Советы при кровотечении из верхних отделов ЖКТ
Обновлено: 22.09.2024
Широкое внедрение комбинированной антихеликобактерной терапии позволило снизить частоту рецидивирования язвенной болезни и значительно уменьшить уровень инфицирования населения контагиозными штаммами Helicobacter (H.) pylori . Но выраженное антирецидивн
Широкое внедрение комбинированной антихеликобактерной терапии позволило снизить частоту рецидивирования язвенной болезни и значительно уменьшить уровень инфицирования населения контагиозными штаммами Helicobacter (H.) pylori. Но выраженное антирецидивное действие антихеликобактерной терапии наблюдается преимущественно у больных молодого и среднего возраста. Кроме того, у пожилых больных, имеющих язвенную болезнь с гиперацидностью или без нее, наблюдается наиболее высокий уровень контаминации H. pylori. Частота желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) во всем мире не уменьшается, а летальные кровотечения развиваются преимущественно у больных пожилого возраста: пожилые люди являются наиболее активными потребителями нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), длительный прием которых приводит к ряду нежелательных эффектов, среди них — эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной слизистой, называемое НПВП-гастропатией — один из самых опасных. 10-20% людей старше 65 лет регулярно принимают НПВП. Согласно данным Комитета по контролю за лекарственными препаратами США (FDA), ежегодно НПВП-гастропатия является причиной 100-200 тыс. госпитализаций и 10-20 тыс. смертельных исходов.
Длительное или регулярное применение НПВП приводит к побочным эффектам, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — симптоматические: тошнота, рвота, диарея, запоры, изжога, боли в эпигастральной области; НПВП-гастропатия: субэпителиальные геморрагии, эрозии и язвы желудка, реже — двенадцатиперстной кишки, выявляемые при эндоскопическом исследовании, и ЖКК; НПВП-энтеропатия.
Побочные эффекты наблюдаются у 30-40% больных и в 5-15% случаев являются причиной отмены лечения в течение первых 6 мес. Нередко НПВП-гастропатия вообще не сопровождается развитием каких-либо жалоб, предшествующих тяжелому поражению ЖКТ или кровотечению.
Риск острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой на фоне приема НПВП резко увеличивается у пожилых больных с сердечной недостаточностью, при обострении ишемической болезни сердца (ИБС), в частности при остром инфаркте миокарда (ИМ), особенно повторном, приводящих к хронической ишемии гастродуоденальной слизистой оболочки и значимым ЖКК (особенно с пептической язвенной болезнью и сахарным диабетом в анамнезе). По данным С. В. Колобова и О. В. Зайратьянца (2003), основанным на анализе 3008 патологоанатомических вскрытий, острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 10% больных, умерших от острого ИМ. Среди них частота эрозий составляет 48,7%, язв — 24%, петехиальных кровоизлияний — 20,4%. Более чем у 20% больных эти повреждения привели к ЖКК с развитием острой постгеморрагической анемии.
В нашей клинике среди всех смертельных осложнений эрозивно-язвенные поражения желудка, осложнившиеся кровотечением, наблюдались в 20% случаев.
К сожалению, сегодня значительное число больных с ИБС не получают адекватного лечения артериальной гипертензии и сахарного диабета, не имеют доступа к реваскуляризации сердца и не получают адекватной антисекреторной терапии в целях профилактики желудочных кровотечений.
Еще реже у больных с обострением ИБС при жизни диагностируются «стрессовые» острые повреждения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки (ОПГС). В то время как ОПГС при обострении ИБС в 8-25% случаев приводят к ЖКК с летальностью до 50-80%.
В нашем исследовании острые эрозии или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, приведшие к развитию ЖКК у больных, умерших от острого ИМ или расслоения аневризмы аорты, были выявлены в 21% случаев. ЖКК имели место у 7% больных с декомпенсацией сердечной недостаточности на фоне постинфарктного кардиосклероза и у 5% больных с острым ИМ, у которых при аутопсии был выявлен рак. Возраст больных с ЖКК на фоне обострения ИБС составил 76 ± 7,7 года; мужчин в выборке было 54%, женщин — 46%.
В структуре причин летального исхода у больных терапевтического профиля стационара скорой медицинской помощи (СМП) частота ЖКК при острых заболеваниях сердца и аорты составила 8%. Принципиально важно, что ЖКК у больных при обострении ИБС составили более 2/3 всех кровотечений из верхнего отдела ЖКТ, приведших к летальному исходу.
Более высокая частота развития тяжелых ОПГС у пациентов с острым ИМ на фоне постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета, плохо контролируемой артериальной гипертензии требует создания алгоритма рассмотрения роли фоновых заболеваний и других факторов коморбидности в аспекте анализа предикторов ЖКК. Так, при ретроспективном изучении данных аутопсий 3008 умерших от острого ИМ, было установлено, что ОПГС с ЖКК чаще развивается у пожилых больных с повторным острым ИМ, артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Риск кровотечения увеличивается и в тех случаях, когда больной уже переносил ЖКК.
Согласно результатам нашего исследования, острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены у 15% умерших с первичным остры ИМ и у 54% больных с повторным острым ИМ, и во всех случаях острый ИМ развился на фоне артериальной гипертензии. ЖКК выявлены у 12% больных с первичным острым ИМ и у 38% больных с повторным острым ИМ. Сахарный диабет имел место у 6% больных. У больных с острым ИМ и сахарным диабетом ОПГС и ЖКК развивались достоверно чаще (45%). Хроническая недостаточность кровообращения различных функциональных классов имела место у 79% больных с острым ИМ и перенесенным ЖКК. Язвенная болезнь в анамнезе была зафиксирована у 4% больных, хроническая железодефицитная анемия — у 10% больных.
Таким образом, у всех больных, умерших вследствие обострения ИБС, присутствовали те или иные предикторы высокого риска ЖКК.
Обычно ОПГС у больных с обострением ИБС располагаются на малой кривизне, в дне и в антральном отделе желудка. Характер повреждений варьирует от поверхностных эрозий до глубоких язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, часто — множественных и занимающих значительную поверхность слизистой оболочки. ЖКК при ОГПС носит характер паренхиматозного, часто развивается на 2-5-е сутки после госпитализации больного и начинается бессимптомно. По данным А. С. Логинова и соавт. (1998), у 52% больных с обострением ИБС кровотечение становится первым проявлением поражения ЖКТ, которое у 68% больных развивается в течение 10 дней от начала острого ИМ или аортокоронарного шунтирования.
Большинство исследователей согласно с тем, что на деле ЖКК происходят гораздо чаще, чем выявляются. Но поскольку в большинстве случаев они протекают субклинически, не приводят к существенным гемодинамическим нарушениям, то и не являются актуальной клинической проблемой. Однако, по данным С. В. Колобова и соавт. (2002), у больных с острым ИМ ЖКК в 30% случаев приводит к острой постгеморрагической анемии, что, как известно, в 1,5 раза увеличивает риск госпитальной смерти, и в 4 раза — риск повторного массивного ЖКК. В свою очередь, ЖКК вдвое увеличивает риск летального исхода (RR = 1-4) и удлиняет сроки лечения в отделении интенсивной терапии в среднем на 4-8 дней. Факторами наиболее высокого риска ЖКК вне зависимости от основного заболевания, являются дыхательная недостаточность, коагулопатия, искусственная вентиляции легких более 48 ч.
Антисекреторная терапия, увеличивающая рН содержимого желудка до 5,0-7,0 ед., в течение периода активного влияния факторов риска снижает вероятность ЖКК как минимум на 50% и позволяет инициировать активную эпителизацию ОПГС. Адекватная антисекреторная терапия позволяет решить следующие задачи: прекратить активное кровотечение, предотвратить рецидив кровотечения, предотвратить ЖКК в принципе.
Влияние антисекреторной терапии на объем активного кровотечения и предотвращение его рецидивов основано на ее способности устойчиво сдвигать рН содержимого желудка в щелочную сторону, тем самым блокируя лизис свежих тромбов, что обеспечивает полноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Другой механизм действия заключается в прекращении при условии раннего назначения антисекреторной терапии прогредиентной пептической агрессии на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки.
Необходимость как можно более раннего назначения адекватной антисекреторной терапии показана в клинико-морфологическом исследовании, в котором С. В. Колобов и соавт. (2003) обнаружили у пациентов с острым ИМ выраженные нарушения микроциркуляции и угнетение пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Внутривенное капельное введение 40 мг омепразола уже в течение первых суток приводит к значительному повышению пролиферативной активности эпителиоцитов и активной регенерации слизистой оболочки.
Теоретически нейтрализации содержимого желудка можно добиться введением антацидов или антисекреторных препаратов: гидроокисей магния и алюминия, сукральфата, антагонистов Н2-рецепторов ингибиторов протонной помпы (ИПП). Приводятся данные о высокой эффективности внутривенного введения 80 мг/сут фамотидина при лечении и профилактике ЖКК у «критических» больных. По результатам новейших доказательных исследований оптимальными по антисекреторной активности, быстроте развития эффекта, отсутствию толерантности, безопасности и простоте применения у больных с ЖКК были признаны ИПП (уровень доказательности А). ИПП являются более эффективными, чем антагонисты Н2-рецепторов и в профилактике рецидива кровотечения в стационарных условиях. Так, для достижения рН > 6 ед. в течение 24 ч необходимо внутривенно болюсно ввести 80 мг и далее внутривенно капельно каждый час вводить 8 мг омепразола. Оказалось также, что pH > 5,5 ед. у больных, даже находящихся на искусственной вентиляции, можно достичь введением внутрь суспензии омепразола из расчета 40 мг/сут. Аналогичная эффективность антисекреторной терапии была показана при внутривенном введении 20 мг/сут пантопразола.
Необходимость широкого профилактического назначения антисекреторных препаратов «критическим» больным нередко оспаривается на том основании, что потенциально летальные кровотечения развиваются не более чем у 5-8% больных, а ощелачивание желудка стимулирует рост грам-флоры в ЖКТ и приводит к увеличению частоты нозокомиальной пневмонии. Новейшие исследования показали, что увеличение риска нозокомиальной пневмонии на фоне антисекреторной терапии происходит главным образом у больных на аппаратном дыхании и не может служить аргументом для отказа от широкой фармакологической профилактики ЖКК с летальностью, превышающей 50%.
Решению проблемы лечения и профилактики острых эрозивно-язвенных поражений при обострении ИБС препятствует отсутствие методологии выявления и формирования групп риска по развитию ЖКК. По данным N. Lam et al. (1999), врачи общей практики, хирурги и анестезиологи только в общих чертах представляют проблему ОПГС и в 50% случаев не владеют современными рекомендациями по проведению антисекреторной терапии. У больных с острым коронарным синдромом, особенно у пожилых пациентов, риск ЖКК часто переоценивают и отказываются от проведения тромболизиса и гепаринотерапии даже при относительных противопоказаниях. Около 10% больных после острого ИМ не назначают ацетилсалициловую кислоту (АСК), мотивируя это относительными противопоказаниями. Однако среди не получавших АСК смертность в течение 1 года после ИМ была в 2 раза больше, чем у получавших АСК. Проблема предотвращения ЖКК у больных, которым необходима терапия антиагрегантами, показалась решенной с появлением клопидогрела, эффективность которого в отношении профилактики коронарного тромбоза оказалась сравнима с длительной терапией АСК. Рекомендации по назначению 75 мг/сут клопидогрела пациентам, которые не могут принимать низкие дозы АСК, были включены в национальные стандарты США. Эти рекомендации и сегодня все еще существуют, несмотря на то, что в новейшем исследовании F. Chan et al. (2005) убедительно показано, что при высоком риске ЖКК длительная терапия комбинацией «низкие дозы АСК + 20 мг эзомепразола в сутки» значительно реже сопровождается кровотечением, чем длительная терапия клопидогрелом. С объективной точки зрения, внедрение в практику протокола эффективной антисекреторной терапии больных с острым ИМ не требует вложения дополнительных сил и средств, поскольку доказательная база по применению ИПП и препараты этого ряда являются общедоступными.
Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук
Ю. В. Фролова
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва
Мелена (K92.1)
Мелена (лат. melaena, от греч. melas, melanos - "темный", "черный") - дегтеобразный стул, неоформленные черные дегтеобразные испражнения со зловонным запахом.
Мелена является характерным признаком кровотечения в основном в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Иногда наблюдается при кровотечениях из правого отдела толстой кишки при замедленном кишечном транзите.
Примечание. Мелена новорожденных рассматривается в подрубриках P54.1 ("Мелена новорожденного") и в P78.2 ("Гематемезис и мелена вследствие заглатывания материнской крови").
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): 1
Максимальный период протекания (дней): не указан
Развивается, как правило, не ранее 8 часов после начала кровотечения. При быстром пассаже по желудочно-кишечному тракту и объеме кровотечения более 100 мл, время от начала кровотечения до появления мелены может сократиться. В этом случае мелена может содержать примесь алой крови.
Этиология и патогенез
Мелена может быть следствием заглатывания крови, к примеру, при носовом или легочном кровотечении. Исключение такой причины осуществляется при помощи тщательного сбора анамнеза, а также физикального обследования ротоглотки и полости носа.
Наиболее распространенные причины кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):
- пептическая язва;
- эрозивный гастрит;
- варикозное расширение вен;
- синдром Маллори-Вейса.
На долю данных причин приходится более чем 90% всех случаев кровотечения из верхних отделов ЖКТ, когда можно точно установить место поражения.
Пептическая язва
Является, возможно, самой распространенной причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ. В основной массе случаев язвы выявляются в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Риск возникновения значительного кровотечения присутствует приблизительно у 20-30% больных с документально подтвержденными язвами. При отсутствии в анамнезе типичных для язвенной болезни данных, тем не менее следует иметь ее в виду, та как кровоизлияние может быть и начальным проявлением пептической язвы.
Гастрит
Развитие гастрита может обуславливаться недавним употреблением алкогольных напитков или приемом противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, индометацин).
Эрозии или симптоматические язвы у больных с гастритом часто возникают вследствие больших травм, хирургических вмешательств при тяжелых системных заболеваниях, в особенности у пострадавших от ожога и при повышении внутричерепного давления.
Гастрит предполагают, основываясь на соответствующих клинических данных, так как типичные физикальные признаки гастрита неизвестны.
Для подтверждения диагноза, как правило, проводится гастроскопия Гастроскопия - метод исследования состояния слизистой оболочки желудка, заключающийся в ее осмотре с помощью гастроскопа (медицинский эндоскоп для осмотра полости и внутренней поверхности желудка и выполнения различных манипуляций)
(рентгенологическое обследование обычно не позволяет выявить гастрит).
Кровотечение из варикозно расширенных вен
Отличительные признаки - внезапное начало и массивная кровопотеря. Кровотечение из вен пищевода или желудка может быть результатом портальной гипертензии Портальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
Подробно при циррозе печени Цирроз печени - хроническая прогрессирующая болезнь, характеризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающимися ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники печени.
Подробно .
Следует иметь в виду, что к кровотечению из варикозно расширенных вен может привести любое состояние, вызвавшее развитие пoртальной гипертензии, даже в отсутствие заболевания печени (например, тромбоз воротной вены или идиопатическая портальная гипертензия).
Помимо этого расширение вен иногда может быть вызвано острым гепатитом или выраженной жировой инфильтрацией печени. Такое расширение самопроизвольно исчезает при устранении соответствующего дефекта в печени.
Несмотря на то, что кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с циррозом печени заставляет предположить варикозное расширение вен, приблизительно у половины пациентов кровотечение обусловлено другими причинами (например, гастрит, язвы). Таким образом, необходимо исключить эти причины для назначения правильного лечения.
Синдром Маллори-Вейсса
Данный синдром всё чаще выявляется в качестве причины острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ с помощью эзофагогастродуоденоскопии. К синдрому Маллори-Вейсса относится разрыв слизистой оболочки в месте соединения пищевода с желудком, который часто проявляется позывами на рвоту или некровавой рвотой в анамнезе, вслед за чем появляется кровавая рвота.
Другие патологии
Возможен разрыв атеросклеротических аневризм аорты в просвет тонкой кишки, который почти всегда заканчивается смертью больного. Подобный разрыв может также произойти после реконструктивной операции на артериях с образованием свища между синтетическим протезом и просветом кишки. Внезапному массивному кровотечению из аортокишечного свища может предшествовать небольшая кровоточивость. Внезапное кровотечение может возникнуть после травмы, которая привела к разрыву печени, в результате чего кровь может попасть в желчные протоки (т.е. гемобилия).
Черный цвет каловых масс является вторичным процессом по отношению к кишечному кровотечению. Он формируется в результате контакта крови с соляной кислотой, приводящего к образованию гематина. Для мелены характерны дегтеобразные ("липкие") каловые массы. Это свойство отличает их от таковых черного или темного цвета после приема больным препаратов железа, висмута или лакрицы.
Красный цвет кал может приобретать после употребления свеклы или внутривенного введения сульфобромфталеина.
Для однократного появления каловых масс черного цвета необходимо приблизительно 60 мл крови; острая кровопотеря, при которой выделяется большее количество крови, может стать причиной мелены на протяжении 3 суток. Тест на скрытую кровь может оставаться положительным еще в течение недели и более после нормализации окраски каловых масс.
Желудочно-кишечное кровотечение является признаком потенциально серьезного заболевания (даже если его удалось выявить только на основании положительного теста кала на скрытую кровь), поэтому требуется проведение дополнительных исследований.
Эпидемиология
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляют примерно 70-80% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения находятся в зависимости от сопутствующих заболеваний, от быстроты и обширности кровоизлияния.
При потере менее 500 мл крови системные признаки появляются редко, за исключением случаев кровотечений у пожилых больных или людей, страдающих анемией. Потеря даже меньшего количества крови может вызвать у таких пациентов изменения гемодинамики.
Быстрое кровоизлияние, сопровождающееся потерей больших количеств крови, приводит к уменьшению ее венозного возврата к сердцу, минутного объема сердца и повышению периферического сопротивления, которое обусловлено рефлекторным сужением сосудов.
Ортостатическая гипотензия Ортостатическая гипотензия (ортостатический коллапс, син. - гипотензия постуральная) - состояние человека, заключающееся в том, что при резком изменении положения тела при вставании или при длительном стоянии недостаточен приток крови к головному мозгу вследствие снижения артериального давления
более 10 мм рт. ст. обычно указывает на уменьшение общего объема крови на 20% или более. Сопутствующие симптомы: головокружения, тошнота, обмороки, жажда, потливость.
В случае критической кровопотери - 40% от общего объема крови, часто возникает шоковое состояние с выраженными тахикардией и гипотензией. Больные очень бледные, с холодной на ощупь кожей.
Диагностика
1. Анамнез:
- прием медикаментов (высокий риск кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ на фоне приема аспирина и НПВС);
- язва и/или кровотечение в прошлом;
- наследственность;
- симптомы цирроза, васкулита;
- прием алкоголя.
Полезными для диагностики могут быть данные анамнеза или симптомы, которые позволяют предположить первичную язвенную болезнь. В постановке диагноза также помогают данные о наступавших ранее желудочно-кишечных кровотечениях и данные семейного анамнеза о кишечных заболеваниях или геморрагическом диатезе.
При наличии данных о злоупотреблении алкоголем или приеме противовоспалительных средств в недавнем прошлом, развитие эрозивного гастрита представляется наиболее вероятным. При этом необходимо исключить недавно перенесенную травму и сопутствующие системные заболевания, так как кровотечение, обусловленное эрозивным гастритом, часто сопровождает именно эти состояния.
При данных о длительном злоупотреблении алкоголем, источником кровотечения могут выступать варикозно расширенные вены пищевода.
Ацетилсалициловая кислота также может стать причиной гастродуоденита, петической язвы и кровотечения.
Если больного в недавнем прошлом беспокоили боль, позывы к рвоте, за которыми следовала кровавая рвота, возможно предположить синдром Маллори-Вейсса.
При остром начале кровавой диареи возможно наличие воспалительного заболевания кишечника или инфекционного колита.
2. Физикальное обследование проводится с целью выявления симптомов лежащего в основе заболевания после определения ортостатических изменений частоты пульса и артериального давления, а также после восстановления объема циркулирующей крови.
При обследовании полости рта и носоглотки необходимо исключить внекишечный источник кровотечения.
Пальцевое исследование прямой кишки является необходимой процедурой, так как позволяет исключить локальную патологию прямой кишки, как источник кровотечения, и определить цвет каловых масс.
3. Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд и исследование на наличие крови проводятся при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ (возможен ложноотрицательный результат при прекращении кровотечения).
Если в анамнезе присутствуют указания на мелену или кровавую рвоту или при наличии подозрения на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, зонд вводится в желудок через нос и отсасывается содержимое желудка. Это позволяет определить, действительно ли кровотечение происходит из верхних отделов ЖКТ.
Если первая порция отсосанного содержимого прозрачна, зонд оставляют в желудке на несколько часов, так как, несмотря на это, может присутствовать активное кровотечение из двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Когда в течение периода активного кровотечения в отсасываемом из желудка содержимом отсутствует кровь, предполагают, что кровотечение не происходит из желудка или ДПК. Однако, если признаки активного кровотечения во время нахождения зонда в желудке отсутствуют, может потребоваться эндоскопия, поскольку нельзя определенно утверждать, что кровотечение происходит не из желудка или ДПК .
Если отсасываемое с помощью зонда содержимое желудка окрашено красной кровью или имеет цвет кофейной гущи, требуется немедленное промывание желудка солевым раствором. Оно позволяет клиницисту оценить интенсивность кровотечения и очищает желудок от скопившихся в нем сгустков крови перед возможным осуществлением эндоскопии.
В дальнейшем диагностические мероприятия зависят от того продолжается кровотечение или нет. Оценка производится по изменению показателей жизненно важных функций, по потребности в переливании крови и по числу дефекаций и консистенции каловых масс.
4. Эндоскопия позволяет оценить источник кровотечения и возможность терапевтического вмешательства с точностью более 90 %. Проведение эндоскопии обязательно при подозрении на варикозное расширение, аортокишечный шунт. При помощи данного исследования возможно выявление пораженной артерии в кратере язвы, которая является признаком высокого риска повторного кровотечения (50%).
При подозрении на кровотечение из вен пищевода следует провести экстренную ФГДС ФГДС - фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)
в сроки менее 4 часов от начала кровотечения; при подозрении на кровотечение из желудка или ДПК - в срок не более 12-24 часов.
5. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с сульфатом бария идентифицирует поражение с точностью 80%, хотя источник кровотечения не всегда удается установить. Данное исследование служит альтернативой эндоскопии при хроническом интенсивном кровотечении.
7. Радионуклидное сканирование (меченные 99mТс эритроциты или альбумин) применяется как скрининг-тест для оценки возможности проведения артериографии при перемежающемся кровотечении из неясного источника.
Лабораторная диагностика
Любые лабораторные показатели должны оцениваться в динамике.
1. Общий анализ крови:
- гематокритное число;
- уровень гемоглобина;
- оценка морфологии эритроцитов (гипохромные, микроцитарные эритроциты могут свидетельствовать о хроническом кровотечении);
- подсчет числа лейкоцитов и тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы.
2. Биохимический анализ крови: уровень азота мочевины в крови может быть слегка повышен (особенно при кровотечении из верхних отделов ЖКТ). Такой результат обусловлен разрушением белков крови до мочевины кишечными бактериями, а также некоторым снижением скорости клубочковой фильтрации.
3. Коагулограмма: отмечаются разнонаправленные сдвиги в разных фазах кровотечения, которые зависят от этиологии и объема кровопотери. Проводятся определение протромбинового времени (для исключения первичных или вторичных нарушений свертывания крови), частичного тромбопластинового времени и выполнение других исследований по оценке свертывающей системы крови.
Дифференциальный диагноз
1. Мелена при проглатывании крови (кровотечения из полости рта, легких).
2. Мелена новорожденных. Подробнее см. подрубрики P54.1- "Мелена новорожденного" и P78.2 - "Гематемезис и мелена вследствие заглатывания материнской крови".
3. Окраска стула пищей или красителями (вопрос решается проведением анализа кала на скрытую кровь).
Осложнения
Лечение
Алгоритм терапии зависит от наличия или отсутствия признаков шока.
Алгоритм терапии у пациентов с шоком:
- обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия;
- обеспечение венозного доступа (установка двух периферических венозных катетеров 14-16G);
- в/в ведение кровезаменителей (стартовая доза 500-1000 мл), определение группы крови и резус-фактора, расчет необходимой дозы донорской крови;
- катетеризация центральной вены, измерение центрального венозного давления;
- рассмотреть вопрос о терапии ИПП (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки), октреотидом и глипрессином (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода) или иной патогенетической терапии (при кровотечениях другой этиологии).
Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2)
Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное, включая:
- желудочное кровотечение без дополнительных уточнений;
- кишечное кровотечение без дополнительных уточнений.
Из данной подрубрики исключены:
- Острый геморрагический гaстрит (K29.0);
- Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5);
- Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28);
- Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);
- Дивертикулит с кровотечением (K57).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
2. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ:
- явное;
- скрытое (оккультное).
Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.
Предполагают, что при язвенной болезни кровотечение возникает в результате того, что наступает истончение и некроз сосудистой стенки, когда дно язвы достигает стенки кровеносного сосуда.
- острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий при их атеросклерозе или васкулитах;
- опухоли и полипы кишечника;
- радиационный колит у больных, проходивших курсы лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включая опухоли урологической и гинекологической сфер;
Факторы и группы риска
Кровотечения, возникшие из-за варикозного расширения вен пищевода, наиболее часто отмечают у больных с циррозом печени. Однако подобные симптомы могут присутствовать и при других заболеваниях, которые сопровождаются синдромом портальной гипертензии Портальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
Подробно .
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ
Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул.
Мелена в большинстве случаев появляется не ранее, чем через 8 часов после начала кровотечения, при кровопотере более чем 50 мл.
В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Нередко явные кровотечения из нижних отделов ЖКТ выражены умеренно и не сопровождаются падением артериального давления и другими общими симптомами. В некоторых случаях больные сообщают о наличии периодически возникающих кишечных кровотечений только при тщательном расспросе. Редко встречаются массивные кровотечения из нижних отделов ЖКТ, которые сопровождаются гиповолемией Гиповолемия ( син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
, острой постгемморагичнской анемией, артериальной гипотензией, тахикардией.
Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее находится источник кровотечения.
Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску.
При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.
Боли в животе, предшествующие эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствуют об острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях тонкой или толстой кишки.
Боли в области прямой кишки при акте дефекации либо усиливающиеся после него, характерны обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Массивное кишечное кровотечение без боли может возникать при дивертикулезе кишечника, телеангиоэктазиях Телеангиэктазия - локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов.
.
Другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям и имеющие важное диагностическое значение:
1. Инфекционным заболеваниям с поражением толстой кишки свойственны: остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы Тенезмы - ложные болезненные позывы к дефекации, например при проктите, дизентерии
и диарея.
2. При туберкулезе кишечника могут наблюдаться: длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея.
3. Для хронических воспалительных заболеваний кишечника характерны: лихорадка, артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, первичный склерозирующий холангит Холангит - воспаление желчных протоков.
, поражения глаз (ирит Ирит - воспаление радужной оболочки глаза вследствие общих инфекционных заболеваний
, иридоциклит Иридоциклит - воспаление радужки и ресничного тела.
).
Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ
1. Оценка (диагностика) кровопотери
Тяжесть желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития оценивается по изменениям артериального давления, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК).
Необходимо иметь в виду, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемодилюцией , можно выявить лишь через несколько часов после начала кровотечения.
Для оценки дефицита ОЦК используют расчет шокового индекса (ШИ) по методу Альговера: ШИ = ЧСС /АД сист.
| Показатель шокового индекса (ШИ) | Дефицит ОЦК в % |
| 1 | 30 |
| 2 | 70 |
Степени тяжести острого желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК
| Степень тяжести | Объем кровопотери в литрах | Дефицит ОЦК % |
| I | 1-1,5 | |
| II | 1,5-2,5 | 20-40 |
| III | >2,5 | 40-70 |
| Показатель | 0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла |
| Возраст | 60 - 79 | > 80 | ||
| Шок | Нет шока | Пульс > 100 АД > 100 систолическое | АД систолическое | |
| Сопутствующая патология | Нет | Хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца | Почечная недостаточность, печеночная недостаточность, рак с наличием метастазов | |
| Эндоскопическая картина | Синдром Мэллори-Вейса | Язвы, эрозии и другие нераковые источники кровотечения | Злокачественные источники кровотечения (опухоли, малигнизированные полипы) | |
| Состояние гемостаза | Кровотечения нет | Кровь в просвете, сгусток крови на поверхности дефекта, пульсирующая струя крови |
Общий балл вычисляется путем простого сложения. Сумма баллов менее 3 свидетельствует о хорошем прогнозе, сумма более 8 баллов - высокий риск смертности.
| Количество баллов | Частота повторных кровотечений (%) | Смертность больных (%) |
| 0 | 5 | 0 |
| 1 | 3 | 0 |
| 2 | 5 | 0,2 |
| 3 | 11 | 3 |
| 4 | 14 | 5 |
| 5 | 24 | 11 |
| б | 33 | 17 |
| 7 | 44 | 27 |
| >8 | 42 | 41 |
Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта - Glasgow-Blatchford score (GBS).
Оценка рассчитывается по следующей таблице:
| Критерии Глазго-Блэтчфорд | |
| Показатель | Оценочный балл |
| Мочевина крови ммоль\л | |
| ≥ 6,5 | 2 |
| ≥ 8,0 | 3 |
| ≥ 10,0 | 4 |
| ≥ 25 | 6 |
| Гемоглобин (г / л) для мужчин | |
| ≥ 12,0 | 1 |
| ≥ 10,0 | 3 |
| 6 | |
| Гемоглобин (г / л) для женщин | |
| ≥ 10,0 | 1 |
| 6 | |
| Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | |
| 100-109 | 1 |
| 90-99 | 2 |
| 3 | |
| Другие маркеры | |
| Пульс ≥ 100 (в минуту) | 1 |
| Мелена (дегтеобразный стул) | 1 |
| Потеря сознания | 2 |
| Заболевания печени | 2 |
| Сердечная недостаточность | 2 |
Для оценки риска производится простое суммирование баллов.
При наличии "6" и более баллов возникает необходимость госпитализации и вмешательства в 50% случаев.
Риск считается минимальным или равным "0" в случаях когда:
- гемоглобин > 12,9 г/дл (для мужчин) или > 11,9 г/дл (для женщин);
- систолическое артериальное давление > 109 мм рт.ст.;
- пульс - мочевина крови - отсутствуют мелена или потеря сознания;
- отсутствуют указания на наличие патологии печени или сердечно-сосудистой недостаточности.
2. Инструментальная диагностика
Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ
1. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести (см. выше).
4. Ангиография с заполнением бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий может обнаружить выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Данный метод полезен при диагностике кишечных кровотечений, связанных с дивертикулезом и ангиодисплазией. В 40-85 % случаев ангиография дает положительные результаты, если объем кровопотери превышает 0,5 мл/минуту.
5. Сцинтиграфия (с эритроцитами, меченными 99Тс или тромбоцитами, меченными 111In) позволяет обнаружить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0, 1 мл/минуту. По сравнению с ангиографией, считается более точным методом диагностики кишечных кровотечений, но требует больше времени для проведения.
Сканирование с помощью радиоактивных эритроцитов является более чувствительным методом, чем артериoграфия, и может использоваться при обследовании больных с менее тяжелыми кровотечениями. Однако при кровотечениях сканирование менее специфично, чем артериография. С его помощью обычно можно локализовать очаг поражения, но поставить точный диагноз удается редко.
Таким образом, сканирование наиболее полезно в случае активного незначительного или интермиттирующего кровотечения для определения наиболее подходящего момента проведения артериoграфии и получения максимальной информации.
6. Информативность исследования с контрастированием барием сомнительна при оценке острого ректального кровотечения, поскольку оно не позволяет определить место кровотечения (хотя с его помощью можно локализовать потенциальный источник кровотечения).
Помимо этого, если активное кровотечение возобновится, из-за остатков контрастного вещества в кишке могут возникнуть трудности в интерпретации данных последующей колоноскопии или ангиографии. В связи с этим рекомендуется отложить рентгенологические исследования с контрастированием барием по меньшей мере на 48 часов после прекращения активного кровотечения.
1. Анализ рвоты и кала на скрытую кровь.
2. Определение группы крови и резус-фактора.
3. Общий анализ крови для выявления степени анемии, определение количества тромбоцитов.
4. Коагулограмма.
5. Биохимическре исследование крови.
При обследовании больных с подозрением на гастроинтестинальное кровотечение осуществляют динамический контроль лабораторных показателей.
1. Заглатывание крови вследствие легочных кровотечений или кровотечений из ротовой полости.
2. Мелена новорожденных.
3. Заглатывание материнской крови новорожденными.
4. Окраска рвотных масс и кала пищевыми красителями.
В 80% случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим кровотечение.
Если кишечные кровотечения обусловлены дивертикулезом, в 90% случаев их остановка возможна при помощи инфузии вазопрессина при осуществлении ангиографии. Для проведения пролонгированной инфузионной терапии катетер оставляют в месте введения, поскольку кровотечение нередко рецидивирует в течение первых 48 часов.
Для остановки кровотечения при проведении ангиографии мезентериальных сосудов применяется чрескатетерная эмболизация.
Хирургическое лечение (гемиколэктомия или субтотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза) необходимо, когда у больных с дивертикулезом кишечника не удается остановить кровотечение; когда кровотечение возникает повторно в течение 48 часов, сопровождается шоком и требует применения свыше 6 доз крови в сутки.
Для остановки кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, требуется проведение монополярной электрокоагуляции или лазерной коагуляции.
При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии возможно восстановление кровотока с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. Резекцию пораженного участка осуществляют при возникновении осложнений (инфаркт кишки, перитонит ).
При кровоточащем геморрое в упорных случаях (если нет выпадения узлов) проводится инъекционное лечение. В область узлов вводятся склерозирующие растворы (например, спирт этиловый с новокаином). Если при помощи данного метода не удается остановить геморроидальное кровотечение, применяют хирургическое лечение (операция перевязки узлов или их иссечение).
Обязательным является проведение базисной терапии заболеваний, которые вызвали кишечное кровотечение.
Обновление американских рекомендаций по кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Изменения, опубликованные в The American Journal of Gastroenterology, коснулись рекомендаций по стратификации риска и срокам проведения эндоскопии при госпитализации пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ
Рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов 2012 года сохранили свою актуальность и в 2021 году, однако несколько важных изменений коснулись стратификации риска пациентов с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также уточнения сроков проведения эндоскопического исследования у госпитализированных пациентов с данной патологией. Обновление рекомендаций нацелено на сокращение частоты госпитализаций пациентов с низким риском кровотечений и на оптимизацию процедуры эндоскопии для повышения эффективности диагностических и лечебных мероприятий при кровотечениях верхних отделов ЖКТ.
Одним из ключевых изменений стало расширение интерпретации прогностической шкалы Глазго-Блэтчфорда (Glasgow-Blatchford score (GBS)), позволяющей выявлять пациентов, которым необходима срочная госпитализация и проведение эндоскопического исследования в кратчайшие сроки. Согласно рекомендациям 2012 года, пациенты относятся к группе низкого риска госпитализации, если набирают 0 баллов по GBS, в обновленной версии рекомендаций 2021 года - если сумма по GBS составляет 0-1 балл, что увеличивает когорту пациентов для амбулаторного наблюдения.
Другое важное изменение коснулось сроков проведения эндоскопии. Рекомендации 2012 г. предписывали проводить данное исследование в течение 12 часов для пациентов высокого риска. В 2021 г. эксперты рекомендуют проводить эндоскопическое исследование в течение 24 часов независимо от риска пациента, поскольку ранняя эндоскопия не только ускоряет процесс установления диагноза, но также связана с высокой летальностью или осложнениями ввиду декомпенсации сопутствующих заболеваний и недостаточного объема мероприятий, направленных на общую стабилизацию пациента. Такое решение было принято на основе недавно проведенного рандомизированного контролируемого исследования, которое не показало статистически значимых различий между эндоскопией в течение 6 часов после госпитализации и эндоскопией, выполненной между 6 и 24 часами при влиянии на 30-дневную смертность.
Еще одно нововведение затронуло назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) перед проведением эндоскопии. В рекомендациях 2012 г. рассматривалась возможность введения ИПП на до манипуляции, в новой версии эксперты отказываются от назначения ИПП ввиду недоказанного положительного влияния на клинические исходы при кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Однако некоторые исследователи считают, что ИПП могут быть эффективны для малой когорты пациентов, у которых эндоскопическая процедура не может быть проведена своевременно. Также нет убедительных доказательств о пользе назначения ИПП после эндоскопии, однако пациентам высокого риска и с язвенной болезнью в анамнезе рекомендованы высокие доза ИПП в течение 3 дней с последующим переходом на стандартную терапию данной группой препаратов в течение 2 недель.
Статьи: ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ (К СЪЕЗДУ НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ)
Статья посвящена обсуждению принятых на рабочем совещании международных экспертов «Согла- сованных рекомендаций (Консенсус) по лечению неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для согласования новых данных и определения тактики ведения боль- ных с желудочно-кишечными кровотечениями» (International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group).
Приводятся отдельные положения принятых соглашений с некоторыми комментариями. Предлагается широкое обсуждение приведенных рекомендаций для принятия их в качестве руковод- ства в России.
Ключевые слова: эндоскопия; желудочно-кишечное кровотечение; международные соглашения.
Paper is devoted to the discussion made at a workshop of international experts agreed recommendations (Consensus) for the treatment of bleeding of the upper gastrointestinal tract. In order to accommodate new data and determine the tactics of patients with gastrointestinal bleeding (International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group).
We present some of the agreements with some comments.
Offers a wide discussion of these recommendations to make them as a guide in Russia.
Keywords: endoscopy; gastrointestinal bleeding; the international agreement.
опрос о том, как и каким методом бороться с желудочно-кишечным кровотечением, впервые возник, пожалуй, в те времена, когда человече- ство стало делать первые шаги в абдоминальной хирургии. В настоящее время методов останов- ки кровотечения не только открытым, но и «ща- дящим» эндоскопическим методом существует достаточно много. Эти методы неоднозначны по своей эффективности, сложности проведения, воз- можности развития осложнений, стоимости про- ведения. Какому же из них отдать предпочтение, какой метод использовать при активном струйном кровотечении, а какой следует применять только
для профилактики повторных кровотечений? Эти вопросы остается открытым до сих пор. В 2003 году были приняты международные рекомендации по лечению пациентов с неварикозными кровотечени- ями из верхних отделов ЖКТ. Однако с этого вре- мени изменились возможности эндоскопической диагностики, появились новые методы остановки кровотечения. Для согласования новых данных и определения тактики ведения больных с желудоч- но-кишечными кровотечениями в 2010 году 34 экс- перта из 15 стран собрались на заседание «Рабочей группы международного консенсуса по лечению пациентов с неварикозными кровотечениями из
верхних отделов ЖКТ» (International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group), проанализировали и обсудили последние опубли- кованные научные работы и путем закрытого голо- сования пересмотрели и расширили существующие с 2003 года рекомендации.
Экспертами во время работы над рекомендациями были добавлены 10 новых рекомендаций, пере- смотрены 11 ранее утвержденных, а 13 положений оставили в неизменном виде [1].
В результате проведенных совещаний была издана новая редакция рекомендаций, которые с некоторыми комментариями предлагаются для обсуждения вашему вниманию
Учитывая достаточно авторитетное собрание экспертов, проводивших обсуждение данных ре- комендаций, и использование в качестве рекомен- даций положения, которые основывались на ре- зультатах тайного независимого голосования по всем группам и по каждому пункту в отдельности, заключаем, что в целом положения соответствуют требованиям доказательной медицины категории А.
Положения состоят из нескольких разделов:
А. Оценка риска кровотечения и проведение лечебных мероприятий до проведения эндоскопии.
В. Эндоскопическое лечение кровотечений. С. Медикаментозное лечение.
D. Немедикаментозное и неэндоскопическое лечение в стационаре.
Каждый из разделов содержит несколько ре- комендаций с указаниями, является ли данная рекомендация новой или она сохранилась от пре- дыдущей (2003 года) редакции международных рекомендаций, которые и приводятся ниже.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КОНСЕНСУСА ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С НЕВАРИКОЗНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ
A. Ресусцитация, оценка риска и лечение до эндоскопии
A1. Незамедлительно оценить состояние боль- ного и начать необходимые лечебные мероприятия (ресусцитацию). (Неизменно с 2003 г.)
A2. Рекомендуется использовать прогностиче- ские шкалы для ранней стратификации (выделе- ния) пациентов высокого и низкого риска рецидива кровотечения и летального исхода. (Пересмотрено с 2003 г.)
A3. У ряда пациентов целесообразно устано- вить назогастральный зонд, так как полученные данные могут быть прогностически значимыми. (Неизменно с 2003 г.)
A4. Переливание крови необходимо производить при уровне гемоглобина ниже 70 g/L.
A5. Необходимо проводить коррекцию коагуло- патии у пациентов получающих антикоагулянты, но эта терапия не должна приводить к задержке эндоскопического исследования.
A6. Для повышения диагностической ценности ЭГДС обычно нет необходимости в использовании препаратов (в/в эритромицин), ускоряющих эваку- ацию из желудка.
A7. Отдельные пациенты с острым язвенным ГДК, с низким риском рецидива кровотечения по клинико-эндоскопическим критериям могут быть выписаны домой тотчас после ЭГДС. (Пересмотрено с 2003 г.)
A8. Назначение ИПП до выполнения первич- ной ЭГДС вполне оправдано, так как в ряде слу- чаев это приводит к «остановке и профилактике» кровотечения, а также уменьшает потребность в эндоскопическом гемостазе, но оно не должно при- водить к задержке эндоскопического исследования. (Пересмотрено с 2003 г.)
Комментарии:
Больному, поступающему с признаками ЖКК, не- обходимокак можно раньше провести эндоскопическое исследование с целью обнаружения источника крово- течения, определить тактику проведения остановки кровотечения. Однаковселечебныеидиагностические мероприятия, проводимые до эндоскопии, должны носить только жизнеохранительный характер или иметь перед собой задачу облегчить инезадерживать проведение эндоскопического исследования.
В. Эндоскопическое лечение
B1. Каждая клиника должна располагать прото- колом мультидисциплинарного лечения пациентов с ЖКК, включая наличие эндоскописта, подготовлен- ного для выполнения эндоскопического гемостаза (Неизменно с 2003 г.)
B2. В любое время должен быть доступен ас- систент, подготовленный для оказания помощи дежурному эндоскописту. (Неизменно с 2003 г.)
B3. Раннее эндоскопическое исследование (в течение 24 часов от начала кровотечения) рекомен- дуется выполнять большинству пациентов с острым кровотечением из верхних отделов пищеваритель- ного тракта. (Пересмотрено с 2003 г.)
B4. Выполнение эндоскопического гемостаза не показано пациентам с малоопасными стигмами ЖКК (язва с чистым дном или плоскими окрашен- ными точками в дне). (Неизменно с 2003 г.)
Отсутствием показаний для эндоскопического гемостаза является отсутствие стигм кровотече- ния в дне и краях источника ЖКК (Forrest-III) (рис. 1 см. на цветной вклейке).
Так как у таких больных риск продолжения кровотечения или его рецидива составляет 1-2%. Встречается у 30-40% больных.
Сомнительными показаниями для эндоскопиче- ского гемостаза являются мелкие тромбированные сосуды в виде темных пятен (F-IIc) (рис. 2, 3 см. на цветной вклейке).
5%-ный риск продолжения кровотечения или его рецидива. Встречается у 10% больных.
B5. Фиксированный к дну язвы тромб-сгусток требует прицельного отмывания для его удаления и направленного воздействия на подлежащий сосуд. (Пересмотрено с 2003 г.)
B6. Роль эндоскопического гемостаза при нали- чии несмываемого, фиксированного к язве сгустка остается до конца неясной. Эндоскопический гемо- стаз можно выполнять, однако не исключено, что будет достаточно интенсивного лечения ингибито- рами протонной помпы. (Пересмотрено с 2003 г.)
Показания для эндоскопической профилакти- ки рецидива кровотечения. Видимый сосуд (F-IIa) (рис. 4 см. на цветной вклейке). В таком случае сохраняется высокий (40-50%) риск продолжения кровотечения или его рецидива. Встречается у 25-40% больных.
Фиксированный тромб-сгусток (F-IIb). Высокий риск (40-50%) продолжения кровотечения или его рецидива. Встречается у 15-20% больных (рис. 5 см. на цветной вклейке).
B7. Эндоскопический гемостаз рекомендует- ся выполнять у пациентов с высокозначимыми стигмами ЖКК (продолжающееся кровотечение или обнаженный сосуд в дне язвенного дефек- та). (Неизменно с 2003 г.) (рис. 6 см. на цветной вклейке)
B8. Инъекции адреналина не обеспечивают должной эффективности и должны применяться в комбинации с другими методами эндоскопиче- ского гемостаза (Пересмотрено с 2003 г.) (рис. 7 см. на цветной вклейке)
Инъекционный гемостаз (рис. 7 см. на цветной вклейке). Чаще всего используется 0,0001%-ный рас- твор адреналина с физраствором, что обеспечивает достаточно высокую эффективность при отно- сительной безопасности и простоте выполнения. При использовании этанола возможно развитие перфораций (0,7-4,1%). Кроме ТОО, при введении этанола высока опасность развития некроза тка- ней и «расползания» язвы по диаметру и глубине! Применение цианакрилатов ограничено из-за тру- доемкости их применения; кроме того, часто вы- ходит из строя аппаратура и оборудование. После их инъекции создается стекловидный инфильтрат в зоне введения. Введение биокомпозитных средств ограничено возможностью передачи с препаратом вирусных и прионовых инфекций и высокой стои- мостью препаратов.
B9. Ни один из термических коаптивных методов эндоскопического гемостаза не обладает преиму- ществами перед другими. (Неизменно с 2003 г.)
B10. У пациентов с высокозначимыми стигмами ЖКК необходимо применять клипирование, термо- коагуляцию или инъекции склерозантов изолиро- ванно или в комбинации с инъекциями адреналина. (Пересмотрено с 2003 г.)
Диатермокоагуляция является наибо- лее известным методом со времен развития внутрипросветной эндоскопии. Однако он не всегда эффективен и отнюдь не универсален. Более того, частота осложнений в виде пер- фораций при использовании диатермокоагу- ляции составляет 0,6-3,7%.
Моноактивная (однополярная) коагуля- ция преимущественно показана при ЖКК из хронических язв и опухолей. Биоактивный (биполярный) метод предпочтителен при кровотечениях, возникающих при разрывах стенки желудка при синдроме Маллори-Вейса, острых язв, эрозий и других поражениях, при которых отсутствуют выраженные рубцо- во-склеротические изменения тканей и не требуется (или опасна) глубокая коагуляция (рис. 8 см. на цветной вклейке).
Наиболее безопасна развивающаяся в по- следнее время мультиполярная диатермо- коагуляция. Как правило, выполняется с ис- пользованием операционного многоканального панэндоскопа с использованием специального электроблока и биполярного электрода.
Клипирование применяется при кровоте- чениях практически любого типа. При этом уровень осложнений крайне низкий. Полное отсутствие перфораций (рис. 9 см. на цвет- ной вклейке) [2].
Термокаутеризация. Не очень распростра- ненный метод, требующий специального обо- рудования, термозонда. При проведении тре- буется определенный навык использования. Достаточно эффективен при большинстве типов кровотечений. Частота перфораций при использовании составляет 0,8-1,2%. Причем при повторном использовании частота перфораций возрастает до 5% [3].
Аргонно-плазменная коагуляция. Высокоэф- фективный метод с низким уровнем осложнений. При использовании возможно возникновение перфо- раций у 0,31% больных. Иногда возникает эмфизема стенки органа, при попадании газа (0,5%). Описаны случаи возникновения пневмоперитонеума без пер- форации стенки полого органа (24%) 4.
B11. Рутинное выполнение повторного контроль- ного эндоскопического исследования не рекомен- дуется (Пересмотрено с 2003 г.)
B12. При рецидиве кровотечения в стационаре обычно рекомендуется выполнение повторного эндоскопического гемостаза. (Неизменно с 2003 г.)
C. Медикаментозное лечение
C1. Для лечения больных с острыми язвенными ГДК не рекомендуется использовать антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамо-
тидин и пр.). (Неизменно с 2003 г.)
C2. Для лечения больных с острыми язвенными ГДК обычно не рекомендуется использовать сома- тостатин и октреотид. (Неизменно с 2003 г.)
Читайте также: