Среднее средостение. Топография среднего средостения. Бифуркация трахеи. Топография бифуркации трахеи. Главные бронхи. Топография главных бронхов.

Обновлено: 20.05.2024

1 ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава РФ

На сегодняшний день топография трахеи и главных бронхов при такой патологии, как воронкообразная грудная клетка, исследована недостаточно. Воронкообразная грудь представляет собой порок развития, проявляющийся разнообразным по форме западением грудины и хрящевых отделов ребер. Это заболевание является достаточно частым видом врожденной деформации грудной клетки и составляет 91% всех врожденных деформаций грудной клетки. Исследование основано на анализе результатов компьютерных томограмм органов грудной полости пациентов с грудной клеткой нормальной формы и пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки различной степени выраженности. Было определено, что уменьшаются длина трахеи, грудино-трахеальное и трахеопозвоночное расстояние. Увеличивается угол бифуркации главных бронхов. Формируется угол отклонения трахеи на уровне грудино-ключичного сустава при III степени воронкообразной деформации грудной клетки, его значение составляет 10,51±1,50о (p о с коэффициентом вариации 0,644 (табл. 4).

Значения диаметров, длины и угла бифуркации главных бронхов при нормальной форме грудной клетки (n=59)

Размер

M±m

Max

Min

Сv

Диаметр правого главного бронха (мм)

Длина правого главного бронха (мм)

Диаметр левого главного бронха (мм)

Длина левого главного бронха (мм)

Угол бифуркации бронхов (?)

Измерение диаметра и длины правого и левого главных бронхов при разных степенях воронкообразной деформации грудной клетки статистической достоверной разницы не показало. При I степени деформации диаметр правого главного бронха равен 15,18±0,52 мм (p>0,05), при II степени деформации - 14,70±0,69 мм (p>0,05), при III степени деформации - 13,20±0,32 мм (p>0,05).

При I степени деформации длина правого главного составляет 35,54±0,32 мм (p>0,05), при II степени деформации - 34,53±1,65 мм (p>0,05), при III степени деформации - 35,20±0,86 мм (p>0,05).

При I степени деформации диаметр левого главного бронха равен 13,18±0,52 мм (p>0,05), при II степени деформации - 13,43±0,54 мм (p>0,05), при III степени деформации - 13,07±0,52 мм (p>0,05).

При I степени деформации длины левого главного бронха составляет 56,48±0,37 мм (p>0,05), при II степени деформации - 54,53±1,65 мм (p>0,05), при III степени деформации - 54,20±0,86 мм (p>0,05).

Значение угла бифуркации бронхов при увеличении степени воронкообразной деформации грудной клетки увеличивается. При I степени деформации угол бифуркации бронхов равен 78,54±1,74 о (p<0,05), при II степени деформации - 85,40±1,22 о (p<0,05), при III степени деформации - 94,63±2,33 о (p<0,05) (табл. 5).

Значения диаметров, длины и угла бифуркации главных бронхов при различных степенях воронкообразной деформации грудной клетки (n=15)

Степень

Uэмп

Uкр

III

Примечание: значения I-х степеней деформации грудной клетки сравниваются с нормальной формой грудной клетки, каждая последующая степень деформации сравнивается с предыдущей

Минимальное грудино-позвоночное и максимальное грудино-позвоночное расстояния при увеличении степени воронкообразной деформации грудной клетки также увеличиваются. При I степени деформации минимальное грудино-позвоночное расстояние равно 82,70±0,47 см (p<0,05), при II степени деформации - 67,75±0,75 см (p<0,05), при III степени деформации - 55,04±1,45 см (p<0,05).

Индекс Гижицкой при увеличении степени воронкообразной деформации грудной клетки также увеличивается. Так, при I степени деформации его значение равно 0,77±0,01 (p<0,05), при II степени деформации - 0,63±0,01 (p<0,05), при III степени деформации - 0,49±0,01 (p<0,05).

Формируется угол отклонения трахеи на уровне грудино-ключичного сустава при III воронкообразной деформации грудной клетки, и его значение составляет 10,51±1,50 о (p<0,05) (табл. 6).

Значения глубины «воронки», минимального и максимального грудино-позвоночного расстояния, индекса Гижицкой и угла отклонения трахеи при воронкообразной деформации грудной клетки (n=15)

Глубина

«воронки» (см)

Мин. грудино-позвоночное расстояние (см)

Макс. грудино-позвоночное расстояние (см)

Индекс

Гижицкой

Угол отклонения трахеи (?)

Выводы

При оценке топографо-анатомических показателей трахеи и главных бронхов при сравнении I и III степени воронкообразной деформации грудной клетки выявили, что уменьшается длина трахеи на 3,77±0,15 см, грудино-трахеальное расстояние на 23,51±0,77 мм и трахеопозвоночное расстояние на 4,14±0,26 мм.

При исследовании поперечного и переднезаднего диаметров трахеи, длины правого и левого главных бронхов и их диаметров статистически достоверной разницы не получено.

Увеличивается угол бифуркации бронхов на 16,09±1,98 о , глубина «воронки» на 3,10±0,33 мм, максимальное грудино-позвоночное расстояние на 5,78±2,11 мм, соответственно минимальное грудино-позвоночное расстояние уменьшается на 27,66±1,01 мм. Увеличивается индекс Гижицкой на 0,28±0,01.

Рецензенты:

Вагапова В.Ш., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава РФ, г. Уфа;

Гелашвили П.А., д.м.н., профессор, кафедра морфологии и патологии Частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет Реавиз», г. Самара.

Вопрос № 34 Топография грудного отдела трахеи, бифуркации трахеи и главных бронхов. Лимфатические узлы грудной полости. Оперативные доступы к органам грудной полости.

Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину немного правее срединной линии тела.

Верхняя граница грудного отдела трахеи соответствует вырезке грудины спереди и II грудному позвонку сзади.

Позади трахеи проходит пищевод, слегка выступая из-за нее слева. Между ними образуется пищеводно-трахеальная борозда, в которой проходит n. laryngeus recurrens sinister.

Спереди от трахеи за рукояткой грудины находится дуга аорты с отходящими от нее ветвями. Справа расположены правый плевральный мешок и n. vagus dexter, слева — a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra, n. laryngeus recurrens sinister.

Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом.

Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении. На этом уровне трахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на V—VI грудные позвонки. На уровне верхней границы грудного отдела трахеи кпереди от нее расположены плечеголовной ствол и левая общая сонная артерия. Кпереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположены перикард и прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенок правого главного бронха проходит непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен правый блуждающий нерв. Над бифуркацией к правой поверхности трахеи прилежит верхняя полая вена. Кзади и несколько влево от трахеи расположен пищевод, образующий с ней пищеводно-трахеальную борозду, в которой проходит левый возвратный гортанный нерв. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом.

Кровоснабжение трахеи обеспечивают нижние щитовидные артерии(a. thyroidea inferior), иннервацию — возвратные гортанные нервы.

Лимфоотток от легкого и легочной плевры идет по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам. Отводящие лимфатические сосуды от поверхностной сети направляются в регионарные nodi bronchopulmonales. Глубокие отводящие лимфатические сосуды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются в nodi intrapulmonales, лежащих у развилок бронхов и затем в nodi bronchopulmonales, расположенные воротах легких. Далее лимфа оттекает в верхние и нижние трахеобронхиальные и околобронхиальные лимф. узлы.

Регионарные лимфатические узлы сердца - трахеобронхиальные и околотрахеальные. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, легких и пищевода.

Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим лимфатическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и левые околотрахеальные лимфатические узлы; от средних отделов — в трахеобронхиальные и бифуркационные узлы, в предаортальные или непосредственно в грудной проток; от нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (околокардиальные, левые желудочные), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Топография органов средостения

Цель настоящего учебного пособия - изложить взаиморасположение органов грудной полости, выделить топографические особенности , представляющие интерес для постановки клинического диагноза, а также дать понятие об основных хирургических вмешательствах на органах средостения.

СРЕДОСТЕНИЕ - часть грудной полости, расположенная между грудными позвонками сзади, грудиной спереди и двумя листками медиастинальной плевры латерально. Сверху средостение ограничено верхней апертурой грудной клетки, снизу - диафрагмой. Объем и форма этого пространства изменяются при дыхании и за счет сокращения сердца.

, С целью облегчения описания взаиморасположения отдельных органов в различных отделах средостения его принято разделять на части. Причем, в связи с тем, что отсутствуют объективные анатомические и физиологические границы между этими частями, в различных литературных источниках это делается по разному.

В отдельных учебниках по системной и топографической анатомии выделяются два средостения: переднее и заднее. Границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корень легкого.

В учебниках по хирургии можно встретить деление средостения на правое и левое. При этом подчеркивается, что к правой медиастинальной плевре прилежат, преимущественно, венозные сосуды, а к левой - артериальные.

В последнее время в анатомической и клинической литературе чаще всего встречается описание органов грудной полости во взаимосвязи с верхним и нижним средостением; последнее, в. свою очередь, подразделяется на переднее, среднее и заднее. Такое деление находится в соответствии с международной анатомической номенклатурой последнего пересмотра и положено в основу изложения материала в данном методическом пособии.

ВЕРХНЕЕ СГЕДОСТЕНИЕ (mediastinum superior) - пространство, расположенное между двумя листками медиастинальной плевры и ограниченное сверху - верхней апертурой грудной клетки, снизу - плоскостью, проведенной между углом грудины и нижним краем четвертого грудного позвонка.

Ключевая структура верхнего'средостения - дуга аорты (arcus aonae). Она начинается на уровне второго правого грудино-реберного сочленения, поднимается вверх, примерно на I см, дугообразно изгибается в левую сторону и спускается до уровня Четвертого грудного позвонка, где продолжается в нисходящую часть аорты. От выпуклой стороны дуги аорты начинаются три крупных сосуда (рис. 1,2).

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) - отходит на уровне верхнего края хряща второго ребра и поднимается до правого грудино-ключичного сочленения, где разделяется на правые общую сонную и подключичную артерии.

2. Левая общая сонная артерия (a.carotis communis sinistra) - берет начало слева от плечеголовного ствола, направляется к левому грудино-ключичному сочленению и далее продолжается на шею.

3. Левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra) - от места своего начала через верхнюю апертуру грудкой клетки выходит на шею.

Спереди и справа от дуги аорты располагаются следующие структуры:

- вилочковая.железа (tymus), которая состоит из двух долей и отделяется от рукоятки грудины загрудинной фасцией. Максимальных 'размеров желёза достигает у детей, а затем подвергается инволюции. В ряде случаев верхняя граница тимуса может проходить на шее, нижняя - в переднем средостении;

- плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) - лежат позади вилочковой железы. Эти сосуды формируются в нижнем отделе шеи в результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечеголовная вена в три раза длиннее правой и пересекает верхнее средостение сверху вниз, слева направо. У правого края грудины, на уровне хряща первого ребра плечеголовные вены сливаются, в результате чего формируется верхняя полая вена;

- верхняя полая вена (v. cava superior) - спускается вдоль правого края грудины до второго межреберья, где вступает в полость перикарда;

- правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) - заходит в верхнее средостение между правыми подключичными веной и артерией, спускается вдоль латеральной поверхности плечеголовной и верхней полой вен, а затем ложится спереди корня легкого;

- плечеголовные лимфатические узлы (nodi lymphatici brachiocephalici) -расположены спереди от одноименных вен, собирают лимфу от вилочковой и щитовидной желез, перикарда.

Спереди и слева от дуги аорты располагаются:

- левая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior sinistra), собирают кровь от верхних трех межреберий и впадают в левую плечеголовную вену;

- левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) - заходит в верхнее средостение в промежутке между, левыми общей сонной и подключичной артериями, пересекает сзади левую плечеголовную вену, а затем ложится спереди корня легкого;

- левый блуждающий нерв (n.vagus sinister) - прилежит к дуге аорты и пересекается с диафрагмальным нервом, располагаясь сзади от него.

Сзади от дуги аорты располагаются: - трахея (trachea) - проходит в вертикальном направлении, отклоняясь несколько вправо от средней линии. На уровне четвертого грудного позвонка трахея разделяется на два главных бронха;

- пищевод (oesophageus) находится в прямом контакте с правой медиастинальной плеврой, располагаясь сзади от трахеи и cnepeди от тел позвонков, от которых его отделяют предпозвоночная клеи чатка и i внутригрудная фасция;

- правый блуждающий нерв (n. vagus dexter) - заходит в верхнее средостение спереди от подключичной артерии, у нижнего края которого от i-его берет начало правый возвратный гортанный нерв. Затем n.vagus позади плечеголевной вены подходит к латеральной стенке трахеи, вдоль которой напрасляетсл к корню легкого;

- левый возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recarrens sinister) - начинается от блуждающего нерва, сначала огибает снизу дугу аорты, а затем в борозде между трахеей и пищеводом поднимается на шею. Раздражение гортанного нерва при аневризме дуги аорты или при сифилитическом поражении ее стенки объясняется наличие у таких больных осиплости голоса и длительно не прекращающегося сухого кашля. Подобные симптомы могут отмечаться также при раке легкого в связи с раздражением нерва увеличенными в размере лимфоузлами.

- грудной проток (ductus thoracius) - проходит слева oт пищевода и в области шеи впадает в левый венозный угол (место соединения внутренней яремной и подключичной вен);

- паратрахеалъные лимфатические узлы (nodi lymphatici paratracheales) - расположены вокруг трахеи и собирают лимфу от верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлов.

ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum anterior) - расположено кпереди от перикарда и ограничено сверху - плоскостью, соединяющее угол грудины с нижним краем тела четвертого грудного позвонка, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной. Кроме рыхлой клетчатки содержит в своем составе:

- околорудинные лимфоузлы (nodi lymphatici parasternales) - расположенные по ходу a. thoracica interna и собирающие лимфу от молочной железы (медиального нижнего квадранта), верхней трети переднебоковой стенки живота, глубоких структур передней грудной стенки и верхней поверхности печени;

- верхние диафрагмальные лимфоузлы (nodi lymphatici superiores) - находятся у основания мечевидного отростка и собирают лимфу от верхней поверхности печени и переднего отдела диафрагмы.

СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum medium) - включает в свой состав перикард, правый и левый диафрагмальные нервы, перикардодиафрагмальные артерии и вены.

Перикард (pericardium) - состоит из двух листок: наружного - фиброзного (pericardium fibrosum) и внутреннего - серозного ( pericardium serosum). В свою очередь серозный перикард разделяется на две пластинки: париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард и висцеральную - покрывающую сосуды и сердце (эпикард). Свободное пространство между двумя пластинками pericardium serosum называется перикардиальной полостью и в норме заполнено небольшим количеством серозной жидкости.

В составе перикарда находятся перечисленные ниже структуры.

Сердце (cor), которое проецируется на переднюю поверхность груди между четырьмя точками, расположенными: первая - на уровне хряща правого третьего ребра в 1 - 1,5 сантиметрах от края грудины; вторая - на уровне хряща левого третьего ребра в 2 - 2,5 сантиметрах от края грудины; третья - на уровне правого шестого грудино-реберного сочленения и четвертая - в пятом межреберье на расстоянии 1 - 1,5 сантиметра кнутри от левой среднеключичной линии.

Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) - начинается от левого желудочка на уровне хряща третьего ребра слева от грудины, поднимается вверх до хряща второго ребра, где после выхода из полости перикарда продолжается в дугу аорты (рис.3).

Нижний сегмент верхней полой вены, которая после вступления, в перикард на уровне 2-го межреберья заканчивается в правом предсердии.

Легочный ствол (truncus pulmonalis) - начинается из правого желудочка и направляется справа налево, спереди назад. При этом ствол находится сначала вентрально, а затем несколько слева от восходящей части аорты. За пределами перикарда, книзу от дуги аорты находится бифуркация легочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis). Начинающиеся в этом месте легочные артерии направляются к воротам легкого. При этом левая легочная артерия проходит спереди от нисходящей части аорты, правая - сзади от верхней полой вены и восходящей части аорты. Бифуркация легочного ствола соединяется с нижней поверхностью дуги аорты при помощи артериальной связки, которая у плода представляет собой функционирующий сосуд - артериальный (боталов) проток.

Легочные вены (vv. pulmonales) - заходят в полость перикарда вскоре после выхода из ворот легкого и заканчиваются в левом предсердии. При этом две правые легочные вены проходят кзади от верхней полой вены, две левые - вентрально нисходящей части аорты.

Диафрагмальные нервы в среднем средостении проходят соответственно между правой и левой медиостинальной плеврой с одной стороны и перикардом - с другой. Нервы сопровождают перикардодиафрагмальные сосуды. Артерии -являются ветвями внутренних грудных артерий, вены - притоками w. ihoracicae , internae. В соответствии с международной анатомической номенклатурой в перикардиальной полости выделяются две пазухи:

- поперечная (sinus transversus), ограниченная спереди аортой и легочным стволом, сзади - левым предсердием, правой легочной артерией и верхней полой веной (рис. 4);

- косая (sinus obliquus), ограниченная спереди левым предсердием, сзади -париетальной пластинкой серозного перикарда, сверху и слева - левыми легочными венами, снизу и справа - нижней полой веной (рис.5).

В клинической литературе описывается третья пазуха перикарда, расположенная в месте перехода его передней стенки в нижнюю.

ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum posierius) - ограничено сзади телами пятого-двенадцатого грудных позвонков, спереди - перикардом, латерально - медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой, сверху - плоскостью, соединяющей угол грудины с нижним краем четвертого грудного позвонка. Ключевой структурой заднего средостения является нисходящая часть аорты (pars desdendens aortae), которая лежит сначала с левой стороны от тел позвонков, а затем смещается к средней линии (рис.6). От нисходящей части аорты отходят следующие сосуды:

- перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) - кровоснабжают заднюю часть перикарда;

- бронхиальные артерии (аа. bronchioles) - кровоснабжают стенку бронхов и легочную ткань;

- пищеводные артерии (aa.oesophageales) - кровоснабжают стенку грудного отдела пищевода;

- медиастинальные ветви (rr. mediastinales) - кровоснабжают лимфатические узлы и соединительную ткань средостения;

- задние межреберные-артерии (аа. inrercosiales posreriores) - проходят в межреберьях, кровоснабжают кожу и мышцы спины, спинной мозг, анастомо-зируют с передними межреберными артериями;

- верхняя диафрагмальная артерия (a. phrenica superior) - разветвляется на верхней поверхности диафрагмы.

Вокруг нисходящей части аорты располагаются следующие структуры.

Правый и левый главный бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - начинаются от бифуркации трахеи на уровне нижнего края четвертого грудного позвонка. Левый главный бронх отходит под углом 45° по отношению срединной плоскости и направляется Позади дуги аорты к воротам легкого. Правый главный бронх отходит от трахеи под углом 25° по отношению к срединной плоскости. Он короче левого главного бронха и больше его по диаметру. Этим обстоятельством объясняется значительно более частое попадание инородных тел в правый бронх в сравнении с левым.

Пищевод (oesophageus) - лежит сначала позади левого предсердия и справа от нисходящей части аорты. В нижней трети средостостения пищевод пересекает аорту спереди, перемещается от нее в левую сторону и определяется в пределах пищеводного треугольника, границами которого являются: спереди перикард, сзади - нисходящая часть аорты, снизу - диафрагма. На передней и задней поверхностях пищевода находится пищеводное сплетение (plexus oesophagealis), в формировании которого принимают участие два блуждающих нерва, а также ветви грудных узлов симпатического ствола.

При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях выявляется ряд сужений грудного отдела пищевода, связанных с тесным взаимодействием его стенки с соседними органами. Одно из них соответствует дуге аорты, другое - месту пересечения пищевода левым главным бронхом. Расширение левого предсердия также может вызывать изменение просвета пищевода при его заполнении рентгеноконтрастным веществом.

Непарная вена (v. azygos) - начинается в брюшной полости, проходит в заднем средостении справа от тел позвонков до уровня Th4, огибает правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену вне полости перикарда. Ее притоками являются все задние межреберные вены правой стороны, а также бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены.

Добавочная полунепарная вена (V hemiazygos accessoria) - спускается с левой стороны позвоночного столба. В нее впадают первые 5-6 задних (левых) межреберных вен.

Грудной проток (ductus thoracicus) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит между непарной веной и нисходящей частью аорты до уровня шестого - четвертого грудного позвонка, где отклоняется в левую сторону, пересекает сзади пищевод и продолжается в верхнее средостение.

Операции на органах средостения выполняются по следующим показаниям:

1. Опухоли вилочковой, щитовидной и паращитовидной желез, а также опухоли нейрогенной природы.

Опухоли тимуса чаще всего располагаются спереди дуги аорты и основания сердца. Очень рано наблюдается инвазия этих опухолей в стенку верхней полой вены, плевру и перикард. Сдавление левой плечеголовной и верхней полой вен тимомой по частоте занимает второе место после обструкции этих сосудов метастазами при раке легкого.

При загрудинном зобе железистая ткань щитовидной железы чаще всего располагается в промежутке, органиченном снизу правым главным бронхом, латерально - медиастинальной плеврой, спереди - верхней полой веной, медиально - правым блуждающим нервом, трахеей и восходящей частью аорты.

Опухоли нейрогенной природы - самые частые первичные опухоли средостения. Почти все они связаны с задним средостением и формируются из симпатического ствола или межреберных нервов. В ряде случаев, эти опухоли появляются на шее, а затем спускаются в верхнее средостение. В связи с тем, что опухоли формируются вблизи межпозвоночных отверстий они могут заходить в спинномозговой канал, вызывая сдавление спинного мозга.

В качестве оперативного доступа при удалении опухоли средостения используются:

- нижний шейный разрез;

2. Медиастиниты. Формируются, как правило, в результате распространения инфекции из клетчаточных пространств шеи или при перфорации пищевода.

Вскрытие и дренирование гнойников верхнего средостения осуществляется через дугообразный разрез кожи на шее над рукояткой грудины (надгрудинная медиастинотомия) путем создания канала за грудиной. Разрез может проводится вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с последующим вскрытием влагалища сосудисто-нервного пучка или околопищеводного клетчаточного пространства.

Дренирование переднего средостения осуществляется через разрез по средней линии переднебоковой стенки живота. Вскрытие гнойника осуществляется после рассечения диафрагмы, без нарушения целостности брюшины.

Вскрытие гнойников заднего средостения осуществляется со стороны брюшной полости (трансабдоминальная медиастинотомия) или после выполнения боковой торокотомии в VII левом межреберье (трансплевральная медиастинотомия).

3. Перикардиты. Характеризуются воспалением висцеральной и париетальной пластинок серозного перикарда, возникающее как следствие бактериальной или вирусной инфекции, ревматизма или уремии. Перикардиты могут приводить к тампонаде сердца. С целью удаления жидкости и предотвращения тампонады используется пункция перикарда (способ Ларрея).

Больному в полусидячем положении длинную иглу вкалывают в угол между основанием мечевидного отростка и хрящом УП ребра. Причем, игла ориентирована перпендикулярно поверхности переднебоковой стенке живота После прохождения иглой на глубину 1,5 см ее опускают и под углом 45° к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передненижнюю пазуху перикарда.

4. Ранения сердца. Ушивание раны производится узловыми (линейная рана) или П-образными (рваная рана) шелковыми швами, минуя эндокард и коронарные сосуды. Края перикарда соединяются редкими швами, плевральная полость дренируется.

5. Кроме перечисленных случаев, операции на органах средостения выполняются:

- для остановки кровотечения, вызванного травмой или с целью коррекции сосудистых дефектов (стеноз, аневризма);

- при опухоли, травме или врожденных пороках развития пищевода;

- по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при острой и хронической коронарной недостаточности.

ТЕМА: Анатомия и топография трахеи, главных бронхов и легких.

Изучить строение и топографию трахеи, бронхов, легких для целей теоретической и практической медицины.

II. Оснащение занятия:

Препараты трахеи, бронхов, легких, муляжи, таблицы.

III. Методические указания:

На препаратах изучаем строение трахеи. Она состоит из 16-20 хрящевых полуколец соединенных кольцевыми связками, образующими сзади перепончатую стенку, к которой прилежит пищевод. Определяем ее границы (начинается на уровне верхнего края VII шейного позвонка, заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка ), части (шейная и грудная) и образования расположенные впереди, по бокам и позади трахеи. Проследите трахею до места ее деления (бифуркации) на два главных бронха, входящих состав корней легких. Главные бронхи (бронхи 1 порядка) проследите от бифуркации трахеи до ворот легких, где они делятся справа на три, а слева на два долевых бронха (бронхи II порядка). Обращаем внимание на строение и топографию главных бронхов. Правый шире и короче, состоит из 6-8 хрящевых полуколец, над ним перекидывается непарная вена, ниже расположена правая легочная артерия. Левый главный бронх уже и длиннее, состоит из 9-12 хрящевых полуколец, сверху располагается левая легочная артерия и дуга аорты, сзади пищевод и нисходящая часть аорты. Рассматривая строение легких выделяем их поверхности (реберную, диафрагмальную, медиальную, междолевую) и края(передний, нижний и задний). На медиальной поверхности находим ворота легких и корни легких, в составе корня правого легкого бронх занимает верхнее положение по отношению к легочной артерии и венам, а в левом - бронх лежит между легочной артерией сверху и венам - снизу. На реберной поверхности находим косую и горизонтальную щель, отделяющие доли легкого, определяем их границы. На муляже правого легкого рассматриваем сегменты верхней доли (верхний, передний и задний), средней доли (медиальный и латеральный), нижней доли (верхушечный или верхний, передний базальный, задний базальный, медиальный базальный и латеральный базальный). В верхней доле левого легкого верхушечно-задний, передний, верхний язычковый сегменты. Сегменты нижней доли левого легкого соответствуют сегментам нижней доли правого легкого. Главные бронхи в воротах легких делятся на долевые, сегментарные, дольковые, терминальные они формируют дыхательное дерево. Альвеолярное дерево выполняет дыхательную функцию (функцию газообмена) в его состав входят дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы, образующие структурную единицу легкого - ацинус. На таблицах и скелете определяем верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю границы легких в проекции их на грудную клетку.

1. Укажите эпителий, выстилающий слизистую оболочку трахеи

б. простой сквамозный (плоский)

д. все правильно

2. Укажите, на уровне какого позвонка находится начало трахеи у взрослого человека

а. IV шейный позвонок

б. VI шейный позвонок

в. V шейный позвонок

г. 1-й грудной позвонок

3. Укажите анатомическое образование, на уровне которого находится бифуркация трахеи у взрослого человека

б. V грудной позвонок

в. яремная вырезка грудины

г. верхний край дуги аорты

4. Укажите анатомические образования, находящиеся позади трахеи

б. блуждающий нерв

5. Укажите правильное топографо-анатомическое взаимоотношение главного бронха и кровеносных сосудов (сверху вниз) в воротах левого легкого

а. легочная артерия, главный бронх, легочные вены

б. главный бронх, легочная артерия, легочные вены

в. главный бронх, легочные вены, легочная артерия

г. легочные вены, легочная артерия, главный бронх

6. Укажите анатомические образования, располагающиеся над корнем левого легкого

б. непарная вена

в. полунепарная вена

7. Укажите анатомические образования, располагающиеся над правым главным бронхом

а. полунепарная вена

б. дуга грудного лимфатического протока

в. непарная вена

г. бифуркация легочного ствола

8. Укажите анатомические образования, которые входят в ворота легкого

а. легочная артерия

б. легочная вена

в. главный бронх

г. лимфатические сосуды.

9. Укажите сегментарные бронхи, образующиеся при ветвлении

правого верхнедолевого бронха

а. передний базальный

10. Укажите сегментарные бронхи, образующиеся при ветвлении левого нижнедолевого бронха

а. задний базальный

б. латеральный базальный

в. нижний язычковый

г. медиальный базальный

1.а в, 2.б, 3.б, 4.а, 5.а, 6.а, 7.в, 8.а в, 9.б г, 10.а б г.

Занятие№11

Тема: Анатомия и топография плевры и средостения.

I.Цель и мотивационная характеристика занятия:

Знать строение плевральных мешков, их границы, отношение к легким и органам средостения и уметь показать на препарате части плевры, плевральную полость, плевральные синусы. Знать границы средостения и уметь показать на препарате средостение, его части и органы. Изучить строение плевры, органов средостения и их топографические взаимоотношения, для применения полученных знаний при изучении других разделов анатомии и клинических дисциплин.

III. Методические указания

Легкие (pulmonis) находятся в правом и левом плевральных мешках. Висцеральная плевра покрывает поверхности и плотно срастается с поверхностью легкого и выстилает междолевые щели. Она образует внутреннюю стенку плевральной полости и по корню легкого переходит в париетальную плевру, которая образует наружную стенку плевральной полости. Изучить части пристеночной плевры, выстилающей стенки грудной полости изнутри: медиастинальную со стороны средостения, диафрагмальную на диафрагме и реберную на внутренней поверхности грудной стенки и купол плевры. Затем знать места перехода диафрагмальной плевры в реберную справа и слева, изучить правый и левый реберно-диафрагмальные синусы, места перехода медиастинальной плевры в реберную (спереди); и в диафрагмальную (снизу) плевры. Изучить границы плевральных мешков и их проекции на поверхность грудной клетки. При изучении передних границ плевральных мешков необходимо отметить их наибольшее сближение на уровне от II до IV ребра и расхождение выше и ниже этого участка, где выделяются треугольной формы верхнее и нижнее межплевральные поля, к которым прилежат: к верхнему - вилочковая железа, к нижнему - перикард и сердце. Cредостение (mediastinum) образует комплекс органов, расположенных между плевральными мешками. Границами средостения являются спереди- грудина и хрящи ребер, сзади - грудной отдел позвоночного столба, снизу - диафрагма, сверху - верхняя апертура грудной клетки, а по бокам - медиастинальная плевра. Верхнее средостение лежит выше горизонтальной плоскости, которая проводится от угла грудины до хрящевого диска между IV и V грудными позвонками. Органы верхнего средостения: позади рукоятки грудины лежит вилочковая железа, за нею крупные сосуды, часть трахеи пищевода и нервы. Нижнее средостение расположено ниже этой плоскости и делится на переднее, среднее и заднее. Переднее средостение, расположенное между задней поверхностью грудины и передней поверхностью перикарда, содержит окологрудинные лимфатические узлы, внутренние грудные артерии и вены. Заднее средостение, расположенное позади сердца и перикарда. Ниже корней легких, располагаются - пищевод с блуждающими нервами по его ходу, грудная часть аорты, полунепарная вена (слева), грудной проток, непарная вена (справа), а также симпатические стволы и чревные нервы с обеих сторон. В среднем средостении- перикард, сердце и, расположенные между перикардом и медиастинальными плеврами, диафрагмальные нервы.

1. Укажите анатомические образования, с которыми граничит медиастинальная плевра справа:

а. грудная аорта

б. верхняя полая вена

2. Укажите анатомические образования, с которыми граничит

медиастинальная плевра слева:

в. грудная аорта

г. непарная пена

3. Укажите структуры, ограничивающие реберно-диафрагмальный синус:

а. реберная и диафрагмальная плевра

б. висцеральная и реберная плевра

в. реберная и медиастинальная плевра

г. диафрагмальная и медиастинальная плевра

4. Укажите место расположения верхнего межплеврального поля:

а. позади перикарда

в. позади рукоятки грудины

г. возле позвоночника

5. Укажите места совпадений проекций границ легких и плевры:

а. купол плевры и верхушка легкого

б. задняя граница легкого и плевры

в. передняя граница легкого и плевры справа

г. передняя граница легкого и плевры слева

6. Укажите анатомические образования, которые находятся впереди купола плевры:

а. головка 1-го ребра

б. длинная мышца шеи

в. подключичная артерия

г. подключичная вена

7.Укажите анатомические образования, которые находятся позади купола плевры:

а. длинная мышца шеи

б. задняя лестничная мышца

в. головка 1-го ребра

г. подключичная артерия

8. Укажите анатомические образования, к которым фиксирован купол плевры:

а. предтрахеальная пластинка фасции шеи

б. предпозвоночная пластинка фасции шеи

в. длинная мышца шеи

г. длинная мышца головы

9.Укажите анатомические образования, которые располагаются в среднем отделе средостения:

б. главные бронхи

в. легочные вены

г. внутренние грудные артерии и вены

10. Укажите органы, которые расположены в заднем отделе средостения

а. главные бронхи

б. блуждающие нервы

в. непарная и полунепарная вена

Занятие №12

Рекомендуем для прочтения:

Конструктивные элементы здания В зависимости от назначения здания подразделяются на жилые, общественные и промышленные, а по материалу, из которого возводятся.
Система нормативного регулирования бухгалтерского учёта Система нормативного регулирования бухгалтерского учёта законодательно устанавливает единые правовые и методологические основы.
Основные черты и особенности Конституции РФ 1993 г Конституцию Российской Федерации 1993 г. отличают такие черты.
Характеристика семейства Астровые (Сложноцветные) Отдел. Magnoliophyta - покрытосемянные Класс. Magnoliopsida - двудольные Подкласс. Asteridae - астериды Порядок.
Понятие, предмет и методы административного права. Административное прааво — это важная отрасль права (система правовых норм).

Нет ничего плохого в том, когда человек владеет богатством. Но плохо, если богатство завладевает человеком. © Билли Грэм ==> читать все изречения.

Трахея - топография, строение стенки, функции. Бифуркация трахеи. Главные бронхи, их деление, бронхиальное дерево, строение стенки.

Трахея (дыхательное горло) - трубка длиной 9-15 см. Является частью нижних дыхательных путей, непосредственным продолжением гортани. Основной ее функцией является проведение воздуха.

Имеет 2 части: шейную и грудную.

Спереди от трахеи располагаются - подподъязычные мышцы, рукоятка грудины, тимус; сзади - пищевод; по бокам - сосуды и нервы.

Скелет трахеи состоит из 16-20 гиалиновых полуколец, которые спереди и с боков соединены связками, а сзади - мягкой перепонкой (граничит с пищеводом). Задняя, прилежащая к пищеводу стенка трахеи мягкая и называется перепончатой, состоит из соединительной и гладкой мышечной ткани. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой из мерцательного эпителия; снаружи - адвентициальная оболочка.

Трахея начинается от гортани на уровне IV-VI шейных позвонков, через верхнюю апертуру грудной клетки проходит в грудную полость и на уровне IV-V грудных позвонков делится на 2 главных бронха: правый и левый - данное явление называется бифуркация трахеи.

Бифуркация трахеи - место разделения её на главные бронхи, располагается на уровне верхнего края V грудного позвонка.

Главные бронхи

Главные бронхи, правый и левый, направляются от трахеи в соответствующее легкое, в воротах которого делятся на долевые бронхи.

Правый бронх шире и короче левого (длина 1-3 см) и отходит от трахеи более наклонно, являясь как бы ее продолжением. Левый бронх уже и длиннее правого (длина 4-6 см) и отходит от трахеи под прямым углом. Так как правый главный бронх короче левого, и отходит от трахеи более отвесно, инородные тела, попадающие в нижние дыхательные пути, обычно оказываются в правом бронхе. Скелет образован неполными гиалиновыми кольцами, соединенными связками. Слизистая оболочка выстлана мерцательной эпителием; снаружи - адвентициальная оболочка.

Главные бронхи и их разветвления образуют бронхиальное дерево.

Бронхиальное дерево

Каждое легкое состоит из разветвлений бронхов, образующих своеобразный скелет органа - бронхиальное дерево. Оно является продолжением дыхательных путей.

Бронхиальное дерево состоит из главного бронха, который делится на долевые бронхи (правый бронх делится на 3 долевых бронха, левый бронх на 2), затем на сегментарные бронхи (правый бронх на 10 частей, левый на 9), разветвляясь образуются дольковые бронхи, которые переходят в конечные (терминальные) бронхиолы. Терминальные бронхиолы заканчиваются ацинусами - структурно-функциональной единицей респираторного отдела. Он представляет собой систему альвеол, осуществляющих газообмен между кровью и тканями.

По мере разветвления бронхиального дерева: уменьшается диаметр бронхов; стенка становится тоньше; гиалиновый хрящ заменяется эластическим, а затем исчезает; мерцательный эпителий заменяется на кубический; увеличивается количество гладких мышечных клеток и эластических волокон; исчезают железы, выделяющие слизь.

Легкие - расположение, функции, внешнее строение (части, поверхности, края), внутреннее строение (доли, сегменты, дольки, ацинус). Корень легкого, образования, его составляющие. Плевра - строение, листки, плевральная полость, синусы. Границы легких и плевры.

Легкие - парный орган, расположенный по обе стороны от органов средостения и занимающий больший объем грудной полости (4/5).

Основная функция - газообмен между организмом и окружающей средой. Именно в лёгких осуществляется газообмен между воздухом, находящимся в паренхиме лёгких, и кровью, протекающей по лёгочным капиллярам. Также легкие служат для амортизации сердца, предохраняя его от ударов, и участвуют в водном обмене (выделение паров воды с выдыхаемым воздухом).
Легкие по форме напоминают конус и имеют 2 части: основание (нижняя широкая часть, лежит на диафрагме) и верхушка (верхняя узкая часть, выступает в область шеи на 2-3 см выше ключицы). Легкие имеют 2 края: передний (отделяет реберную поверхность от медиальной; на переднем крае левого легкого - сердечная вырезка) и нижний (отделяет диафрагмальную поверхность от реберной и медиальной).

Легкие имеют 3 поверхности: реберная (прилежит к ребрам и межреберным мышцам), диафрагмальная (прилежит к диафрагме) и медиальная (обращена к органам средостения и к позвоночнику), также по другому ее называют средостенная или медиастинальная. На медиальной поверхности левого легкого имеется сердечное вдавление.
Также на медиальной поверхности легких имеются ворота. Через ворота в легкие заходят: главный бронх, легочная артерия (является частью МКК, несет венозную кровь), бронхиальная артерия (является частью БКК, несет артериальную кровь), нервы. Из ворот в легкие выходят: 2 легочные вены (являются частью МКК, несут артериальную кровь), бронхиальная вена (является частью БКК, несет венозную кровь), лимфососуды. Все эти образования у ворот легкого объединены соединительной тканью в общий пучок - корень легкого.
Легкие - паренхиматозный орган. Они делятся на доли: правое легкое более широкое, короткое, объемистое и имеет 3 доли - верхняя, средняя и нижняя, которые разделены горизонтальной и косой щелями, а левое легкое более узкое, длинное, менее объемистое и имеет 2 доли - верхняя и нижняя, которые разделены косой щелью.

В свою очередь доли состоят из сегментов. Правое легкое имеет 10 сегментов, левое легкое - 9 сегментов. Сегменты делятся на дольки. Дольки состоят из ацинусов - это основная структурно-функциональная единица легких, где происходит газообмен. Ацинус начинается от терминальной (концевой) бронхиолы, затем делится на дыхательные бронхиолы, в свою очередь они распадаются на 2 альвеолярных хода, которые делятся на альвеолярные мешочки.

Стенка ацинуса образована легочными пузырьками (альвеолами). Стенка альвеол состоит из однослойного плоского дыхательного (респираторного) эпителия, расположенного на сети эластических волокон. Изнутри альвеолы покрыты сурфактантом (находятся в раскрытом состоянии), снаружи оплетены кровеносными капиллярами (происходит газообмен).

Плевра - серозная оболочка, покрывающая каждое легкое. Вокруг каждого легкого она образует замкнутый плевральный мешок. Плевра состоит из соединительнотканной основы, выстланной на свободной поверхности клетками плоского эпителия. В плевре, как и в других серозных оболочках, различают 2 листка: висцеральная (легочная) плевра - покрывает легкое и пристеночная (париетальная) плевра - выстилает стенки грудной полости; часть пристеночной плевры, расположенная над верхушкой легкого, носит название купола плевры. Пристеночная плевра делится на 3 части: реберная, диафрагмальная, медиальная. При переходе одной части в другую находятся плевральные синусы (запасные пространства). Это щелевидные пространства, которые смещаются края легких во время глубокого вдоха. Часть пристеночной плевры, расположенная над верхушкой легкого, носит название купола плевры.

Плевральная полость - щелевидное пространство между листками плевры. Содержит немного серозной жидкости (1-2 мл) для уменьшения трения. Полость герметична (не содержит воздуха), давление ниже атмосферного (условно отрицательное), благодаря чему легкие плотно прижаты к стенкам грудной клетки и их объем изменяется вслед за изменением объема грудной клетки при дыхании, что играет роль в механизме вдоха. Правая и левая плевральные полости между собой не сообщаются.

Границы легких и плевры

Различают переднюю, нижнюю и заднюю границы легких. Передняя граница правого легкого проходит от его верхушки и до VI ребра. Передняя граница левого легкого проходит от его верхушки до IV ребра, затем отклоняется влево, косо пересекает V ребро, образуя сердечную вырезку, и доходит до VI ребра. Нижняя граница правого легкого пересекает по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии XI ребро. Нижняя граница левого легкого расположена на 1-2 см ниже. Задняя граница легких проходит по околопозвоночной линии от II до XI ребра.

Также различают переднюю и заднюю границы правой и левой плевры, которые почти совпадают с соответствующими границами легких. Нижняя граница плевры определяется по каждой вертикальной линии приблизительно на 1 ребро ниже границы легких. Купол плевры по своему положению совпадает с верхушкой легкого: он выступает в область шеи на 2-3 см выше ключицы, что соответствует уровню 1 ребра.

Границы легких на живом человеке определяют путем перкуссии (выстукивания). Шумы в легких при дыхании оценивают с помощью аускультации (прослушивания).

Читайте также: