Стандартизация мониторинга. Проблемы стандартов мониторинга состояния пациента

Обновлено: 19.05.2024

Безопасность пациента зависит от многих факторов: от его состояния и уровня профессиональной подготовки оказывающего ему помощь, используемых технических средств, уровня оснащенности рабочего места. Значимость этих факторов различна, человеческий фактор и мониторинг в обеспечении безопасности пациента при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи являются основными.

Мониторинг следует проводить с целью контроля: 1) состояния больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.); 2) лечебных действий (контроль нейромышечного блока, ЭЭГ); 3) окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси); 4) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.). Мониторинг пациента - это контроль функций и процессов с целью выявления опасных их отклонений.

Мониторинг состояния пациента по степени сложности может включать в себя: 1) непрерывный контроль параметров; 2) непрерывный контроль с сигнализацией при выходе параметра за установленные пределы; 3) то же, что в п.2 + подсказка решения; 4) то же, что в п. 3 + проведение мер по нормализации функции.

Показания для мониторинга:

минимального - обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии;

углубленного (с использованием неинвазивных и инвазивных методов) - при значительных нарушениях функций организма, особенно при развитии у больного полиорганной недостаточности, в специализированных разделах медицины (кардиохиргия, неврология и пр.);

профилактического - при риске развития критического состояния (у больных с инфарктом миокарда).

Мониторинг может быть инвазивным и неинвазивным. Предпочтение отдают неинвазивному мониторингу, при котором отсутствует внедрение в организм электродов, катетеров и других средств через кожу, сосуды, желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути. Однако в случае необходимости (прежде всего при операциях на сердце, крупных сосудах, в трансплантологии и пр.) используют инвазивные методы.

Мониторинг позволяет осуществлять: 1) своевременную диагностику нарушений и профилактику тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания; 2) более правильную тактику интенсивной терапии, что повышает эффективность лечения.

Стандарты мониторинга. Во многих странах приняты стандарты минимального мониторинга во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии. Аналогичные стандарты утверждены в Вооруженных силах РФ - дир. ГВМУ МО РФ N 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии» (табл.3.13, 3.14).

Стандарт минимального мониторига во время анестезии

Нахождение анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста рядом с больным

Измерение АД и частоты сердечных сокращений

Через каждые 5 мин

Мониторинг оксигенации, вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.)

Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ

Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси

Измерение температуры тела

Стандарт минимального мониторинга при проведении реанимации и интенсивной терапии

Нахождение анестезиолога-реаниматолога или медицинской сестры-анестезиста на посту

Измерение АД, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания

Не реже 1 раза в час

Мониторинг вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.)

Контроль давления в дыхательном контуре при ИВЛ

Не реже 4 раз в сутки

Для обеспечения безопасности больного при интенсивной терапии нередко необходим расширенный мониторинг: контроль сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онко-осмотического баланса. В равной степени имеет большое значение интенсивное наблюдение за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса, а также применение прогностических критериев (например, APACHE III и др.) и оценка исходов.

Клинический мониторинг, т.е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.

Мониторинг кровообращения предусматривает своевременную оценку функции сердца, тонуса сосудов, объема циркулирующей крови и в целом адекватности снабжения кровью жизненно-важных органов.

Аритмии сердца можно выявить с помощью ЭКГ по зубцу Р и комплексу ORS ЭКГ в IV и II стандартного биполярного отведения от конечностей или их модификаций. Микропроцессорные ЭКГ-мониторы могут автоматически регистрировать нарушения ритма, но нужна хорошая морфология зубца Р и комплекса ORS.

Об ишемии миокарда свидетельствует депрессия отрезка ST ЭКГ: 1) в отведении V5 или одной из ее модификаций - ишемия перегородки левой боковой стенки; 2) в биполярном отведении II от конечностей - ишемия нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии. Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса. Горизонтальная депрессия имеет большее значение, чем его девиация.

Объем циркулирующей крови чаще всего определяют методом разведения красителя или по косвенным показателям (ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами - информация о степени наполнения сосудов).

Тонус сосудов оценивают на основании общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), определяемого, например, методом интегральной реографии тела.

Контроль гемодинамики можно осуществлять путем: 1) измерения АД (неинвазивно или инвазивно); 2) длительной пальцевой плетизмографии; 3) измерения ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами; 4) определения давления в легочной артерии и давления заклинивания с помощью флотирующего катетера в легочной артерии (более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, может также служить мерой преднагрузки левого желудочка); 5) оценки функции желудочков (SvO₂ отражает тканевой баланс О₂, а двухмерная чреспищеводная эхокардиография при анатомически правильном изображении позволяет определить размеры желудочков, используя автоматическую регистрацию, можно получить объем желудочков, фракцию выброса и др. показатели их работы); 6) определения сердечного выброса посредством термистера (термодилюционная методика), методом Фика (СВ= VO₂ / (a-v)Co₂), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография); 7) определения показателей центральной гемодинамики (сердечного и ударного индекса, общего периферического сопротивления сосудов - ОПСС, объема клеточной и внеклеточной жидкости и др.), используя метод интегральной реографии тела по М. И. Тищенко и импедансометрию; 8) измерения индекса произведения частоты сердечных сокращений и АД систолического (ИПЧД = АДсист. _* ЧСС; более 12000 - ишемия миокарда) и более точного показателя - соотношения среднего АД к частоте сердечных сокращений (ИСАДЧ= САД/ЧСС, САД= АДд _* (АДс-АДд)/ЧСС; < 1 - субэндокардиальная ишемия).

Оценку микроциркуляции осуществляют на основании: симптома «белого пятна», величин почасового диуреза, разности температур центральной и периферической (между ректальной или подмышечной и в межпальцевом промежутке стопы), формы и величины подъема плетизмограммы.

Мониторинг дыхания осуществляют по клиническим признакам и данным капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови. На основании полученных данных оценивают адекватность спонтанного дыхания и респираторной поддержки: вентиляцию (объем по F_ЕТCO₂, в норме 4,9-6,4 об%, и равномерность - по CO₂, норма 5 - 7 градусов), оксигенацию (по SaO₂, в норме 94-97% при дыхании воздухом) и степень нарушения газообмена в легких (по индексу оксигенации - РаО₂/ FiO₂, в норме более 300, или альвеолярно-артериальной разности парциального давления кислорода - (А-а)рО₂, в норме около 10 мм рт. ст. при дыхании воздухом и не более 100 при вдыхании 100% О₂).

При ИВЛ, если отсутствует капнограф, объем вентиляции контролируется по минутному объему дыхания пациента (V_E , МОД), измеряемому с помощью волюмоспирометра. На основании минутного вдыхаемого объема (V_I) и газотока можно рассчитать концентрацию О₂ во вдыхаемой смеси. Эта задача отпадает, если в аппарате ИВЛ имеется датчик кислорода или к контуру дыхательному подключен газоанализатор кислорода.

Контроль герметичности системы «аппарат ИВЛ-больной» осуществляют на основании данных измеренного волюмоспирометром МОД на вдохе и выдохе, или по давлению в системе "аппарат-больной", измеряемом посредством монавакууметра.

Биомеханику дыхания оценивают на основании величины податливости легких и грудной клетки (С, в норме 100 мл/см Н₂О), сопротивления (резистентности) дыхательных путей (R, в норме у взрослых 1,3-3,0 и у детей 5,5 см Н₂О /л  с -1 ).

Мониторинг нейромышечной передачи осуществляют с помощью монитора типа TOF-GUARD или TOF-WATCH по показателям акцелерограммы: Tw₁ (при однократной стимуляции, используемой при оценке блока деполяризующих миорелаксантов) и TOF (отношению величины четвертого ответа к первому на стимуляцию нерва, применяемой при недеполяризующих миорелаксантах). Диафрагма быстрее других периферических мышц восстанавливается после паралича. Вследствие этого даже полное исключение ответа на однократную и TOF-стимуляцию m. adductor pollicis не гарантирует от возможных движений диафрагмы, таких как икота, кашель. Поэтому для уверенности в параличе диафрагмы во время операции блокаду нужно поддерживать в такой степени, чтобы TOF в режиме РТС применительно к большому пальцу был равен нулю. При TOF=0,6 больной может поднять голову на 3 сек, но сила вдоха часто оказывается недостаточной; при TOF=0,7-0,75 больной может широко открыть глаза, удовлетворительно покашлять и поднять голову на 5 сек. При значениях TOF=0,8 и более жизненные возможности и сила вдоха в пределах нормы. Считают, что производить экстубацию и полностью переводить больного на спонтанное дыхание следует осуществлять, когда TOF составляет более 90%. Если экстубацию проводят при TOF  70%, частота легочных осложнений после операции существенно возрастает.

Вызванные потенциалы головного мозга представляют собой характерную для каждого вида стимула кривую, выделяемую с помощью компьютерной обработки из ЭЭГ в ответ на определенный стимул. В анестезиологии наибольшее применение нашли среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (СЛСВП, middle latency auditory evoked potentials, MLAEP). Увеличение латентности и уменьшение амплитуды пиков СЛСВП происходит с увеличением концентрации анестетика и хорошо коррелирует со степенью седации пациента. Эти характерные изменения кривой ответа представляются в виде индексов AEP_index и AAI. В частности, AEP_index предсказывает движения больного в ответ на болевую стимуляцию. Это, возможно, связано с тем, что СЛСВП отражают активность не только коры головного мозга, но и подкорковых структур.

Мониторинг функции почек осуществляют чаще всего путем определения почасового диуреза. Диурез в пределах нормы (> 0,5 мл/кг  ч., при отсутствии полиурического состояния, например, при сахарным и несахарным диабете, тубулярном некрозе), свидетельствует об адекватной почечной перфузии. Нормальная тубулярная функция почек подтверждается следующими показателями: 1) индекс почечной недостаточности 500 мосм/кг Н₂О; 4) соотношение мочевина плазмы/креатинин - >100; 5) креатинин мочи/креатинин плазмы >40. Подъем креатинина плазмы запаздывает на 12-24 ч от клинического момента повреждения почек.

Стандартизация мониторинга. Проблемы стандартов мониторинга состояния пациента

Мониторинг у пациентов с коронавирусной инфекции имеют исключительно важное значение. Так как коронавирусная инфекция поражает в основном лёгкие, то при проведении мониторинга прежде всего контролируют функцию внешнего дыхания, а также гемодинамику газовый состав крови электролиты, система свертывания крови.

Наиболее распространенными способами мониторинга у пациентов с коронавирусной инфекцией являются: контроль частоты дыхания, пульса, артериального давления, пульсоксиметрия и взятие крови на проведение газового анализа. В необходимых ситуациях эти способы мониторинга могут дополняться другими, такими как инвазивное артериальное давление, контроль центрального венозного давления, давление в легочной артерии, измерение сердечного выброса методом термодилюции, церебральная оксиметрия и другие виды мониторинга.

Использование мониторинга позволяет вовремя установить нарастание тяжести протекания инфекции, своевременно выявить осложнения, а также контролировать ход лечебного процесса. Особенно важен мониторинг при массовом поступлении пациентов и высокой нагрузки на медицинских работников, так как грамотно настроенные системы оповещения в случае изменения того или иного показателя позволяют медицинскому работнику быстро отреагировать на изменение клинической ситуации у конкретного пациента.

Но, другой стороны, при массовом поступлении пациентов медицинские работники могут столкнуться с серьезными проблемами при обеспечении мониторинга. Первая, наиболее очевидная проблема, может быть связана с нехваткой тех или иных мониторов или мощностей лаборатории для проведения качественного мониторинга всем находящимся в клинике пациентам. Вторая проблема может быть связана с нехваткой медицинского персонала, который будет осуществлять клинический мониторинг состояния пациентов, а также контролировать результаты аппаратного, инструментального и лабораторного мониторинга. Третьей проблемой в условиях пандемии и массового поступления пострадавших может стать быстрый износ мониторного и лабораторного оборудования, а также истощение запасов реактивов и расходных материалов.

Еще одной проблемой является обеспечение мониторинга пациентов с коронавирусной инфекцией в амбулаторных условиях. Так как большинство пациентов с коронавирусной инфекцией будут находиться на дому и получать лечение в амбулаторных условиях под контролем врача общей практики, в этих условиях возникает необходимость организации качественного мониторинга состояния таких пациентов и прежде всего - функции внешнего дыхания. Организация мониторинга у данной категории пациентов позволит врачам общей практики при их посещении своевременно выявить ухудшение состояния и определить показания для госпитализации. Помимо клинического и инструментального мониторинга состояния амбулаторных пациентов, большое значение также имеет организация лабораторного мониторинга, в связи с тем, что лабораторную службу амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения в условиях пандемии ожидает более высокая нагрузка.

Кроме того, в связи с высокой нагрузкой на организации здравоохранения в условиях пандемии, может возникнуть необходимость перепрофилирования врачей и других медицинских работников различных специальностей для оказания помощи пациентам при коронавирусной инфекции. Это приведет к необходимости обучения таких специалистов методикам проведения мониторинга при коронавирусной инфекции, причём вполне возможно, что ранее в своей практике эти специалисты с подобными методами мониторинга вообще не сталкивались. В этой ситуации выходом может стать организация специальных курсов на базе крупных клиник, приемных отделений и отделений интенсивной терапии и реанимации, где методы мониторинга функции внешнего дыхания (клинический мониторинг, пульсоксиметрия, капнография, газовый анализ крови и так далее) используются постоянно. При обучении таких специалистов очень важно не только показать им технически, как пользоваться тем или иным видом мониторинга, но и рассказать про основные диагностические функции метода, а также погрешности, которые он может давать.

Учитывая вышесказанное, мы видим, что перед организаторами здравоохранения, а также другими специалистами, в условиях пандемии коронавирусной инфекции будет стоять непростая задача организации качественного мониторинга значительному числу пациентов в условиях резко возросшей нагрузки на систему здравоохранения.

Стандарты мониторных систем

В медицине критических состояний проблема непрерывного слежения за диагностической информацией занимает особое место, так как контроль текущего состояния пациента может играть жизненно важную роль.

Один из основных диагностических методов медицины критических состояний, связанных с применением технических средств, — это клинический мониторинг(от лат. monitor - предостерегающий), дающий возможность врачу следить за изменением во времени физиологических показателей организма. Непрерывный контроль текущих значений физиологических показателей позволяет выявлять тенденции их изменения, определять отклонения показателей от нормы с целью предупреждения опасностей и осложнений, возникающих в процессе лечения.

Мониторирования осуществляется в следующих областях:

Электрокардиография.

Электроэнцефалография

Импедансная плетизмография(реография) — метод исследования параметров центральной и регионарной гемодинамики, основанный на измерении изменений сопротивления участка биологических тканей, содержащих исследуемые кровеносные сосуды, переменному электрическому току. При мониторинге параметров гемодинамики (частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема, общего периферического сопротивления, параметров венозного отдела кровообращения и др.) оценивается пульсирующая составляющая сопротивления тканей, обусловленная изменением интенсивности кровотока. При мониторинге содержания и распределения жидкости в организме оценке подвергается активная и емкостная составляющие сопротивления тела на различных частотах. В многоканальных мониторах метод импедансной плетизмографии используется также для слежения за параметрами дыхания.

Фотоплетизмография— метод исследования периферической гемодинамики, основанный на изучении поглощения света, проходящего через исследуемый участок ткани с пульсирующей кровью. Фотоплетизмография используется в мониторных приборах для определения ЧСС, величины интенсивности периферической артериальной пульсации, а также для определения величины степени насыщения (сатурации) гемоглобина крови кислородом.

Осциллометрия— метод исследования параметров периферической гемодинамики, осуществляемый путем регистрации и анализа пульсаций давления в окклюзионной манжетке, сжимающей исследуемый сосуд.

Осциллометрия используется в приборах клинического мониторинга для слежения за параметрами артериального давления (АД) крови.

Оксиметрия и капнометрии— методы исследования функции внешнего дыхания, основанные на анализе элементного состава выдыхаемых газов или газов, содержащихся в крови исследуемых участков тканей.

Общие принципы клинического мониторинга

В клинических мониторных системах осуществляются сбор физиологических данных, анализ полученной информации, определение диагностических показателей и представление результатов в удобном для диагностических целей виде.

Простейшим вариантом обработки сигналов, используемым в прикроватных мониторах, является пороговый контроль величины текущих значений физиологических параметров или показателей с включением тревожной сигнализации при приближении анализируемых значений к заранее заданной, «опасной» величине.

Дальнейшая обработка сигналов в мониторных системах ведется с помощью средств микропроцессорной техники, которые предоставляют большие возможности по реализации сложных диагностических алгоритмов обработки физиологической информации, в частности, позволяют проводить спектральный, статистический, регрессионный и другие методы математического анализа сигналов.

Информация, регистрирующаяся на экране мониторов пациентов может быть передана по локальной сети, на центральный компьютер врачу или медсестре для наблюдения за показаниями больных.

Клинический мониторинг в медицине критических состояний может включать несколько направлений:

• Контроль физиологических функций пациента. Например, контроль частоты сердечных сокращений при электрической нестабильности сердца с включением сигнала тревоги при выходе параметра за установленные границы и автоматическое включение электрокардиостимулятора или дефибриллятора.

• Контроль лечебных воздействий — мониторинг глубины анестезии, уровня нейромышечного блока, дозировки при инфузионном введении препаратов, концентрации вдыхаемых газов и др.

• Контроль окружающей среды — мониторинг температуры, влажности воздуха, например в кювезе для новорожденного, давления и газового состава воздуха в барокамере и т. п.

Результаты клинического мониторинга позволяют более точно оценить состояние пациента, а также дают возможность реализации систем управления состоянием организма пациента путем автоматического дозирования лечебных воздействий.

Стандарты мониторных систем

Определены стандарты мониторинга, содержащие необходимые методы и средства контроля физиологических показателей, вошедшие в законодательные акты здравоохранения развитых стран. Типичным примером таких требований является стандарт Гарвардской медицинской школы, в котором средства мониторинга подразделяются на ряд категорий.

К категории обязательных средств отнесены пульсоксиметрия, капнометрия, инвазивное измерение параметров гемодинамики.

К необходимым — регистрация и обработка ЭКГ, слежение за величиной сердечного выброса, анализ концентрации ингалируемого кислорода, неинвазивное измерение артериального давления.

К полезным средствам — мониторинг температуры и состояния нейромышечного блока.

В операционных, послеоперационных палатах, отделениях реанимации и интенсивной терапии требования к составу средств мониторинга различны. В послеоперационных палатах важную роль в оценке состояния играет контроль за содержанием углекислого газа в выдыхаемом воздухе как средство предупреждения осложнений, вызываемых гипоксемией, остановкой дыхания или нарушением легочной вентиляции. В палатах интенсивной терапии такой контроль помогает быстро выявить нарушения вентиляции при астме, хронических обструктив-ных заболеваниях легких и коме.

Важной функцией анестезиологических мониторов является, наряду с непрерывным контролем и отображением физиологической информации, автоматическое выявление угрожающих состояний во время наркоза и подача сигналов тревоги

4. Системы анестезиологического мониторинга

Необходимо непрерывное слежение за изменением физиологических показателей, отражающих реакцию организма на развитие операционного стресса, действие наркоза, изменение факторов внешней среды.

Применение для этой цели аппаратуры клинического мониторинга рассматривается в анестезиологии прежде всего как необходимая мера по обеспечению безопасности пациента во время наркоза. Мониторинг позволяет предупредить развитие осложнений, возникающих во время наркоза и в послеоперационном периоде в первую очередь за счет ранней диагностики состояния наиболее важных систем организма и проведения соответствующих действий до появления у больного выраженных патофизиологических и метаболических изменений [3,4].

Необходимо подобрать достаточный уровень наркоза

Недостаточная глубина наркоза может привести к централизации кровообращения из-за спазма периферических сосудов, роста периферического сосудистого сопротивления и падения сердечного выброса. Может развиться артериальная гипоксемия, что приводит к серьезным осложнениям. В то же время чрезмерное увеличение доз анальгетиков и нейролептиков приводит к неблагоприятным влияниям, проявляющимся наиболее полно в послеоперационном периоде.

Поэтому в процессе управления кровообращением, газообменом, метаболизмом во время наркоза требуется мониторный контроль и оценка физиологических показателей, характеризующих глубину анестезии, параметры гемодинамики, внешнего дыхания, нейромышечной передачи, терморегуляции

На основе анализа информативности физиологических показателей, а также ретроспективного анализа анестезиологических ошибок и осложнений разработаны рекомендации, регламентирующие параметры клинического мониторинга в различных ситуациях.

Территориальный центр медицины катастроф

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и выполняется путем:

- соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации, нормативными, правовыми актами;

- формирования показателей качества деятельности конкретной лечебной медицинской организации;

- соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи;

- создания системы оценки деятельности медицинских специалистов;

- создания системы учета, обеспечивающей сбор, хранение и обработку полученной информации.

В представленных "Предложениях (практических рекомендациях) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности вне медицинской организации (скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи)" (далее - Практические рекомендации) содержатся подходы к формированию и функционированию системы внутреннего контроля качества и безопасности в лечебных медицинских организациях.

Выделены 12 основных направлений обеспечения качества и безопасности. По каждому направлению определены критерии (объединенные в требования), являющиеся одновременно целевыми ориентирами для повседневной работы и критериями их оценки.

Помимо качественных показателей предложены количественные индикаторы, которые могут быть использованы для формирования системы мониторинга качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации.

В основу практических рекомендаций включены результаты анализа экспертной оценки (более 700 экспертов) критериев качества оказания медицинской помощи при проведении медицинской эвакуации вне медицинской организации в режимах повседневной деятельности и чрезвычайной ситуации. Абсолютным большинством экспертов (от 71,4 до 92,4%) для формирования критериев качества медицинской эвакуации приняты следующие показатели:

1. Своевременность проведения медицинской эвакуации.

2. Подготовка пациента к эвакуации.

3. Выбор тактики оказания медицинской помощи в процессе медицинской эвакуации.

4. Маршрутизация медицинской эвакуации.

5. Состояние пациента после проведения медицинской эвакуации.

6. Состав бригады медицинских специалистов.

7. Набор медицинского оборудования выездных бригад.

8. Организация проведения медицинской эвакуации.

9. Наличие осложнений в состоянии пациента в ходе медицинской эвакуации.

10. Защита медицинского персонала при медицинской эвакуации.

Практические рекомендации предназначены для применения руководством медицинских организаций, в которых оказывается скорая, скорая специализированная медицинская помощь вне медицинской организации для создания системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и не несут цели быть инструментом, используемым при проверках надзорными органами.

1. ОРГАНИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ОКАЗАНИИ СКОРОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

1.1 Особенности контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях скорой медицинской помощи

Технология управления качеством в здравоохранении представляет собой последовательные этапы выявления и формулировки проблем, установления и обоснования причинно-следственных связей, оценки эффективности работы, определения и корректировки целей и задач для обеспечения эффективной деятельности как персонала, так и медицинской организации в целом.

Настоящие Практические рекомендации предназначены для внедрения системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях при оказании скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации, принципиальными особенностями работы которой являются:

1. Высокая ресурсоемкость, что обуславливает значительную зависимость от уровня технического оснащения - состояния автопарка, средств связи, процессов автоматизации и информатизации системы управления выездными бригадами СМП, медицинского оснащения (то есть, качества вспомогательных процессов), а также состояния кадровых ресурсов (персонала фельдшерских, врачебных общепрофильных и специализированных бригад - его наличия и уровня профессиональной подготовки).

2. Оперативный характер работы, предъявляющий требования к срокам и характеру экспертных действий и управленческих решений. Он обеспечивается целой системой организационных решений: рациональным расположением станций (подстанций, отделений) СМП, достаточным количеством бригад СМП, организацией работы по принципу "ожидания вызова", жестким контролем за всеми технологическими звеньями обслуживания вызова.

Исходя из этого, система управления КМП в организациях СМП призвана решать задачи по созданию оптимальной структуры, организации технологических процессов, управлению результатами медицинской деятельности, непрерывному обучению персонала, внедрению современных организационных технологий и дифференцированной оплаты труда. Иными словами, она должна удовлетворять требованиям "триады Донабедиана" (A. Donabedian, 1990), в которой выделены три главных направления работы по обеспечению качества медицинской помощи: качество структуры, процесса и результата, и подчеркнута их тесная взаимосвязь.

Одним из методов, позволяющих расширить диапазон контроля КМП, является использование индикаторов (показателей) качества, косвенно отражающих качество его основных составляющих (структуру, процесс, результат). Индикаторы (показатели) структуры оценивают потенциальные возможности медицинского субъекта (организации, бригады или медицинского работника) оказывать соответствующую медицинскую помощь, так как характеризуют качество ее организации, ресурсную базу: финансирование, кадры, оснащение и др. Индикаторы (показатели) медицинских процессов относятся непосредственно к качеству медицинской помощи, применяются для оценки правильности ведения (диагностики, лечения) пациентов в определенных клинических ситуациях. Индикаторы (показатели) результатов имеют важнейшее значение для общей оценки эффективности работы. Они являются в определенной мере интегрирующими и зависимыми как от качества организации медицинской помощи, так и от качества ее оказания, позволяют оценить степень выполнения поставленных задач и достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи; поэтому данная группа индикаторов может быть использована как для оценки качества организации медицинской помощи, так и опосредованно (через исход оказания медицинской помощи) для оценки качества оказания медицинской помощи.

Информация о выполнении (невыполнении) каждого индикатора (показателя) качества, как в отдельном случае, так и в совокупности, позволяют провести объемный и оперативный анализ по определенным критериям, оценить целевой и фактический уровень их выполнения, выделить проблемные зоны и пути их устранения.

Управление качеством оказания СМП заключается в принятии управленческих решений на основе анализа целевых и фактических показателей деятельности. Рекомендуемые показатели могут рассматриваться как критерии эффективности деятельности медицинских организаций, их руководителей и работников. Предложенные индикаторы (показатели) являются результатом экспертной оценки показателей работы подразделений СМП и важны как при оценке выполнения необходимых объемов работы, так и обеспечения доступности и качества.

Система внутреннего контролю качества и безопасности медицинской деятельности создается по приказу руководителя МО с утверждением положения, структуры, полномочий, ответственных лиц, форм отчетности. Врачебная комиссия МО организует работу по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, при необходимости - создает подкомиссии по определенным направлениям с учетом специфики и особенностей МО.

Для удобства практической реализации мероприятий по контролю состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в МО нами предложены стандартизованные формы учета, в которых основная информация сформирована в виде таблиц (оценочных листов). Каждая таблица включает в себя следующие разделы (табл. 1):

Лекция № 14. Оценка тяжести больного и мониторинг

1 балл - больные, заболевание у которых имеет локализованный характер и, как правило, не вызывает системные расстройства, т. е. практически здоровые люди.

2 балла - сюда относятся больные с невыраженными расстройствами, которые в умеренной степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов в гомеостазе.

3 балла - больные с жизненными системными расстройствами, которые значительно нарушают функционирование организма, но не приводят к нетрудоспособности.

4 балла - больные с тяжелыми системными расстройствами, создающими высокую опасность для жизни человека и приводящими к нетрудоспособности.

5 баллов - больные, состояние которых рассматривается как критическое, высок риск смерти в течение 24 ч.

Объем и характер оперативного вмешательства:

1 балл - небольшие операции на: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутацию пальцев кисти и стоп, перевязку и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения.

2 балла - операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, локализующихся в полостях; ампутация и экзартикуляция верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства.

3 балла - обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей, например чрезподвздошнокрестцовая ампутация; операции на головном мозге.

4 балла - операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях (искусственное кровообращение, гипотермия и прочее).

Экстренные оперативные вмешательства оценивают, как и плановые, по физическому состоянию и объему операции, но включают в отдельную группу или обозначают в дополнение к цифре индексом «С».

Операционно-анестезиологический риск обозначают следующим образом: в числителе указывают тяжесть исходного состояния в баллах, в знаменателе - объем операции также в баллах.

Классификация объективного статуса больного, разработанная Американским обществом анестезиологов (ASA).

1. Системные расстройства отсутствуют.

2. Легкие системные расстройства без нарушения функций.

3. Среднетяжелые и тяжелые системные заболевания с нарушением функций.

4. Тяжелое системное заболевание, которое постоянно представляет собой угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций.

5. Терминальное состояние, высокий риск летального исхода в течение суток вне зависимости от операции.

6. Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации.

Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка состояния дополняется буквой «Е». Оценка состояния больного и возможная летальность каждого случая приведены в таблице 7.

Оценка состояния больного и периоперационная летальность

Мониторинг (табл. 7) это контроль функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, во время анестезии и интенсивной терапии.

Мониторинг проводят с целью контроля:

1) за функциями больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.);

2) лечебных действий (контроль нейромышечного блока);

3) окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси);

4) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.).

Мониторинг функций по степени сложности может осуществлять:

1) непрерывный контроль за параметрами;

2) контроль с сигнализацией при выходе параметра из строя за установленные пределы;

3) непрерывный контроль с оповещением при выходе параметра за установленные пределы, а дополнительно подсказка решения;

4) то же с проведением мер по нормализации функции.

Актуальность мониторинга обусловлена:

1) постоянно возрастающей сложностью и длительностью хирургических вмешательств;

2) увеличением тяжести функциональных расстройств у больных;

3) усложнением технических средств, используемых в критической медицине.

1) своевременная диагностика нарушений и профилактика тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания;

2) более адекватная тактика интенсивной терапии и высокая эффективность лечения.

1) минимального мониторинга - обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии;

2) углубленного мониторинга (неинвазивные и инвазивные методы) при значительных нарушениях функций организма, особенно при возникновении у больного полиорганной недостаточности;

3) профилактического мониторинга - при риске развития критического состояния.

Стандарты мониторинга. В 1978 г. Голландским Советом здравоохранения введен первый стандарт мониторинга в операционной, который перечислял необходимое для мониторинга оборудование. В 1985 г. по предложению страховых компаний предложен Гарвардский стандарт мониторинга для анестезиологии, предусматривающий параметры для контроля у больных во время анестезии при операции и режим такого контроля. Внедрение его в практику снизило риск анестезиологических осложнений и сделало ее более безопасной для пациента.

В нашей стране в 1997 г. в системе МОРФ были обозначены стандарты минимального мониторинга проведения наркоза, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии (№ 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии»). Данные приведены в таблице 8, таблице 9.

Анестезия

Проведение реанимации и интенсивной терапии

Для проведения эффективной интенсивной терапии необходим мониторинг сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онкоосмотического баланса. В равной степени имеет важное значение интенсивный контроль за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса, а также применение прогностических критериев и оценки исходов. В первую очередь необходимо использовать клиническую оценку статуса пациента и неинвазивные методы мониторинга.

Клинический мониторинг, т. е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.

Мониторинг функций систем

Мониторинг системы кровообращения

Мониторинг кровообращения предусматривает своевременное выявление аритмий сердца и ишемии миокарда посредством использования электрокардиографии.

Аритмии сердца можно определить по зубцу Р и комплексу ORS на электрокардиомониторе в отведениях V1 и V2 стандартного отведения от конечностей или их модификаций.

Ишемию миокарда можно определить по возникшей депрессии сегмента ST на ЭКГ:

1) в грудном отведении V5, а также на одной из ее модификаций - ишемия перегородки левой боковой стенки;

2) стандартное 2 отведение от конечностей - ишемия базальной зоны миокарда в бассейне правой коронарной артерии.

Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса.

Мониторинг гемодинамики осуществляют путем:

2) измерения ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами (это информация о сосудистом наполнении);

3) определения давления в легочной артерии и давления заклинивания (ДЗЛА) с помощью флотирующего катетера легочной артерии - более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, а также может служить мерой преднагрузки левого желудочка;

4) определение сердечного выброса посредством термодилюционной методики, методом Фика (СO = VCO₂ / CaCO₂), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография), УЗИ сердца.

Мониторинг дыхания осуществляют по клиническим симптомам и данным капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови. При ИВЛ дополнительно определяют давление в системе «аппарат ИВЛ - больной» и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂).

Клинические признаки нарушения дыхания: частое (более 24-30 в мин для взрослых) поверхностное дыхание, участие в дыхании дополнительных мышц (грудино-ключично-сосцевидных, абдоминальных и других, что проявляется втягиванием межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа, вынужденным полусидячим положением), потливостью, цианозом, изменением пульса (сначала учащение, а затем может быть аритмия) и АД (повышение, а при выраженной гипоксии - снижение), изменением сознания от эйфории до комы.

Дополнительное исследование газов крови помогает оценить степень нарушения газообмена в легких (по величине альвеолоартериального градиента напряжения кислорода. Некоторые мониторы могут обеспечивать во время проведения ИВЛ оценку биомеханики дыхания на основании величины податливости легких и грудной клетки (С, в норме 60—100 мл) и сопротивления (резистентности) дыхательных путей (R, в норме 2-3 см).

Мониторинг неврологических функций

Кроме этого, определяют внутричерепное давление и мозговой кровоток (например, с помощью транскраниального доплеровского монитора). Монитор функции почек осуществляют чаще всего путем определения почасового диуреза, который в норме составляет > 0,5 мл/кг/ч.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Продолжение на ЛитРес

54. Оценка тяжести больного

54. Оценка тяжести больного Оценка соматического состояния больного.1 балл - больные, заболевание у которых имеет локализованный характер и, как правило, не вызывает системные расстройства, т. е. практически здоровые люди.2 балла - сюда относятся больные с невыраженными

ЛЕКЦИЯ № 14. Методы исследования дыхательной системы. Осмотр больного

ЛЕКЦИЯ № 14. Методы исследования дыхательной системы. Осмотр больного 1. Методы исследования дыхательной системы Расспрос больного с заболеванием системы дыхания. Основные жалобы.Прежде всего у больного выясняют предполагаемую причину либо события, предшествующие

ЛЕКЦИЯ № 10. Переливание крови и ее компонентов. Оценка совместимости крови донора и реципиента

ЛЕКЦИЯ № 10. Переливание крови и ее компонентов. Оценка совместимости крови донора и реципиента 1. Оценка результатов, полученных при исследовании крови на принадлежность к группе по системе АВО Если гемагглютинация происходит в капле с сыворотками I (О), III (В), но не

3.9. Почему больного ребенка кормят, а больного взрослого - морят?

3.9. Почему больного ребенка кормят, а больного взрослого - морят? Проблема не в еде, а в едоке… Продукты, богатые углеводами, не соответствуют физиологическим функциям желудка и кишечника точно так же, как они не соответствуют физиологическим функциям поджелудочной

Как поднимать тяжести?

Как поднимать тяжести? Хоть и нельзя поднимать тяжести, а иногда очень надо: то ремонт, то переезд. Поэтому делать все надо очень острожно, соблюдая все правила.1. Если вы поднимаете груз, чтобы положить его выше вашего роста (на грузовую машину, антресоли, высоко

Полисомнография и кардиореспираторный мониторинг

Полисомнография и кардиореспираторный мониторинг Самым информативным на данный момент диагностическим методом является полисомнография (ПСГ). Исследование проводится в помещении со звуковой изоляцией и регулируемой температурой и длится всю ночь, пока пациент спит.

Степени тяжести заболевания

Степени тяжести заболевания В зависимости от того, насколько поражена щитовидная железа, выделяют несколько степеней тяжести диффузного токсического зоба.• Легкая. Она характеризуется уменьшением массы тела на 10 - 15%, учащенным сердцебиением (до 100 ударов в минуту) и

Как поднимать тяжести

Как поднимать тяжести Безусловно, надо вести активный образ жизни, двигаться, делать физические упражнения, в том числе силовые. Однако не забывайте о том. что не все физические нагрузки полезны для здоровья!Чтобы не принести своему позвоночнику вместо пользы вред,

Читайте также: