Синдром периодических движений конечностей и синдром беспокойных ног

Обновлено: 03.05.2024

Синдром периодических движений конечностями (СПДК) и синдром беспокойных ног (СБН) характеризуются патологическими движениями, а при СБН - обычно разными ощущениями в нижних или верхних конечностях, которые могут нарушать сон.

СПДК и СБН чаще встречаются у лиц средней и старшей возрастных групп; более 80% пациентов с СБН страдают также от СПДК.

Механизм неясен, но заболевание может развиваться вследствие нарушения нейротрансмиссии дофамина в центральной нервной системе (ЦНС). Могут возникать PLMD (синдром периодических движений конечностей во сне) и RLS (синдром беспокойных ног)

При отмене препарата

При использовании стимуляторов, определенных антидепрессантов или антагонистов допамина

Во время беременности

У пациентов с хронической почечной недостаточностью или печеночной недостаточностью, дефицитом железа Дефицит железа Железо (Fe) представляет собой компонент гемоглобина, миоглобина и многих ферментов в организме. Гемовое железо в основном содержится в продуктах животного происхождения. Оно всасывается гораздо. Прочитайте дополнительные сведения , анемией, сахарным диабетом Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения , неврологическими расстройствами (например, рассеянный склероз Рассеянный склероз (РС) Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения. Прочитайте дополнительные сведения

При первичном СБН могут играть роль наследственные факторы; более трети пациентов с первичным СБН имеют отягощенный по этому заболеванию семейный анамнез. Факторы риска включают в себя также сидячий образ жизни, курение и ожирение.

Симптомы и признаки СПДК и СБН

При синдроме периодических движений конечностями характерны повторные (обычно каждые 20-40 секунд) подергивания или пинающие движения в верхних и нижних конечностях во время сна. Пациенты обычно жалуются на прерывистый ночной сон или патологическую дневную сонливость. Часто они не знают об этих движениях и последующих кратковременных пробуждениях, а также не испытывают какого-либо дискомфорта в конечностях.

Синдром беспокойных ног - это сенсомоторное нарушение, характеризующееся непреодолимой потребностью совершать движения ногами, руками, или, реже, другими частями тела, как правило, сопровождающиеся парестезиями (например, ощущение покалывания или ползания мурашек), и иногда болью в верхних или нижних конечностях; симптомы более выражены, когда пациенты не активны или находятся в положении лежа, а пик серьезности заболевания наблюдается перед сном. Движения в конечностях убирают эти ощущения, что заставляет пациентов потягиваться, ходить или переминаться. Вследствие этого, их беспокоят трудности при засыпании и/или частые пробуждения. Симптомы могут усугубляться стрессом. Эпизоды могут возникать редко, вызывая небольшие проблемы, или несколько раз в неделю.

Диагностика ПДК и СБН

Для СБН - только анамнез

Для синдрома периодических движений конечностями во сне (PLMD) - полисомнография

Диагноз СБН или СПДК можно предположить на основании жалоб пациента или со слов его спящего рядом партнера. К примеру, у пациентов с СПДК обычно наблюдается бессонница, ПДС и/или чрезмерное подергивание непосредственно перед началом или во время сна.

Проведение полисомнографии необходимо для подтверждения диагноза СПДК, который часто характеризуется повторяющейся, залповой активностью на электромиограмме. Полисомнография может быть также выполнена после того, как диагностирован СБН, чтобы определить имеют ли также пациенты СПДК, но полисомнография не является необходимым методом исследования для диагностики самой РЛС.

Необходимо обследовать пациентов с СБН и СПДК на наличие нарушений, усугубляющих течение основного заболевания (например, с помощью анализов крови на анемию и дефицит железа, и тестов на почечные/печеночные функции).

Лечение ПДК и СБН

Для СПДК: Обычно те же процедуры, что и для СБН

При синдроме беспокойных ног и периодическом расстройстве движения конечностей применяется большое количество лекарственных препаратов (например, дофаминергические средства, бензодиазепины, противосудорожные препараты, витамины и минералы).

Допаминергические препараты, хотя часто эффективны, могут иметь побочные эффекты, такие как нарастание симптоматики (симптомы СБН, которые ухудшаются до приема следующей дозы препарата и влияют на другие части тела, например, руки), феномен отдачи (симптомы, которые ухудшаются после отмены препарата или после того, как эффекты препарата исчезают), тошнота, ортостатическая гипотензия, компульсивные действия и бессонница.

Три агониста дофамина , прамипексол, ропинирол и ротиготин (используется в виде пластыря), являются эффективными и имеют несколько серьезных нежелательных эффектов, отличных от нарастания симптоматики:

Прамипексол назначается в дозе 0,125 мг перорально за 2 часа до ожидаемого появления умеренных или серьезных симптомов; его доза, при необходимости, может быть увеличена на 0,125 мг перорально каждые 2 ночи до тех пор, пока симптомы не разрешатся (максимальная доза составляет 0,5 мг).

Ропинирол назначается в дозе 0,25 мг перорально за 1-3 часа до ожидаемого появления симптоматики; его доза может при необходимости увеличиваться на 0,25 мг каждую ночь (максимальная доза 4 мг).

Ротиготин пластырь (1 мг/24 часа) первоначально применяется в любое время в течение дня; дозировку увеличивают по мере необходимости на 1 мг/24 часа, с недельными интервалами, до 3 мг/24 часа.

Леводопа/карбидопа также может использоваться, но, как правило, предпочтительнее применение других препаратов, которые реже вызывают нарастание симптоматики и феномены отдачи.

Габапентин может помочь облегчить симптомы СБН и используется при СБН, сопровождающемся болью. Дозирование начинается с 300 мг на ночь и может быть увеличено на 300 мг в неделю (максимальная доза 900 мг перорально три раза в сутки). Тем не менее, этот препарат не утвержден для лечения СБН.

Прегабалин, недофаминергический альфа-2-дельта лиганд, может помочь облегчить симптомы СБН; нарастание симптомов менее вероятно, чем при приеме прамипексола. Прегабалин может также быть полезен для СБН, сопровождающегося болью. При СБН используется доза 300 мг 1 раз в день. Головокружение и сонливость - наиболее распространенные нежелательные эффекты. Тем не менее, использование этого препарата для лечения СБН не было широко исследовано.

Применение бензодиазепинов увеличивает продолжительность сна, но не уменьшает выраженность двигательной активности конечностей; их необходимо назначать с осторожностью, чтобы избежать развития привыкания, обострения апноэ сна (если присутствует) и сонливости в дневное время.

Следует оценить уровень ферритина в крови; если его уровень низкий ( 50 мкг/л) рекомендуется дополнить лечение сульфатом железа в дозе 325 мг с витамином С в дозе 100-200 мг на ночь. Пациенты должны соблюдать соответствующую гигиену сна Гигиена сна .

Основные положения

СПДК - это повторяющиеся подергивания или толчки нижних или верхних конечностей во время сна, часто прерывающие ночной сон и вызывающие патологическую дневную сонливость.

СБН характеризуется непреодолимым желанием двигать ногами, руками, или, реже, другими частями тела; что обычно сопровождается парестезией, часто вызывает трудности с засыпанием и/или повторяющиеся ночные пробуждения.

Диагностика СБН осуществляется клинически, но при подозрении СПДК следует рассмотреть проведение полисомнографии.

Синдром беспокойных ног - симптомы и лечение

Что такое синдром беспокойных ног? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Вячеславовича, кардиолога со стажем в 18 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Вячеславовича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром беспокойных ног — это неврологическое расстройство, при котором возникающие неприятные ощущения в ногах (реже — в руках) вызывают непреодолимую потребность двигать конечностями. Жжение, покалывание и мурашки возникают во время покоя, особенно в лежачем положении, в вечернее и ночное время. При движении эти симптомы уменьшаются или полностью пропадают.

Данное расстройство также носит название "синдром Уиллиса — Экбома" или "синдром Витмака — Экбома" в честь авторов, изучавших его. Впервые основные признаки синдрома в медицинской практике в 1672 году описал выдающийся английский врач, анатом, невролог и физиолог Томас Уиллис. В 1861 году немецкий клиницист Теодор Витмак также описал симптоматику синдрома, дав ему название "Anxietas tibiarum" — "беспокойство ног" [4] .

Окончательно термин "синдром беспокойных ног" в середине XX века ввёл шведский невролог Карл Аксель Экбом. Доктор заметил, что у многих пациентов с этим расстройством были родственники, которых беспокоили такие же неприятные ощущения в ногах и руках в состоянии покоя. Это позволило ему первым предположить, что в генезе заболевания есть наследственные факторы.

По данным исследований, распространённость синдрома составляет 2,5-15 % [5] . Чаще он встречается у пациентов среднего и пожилого возраста, хотя он может возникнуть у людей в любом возрасте. Женщин он беспокоит чаще, чем мужчин [6] .

Примерно в половине случаев синдром беспокойных ног является первичным, т. е. самостоятельным наследственно детерминированным заболеванием, в развитии которого участвует несколько генов. Во второй половине случаев синдром вторичен, т. е. возникает как проявление другого особого состояния или болезни:

дефицита витаминов группы B, а также магния, тиамина и железа (например при анемии );
тяжёлой почечной недостаточности;
поражения артерий и вен ног ( хронической венозной недостаточности и др.);
сахарного диабета;
амилоидозе;
полиневропатии; ; ; ; ;
поражения спинного мозга вследствие травм;
заболеваний щитовидной железы ( гипотиреоза , тиреотоксикоза и др.); ;
беременности [5] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома беспокойных ног

Расстройство проявляется целым рядом симптомов. Больные испытывают неприятные ощущения в ногах, такие как жжение, покалывание, онемение, "выкручивание". Они могут жаловаться на распирание или ощущение давления, "мурашки" или иное мучительное беспокойство. Ряд больных говорят о постоянном дискомфорте в ногах по типу боли ноющего характера, неприятной больше своей тягостностью, чем болезненностью.

Неприятные ощущения возникают в голенях, зачастую распространяясь выше: в бёдра, а иногда даже в туловище, промежность и руки. Симптомы, как правило, бывают симметричными, хотя встречались случаи ассиметричных или односторонних ощущений.

Обычно синдром даёт о себе знать вечером и ночью, когда человек отдыхает лёжа или сидя. Возникающие неприятные ощущения уменьшаются при движении, поэтому больные с целью снижения симптоматики производят разнообразные действия: ворочаются в постели, встают и ходят по комнате, сгибают и разгибают ноги, делают себе массаж, потирают конечности, приседают и т. д. При прекращении движений симптомы постепенно возвращаются.

Появление признаков синдрома беспокойных ног, как правило, носит циркадный характер, т. е. зависит от времени суток. Наибольшей выраженности они достигают с полуночи до 2-4 часов утра [3] . В случае тяжёлой формы данного расстройства симптомы могут проявляться круглосуточно [8] . Поэтому у больных также имеются нарушения сна , в частности инсомния ( бессонница ). Она характеризуется трудным засыпанием, тревогой и меньшим количеством часов сна, что является причиной дневной сонливости и утомляемости в течение дня. Бессонница значительно снижает работоспособность, способствует развитию депрессии и тревожного расстройства [6] .

У подавляющего большинства пациентов с синдромом беспокойных ног периодически наблюдаются непроизвольные ритмичные кратковременные подёргивания ногами [6] . Как правило, они возникают в первой и второй фазе медленного сна, поэтому сами больные и их близкие могут не замечать таких движений. Обычно этот симптом выявляется во время полисомнографии — специального исследования, которое проводится в лабораториях, изучающих сон.

Патогенез синдрома беспокойных ног

По данным исследований, у пациентов с синдромом беспокойных ног снижен запас железа в головном мозге и в спинномозговой жидкости [7] [8] . Нехватка этого элемента приводит к недостатку дофамина и миелина, а также снижению синтеза энергии в нейронах. Среди специалистов, изучающих данную проблему, превалирует мнение, что в основе этих изменений при синдроме беспокойных ног лежит нарушение передачи дофамина в центральной нервной системе. Однако к настоящему времени нет единого объяснения тем процессам, которые приводят к развитию первичного синдрома беспокойных ног.

Чёткая зависимость симптомов расстройства от суточного цикла объясняется тем, что именно на вечернее время у пациентов приходятся наиболее низкие показатели дофамина и его метаболитов в цереброспинальной жидкости и межклеточном пространстве [8] [12] . Кроме того, чёткий циркадный ритм проявлений синдрома может отражать вовлечённость гипоталамуса. Этот отдел промежуточного мозга является эндокринным центром, который регулирует суточные циклы различных физиологических процессов в организме.

Наиболее значимым подтверждением теории о недостаточности дофаминергических систем как причине первичного синдрома беспокойных ног является высокая эффективность дофамина и его агонистов при лечении расстройства.

Классификация и стадии развития синдрома беспокойных ног

В зависимости от клинической картины расстройства выделяют три степени тяжести синдрома:

лёгкая степень — неприятные ощущения в ногах беспокоят эпизодически, существенных нарушений сна не наблюдается, качество жизни пациента практически не страдает;
умеренная степень — неприятные ощущения в ногах беспокоят меньше двух раз в неделю, сон и качество жизни вследствие этого умеренно нарушены;
тяжёлая степень — неприятные ощущения в ногах беспокоят два раза в неделю и чаще, сон и качество жизни резко нарушены.

По своей длительности синдром может быть острым, подострым и хроническим. При острой форме расстройства симптомы беспокоят пациента не более двух недель, при подострой — не более трёх месяцев, при хронической — дольше трёх месяцев [13] . Однако в целом течение заболевания хроническое. Периоды ремиссии синдрома могут длиться как несколько дней, так и несколько лет [14] .

Первичный синдром, который возникает независимо от других состояний и заболеваний, обычно развивается в 30-40 лет, имеет длительные периоды стабильного течения без нарастания симптоматики. В случае возникновения расстройства в более позднем пожилом и старческом возрасте течение заболевания может быть более тяжёлым и устойчивым к лечению.

Осложнения синдрома беспокойных ног

В качестве осложнений синдрома можно рассматривать инсомнию (бессонницу) и вызванные ею изменения: беспокойство, стресс и другие нарушение психики и поведения. Из-за того что пациенту приходится постоянно просыпаться по ночам, в течение дня он становится сонным, раздражительным, эмоционально неустойчивым. В связи с нехваткой энергии он быстро утомляется, снижается его физическая и умственная работоспособность, возникают проблемы с концентрацией внимания. Всё это ухудшает качество жизни и сказывается на здоровье больного. В частности женщины с диагностированным синдромом беспокойных ног имеют повышенный риск развития клинической депрессии [9] . Как правило, после исчезновения признаков синдрома депрессия регрессирует [14] .

Диагностика синдрома беспокойных ног

Диагностика синдрома, как правило, не вызывает затруднений. Она проводится на основании жалоб пациента. При первичном осмотре какие-либо нарушения обычно не выявляются.

При постановке диагноза врачи ориентируются на диагностические критерии , разработанные Международной группой по исследованию синдрома беспокойных ног (IRLSSG) [10] . Согласно этим критериям, обновлённым в 2012 году, у пациента с данным синдромом должны присутствовать все пять признаков заболевания:

Вынужденное движение ногами, как правило, сопровождается или вызывается дискомфортом и неприятными ощущениями в ногах.
Неприятные ощущения в ногах и связанное с ними желание двигать конечностями возникают или усиливаются в период отдыха или неактивности в положении лежа или сидя.
Потребность двигать ногами и неприятные ощущения полностью или частично устраняются движениями, такими как ходьба или потягивание (по меньшей мере, на время движения).
Неприятные ощущения в ногах и п озывы к движению появляются или ухудшаются в вечернее или ночное время, но не в течение всего дня.
Перечисленные выше симптомы не являются проявлением другого медицинского или поведенческого состояния.

Учитывая последний критерий, в ходе диагностического поиска важно отличить синдром беспокойных ног от других патологий:

периферической полинейропатии;
сосудистых заболеваний ( варикозной болезни вен, атеросклероза артерий нижних конечностей, эндартериита, тромбоза глубоких вен );
отёков нижних конечностей;
миалгии (мышечной боли);
артрита и других заболеваний суставов;
тревожного расстройства;
позиционного дискомфорта;
заболеваний щитовидной железы;
крампи — внезапных болезненных непроизвольных сокращений мышц ног продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут;
акатизии — патологической "неусидчивости" из-за дискомфортных ощущений, не связанных с положением тела или временем суток (часто является результатом приёма нейролептиков).

Для постановки диагноза также необходимо исследовать запасы железа в организме, оценить функцию почек, щитовидной железы, углеводный обмен. Для этих целей выполняется общий анализ крови. Также можно определить уровни ферритина, трансферрина, общей железосвязывающей способности сыворотки, фолиевой кислоты, витамина В ₁₂ , глюкозы, гликированного гемоглобина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, альбумина, тиреотропного гормона и свободного тироксина [3] .

В некоторых случаях врач может назначить полисомнографию — исследование сна с использованием специализированных датчиков и программ. С его помощью получают расширенную картину показателей сна пациента, данные о его двигательной активности, в том числе и о количестве периодических движений конечностей.

В случае подозрения на первичное поражение мышц или периферических нервов требуется проведение электромиографии (ЭМГ) и электронейромиографии (ЭНМГ).

IRLSSG также разработала специальный опросник, облегчающий лечащим врачам постановку клинического диагноза. Он состоит из десяти вопросов, при ответе на которые пациент должен выбрать один из предложенных вариантов.

Сумма баллов, полученных во время анкетирования, не только указывает на наличие или отсутствие синдрома беспокойных ног, но и определяет его степень тяжести:

0 баллов — синдром отсутствует;
1-10 баллов — синдром в лёгкой степени;
11-20 баллов — синдром в умеренной степени;
21-30 баллов — синдром в тяжёлой степени;
31-40 баллов — синдром в очень тяжёлой степени.

Лечение синдрома беспокойных ног

При выборе метода лечения пациентов с синдромом беспокойных ног нужно учитывать его причину возникновения (первичный или вторичный характер).

Проявления вторичного синдрома могут быть устранены только после излечения основного заболевания, которое привело к развитию расстройства, или восполнения выявленного дефицита. Например, при анемии должны использоваться препараты железа.

При лечении лёгких форм первичного синдрома может проводиться немедикаментозная терапия. Она включает умеренную физическую активность (с упором на ноги и расслабление), вечерние прогулки, массаж, растирание, грелки, тёплую ванну для ног. Пациентам рекомендуется избегать веществ, провоцирующих появление симптомов: никотин, кофеин и другие диуретики, а также алкоголь.

Медикаментозное лечение синдрома показано при тяжёлом течении расстройства, нарушении сна и неэффективности других методов лечения. Оно предполагает приём неэрготаминовых агонистов дофаминовых рецепторов. Они восполняют нехватку дофамина в центральной нервной системе.

Эффективными средствами при всех формах синдрома являются прамипексол и леводопа/бенсеразид . Они используются в качестве препаратов первой линии [8] . Лечение начинают с минимальных доз. С течением времени малые дозы прамипексола становятся недостаточно эффективными для купирования симптомов. В таких случаях возможно увеличение дозировок до достижения эффекта или временная смена лекарственного средства.

Если применение препаратов первой линии невозможно, рассматривают назначение препаратов второй линии: клоназепама , габапентина или прегабалина . В тяжёлых случаях возможно использование опиоидных анальгетиков и антиконвульсантов [14] .

Терапия проводится длительно (несколько лет). Иногда лечение требуется только во время ухудшения клинической картины. В некоторых случаях для поддержания периода ремиссии препараты применяются пожизненно [14] .

При лечении синдрома беспокойных ног во время беременности рекомендуется придерживаться методов немедикаментозной терапии, также возможен приём фолиевой кислоты и препаратов железа (при его дефиците). Медикаментозное лечение возможно только при тяжёлом течении болезни. В таких случаях назначают клоназепам или леводопу [14] .

Прогноз. Профилактика

Синдром беспокойных ног — это длительно текущее хроническое заболевание, однако с правильно подобранным лечением оно поддаётся контролю. Прогноз для жизни благоприятный. При этом неприятные ощущения в ногах могут рецидивировать, что требует повторных длительных курсов лечения.

С возрастом проявления синдрома могут постепенно ухудшаться, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Поэтому при данной патологии важна ранняя диагностика и лечение [15] .

Если симптомы расстройства слабы, не вызывают значительного дневного дискомфорта или не влияют на способность человека засыпать, то это состояние не нуждается в лечении.

Меры профилактики первичного синдрома не разработаны в силу его генетической природы. Профилактика вторичного синдрома заключается в лечении заболеваний, которые могут привести к его развитию.

Дефицит железа и витаминов группы В может возникать при нарушении всасывания этих веществ в кишечнике, после операций на желудке, при соблюдении строгих диет. В таких ситуациях будет полезен профилактический приём витаминов и препаратов железа.

Парасомнии

Парасомнии - двигательные, поведенческие или вегетативные феномены, которые возникают в специфической связи с процессом сна, но необязательно связаны с расстройством сна или чрезмерной сонливостью. Эта группа включает расстройства, связанные с пробуждением, расстройства перехода от сна к бодрствованию, расстройства, связанные со сном с БДГ (беспокойные движения конечностей), а также смешанную категорию.

Расстройства сна, вызванные психическими, неврологическими или соматическими заболеваниями относятся к вторичным нарушениям сна.

Состояния, классифицируемые как парасомнии

ПАРАСОМНИИ, СВЯЗАННЫЕ СО СНОМ С БДГ и СПДК (синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей)

РАССТРОЙСТВА ПЕРЕХОДА СОН-БОДРСТВОВАНИЕ

Спутанность при пробуждении Снохождение

Расстройство поведения во сне с БДГ

Остановка синусового узла во сне с БДГ

Ритмическое двигательное расстройство

Вздрагивания во сне Сноговорение

Ночные крампи (болезненные спазмы) в ногах

Сонное апноэ у детей

Ночная пароксизмальная дистония

Внезапная необъяснимая смерть во сне

Синдром внезапной младенческой смерти Доброкачественная неонатальная ночная миоклония

Синдром нарушения глотания, связанный со сном

Ночные страхи (pavor nocturnes) - эпизоды сильного страха, часто сопровождающегося плачем или криком, которые возникают при пробуждении из сна без БДГ (обычно из стадий 3 и 4). Во время подобных эпизодов отмечаются увеличение частоты сердечных сокращений и дыхательных движений, спутанность сознания и дезориентировка. Чаще всего эпизоды амнезируются, но некоторые пациенты описывают короткие сноподобные картины. Это состояние наиболее распространено у детей в возрасте от 4 до 12 лет, но может сохраняться и во взрослом возрасте. Обычно в лечении нет необходимости, но оно может быть показано, если эпизоды становятся частыми. В этих случаях обычно прибегают к короткому курсу бензодиазепинов.

Периодические движения конечностей во сне (ранее это расстройство называлось ночной миоклонией) характеризуется частыми кластерами движений в конечностях (обычно в ногах, но иногда руках), которые периодически повторяются во время сна с интервалами в 10-90 секунд. Эти движения могут вызывать пробуждения, что приводит к фрагментации сна и дневной сонливости. Пациент обычно не подозревает об имеющихся у него движениях конечностей во сне, однако это состояние легко распознается при полисомнографии, которая позволяет также количественно оценить его тяжесть.

Расстройства сна, связанные с пароксизмальными эпизодами патологической двигательной активности могут быть ошибочно приняты за эпилептические припадки. К ним относятся:

1. Расстройство поведения во сне с БДГ.

2. Ночная пароксизмальная дистония.

3. Снохождение и другие расстройства пробуждения.

4. Ритмическое двигательное расстройство (качание головой).

Снохождение характеризуется сложными поведенческими актами (больной ходит, садится в кровати, разговаривает и др.), которые возникают во время сна без БДГ (обычно на стадиях 3 и 4). Оно наиболее часто возникает в первые часы ночного сна, но может возникать и в другое время. Пациента трудно разбудить, он кажется дезориентированным и обычно амнезирует ночной эпизод. Наиболее часто снохождение встречается у детей (3-10 лет), но может возникать и у пожилых людей. Некоторые препараты или заболевания могут вызывать или усиливать снохождение. Поскольку снохождение может быть причиной серьезной травмы, пациенты всех возрастов должны быть защищены соответствующими мерами безопасности. Хотя лекарственное лечение обычно не требуется, бензодиазепины (например, диазепам или клоназепам) часто эффективны, особенно при кратковременном использовании.

Ночная пароксизмальная дистония -это расстройство, характеризующееся повторяющимися эпизодами дистонического гиперкинеза во время или сразу после пробуждения из сна без БДГ или, реже, во время бодрствования. Эпизоды обычно продолжаются менее минуты, но бывают и более длительными (до 1 часа). Движения могут быть довольно интенсивными и приводить к травме пациента или спящего рядом партнера. Пациенты обычно не могут вспомнить, что произошло. Это состояние описано как у взрослых, так и у детей, и может быть клинически неотличимо от лобной эпилепсии, хотя, в отличие от эпилепсии, эти эпизоды не связаны с патологическими изменениями на ЭЭГ. Тем не менее возможность эпилептической природы дистонических приступов подтверждается эффективностью во многих случаях карбамазепина.

Расстройство поведения во сне с БДГ характеризуется эпизодами сложной, часто интенсивной двигательной активности, возникающими во время сна с БДГ, по-видимому, отражая сновидения. Причиной является утрата стволовых тормозных механизмов, в норме препятствующих осуществлению движений в этой фазе сна. Характерны беспорядочные движения рук и ног, пациенты могут спрыгивать с постели и бегать по спальне, наталкиваясь на мебель и стены. Часто возникают травмы как у самих пациентов, так и у спящих рядом партнеров. Хотя развернутые эпизоды встречаются нечасто, атипичные движения и патологическое увеличение тонической активности на ЭМГ у таких пациентов обычно присутствует во время всех периодов сна с БДГ, как показывает полисомнография. Пациенты часто помнят содержание сна после завершения эпизода. Клоназепам может устранять или значительно уменьшать частоту эпизодов. Кроме того, пациентам необходимо рекомендовать соблюдение мер предосторожности. Большинство случаев являются идиопатическими, но у части пациентов выявляются специфические неврологические заболевания (например, болезнь Паркинсона, цереброваскулярная болезнь, мультисистемная атрофия, рассеянный склероз, опухоль ствола мозга), что может потребовать дополнительных лечебных мер.

Синдром беспокойных ног характеризуется неприятными ощущениями в ногах (иногда в руках), которые появляются перед наступлением сна (а иногда и в другое время) и вызывают сильное желание совершать движения конечностями. У пациентов возникают ощущения зудящего, скребущего или ноющего характера, которые временно проходят, когда нижние конечности совершают движения, но в состоянии покоя возвращается через нескольких секунд. Симптомы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и могут значительно задерживать наступление сна, а иногда и лишая сна. У многих пациентов отмечаются также периодические движения конечностей во сне. Причина часто остается неизвестной, характерно хроническое течение, хотя иногда наблюдается постепенное улучшение. Эффективны дофаминергические средства (например, леводопа, пирибедил, прамипексол, бромокриптин и перголид), опиаты (например, кодеин) и бензодиазепины (клоназепам, диазепам и нитразепам). Выделяют как идиопатическую (вероятно, наследственную), так и симптоматическую формы синдрома беспокойных ног. К наиболее частым причинам симптоматической формы относятся дефицит железа, беременность, метаболические расстройства (например, почечная недостаточность). Лечение основного заболевания может привести к уменьшению проявлений синдрома беспокойных ног.

Синдром беспокойных ног и синдром обструктивных апноэ во сне с повышенной частотой встречается во время беременности . Инсомния (затруднение засыпания и поддержания сна) и гиперсомния также нередки во время беременности. Гиперсомния может быть вызвана разнообразными причинами или факторами.

Наиболее частые медико-юридическими проблемы , с которыми встречаются врачи при лечении пациентов с нарушениями сна следующие: у пациентов с гиперсомниями, такими как обструктивные апноэ во сне и нарколепсия, повышен риск травм (несчастных случаев), следовательно, необходимо таким пациентом рекомендовать исключить вождение и другие потенциально опасные виды деятельности во время периодов патологической сонливости. Необходимо проводить беседы с пациентами и членами их семей в отношении мер, необходимых для безопасности людей, страдающих снохождением, расстройством поведения во сне с БДГ, ритмическим двигательным расстройством. В некоторых случаях необходимо применение физических ограничений, а при расстройстве поведения во сне с БДГ может потребоваться, чтобы пациент спал отдельно от партнера.

Эпилептические припадки, связанные со сном. Связь между сном и эпилепсией носит сложный характер. Почти каждая форма эпилепсии претерпевает в различное время цикла сна то улучшение, то ухудшение. Когда припадки возникают почти исключительно во сне, это заболевание называется «эпилепсией сна». По нашим данным, при двигательном беспокойстве во сне эпилепсия выявлена в 1 %. Об эпилепсии следует думать в следующих случаях: фиксированность моторных пароксизмов к определенному времени сна, повторяемость приступов, мочеиспускание и дневная разбитость.

Бруксизм, связанный со сном. Бруксизм, или скрежетание зубами, возникаем ночью. Наиболее часто на стадии 2 сна. По данным дантистов, 5-10% населения страдают бруксизмом в столь выраженной форме, что у них имеют место заметные повреждения зубов. Сам спящий не замечает этого состояния, кроме случайных болей в области челюсти по утрам; однако супруг (спутник) или горничная часто просыпаются от этих звуков. Бруксизм не связан с глистной инвазией, чаще всего возникает у детей с пародонтитом, неправильным прикусом или анатомическими особенностям строения нижней челюсти, что требует при сильном стирании зубом консультации ортодонта.

Синдром связанного со сном (ноктурального) миоклонуса. Синдром связанного со сном (ноктурального) миоклонуса состоит из полностью стереотипного резкого сокращения некоторых мышц ног во время сна. Он также называется синдромом «беспокойных ног», так как субъект ощущает чувство ползания мурашек глубоко в икре, как при сидении, так и при лежании. Эти расстройства чувствительности редко бывают болезненными, но мучительно упорными и вызывают почти непреодолимое желание подвигать ногами, что мешает сну. Диагноз ставится на основании полиграфической записи от поверхностных электродов, расположенных над берцовыми мышцами и иногда также и над другими мышцами.

Лечение не разработано. Показано очень тщательное изучение истории болезни и лечения, так как иногда больному помогает изменение схемы лечения. Вследствие того что могут иметь место изменение обмена веществ и электролитов, надо назначить определенную диету, возможно, с добавлением L-триптофана. Если требуется фармакотерапия, назначают clona epam, поскольку только применение этого препарата вызывает, по имеющимся данным, положительный эффект; но и эти эффекты вариабельны и их нельзя считать убедительными. При симптоме «беспокойных ног» хорошее воздействие могут оказать регулярные умеренные гимнастические упражнения.

Связанные со сном качания головы. Термин «связанные со сном качания головы» обозначает поведение, наблюдающееся во сне, и состоящее в основном из ритмических покачиваний головы вперед назад, реже туловища, непосредственно перед или во время сна. Это состояние обычно возникает в период, непосредственно предшествующий сну, и удерживается в течение периода легкого сна. Изредка оно сохраняется и появляется во время глубокого сна .

Наследственный паралич во время сна. Наследственный паралич во время сна характеризуется внезапной потерей способности выполнять произвольные движения либо сразу же в начале сна, либо при пробуждении ночью или утром.

Связанные со сном сильные головные боли и хроническая гемикрания. Связанные со сном сильные головные боли носят мучительно тяжелый характер; унилатеральные головные боли часто наблюдаются во время сна и характеризуются выраженными паттернами начала и окончания приступа. Хроническая пароксизмальная гемикрания является сходной унилатеральной головной болью, которая появляется каждый день, причем она возникает более часто и более быстро и предшествующие расстройства сна отсутствуют. Оба типа сосудистой головной боли являются примерами состояний, ухудшающихся во время сна, и связаны с ФБС, а пароксизмальный тип связан с ФБС достаточно жестко.

Синдром, связанный с нарушением глотания во время сна. Синдром нарушения глотания является состоянием, наблюдающимся во время сна, при котором в результате глотательной дисфункции имеет место аспирация слюны, кашель и удушье. Это состояние перемежается с короткими периодами активации и пробуждениями.

Астма, наблюдающаяся во сне. Во сне у некоторых людей наблюдается усиление астмы, и в результате астмы могут возникнуть значительные расстройства сна обструктивного характера.

Связанные со сном сердечно-сосудистые симптомы. Эти симптомы возникают при наличии расстройств сердечного ритма, недостаточности миокарда, недостаточности коронарной артерии и изменений артериального давления; они могут усиливаться или обостряться в результате нарушений сна или физиологических кардиоваскулярных изменений на различных стадиях сна.

Связанный со сном гастроэзофагеальный рефлюкс. Связанный со сном гастроэзофагеальный рефлюкс является расстройством, при котором больной пробуждается от сна либо со жгучей, субстернальной (подгрудинной) болью, ощущением боли или стеснения во всей грудине или с ощущением кислого во рту. Иногда могут появиться также кашель, удушье и небольшая дыхательная недостаточность. У детей первого года гастроэзофагальный рефлюкс в тяжелых случаях приходится дифференцировать с синдромом Сандифера.

Гемолиз, связанный со сном (пароксизмальная ноктуральная гемоглобинурия). Пароксизмальная ноктуральная гемоглобинурия - редко встречающееся приобретенное состояние хронической гемолитической анемии, при которой гемоглобинемия и гемоглобинурия возникают в результате внутрисосудистого гемолиза. Гемолиз и последующая гемоглобинурия ускоряются во время сна, окрашивая утреннюю мочу в коричнево-красный цвет. Гемолиз связан с периодами сна, даже если последний сильно сдвигается.

1. Culebras A: Clinical Handbook tо Sleep Disorders. Boston, Butterworth-Heinemann, 1996.

2. International Classification of Sleep Disorders, Revised (ICSD-R). Rochester, MN, American Sleep Disorders Association, 1997.

3. Kryger MH, Roth T Dement WC: Principles and Practice of Sleep Medicine. 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2000.

4. Poceta JS, Mitler MM: Sleep Disorders: Diagnosis and Treatment. Totowa, NJ, Humana Press, 1998.

5. Mahowald MW: Restless leg syndrome and periodic limb movements of sleep. Curr. Treat Options Neurol 5:251-260, 2003.

Mатериал подготовила Бегашева О.И. детский невролог, сомнолог, кандидат медицинских наук, руководитель сомнологического отделения.

Синдром беспокойных ног и синдром периодических движений конечностями

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Двигательные расстройства во сне многочисленны, но чаще всего их рассматривают в рамках синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностями.

Синдром периодических движений конечностей (СПДГ) и синдром беспокойных ног (СБН) чаще встречаются в среднем и старшем возрасте. Механизм неясен, но заболевание может развиваться вследствие нарушения нейротрансмиссии допамина в ЦНС. Нарушения могут возникнуть как самостоятельные или в связи с отменой лекарственного препарата, или в связи с приемом стимуляторов и некоторых антидепрессантов, или при хронической почечной и печеночной недостаточности, беременности, анемии и других заболеваниях.

При синдроме периодических движений конечностей характерны повторные (обычно каждые 20-40 с) подергивания нижними конечностями во время сна. Пациенты обычно жалуются на прерывистый ночной сон или патологическую дневную сонливость. Как правило, движения и кратковременные пробуждения - без патологических ощущений в конечностях - не осознаются.

При синдроме беспокойных ног пациенты жалуются на чувство ползания мурашек в нижних конечностях в положении лежа. Чтобы уменьшить симптомы, пациенты двигают пораженной конечностью, вытягивают ее или ходят. В результате у них возникают проблемы с засыпанием, повторные ночные пробуждения или их сочетание.

Причины синдрома беспокойных ног

Причины возникновения этих синдромов многообразны: полиневропатии, ревматоидный артрит (>30%), паркинсонизм, депрессия, беременность (11%), анемия, уремия (15-20%), злоупотребление кофеином. Применение препаратов (нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепины, дофаминомиметики) либо отмена некоторых из них (бензодиазепины, барбитураты) могут приводить к развитию синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностями.

Недостаточность железа, витамина В₁₂, фолиевой кислоты (анемии).
Почечная недостаточность.
Сахарный диабет.
Гипотиреоз.
Хронические обструктивные заболевания лёгких.
Шегрена синдром.
Периферическая нейропатия (полинейропатия), радикулопатия и некоторые заболевания спинного мозга (миелопатия).
Рассеянный склероз.
Болезнь Паркинсона.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности («минимальной мозговой дисфункции»).
Беременность.
Ятрогенный (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, литий, антагонисты допамина, леводопа, состояние после резекции желудка, отмена седативных препаратов или наркотиков, антагонисты кальциевых каналов).
Другие заболевания: боковой амиотрофический склероз, полиомиелит, Исаакса синдром, амилоидоз, злокачественное новообразование, заболевания периферических сосудов (артерий или вен), ревматоидный артрит, гиперэкплексия.

Синдромальный дифференциальный диагноз

Синдром беспокойных ног следует отличать от других, иногда похожих на него, синдромов: акатизии, синдрома периодических движений конечностями во время сна, ночных крампи, физиологического миоклонуса во время сна. Сюда же можно отнести синдром болезненной ноги и движущихся пальцев, синдром болезненных фасцикуляций, миокимии, синдром каузалгии - дистонии, боли в ногах другого происхождения. Тревожно-депрессивный синдром с нарушениями сна может иногда проявляться симптомами, напоминающими синдром беспокойных ног.

Описаны спорадические и семейные случаи синдрома беспокойных ног с аутосомно-доминантным типом наследования.. Частота последних, по данным литературы, значительно вариирует (до 50-60 % и выше). Заболевание может начинаться в любом возрасте, но его частота нарастает с возрастом. Синдром беспокойных ног у детей часто ошибочно интерпретируется как синдром гиперактивности. В то же время синдром беспокойных ног часто сочетается с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

В большинстве случаев симптомы двусторонние. Однако значительный процент больных (более 40 %) сообщают о правосторонней или левосторонней локализации симптома. Правда сторона симптома может у отдельных больных меняться даже в течение одного дня. Примерно половина пациентов сообщает о парестезиях и двигательном беспокойстве в руках. Наличие парестезии в руках не зависит от тяжести синдрома беспокойных ног, возраста и пола этих больных. Парестезии описываются больными как жжение, покалывание, зуд, боль; часто больные говорят, что это очень неприятное чувство, которое трудно описать словами. Парестезии могут быть очень короткими (секунды); они стремительно нарастают в интенсивности и мгновенно исчезают при движении конечностью. Усилием воли можно лишь чуть задержать движение или уменьшить его амплитуду. Многие исследователи считают, что движения при синдроме беспокойных ног появляются как своеобразный ответ на неприятные парестезии. Электрофизиологические исследования на сегодняшний день не позволяют ответить на вопрос, являются ли эти движения произвольными или непроизвольными. Течение синдрома беспокойных ног чаще ремиттирующее, но может быть стационарным и даже прогрессирующим. В лечении наиболее эффективны дофасодержащие препараты и клоназепам.

Примерно в 40 % случаев синдрома беспокойных ног является идиопатическим (первичным). Симптоматический синдром беспокойных ног может наблюдаться при таких заболеваниях как анемии, связанные с дефицитом железа, витамина В12 или фолиевой кислоты; почечная недостаточность; сахарный диабет; гипотиреоз; хронические обструктивные заболевания лёгких; полинейропатии (чаще всего); шейный спондилоз; опухоли спинного мозга, люмбосакральная радикулопатия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, заболевание периферических артерий, гиперэкплексия, синдром ригидного человека, хорея Гентингтона, боковой амиотрофический склероз, болезнь Туретта, синдром Исаакса. Описаны наблюдения, в которых синдром беспокойных ног наблюдался только во время беременности. Однако во многих указанных выше случаях остаётся не совсем ясным, являются ли перечисленные заболевания причиной синдрома беспокойных ног или служат лишь провоцирующим фактором этого синдрома. Чтобы окончательно ответить на этот вопрос необходимо доказать, что частота синдрома беспокойных ног при этих заболеваниях выше, чем в остальной популяции. Этого ещё не сделано в полной мере.

Синдром беспокойных ног и синдром периодических движений конечностями имеют много сходных черт (типичны сочетание болевого синдрома и непроизвольных движений, двигательные феномены, наиболее ярко проявляются в период сна) и часто сочетаются друг с другом. Вместе с тем существуют и определённые различия: при синдроме беспокойных ног отмечают выраженные чувствительные расстройства; синдром периодических движений конечностями отличается высокой стереотипностью. Общим звеном патогенеза этих синдромов является дисфункция церебральных и периферических дофаминергических систем, что объясняет эффективность препаратов леводопы.

Основное проявление синдрома беспокойных ног - неприятные парестезии в ногах (пациенты описывают их как «дискомфорт», «содрогания», «мурашки», «растягивания», «подёргивания», «покалывания», «зуд» и др.), возникающие обычно перед сном или во время сна, что приводит к непреодолимой необходимости двигать ногами. Ощущения чаще всего возникают в ногах (в стопе, голени, области колена, иногда в бедре или во всей конечности), редко в руках и ногах. Обычно симптомы возникают в обеих конечностях, хотя и могут преобладать на одной стороне. Как правило, они появляются в период отдыха или в период, предшествующий сну. Могут возникать и в любое другое время суток, чаще при долгом однообразном положении тела (например, при вождении автомобиля). Эти ощущения полностью или частично исчезают в момент движения ног и появляются вновь после прекращения движения. Продолжительность подобных состояний составляет от нескольких секунд до нескольких часов, они могут возникать несколько раз в день и самостоятельно проходить. Степень выраженности нарушений цикла «сон-бодрствование» может быть различной, в ряде случаев отмечают грубые расстройства структуры сна и выраженную дневную сонливость. Синдром беспокойных ног может иметь многолетнее течение с обострениями и ремиссиями. Предложены следующие минимальные диагностические критерии: (А) потребность двигать конечностями + парестезии/дизестезии; (В) двигательное беспокойство; (С) ухудшение симптомов во сне с недлительной последующей активацией или пробуждением; (D) ухудшение симптомов вечером или ночью.
Синдром периодических движений конечностями характеризуется эпизодами повторяющихся, стереотипных движений во сне. Движения обычно происходят в ногах и состоят из разгибания большого пальца в сочетании с частичным сгибанием колена, а иногда и бедра; в ряде случаев вовлекаются и руки. Больные жалуются на частые ночные пробуждения в 45% случаев, на трудности засыпания - в 43%, на дневную сонливость - в 42%, на ранние пробуждения - в 11%. Учитывая, что больные могут не предъявлять жалобы на движения в конечностях, необходимо подчеркнуть, что сочетание инсомнии и дневной сонливости позволяет предположить синдром периодических движений конечностями. Для подтверждения диагноза необходима полисомнография, которая позволяет выявить повышенную двигательную активность в ногах и разрушение структуры ночного сна. Интегральный полисомнографический показатель тяжести заболевания - частота движений конечностей за 1 ч (индекс периодических движений); при лёгкой форме он составляет 5-20, при умеренной - 20-60, при тяжёлой - более 60.

Минимальными критериями диагностики синдрома беспокойных ног (СБН), согласно последним данным международной группы экспертов являются:

Императивные желания двигать конечностями в связи с парестезиями (дизестезиями) в них.
Двигательное беспокойство; при этом больной осознаёт, что вынужден совершать движения, и использует различные двигательные стратегии для облегчения или избавления от неприятных ощущений.
Усиление или появление симптомов в покое (когда больной лежит или сидит) и частично или временно их устранение при движениях.
Симптомы обязательно усиливаются к вечеру или ночью.

Для больных с синдромом беспокойных ног характерны нарушения ночного сна (замедленное засыпание, множественные пробуждения, неудовлетворённость сном и др.). Большинство больных синдромом беспокойных ног отмечают также периодические движения конечностями во сне, которые также являются одной из причин нарушений ночного сна.

Синдром беспокойных ног: причины и последствия

У Иванушки, героя народной сказки «Пастушья дудочка», была чудесная дудка: только он начинал на ней играть, как все вокруг пускались в пляс и не могли остановиться, пока не прекратится мелодия… Примерно такой же «способностью» обладает и синдром беспокойных ног. При этом нарушении больной испытывает непреодолимую потребность в движении ногами, потому что иначе он страдает от тягостных, неприятных ощущений.

Первое описание синдрома беспокойных ног было дано еще в 1672 г. Томасом Виллисом: «У некоторых людей, когда они собираются спать и ложатся в кровать, сразу после этого возникает шевеление сухожилий, рук и ног, сопровождаемое коликами и таким беспокойством, что больной не может спать, как будто бы он находится под пыткой».

Давайте разбираться, что это такое и что с этим делать.

Что такое синдром беспокойных ног?

В современном представлении синдром беспокойных ног (СБН) - неврологическое сенсомоторное расстройство, которое характеризуется четырьмя обязательными критериями:

Непреодолимая потребность двигать ногами или другими частями тела с целью облегчения неприятных ощущений в нижних конечностях.
Потребность в движении или неприятные ощущения нарастают или ухудшаются во время покоя.
Неприятные ощущения частично или полностью устраняются при движении.
Потребность в движении или неприятные ощущения ухудшаются ночью или возникают только ночью.

В редких случаях покалывание, ползание мурашек, зуд, жжение у больных СБН отмечаются не только в ногах, но и в руках. Симптомы также появляются в покое и исчезают при нагрузке и движениях.

Синдром беспокойных ног - довольно распространенное неврологическое заболевание. Оно встречается у 1-3% взрослых людей, у 5-10% беременных. У 10-25% людей старше 60 лет также есть жалобы, позволяющие поставить им такой диагноз.

Проявления синдрома беспокойных ног

В вечернее и ночное время, когда человек готовится ко сну, у него возникают зуд, жжение, чувство шевеления, ползания мурашек, боль и другие крайне неприятные ощущения в ногах. Они ослабевают или прекращаются только тогда, когда больной начинает растирать ноги, двигать ими, вставать или ходить. Эти ощущения, как правило, появляются в первой половине ночи и возникают волнообразно, повторяясь каждые 15-30 секунд. Если, несмотря на их наличие, сохранять неподвижность, их интенсивность увеличивается, что создает еще больший дискомфорт.

Синдром беспокойных ног - это опасно?

Физического ущерба СБН не приносит, но он может сильно ухудшать качество жизни.

Человек, страдающий синдромом беспокойных ног, может иметь тяжелую бессонницу. Главная проблема синдрома беспокойных ног заключается в том, что он не дает больному нормально спать. И в самом деле: как можно заснуть, когда даже невозможно спокойно лечь в постель? У больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни такое вынужденное бдение иногда продолжается до 2-4 часов ночи, и лишь после этого человек обретает возможность немного поспать. К утру и в первой половине дня симптомы обычно исчезают.

Короткие часы сна не всегда приносят полноценное восстановление. Нередко синдром беспокойных ног сопровождается появлением периодических движений конечностей: короткими подергиваниями ног во время сна. Они вызывают микропробуждения мозга, которые нарушают нормальную структуру сна. А разрушение структуры - это угнетение выработки важных гормонов, которые секретируются только в глубокие стадии сна.

Каковы причины СБН?

Это дефицит железа и анемия, поражение нервных волокон (полинейропатии различного происхождения), заболевания почек, нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях. Также проблема может быть вызвана приемом некоторых лекарств: антидепрессантов, нейролептиков, кофеинсодержащих средств.

Что делать?

Лечение синдрома беспокойных ног зависит от тяжести и причин. Так как в большинстве случаев требуется дообследование и назначение рецептурных препаратов, то рекомендуется обратиться к врачу. В нашем Центре медицины сна работают компетентные специалисты, которые быстро и эффективно вам помогут. Записывайтесь на прием к сомнологу в Москве по телефону 8 (495) 77-33-195.

Читайте также: