Синдром Хагемана (Hageman) - синонимы, авторы, клиника

Обновлено: 04.12.2022

Резюме. Наследственный дефицит фактора XII (синдром Хагемана) — генетически обусловленное заболевание, характе- ризующееся снижением активности фактора XII свертывания крови. Заболевание редкое (около 1 на 1 млн населения), наследуется преимущественно аутосомно-рецессивно, но в единичных тяжелых случаях выявляется аутосомно-доминантный тип наследования. Вопрос о необходимости профилактической заместительной терапии пациентам с наследственным дефи- цитом фактора XII при выполнении хирургических вмешательств остаётся открытым. В настоящей работе представлено 2 случая родоразрешения у пациенток с наследственным дефицитом фактора Хагемана без проведения заместительной терапии свежезамороженной плазмой, обсуждается роль этого фактора в гемостазе in vivo, использование интегральных тестов при данном состоянии.

Биографии авторов

Станислав Работинский , ГБУЗ «Городская клиническая больница No 52 Департамента здравоохранения города Москвы»

Екатерина Буланова , ГБУЗ «Городская клиническая больница No 52 Департамента здравоохранения города Москвы»

Ирина Сизова , ГБУЗ «Городская клиническая больница No 52 Департамента здравоохранения города Москвы»

Светлана Дзюба , ГБУЗ «Городская клиническая больница No 52 Департамента здравоохранения города Москвы»

Синдром Хагемана

Дефицит фактора Хагемана (XII фактор свертывания крови) — это редкое (около 1:1 000 000 населения) и наследственно обусловленное нарушение коагуляционного гемостаза. Наследуется этот дефект преимущественно аутосомно-рецессивно, но в единичных случаях — более тяжелых — выявляется аутосомно-доминантное наследование. В иммунологических исследованиях было показано, что синдром Хагемана характеризуется сниженным синтезом фактора Хагемана, а не образованием его аномальных молекул.

В 1954 году в Кливленде (США) гематолог Оскар Ратнов наблюдал пациента Джона Хагемана 37 лет со значительно увеличенным временем кровотечения. Обратив внимание на то, что, несмотря на изменения в коагуляции, пациент перенес хирургическую операцию без значительного кровотечения, Ратнов совместно с биохимиком Эрлом Дэйви установил, какого именно белка не хватало в плазме у этого пациента, заподозрив в этом причину нарушения свертываемости крови. Этот сложный белок и был назван фактором Хагемана, а после того как английский гематолог Роберт Макфарлан в 1964 г. сформулировал каскадную теорию гемостаза, занял в ней место как 12‑й фактор свертывания.

Кровотечение — одно из самых опасных для организма состояний, защита организма от него должна быть как надежной, так и саморегулирующейся, чтобы остановка кровотечения не переходила в распространенный тромбоз. Эту роль выполняют сразу несколько систем — клеточная (тромбоцитарный гемостаз) и сложная система белков плазмы, состоящая из многих взаимосвязанных факторов свертывания:

  • I — Фибриноген
  • II — Протромбин
  • III — Тканевой тромбопластин
  • IV — Ионы кальция
  • V — Проакцелерин
  • VI — Акцелерин — изъят из классификации, так как является
    активированным V фактором
  • VII — Проконвертин
  • VIII — Антигемофильный фактор
  • IX — Фактор Кристмаса
  • X — Фактор Стюарта—Прауэра
  • XI — Плазменный предшественник тромбопластина
  • XII — Фактор Хагемана
  • XIII — Фибринстабилизирующий фактор
  • Фактор Флетчера — плазменный прекалликреин
  • Фактор Фитцжеральда — высокомолекулярный кининоген
  • Фактор Виллебранда — опосредует связывание тромбоцитов с субэндотелием

Фактор Хагемана — сиалогликопротеин — сложное органическое соединение, помимо белковой части включающее в себя олигосахарид и сиаловые кислоты. Сиалогликопротеин синтезируется в печени, далее свободно и «без дела» циркулирует в плазме крови, пока не соприкоснется с отрицательно заряженными поверхностями, например, коллагеном поврежденной ткани или с калликреином, о котором стоит рассказать подробнее.

Калликреин — один из основных функциональных элементов сложной калликреин-кининовой системы, регулирующей процессы воспаления, свертывания крови, микроциркуляции и функции сосудистой стенки.

Фактор Хагемана, активированный повреждением ткани, участвует в запуске калликреин-кининовой системы, превращая прекалликреин в калликреин, а калликреин в свою очередь активирует все новые молекулы фактора Хагемана.

Получается петля для каскадного нарастания процесса. За счет этого небольшое количество поврежденных тканей вызывает реакцию в значительной части плазмы крови.

Кроме того, на 12 фактор (Хагемана) в активной форме действует 13 фактор (фибринстабилизирующий фактор), что запускает каскад биохимических реакций среди молекул, исходно присутствовавших в крови, — внутренний путь коагуляции. В отличие от внутреннего пути, внешний запускается попаданием в кровь тканевого тромбопластина из поврежденных тканей.

Таким образом, фактор Хагемана оказывается связующим звеном между процессами воспаления и свертывания крови; до его открытия связь этих процессов была гипотетической.

Клиническая картина

Клинически дефицит 12 фактора свертывания крови проявляется удлинением времени кровотечения без каких‑либо других симптомов нарушения гемостаза. Выраженность удлинения времени кровотечения зависит от типа наследования генетического дефекта. При доминантном типе дефицит выражен сильнее, при рецессивном — частично компенсируется другими факторами свертывания. Время кровотечения увеличено из‑за замедленной инициации каскадной системы свертывания крови. Склонности к патологическим кровотечениям пациенты не проявляют, поэтому заболевание часто не обнаруживают или обнаруживают случайно при лабораторном обследовании или предоперационном скрининге.

Немного парадоксальным кажется то, что при дефиците фактора свертывания проявляют себя не кровотечения, а тромбозы. Например, Джон Хагеман, по имени которого назван фактор свертывания, впоследствии погиб от тромбоэмболии, которой осложнился перелом костей таза. Современные опубликованные клинические случаи оперативных вмешательств у пациентов с синдромом Хагемана, к счастью, заканчивались благополучно. Тромбофилические нарушения связаны с тем, что XII фактор участвует в разрушении тромбов путем активации калликреин-кининовой системы. Активный калликреин не только запускает генерацию кининов, регулирующих воспаление, сосудистый тонус и болевые реакции, но и превращает неактивный белок плазминоген в активный фермент плазмин (фибринолизин), который и растворяет фибриновую часть тромба. Поэтому с дефицитом фактора Хагемана ассоциированы:

  • тромбозы
  • мигрирующие тромбофлебиты
  • тромбоэмболии
  • инфаркты
  • спонтанные аборты

Диагноз и прогноз

Кроме лабораторных исследований установить диагноз помогут анамнестические данные: склонность к длительным кровотечениям и тромботическим осложнениям у пациента и его родственников, а также положительный симптом Румпеля — Лееде (появление мелкоточечных кровоизлияний дистально от наложенного на плечо жгута). Прогноз при дефиците фактора Хагемана в большинстве случаев благоприятный, лечение не требуется. Коррекции это состояние требует только в связи с хирургическими вмешательствами. В качестве подготовки к операции может быть назначено переливание небольших доз свежезамороженной плазмы.

Период выведения донорского XII фактора — 48-56 ч. Также при наличии этой коагулопатии следует уделять большее внимание профилактике тромботических осложнений: профилактическая компрессия нижних конечностей, УЗИ-контроль состояния вен нижних конечностей и малого таза, особенно при длительном постельном режиме. В послеоперационном периоде для профилактики тромбозов необходимо назначение низкомолекулярных гепаринов, а для терапии кровотечений — отказ от применения ингибиторов фибринолиза, таких как аминокапроновая и транексамовая кислота.

Синдром Хагемана (Hageman) - синонимы, авторы, клиника

Болезнь Хагемана — крайне редкое нарушение гемостаза, характеризующееся значительным снижением активности плазменного фактора XII свертывания крови. Представленный клинический случай характеризует выявление данного редкого заболевания — болезни Хагемана у пациентки 58 лет с кардиальной патологией. Пациентка неоднократно поступала в кардиологическое отделение для проведения плановой терапии по поводу ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Во время одного из поступлений было выявлено удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), что явилось поводом для дальнейшего дообследования. Проведение обследования в условиях Гематологического научного центра позволило выявить наличие редкой патологии коагуляции — болезни Хагемана на основании отсутствия в коагулограмме фактора XII, удлинения АЧТВ и замедления фибринолиза. Особенностью данного случая является то, что заболевание длительное время протекало бессимптомно, усугубляя течение кардиоваскулярной патологии. Особый интерес представляет тот факт, что у пациентки было обнаружено полное отсутствие фактора XII свертывания крови, тогда как в опубликованных ранее наблюдениях описан только дефицит данного фактора.

Ключевые слова: редкий случай, болезнь Хагемана, отсутствие фактора XII, свертывающая система крови, гемостаз, коагулограмма, АЧТВ.

Rare clinical case of Hageman disease in the patient of the cardiological department

Akhmedov V.A. 1 , Shadevsky V.M. 1 , Sudakova A.N. 1 , Gaus O.V.1, Gudalov S.O. 2 , Shustov A.V. 2

1 Omsk State Medical University
2 “Clinical Cardiology Hospital”, Omsk

Hageman’s disease is an extremely rare disorder of hemostasis, characterized by a significant decrease in the activity of plasma blood coagulation factor XII. The presented case reports the identification of rare Hageman disease in the woman of 58 years old with cardiac pathology. The patient repeatedly admitted to the cardiology department for treatment of ischemic heart disease, arterial hypertension. During one of the visits, an elongation of the activated partial thromboplastin time (APTT) was revealed, which was the cause for further follow-up. Conducting the examination in the conditions of the hematological scientific center revealed a rare pathology of coagulation — Hageman’s disease, based on the absence of factor XII in the coagulogram, prolongation of the APTT and retardation of fibrinolysis. The feature of this case is that the disease has been asymptomatic for a long time, aggravating the course of cardiovascular pathology. Particularly interesting is the fact that the patient was found to have a complete absence of blood coagulation factor XII, whereas in previously published observations only the deficiency of this factor was described.

Key words: rare case, Hageman’s disease, absence of factor XII, coagulating blood system, hemostasis, coagulogram, APTT.
For citation: Akhmedov V.A., Shadevsky V.M., Sudakova A.N. et al. Rare clinical case of Hageman disease in the patient of the cardiological department // RMJ. 2018. № 6(I). P. 46-48.

Для цитирования: Редкий клинический случай болезни Хагемана у пациентки кардиологического отделения. РМЖ. 2018;6(I):46-48.

Представлен клинический случай редкого заболевания — болезни Хагемана — нарушение гемостаза, характеризующееся значительным снижением активности плазменного фактора XII свертывания крови,у пациентки 58 лет с кардиальной патологией.

Болезнь Хагемана (или дефект Хагемана, или дефицит фактора XII свертывания крови) — крайне редкое нарушение гемостаза, характеризующееся значительным снижением активности плазменного фактора XII
(ФXII, фактор Хагемана) свертывания крови [1]. Частота встречаемости болезни Хагемана в популяции не превышает 1 случая на 1 млн населения [2]. В большинстве случаев данный дефект наследуется по рецессивно-аутосомному типу, однако в некоторых семьях выявлено аутосомно-доминантное наследование [1, 2]. По-видимому, синтез фактора XII свертывания крови контролируется двумя аутосомными генами (бимодальный тип наследования). Ген, кодирующий синтез фактора XII свертывания крови, локализуется в 5-й хромосоме [1].
ФXII — сиалогликопротеин (молекулярная масса
около 82 кДа), плазменный профермент, место синтеза которого в организме точно не установлено [3]. ФXII подвержен контактной и ферментной активации, в т. ч. адреналином, калликреином в присутствии отрицательно заряженного высокомолекулярного кининогена, фактором XI, а следовательно, играет ключевую роль в функционировании не только свертывающей, но и калликреин-кининовой, а также фибринолитической систем гемостаза [4].
Система гемостаза филогенетически предназначена для остановки кровотечения при травме и обеспечения жидкого состояния крови при сохранении биологической целостности сосудистой стенки [5]. С современных позиций различают первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, и вторичный, или коагуляционный, гемостаз. Первичный гемостаз обусловлен спазмом сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов, вторичный представляет собой сложный ферментный процесс, в котором участвуют ряд протеолитических ферментов, а также неферментные белковые и фосфолипидные компоненты [1, 5]. Коагуляционный гемостаз может протекать по внешнему и внутреннему механизму, активатором последнего и служит ФXII [2, 4]. Завершающим этапом работы системы гемостаза является фибринолиз — расщепление фибрина под воздействием плазмина, в результате чего происходят разрушение фибринового сгустка и реканализация сосудов после остановки кровотечения [1, 5]. Между процессами свертывания крови и фибринолиза в организме постоянно поддерживается равновесие. Фибринолиз также может протекать по внешнему или внутреннему механизму [2, 4]. Внешний путь активации осуществляется при участии тканевых активаторов, таких как тканевый активатор плазминогена и урокиназа, синтезируемых непосредственно в эндотелии сосудов. Внутренний механизм активации осуществляется благодаря плазменным активаторам (Хагеман-зависимый путь) и активаторам форменных элементов крови (Хагеман-независимый путь). Хагеман-зависимый фибринолиз происходит под влиянием ФXII свертывания крови, который и вызывает превращение неактивного плазминогена в плазмин [1, 2, 5].
Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что роль ФXII более значима именно для процессов фибринолиза, нежели для коагуляционного ответа, поэтому при наличии у человека дефекта Хагемана отсутствуют какие-либо геморрагические проявления и отмечается высокая предрасположенность к тромбозам [2, 4, 6].
Впервые дефицит коагуляционного ФXII был выявлен в 1955 г. O.D. Ratnoff и J.E. Colopy, которые представили клиническое наблюдение 37-летнего пациента Джона Хагемана, по имени которого и были названы отсутствующий у него плазменный фактор свертывания и дефект системы гемостаза, обусловленный врожденной недостаточностью этого протеина [7]. Пациент умер от развившейся на фоне длительной иммобилизации тромбоэмболии легочной артерии после перелома тазовых костей.
В настоящее время в мире имеется описание чуть более 100 случаев этого заболевания [8]. Представляем собственное клиническое наблюдение пациентки кардиологического отделения с выявленным дефектом Хагемана.
Пациентка М., 58 лет,

Список литературы Свернуть Развернуть


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Дефицит фактора XII

Данное заболевание считается достаточно редким нарушением коагуляционного гемостаза. Впервые патология была выявлена О. Ратновым в 1964 г.

Заболевание характеризуется сильным снижением активности пускового фактора внутреннего механизма свертывания крови - фактора XII.

Фактор XII (фактор Хагемана) - сиалогликопротеин, активирующийся коллагеном, является естественным активатором как свертывающей, так и калликреин-кининовой и фибринолитической систем.

Что провоцирует / Причины Дефецита фрктора XII:

В большинстве случаев дефект Хагемана наследуется по рецессивно-аутосомному типу. Однако в некоторых семьях выявлено аутосомно-доминантное наследование. Видимо, синтез фактора XII контролируется двумя аутосомными генами (бимодальный тип наследования).

Еще раньше такой вывод был сделан рядом авторов на основании того, что рецессивные передатчики дефекта Хагемана подразделяются на группы с низким и более высоким содержанием фактора XII в плазме.

Иммунологические исследования свидетельствуют о том, что обе формы дефекта Хагемана (рецессивно и доминантно наследуемые) характеризуются сниженным синтезом этого белка, а не образованием его аномальных молекул.

Симптомы Дефецита фрктора XII:

При дефиците фактора XII отсутствуют какие-либо геморрагические явления (не только спонтанные, но и при травмах), несмотря на выраженное удлинение времени свертывания крови - до 30 мин и более.

Выдвинут ряд гипотез для объяснения этого парадоксального явления: отмечена способность тканевых экстрактов и тромбоцитов перекрывать дефицит фактора XII и отчасти - РТА.

Недостаточностью фибринолиза объясняется то, что у ряда больных с дефектом Хагемана, несмотря на резкое замедление свертываемости крови, отмечаются тяжелые и даже смертельные тромбоэмболические осложнения, в том числе эмболия легочной артерии после перелома тазовых костей у первого выявленного носителя этого дефекта -Хагемана.

При этом дефекте наблюдались также инфаркты миокарда, тромбофлебит у новорожденного.

Между степенью нарушения свертываемости крови и дефицитом фактора Хагемана наблюдается строгое соответствие: при резко выраженной гипокоагуляции уровень этого фактора в плазме не превышает 2% и чаще - ниже 1%; при умеренном нарушении свертываемости он варьирует от 3 до 9%.

В тех случаях, когда концентрация фактора XII в плазме составляет 10% и более, свертываемость крови, активированное парциальное тромбопластиновое время и другие тесты нормализуются.

Диагностика Дефецита фрктора XII:

Дефект Хагемана необходимо заподозрить в тех случаях, когда имеется существенное увеличение времени свертывания крови, сопровождающееся отсутствием кровоточивости или незначительной ее выраженностью. Однако наиболее полная аргументация диагноза достигается тестами смешивания с плазмой, взятой от больных с дефицитом фактора XII и других факторов, а также иммунологическим определением в плазме больного фактора XII.

Своеобразная форма дефицита фактора XII с умеренно выраженным геморрагическим синдромом (легкое появление синяков, кровотечения при операциях, травмах, иногда в родах), различными аллергическими синдромами (ангионевротический отек, бронхиальная астма, экзема) и высокой частотой ранних мозговых инсультов выявлена в 1970 г. В отличие от обычного дефекта Хагемана эта форма наследуется по неполному доминантному типу.

Лечение Дефецита фрктора XII:

Если нет полной уверенности в правильности диагноза или у больного (его родственников) раньше отмечались какие-либо кровотечения, то до хирургического вмешательства врач назначает переливание плазмы. Трансфузионная терапия проводится так же, как и при дефиците фактора XI.

При дефекте Хагемана не следует применять аминокапроновую кислоту и другие ингибиторы фибринолиза, поскольку эту патологию сопровождает недостаточность фибринолитической системы. В такой ситуации назначение антифибринолитиков повышает риск тромбоэмболии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Дефицит фактора XII:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Дефецита фрктора XII, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия

Ведение беременности и родоразрешение пациентки с болезнью Хагемана

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3): 56‑58

Представлено описание наблюдения успешного завершения беременности у пациентки с привычным невынашиванием беременности, аномалией развития мочеполовой системы и болезнью Хагемана — тяжелым врожденным дефицитом XII фактора свертывания крови. Обсуждаются вопросы информативности тестов гемокоагуляции, включая показатели ротационной тромбоэластометрии и тромбодинамики, и тактика ведения беременности и послеоперационного лечения. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Впервые болезнь Хагемана — дефицит XII фактора свертывания крови — была описана в середине XX столетия и является весьма редким заболеванием. Дефицит FXII выявляется в лабораторных тестах, клинической кровоточивостью не сопровождается, при этом активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) удлинено, а протромбиновое время нормальное [1]. FXII относится к классу плазменных протеаз, индуцирующих внутренний путь свертывания крови, образуется в печени, клетках эндометрия и лейкоцитах, концентрация составляет 30—35 мкг/мл с периодом полужизни 50—70 ч [2]. Согласно современным представлениям пациентки с болезнью Хагемана не относятся к группе риска по развитию тромботических осложнений [2].

Считаем интересным для практикующих врачей описание наблюдения за пациенткой с аномалией развития матки, врожденной патологией системы гемокоагуляции в виде тромбофилии и значительного дефицита фактора свертывания внутреннего пути системы гемостаза и успешным завершением беременности.

В 2013 г. в гинекологическую клинику МОНИИАГ поступила пациентка Л. 29 лет, с диагнозом: «Врожденная аномалия развития мочеполовой системы: двурогая матка. Множественная миома матки больших размеров с центростремительным ростом узлов, наличием болевого симптома, симптомов быстрого роста, сдавления смежных органов и нарушения их функции. Привычное невынашивание беременности. Бесплодие II. Узловой нетоксический зоб». В анамнезе у пациентки имелось 3 беременности:

— первая в 2002 г. — самопроизвольный выкидыш в сроке 7 нед гестации;

— вторая в 2009 г. — неразвивающаяся беременность в сроке 7 нед;

— третья в 2011 г. — самопроизвольный выкидыш в сроке 12 нед.

После выскабливания стенок полости матки осложнений не было.

В клинике пациентке проведено оперативное лечение: чревосечение по Пфанненштилю. Миомэктомия (со вскрытием полости матки). Метропластика по Джонсу. Диатермокоагуляция очагов эндометриоза. Санация полости малого таза. Объем кровопотери составил 250 мл. В анализах (после операции): коагулограмма: АЧТВ определить не удается, протромбиновый индекс 82,7%, фибриноген 3,5 г/л, Д-димер 889 нг/мл, волчаночный антикоагулянт отрицательный, антитромбин III 97,1%, тромбиновое время 16,2 с (норма 14—22 с). Послеоперационный период протекал без осложнений. Гепаринотерапию в послеоперационном периоде пациентка не получала. Выписана на 5-е сутки. Рекомендованы обследование для подтверждения тромбофилии и анализ факторов внутреннего пути свертывания крови. В результате проведенного обследования установлено следующее содержание факторов свертывания крови: FVIII — 109,1%, FIX — 72,5%, FXI — 73%, FXII — 3%. Кроме того, выявлена сочетанная тромбофилия: дефицит протеина S и гетерозиготное носительство PAJ I 4G / 5 G. Пациентке поставлен диагноз болезни Хагемана — врожденного дефицита FXII.

В качестве прегравидарной подготовки за 2 мес до планирования беременности рекомендован прием дюфастона по 10 мг 2 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла, ежедневный прием фолиевой кислоты по 400 мкг/сут и йодомарина по 200 мкг/сут.

В начале 2014 г. у пациентки наступила четвертая беременность, которая протекала с явлениями угрозы прерывания (неоднократное стационарное лечение по месту жительства в сроках 7—8, 15—16 и 18—19 нед), анемией. Проводились тщательное клиническое и инструментальное наблюдение за состоянием рубцов на матке, терапия, направленная на пролонгирование беременности, и симптоматическая терапия.

В ноябре 2014 г. с доношенной беременностью в удовлетворительном состоянии пациентка поступила в акушерское физиологическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии.

Особенности ультразвукового исследования были следующими: «беременность 38 нед. Головное предлежание. Маловодие. Гиперплазия плаценты. Плацента по передней стенке матки толщиной 46,1 мм, II степени зрелости, I степени кальциноза. Имеется однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода. Миометрий передней стенки от 2,4 до 2,7 мм. Минимальная толщина миометрия передней стенки на границе средней и нижней трети — 1,9 мм. На остальных участках передней стенки матки и видимых участках задней стенки деформации не выявлено. Минимальная толщина стенки матки в этих зонах 4,5 мм». При допплерометрии в динамике наблюдения гемодинамических нарушений не отмечалось, по данным кардиотокографии, признаков гипоксии плода не выявлено. Коагулограмма: фибриноген 4,4 г/л, протромбиновый индекс 100,2%, АЧТВ определить не удается; число тромбоцитов 184·10 9 /л, гемоглобин 118 г/л, гематокрит 32,1%.

Пациентке в плановом порядке под спинальной анестезией произведено повторное чревосечение по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру.

Извлечена живая доношенная девочка массой 3340 г, рост 51 см, без видимых пороков развития с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. При осмотре матки в дне и слева от средней линии визуализируются 2 белесоватых рубца в продольном направлении: один — после миомэктомии длиной до 4 см; второй — слева от средней линии после метропластики по Джонсу длиной до 7 см; ниш и деформаций не выявлено, толщина миометрия равномерная до 3,0 см. Остальные два рубца не визуализируются. Разрез на матке зашит отдельными мышечно-мышечными швами. Перитонизация произведена за счет plica vesicouterina непрерывным швом викрилом. Имелась повышенная кровоточивость из сосудов на разрезе матки, был проведен дополнительный гемостаз. Кровопотеря составила 800 мл. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений пациентке проводилась ранняя активизация и применение компрессионного белья 2-го класса. Лечение гепаринами не проводилось. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана домой под наблюдение врача женской консультации по месту жительства.

Данные морфологического исследования последа: плацентомегалия — 595 г (91-й перцентиль, медиана 457 г), с нормальным плодово-плацентарным коэффициентом 0,18 при массе 3340 г и росте 51 см. Ворсинчатое дерево зрелое, на всем протяжении представлено неспециализированными терминальными ворсинами с точечными капиллярами, с крупноочаговым фиброзом на всех уровнях, гиперхромными синцитиальными узлами, с единичной межворсинчатой гематомой (0,8 см), состоящей из нитей фибрина.

Специальные гемокоагулологические исследования проводились на 1-е и на 5-е сутки после операции и включали показатели ротационной тромбоэластометрии (РОТЕМ) и исследование тромбодинамики.

Исследование РОТЕМ проводилось на компьютерном тромбоэластометре ROTEM DELTA и включало показатели EXTEM — тест внешнего пути свертывания (VII, X, V, II, I факторы свертывания) и INTEM — тест внутреннего пути свертывания крови (XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I факторы свертывания).

Тромбодинамика демонстрирует численные параметры оценки гемостаза, визуализирует рост фибринового сгустка и его характеристик (скорость роста сгустка, его размеры, плотность и появление спонтанных сгустков).

Результаты исследований представлены в табл. 1 и 2.


Таблица 1. Показатели ротационной тромбоэластометрии (РОТЕМ) у пациентки Л. после абдоминального родоразрешения Примечание. * — за показатели нормы здесь и в табл. 2 приняты результаты обследования доноров в лаборатории Гематологического научного центра Министерства здравоохранения РФ.


Таблица 2. Исследование тромбодинамики у пациентки Л. с болезнью Хагемана на 1-е и 5-е сутки после абдоминального родоразрешения

Как видно из представленных данных, показатели EXTEM у пациентки с тяжелым дефицитом фактора Хагемана: время свертывания (CT), скорость образования сгустка (CFT), динамика свертывания (угол α), максимальная плотность сгустка (MCF), плотность сгустка через 10 (А 10) и 20 (А 20) мин, максимальный лизис (ML) абсолютно нормальные, тогда как временные (хронометрические) показатели INTEM — увеличены, также замедлена динамика свертывания — снижен угол α.

В заключении по результатам исследования тромбодинамических показателей на 1-е сутки: гиперкоагуляция. Увеличены скорость роста, размеры и плотность сгустка, на 5-е сутки: гиперкоагуляция. Увеличены скорость роста и размеры сгустка. Данное исследование в 1-е сутки после операции показывает, что явления гиперкоагуляции были незначительными (физиологическими после оперативного вмешательства), а отсутствие спонтанных сгустков свидетельствовало о низком риске тромбоэмболических осложнений, что подтверждалось на 5-е сутки исследования, когда наблюдалась тенденция к нормализации показателей.

Приведенное наблюдение хорошо иллюстрирует положение об отсутствии геморрагических проявлений у больных со значительным дефицитом фактора Хагемана [3, 4] и привычным невынашиванием беременности [3]. При ведении беременности у таких пациенток с тромбофилией показано клиническое наблюдение, а не профилактическое лечение гепаринами, при оперативном родоразрешении — немедикаментозные способы профилактики тромбоэмболических осложнений — ранняя активизация пациенток и применение компрессионного белья.

Читайте также: