Синдром Холта-Орама (Holt-Oram) - синонимы, авторы, клиника

Обновлено: 18.05.2024

Синдром Холта — Орама (синдром рука-сердце) — наследственное сочетание аномалий больших пальцев рук и дефекта межпредсердной перегородки; это моногенный синдром множественных пороков развития. Название дано по фамилиям врачей М. Холта (педиатра) и С. Орама (кардиолога).

Клиническая картина характеризуется аномалиями верхних конечностей и врожденными пороками сердца.

Хотя клинические проявления показывают переменный характер, аномалии верхних конечностей у детей присутствуют всегда. Аномалии могут быть односторонними или двусторонними, асимметричными и симметричными. Аплазия, гипоплазия, или другие аномальные проявления в этих костях проявляют целый спектр фенотипов (от простых аномалий и до полного отсутствия пальцев). Иногда порок развития конечностей может быть настолько серьезным, что у ребенка может развиться фокомелия (порок развития, при котором будут отсутствовать проксимальные участки рук). Наиболее распространенным проявлением синдрома являются пороки развития или слитые кости запястья. Кистевые аномалии являются единственными типами проявлений этого синдрома, которые присутствуют у каждого пациента с синдромом

Наблюдаются и другие скелетные изменения: гипоплазия лопаток и ключиц, сколиоз, воронкообразная деформация грудины, искривление мизинца, сросшиеся пальцы (синдактилия), гипоплазия других пальцев кисти. В 85 % случаев у больных обнаруживаются различные формы врожденных пороков сердца: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый аортальный проток, коарктация аорты, стеноз легочной артерии, пролапс митрального клапана и др. В связи с варьирующей экспрессивностью синдрома и с целью выявления минимальных проявлений патологического гена родственники больных должны быть тщательно осмотрены и обследованы (рентгенография кисти и эхокардиография).

Диагноз ставится на основании клинико-генеалогических данных и параклинического обследования. Прогноз жизни зависит от тяжести поражений сердца.

Источники:

1. Basson, C. T., Cowley, G. S., Solomon, S. D., Weissman, B., Poznanski, A. K., Traill, T. A., Seidman, J.G., & Seidman, C. E. (1994). The clinical and genetic spectrum of the Holt-Oram syndrome (heart-hand syndrome). New England Journal of Medicine, 330(13), 885-891.

2. Bruneau, B. G., Nemer, G., Schmitt, J. P., Charron, F., Robitaille, L., Caron, S., . & Seidman, J. G. (2001). A murine model of Holt-Oram syndrome defines roles of the T-box transcription factor Tbx5 in cardiogenesis and disease. Cell, 106(6), 709-721.

3. Newbury-Ecob RA, Leanage R, Raeburn JA, et al. Holt-Oram syndrome: a clinical genetic study. Journal of Medical Genetics 1996;33:300-307.

4. Li, Q. Y., Newbury-Ecob, R. A., Terrett, J. A., Wilson, D. I., Curtis, A. R., Yi, C. H., Gebuhr, T., Bullen, P. J., Robson, S. C., Strachan, T., Bonnet, D., Lyonnet, S., Young, I. D., Raeburn, J. A., Buckler, A. J., Law, D. J., Brook, J.D. (1997). Holt-Oram syndrome is caused by mutations in TBX5, a member of the Brachyury (T) gene family. Nature genetics, 15(1), 21-29.

СИНДРОМ ХОЛТА-ОРАМА. ОПИСАНИЕ ДВУХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Цель: демонстрация клинического течения и результатов лечения синдрома Холта-Орама.

Синдром Холта-Орама (предсердно-пальцевая дисплазия, синдром "рука-сердце") впервые описали M.Holt и S.Oram в 1960 г. Частота встречаемости в популяции неизвестна. Соотношение полов при этой патологии составляет 1:1. Тип наследования - аутосомно-доминантный с различной экспрессивностью. Минимальные диагностические признаки: пороки развития верхних конечностей и врожденные дисплазии сердца.

В 85% случаев при данном синдроме выявляются врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки (наиболее часто), дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, коартация аорты, стеноз легочной артерии. Часто имеется пролапс митрального клапана.

С рождения обнаруживаются нарушения ритма и проводимости сердца. Пороки развития верхних конечностей варьируют от изменений 1 пальца кисти и гипоплазии лучевой кости до фокомелии. К ним относятся поворот лопатки в сторону аксилярной линии грудной клетки, расширение наружного конца головки ключицы, аномальная форма клювовидного отростка лопатки, изменение формы ладьевидной кости, отсутствие, гипертрофия или порочное расположение большого пальца с недостаточным противопоставлением, синдактилия, клинодактилия, воронкообразная грудная клетка.

В редких случаях описывают другие стигмы эмбриогенеза - гипертелоризм, отсутствие большой грудной мышцы, расщелина неба. Биохимические нарушения - задержка азота, повышение уровня мочевины в крови. Нормохромная анемия, спинальная гипоплазия псевдо-Фанкони. Интеллект, как правило, сохранен. Этиопатогенез синдрома - гистодисплазия, нарушение формирования первичного сердца и верхних конечностей на 5-й неделе эмбрионального развития.

Эволюция синдрома заключается в прогрессировании и декомпенсация сердечного порока, развитии нарушений сердечного ритма (СР). Кроме того, отмечается снижение клеточного иммунитета и инфекционные осложнения. Приводим собственные наблюдения клинического течения данного синдрома у двух пациентов.

Один из них, Владислав З., 24 лет, находился на отделении лечения нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции (ЭКС) Клинического центра передовых медицинских технологий с диагнозом: Синдром Холта- -Орама. Врожденная аномалия сердца - синдром бинодальной слабости.

Пациент жаловался на вялость, слабость, головные боли, эпизоды головокружения. Синкопальных состояний не было. Из раннего анамнеза известно, что ребенок от 2-й беременности, сопровождавшейся токсикозом 1-й и 2-й половины и патологической прибавкой массы тела во 2-й половине. Первая беременность в 1965 г. была прервана по причине болезни матери.

На момент беременности матери было 34 года, профессия - химик-технолог, работала на химическом производстве с профессиональной вредностью (имины, фторорганика). За период беременности мать дважды болела ОРВИ, до беременности в течение 12 лет страдала туберкулезным хориоретинитом. Из-за болезни матери ребенок родился в инфекционной больнице путем кесарева сечения с весом 3050 г, длиной тела 50 см. Через месяц после родов был отмечен систолический шум в области сердца, неправильное развитие пальцев левой кисти.

В возрасте 6 месяцев ребенок находился на стационарном лечении в инфекционной больнице с диагнозом: ОРЗ, двусторонняя пневмония, врожденный порок сердца (?), гипотрофия 1-2 степени, рахит 1-2 степени, стафилококковый энтерит, лямблиоз кишечника. Врожденная правосторонняя паховая грыжа. Водянка правого яичка. Врожденная двусторонняя лучевая косорукость.

В 1 год отмечено отставание в весе, психоэмоциональное развитие по возрасту. В 4 года выполнена корригирующая операция по поводу врожденного порока развития кистей - трехфалангового большого пальца, клинодактилии 1 пальца левой кисти (удаление добавочной средней фаланги, устранение клинодактилии). Осталась гипоплазия мышц тенара, резкое нарушение супинации костей без рентгенологически определяемого синостоза, воронкообразная грудная клетка.

В анамнезе ребенка частые ОРВИ, скарлатина, краснуха, эпидпаротит, хронический тонзиллит с частыми обострениями, постоянное отставание в физическом развитии. В 11 лет оперирован по поводу острого аппендицита.

На диспансерном учете у кардиоревматолога состоял с рождения. Первая ЭКГ в возрасте 10 мес. - синусовый ритм, брадикардия 105 уд/мин (Р-Р = 570 мс, P-Q = 160 мc), тенденция к отклонению электрической оси сердца вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

В возрасте 2,5 лет на ЭКГ регистрировалась синусовая брадиаритмия с частотой сердечных сокращений 77 уд/мин, небольшое замедление атриовентрикулярной проводимости (P-Q = 180 мс). С 3,5 лет - выраженная синусовая брадиаритмия от 83 до 53 в мин. В 7 лет наблюдалась миграция водителя ритма по предсердиям, частота ритма 46 уд/мин.

В 8 лет отмечено появление изоритмической АВ диссоциации, а в 9 лет впервые поставлен диагноз синдрома слабости синусового узла (брадикардия 45 уд/мин, постоянная интерферирующая АВ диссоциация, предсердная экстрасистолия). При дальнейшем наблюдении ЭКГ без существенной динамики.

В возрасте 15 лет после консультации в генетическом центре ребенку был поставлен диагноз: синдром Холта-Орама. При эхокардиографическом исследовании выявлены пролапсы митрального, трикуспидального клапанов и клапана легочной артерии 1 степени.

При рентгенографии грудной клетки в возрасте 9 лет выявлено умеренное усиление легочного рисунка в корневых зонах, расширение сердца в поперечнике за счет всех сегментов (КТИ = 57 при норме до 50). В 16 лет отмечено усиление легочного рисунка за счет гиперволемии, расширение легочного ствола, увеличение правых камер сердца и левого желудочка.

В возрасте 22 лет при Холтеровском суточном мониторировании отмечена выраженная синусовая брадиаритмия, изоритмическая АВ диссоциация с частотой ритма до 28 уд/мин, паузы от 1240 до 3338 мс за счет СА блокады 2 степени 2 типа, 2:1, 3:1 и остановки синусового узла. За время наблюдения зафиксировано 3340 пауз (в среднем 182 в час). Обращало на себя внимание отсутствие выскальзывающих комплексов из центров автоматизма 2 порядка в моменты асистолии. Периодически регистрировалась АВ блокада 1 типа (PQ = 240 мс).

При ЧП ЭФИ максимальное ВВФСУ = 1800 мс (норма до 1540 мс), КВВФСУ = 800 мс (норма до 540 мс), антероградное АВ проведение на нижней границе нормы (точка Венкебаха АВ соединения = 130 имп/мин). Постстимуляционные паузы достигали 2200 мс. После введения атропина максимальная частота ритма составила всего 85 в минуту (при норме не менее 105 в мин). Заключение: Синдром слабости синусового узла (СССУ). Формирование синдрома бинодальной слабости.

Пациенту была предложена операция: имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС). В отделении ему был имплантирован ПЭКС фирмы Intermedics "Relay" в режиме DDDR. Импортный физиологический электрокардиостимулятор был выделен для пациента по распоряжению Президента РФ.

Улучшение самочувствия пациент отметил уже на второй день после операции. Исчезли слабость, вялость, головокружение. Установлены физиологические параметры стимуляции при удовлетворительных пороговых значениях. При контрольном посещении через три и шесть месяцев после выписки из стационара жалоб у пациента нет, отмечает улучшение аппетита, настроения, повышение толерантности к нагрузкам (по собственному выражению пациента, стал "летать"). В настоящее время закончил аспирантуру и завершает работу над кандидатской диссертацией.

Другая пациентка: Катя Б., 6 лет. Признаками синдрома Холта-Орама являлись врожденная патология обеих кистей, недоразвитие лучевых костей, дефект межпредсердной перегородки, оперированный в возрасте 1,5 лет, нарушения ритма сердца в виде синдрома слабости синусового узла (брадикардия, эпизоды изоритмической АВ-диссоциации и замещающего АВ-ритма, АВ узловая экстрасистолия, отсутствие прироста частоты сердечных сокращений на физическую нагрузку и введение атропина).

По совокупности данных обследования были определены показания для имплантации искусственного водителя ритма. Девочке имплантирован физиологический однокамерный ПЭКС фирмы Pacesetter "Regency SR", в который включен частотно- адаптивный режим VVIR. Параметры электростимуляции удовлетворительные, у девочки улучшился аппетит, уменьшились жалобы. Теперь ей предстоит хирургическая коррекция кистей, для которой сейчас отсутствуют противопоказания со стороны кардиальной патологии.

В заключение следует отметить, что брадиаритмия у пациентов с синдромом Холта-Орама имеет тенденцию к прогрессивному ухудшению с формированием СССУ, а своевременная имплантация физиологической ПЭКС-системы позволяет нормализовать клиническую картину, гемодинамические параметры и значительно улучшить качество жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Справочник клинических симптомов и синдромов. Под ред. И.Р.Лазовскис. - М., Мед., 1981 г.

2. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Л.:Медицина, 1987. - с. 227-228.

3. Парщикова Л.С., Рейдерман М.И. Синдром Холта-Орама //Ортопедия, травматология. - 1976. - N 10, с. 69-70.

5. Chang C.H. Holt-Oram Syndrome.//Radiology. - 1967. - v. 88. - p. 479-483.

6. Holt M., Oram S. Familian heart disease with skeletal malformations // Brit. Heart J. - 1960. - N 2. - p. 236.

7. Martin Cl., Badin J., San Juan B., Hehunstere J. Un cas de Syndrome de Holt-Oram // Arch Franc Ped. - 1970. - N 8. - p. 865.

8. Gladstone I.A., Subert V.P. Holt-Oram syndrome: Penetrance of the gene and lack of maternal effect // Clin Genet. - 1982. - V. 21. - p. 99-103.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Синдром Холта-Орама

Синдром Холта-Орама — это редкая наследственная патология, которая характеризуется морфологическими аномалиями верхних конечностей, разнообразными врожденными сердечными пороками. Возникает вследствие генной мутации TBX5, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Для диагностики синдрома Холта-Орама назначается рентгенологическое исследование кисти, эхокардиография и электрокардиография, наличие мутации подтверждается с помощью генетического тестирования. Лечение включает хирургические операции по устранению сердечных пороков, помощь ортопедов-травматологов при тяжелых деформациях опорно-двигательного аппарата.

синдром Холта-Орама — НЗЧ, характеризующееся сочетанием дефекта перегородки между предсердиями и дефектов костей передних конечностей; наследуется по аутосомно доминантномй типу, локус HOS расположен на длинном плече хромосомы 14. [Арефьев В.А., Лисовенко Л.А. Англо… … Справочник технического переводчика

Синдром Холт-Орама — МКБ 10 Q87.2 OMIM 142900 DiseasesDB 5988 med … Википедия

Синдром Холта — Орама МКБ 10 Q87.287.2 OMIM 142900 142900 DiseasesDB … Википедия

ХОЛТА - ОРАМА СИНДРОМ — (описан британскими педиатрами M. Holt и S. Oram; синоним - синдром руки - сердца) - наследственное заболевание: сочетание варьирующих пороков развития верхних конечностей и врожденных пороков сердца. Степень мальформации рук различна - от… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Холт-Орама синдром — Синдром Холт Орама МКБ 10 Q87.2 OMIM 142900 DiseasesDB 5988 med … Википедия

Врождённые пороки сердца — МКБ 10 Q … Википедия

Рейдерман, Максим Исаакович — У этого термина существуют и другие значения, см. Рейдерман (значения). Максим (Макс) Исаакович Рейдерман (1 августа 1924, Киев 19 мая 2009, Кёльн) украинский советский учёный медик в области внутренних болезней, кардиологии и медицинской… … Википедия

Максим Исаакович Рейдерман — Максим (Макс) Исаакович Рейдерман (р. 1924, Киев) украинский советский учёный медик в области внутренних болезней, кардиологии и медицинской генетики, историк медицины, журналист. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних … Википедия

Максим Рейдерман — Максим (Макс) Исаакович Рейдерман (р. 1924, Киев) украинский советский учёный медик в области внутренних болезней, кардиологии и медицинской генетики, историк медицины, журналист. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних … Википедия

Синдром Холта-Орама (Holt-Oram) включает пороки сердца и аномалии развития верхних конечностей (фокомелия в 4,5%, аплазия лучевой кости, трехфаланговый большой палец кисти, клинодактилия).
Синонимы. Синдром «рука-сердце» (этот синдром генетически отличается от кардиомелических синдромов («сердце-рука») типов II и III).

Распространенность. Встречается нечасто.
Этиология. Аутосомно-доминантный тип наследования со 100% пенетрантностью и отсутствием свидетельств ослабления физического здоровья. Можно ожидать усиления проявлений заболевания в последующих поколениях.

Риск рецидива составляет 50%.
Диагностика. Пороки сердца включают дефекты межпредсердной (30-60%) и межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, дефект закладки эндокардиальных подушек, гипоплазию левого желудочка и нарушения проводимости, при этом в 17% случаев наблюдаются сочетанные пороки сердца. Состояние кистей при аплазии лучевых костей варьирует от труднодиагностируемого трехфалангового большого пальца до очевидной косорукости. Также может выявляться аплазия большого пальца кисти.

Патогенез. Возможно, дефект кардиомелического поля развития.
Генетические нарушения. Были выявлены мутации двух генов (Т-box) гомеобокса (ТВХ5 и ТВХЗ), локализованных на длинном плече хромосомы 12q24.1, обусловливающие развитие врожденных аномалий при синдроме Холта-Орама (Holt-Oram). Ген ТВХ5 ответственен только за развитие верхних конечностей.

Сочетанные аномалии. Сообщалось также о нескольких непостоянно встречающихся аномалиях, таких как пороки развития почек.
Дифференциальный диагноз. В качестве дифференциального диагноза обычно рассматривается аплазия пальцев лучевого отдела кисти, а также синдром TAR (тромбоцитопении — аплазии лучевой кости), анемия Фанкони (Fanconi), ассоциация VACTERL и синдром атрезии лучевой кости — артезии хоан.

Прогноз. В основном связан с тяжестью проявления сердечных и ортопедических нарушений.
Обычно изменение стандартной тактики пренатального ведения беременности не требуется. Большой прогресс в вопросах ортопедического лечения для обеспечения противотивопоставления большого пальца позволил снизить инвалидизацию у части таких детей.

Гидролетальный синдром

Данный синдром включает полидактилию (постаксиальная форма для кистей и преаксиальная форма для стоп), а также мальформации ЦНС, такие как гидроцефалия. Синонимы. Синдром Салонена-Херва-Норио (Salonen-Herva-Norio).

Распространенность. У родителей часто имеются предки в восточной части Финляндии, где частота нарушений составляет до 0,5 на 10 000 родов. Вне пределов этой подгруппы заболевание встречается очень редко.

Диагностика. Заподозрить данный синдром позволяет выявление признаков выраженной гидроцефалии, микрогнатии, полидактилии (в особенности удвоение большого пальца стопы), косолапости и многоводия. Другие нарушения включают расщелину губы или неба, гипоплазию легких и дефект закладки эндокардиальных подушек.
Дифференциальный диагноз. Синдром Мекеля (Meckel), при котором также отмечаются полидактилия, аномалии ЦНС (цефалоцеле вместо гидроцефалии) и кисты почек.
Прогноз. Как правило, наступает неонатальная гибель, однако в редких случаях дети могут прожить несколько месяцев.

Межпредсердная перегородка

Дело в том, что плод, находясь в утробе матери, имеет в межпредсердной перегородке открытое отверстие овальной формы. Оно обеспечивает нормальное кровообращение. После того как ребенок родится, отверстие у большинства новорожденных закрывается. Хотя бывают случаи, когда этого не происходит. Но сброс крови через это отверстие такой незначительный, что человек не чувствует аномалии и не подозревает даже, что она у него есть. Он живет спокойно до самой старости. Такие наследственные аномалии, как дефект межпредсердной перегородки, могут быть различных размеров, формы и встречаются в разных ее отделах.

Presented was a clinical case of Holt-Oram syndrome in a girl which has an autosomal dominant pattern of inheritance and is characterized by a combination of developmental abnormalities of the upper extremities and pathological changes of the heart (congenital defect, mitral valve prolapse). The frequency of occurrence in the population is unknown.

цифическому опроснику QVM КЖ у пациентов с мигренью также оказалось сниженным, что коррелировало с некоторыми особенностями течения заболевания. Вместе с тем обращала на себя внимание высокодостоверная корреляция показателей КЖ с психологическими особенностями личности пациентов — актуальной и личностной тревожностью, уровнем депрессии и приверженностью пассивным копинг-стратегиям.

Таким образом, КЖ пациентов, страдающих мигренью, зависит не только (и не столько) от объективных показателей тяжести заболевания, сколько от особенностей личности пациентов и наличия эмоциональных расстройств, коморбидных мигрени, а также от их выраженности.

1. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). —СПб, 2001. — 200 с.

2. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. —М., 2004. — 432 с.

3. Новик А.А., Одинак М.М., Ионова Т.И., Бисага Г.Н. Концепция исследования качества жизни в неврологии// Неврол. журн. — 2002. — № 7(6). — 49—52.

4. Яковлев О.Н., Филатова Е.Г., Вейн А.М. Психотерапия у пациентов с частыми приступами мигрени. // Журн.неврол и психиатр. — 2002. — № 10. — С. 46—52.

5. Arnold R., Ranchor A.V., Sanderman R et al. The relative contribution of domains of quality of life to overall quality of life for different chronic diseases// Qual Life Res. — 2004. — Vol. 13(5). — P. 883—896.

7. Cathcart S., Materazzo F. Headache interference as a function of affect and coping: an artificial neural network analysis// Headache. — 1999. — Vol. 39. — P. 270-274.

8. Dahlof C. Assessing patient preference in migraine treatment //Cephalalgia. — 2001. — Vol. 21. — P. 791-795.

9. El Hasnaoui A, Vray M., Blin P. et al. Assessment of migraine severity using the MIGSEV scale: relationship to migraine features and quality of life //Cephalalgia. -2004. — Vol. 24(4). — P. 262-270.

10. FreitagF.G. The cycle of migraine: patients’ quality of life during and between migraine attacks//Clin. Ther. -2007. — Vol. 29(5)/ — P. 939-949.

11. Garcia-Monco J.C., Foncea N., Bilbao A. et al. Impact of preventive therapy with nadolol and topiramate on the quality of life of migraine patients //Cephalalgia. — 2007. -Vol. 27(8). — P. 920-928.

12. Lafittau M., Radat F., Irachabal S., Creac'h C. Headache and transformed migraine with medication overuse: what differences between disability, emotional distress and coping? (Abstract). //Encephale. — 2006. -Vol. 32(2Pt1). — P. 231-237.

PSYCHOLOGICAL DETERMINANTS OF QUALITY OF LIFE IN MIGRAINE

Investigated was the quality of life of 65 patients suffering from migraine, and its relationship with clinical features of disease, levels of comorbid anxiety and depression, coping strategies of patients. Reduced quality of life of patients with migraine according to a specific questionnaire QVM was correlated with duration of episode, an indicator of questionnaire MIDAS, levels of anxiety, depression and a commitment to passive coping strategies. Correlations with psychological factors were the most revealing.

Key words: migraine, levels of anxiety and depression, quality of life.

КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ СИНДРОМА ХОЛТА-ОРАМА У РЕБЕНКА

Светлана Яковлевна Волгина, Надежда Игоревна Клейменова

Кафедра педиатрии и перинатологии (зав. — проф. А.В. Кузнецова) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, e-mail: [email protected]

Представлен клинический случай синдрома Холта—Орама у девочки, который имеет аутосомно-доминантный тип наследования и характеризуется сочетанием аномалий развития верхних конечностей и патологическими изменениями со стороны сердца (наличием врожденного порока, пролапса митрального клапана). Частота встречаемости в популяции неизвестна.

Ключевые слова: синдром Холта—Орама, аномалия развития верхних конечностей, ребёнок.

Синдром Холта—Орама (синдром «рука-сердце», предсердно-пальцевая дисплазия) впервые был описан M. Holt и S. Oram в 1960 г. В США частота данного синдрома, представляющего собой наследственное сочетание аномалий развития верхних конечностей и врожденного порока сердца, составляет 0,95 случая на 100 тысяч живорождений. Описанные

Рис. 1. Внешний вид больной с синдромом Холта—Ора-ма (ребенку 6 лет).

признаки синдрома являются последствием гистодисплазии и формируются у зародыша уже на 5-й неделе эмбриогенеза, когда дифференцируются первичное сердце и верхние конечности. Тип наследования заболевания — аутосомно-доми-нантный с различной экспрессивностью. Частота встречаемости в популяции неизвестна . Считается, что соотношение полов при этой патологии составляет 1:1 [4]. В 85% случаев при данном синдроме выявляются врожденные пороки сердца. С момента рождения у пациентов обнаруживаются нарушения ритма и проводимости сердца [1, 3].

Пороки развития верхних конечностей варьируют от изменений I пальца кисти и гипоплазии лучевой кости до фокомелии (аномалии развития проксимальных отделов конечностей, создающих иллюзию их прикрепления непосредственно к туловищу). К ним относятся поворот лопатки в сторону аксиллярной линии грудной клетки, расширение наружного конца головки ключицы, аномальная форма клювовидного отростка лопатки, изменение формы ладьевидной кости, отсутствие, гипертрофия или порочное расположение большого пальца с недостаточным противопоставлением, синдактилия, клинодак-тилия, воронкообразная грудная клетка.

Рис.2. Обзорная рентгенограмма кистей обеих рук: отмечаются деформация первой пястной кости левой кисти в виде укорочения и конусовидного сужения к ее основанию, утолщение и укорочение основной и концевой фаланг этого же пальца. Менее выражены подобные изменения в пястной кости и фалангах правой кисти. Значительная задержка появления ядер окостенения костей лучезапястного сустава.

Описывают различные стигмы эмбриогенеза: гипертелоризм, отсутствие большой грудной мышцы, расщелина неба. Отмечаются биохимические нарушения в виде гиперазотемии, повышения уровня мочевины в крови, наблюдается нормохром-ная анемия. Интеллект у детей, как правило, сохранен [1, 3].

Эволюция синдрома заключается в прогрессировании и декомпенсации сердечного порока, развитии нарушений сердечного ритма. Кроме того, регистрируется снижение клеточного иммунитета с последующими инфекционными осложнениями.

Приводим собственные наблюдения клинического течения данного синдрома.

Д. 2000 года рождения (рис. 1). Из анамнеза известно, что девочка родилась от второй беременности, протекавшей на фоне ОРВИ на сроке 7—8 недель и угрозы её прерывания. Первая беременность у матери завершилась рождением здоровой девочки. На момент второй беременности матери было 29 лет, она не работала. Ребенок родился через естественные родовые пути с массой тела 2570 г и длиной 50 см; в родах отмечалось однократное обвитие пуповины вокруг шеи. Диагноз при выписке: задержка внутриутробного развития II степени по гипотрофическому типу.

Через 3 месяца после рождения у ребенка была диагностирована врожденная аплазия разгибателей I пальца левой кисти. В возрасте

одного года оформлена инвалидность по поводу врожденной гипоплазии первых пальцев обеих кистей с полным нарушением функции I пальца левой руки (рис. 2). В динамике осмотра ортопеда выявлена супинационно-пронационная контрактура левого предплечья на фоне гипоплазии проксимального отдела лучевой кости.

Ребенку были поставлены различные диагнозы: синдром Орбели, синдром Корнели де Ланге. После консультации генетиком, выявившим множественные аномалии развития (брахицефалия, низкий рост волос на затылке и лбу, гипер-телоризм, вдавленное переносье, короткая шея, гипертрихоз на спине, низкопосаженные ушные раковины, аномалия первого пальца кисти больше слева), исследования кариотипа (46ХХ) выставлен диагноз: синдром Ульриха—Нунана. Однако в сентябре 2006 г. в Медико-генетическом научном центре РАМН был диагностирован синдром Холта—Орама, подтвержденный результатами молекулярно-генетического исследования: обнаружена мутация Р111 АБр>Туг в 4 экзоне гена ТВХ5 [2].

В возрасте 2 лет ребёнку впервые проводилась ЭКГ. Заключение: ритм синусовый, 125—142 уд. в мин, положение ЭОС нормальное, электрическая альтерация желудочкового комплекса, повышена электрическая активность миокарда левого желудочка. При дальнейшем наблюдении ЭКГ не имела существенной динамики.

ЭхоКГ: достоверных признаков септального дефекта, а также нарушения гемодинамики по большому кругу кровообращения нет, «ложные» хорды левого желудочка. В возрасте 5 лет у ребенка на ЭхоКГ был обнаружен умеренный пролапс митрального клапана с умеренной регургитаци-ей, ЭХЛЖ.

На приёме у врача ребенок жаловался на утомляемость, головные боли. Основное заболевание средней тяжести. Самочувствие не нарушено, активен. Сон спокойный, аппетит сохранен. Масса тела — 17 кг, рост — 106 см. Осмотр выявил наличие стигм дисэмбриогенеза: низкий рост волос на голове, антимонголоидный разрез глаз, расширенное переносье, низкопосаженные ушные раковины, аномалия I пальца кисти. Кожные покровы смуглые, чистые. Слизистые чистые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

При пальпации костей черепа отмечалась незначительная скошенность затылка. Грудная клетка визуально не изменена, при пальпации безболезненная. Обращало на себя внимание приведение обеих кистей. Пронация в лучезапястных суставах затруднена, особенно в левом, остальные движения в полном объеме. Сгибание в дистальных межфаланговых суставах I и II пальцев обеих кистей не осуществляется. Коленные и голеностопные суставы визуально

не изменены, гиперемии, отечности и местного повышения температуры кожи над ними не наблюдалось; пассивные и активные движения в них в полном объеме. Отмечалась вальгусная деформация нижних конечностей. Мышечный тонус незначительно диффузно снижен. В обоих легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные с ЧСС 88 уд. в мин, выслушивался хлопающий II тон во втором и третьем межреберьям слева, нежный систолический шум на верхушке и расщепление II тона на верхушке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Помимо основного заболевания у ребенка имелась хроническая церебральная недостаточность в форме сосудистой цефалгии, обусловленной снижением кровотока в вертебробазилярном бассейне, преимущественно справа.

Следует помнить, что прогноз заболевания при данной патологии в целом хороший и зависит от тяжести повреждений сердца.

1. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Справочник — Л.: Медицина, 1987. — C. 227-228.

2. Borozdin W., Bravo Ferrer Acosta A.M., Bam-shad M.J. et al. Expanding the spectrum of TBX5 mutations in Holt-Oram syndrome: detection of two intragenic deletions by quantitative real time PCR, and report of eight novel point mutations. / //Hum. Mutat. — 2006. — № 9. -P. 975-976.

3. McDermott D.A., He J., Song Y.S. et al. PGD and Holt-Oram syndrome / // Am. J. Med. Genet. — 2005. — № 2. -P. 223.

4. Sinkovec M., Petrovic D., Volk M. et al. Familial progressive sinoatrial and atrioventricular conduction disease of adult onset with sudden death, dilated cardiomyopathy, and brachydactyly. A new type of heart-hand syndrome? / //Clin. Genet. — 2005.- № 2. — P. 155-160.

A CLINICAL CASE OF HOLT-ORAM SYNDROME IN A CHILD

S.Ya. Volgina, N.I. Kleimenova

Key words: Holt-Oram syndrome, abnormalities of the upper limbs, the child.

Синдром Холта-Орама ( Предсердно-пальцевая дисплазия , Синдром «рука-сердце» )

МКБ-10

Общие сведения

Синдром Холта-Орама имеет дополнительные наименования в медицинской литературе: синдром «рука-сердце», предсердно-пальцевая дисплазия. Типичные клинические проявления патологии впервые описали в 1960 г. британские кардиологи Мери Холт и Сэмюэл Орам, в честь которых названо заболевание. Точные генетические причины развития скелетных и сердечных аномалий были установлены в 1997 г. Болезнь Холта-Орама относится к орфанным патологиям, встречается с частотой 1 случай на 100 тыс. населения, не имеет половых различий.

Причины

Заболевание вызвано мутациями в гене TBX5, который располагается на длинном плече 12-й хромосомы в локусе 12q24.21. Патология имеет аутосомно-доминантный тип наследования, однако нередки случаи спонтанного возникновения мутации у ребенка, который имеет абсолютно здоровых родителей. Генная мутация имеет разную степень экспрессивности, что обуславливает вариабельность клинической картины синдрома.

Патогенез

Типичные морфологические изменения при болезни Холта-Орама связаны с отсутствием или недостаточным синтезом транскрипционного фактора Tbx5, принадлежащего к семейству T-box. Он регулирует многие процессы формирования соединительной ткани при внутриутробном развитии, включая развитие межпредсердных и межжелудочковых перегородок, проводящей системы сердца, мышц и сухожилий.

При недостаточном уровне протеина Tbx5 обычно нарушается строение перегородки сердца, аортального клапана, именно в этих зонах возникает до 95% всех врожденных пороков у страдающих синдромом Холта-Орама. Также наличие транскрипционного фактора является обязательным условием для дифференцировки кардиомиоцитов проводящей системы сердца, поэтому патология часто сопровождается нарушением ритма.

Симптомы

Основным признаком синдрома Холта-Орама служат аномалии строения верхней конечности, которые выявляются у 100% больных. Они преимущественно проявляются изолированной гипоплазией тенара — ладонного возвышения в основании большого пальца, появлением третьей фаланги на большом пальце, лево-правой асимметрией. В тяжелых случаях синдрома возникают грубые инвалидизирующие пороки развития — фокомелия (тюленеобразные конечности).

Вторым по частоте симптомом, который наблюдается у 85% пациентов являются врожденные пороки сердца. Чаще всего у больных обнаруживаются дефект межпредсердной перегородки (44,4%), дефект межжелудочковой перегородки (29,4%). Намного реже встречаются грубые сердечные аномалии — тетрада Фалло, синдром гипоплазии левых отделов сердца, коарктация аорты.

Третьим по распространенности проявлением синдрома Холта-Орама являются нарушения ритма и проводимости, которые регистрируются в 40% случаев. Они представлены синусовой брадикардией, блокадой правой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярной диссоциацией или синдромом слабости синусового узла. В редких случаях определяются стигмы эмбриогенеза: гипертелоризм, расщелина неба, отсутствие большой грудной мышцы.

Осложнения

Пациенты с синдромом Холта-Орама зачастую отстают в росте и физическом развитии с раннего детства, при этом психическое развития происходит согласно возрасту. Если не проводится кардиохирургическая коррекция, на фоне сердечных пороков наблюдаются нарушения кровообращения, вплоть до тяжелой сердечной недостаточности. При длительном существовании синдрома снижается клеточный иммунитет, из-за возникают частые ОРЗ, пневмонии, отиты и синуситы.

Диагностика

Поскольку первые признаки синдрома заметны уже в раннем детском возрасте, обследованием ребенка занимается педиатр, по показаниям к диагностике привлекают детского кардиохирурга, генетика, ортопеда-травматолога. Заподозрить диагноз удается по наличию специфических деформаций верхних конечностей. Для подтверждения синдрома Холта-Орама назначаются следующие диагностические методы:

Рентгенография кисти. На рентгеновском снимке определяют гипоплазию тенара, появление у большого пальца одной или обеих рук третьей фаланги, недостаточное противопоставление большого пальца. Изредка выявляются более тяжелых деформации костей руки с вовлечением в процесс пояса верхних конечностей.
Эхокардиография. Ультразвуковое исследование сердца — ведущий метод диагностики врожденных аномалий, характерных для синдрома. При осмотре удается визуализировать структурные изменения органа, оценить его функциональные возможности. Для уточнения диагноза применяется рентгенография ОГК.
Электрокардиография. Метод позволяет вовремя обнаружить признаки синусовой аритмии периодического и апериодического типа, синоатриальных блокад, синусовой тахикардии, предсердной экстрасистолии, других типичных нарушений ритма. В ряде случаев для более точной диагностики рекомендуется суточное мониторирование ЭКГ.
Генетическое тестирование. Поиск специфической мутации путем секвенирования экзона — основной метод подтверждения диагноза, который используется в сомнительных случаях, в рамках научных исследований. В рутинной практике, как правило, достаточно стандартных клинических и инструментальных методов.

Лечение синдрома Холта-Орама

Терапевтические мероприятия подбираются с учетом характера и степени клинических проявлений синдрома. Основу лечения составляет помощь кардиохирургов для ликвидации врожденных пороков сердца, позволяющая устранить расстройства кровообращения, обеспечить больным высокую продолжительность и уровень жизни. В зависимости от типа порока хирургическое вмешательство производится в разном возрасте:

При дефекте межжелудочковой перегородки оптимальный возраст коррекции составляет от 1 до 2-2,5 лет, что позволяет избежать тяжелых осложнений, обеспечить нормально физическое развитие ребенка.
При дефекте межпредсердной перегородки наилучшие результаты коррекции достигаются при выполнении операции в дошкольном возрасте (3-6 лет).
При тяжелых пороках (например, тетраде Фалло) кардиохирургическая операция проводится в 4-6 месяцев, а при наличии одышечно-цианотических приступов — еще раньше.
При жизнеугрожающих аритмиях показана имплантация электрокардиостимулятора, если медикаментозные методы лечения не дают эффекта.

Помимо кардиохирургической помощи, больному могут потребоваться реконструктивные операции для уменьшения степени дефекта верхней конечностей, повышения ее функциональных возможностей. В течение всей жизни пациент с болезнью Холта-Орама пребывает под диспансерным наблюдением кардиолога, ортопеда, генетика.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется степенью тяжести поражения сердца: негрубые пороки можно полностью устранить при кардиохирургической операции, однако изредка встречаются тяжелые аномалии сердца с высоким риском летального исхода. Учитывая спонтанный характер мутации, меры первичной профилактики синдрома не разработаны. Вторичная профилактика включает своевременную диагностику, кардиохирургическую помощь в полном объеме.

1. Множественные мальформации сердца у пациента с синдромом Холта-Орама/ И.А. Сойнов, Д.А. Дульцева, А.В. Лейкхеман, А.Н. Архипов// Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2020. — №5.

2. Клинический случай: синдром Холта-Орама/ А.С. Хайбуллина // 50-я ежегодная научно-практическая конференция студентов и молодых учёных по итогам летней производственной практики. — 2017.

3. Синдром Холта-Орама/ О.Л. Цимбалиста, Н.Н. Фоменко, Т.М. Мельник, Е.Д. Шустакевич// Здоровье ребенка. — 2010. — №6.

4. Клинический случай синдрома Холта-Орама у ребенка / С.Я. Волгина, Н.И. Клейменова // Казанский медицинский журнал. — 2009. — №6.

Читайте также: