Синдром Пфаундлера-Гурлер (Pfaundler-Hurler) - синонимы, авторы, клиника

Обновлено: 28.04.2024

Синдром Гурлер является наиболее тяжелой формой мукополисахаридоза 1 типа - это редкий вариант лизосомных болезней накопления. Характерезуется скелетными аномалиями, когнитивными нарушениями, заболеваниями сердца и дыхательных путей, увеличением печени и селезенки, характерным лицом и уменьшением продолжительности жизни.

Распространенность в Европе оценивается в 1 / 200,000. Мукополисахаридоз IH типа - составляет 57% всех случаев мукополисахаридоза 1 типа. Наследуется аутосомно-рецессивно.

Синдром Гурлер описала в 1919 г. педиатр Гертруда Гурлер (Германия).

Вызывается мутациями гена IDUA (4p16.3), что приводит к полному дефициту фермента лизосом альфа-L-индуронидазы и накоплению дерматансульфата и гепарансульфата.

Мукополисахаридоз IH типа (синдром Гурлер, синдром Гурлер-Пфаундлера) проявляется на первом году жизни увеличением и деформацией черепа (макроцефалия, скафоцефалия - ладьевидный череп), искривлением позвоночника, расширением венозной сети на висках, задержкой физического и умственного развития. Со временем формируются характерные признаки: запавшая переносица, гипертелоризм, помутнение роговицы, пигментная ретинопатия, увеличение языка и губ, кроткая шея, воронкообразная или килевидная грудь, паховые и пупочные грыжи, ограничение подвижности суставов. Рост замедляется со второго года жизни. Часты воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония. В неврологическом статусе: гипертензионно-гидроцефальный синдром, олигофрения, двигательные и вегетативно-трофические расстройства. На краниограммах изменения величины и формы черепа, расхождение черепных швов, уплотнение костей черепа, уплощение и расширение турецкого седла. На ЭЭГ - угнетение альфа-ритма, единичные дельта- и тета-волны, острые волны, спайкоподобные колебания, дизритмия, неустойчивость амплитуды колебаний потенциалов. При поясничном проколе ликворное давление свыше 300 мл вод. ст., состав ликвора нормален, возможно лишь некоторое снижение содержания белка. К 2-3 годам дети произносят только отдельные слова, но и эти навыки могут быть нестойкими, так как прогрессирует слабоумие, нарастают и неврологические расстройства: изменения мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, пирамидные знаки, легкие нарушения координации. Возможны слепота, глухота. Обычны бледная, сухая, грубая кожа, пороки сердца, гепатоспленомегалия, клювовидная форма тел позвонков

Повышена экскреция с мочой дерматансульфата и гепарансульфата. В части лейкоцитов (до 60%) метахроматические гранулы. Дородовая диагностика возможна.

Дифференциальный диагноз включают мягкую форму мукополисахаридоза 1 типа - синдром Гурлер-Шейе, мукополисахаридоз 2, мукополисахаридоз 6 и муколипидоз 2.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) является методом выбора при лечении больных с синдромом Гурлер в возрасте менее 2,5 лет, а у отдельных пациентов и старше, она продлевает выживание, сохраняет когнитивные функции и улучшает некоторые соматические функции. Пожизненная ферментозаместительная терапия ларонидазой рекомендуется для всех пациентов, она купирует неневрологические симптомы.

Дополнительное поддерживающее лечение включает в себя хирургические вмешательства (аденотозиллэктомия, удаление грыжи, вентикулоперитонельный шунт, замена сердечного клапана, кистевой туннельный выпуск, спинальная декомпрессия), физическая, профессиональные и речевая терапия, респираторная поддержка, слуховые аппараты, анальгетики и препараты от желудочно-кишечных расстройств.

Пациенты часто умирают в первое десятилетие жизни от респираторных и сердечно-сосудистых осложнений, но современная терапия может значительно улучшить продолжительность жизни, для нее выжны ранние постановки диагноза и начало терапии.

Синдром Гурлер-Шейе

Синонимы: Мукополисахаридоз 1H/S

Определение и общие сведения

Синдром Гурлер-Шейе это промежуточная форма мукополисахаридоза 1 типа, занимает положение между этим синдромом Гурлер и синдромом Шейе. Мукополисахаридоз 1H/S - это редкий вариант лизосомных болезней накопления, характеризуется деформациями скелета и задержками в развитии моторики.

На долю синдрома Гурлер-Шейе приходится 23% случаев мукополисахаридоза 1 типа с распространенностью приблизительно 1 / 435,000. Наследуется аутосомно-рецессивно.

Этиология и патогенез

Вызывается мутациями гена IDUA (4p16.3), что приводит к частичному дефициту фермента лизосом альфа-L-индуронидазы и накоплению дерматансульфата и гепарансульфата.

Клинические проявления

У больных с синдромом Гурлер-Шейе нормальный или почти нормальный интеллект, но проявляют различные степени физического ущерба. Пациенты демонстрируют низкорослость, множественные дизостозы, торакальный поясничный кифоз, прогрессирующее укрупнение черт лица разной степени тяжести, кардиомиопатию и клапанную патологию, нейросенсорную потерю слуха, увеличенные миндалины и аденоиды и назальную секрецию. Гидроцефалия может развиваться в возрасте двух лет. Помутнение роговицы наблюдается в возрасте от двух до четырех лет и требует проведения кератопластики. Другие симптомы могут включать в себя органомегалию, грыжи и гирсутизм.

Диагностика

Ранняя диагностика затруднена, поскольку первые клинические признаки не являются специфичными. Диагноз основан на обнаружении повышенной мочевой секреции гепарана и дерматансульфата и демонстрации ферментативного дефицита в культуре лейкоцитов или фибробластов. Генетическое тестирование доступно. Дородовая диагностика возможна.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включают другие формы мукополисахаридоза 1 типа - синдромы Гурлер и Шейе, мукополисахаридоз 2, мукополисахаридоз 6 муколипидоз 2.

Ожидаемая продолжительность жизни при синдроме Гурлер-Шейе может быть сокращена, смерть наступает до подросткового возраста из-за серьезных сердечно-сосудистых и респираторных осложнений.

Синдром Шейе

Синонимы: Мукополисахаридоз 1S

Синдром Шейе это мягкая форма мукополисахаридоза 1 типа, относится к лизосомным болезням накопления, характеризуется деформациями скелета и задержками в развитии моторики.

Распространенность оценивается в 1/500000. На долю синдрома Шейе приходится 20% случаев мукополисахаридоза 1 типа. Наследуется аутосомно-рецессивно.

Симптомы обычно возникают в возрасте до 5 лет, но настолько мягкие, что диагноз часто не рассматривается вплоть до взрослой жизни. Пациенты почти нормальной роста и не имеют интеллектуального дефицита. Помутнение роговицы происходит поступательно и диффузно, как правило, в возрасте четырех лет. Глаукома наблюдается чаще, чем при синдроме Гурлер. Пациенты демонстрируют мягкое огрублением черт лица - большой рот с толстыми губами. Пациенты могут страдать от назальной секреции, нейросенсорной потери слуха, ригидности суставов, мягких скелетных изменений и кистевого туннельного синдромома. Может присутствовать поражение аортального клапана. Компрессия шейного отдела спинного мозга, вызванная инфильтрацией гликозаминогликанами твердой мозговой оболочки, что может приводить к спастическим параличам.

Дифференциальный диагноз включают более тяжелые формы мукополисахаридоза 1 типа - синдромы Гурлер и Гурлер-Шейе, мукополисахаридоз 2, мукополисахаридоз 6 и муколипидоз 2.

Ферментозаместительная терапия ларонидазой рекомендуется для всех пациентов, ее следует начинать при постановке диагноза и она может быть полезной у пациентов, ожидающих трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). Раннее лечение замедляет прогрессирование заболевания.

Средняя продолжительность жизни пациентов с синдром Шейе может быть слегка снижена.

Синдром Гурлера ( Болезнь Пфаундлера-Гурлер , Мукополисахаридоз IH )

Синдром Гурлера - это тяжелое наследственное метаболическое заболевание обмена веществ из группы мукополисахаридозов, характеризующееся избыточным накоплением гликозаминогликанов (ГАГ) в различных органах и тканях, что приводит к их выраженной дисфункции. Клиническая картина крайне разнообразна, включает задержку психомоторного развития, грубые деформации костей черепа и скелета, сердечно-легочные нарушения и пр. Диагностика основана на определении экскреции гликозаминогликанов с мочой и активности фермента альфа-идуронидазы в крови, данных молекулярно-генетических тестов. Лечение заключается в заместительной ферментной терапии.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром Гурлера (болезнь Пфаундлера-Гурлер, мукополисахаридоз IH или первого типа) относится к лизосомным болезням накопления с аутосомно-рецессивным типом наследования, проявляется практически с первых месяцев жизни. Заболевание впервые было описано австрийским врачом-педиатром Гертрудой Гурлер. Патология считается одним из самых распространенных мукополисахаридозов, встречается повсеместно. Синдром Гурлера, по разным данным, выявляется у 1:40 000-1:100 000 новорожденных. Значимые гендерные статистические различия отсутствуют.

Причины синдрома Гурлера

Возникновение заболевания связано гетерогенными мутациями (мелкими делециями, дефектами сайта сплайсинга) гена IDUA, кодирующего синтез энзима альфа-L-идуронидазы. Ген локализован в коротком плече 4 хромосомы в локусе 4p16.3. Наиболее частые мутации гена - Q70X и W402X. Лизосомальный фермент α-L-идуронидаза регулирует метаболизм основных структурных компонентов межклеточного матрикса соединительной ткани - отвечает за деградацию гликозаминогликанов гепарансульфата и дерматансульфата.

Вследствие генетически детерминированного дефекта фермента происходит избыточное накопление ГАГ в лизосомах клеток. Наиболее значимым фактором риска развития синдрома Гурлера является наличие близкого родственника, страдающего этой болезнью. Если у одного из родителей имеется мутантный ген, вероятность рождения больного ребенка составляет 25%.

Патогенез

В результате нарушения внутрилизосомного гидролиза и последующего накопления межклеточных компонентов соединительной ткани высвобождаются воспалительные медиаторы - оксид азота, фактор некроза опухоли-альфа, развивается дисфункция органов. Поскольку соединительная ткань в той или иной степени входит в состав практически каждого органа, поражение носит мультисистемный характер.

Накопление мукополисахаридов в хрящевой ткани вызывает нарушение роста костей, их грубую деформацию. В стенках сосудов, клапанном аппарате сердца, мозговых оболочках развивается фиброз. При патологоанатомическом исследовании обнаруживается увеличение органов, гиперклеточность, дезорганизация. Отмечается уменьшение количества протеогликанов и коллагеновых волокон.

Симптомы

Клинические признаки заболевания начинают проявляться уже на первом месяце жизни. Иногда с рождения отмечается увеличение селезенки и печени, пупочные, паховые грыжи. Ярко выражены симптомы поражения опорно-двигательного аппарата. Достаточно быстро развиваются контрактуры и тугоподвижность суставов, формируются патологические изгибы позвоночника (кифоз поясничного отдела).

К концу первого года жизни лицо ребенка приобретает характерные черты по типу «гаргоилизма» - выступающие лобные бугры, широкая приплюснутая переносица, глазной гипертелоризм, толстые губы и язык, зауженная лицевая часть черепа. Типична задержка роста, который практически полностью останавливается к 4-5 годам. По мере прогрессирования заболевания присоединяются симптомы поражения центральной и периферической нервной системы.

Наблюдается заметное отставание психомоторного развития - интеллект снижен, речь неразвита. Дефектам речи также способствует формирующаяся нейросенсорная тугоухость. Из поведенческих расстройств отмечаются замкнутость и агрессия. Походка нарушена, тонус мышц снижен. Иногда возникают судороги вплоть до тонико-клонических пароксизмов.

Из других признаков синдрома Гурлера можно выделить частые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, рецидивирующие средние отиты, помутнение роговицы. Вследствие накопления ГАГ в миндалинах, трахее и надгортаннике постепенно сужается просвет дыхательной трубки, что повышает риск появления обструктивного апноэ сна.

Осложнения

Синдром Гурлера является тяжелым заболеванием с большим количеством осложнений. Основными причинами смерти считаются прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность как исход формирующегося порока сердца и кардиомиопатии, дыхательная недостаточность из-за обструкции дыхательных путей, тяжелые инфекции (пневмония, менингит, туберкулез).

Гидроцефалия может привести к отеку головного мозга. Нарушения ритма сердца возникают вследствие фиброзного поражения миокарда. При компрессии спинного мозга возможны тетраплегия или нижняя параплегия, ухудшение или полная утрата тазовых функций. Иногда наблюдается потеря зрения и слуха.

Диагностика

Ввиду мультиорганного поражения пациентам с синдромом Гурлера необходим многопрофильный подход, поэтому курацию осуществляют врачи различных специальностей - педиатры, неврологи, кардиохирурги. Заподозрить наличие патологии помогают анамнестические данные и яркие фенотипические черты заболевания. Для подтверждения диагноза назначается дополнительное обследование, включающее:

Определение ферментативной активности. В лейкоцитах периферической крови отмечается сниженная активность лизосомной α-L-идуронидазы.
Экскреция ГАГ с мочой. Обнаруживается увеличение концентрации в моче гликозаминогликанов за счет дерматансульфата и гепарансульфата.
МРТ головного и спинного мозга. На МРТ головного мозга просматривается утолщение мозговых оболочек, признаки гидроцефалии (расширение желудочков , цистерн), на спинальной МРТ- компрессия спинного мозга.
Рентгенография. Рентгенографические признаки синдрома Гурлера включают расширение диафизов трубчатых костей, укорочение и утолщение ключиц, «веслообразную» форму ребер. На рентгенографии позвоночника отмечается его искривление, расширение позвонков, недоразвитие, деформация поперечных отростков.
УЗИ сердца. Эхокардиография показывает утолщение или деформацию створок клапанов, признаки регургитации, расширение полостей сердца. При развитии ХСН снижается фракция выброса левого желудочка.
УЗИ и КТ. При проведении УЗИ или КТ органов брюшной полости определяется диффузное увеличение печени и селезенки.
Спирометрия. При измерении функции внешнего дыхания выявляются обструктивные нарушения - снижение форсированной жизненной емкости легких, максимального инспираторного потока.
ЭНМГ. У некоторых пациентов при сдавлении нервных стволов на электронейромиографии обнаруживаются признаки нейропатии - блок и замедление проведения нервного импульса.
Аудиометрия. Проведение аудиометрии показывает значительное увеличение порога звуковосприятия. Ввиду раннего возраста пациентов предпочтительны объективные методы аудиометрии (компьютерная).
Офтальмоскопия. Очень часто при осмотре глазного дна определяется отек и застой диска зрительного нерва, периферическая дистрофия сетчатки.
ДНК-диагностика. Решающим в диагностике заболевания считается молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в гене IDUA.

Дифференциальный диагноз синдрома Гурлера проводится с другими наследственными метаболическими расстройствами - II, III типами мукополисахаридоза, ганглиозидозом, множественной сульфатазной недостаточностью. Поражение суставов следует отличать от неинфекционных артритов, ювенильного ревматоидного артрита.

Лечение синдрома Гурлера

Консервативная терапия

Пациенты подлежат обязательной госпитализации в стационар. Основным лекарственным патогенетическим лечением является пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ). Применяется рекомбинантная форма человеческой альфа-идуронидазы (ларонидаза). Введение этого препарата способствует восстановлению энзиматической активности, достаточной для гидролиза накопленных ГАГ и предотвращения их дальнейшего отложения.

Раннее использование ФЗТ позволяет замедлить прогрессирование неврологических расстройств и сердечной недостаточности, восстановить активные движения в суставах и позвоночнике, добиться регресса гепатоспленомегалии, исчезновения ночного апноэ. Также осуществляется следующая симптоматическая терапия:

Кардиопрепараты. Для лечения застойной сердечной недостаточности назначаются ингибиторы АПФ (периндоприл), блокаторы бета-адренергических рецепторов (бисопролол), антагонисты альдостерона (спиронолактон).
Антиконвульсанты. Для предотвращения возникновения приступов применяют противосудорожные медикаменты - антагонисты NMDA-рецепторов (фенитоин), стимуляторы активности ГАМК (габапентин), регуляторы ионных каналов.
Психотропные средства. С целью коррекции поведенческих расстройств совместно с психоневрологом индивидуально подбирают транквилизаторы, седативные средства (бензодиазепины).

Хирургическое лечение

Больным синдромом Гурлера в возрасте до 2 лет рекомендовано радикальное лечение, позволяющее избежать необходимости в пожизненной ферментотерапии, - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Проводится пересадка костного мозга либо стволовых клеток пуповинной крови HLA-совместимых родственных доноров. ТГСК предотвращает развитие нарушений когнитивных функций. Предварительно назначается ФЗТ и иммуносупрессивная терапия.

При наличии соответствующих показаний выполняются следующие виды операций:

Протезирование клапана сердца: порок сердца (недостаточность или стеноз), приводящий к значимым гемодинамическим нарушениям и прогрессированию ХСН.
Декомпрессия спинного мозга и нервных стволов: сдавление спинного мозга, вызывающее сенсомоторные нарушения и тазовые расстройства.
Вентрикулоперитонеальное шунтирование: гидроцефалия с высоким давлением цереброспинальной жидкости.
Грыжесечение: появление паховых или пупочных грыж (при ущемлении грыжи необходима экстренная операция).
Тонзиллэктомия: выраженная гипертрофия миндалин, затрудняющая дыхание.
Протезирование коленного или тазобедренного суставов: развитие грубых деформаций и контрактур, полностью ограничивающих активные движения.

Реабилитация

Важной частью лечения являются реабилитационные мероприятия, включающие два основных аспекта. Массаж и лечебная физкультура необходимы для восстановления движений в суставах. Психолого-педагогическая помощь в виде систематических индивидуальных занятий направлена на развитие когнитивных функций, способствует более длительному сохранению интеллекта.

Прогноз и профилактика

Синдром Гурлера - тяжелое инвалидизирующее заболевание с высоким процентом летальности. Средняя продолжительность жизни больных без своевременно назначенного патогенетического лечения составляет 10 лет. Наиболее частыми причинами смерти выступают дыхательная и сердечная недостаточность, тяжелые бактериальные инфекции.

1. Болезни накопления, сопровождающиеся нарушениями нервно-психического развития. Наследственные нарушения нервно-психического развития у детей. Руководство для врачей/ под ред. Темина П.А., Казанцевой Л.З. - 2001.

2. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мукополисахаридозом I типа - 2013.

4. Нарушения процессов клеточной биоэнергетики и методы их терапевтической коррекции у детей с мукополисахаридозами/ Семячкина А.Н., Сухоруков В.С.// Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2005 - №1.

Мукополисахаридоз I типа у детей

Мукополисахаридозы (МПС) - группа наследственных болезней обмена веществ, связанных с нарушением метаболизма гликозаминогликанов (ГАГ), приводящее к мультиорганному поражению. Обусловлены данные заболевания мутациями генов, контролирующих процесс внутрилизосомного гидролиза макромолекул 1.

Мукополисахаридоз I типа - наследственная лизосомная болезнь накопления, обусловленная дефицитом фермента альфа-L-идуронидазы и протекающая с различными клиническими проявлениями: умственной отсталостью, поражением нервной системы, сердечно-легочными нарушениями, гепато-спленомегалией, задержкой роста, множественным дизостозом, помутнением роговицы. Все вышеперечисленные признаки приводят к инвалидизации.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

E76.0 - Мукополисахаридоз 1 типа

• Мукополисахоридоз I типа синдром Гурлер-Шейе. Умственная отсталость лёгкой степени с недоразвитием речи 2 уровня. Дислалия. Кардиомиопатия вторичная. Недостаточность аортального клапана II степени, недостаточность клапана ствола легочной артерии и митрального клапана I степени. НК I-II степени. Дисплазия позвоночника, тотальная форма. Нестабильность краниального отдела позвоночника. Стеноз позвоночного канала без компрессии спинного мозга на уровне позвонков С1-С3. Воронкообразная деформация грудной клетки II ст. Кифосколиоз I-II ст. Spina bifida L4-L5-S1. Coxa valga. Множественные контрактуры крупных и мелких суставов. Деформация голеностопных суставов. Соматическая задержка роста. Аденоиды II-III степени. Гипертрофия миндалин II степени. Диффузная кератопатия. Помутнение роговицы. Утолщение сетчатки. Уплотнение хрусталика. Пупочная грыжа

• Мукополисахаридоз I типа (Синдром Шейе). Нарушение осанки сколиотического типа. Остеохондропатия шейного отдела позвоночника. Контрактура коленных суставов. Контрактура лучезапястных суставов. Карпальный синдром с двух сторон. Состояние после оперативного лечения. Вторичная кардиомиопатия. Недостаточность митрального клапана. Миксоматоз створок митрального клапана. Парциальное нарушение когнитивных функций. OU гиперметропический астигматизм обратного типа, кератопатия, эпителиопатия 2-3 ст.

• Мукополисахаридоз I типа (болезнь Гурлер). Шейный гиперлордоз. Правосторонний грудной сколиоз II-III степени. Килевидная деформация грудной клетки. Множественные контрактуры верхних и нижних конечностей. Вальгусная деформация нижних конечностей с вершиной на уровне коленных суставов. Плосковальгусная деформация стоп II степени. Кардиомиопатия вторичная. Миксоматоз створок митрального клапана, недостаточность митрального клапана 2 степени, недостаточность аортального клапана. НК I-IIA ст. Дисфункция синусового узла Экзофтальм, помутнение роговицы средней степени. Гиперметропия слабой степени. Птоз 1 ст. Темповая задержка речевого развития. Синдром запястного канала. Дизартрия. Пупочная грыжа.

В зависимости от первичного генетического дефекта, приводящего к снижению активность лизосомных ферментов выделяют несколько типов мукополисахаридозов (таблица 1).

Таблица 1 - Классификация (номенклатура) МПС

Этиология и патогенез

Фермент α-L-идуронидаза, участвует в катаболизме двух ГАГ - дерматансульфата и гепарансульфата. Накопление ГАГ отмечается практически во всех органах и тканях : в хрящах, сухожилиях, надкостнице, эндокарде и сосудистой стенке, печени, селезенке и нервой ткани. Отек мягкой мозговой оболочки вызывает частичную окклюзию субарахноидальных пространств, что приводит к прогрессирующей внутренней и наружной гидроцефалии.

Поражаются клетки коры большого мозга, таламуса, ствола, передних рогов. Тугоподвижность суставов является результатом деформации метафизов, утолщение суставной капсулы обусловлено отложением в ней ГАГ и фиброзом. Обструкция дыхательных путей является следствием сужения трахеи, утолщения голосовых связок, избыточности отечных тканей в верхних дыхательных путях. 1.

Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Ген IDUA, кодирующий альфа-L-идуронидазу локализован в хромосомной области 4p16.3.

Эпидемиология

МПС I H встречается, по разным данным, с популяционной частотой 1:40 000 - 1:100 000 живых новорожденных.,МПС I H/S -- 1:40 000 - 1:100 000 живых новорожденных; МПС I S - 1:100 000 живых новорожденных.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Основные клинические проявления: задержка психомоторного развития, умственная отсталость, грубые черты лица, пороки клапанов сердца, помутнение роговицы, задержка роста, тугоподвижность суставов 1.

У больных с синдромом Гурлер первые клинические признаки заболевания появляются на первом году жизни. В ряде случаев, уже с рождения наблюдаются незначительное увеличение печени, пупочные или пахово-мошоночные грыжи. Характерные изменения черт лица по типу «гаргоилизма» становятся очевидными к концу первого года жизни. Другими наиболее частыми манифестными симптомами являются тугоподвижность мелких и крупных суставов, кифоз поясничного отдела позвоночника (поясничный «гибус»), хронические отиты и частые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей. По мере прогрессирования заболевания присоединяются симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс внутренних органов, сердечно-легочной,центральной и периферической нервной систем. Ведущими неврологическими симптомами являются снижение интеллекта, задержка речевого развития, изменения мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, поражения черепных нервов, смешанная и нейросенсорная тугоухость. Часто наблюдается прогрессирующее помутнение роговицы. Больные погибают обычно в возрасте до 10 лет от обструкции дыхательных путей, респираторных инфекций, сердечной недостаточности.

Внешний вид. У новорожденного характерных проявлений не отмечают, симптоматика чаще всего развивается на первом году (с 6 месяцев, иногда - позже, с 18 месяцев) Характерны изменения черт лица по типу«гаргоилизма», которые становятся очевидными к концу первого года жизни: большая голова, выступающие лобные бугры, широкие скулы,запавшая переносица, короткие носовые ходы с вывернутыми кнаружи ноздрями, полуоткрытый рот, большой язык, толстые губы. Характерна задержка (максимальный рост составляет около 110 см), который полностью останавливается к 2-5 годам. При низком росте у детей отмечается диспропорциональное телосложение, короткая шея.

Костная система: Со стороны костно-суставной системы при МПС I выявляется множественная симптоматика. У всех пациентов формируется тугоподвижность всех групп суставов, в результате контрактур межфаланговых суставов и укорочения фаланг, образуются деформациикистей по типу "когтистой лапы". Тазобедренные суставы сформированы неправильно, головки бедренных костей маленькие, уплощенные иузурированные, характерна coxa valgum. Подвздошные кости приобретают"треугольную" деформацию. Рентгенологические изменения, видимые при синдроме Гурлер, описываются как множественный дизостоз. Для длинных трубчатых костей характерно расширение диафизов, рентгенологически неправильно проявляющиеся метафизы и эпифизы. Ключицы укорочены, утолщены. Ребра описываются как«веслообразные», их вертебральные концы сужены, а стернальные - утолщены и расширены. Фаланги кистей и стоп укорочены, имеют трапециевидную форму и расширенные диафизы. Формируются платиспондилия, кифоз, кифосколиоз. Позвонки расширены в поперечнике, высота их уменьшена. В участках, где сформирован кифоз или кифосколиоз, выявлено недоразвитие поперечных отростков позвонков или их "языкообразная" деформация.

Прогрессирующие психические расстройства характерны для синдрома Гурлер, в то время как при мягких формах МПС I (синдромы Гурлер-Шейе и Шейе) интеллект больных практически не страдает или наблюдаются легкие когнитивные нарушения.Психомоторное развитие при синдроме Гурлер идет с заметным возрастным отставанием и достигает максимального развития на уровне 2-4 лет, затем останавливается и переходит (вместе с моторным развитием) в стадию регресса, достигая полной деменции. Однако систематические занятия, направленные на развитие когнитивных функций, способствуют более длительному сохранению интеллекта. Поведенческие нарушения: регресс когнитивных функций наряду с тяжёлой потерей слуха, недостатком сна, вызванным обструктивным апноэ, оказывают существенное влияние на поведение ребенка. По мере нарастания когнитивного дефицита к гиперактивности и агрессивности присоединяются аутистические черты. Медикаментозная терапия, направленная на контроль разрушительного поведения, часто бывает неэффективной. Прогрессирующая сообщающаяся гидроцефалия является наиболее частым симптомом синдрома Гурлер и редко встречается при мягких формах МПС I типа (синдромах Гурлер-Шейе и Шейе).

При сдавлении спинного мозга, вызванного утолщением его оболочек или нестабильностью атлантоаксиального сустава, отмечают: нарушение походки, мышечную слабость, неуклюжесть при сохранных моторных навыках и дисфункцию мочевого пузыря.

При тяжёлой форме заболевания часто наблюдаются судороги, что требует проведения оценки неврологического статуса. У пациентов со слабо выраженными клиническими признаками судорожный синдром встречается намного реже. Прогрессирование заболевания сопровождается генерализованными тонико-клоническими пароксизмами, которые обычно хорошо поддаются монотерапии антиконвульсантами.

Карпальный тоннельный синдром - частая нейропатия сдавления у пациентов в возрасте от 5 до 10 лет и взрослых. При отсутствии лечения может привести к необратимой контрактуре дистальных межфаланговых суставов, а также к нарушению или потере чувствительности первых трех пальцев и парезу мышц тенара. К сожалению, пациенты редко сообщают о болевых ощущениях, пока не происходит потеря функции.

Органы дыхания: частые респираторные заболевания в виде ринитов, отитов. Накопление ГАГ в миндалинах, надгортаннике, а также в трахее приводит к утолщению и сужению дыхательных путей и развитию обструктивного апноэ.

Сердечно-сосудистая система: характерно утолщение клапанов, сужение артерий, нарастающая ригидность миокарда, кардиомиопатии, артериальная гипертония. С возрастом может развиться сердечная недостаточность.

Также встречаются: гипертрихоз, гепатоспленомегалия, нарушение слуха, пупочная и/или паховая грыжи. На поздних стадиях у детей выявляют тугоухость, снижение зрения и умственную отсталость .

Внешний вид: первые симптомы болезни появляются к возрасту 3-8 лет. Характерны: скафоцефалия, макроцефалия, запавшая переносица, пухлые губы, помутнение роговицы, микрогнатия, умеренный гипертрихоз, утолщение кожных покровов.

Костная система: на первом году жизни рост в пределах нормы, затем темпы роста снижаются, обусловливая низкорослость. Телосложение диспропорциональное. Умеренно снижена подвижность в суставах, определяются дизостозы, килевидная грудная клетка, кифосколиоз, скафацефалия, макроцефалия.

Органы дыхания: частые респираторные заболевания в виде ринитов, отитов, гипертрофия небных миндалин. Возможно развитие обструкций дыхательных путей, стеноз гортани.

Центральная нервная система: отмечается задержка темпов психоречевого развития, позже появляется глубокая деменция. Туннельный синдром - синдром запястного канала, сообщающаяся гидроцефалия. Характерно развитие пахименингита в шейном отделе, приводящего к сдавлению спинного мозга и последующей миелопатии.

Желудочно-кишечная система: гепатоспленомегалия, пахово-мошоночные и пупочные грыжи.

Для данной формы свойственно еще более легкое течение болезни, мягкие проявления краниофациального дисморфизма по типу гаргоилизма, аортальные пороки сердца, нормальный интеллект.

Ведущими клиническими симптомами являются скелетные нарушения в виде тугоподвижности суставов. 1.

Костная система: отмечается небольшая задержка роста. Множественный дизостоз в основном представлен тугоподвижностью и болезненностью суставов рук и стоп, формированием «когтистой лапы» и полой стопы, вальгусной деформацией коленных суставов. Нередко развивается туннельный синдром карпальной области, который, наряду с тугоподвижностью, приводит к ограничению функции верхних конечностей.

Органы дыхания: частые респираторные заболевания в виде ринитов, отитов. Возможно развитие обструктивных заболеваний дыхательных путей, ночные апноэ.

Органы зрения: отмечается раннее неравномерное помутнение роговицы. В дальнейшем, обычно после 30 лет, развивается глаукома, пигментная дегенерация сетчатки.

Центральная нервная система: психомоторное развитие нормальное или слегка замедленное. Возможно развитие синдрома запястного канала (карпальный туннельный синдром) вследствие сдавления срединного нерва, что сопровождается парестезиями в III-IV пальцах кисти и атрофией мышц тенара.

Сердечно-сосудистая система: характерны пороки аортального клапана, коарктация аорты, митральный стеноз.

Желудочно-кишечная система: отмечаются пахово-мошоночные и пупочные грыжи, редко - гепатоспленомегалия.

В зависимости от возраста дебюта те или иные клинические проявления могут иметь различную степень выраженности (Приложение Г1).

Диагноз МПС I устанавливается на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного исследования и молекулярно-генетического анализа. Частота применения методов при первоначальной оценке и дальнейшем наблюдении приведена в Приложении Г2 1.

• При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события:

Другие болезни языка. Гипертрофия языка (K14.8)

Гипертрофия языка (глоссоцеле, широкий язык) - увеличение размеров языка.

Следует различать врожденное и приобретенное увеличение языка. Врожденное (макроглоссия) описывается в соответствующей подрубрике ("Врожденная макроглоссия" - Q38.2). Термин "макроглоссия" применяется также по отношению к приобретенному увеличению языка.

Описательные термины "глоссоцеле", "широкий язык" практически означают то же самое. Например, глоссоцеле - выпячивание языка вследствие его больших размеров.
Термин "увеличение языка" применяется при безболезненном увеличении языка (в отличие, например, от "отека языка" при глоссите).

Примечания

В данную подрубрику включены следующие клинические состояния:
- увеличение языка;
- широкий язык;
- глоссоцеле.
Все эти клинические состояния, как правило, являются осложнениями какой-либо патологии. Таким образом, код данной подрубрики должен использоваться как осложнение какого-либо основного заболевания либо как код сопутствующей патологии. Код может быть использован как код основного заболевания только в случае предварительного диагноза.

Из данной подрубрики исключены:
- "Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта" - K13

Перечисленные ниже состояния также кодируются в данной подрубрике, но для удобства изложения описаны в соответствующих статьях под тем же кодом:
- фестончатый язык;
- атрофия языка;
- глоссоптоз.

Увеличение тканей может захватывать равномерно весь язык (диффузное увеличение) или его часть - кончик, спинку, боковые поверхности.

Выделяют относительную макроглоссию (см. раздел "Дифференциальный диагноз") и абсолютную макроглоссию (например, при кретинизме) c нарушением подвижности языка.

Врожденная, травматическая и некоторые другие виды макроглоссии при системных, эндокринных и иных заболеваниях кодируются и описаны в соответствующих рубриках. Ниже они перечисляются исключительно с целью полноты описания этиологии макроглосии (некоторые состояния могут частично перекрываться).

Поскольку патофизиология макроглоссии связана с конкретной этиологией, описание каждого конкретного этиологически значимого заболевания выходит за рамки данной подрубрики.
Некоторые, наиболее часто описываемые варианты увеличения языка приведены ниже.

Макроглоссия амилоидная - наличие узлов и узелков беловато-розового цвета, геморрагических пузырей, трещин и язв.

Макроглоссия бластомикотическая - формирование в толще слизистой оболочки языка одиночных или множественных узлов, после распада которых возникают язвы и папилломатозные разрастания.

Макроглоссия сифилитическая - возникает вследствие гуммозного или интерстициального сифилитического глоссита.

Макроглоссия туберкулезная - возникает в результате формирования туберкулезного узла в толще языка. Развивается медленно и не сопровождается болями или другими острыми воспалительными явлениями.

Признак распространенности: Редко

Приобретенное увеличение языка является редким заболеванием. Точная распространенность неизвестна в связи с полиэтиологичностью заболевания.

Факторы и группы риска

Клинические критерии диагностики

нижнечелюстная прогнатия; нарушения артикуляции; нарушение глотания; нарушение жевания; слюнотечение; ночное апноэ; затруднение дыхания; аномалии зубов; аномалии лицевого скелета; увеличение размеров языка; диастема

Клинико-диагностические критерии гипертрофии языка (Ueyama и соавт., 1999):
1. Кончик языка постоянно расположен на границе зубного ряда или выступает за него при открытом рте. При закрытом рте кончик языка постоянно упирается в зубы.
2. Отпечатки одного или нескольких зубов на языке (в основном на кончике языка).
3. Рецидивы открытого прикуса, челюстных деформаций, диастаза Диастаз - в пер. с гр. - разъединение
зубов после их хирургической коррекции.

Дополнительные признаки могут включать в себя:
- нарушение речи:
- нарушение жевания, глотания;
- слюнотечение;
- нарушение (затруднение) дыхания во сне и во время бодрствования;
- фестончатый язык Фестончатый (зубчатый язык) - изменение формы языка, при котором его края приобретают округлозубчатые или фестончатые очертания
;

При гипертрофии языка все методы визуализации применяются для выявления этиологически значимых заболеваний и дифференциальной диагностики. ри

При наличии показаний могут быть применены следующие методы:

1. Рентгенография.
1.1. Обзорная рентгенография лицевого и мозгового черепа, внеротовая рентгенография зубов и челюстей, внутриротовая рентгенография и другие виды рентгенологического обследования.
1.2. Исследование функции глотания (эзофагография с контрастированием).
1.3.Обзорная рентгенография органов грудной клетки (при нарушениях дыхания).

2. УЗИ щитовидной железы.

4. Биопсия. Тонкоигольная пункционная биопсия малоинформативна, а хирургическая биопсия связана с большим риском кровотечения из артерий языка. Следует взвешивать риски и проводить биопсию в основном при подозрении на объемные процессы.

5. ЭКГ и ЭхоКГ полезны при нарушениях дыхания для дифференциальной диагностики с заболеваниями сердца.

Могут применяться и любые другие методы для выявления этиологически значимых заболеваний, симптомом которых может быть увеличение языка (например, биопсия костного мозга для диагностики амилоидоза и прочее).

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

1. Врожденная макроглосиия (врожденная изолированная гипертрофия мышц языка).

2. Отек языка (например, при глоссите или других воспалительных заболеваниях языка).

3. Транзиторная макроглоссия - преходящий симптом, связанный с различными заболеваниями (в основном - инфекционными и травмами языка).

4. Неопластические процессы в языке.

5. Псевдомакроглоссия - язык нормальных размеров, выступающий за пределы полости рта. Например, в следующих случаях:
- орофациальные миофункциональные расстройства (аномальное расслабление орофациальной мускулатуры, атипичное жевание, глотание и сосание, слабые жевательные мышцы, слабые мышцы губ, чрезмерно развитые подбородочные мышцы, мышечной дисбаланс, выталкивание языка, дизартрия и другие нарушения артикуляции);

- низкое нёбо, снижение объема полости рта вследствие других причин, а также аномалии верхнечелюстной или нижнечелюстной арок;

Лечение

Показания к лечению при гипертрофии языка:
- синдром ночного апноэ и затруднения дыхания в состоянии бодрствования;
- дисфагия ;
- дизартрия ;
- косметические дефекты.

Медикаментозная терапия имеет смысл только в случае установленной этиологии макроглоссии. Во всех остальных случаях она бесполезна и основным методом лечения является хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство
Основной метод - клиновидное иссечение части языка. Другие методики включают, например, применение радиочастотной абляции.
В детском возрасте при идиопатической гипертрофии рекомендуется перевязка язычной артерии, в результате чего уменьшается приток крови к тканям, задерживается рост языка, однако такой подход является спорным.

Послеоперационный период:
- тщательный мониторинг отека, послеоперационной гематомы;
- мониторинг дыхания (особенно при продленной интубации трахеи), седация и обезболивание;
- антибактериальная терапия (клиндамицин, амоксициллин);
- мониторинг сердечного ритма (описаны случаи рефлекторной брадиаритмии и асистолии во время сна).

Прогноз

Прогноз хирургического вмешательства при макроглоссии скорее благоприятен, но зависит от этиологии процесса и примененной методики. У большинства пациентов восстановление функций речи, внешнего дыхания, жевания и глотания, а также косметический эффект наблюдаются уже в течение первых 3 месяцев. К редким осложнениям следует отнести дизартрию, парезы Парез - уменьшение силы и/или амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации (обеспечения нервами и связи с центральной нервной системой) соответствующих мышц
(вследствие денервации), слюнотечение.

Госпитализация

Профилактика

Первичная профилактика не разработана.
Вторичная профилактика сводится к соблюдению гигиены полости рта, занятиям с логопедом при нарушениях артикуляции. Показана консультация сомнолога и профилактика ночного апноэ.

Синдром Пфаундлера-Гурлер (синдром мукополисахаридозов)

В 1919 году немецкий педиатр Gertrud Hurler по предложению своего шефа, крупнейшего немецкого педиатра Meinhard von Pfaundler, описала несколько больных с одним типом «множественных абартов», преимущественно в области скелетной системы, в дальнейшем этот тип дизостоза получил название «синдром Пфаундлера-Гурлер».

Иногда, главным образом, рентгенологически синдром именуют миохондродистрофия из-за находки инфильтрации липоидами хрящей костной системы, центральной нервной системы, печени и других органов. Но затем выяснилось, что эти отложения не липоидного происхождения.

Имеются данные, что и до публикации Гертруды Гурлер такое же заболевание в 1917 году было описано Гунтером. Понятие «множественные абарты», введенное в медицинскую практику Пфаундлером, представляет собой групповые обозначения для целого ряда симптомокомплексов, координированных множественных аномалий развития, являющихся следствиями синтронии (синтропия — более чем случайное совпадение болезненных явлений у человека). Уродства выявляются в самых разных системах.
[banner_centerrs] [/banner_centerrs]

Гизелла Тим считает возможным различать среди «множественных абартов» тип с преимущественным поражением органов эктодермального и мезодермального происхождения. Выделяют тип, связанный с обменными расстройствами.

И. И. Меркулов в 1971 году указывал, что до 1954 года в мировой литературе было опубликовано около 200 случаев синдрома Пфаундлера-Гурлер.

В первые месяцы жизни обращает на себя внимание большой череп, грубые черты лица, запавшая переносица, тугоподвижность суставов, торако-люмбальный кифоз.

После первого года жизни, а иногда только в возрасте 3-4 лет замечают макро- и скафоцефалию; характерное выражение лица («лицо выплевывающего воду»); редко расположенные кариозные зубы неправильной формы; короткую шею, как будто голова посажена на туловище; приплюснутый седловидный нос с раскрытыми ноздрями; широко расставленные глаза с узкими щелями; густые брови, сливающиеся в области переносицы; длинные ресницы. Губы толстые, язык большой, высокое небо, утолщенная верхняя челюсть и уменьшенная в размере нижняя челюсть. Туловище короткое, деформированная «куриная» грудь, конечности короткие. Руки похожи на лапы, искривленные внутрь; подвижность в суставах затруднена. Рост карликовый (рис. 6).

Живот увеличен, имеются гепато- и спленомегалия, паховые и пупочные грыжи, кожа сухая и грубая, ногти в виде часовых стекол. Развивается тугоухость. Сердце с врожденными пороками, легкие с ограниченной подвижностью. Психическая отсталость, заторможенность. Рентгенологически выявляют преждевременное окостенение лямбдовидного шва, расширенное турецкое седло, патологическую форму позвонков («рыбьи позвонки»), искривление лучевой кости, деформацию мета- и эпифизов длинных трубчатых костей, короткие метакарпальные кости и фаланги. В моче повышенное содержание мукополисахаридов — смеси хондроитинсульфата Б и гепаритинсульфата.

Более подробно о лечении, профилактике и восстановлении зрения Вы можете узнать из программы "Видеть Без Очков" от Майкла Ричардсона. Уникальная методика Естественного Оздоровления позволит Вам восстановить и улучшить Ваше зрение и здоровье до 100 или более процентов. Нажмите здесь, чтобы навсегда избавиться от болезней.

Вещества эти определялись в разных тканях, в том числе в конъюнктиве и роговице.

Синдром расценивают как тезауризмоз. Тезауризмоз — это такие нарушения обмена веществ, при которых отдельные продукты обмена веществ скапливаются в больших количествах в организме и откладываются в клетках и органах.

Предлагают различать 5 типов мукополисахаридозов.

Этим синдромом чаще страдают девочки. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.

Со стороны органа зрения при синдроме особенно часто встречается помутнение стромы роговицы и боуменовой оболочки в виде серых точек, местами сливающихся в полосы и сетевидные образования, а иногда — массивные помутнения без новообразованных сосудов. Чувствительность роговицы сохраняется (рис. 6б). Зрение может падать до счета пальцев у лица.

Наблюдаются гипертелоризм, птоз, эпикантус, экзофтальм, внутреннее косоглазие, макрокорнеа до 14 мм в диаметре с нормальным или повышенным внутриглазным давлением. Может быть колобома радужки, катаракта, атрофия зрительного нерва и пигментная дистрофия сетчатки.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают уменьшение объема белого вещества мозга, внутреннюю гидроцефалию, обусловленную отложением мукополисахаридов в мозговых оболочках и нарушением их проницаемости. В клапанах сердца, сетчатке, склере, роговице, почках, селезенке, нервных ганглиях также выявляются отложения мукополисахаридов.

Читайте также: