Синдром Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз) у ребенка

Обновлено: 28.03.2024

УО "Витебский государственный медицинский университет"

Гомельский областной кожно-венерологический диспансер, Беларусь

Курс дерматовенерологии кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики

УО "Гомельский государственный медицинский университет"

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(3): 54‑59

Адаскевич В.П., Драгун Г.В., Сохар С.А., Шибаева Н.Н. Синдром Свита. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(3):54‑59.
Adaskevich VP, Dragun GV, Sokhar SA, Shibaeva NN. Sweet's syndrome. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(3):54‑59. (In Russ.).

Представлены данные по этиологии, патогенезу, клинической картине, диагностике и лечению синдрома Свита. Описан клинический случай: больная с типичными проявлениями синдрома Свита. Диагноз подтвержден на основании клинических данных и патогистологического исследования пораженной кожи.

Синдром Свита (синонимы — острый фебрильный нейтрофильный дерматоз, острый лихорадочный дерматоз; МКБ-Х 10.L98.2) — редкое заболевание из группы нейтрофильных дерматозов, характеризующееся рецидивирующим течением, болезненными ярко-красными папулами и воспалительными бляшками, сосцевидными возвышениями, лихорадкой, артралгией и нейтрофильным лейкоцитозом. Болеют чаще женщины в возрасте 30—60 лет. Синдром Свита также наблюдается в молодом возрасте и у детей [1, 2]. Самые юные пациенты — братья, у которых дерматоз развился на 10-й и 15-й день жизни [3].


Это заболевание имеет три клинические формы: классическую, или идиопатическую, ассоциированную с онкологическими заболеваниями и лекарственную (табл. 1) [2, 3].

Классический вариант синдрома Свита может ассоциироваться с инфекцией верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта, а также с беременностью [2—4]. При синдроме Свита, ассоциированном с онкологическим заболеванием крови, преобладания женщин не наблюдается, что чаще связано с острым миелогенным лейкозом. Среди сóлидных опухолей часто встречается рак молочной железы и желудочно-кишечного тракта [5]. Лекарственный вариант синдрома Свита чаще развивается после приема гранулоцитарного колониестимулирующего фактора [6, 7]. Однако есть данные о возникновении синдрома Свита при употреблении других лекарственных средств, таких как миноциклин, гидралазин, фуросемид [1].

На патогенез синдрома Свита влияют многие факторы. Предполагается, что в основе заболевания лежит септический процесс, сопровождающийся лихорадкой и периферическим лейкоцитозом. Этиологическим фактором может являться бактериальная инфекция, поскольку у большинства пациентов с классической формой синдрома Свита за 1—3 нед до развития кожных проявлений наблюдаются инфекция верхних дыхательных путей или ангина, которые протекают с лихорадкой. Другим аргументом в пользу бактериальной инфекции является улучшение состояния пациентов с синдромом Свита, развившемся на фоне иерсиниоза при приеме системных антибиотиков [2—4].

Синдром Свита может развиться при реакции гиперчувствительности к бактериальным, вирусным или опухолевым антигенам. На это указывают гистопатологические изменения и течение заболевания. Данная гипотеза подтверждается быстрым уменьшением выраженности симптомов и разрешением кожных очагов в ответ на кортикостероиды [3, 8].

Прямую или косвенную роль в развитии симптомов и очагов могут играть цитокины. Потенциальными цитокинами, участвующими в патогенезе синдрома Свита, считаются гранулоцитарно-макрофагально колониестимулирующий фактор, интерфероны, интерлейкин-1, -3, -6 и -8 [2, 3].

Кожные высыпания обычно сопровождаются высокой лихорадкой и лейкоцитозом. Лихорадка может не только предшествовать поражению кожи, но и возникать одновременно с высыпаниями и сохраняться в течение всего периода существования дерматоза. К другим признакам синдрома Свита относятся артралгия, головная боль и миалгия [1—3].

Высыпания располагаются чаще всего на лице, шее, руках и ногах; кожа туловища поражается реже. Кожные очаги при синдроме Свита возникают в форме болезненных, красных или лилово-красных папул или узлов. Высыпания могут появляться в виде единичного очага или множественных поражений и часто располагаются асимметрично. Выраженный отек очагов приводит к тому, что они выглядят прозрачными и напоминают везикулы; это состояние описывается как иллюзия везикуляции. На более поздних стадиях в центре этих образований начинается разрешение, которое приводит к картине кольцевидных или дугообразных очагов. Очаги могут быть буллезными, подвергаться изъязвлению у пациентов с синдромом Свита, развившимся на фоне онкологического заболевания. Высыпания увеличиваются в течение дней и недель, а затем могут сливаться и образовывать бляшки неправильной формы с четкими границами. Очаги разрешаются спонтанно или после лечения, не оставляя рубцов. Примерно у 1 /3— 2 /3 пациентов возможны рецидивы заболевания, при этом сыпь обычно возникает на том же самом месте [2, 3]. С дерматозом ассоциируется патергия кожи, которая проявляется, когда очаги синдрома Свита развиваются на месте повреждения кожных покровов. К таким местам относятся участки проведения процедур, например биопсий, венозных пункций [2, 3]. Сюда же относят места укусов насекомых и кошачьих царапин [2, 3], зоны проведения лучевой терапии [2].

Синдром Свита может развиваться как пустулезный дерматоз [2—4]. Очаги появляются в форме крошечных пустул, расположенных поверх папул, или же в форме пустул на эритематозном фоне [2].

Кожные очаги при подкожном синдроме Свита обычно имеют вид эритематозных болезненных узлов на конечностях [2, 8]. Они часто имитируют узловатую эритему, для установления точного диагноза необходимо патогистологическое исследование.

К внекожным проявлениям при синдроме Свита относят поражение костей, центральной нервной системы, органов зрения и слуха, почек, кишечника, печени, сердца, легких, полости рта, мышц и селезенки [2—4]. Имеются данные о связи дерматоза и стерильного остеомиелита у детей. Частота поражения глаз при классическом синдроме Свита вариабельна, а при ассоциированной с онкологическим заболеванием форме дерматоза, так же как и при лекарственной, глаза поражаются редко. В свою очередь поражение слизистой оболочки полости рта в виде язв чаще наблюдается у пациентов с синдромом Свита, ассоциированным с гематологическими заболеваниями, и редко у больных классической формой синдрома [2—5].


Диагностические критерии синдрома Свита представлены в табл. 2 [9].

Для постановки диагноза необходимо наличие двух главных и двух дополнительных критериев.

Диагностика синдрома Свита в практике дерматолога сопряжена со значительными трудностями. За пациентами наблюдают по поводу других заболеваний кожи (многоформной эритемы, токсикодермии, узловатой эритемы, панникулита и др.).

Приводим наше наблюдение.

Больная М., 49 лет, обратилась в районный КВК с жалобами на повышение температуры до 39 °С, озноб, недомогание, головную боль, высыпания.

За 1 мес до появления высыпаний перенесла острую респираторную вирусную инфекцию. Госпитализирована в хирургическое отделение центральной районной больницы, где получала следующее лечение: цефазолин по 1,0 мл внутримышечно 2 раза в сутки в течение 2 дней; с 3-х суток — преднизолон, 30 мг внутривенно капельно; цефтриаксон внутривенно 3 раза в день. Температура снизилась через 1 сут до субфебрильной.

Через 3 сут пациентка отметила новые высыпания на тех же местах, болезненные при надавливании. Повторно поступила в ГОККВД. Назначено лечение: преднизолон 90 мг внутримышечно утром, преднизолон по 5 мг 4 таблетки в обед, следующие 2 сут — преднизолон 60 мг внутримышечно утром, затем последующие 2 сут — преднизолон 30 мг внутримышечно утром; магния сульфат, клемастин, калия оротат. Наружно применяли мазь синафлан. На 2—3-и сутки лечения высыпания стали регрессировать. На 16-е сутки больная выписана из стационара (доза преднизолона — на 20 мг).

Через несколько дней отметила обострение процесса (появление болезненных при пальпации высыпаний практически на тех же местах, боли в голеностопных суставах). Проконсультирована по телефону врачом-дерматологом КВК. Назначен преднизолон (40 мг/сут со снижением дозы и полной отменой в течение 2 мес). На 2-е сутки после приема 40 мг преднизолона высыпания стали регрессировать, болезненность в голеностопных суставах прошла. В процессе лечения при приеме 20 мг преднизолона пациентка отметила новое обострение.

При осмотре: патологические изменения кожи носят распространенный характер. Элементы сыпи склонны к группировке, в некоторых регионах расположены асимметрично. На коже лица, преимущественно лба, век правого глаза, височной области (рис. 1), Рисунок 1. Асимметричные высыпания на коже лица. груди, верхней части спины (рис. 2 и рис. 3), Рисунок 2. Высыпания на коже спины в виде псевдовезикул. Рисунок 3. При пальпации высыпания плотные, болезненные. кистей (рис. 4), Рисунок 4. На коже указательного пальца правой кисти — плотная и болезненная бляшка красного цвета, возникшая после микротравмы (феномен патергии). правой голени определяются папулы, бляшки красного и красно-синюшного цвета, «сочные» на вид, некоторые — псевдовезикулярные (напоминают везикулу или пузырь), в том числе с корочкой в центральной части, болезненные и плотные при пальпации.

На основании анамнеза, жалоб, клинических проявлений предположительно был выставлен диагноз синдрома Свита. Для его уточнения с согласия больной под местной анестезией из очага поражения на плече произведена биопсия кожи.

Результаты патогистологического исследования(рис. 5—9). Рисунок 5. Обзорная фотография пораженного участка кожи. Рисунок 6. Эпидермис интактен. Густоклеточная полиморфноядерная инфильтрация дермы. Рисунок 7. Формирование субэпидермальных пузырей с выходом в них нейтрофилов. Рисунок 8. Диффузная лейкоклазия (ядерная пыль в виде мелких гиперхромных фрагментов неправильной формы) среди клеточного инфильтрата. Рисунок 9. Выраженная полиморфноядерная инфильтрация, локализующаяся преимущественно в сосочковом слое дермы. Эпидермис в воспалительный процесс не вовлечен. Слабовыраженный акантоз, очаговая вакуолизация клеток шиповатого слоя. Определяются очаговые мелкофокусные субэпидермальные пузыри с выходом нейтрофилов в их просвет. Дерма: сосочковый слой дермы разрыхлен, отечен; выраженная полиморфноклеточная инфильтрация как диффузно, так и периваскулярно; инфильтрат проникает в гиподерму. В клеточном составе инфильтрата — одинаковое количество лейкоцитов и лимфоцитов, меньше мононуклеаров. Диффузно по инфильтрату наблюдается лейкоклазия. Заключение: гистологическая картина соответствует синдрому Свита.

Результаты лабораторных исследований. Общий анализ крови: эритроциты — 4,08×10 12 г/л, гемоглобин — 132 г/л, лейкоциты — 10×10 9 г/л, нейтрофилы: палочкоядерные — 15, сегментоядерные — 71; лимфоциты — 12, моноциты — 1, эозинофилы — 1, скорость оседания эритроцитов — 24 мм/ч. Таким образом, в анализе мочи отклонений от нормы не выявлено. Биохимические показатели: глюкоза крови — 4,0 ммоль/л, белок общий — 66 г/л, билирубин общий — 7,6 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза — 37 ЕД, аспартатаминотрансфераза — 29 ЕД, С-реактивный белок — отрицательный, серомукоид 0,23 г/л. Серологическое исследование на токсоплазмоз: IgM к токсоплазме гондии - не выявлен, IgG более 200 МЕ/мл. LE-клетки не обнаружены (3 раза). Антинуклеарные антитела не выявлены.

Проведены консультации терапевта, гематолога, гинеколога, маммолога, инфекциониста, проктолога, эндокринолога.

Рентгенография органов грудной клетки: органы грудной клетки без патологии. Фиброгастродуоденоскопия: гастрит хронический поверхностный, ремиссия. Колоноскопия: хронический поверхностный левосторонний колит. Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочныхжелез: признаки диффузной мастопатии. УЗИ яичников: единичные кисты в яичниках. УЗИ щитовидной железы: многоузловой зоб.

Учитывая течение заболевания, пациентки рекомендовано 1 раз в 6 мес углубленное обследование для исключения онкологической патологии и системных заболеваний крови.


Системная терапия синдрома Свита приведена в табл. 3 [2].

Терапия кортикостероидами в настоящее время является основным методом лечения синдрома Свита [1, 2, 10]. Системные кортикостероиды позволяют уменьшить выраженность симптомов и способствуют разрешению очагов. Пациентам с резистентной формой заболевания может потребоваться ежедневная внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном. Местное или внутриочаговое применение кортикостероидов эффективно при лечении хорошо отграниченных очагов [11].

Системные препараты II линии применяются после лечения препаратами выбора I линии, которые не оказали эффекта.

У некоторых пациентов с синдромом Свита состояние улучшалось после приема системных антибиотиков. Это были пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника (получали метронидазол) [2, 4, 10] и больные с сопутствующей иерсиниозной или хламидийной инфекцией [2, 10]. Кроме того, в отдельных случаях описано эффективное лечение синдрома Свита другими препаратами: интерфероном-α [2, 11], ацитретином [2, 10], инфликсимабом [2], пентоксифиллином [2, 11]. Симптомы и очаги у некоторых больных с классической формой заболевания разрешаются без лечения.

У пациентов с синдромом Свита на фоне онкологического заболевания успешное лечение рака иногда приводит к разрешению дерматоза [5]. Подобным же образом отмена провоцирующего лекарства у пациентов с лекарственным синдромом Свита обычно влечет за собой разрешение синдрома [12].

Синдром Свита может рецидивировать как после спонтанной ремиссии, так и после клинического разрешения, достигнутого в результате проведенной терапии. Рецидивы синдрома Свита чаще встречаются у онкологических пациентов. Повторное возникновение дерматоза может указывать на паранеопластический синдром.

Синдром Свита

Синдром Свита - одна из форм нейтрофильного дерматоза, которая характеризуется островоспалительным рецидивирующим течением. Основными проявлениями данного заболевания являются бляшки розового или ярко-красного цвета, лихорадочное состояние, нейтрофилия, боли в суставах. Диагностика синдрома Свита производится на основании клинической картины, гистологического исследования кожи, лабораторных анализов (ОАК, биохимическое исследование, ИФА). В настоящий момент этиотропное лечение не разработано, применяется противовоспалительная терапия кортикостероидами и нестероидными противовоспалительными средствами.

Общие сведения

Синдром Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз) является довольно редким острым дерматологическим заболеванием, которое имеет волнообразное течение. Первым эту патологию выявил и описал Р. Свит в 1964-м году, с тех пор данный дерматоз носит его имя. Распространенность патологии 1-9 случаев на 1 млн. населения. В основном синдром Свита поражает лиц старшего возраста (средний возраст- 56 лет), встречается преимущественно у женщин - половое распределение составляет 3:1. По другим данным, более 90% всех заболевших составляют лица женского пола, причем описан случай развития патологии во время беременности. Замечена взаимосвязь между возникновением синдрома Свита и целым рядом других патологий - гематологических, инфекционных и эндокринных. Также описаны случаи, когда развитие нейтрофильного дерматоза предшествовало появлению злокачественных опухолей.

Причины синдрома Свита

Этиология синдрома Свита на сегодняшний день точно неизвестна, имеются предположения об иммунологической реакции нетипичного вида, при которой не происходит классической активации системы комплемента. Стимуляция иммунной системы предположительно производится бактериальными, опухолевыми или вирусными антигенами, которые формируют накапливающиеся в тканях комплексы. После этого возможно развитие реакции сверхчувствительности по типу Артюса и прямое воздействие на воспалительные клетки с выделением значительного количества медиаторов. Гистохимическими исследованиями было выявлено, что в кожных бляшках при синдроме Свита наблюдается значительное (в десятки и сотни раз) повышение концентрации интерлейкина-6 и колониестимулирующего фактора гранулоцитов. Однако это может быть обусловлено острым воспалением, имеющим место при подобном поражении дермы.

В большинстве случаев синдром Свита возникает вскоре после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Также в качестве провоцирующего дерматоз фактора могут выступать стрептококковые поражения, иерсиниоз, неспецифический язвенный колит, аутоиммунные заболевания (в частности, тиреоидит Хашимото, болезнь Крона). Примерно в 20% случаев синдром Свита является паранеопластической реакцией на наличие злокачественного гематологического заболевания (острого миелоидного лейкоза) или солидных опухолей молочной железы, ЖКТ, мочеполовых органов. В дерматологии довольно часто встречаются больные дерматозом такого типа, которые перенесли онкологические заболевания в прошлом.

Классификация синдрома Свита

В настоящее время изучено несколько форм синдрома Свита, которые различаются между собой факторами, провоцирующими развитие патологии.

  1. Классическая или идиопатическая форма - является наиболее распространенной (почти 80% больных), возникает вскоре после респираторного заболевания или на фоне аутоиммунных поражений, иерсиниоза, неспецифического язвенного колита.
  2. Синдром Свита, ассоциированный с паранеоплазией - более редкая форма (менее 20% от всех заболевших), наиболее часто возникает при миелобластном лейкозе и других злокачественных гематологических заболеваниях. Также может развиться по причине рака груди или опухоли желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях развитие дерматоза наступает через много лет после лечения и ремиссии онкологического заболевания.
  3. Синдром Свита, вызванный приемом некоторых лекарств - самый редкий тип заболевания, может возникать на фоне приема гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Имеются отдельные указания на появление дерматоза после приема фуросемида, миноциклина и гидралазина.

Симптомы синдрома Свита

Первым признаком синдрома Свита служит появление на поверхности кожи папул диаметром 2-8 миллиметров. Пятна ярко-красного цвета, располагаются на руках, груди, шее. Затем через 2-3 дня присоединяется значительное повышение температуры (до 40 градусов), лихорадка, боли в суставах. Продолжается образование папул, которые через 7-10 дней после появления первых симптомов синдрома Свита начинают сливаться в бляшки неправильной формы диаметром до 7-ми сантиметров. Кожный зуд в местах появления высыпаний на всем протяжении заболевания имеет среднюю интенсивность или не наблюдается совсем. В редких случаях множественные папулы возникают сразу на всей поверхности тела, что свидетельствует о генерализованной форме синдрома Свита.

Со временем, на фоне лечения или самопроизвольно, бляшки начинают разрешаться - снижается отечность кожи, уменьшается интенсивность окраски. Как правило, при синдроме Свита подобные процессы начинаются в центре бляшек, поэтому на некоторое время они принимают кольцевидную форму, а затем имеют вид дуг. После полного затухания воспалительных процессов на месте высыпаний часто остаются участки гиперпигментаций кожи, сохраняющиеся длительное время. Синдром Свита характеризуется рецидивирующим течением, поэтому возможно возобновление артралгии и лихорадки, новое появление папул и бляшек на тех же участках, которые были поражены ранее.

Диагностика синдрома Свита

Главными методами диагностики синдрома Свита являются дерматологический осмотр, общий и биохимический анализ крови, в некоторых случаях производят биопсию кожи в области поражения. При осмотре врачом-дерматологом выявляется диссеминированный характер высыпаний, однако их распределение, как правило, симметричное. Обнаруживается наличие папул и бляшек на разных этапах своего развития. Возможно наличие гиперпигментированных участков кожи, которые остались от прошлых атак синдрома Свита. При пальпации в строении бляшек выявляется более плотный валик по краям образования. Объективно также обнаруживается повышенная температура тела, больные жалуются на боли в суставах.

Общий анализ крови при синдроме Свита показывает выраженный нейтрофильный лейкоцитоз - общее количество лейкоцитов может достигать 10-12х109/л, из них доля нейтрофилов всех типов составляет 60-70%. Также нередко наблюдается повышенный уровень моноцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов. Биохимический анализ выявляет незначительное повышение уровня печеночных ферментов (АСТ и АЛТ), иногда снижение общего белка. Кроме того, при наличии синдрома Свита имеет смысл провести исследование на уровень основных онкомаркеров, антител к иерсиниозу и стрептококковым инфекциям - в ряде случаев эти тесты могут быть положительными.

При гистологическом изучении тканей кожных бляшек, возникающих при синдроме Свита, наблюдается неизмененный эпидермис, отек дермы, расширение капилляров и нейтрофильная инфильтрация. Дифференциальную диагностику следует проводить с крапивницей, узловатой и многоформной экссудативной эритемой, иногда системной красной волчанкой.

Лечение, прогноз и профилактика синдрома Свита

Этиотропной терапии синдрома Свита на сегодняшний момент не существует, лечение производят противовоспалительными препаратами - глюкокортикоидами (преднизолон), нестероидными противовоспалительными средствами (индометацин). У ряда больных отмечена положительная реакция на использование дапсона (противомикробное средство) и йодида калия. Наружно также назначают глюкокортикостероиды - в форме крема или мази, длительность лечения составляет 5-10 дней.

Прогноз синдрома Свита благоприятный, высыпания при правильно проведенном лечении быстро исчезают, оставляя после себя лишь участки повышенной пигментации, артралгия не возвращается после выздоровления. Однако существует риск рецидива заболевания, на тех же или новых областях тела. Кроме того, развитие синдрома Свита является поводом для обращения к онкологу и проведения комплексного обследования из-за риска наличия злокачественной опухоли или гематологической онкопатологии.

Синдром Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз) у ребенка

Синдром Свита распространен во всем мире, но более частые случаи встречаются в Японии. Средний возраст пациентов составляет 30-60 лет, но болезнь встречается и среди младенцев, детей и пожилых людей. В структуре заболевших преоблажают женщины 4:1 по соотношению к мужчинам.

По меньшей мере у половины пациентов имеется идентифицируемое связанное заболевание или предрасполагающий фактор: 15-30% - злокачественные заболевания (чаще острый миелолейкозный лейкоз) и аутоимунные заболевания соединительной ткани (чаще системная красная волчанка), 25% - предшествующие инфекции и 10% - прием лекарственных средств. К ассоциируемым состояниям относят воспалительные заболевания кишечника, наркоманию и беременность.

Патогенез неизвестен.Предполагается, что в основе лежит реакция гиперчувствительности. В некоторых случаях заболевание обусловлено иерсиниозом. Одна гипотеза предполагает локальную или системную дисрегуляцию секреции цитокинов, включающую интерлейкин (IL) -1, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) и интерферон-γ9. Например, повышенная экспрессия IL-1β была отмечена в биоптатах кожи с очагов поражения.

В патогенезе синдрома рассматриваются и дефекты в регуляции транскрипции гемопоэтического PTPN6, который кодирует белок тирозинфосфатазу .У некоторых пациенты обнаружены мутации в гене , ассоциированном с семейной средиземноморской лихорадкой.

Приблизительно в четверти случаев заболеванию предшествует перенесенное за 1-3 нед до высыпаний, острое респираторное заболевание, кишечная инфекция , ангина или грипп.В области лица, шеи, верхних и нижних конечностей, реже на туловище, появляются болезненные при пальпации папулы или узлы красного или фиолетового цвета, сливающиеся в бляшки округлой или неправильной формы с четкими границами.В некоторых случах из-за выраженной отечности высыпания напоминают пузыри.

Существует и буллезная форма синдрома, чаще всего возникающая при гемобластозах, которая представлена везикулами и пузырями.Сыпь может быть одиночной или множественной, располагается ассиметрично и беспорядочно.Высыпания в 40-80% случаев сопровождаются недомоганием, лихорадкой и артралгиями.

Со временем в центре бляшек кожа приобретает желтоватый или нормальный цвет и очаги поражения приобретают дугообразную или кольцевидную форму.У части больных высыпания появляется на месте травм и уколов (патергия).В области голеней и бедер синдром может проявлтя глубокими узлами, напоминающими узловатую эритему.

Редко наблюдались высыпания в полости рта, представленные афтами и поражение глаз в виде конъюнктивита или эписклерита.Болезнь спонтанно регрессирует в течении 5-12 недель, но у 30% отмечаются рецидивы.

Папулезная форма
Бляшечная форма Узловатая форма
Буллезная форма Некротическая форма Поражение глаз

Диагноз ставится на основании следующих критериев (1986):

  1. Резкое начало типичных кожных высыпаний
  2. Гистопатологические признаки
  1. Предшествующие инфекции или вакцинации, сочетание с одним из ассоциированных злокачественных новообразований или воспалительных расстройства, прием лекарств или беременность.
  2. Лихрадка, общее недомогание, артралгия
  3. Лейкоцитоз
  4. Отличный ответ на на применение системных кортикостероидов

В общем анализе крови отмечаются периферический лейкоцитоз с нейтрофилией и повышенным СОЭ и С-реактивным белком .У пациентов с ассоциированными гемобластозами или или миелодисплазиями выявляется высокий или низкий уровень количества лейкоцитов, лимфоцитоз или лимфопения и тромбоцитоз или тромбоцитопения.

При гистологическом исследовании выявляются: значительный отек сосочкового слоя дермы, массивная лейкоцитарная инфильтрация глубоких слоев дермы, инфильтраты, часто имеющие звездчатую форму, диффузные или периваскулярные, состоящие в основном из нейтрофилов, единичных эозинофилов и лимфоидных клеток.Лейкоклазия: распад нейтрофилов с образованием «ядерной пыли», других признаков васкулита нет. Нейтрофильные инфильтраты в подкожной клетчатке.Существует три гистологических варианта - гистиоцитоидный, лимфоцитарный и эозинофильный.

Дифференциальный диагноз проводят:

    (буллезная форма)
  • Дерматоз нейтрофильный кистей
  • Гидраденит нейтрофильный эккринный
  • Ревматоидный нейтрофильный дерматит (дерматоз)
  • Синдром Шницлера лейкоцитокластический
  • Васкулит некротизирующий гранулематозный Вегенера
  • Синдром артрита и дерматоза, связанный с кишечником
  • Панникулиты, включая узловатую эритему
  • Йододерма и бромодерма
  • Синдром Уэлса
  • Острая, подострая, опухолевидная и неонатальная красная волчанка ,
  • Целлюлит, пиодермия, фурункулез
  • Криптококкоз
  • Микобактериальная инфекция(атипичная и лепра)
  • Лимфомы и лейкемии кожи
  • Метастазы рака

Антибиотики неэффективны. Однако, когда заболевание связано с доказанной инфекцией (например, иерсиниозом) лечение антибиотиками показано.

Наиболее эффективная терапия синдрома Свита периоральное назначение преднизолона (0, 5-1, 0 мг / кг / день) в течение 2-6 недель, постепенно снижая дозу до полной отмены.

При локализованных и малочисленных высыпаниях можно применять топические суперпотентные кортикостероиды.

Основными альтернативными препаратами являются йодид калия (900 мг / сут ), дапсон (100-200 мг / сут) и колхицин (1, 5 мг / сут).Возможно назначение нестероидных противовоспалительные лекарственные средства (например, индометацина, напроксена), циклоспорина, талидомида, леналидомида, анакинра, метотрексата. Сообщалось об эффективности применения ритуксимаба.

Заболевание вызывается вирусом orf, принадлежащим к роду Parapoxvirus семейства Poxviridae, который представляет собой двухцепочечный цилиндрический ДНК-вирус, самый крупный из всех вирусов млекопитающих. Резервуаром инфекции являются овцы, козы и реже другие жвачные животные (быки, олени), у которых вирус вызвает воспаление на губах, морде, ушах, веках, ноздрях и, реже, на гениталиях, вымени и конечностях.Вирус устойчив во внешней среде и сохраняется в течение месяцев на живых изгородях, кормушках, заборах, упряжках и сараях.Он может оставаться жизнеспособным на шерсти животных и на предметах при комнатной температуре в течение многих лет.

Болеют в основном мужчины в возрасте от 18 до 60 лет, что связано с их профессиональной деятельностью (пастухи, зоотехники, стригали шерсти, работники мясобоен, мясники, повара, служащие зоопарков).У женщин чаще всего заболевание возникает у домохозяек и доярок.Редкие случаи у детей связвают с посещением зоопарков и различных выставок.Распространенность заболевания точно неизвестна, описаны как спорадические случаи, так и вспышки в семьях и коллективах.Сообщается об увеличении заболеваемости во время религиозных праздников, предусматривающих забивание ягнят для жертвоприношения.

Вирус способен продуцировать гомолог противовоспалительного цитокина интерлейкина (IL)-10, который способствует локальному подавлению иммунитета и белок, который ингибирует IL-2, гранулоцитарный макрофаг-колониестимулирующий фактор и гомолог фактора роста эндотелия сосудов.Основной белок оболочки B2L обладает липазной активностью и иммуномодулирующими свойствами.


После инкубации в течение 3-7 дней орфическая инфекция проходит шесть клинических стадий, каждая продолжительностью около 1 недели, следующим образом:

  1. Макулопапулезная - ограниченное красное пятно, трансформирующееся в синюшно-красную папулу или узел размером до 2-3 см, реже до 5 см.
  2. Мишеневидная - формирования пустулы часто с пупковидным вдавлением на поверхности папулы, которая окружена ободком кожи серо-белого цвета и эритемой по периферии
  3. Острая - появление мокнутья на поверхности очага
  4. Регенеративная - папула становиться твердой и покрывается тонкой коркой, сквозь которую видны черные точки
  5. Папилломатозная - появление мелких папиллом на поверхности
  6. Регрессивная - формирование толстой сухой корки, при отторжение которой обнажается эритематозная поверхность или, реже, эрозии, постепенно заживающие поверхностными атрофическими рубцами.

В 95% случаев высыпания наблюдаются на кистях (пальцы, тыльная поверхность) и предплечьях, реже в области лица, нижних конечностей и паховой области, что объясняют ауто-инокуляцией (переносом вируса самим больным).В большинстве случаев отмечается одиночный очаг, реже множественные поражения.Обычно очаги безболезненные, редко наблюдается незначительный зуд.

  • Вторичная бактериальная и (или) грибковая инфекция - очаги становятся болезненными, появляется лихорадка, лимфангит и лимфаденопатия.
  • Буллезная форма - формирование пузыря с геморрагическим содержимым
  • Рожисто-подобная форма
  • Гигантская форма
  • Многоформная эритема
  • Слепота - при аутоинокуляции инфекции в глаз
  • Деформация пальца

Высыпания полностью регрессируют без лечения в течение 30-50 дней (4-8 недель). Рубцевание происходит при вторичном инфицировании или травме очага.О негативном влиянии на беременность и развитие плода не сообщалось.Смертельных случаев не наблюдалось.Иммунитет после перенесенной болезни неполный, поэтому возможно повторное заражение.

Диагноз ставиться на основании анамнеза и клинической картины.В редких случаях требуется подтверждении лабораторными данными.

  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - позволяет выявить ДНК возбудителя
  • При гистологическом исследовании в эпидермисе обычно наблюдаются выраженная псевдоэпителиоматозная гиперплазия и некроз с изъязвлением в центре очага поражения. Отмечаются внутриядерные и внутрицитоплазматические тельца, включения с вакуолизацией и дезагрегацией кератиноцитов, пикноз отдельных кератиноцитов.Выявляется плотный воспалительный инфильтрат из плазматических клеток, макрофагов, гистиоцитов и лимфоцитов.
  • При дерматоскопии в зависимости от стадии поражения могут быть обнаружены различные результаты, включая четко выраженный узелок с центральной коркой, белые бесструктурные участки, сине-серая область, оранжево-желтые полосы, белые блестящие полосы, пунктирные сосуды, сосуды шпильки, эритематозное кольцо, желто-белое кольцо и тонкие периферические чешуйки

Серологическое исследование не информативно из-за схожести с антигенами других парапоксвирусов.Электронная микроскопия и культуральное исследование в повседневной практике не применяется.

  • Коровья оспа
  • Узелки доярок
  • Фурункул
  • Панариций и паронихия
  • Гранулема Майокки
  • Герпетический панариций
  • Болезнь кошачьих царапин
  • Многоформная эритема
  • Атипичные микобактериальные инфекции
  • Глубокие грибковые инфекции (споротрихоз)
  • Буллезный дистальный дактилит
  • Пиогенная гранулема
  • Плоскоклеточный рак по типу кератоакантомы
  • Сифилитический шанкр
  • Подагра
  • Контагиозный моллюск
  • Опоясывающий лишай
  • Укусы насекомых
  • Фиксированная эритема
  • Гонококцемия
  • Первичная прививка от туберкулеза
  • Туляремия
  • Сибирская язва
  • Острый нейтрофильный дерматоз (синдром Свита)
  • Эризипелоид

Орф - самоизлечивающееся заболевание и не требует специфического лечения.Для профилактики вторичного инфицирования рекомендованы обработка местными антисептиками и антибактериальными препаратами.Сообщается о положительных результатах лечения кремом имиквимода , интерфероном альфа-2а (2b) и цидофиром ( в виде крема и внутривенно).

В некоторых случаях у лиц с ослабленным иммунитетам проводится криотерапия очагов, иссечение бритвой, кюретаж и электродесикация.В крайних случаях при обширном некрозе и деструкции тканей показана ампутация.

Kaszewski S, Czajkowski R, Protas-Drozd F, Placek W, Jakubowski S. Sweet's syndrome with idiopathic thrombocythemia.

Синдром Свита при идиопатической тромбоцитемии

Kaszewski S, Czajkowski R, Protas-Drozd F - jтделение кожных и венерических болезней и иммунодерматологии медицинского колледжа Людвика Ридигера, г. Быдгощ, Университет Николая Коперника, Торуни, Польша.Placek W, Jakubowski S - отделение дерматологии, венерических заболеваний и клинической иммунологии, Университет Вармии и Мазур, Ольштын, Польша.

Введение

Данные о паранеопластических кожных синдромах (сравнительные и абсолютные), связанных с опухолевыми процессами являются одними из основных в дерматологической практике. Злокачественные новообразования выявляются в более чем у 95% больных с наличием маркеров этих заболеваний. Стоит иметь в виду, что паранеопластические изменения соотносятся не только с кожным процессом, но также могут быть результатом функциональных расстройств других органов. Патогенез паранеоплазий является очень сложным, и зависит от функционального состояния иммунной системы (аутоиммунизации, дисфункции полинуклеарных лейкоцитов) вместе с эндокринной системой (гормональные и метаболические нарушения). Знание клинических симптомов дерматозов, сочетающихся со злокачественными пролиферативными процессами облегчает диагностические и лечебные процедуры [1].

Мы хотели бы представить случай синдрома Свита (СС) для оценки паранеопластических кожных синдромов.

Случай из практики

67-летний пациент поступил в нашу клинику с поражением кожи туловища, лица и верхних конечностей с сопутствующей лихорадкой, артралгией и недомоганием. Изменения на коже появились за 4 дня до госпитализации, а недомогание с артралгией наблюдались в течение примерно 2 недель. Идиопатическая тромбоцитемия (за 3 месяца), артериальная гипертензия и ИБС установлено из анамнеза пациента. В связи с вышеупомянутыми хроническими заболеваниями пациент использовал периндоприл, бисопролол, аторвастатин, ацетилсалициловую кислоту. Из-за недомогания и лихорадки в течение 2 недель до госпитализации пациенту были назначены амоксициллин, азитромицин и парацетамол. Физикальное обследование при поступлении выявило артериальное давление 120/60 мм рт. ст., ЧСС 80/мин, температуру тела 37.5°С.

На общетерапевтическом обследовании пациента приоритетным было обследование системы кровообращения и дыхания, пальпировались подчелюстные лимфоузлы. При неврологическом обследовании патологии не выявлено.

Эритематозно-инфильтративные и эритематозно-отечные очаги были выявлены на коже спины, лица и тыльной поверхности кистей (Рис. 1А-Г). Лабораторные анализы показали лейкоцитоз 8,56*109/л, а в следующем исследовании 11.31*109/л с нейтрофильным лейкоцитозом 72.3% и 77,1%, тромбоцитозом 799*109/л и в следующем исследовании 821*109/л; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 66/109 (после 1 и 2 ч), C-реактивного белка (СРБ) 91 мг/л и 145 мг/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 71 ЕД/л. Опухолевые маркеры CEA, АFP, PSA в норме; и HBsAg, анти-HCV и анти-ЦМВ были отрицательными. р-ANCA, с-ANCA и АНА-антитела не обнаружены в сыворотке крови пациента. Микрореакция была также отрицательной.

Никаких отклонений от нормы не выявлено на УЗИ лимфоузлов и щитовидной железы. Врачом-гематологом был назначен тиклопидина гидрохлорид в дозе 250 мг, по 1 таб. 2 раза в день.

Биопсия кожи, взятая с высыпаний на спине, руках и лица, показала наличие плотных, обширных воспалительных инфильтратов в дерме, состоящих, в основном, из нейтрофиллов. Окончательный диагноз СС был поставлен на основе результатов клинического осмотра и лабораторных тестов. Пациент получал преднизолон в суточной дозе 60 мг, метамизол (жаропонижающее) и дексаметазон местно. Общее состояние и температура тела нормализовались в течение нескольких часов после лечения. В ближайшие несколько дней, мы заметили улучшение состояния кожи.

Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз, также называемый синдромом Свита, впервые был описан Роберт Дуглас Свит в 1964 году как заболевание, характеризующееся лихорадкой, поражением кожи эритематозно-инфильтративного характера, лейкоцитозом с нейтрофильным лейкоцитозом и появлением плотных инфильтратов дермы за счет зрелых скопления нейтрофилов [2]. Очаги имеют склонность локализоваться на верхних конечностях, голове и шее, могут быть характерны некоторые разновидности, начиная от типичных отечных папул, часто сливающихся в бляшки до эритематозных пятен и пустулы. Реже встречаются везикулезные и буллезные поражения, которые чаще всего связаны с гематологическими злокачественными опухолями [3, 4]. Размер бляшек варьирует примерно от 1 см до 4 см в диаметре, заживают они обычно без рубцевания [5]. Заболевание может также иметь внекожные проявления, такие как острый стерильный артрит, артралгии, энцефалит, асептический менингит, синдром Гийена-Барре, блефарит, кератит, конъюнктивит, иридоциклит, ретинит, гломерулонефрит, панколит, гепатоспленомегалия, кардиомегалия, бронхиолит, афтозные поражения, волдыри и везикулы во рту, гиперплазия десен [3, 6, 7]. Наличие поражений во рту при СС часто ассоциируется с гематологическими нарушениями. СС имеет два возрастных пика возникновения: в младенчестве и зрелом возрасте [8]. Заболевание чаще встречается у женщин (Ж : М - 5 : 1), наиболее часто от 30 до 60 лет [5].

Этиология синдрома Свита до конца не ясна, хотя нарушения содержания цитокинов (высокие концентрации интерлейкинов 1α и 1β (ил-1α и ил-1β), ИЛ-2 вместе с интерферон γ (инф-γ) и нормальная концентрация ил-4) предполагают, что Тh1-лимфоциты играют важную роль в патогенезе дерматоза [3, 9-11]. Недавно нейтрофильные дерматозы были включены в группу аутоиммунных заболеваний, которые включают генетически обусловленные формы вследствие мутаций генов, регулирующих функции врожденного иммунного ответа [12]. Согласно Anzalone и Коэн, фоточувствительность, может играть роль в патогенезе СС [13].

Наиболее популярнми факторами, вызывающими СС являются: гиперплазия кроветворной ткани(обычно острый миелоидный лейкоз); новообразования органов мочеполовой системы, молочной железы, желудочно-кишечного тракта; инфекции верхних дыхательных путей (особенно стрептококковая) и пищеварительного тракта (бактерии рода сальмонелла, иерсинии); воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит); лекарственные препараты (противоэпилептические средства, пероральные контрацептивные препараты, фуросемид, миноциклин, ко-тримоксазол, третиноин, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), пропилтиоурацил); беременность; вакцинация [5, 6, 14-16].

Считается также, что СС может сочетаться с болезнью Бехчета, узловатой эритемой, ревматоидным артритом, саркоидозом, болезнью Грейвса, тиреоидитом Хашимото, болезнью Такаясу и меланомой кожи [6, 15-18]. В 2012 году, Diaz-Corpas и соавт. описал первый случай СС, индуцированного инфликсимабом у 51-летнего мужчины с псориатическим артритом. Симптомы появились после второго внутривенного вливания. Препарат был отменён, и никаких дальнейших рецидивов не наблюдалось [19]. В последнее время появились работы, описывающие бортезомиб-индуцированный СС [13].

В основе диагностики СС лежат критерии, предложенные Су и Лю [20] в 1986 г. с изменениями, внесенными Фон ден Дриша и соавт. в 1989-1990 годах [21]. Наличие двух больших критериев и двух из четырех малых критериев является обязательным для постановки диагноза СС.

Большие критерии: I) резкое появление болезненных эритематозных бляшек или узелков; II) гистопатологические доказательства плотных нейтрофильных инфильтратов без признаков лейкоцитокластического васкулита. Малые критерии: I) лихорадка свыше 38°С; II) ассоциация с сопутствующими гематологическими или висцеральными злокачественными новообразованиями, воспалительными заболеваниями или беременностью, или предшествующих заболеваний верхних дыхательных путей и желудочно-кишечные инфекции или вакцинация; III)хорошая реакция на лечение системными кортикостероидами или калия йодидом; IV)лабораторные изменения (три из четырех): СОЭ > 20 мм/ч; высокая концентрация C-РБ; лейкоцитоз > 8000 G/л, нейтрофилльный лейкоцитоз > 70%. Все большие (пункты 1 и 2) и 3 малых (2-4 баллов) критериев присутствовали у описываемого пациента.

Дифференциальный диагноз СС должен включать такие кожные заболевания, как мультиформная эритема, узловатая эритема, острая крапивница, возвышающаяся эритема, колдьцевидная гранулёма, лейкоцитокластический васкулит, узелковый периартериит, флегмоны, рожистое воспаление, кожные лимфомы, болезнь Бехчета, дерматомиозит, красная волчанка, гангренозная пиодермия, аллергический контактный дерматит [6].

Системные кортикостероиды являются “золотым стандартом” лечения СС, калия йодид или колхицин может также использоваться. Индометацин, клофазимин, циклоспорин A и сульфоны являются эффективными в лечении СС и в качестве второй линии терапии [6, 9, 22, 23]. При этом пациент должен получать терапию по основному заболеванию [4, 6]. Когда заболевание связано с инфекцией, например, вызванной стрептококками,иерсиньямив, лечение основной этой инфекции может привести к улучшению процесса [16]. Жаропонижающие препараты также целесообразны. Местная терапия имеет второстепенное значение, но в ранней стадии кортикостероиды и суспензии, содержащие цинк, могут быть эффективны [4]. В случае одиночного поражения кожи, актуально либо внутриочаговое применение кортикостероидов высокой силы или топических ингибиторов кальциневрина.

Терапия первой линии:

- преднизолон 1 мг/кг/сут (30-60 мг) в течение 4-6 недель с кратностью дозы до 10 мг/сут; у некоторых пациентов может потребоваться 2-3 месяца лечения,

-метилпреднизолон внутривенно (до 1000 мг/день, от 3 до 5 дней);

-по 300 мг 3 раза в день (суточная доза 900 мг) или в виде насыщенного раствора (1 г/мл воды) калия йодид (раствором Люголя);

-перорально в дозе 0,5 мг 3 раза в день (суточная доза-1,5 мг).

Терапия второй линии:

-150 мг/сут в течение 7 дней, затем 100 мг/сут в течение 14 дней, перорально;

-200 мг/сут в течение 4 недель и затем 100 мг/сут в течение следующих 4 недель перорально;

-начальная доза составляет от 2-4 мг/кг/день до 10 мг/кг/день перорально, начиная с 11-го дня доза должна быть уменьшена на 2 мг/кг/сутки каждые 2 дня и прекратить лечение на 21 день;

-в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии,

-100-200 мг/день, перорально.

Другие системные препараты также были эффективны для лечения СС, такие как хлорамбуцил, циклофосфан, иммуноглобулин [24], интерферона-α [25], этретинат [26] и талидомид [27]. Yamuauchi и соавт. описано успешное лечение антагонистом фактора некроза опухоли (анти-ФНО-α) этанерцепт при рецидивирующем СС сосуществующим с ревматоидным артритом [28]. В другой работе, терапия этанерцептом была высоко эффективна при лечении артрита и СС, но на это потребовалось 6 месяцев для регресса кожного заболевания [29]. Rahier и соавт. сообщается о быстром регрессе кожных высыпаний при лечении инфликсимабом пациента с болезнью Крона и СС [30]. Анти-ФНО-α терапия очень эффективна, но её следует назначать с осторожностью, поскольку у некоторых пациентов с СС имеются злокачественные заболевания. Kluger и соавт. сообщается об эффективности антагониста рецептора анти-интерлейкин-1 (анакинра) в случае с 66-летним пациентом мужского пола, который страдал СС, рефрактерным к различным традиционными методами лечения в течение 5-лет [31].

Синдром Свита может рассматривается как доброкачественный дерматоз, который может разрешиться в течение недель или месяцев без какого-либо лечения [16]. Спонтанные ремиссии СС наблюдаются в некоторых случаях до сих пор [2, 32]. Рецидивы возникают примерно у 30% пациентов и возникают чаще у лиц с гематологическими расстройствами (около 50%) [5]. Длительная ремиссия является периодом течения между рецидивами данного дерматоза. У некоторых больных СС, у которых дерматоз связан с тонзиллитом, солидными опухолями или почечная недостаточностью, хирургическое вмешательство или нефрологическое лечение ляжет в основу разрешения дерматоза [33]. У пациентов с СС могут развиться осложнения, которые прямо или косвенно связаны с поражениями слизистых [6]. Из-за наличия сопутствующих заболеваний, последующее ведение пациента является важной частью процесса лечения и его результаты зависят от решения о дальнейшем ведении пациентов другими специалистами. Например, недавнее наблюдение пациента педиатрии показало дерматоз-связанную сердечную патологию у пациента - cutis laxa, после перенесённого СС. [34].

Этиология заболевания до конца не изучена, широким спектром клинических выводов и терапевтических возможностей показано, что СС - это очень сложное заболевание, иногда трудно диагностируемое и требующее сотрудничества врачей различных специальностей.

Читайте также: