначительного смещения допускает использование клеевого вытяжения. При переломе одного мыщелка или обоих мыщелков со значительным смещением, переломе одного мыщелка с подвывихом или вывихом другого мыщелка накладывают скелетное вытяжение.

Вытяжение обычно сохраняют в течение 6 недель, все это время проводят ЛФК. Затем вытяжение снимают, пациенту рекомендуют ходить на костылях без опоры на ногу. Отличительной особенностью внутрисуставных переломов верхнего отдела большеберцовой кости является замедленное сращение, поэтому легкую нагрузку на ногу разрешают только через 2 месяца, а полную опору - спустя 4-6 мес.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному лечению является безуспешная попытка вправления отломков, резко выраженная компрессия отломков, ущемление фрагмента в суставной полости, сдавление сосудов или нервов и перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением при безуспешности закрытой репозиции. Операции выполняют в плановом порядке спустя несколько дней после поступления.

Поскольку использование скелетного вытяжения в значительном количестве случаев не позволяет добиться точного сопоставления отломков, в настоящее время список показаний к операции расширяется. Специалисты в области травматологии и ортопедии все чаще предлагают пациентам хирургическое лечение не только при перечисленных выше повреждениях, но и при любых переломах мыщелков с достаточно выраженным смещением фрагментов.

При обычных свежих повреждениях производят артротомию. Фрагменты, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Крупные отломки вправляют и фиксируют винтом, выполняют интрамедуллярный или накостный остеосинтез гвоздем, спицами или специальными Г- и Т-образными опорными пластинами.
При многооскольчатых повреждениях большеберцовой кости и открытых переломах осуществляют наружный остеосинтез с использованием аппарата Илизарова.
При свежих переломах со значительной компрессией, неправленых и застарелых переломах, а также вторичном оседании мыщелков из-за преждевременной нагрузки на ногу выполняют костнопластическую операцию по Ситенко.

По методике Ситенко сустав вскрывают, производят остеотомию, приподнимают верхний фрагмент мыщелка так, чтобы его суставная поверхность располагалась на одном уровне и в одной плоскости с поверхностью второго мыщелка, а затем вводят в образовавшуюся щель клин, изготовленный из аутогенной или гетерогенной кости. Фрагменты скрепляют стягивающими шурупами и пластиной. После остеосинтеза рану послойно ушивают и дренируют. При стабильной фиксации иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется.

Дренаж удаляют на 3-4 сутки, затем начинают ЛФК с пассивными движениями для предотвращения развития посттравматической контрактуры сустава. Послеоперационное лечение включает обезболивающие, антибиотики, тепловые процедуры (озокерит, парафин). После уменьшения болей переходят к активной разработке сустава. Легкую осевую нагрузку на конечность при обычном остеосинтезе разрешают через 3-3,5 мес., при проведении костной пластики - через 3,5-4 мес. Полная опора на ногу возможна через 4-4,5 мес.

Прогноз

Прогноз при адекватном сопоставлении отломков, соблюдении рекомендаций врача и сроков лечения обычно удовлетворительный. Отсутствие полной анатомической репозиции, а также преждевременная осевая нагрузка могут спровоцировать оседание отломка большеберцовой кости, что становится причиной формирования вальгусной или варусной деформации конечности с последующим развитием прогрессирующего посттравматического артроза.

Профилактика

Первичная профилактика переломов мыщелков большеберцовой кости включает меры по предупреждению падений с высоты, бытовых и автодорожных травм. Профилактика отдаленных осложнений со стороны врачей предусматривает выбор оптимальной тактики лечения с учетом характера травмы, со стороны пациентов - строгое следование рекомендациям, регулярные занятия лечебной физкультурой для предупреждения контрактур.

3. Особенности хирургического лечения переломов мыщелков большеберцовой кости: автореферат диссертации/ Муса Недаль Халед - 2004

Краниовертебральные аномалии ( аномалии краниовертебрального перехода )

Краниовертебральные аномалии — отклонения в анатомическом взаиморасположении и строении структур области соприкосновения черепной коробки и позвоночника. Зачастую не имеют клинических проявлений. В клинически значимых случаях манифестируют синдромами внутричерепной гипертензии, поражения позвоночной артерии, сдавления корешка, спинного мозга или ствола; у маленьких детей возможны расстройства дыхания. Диагностируются краниовертебральные аномалии при помощи краниографии, МРТ или КТ краниовертебральной области. Необходимо наблюдение невролога, по показаниям — нейрохирургическое лечение.

Краниовертебральный переход включает образованное затылочной костью основание черепа и первые 2 шейных позвонка (атлант и аксис). Это зона соединения неподвижной черепной коробки и мобильного позвоночника. Нарушения правильного анатомического строения и положения костных образований, лежащие в основе краниовертебральных аномалий (КВА), зачастую отражаются на расположенных в этой области структурах головного и спинного мозга, что влечет появление соответствующей неврологической симптоматики. Последняя носит довольно вариативный характер, связана в основном с компрессией верхнешейных сегментов спинного мозга и спинальных корешков, ствола мозга, мозжечка, IX-XII черепно-мозговых нервов, позвоночных артерий; нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости. Краниовертебральные аномалии легкой степени выраженности протекают субклинически, однако их выявление имеет важное значение в клинической неврологии, особенно, когда речь идет о проведении мануальной терапии.

Причины краниовертебральных аномалий

Врожденные аномалии краниовертебрального перехода возникают как результат нарушения эмбриогенеза при воздействии на плод вариабельных негативных факторов. К последним относят повышенный радиоактивный фон, внутриутробные инфекции, интоксикации при дисметаболических заболеваниях, профессиональных вредностях или зависимостях (наркомании, курении, алкоголизме) беременной. В ряде семей прослеживается значительно более высокая частота аномалий, чем в общем по популяции, что говорит в пользу наследственной передачи КВА, имеющей, вероятно, мультифакторный характер.

Приобретенные краниовертебральные аномалии могут формироваться в результате травм позвоночника в шейном отделе или черепно-мозговых травм, в том числе и родовых травм новорожденного. Кроме того, травмы часто служат триггером, провоцирующим клинические проявления ранее бессимптомно протекающей аномалии. Деформации краниовертебральной зоны возможны вследствие остеопороза, причиной которого могут выступать рахит, гиперпаратиреоз, деформирующий остеит, остеомаляция. Приобретенные краниовертебральные аномалии могут возникать в связи с разрушением костных структур краниовертебрального перехода при остеомиелите, опухолях костей, туберкулезе, актиномикозе, сифилисе.

Признаки краниовертебральных аномалий

Клиническая картина аномалий краниовертебрального перехода весьма вариабельна: от субклинического течения до возникновения грубых неврологических расстройств. Она обусловлена видом и степенью имеющихся костных дефектов. Визуальные признаки, характеризующие краниовертебральные аномалии, включают: низкий рост волос на затылке, укороченную шею, ограничение подвижности головы, увеличенный шейный лордоз, кривошею, измененную посадку головы. Манифестация клиники зависит от тяжести аномалии. При грубых деформация она, как правило, происходит в раннем детском возрасте, при умеренных и легких — возможна в любой возрастной период, но обычно является отсроченной.

Клиническая симптоматика бывает представлена синдромом позвоночной артерии и хронической ишемией головного мозга, обмороками, гидроцефалией и внутричерепной гипертензией, в тяжелых случаях — синдромом вклинения ствола и миндалин мозжечка в затылочное отверстие. У детей раннего возраста краниовертебральные аномалии могут быть причиной синдрома сонных апноэ, стридора и пр. дыхательных нарушений.

Виды краниовертебральных аномалий

Проатлант — рудиментарный костный элемент в области затылочной кости. Врожденная патология, связанная с нарушением редуцирования соединительнотканного тяжа, образующегося с вентральной стороны позвонков в ходе онтогенеза. При отсутствии сращений рудиментарного элемента с окружающими костными структурами говорят о свободном проатланте. При его слиянии с передним краем большого затылочного отверстия употребляют термин «третий мыщелок», при срастании с задним краем — термин «околозатылочный отросток».

Гипоплазия и аплазия задней дуги атланта. В первом случае клинические проявления отсутствуют, порок диагностируется рентгенологически. Аномалия встречается у 5-9% населения. Во втором случае в детском возрасте или пубертате возникает сдавление дистальной части ствола и верхних отделов спинного мозга. Характерно быстрое усугубление симптоматики. Встречаемость порока составляет 0,5-1%.

Ассимиляция атланта — сращение 1-го шейного позвонка и затылочной кости. Может быть полным и неполным, одно- и двусторонним. Частота аномалии не превышает 2%. Ассимиляция атланта манифестирует клинически после 20-летнего возраста головными болями с вегетативной симптоматикой. Возможен ликворно-гипертензионный синдром, легкие диссоциированные сенсорные нарушения, расстройства функции нижних черепно-мозговых нервов.

Аномалии зубовидного отростка по различным данным встречаются у 0,5-9% населения. Включают гипо- и аплазию, а также гипертрофию отростка, которые протекают без клинических проявлений. Неврологическая симптоматика возникает в случаях, когда зубовидный отросток не сращен с аксисом, а формирует отдельную зубовидную кость. В таких условиях отмечается хронический атланто-аксиальный подвывих, возможна компрессия проксимальных отделов спинного мозга.

Платибазия — уплощение основания черепной коробки. Клинически платибазия проявляется только при III степени уплощения, сопровождающейся существенным уменьшением размеров задней черепной ямки, влекущим за собой внутричерепную гипертензию, сдавление мозжечка и IX-XII пар черепных нервов.

Базилярная импрессия — вдавление основания черепа в его полость. В популяции встречается с частотой 1-2%. При базилярной импрессии симптомы, обусловленные уменьшением задней черепной ямки, сочетаются с признаками сдавления спинальных корешков первых шейных сегментов. В этих сегментах возможно возникновение компрессионной миелопатии с центральным тетрапарезом. Крайняя выраженность аномалии (вворачивание основания внутрь полости черепа) носит название конвексобазия.

Аномалия Киммерли связана с наличием дополнительной дужки атланта, ограничивающей позвоночную артерию. Аномалия Киммерли бывает полная и неполная, одно- и двусторонняя. Клинически значима лишь у четверти носителей порока. Проявляется синдромом позвоночной артерии, обмороками, ТИА, в тяжелых случаях вероятен ишемический инсульт.

Аномалия Киари — врожденный порок развития, при котором часть структур задней черепной ямки пролабирует в затылочное отверстие. У 80% пациентов имеется сирингомиелия. Выделяют 4 типа аномалии Киари, которые отличаются возрастом дебюта и клинической симптоматикой.

Синдром Клиппеля-Фейля — редкая врожденная аномалия (частота 0,2-0,8%) в виде уменьшения числа шейных позвонков и/или их сращении. Может иметь наследственный или спорадический характер. Синдром Клиппеля-Фейля часто сочетается с др. пороками развития (расщеплением позвоночника, полидактилией, волчьей пастью, аномалиями зубов, врожденными пороками сердца и т. п.). Характерна возникающая еще в раннем детстве мышечная слабость с исходом в парезы. В ряде случаев наблюдаются врожденная гидроцефалия и олигофрения.

Диагностика краниовертебральных аномалий

Наряду с клиническим обследованием важное значение в диагностике имеет выполнение рентгенографии черепа и рентгенографии шейного отдела позвоночника. С целью визуализации мягкотканных структур краниовертебрального перехода назначают МРТ головного мозга и МРТ позвоночника в шейном отделе. Исследование выполняется в режимах Т1 и Т2, в сагитальной и аксиальной проекциях. По показаниям проводят МРТ сосудов головного мозга. При невозможности МРТ-обследования, а также для более точной визуализации костных образований краниовертебральной зоны, выполняют КТ позвоночника и КТ головного мозга.

Дополнительно проводят консультацию офтальмолога с офтальмоскопией (осмотром глазного дна), консультацию отоневролога с аудиометрией, непрямой отолитометрией. При необходимости исследуют стволовые вызванные потенциалы. Наличие синдрома позвоночной артерии является показанием к сосудистым исследованиям — РЭГ с функциональными пробами, УЗДГ экстракраниальных сосудов. Для выявления наследственной патологии проводится консультация генетика и генеалогический анализ.

Лечение краниовертебральных аномалий

Пациенты с аномалиями краниовертебрального перехода должны соблюдать ряд предосторожностей, чтобы не спровоцировать и не усугубить клинические проявления аномалии. Не желательны резкие наклоны и повороты головы, стойки на голове, кувырки, занятия травматичным спортом и форсированные нагрузки. Наблюдение субклинических форм КВА и базисная терапия при умеренных проявлениях осуществляется неврологом. Традиционно основу базисного лечения составляют ноотропные, нейротрофические и вазоактивные фармпрепараты, хотя их эффективность при краниовертебральных аномалиях не доказана.

При выраженных клинических проявлениях решается вопрос о возможности нейрохирургической коррекции порока. Показаниями к хирургическому лечению являются симптомы компрессии ствола, мозжечка или спинного мозга, нарушение церебрального кровообращения. При базилярной импрессии и аномалии Киари проводится краниовертебральная декомпрессия, при аномалии Киммерли — резекция дополнительной дужки атланта, при ассимиляции атланта — ламинэктомия для декомпрессии спинного мозга и стабилизация позвоночника при помощи спондилодеза, при синдроме Клиппеля-Фейля — операция цервикализации.

Заболевания по направлению Повреждение мыщелков бедренной кости

Повреждение мыщелков бедренной кости возникает при прямом действии травмирующего агента. Чаще всего, такая травма возникает в результате удара по колену или падении на него. Также, перелом мыщелков происходит при падении с высоты.

Мыщелок - парный фрагмент бедренной кости, который находится в её нижней части и формирует коленный сустав. Различают медиальный (ближе к срединной оси тела) и латеральный (боковой) мыщелки. Их переломы делятся на низко- и высокоэнергетические, в зависимости от характера травмы. Может наблюдаться изолированный перелом одного из мыщелков или их комбинированное повреждение. некоторые переломы сопровождаются образованием осколков.

Причины развития травмы

травма во время спортивного занятия;
падение с высоты;
аварии, ДТП.

Во время автомобильной аварии большое значение имеет удар ногами о переднее сидение или панель приборов. если ноги при этом согнуты в коленном суставе - перелом мыщелков произойдет с большей вероятностью. При сильных ударах также играет роль направления силы- для данной травмы характерно прямое действие в боковой проекции колена.

Низкоэнергетическая травма происходит при незначительном ударе или обычном падении. Основную роль тут играет нарушение структуры костной ткани, что встречается при остеопорозе или в следствие возрастных изменений.

Если произошел изолированный перелом латерального мыщелка, скорее всего причина заключается в насильственном отклонении голени кнаружи. Если она движется в срединном направлении - перелом произойдет в участке медиальной структуры.

Как распознать перелом мыщелка бедренной кости?

Основной синдром при данном повреждении - болевой. Локализация болезненности - коленный сустав, который становится более сглаженным и теряет привычные контуры;

Внутреннее кровоизлияние приводит к выпячиванию тканей, отеку, болезненности при пальпации;

Нажатие на надколенник дает возможность почувствовать его непривычное положение и то, как он “пружинит” под давлением собравшейся внутри сустава крови;

Если произошло смещение мыщелка, это отражается на отклонении голени в сторону;

Пациент не может совершать активные движения, а пассивные вызывают резкую боль.

Подобные симптомы сопровождают переломы надколенника, мыщелков голени, а также растяжение связок колена и повреждение мениска. Поэтому для точной постановки диагноза требуется дополнительная диагностика. Отличием переломов мыщелков бедра от повреждения аналогичных структур голени является тот факт, что в первом случае боль локализуется выше суставной щели колена, а во втором - ниже её.

Диагностика патологии

Диагностика осуществляется на основе клинических данных и дополнительных методов исследования. Начинается постановка диагноза с опроса пациента и осмотра. Врач отмечает визуальные признаки переломов, характерные для повреждения мыщелков. Во время сбора анамнеза необходимо уделить должное внимание характеру полученной травмы, поэтому пациент четко должен описывать её в разговоре с врачом.

“Золотым стандартом” является выполнение рентгенограммы. Снимок делают в двух проекциях - прямой и боковой. Есть еще дополнительные методы исследования, но к ним прибегают реже.

Если данные рентгеновского снимка малоинформативны или есть сомнения - проводится томография на компьютерном аппарате.

Магнитно-резонансная томография не дает необходимых данных о состоянии кости - к этому методу прибегают, если есть риск повреждения мягких тканей и необходимо исключить их травму.

Современные методы лечения повреждения мыщелков бедренной кости

Лечения травмы мыщелка проводится в условиях стационара. Если у пациента диагностирован перелом без смещения костных фрагментов, тактика лечения заключается в следующих этапах:

эвакуация крови из полости сустава;
адекватное обезболивание;
иммобилизация конечности;
при необходимости - повторные пункции сустава.

Одним из важных принципов лечения является ограничение нагрузок на сустав. Пациенту рекомендуется щадящий режим, хождение с костылями в течении 2-3 месяцев с начала лечения.

Если имеет место смещение фрагмента, под местной анестезией проводится ручная репозиция - то есть восстановление анатомического положения фрагмента. Для этого врач отклоняет голень в сторону, противоположную от травмы. Правильное движение включает в работу связки сустава и мыщелок сам “становится” на место. После манипуляции все равно необходима иммобилизация конечности.

Оперативное лечение требуется при некоторых видах травмы и при неэффективности консервативных методов. Операция проводится в раннем периоде после получения травмы и сопровождается наркозом.

Из суставной полости удаляют кровь и небольшие осколки. после этого происходит вправление мыщелка и устранение смещения. Для укрепления фрагмента в него вводят несколько металлических винтов. После ушивания ран на ногу накладывается гипсовая повязка от стопы до верхней части бедра.

Период восстановления после операции

Реабилитационные мероприятия заключаются в применении скелетного вытяжения или гипсовых повязок после операции. При восстановлении двигательной активности пациенту рекомендуют физические упражнения, которые сначала носят пассивный, а затем - активный характер.

Ранний послеоперационный период сопровождается рациональной антибиотикотерапией, тромбопрофилактикой, а также адекватным уходом за раной.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Читайте также: