Синдром Кувелера (Couvelaire) - синонимы, авторы, клиника

Обновлено: 20.05.2024

(описан французским гинекологом A. С. Couvelaire, 1873-1948; синонимы - преждевременная отслойка плаценты, маточно-плацентарная апоплексия) - симптомокомплекс, обусловленный преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и экстравазацией крови в мускулатуру матки. В конце нормальной беременности внезапно появляется быстро нарастающая боль в пояснице, напоминающая потуги при родах, тошнота, беспокойство, страх; небольшие кровянистые выделения из влагалища, разрыв плодного пузыря; наконец, признаки острого внутреннего кровотечения, коллапс; внезапные интенсивные движения плода, изменение частоты и качества его сердцебиений, которые становятся неритмичными и позже с трудом прослушиваются. При двуручном исследовании матка представляется твердой (так называемая матка типа яблоневого дерева, или матка Кувелера), в связи с чем прощупать плод и его положение в матке не удается. Отслойка плаценты сочетается с тяжелым поражением сосудистой системы, вероятно, токсического происхождения, приводящим к многочисленным кровоизлияниям не только в мышце матки и половых органах, но и вне их. Прогноз неблагоприятный в связи с большой опасностью угрожающего жизни массивного атонического кровотечения, гиповолемического шока и сепсиса. Показано срочное хирургическое родоразрешение. A. Couvelaire. Traitement chirurgical des hemorrhagies utero-placentaire avec decollement du placenta normalement insere. Annales de gynecologie et dobstetrique, 1911; 8: 591-608.

Синдром Кувелера

В операционной беременная с массивным маточным кровотечением: белая как бумага, в полуобморочном состоянии, давление очень низкое. Ребенок умер. Врачи спасают мать. Растворы льются струйно в периферическую вену и в подключичку. Счет времени идет на минуты. Интубация, ИВЛ, кесарево (полная отслойка плаценты) и экстирпация матки. Матка выглядит страшно — мраморная, насквозь пропитанная кровью — типичная матка Кувелера из учебника. К счастью, пациентка выжила и через три недели вернулась домой. Такова картина страшного акушерского осложнения — синдрома Кувелера.

Синдром Кувелера — симптомокомплекс, обусловленный преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и экстравазацией крови в мускулатуру матки. В конце нормальной беременности внезапно появляется быстро нарастающая боль в пояснице, напоминающая потуги при родах; небольшие кровянистые выделения из влагалища, возможен разрыв плодного пузыря; наконец, признаки острого внутреннего кровотечения, коллапс; внезапные интенсивные движения плода, изменение частоты и качества его сердцебиений, которые становятся неритмичными и позже с трудом прослушиваются. При двуручном исследовании матка представляется твердой, в связи с чем прощупать плод и его положение не удается.

Тополянский А. В., Бородулин В. И. Синдромы и симптомы в клинической практике: эпонимический словарь-справочник, 2010 г.

Французский гинеколог Александр Кувелер (1873-1948) описал данный симптомокомплекс в 1911 году в работе «Хирургическое лечение маточно-плацентарных кровотечений вследствие отслоения нормально расположенной плаценты». Он представил характерный вид матки, который вошел в историю как матка Кувелера. Морфологически «матка Кувелера» выглядит как пропитанная кровью, неспособная к сокращениям, синюшная, с петехиальными кровоизлияниями на серозе.

По различным данным, ежегодно в мире свыше 125 тысяч женщин умирают от акушерских кровотечений, они составляют до 25 % в структуре материнской смертности. А самая частая их причина — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), осложнение, встречающееся в 0,5-1,5 % беременностей.

В норме отслоение плаценты происходит в треть-ем периоде родов. Преждевременной считается отслойка плаценты, произошедшая раньше третьего периода.

Она может произойти и в ранние сроки беременности, но угрозу жизни представляет только на поздних сроках и в ходе родов.

Примерно в 1/3 случаев ПОНРП возникает массивное кровотечение, сопровождающееся геморрагическим шоком и развитием ДВС-синдрома.

Рис.1

Основная причина преждевременной отслойки плаценты на сегодняшний день неизвестна и рассматривается как проявление системной, иногда скрыто протекающей патологии. Считается, что ее развитию способствуют хронические экстрагенитальные заболевания, в первую очередь артериальная гипертензия, аутоиммунные состояния, коагулопатии, а также длительно текущие гестозы, дегенеративно-дистрофические изменения матки (вследствие воспаления, осложненных родов, оперативных вмешательств), локализация плаценты в проекции миоматозных узлов. Среди разрешающих факторов отмечают многоводие, многоплодную беременность, тупую травму живота, неадекватное акушерское пособие и преждевременные роды.

По данным знаменитого американского руководства Obstetrics — Normal and Problem Pregnancies, 6 Edition (2012),

у 60 % — неполная трансформация утероплацентарных артерий;
у 40-50 % — гипертензия;
у 33 % — аномалия сосудов в глубине мышечного слоя матки;
у 1-2 % — тупая травма живота.

Финский гинеколог Минна Тикканен, проанализировав многочисленные исследования, приводит следующие факторы риска отслойки плаценты

Фактор	Отношение шансов (насколько выше вероятность ПОНРП в группе риска по сравнению с контрольной)
Возраст матери старше 35 лет	1,3-2,6
Одинокие и незамужние матери	1,5-6,8
Курение	1,5-2,5
Употребление алкоголя	2,8-3,4
Травма	17,3
Гипертензия	1,4-2,4
Тромбофилия	1,4-7,7
Сахарный диабет любого типа	0,8-2,8
Гипотиреоз	3,0
Анемия	2,2-2,8
Аномалии и опухоли матки	0,8-2,8
Кесарево сечение в анамнезе	1,3-3,9
Замершая беременность	13,1
Отслойка плаценты в анамнезе	10,2-25,8
Вагинальное кровотечение после 28 недель гестации	12,3-18,7

Рис.2

По сути ПОНРП — это переход хронической формы фетоплацентарной недостаточности в острую, за исключением случаев травмы. Структурные изменения сосудов плаценты, тромбозы и микроэмболии, нарушение венозного оттока приводят к разрывам сосудов. Формируются мелкие гематомы, которые увеличиваются, сливаются друг с другом и образуют нарастающую ретроплацентарную гематому, отслаивающую плаценту. Если отслойка произошла на небольшом участке, возможно тромбирование сосудов и остановка процесса с образованием мелких инфарктов в зоне отслойки.

При отслойке плаценты на значительной площади кровотечение не останавливается. Если плодный пузырь цел, наружу кровь не может изливаться в полном объеме. Происходит диффузное пропитывание кровью миометрия до висцеральной брюшины и даже пропотевание ее в параметрий и свободную брюшную полость. В результате орган утрачивает способность сокращаться из‑за поражения нервно-мышечного аппарата. Такая имбибированная кровью матка и есть собственно «матка Кувелера».

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, или коагулопатия потребления, — это универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза. Выделяют три этапа (см. Рис.2)

Учитывая, что при гестозах всегда присутствует неярко выраженный хронический ДВС-синдром, в случае отслойки плаценты истощенная система фибринолиза матери декомпенсируется особенно быстро. Системное тяжелое поражение микроциркуляции приводит к острой почечно-печеночной и легочной недостаточности, нарушению мозгового кровообращения, прогрессирующему шоку и коме.

При тяжелом течении ПОНРП у пациентки остро появляются боли в животе. При этом наружное кровотечение может быть слабо выраженным или вообще отсутствовать. Когда ретроплацентарная гематома достигает объема 150 мл, развивается гипертонус матки. Нарушения гемодинамики женщины отмечаются, начиная с 300 мл ретроплацентарной гематомы. Одновременно возникает и прогрессирует гипоксия плода, так как маточно-плацентарное кровообращение при отслойке быстро снижается. Клинически гипоксия плода проявляется глухостью сердечных тонов и учащением сердцебиения, в дальнейшем сердцебиение плода становится редким и аритмичным. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и площади отслойки более 1/3 сердцебиение плода не прослушивается. В подобных ситуациях плод погибает. Далее разворачивается классическая картина геморрагического шока и нарастающей коагулопатии потребления. Предотвратить смерть женщины может только экстренное хирургическое вмешательство, и счет идет на минуты.

Основные признаки начинающейся ПОНРП — кровянистые выделения из половых путей на фоне гипертонуса и асимметрии матки, в родах — дискоординация родовой деятельности и ухудшение гемодинамических показателей на фоне прогрессирующей гипоксии и асфиксии плода. Диагностика матки Кувелера на ранних стадиях ее проявления позволяет избежать дальнейших, связанных с ней, осложнений.

УЗИ помогает выявить начальные признаки ПОНРП и решить вопрос о срочном родоразрешении, однако при яркой развернутой картине это исследование ведет только к потере драгоценного времени. Окончательно степень тяжести ПОНРП определяется ретроспективно, то есть после визуального осмотра плаценты.

Лечение матки Кувелера

Существует только один способ остановить кровотечение и ликвидировать основное звено патогенеза ДВС-синдрома при прогрессирующей тяжелой ПОНРП — немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. Операция производится по жизненным показаниям для матери, и это единственный случай, когда кесарево выполняется даже при мертвом плоде. Операция проводится параллельно с восполнением кровопотери и гемостатической терапией. Если при интраоперационной ревизии матка оценивается как матка Кувелера, методом выбора является ее экстирпация без придатков. Надвлагалищная ампутация в этой ситуации рискованна, поскольку возможно возобновление кровотечения из культи шейки матки.

Изложенная выше позиция — это альфа и омега классического акушерства. Сейчас существует тенденция к уменьшению объема оперативных вмешательств и даже к отказу от них, если есть такая возможность. Например, в последнем издании руководства по акушерству и гинекологии Williams obstetrics (2010) говорится о том, что решение о тактике ведения пациентки принимается с учетом клинического состояния, и матка Кувелера не является абсолютным показанием к гистерэктомии.

Современная медицина располагает эффективными фармакологическими гемостатическими средствами, и существуют хирургические органосохраняющие способы остановки кровотечения. Рекомендуется начинать с местного и системного введения утеротоников. Если матка не сокращается и гемостаз не достигнут, выполняется перевязка внутренних подвздошных артерий, и только при отсутствии эффекта производят экстирпацию матки.

Если матка сократилась, но недостаточно, и кровотечение, пусть не профузное, но продолжается, пациентке показана срочная эмболизация маточных артерий желатиновой губкой, которая в течение месяца полностью рассасывается. Эта операция выполняется эндоваскулярным хирургом в специально оборудованной рентген-операционной.

Так что если рассматривать помощь роженице с синдромом Кувелера с позиции медицины XXI века, возможно сохранить пациентке матку и не лишать ее возможности в дальнейшем иметь детей. На семинаре «Послеродовые кровотечения», состоявшемся в Москве в январе 2013 года, главный акушер-гинеколог Москвы Марк Курцер упоминал 5 случаев, когда матку Кувелера удалось сохранить.

Но если мы спустимся с небес на землю, то вспомним, что в арсенале среднестатистического роддома выбор гемостатиков и антифибринолитиков невелик, кровь дефицитна (а теплую кровь, переливание которой предпочтительно при лечении ДВС-синдрома, использовать запрещено), выездные гематологические бригады существуют не в каждом крупном городе, а эндоваскулярных хирургов и радиологических отделений в роддомах просто нет. И бороться за сохранение матки, когда при неуспешности доступных консервативных мероприятий речь пойдет уже о сохранении жизни женщины, во многих случаях более чем рискованно.

Матка Кувелера

МКБ-10 коды

Описание

Это симптоматический комплекс, возникающий в результате преждевременного отслоения нормально расположенной плаценты и насыщения крови миометрием. Это состояние проявляется острой болью в животе и симптомами массивного внутреннего кровотечения, приводящего к гибели плода. Диагноз интраоперационно во время кесарева сечения. Лечение матки Кувлера заключается в остановке кровотечения с помощью радикальной операции - гистерэктомии с сохранением яичников и труб. Методы хирургии органов были разработаны и применены.

Дополнительные факты

Матка Кувелера или маточно-плацентарная апоплексия была впервые описана в 1911 году французским гинекологом Александром Кувелером. Он охарактеризовал апоплексию матки как пропитанную кровью, цианотическую и неспособную к сокращению, с пятнами на серозной мембране. Это состояние является редким осложнением преждевременного прерывания плаценты, которое наблюдается в 0,4-1,4% всех беременностей. Из всех случаев отслоения развивается 3,4-6,4% матки Куверта. Материнская смертность от этого осложнения достигает 5%. Плод чаще всего умирает в матке.

Причины

Причиной развития матки Кувелера является отслойка плаценты и внутреннее кровотечение. Обычно отделение плаценты от децидуальной мембраны происходит в третий период родов. Если процесс начинается в период беременности, это грозит развитием острой гипоксии плода, его гибелью. Следующие факторы предрасполагают к отрешенности:
• Артериальная гипертензия. Если гипертония существовала на момент зачатия, происходит аномальное образование плацентарных сосудов. Во время беременности наблюдается фетоплацентарная недостаточность, может развиться гестоз. Частое повышение артериального давления и тяжелый гестоз могут привести к отслойке. Хронические воспалительные процессы, осложненные роды, операции и последствия прерывания беременности приводят к микроповреждениям и изменениям в структуре эндометрия. У беременных наблюдается нарушение формирования плаценты. В сочетании с дополнительными факторами вероятность отслойки плаценты увеличивается. Заболевания, которые увеличивают риск тромбоза, ухудшаются во время беременности. Микротромбы блокируют сосуды плаценты, вызывая отслоение и кровотечение в полостях. При аутоиммунных патологиях наблюдаются патология коагуляции и склонность к микротромбозу: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром. Узлы в толще миометрия изменяют тип кровотока, питание эндометрия. Прикрепление хориона к проекции узлов повышает риск нарушений кровообращения на поздних сроках беременности, приводит к фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода.
• Чрезвычайные заболевания. Вероятность нарушения формирования плацентарного сосуда увеличивается при сахарном диабете, гипотиреозе и анемии. Патология может быть связана с последствиями курения и злоупотребления алкоголем на ранних сроках беременности, когда происходит образование хориона.
Наличие предрасполагающих факторов не всегда означает, что отслойка плаценты произойдет. Полигидрамниос, беременность близнецов, тупая травма живота и преждевременные роды являются причинами, которые производят.
Поверхность шейки матки: 1 - фронтальная, 2 - задняя.

Патогенез

Плацента прикреплена к маточной мембране анкерными ворсинками. Разрыв сосуда у них приводит к кровотечению и образованию мелких гематом. Они постепенно сливаются в большие и отслоят плаценту от мышечного слоя. Если разрыв произошел вдоль края, начинается внешнее кровотечение. В противном случае образуется внелегочная гематома.
Дальнейшее кровотечение приводит к утечке крови через плаценту и миометрий. Стенка матки чрезмерно растянута, появляются трещины. Они получают кровь, которая может достичь серозной оболочки, а после ее разрыва она попадает в параметрическую полость и брюшную полость. Большое количество тромбопластина образуется в месте разрыва плаценты. Проникает в системный кровоток и приводит к развитию ДВС. Кровотечение увеличивается, вызывая сильный геморрагический шок и может привести к смерти женщины. Возможно, шокирующие фотографии медицинских операций спрятаны здесь.
Тебе 18 лет.
Так.
Не.
Плацентарная поверхность матери с огромной плацентарной гематомой в верхней части.

Клиническая картина

Патология проявляется симптомами отслойки плаценты в тяжелой форме. Внезапно появляется острая боль в животе без внешнего кровотечения или незначительных выделений. Локализация болевых ощущений зависит от места прикрепления плаценты. Если место плода находится на задней стенке, боль причиняется в нижней части спины и крестца. Отслоение плаценты, прикрепленной вдоль передней стенки, вызывает острую боль ниже пупка и образование локального отека. Бои могут присоединиться. Когда объем гематомы достигает 150 мл, возникает гипертонус матки, миометрий не расслабляется, желудок становится каменистым на ощупь.
Плод находится в состоянии острой гипоксии, которая вначале проявляется в заметном повышении его активности, после чего следует полное отсутствие движения. Ребенок умирает, когда треть плаценты отделена. У женщины с потерей 300 мл крови появляются нарушения гемодинамики, объединяются симптомы геморрагического шока. Чувствует слабость, головокружение, тахикардия, кожа бледная, появляется пот. Дыхание становится быстрым и поверхностным. Потеря сознания может произойти. Возможно, шокирующие фотографии медицинских операций спрятаны здесь.
Темно-фиолетовые и медные пятна с синяками и пломбами являются диагностическими признаками матки Кувера. Также наблюдается геморрагическая инфильтрация в латеральную матку.
Ассоциированные симптомы: Выделения из влагалища (бели). Кровянистые выделения из влагалища.

Возможные осложнения

Если вы вовремя не обратитесь за медицинской помощью, серьезное отслоение приводит к антенатальной гибели плода. При размере ретроплацентарной гематомы 500 мл и более тоны сердца ребенка перестают быть услышанными. Массивная кровопотеря становится триггером геморрагического шока и ДВС-синдрома. В этих условиях необходима неотложная хирургическая помощь и госпитализация в акушерском отделении. Промедление в матке Кувелера приводит к смерти беременной женщины.

Диагностика

Матка Кувелера подтверждена кесаревым сечением во время операции. Основной диагноз перед операцией направлен на установление факта отслойки плаценты. Клинические симптомы, история болезни, акушерское обследование, которые дополняются инструментальной диагностикой, принимаются во внимание. Лабораторные методы необходимы для выяснения тяжести состояния. Кровавые выделения заметны в половых путях, но они также могут отсутствовать, если происходит центральная отслойка. Шея закрыта, на короткий промежуток времени отсутствуют признаки созревания шейки матки. Плод мочевого пузыря цел, но напряжен, вода не протекает. Настоящая часть плода выше входа в таз.
• Внешний акушерский осмотр. Характерны гипертонус матки, увеличение ее размеров и резкие боли. Если плацента расположена спереди, матка может быть деформирована местным выпячиванием. В случае антенатальной смерти нет движения плода, акушерский стетоскоп не слышит сердцебиение.
• КТГ. По данным кардиотокографии диагностируется гипоксия плода, сердцебиение медленное, характерна брадикардия. Фишер КТГ набрал менее 5-6 баллов. Там нет движения плода. При пренатальной смерти на КТГ частота сердечных сокращений не слышна. Между плацентой и миометрием определяется зона отрицательного эха. Можно примерно рассчитать площадь отделенной плаценты. Сердцебиение плода сохраняется до самой смерти, но двигательная активность снижается. Воротник закрыт, нормальной длины.
Ультразвуковая отслойка плаценты после огромной ретроплацентарной гематомы по данным УЗИ.
При наличии кровотечения из половых путей дифференциальный диагноз ставится с кровотечением, связанным с предлежанием плаценты. Также необходимо дифференцировать состояние с разрывом матки вдоль рубца. В последнем случае, есть история кесарева сечения или пластической операции на матке.

Лечение

Перед операцией проводится гемодинамическая коррекция, компенсация кровопотери и лечение ДВС-синдрома. Для этого проводят переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоконцентрированного, введение рекомбинантного фактора VIIa, антифибринолитики. Цельная кровь в DIC запрещена. Внутривенное вливание коллоидных и кристаллоидных растворов продолжается после операции, их соотношение и объем рассчитываются индивидуально. Для обезболивания наркотические обезболивающие средства используются в первые дни.
В большинстве акушерских больниц ранняя отслойка с образованием матки Кувелера считается показанием к кесареву сечению. Это один из немногих случаев, когда операция проводится с мертвым плодом. В других ситуациях, когда ребенок умирает в утробе матери, рождение ведет естественным путем. Кесарево сечение - начальная стадия маточного хирургического лечения Кувера. После удаления плода и оценки сократительной способности матки принято решение об удалении органа вместе с шейкой матки, сохраняя при этом конечности нетронутыми. Возможно, шокирующие фотографии медицинских операций спрятаны здесь.
Экстирпация шейки матки.
В странах Западной Европы и США матка Кувелера не считается абсолютным показанием к радикальной операции. Методы сохранения органов были разработаны и успешно применяются, которые становятся все более распространенными в гинекологических больницах стран СНГ. Основным условием их использования является отсутствие ДВС-синдрома и стабильных гемодинамических показателей матери. После удаления плода можно сделать следующее: Линч Это компрессионный шов, который расположен на дне фаллопиана, как лямки рюкзака. Это приводит к сдавлению дугообразных артерий - самых крупных сосудов, отходящих от маточной артерии. Эффективность методологии составляет 90%.
• Оментотеропексия. Первый шаг в операции включает перевязку маточных артерий на трех уровнях с обеих сторон, чтобы остановить кровотечение. Второй шаг - подшивка сальника к миометрию для реваскуляризации и формирования сосудистых анастомозов.
• Эмболизация маточных артерий. Операция выполняется сосудистым хирургом. Желатиновая губка проходит через бедренную вену в артерии, которые снабжают матку. Останавливает кровотечение и через месяц полностью исчезает.
Операции по сохранению Орано позволяют женщинам, у которых во время первой беременности был диагностирован осложненный отрыв маткой, не потерять возможность иметь детей в будущем. Статистика показывает, что при правильной тактике у пациентов после лечения возможна нормальная беременность.

Лечение матки Кувелера.

Тактика гинеколога зависит от тяжести, от осложнений в виде ИБС или геморрагического шока. Консервативная терапия или тактика выжидательной терапии, которая приводит к шейке матки, не используется. Цель операции - спасти жизнь матери, потому что ребенок часто умирает по дороге в больницу.

Список литературы

1. Органосохраняющая тактика при матке Кувелера/ Эйныш Е.А., Крот И.Ф., Вакульчик И.О., Кирьянова В.Л.- 2013.
2. Проблема преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты/ Аманжолова З. Д., Кобзарь Н.Н., Бижанова М.О.// Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 29 сент. - 2 окт. 2009.
3. Оментоутеропексия при матке Кувелера: клинический случай/ Евсеева М.П., Иванян А.Н., Киракосян Л.С.// Научные ведомости белгородского государственного университета. Серия: Медицина и фармация. - 2017.

КУВЕЛЕРА СИНДРОМ

описан французским гинекологом A. С. Couvelaire, 1873-1948; синонимы - преждевременная отслойка плаценты, маточно-плацентарная апоплексия) - симптомокомплекс, обусловленный преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и экстравазацией крови в мускулатуру матки. В конце нормальной беременности внезапно появляется быстро нарастающая боль в пояснице, напоминающая потуги при родах, тошнота, беспокойство, страх; небольшие кровянистые выделения из влагалища, разрыв плодного пузыря; наконец, признаки острого внутреннего кровотечения, коллапс; внезапные интенсивные движения плода, изменение частоты и качества его сердцебиений, которые становятся неритмичными и позже с трудом прослушиваются. При двуручном исследовании матка представляется твердой (так называемая матка типа яблоневого дерева, или матка Кувелера), в связи с чем прощупать плод и его положение в матке не удается. Отслойка плаценты сочетается с тяжелым поражением сосудистой системы, вероятно, токсического происхождения, приводящим к многочисленным кровоизлияниям не только в мышце матки и половых органах, но и вне их. Прогноз неблагоприятный в связи с большой опасностью угрожающего жизни массивного атонического кровотечения, гиповолемического шока и сепсиса. Показано срочное хирургическое родоразрешение.
A. Couvelaire. Traitement chirurgical des hemorrhagies utero-placentaire avec decollement du placenta normalement insere. Annales de gynecologie et dobstetrique, 1911; 8: 591-608.

Матка Кувелера ( Маточно-плацентарная апоплексия )

Матка Кувелера - это симптомокомплекс, который возникает в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и пропитывания кровью миометрия. Состояние проявляется острой болью в животе и симптомами массивного внутреннего кровотечения, приводит к внутриутробной гибели плода. Диагностируется интраоперационно во время экстренного кесарева сечения. Лечение матки Кувелера заключается в остановке кровотечения путем радикальной операции - экстирпации матки с сохранением яичников и труб. Разработаны и применяются методики органосохраняющих операций.

МКБ-10

Общие сведения

Матка Кувелера, или маточно-плацентраная апоплексия, впервые описана в 1911 году французским гинекологом Александром Кувелером. Он характеризовал апоплексичную матку как пропитанную кровью, синюшную и неспособную к сокращениям, с точечными кровоизлияниями на серозной оболочке. Это состояние является редким осложнением преждевременной отслойки плаценты, которая наблюдается в 0,4-1,4% всех беременностей. Из всех случаев отслойки в 3,4-6,4% развивается матка Кувелера. Материнская смертность от данного осложнения достигает 5%. Плод чаще всего гибнет внутриутробно.

Причиной развития матки Кувелера является отслойка плаценты и внутреннее кровотечение. В норме отделение плаценты от децидуальной оболочки происходит в третьем периоде родов. Если процесс запускается в период вынашивания ребенка, это угрожает развитием острой гипоксии плода, его гибелью. К отслойке предрасполагают следующие факторы:

Артериальная гипертензия. Если гипертония существовала на момент зачатия, происходит неправильное формирование плацентарных сосудов. На протяжении беременности наблюдается фетоплацентарная недостаточность, может развиться гестоз. Частое повышение артериального давления и тяжелая степень гестоза может привести к отслойке.
Патология матки. Хронические воспалительные процессы, осложненные роды, операции и последствия абортов ведут к микроповреждениям и изменению структуры эндометрия. У беременных происходит нарушение формирования плаценты. При сочетании с дополнительными факторами увеличивается вероятность отслоения плаценты.
Коагулопатии. Заболевания, которые увеличивают риск тромбозов, обостряются во время беременности. Микротромбы закупоривают сосуды плаценты, что вызывает ее отслойку и полостное кровотечение. Патология свертывания крови и склонность к микротромбозам наблюдается при аутоиммунных патологиях: системной красной волчанке, антифосфолипидном синдроме.
Миома матки. Узлы, расположенные в толще миометрия, изменяют характер кровотока, питание эндометрия. Прикрепление хориона в проекции узлов увеличивает риск нарушения кровообращения при беременности поздних сроков, приводит к фето-плацентраной недостаточности, гипоксии плода.
Экстрагенитальные заболевания. Вероятность нарушения формирования плацентарных сосудов увеличивается при сахарном диабете, гипотиреозе, анемии. Патология может быть связана с действием курения, злоупотреблением алкоголем на ранних сроках беременности, когда происходит формирование хориона.

Наличие предрасполагающих факторов не всегда означает, что произойдет отслойка плаценты. В качестве производящих причин выступают многоводие, вынашивание двойни, тупая травма живота и преждевременные роды.

Плацента прикреплена к децидуальной оболочке матки якорными ворсинами. Разрыв сосуда в них приводит к кровотечению и формированию мелких гематом. Постепенно они сливаются в крупную и отслаивают плаценту от мышечного слоя. Если разрыв произошел по краю, начинается наружное кровотечение. В противном случае образуется ретроплацентраная гематома.

Продолжающееся кровотечение приводит к пропитыванию кровью плаценты и миометрия. Стенка матки перерастягивается, возникают трещины. В них поступает кровь, которая может достигать серозного покрова, а после его разрыва выходить в параметрий и брюшную полость. В месте отслойки плаценты образуется большое количество тромбопластина. Он проникает в системный кровоток и приводит к развитию ДВС-синдрома. Кровотечение усиливается, вызывая тяжелый геморрагический шок, и может закончиться смертью женщины.

Симптомы матки Кувелера

Патология проявляется симптомами отслойки плаценты в тяжелой форме. Внезапно появляется острая боль в животе, при этом наружного кровотечения нет или беспокоят незначительные выделения. Локализация боли зависит от места прикрепления плаценты. Если плодное место расположено по задней стенке, болевые ощущения отдают в поясницу и крестец. Отслойка плаценты, прикрепленной по передней стенке, вызывает острую боль ниже пупка и образование локальной припухлости. Могут присоединиться схватки. Когда объем гематомы достигает 150 мл, возникает гипертонус матки, миометрий не расслабляется, живот становится каменистым на ощупь.

Плод находится в состоянии острой гипоксии, которая проявляется сначала резким увеличением его активности, сменяющимся полным отсутствием движений. Ребенок гибнет при отслойке 1/3 площади плаценты. У женщины при потере 300 мл крови появляются гемодинамические нарушения, присоединяются симптомы геморрагического шока. Она чувствует слабость, головокружение, возникает тахикардия, бледнеет кожа и проступает пот. Дыхание становится учащенным и поверхностным. Может наступить потеря сознания.

Вкрапления темно-фиолетового и медного цвета с экхимозами и участками уплотнений - диагностические признаки матки Кувелера. Также наблюдается геморрагическая инфильтрация в боковых отделах матки

Осложнения

Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, тяжелая отслойка приводит к антенатальной гибели плода. При размере ретроплацентраной гематомы 500 мл и более тоны сердца ребенка перестают выслушиваться. Массивная кровопотеря становится пусковым механизмом геморрагического шока и ДВС-синдрома. В этом состоянии необходима экстренная хирургическая помощь и госпитализация в акушерское отделение. Промедление при матке Кувелера приводит к гибели беременной.

Матка Кувелера подтверждается интраоперационно при кесаревом сечении. Основная диагностика до хирургического вмешательства направлена на установление факта отслойки плаценты. Учитываются клинические симптомы, данные анамнеза, акушерский осмотр, который дополняют инструментальной диагностикой. Лабораторные методы необходимы для уточнения степени тяжести состояния.

Осмотр на кресле. В половых путях заметны кровянистые выделения, но они могут и отсутствовать, если происходит центральная отслойка. Шейка сомкнута, на небольшом сроке признаков созревания цервикса нет. Плодный пузырь цел, но напряжен, воды не подтекают. Предлежащая часть плода над входом в малый таз.
Наружный акушерский осмотр. Характерен гипертонус матки, ее увеличение в размерах, резкая болезненность. Если плацента расположена спереди, матка может быть деформирована локальным выпячиванием. В случае антенатальной гибели шевеления плода нет, сердцебиение акушерским стетоскопом не выслушивается.
КТГ. По данным кардиотокографии диагностируется гипоксия плода, сердцебиение слабое, характерна брадикардия. Оценка КТГ по Фишеру менее 5-6 баллов. Шевеление плода отсутствует. При антенатальной гибели на КТГ сердцебиение не прослушивается.
УЗИ матки. Между плацентой и миометрием определяется эхо-негативная зона. Можно приблизительно рассчитать площадь отделившегося участка плаценты. Сердцебиение плода сохраняется до момента его гибели, но двигательная активность снижена. Шейка матки сомкнута, нормальной длины.

При наличии кровянистых выделений из половых путей диффдиагностику проводят с кровотечением, связанным с предлежанием плаценты. Также необходимо дифференцировать состояние с разрывом матки по рубцу. В последнем случае в анамнезе есть указание на перенесенное кесарево сечение или пластические операции на матке.

Лечение матки Кувелера

Тактика врача-гинеколога зависит от степени тяжести, присоединения осложнений в виде ДВС-синдрома или геморрагического шока. Консервативная терапия или выжидательная тактика при тяжелой отслойке, ведущей к матке Кувелера, не применяется. Цель хирургического вмешательства - спасение жизни матери, т. к. ребенок часто гибнет еще на пути в роддом.

Медикаментозная терапия

До начала операции проводится коррекция гемодинамики, возмещение кровопотери и лечение ДВС-синдрома. Для этого осуществляют переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоконцентрата, введение рекомбинантного фактора VIIа, антифибринолитиков. Цельная кровь при ДВС-синдроме запрещена к использованию. Внутривенную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов продолжают после операции, их соотношение и объем рассчитывают индивидуально. Для обезболивания в первые несколько суток применяют наркотические анальгетики.

Хирургическое лечение

В практике большинства акушерских стационаров преждевременная отслойка с формированием матки Кувелера расценивается как показание для кесарева сечения. Это один из немногих случаев, когда операцию проводят при мертвом плоде. В остальных ситуациях, когда ребенок гибнет внутриутробно, роды ведут через естественные пути. Кесарево сечение - это начальный этап хирургического лечения матки Кувелера. После извлечения плода и оценки сократительной способности матки принимается решение об экстирпации органа вместе с шейкой с сохранением придатков.

Экспериментальное лечение

В странах западной Европы и США матка Кувелера не считается абсолютным показанием для радикальной операции. Разработаны и успешно используются органосохраняющие методики, которые получают все большее распространение в гинекологических стационарах стран СНГ. Основное условие для их применения - отсутствие ДВС-синдрома и стабильные гемодинамические показатели у матери. После извлечения плода может выполняться:

Шов поB-linch. Это компрессионный шов, который накладывают через маточное дно, наподобие лямок рюкзака. Он приводит к сдавлению аркуатных артерий - наиболее крупных сосудов, отходящих от маточной артерии. Эффективность методики 90%.
Оментоутеропексия. Первый этап операции включает перевязку маточных артерий на трех уровнях с обеих сторон для остановки кровотечения. Вторым этапом производится подшивание сальника к миометрию для его реваскуляризации и формирования сосудистых анастомозов.
Эмболизация маточных артерий. Операция проводится сосудистым хирургом. Через бедренную вену к артериям, питающим матку, проводится желатиновая губка. Она останавливает кровотечение, а через месяц полностью рассасывается.

Ораганосохраняющие операции позволяют женщинам, у которых при первой беременности диагностирована отслойка, осложнившаяся маткой Кувелера, не терять шанс иметь детей в будущем. Статистика показывает, что при правильной тактике у пациенток после лечения возможна нормальная беременность.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от тяжести состояния беременной и уровня оснащенности лечебного учреждения. Вопрос о рождении живого плода не ставится, в большинстве случаев при матке Кувелера ребенок гибнет. Врачебные действия направлены на сохранение жизни матери. При своевременной помощи, наличии препаратов для коррекции ДВС-синдрома шансы увеличиваются. Поэтому появление кровянистых выделений из влагалища при беременности - показание для экстренного обращения к акушеру-гинекологу. Профилактика заключается в тщательной прегравидарной подготовке, коррекции экстрагенитальных патологий, способных вызвать нарушение плацентации.

1. Органосохраняющая тактика при матке Кувелера/ Эйныш Е.А., Крот И.Ф., Вакульчик И.О., Кирьянова В.Л.- 2013.

2. Проблема преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты/ Аманжолова З. Д., Кобзарь Н.Н., Бижанова М.О.// Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 29 сент. - 2 окт. 2009.

3. Оментоутеропексия при матке Кувелера: клинический случай/ Евсеева М.П., Иванян А.Н., Киракосян Л.С.// Научные ведомости белгородского государственного университета. Серия: Медицина и фармация. - 2017.

Читайте также: