Синдром беспокойных ног: причины, симптомы и лечение

Обновлено: 08.05.2024

Выбор тактики лечения СБН зависит от тяжести клинических проявлений и причин СБН (первичный или вторичный характер). Как правило, поводом обращения пациента к врачу служат клинически значимые симптомы, которые влияют на качество жизни, дневную активность, социальную деятельность или сон. Это соответствует 15 баллам и выше по международной шкале оценки степени тяжести СБН [57]. В таком случае лечение начинается при установлении диагноза синдрома беспокойных ног [53,54].

Первичный СБН имеет тенденцию к хронизации с постепенным прогрессированием, особенно в случаях раннего дебюта [59]. Однако, большая часть пациентов не испытывает дневных симптомов до 40-60 лет [60]. Пациенты с поздним началом заболевания склонны к более быстрому прогрессированию симптомов [61]. Лечение первичной формы СБН носит симптоматический характер и требует длительного лечения, о чем необходимо предупреждать пациента перед началом терапии и заручиться его согласием. Также необходимо обсуждать вопросы возможных побочных влияний проводимого лечения.

Симптомы вторичного СБН непостоянны и могут исчезнуть после устранения основного заболевания, послужившего причиной развития СБН. Таким образом, лечение вторичного СБН направлено на этиологический фактор.

Лечение легкие форм может основываться на немедикаментозных методах, поддержке пациента и изменении образа жизни [54]. Это особенно желательно у пациентов старших возрастных групп из-за более высокого риска развития побочных эффектов при назначении фармакологических средств. Могут применяться следующие лечебные мероприятия:

1. Гигиена сна. Важно обеспечить соблюдение режима сна (рекомендуется поздние засыпание и подъем). Необходимы комфортные условия для засыпания (тихая, хорошо проветриваемая комната). Следует избегать приема диуретиков и кофеинсодержащих напитков на ночь.

2. Умеренная физическая активность, особенно с нагрузкой на ноги. Отдается предпочтение упражнениям на растяжение, расслабление, йоге. Иногда помогает нагрузка непосредственно перед сном. Следует, однако, избегать «взрывной» значительной физической нагрузки, которая может усугубить симптомы после ее прекращения. Часто пациенты отмечают, что если они дают физическую нагрузку в самом начале возникновения симптомов СБН, то это может предотвратить их развитие и последующее возникновение даже в спокойном состоянии. Если же пациенты пытаются отсрочить физическую активность как можно дольше, то симптомы постоянно нарастают и быстро возникают вновь даже после нагрузки.

3. Интенсивное растирание или массаж ног перед сном.

4. Очень горячие или очень холодные ножные ванны.

5. Умственная активность, которая требует значительного внимания (видеоигры, рисование, дискуссии, компьютерное программирование и т.д.).

6. Применение различных физиотерапевтических процедур (магнитотерапия, чрезкожная нейростимуляция, лимфопресс, массаж, грязи и т.д.), однако их эффективность индивидуальна.

Необходимо исключить прием следующих веществ или медикаментов, которых могут усугубить СБН [53]:

· Алкоголь. Прием алкоголя может на короткое время ослаблять симптомы, но в дальнейшем проявления СБН значительно усиливаются.

· Противорвотные средства, такие как прохлорперазин (Компазин), метоклопрамид (Реглан). Эти препараты значительно утяжеляют СБН. В случае необходимости подавления тошноты и рвоты следует применять зофран или китрил.

· Антигистаминные, дифенингидрамин (и другие безрецептурные антипиретики)

· Трициклические антидепрессанты (Амитриптилин, Азафен и др.)

· Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (Тразодон, Прозак). Хотя в ряде случаев отмечался парадоксальный положительный эффект на фоне приема этих же препаратов, в частности бупропиона [62]

· Блокаторы кальциевых каналов (Коринфар, Финоптин)

· Типичные антипсихотические препараты (Фенотиазины)

· Атипичные нейролептики (Оланзапин и Рисперидон)

· Антиконвульсанты (Фенитоин, Метсуксимид, Зонизамид)

Медикаментозные методы необходимы для лечения умеренных и тяжелых форм СБН. При лекарственном лечении СБН следует соблюдать ряд принципов [53,54]:

1. Применять минимально эффективные дозы препаратов.

2. Дозировки увеличивать постепенно до достижения желаемого эффекта.

3. Часто требуется последовательное тестирование нескольких препаратов с целью выбора наиболее эффективного лекарственного средства в конкретном случае.

4. Комбинация препаратов с различным механизмом действия может дать лучший эффект, чем монотерапия.

Наиболее эффективными в лечении СБН являются препараты следующих групп: неэрготаминовые агонисты допаминовых рецепторов, допаминергические лекарственные средства, снотворные и транквилизаторы, антиконвульсанты, опиоиды.

Неэрготаминовые агонисты допаминовых рецепторов

В настоящее время первой линией препаратов, применяемых при лечении СБН являются неэрготаминовые агонисты допаминовых рецепторов: прамипексол, ропинерол, ротиготин, пирибедил. В России единственными разрешенным к применению препаратом у пациентов с СБН является прамипексол (Мирапекс).

Дозировка Мирапекса подбирается индивидуально, начиная с 0,125 мг на ночь. Данные литературы и наша практика показывает, что обычно эффективная лечебная доза составляет 0,25-0,5 мг в сутки. При необходимости дозу можно повышать каждую неделю до максимальной дозы 0,75 мг в сутки (как указано в таблице) [36,63,64].

Схема приема мирапекса

Дозировка в таблетке1 мг	Дозировка в таблетке0,25 мг
1 неделя	1/8 таблетки	1/2 таблетки
2 неделя	1/4 таблетки	1 таблетка
3 неделя	1/2 таблетки	2 таблетки
4 неделя	3/4 таблетки	3 таблетки

Если неприятные ощущения в ногах начинают беспокоить во второй половине дня, можно дополнительно к вечерней дозе регулярно принимать 0,25 мг Мирапекса днем. Возможен также дополнительный ситуационный прием препарата по 0,25 мг в любое время дня в случае длительных поездок, перелетов или других ситуаций, вынуждающих находится в неподвижном состоянии.

При указанных дозировках частота побочных эффектов Мирапекса весьма низка. Следует отметить, что при паркинсонизме доза Мирапекса может составлять до 3 мг в сутки, что в 6-12 раз выше, чем эффективная доза препарата при СБН. Это указывает на чрезвычайно высокую эффективность Мирапекса при синдроме беспокойных ног. Реакция пациента на Мирапекс даже может рассматриваться как дополнительный диагностический критерий. Если Мирапекс действует, то это практически 100% подтверждает диагноз СБН. Если не действует, то диагноз СБН становится весьма сомнительным.

Определенной проблемой применения агонистов допаминовых рецепторов при синдроме беспокойных ног является развитие «синдрома усиления» [65]. Данный феномен характеризуется появлением симптомов заболевания в более ранние часы. Например, если до лечения симптомы появлялись перед сном, то на фоне лечения они могут возникать после обеда. Также возможно распространение симптомов на другие части тела, в частности, бедра или руки. Частота развития «феномена усиления» на фоне длительного применения Мирапекса составляет около 9% [66]. Попытки преодолеть «эффект усиления» с помощью увеличения дозировок могут только еще больше усугубить ситуацию. В этом случае применяются так называемые «лекарственные каникулы». Мирапекс отменяется и на 1 месяц назначается клоназепам в индивидуально подобранных дозировках. Далее клоназепам отменяется и снова назначается Мирапекс в исходной эффективной дозировке. Обычно в течение месяца чувствительность к Мирапексу может восстановиться. Если таким способом не удается устранить «феномен усиления», то Мирапекс полностью отменяется и назначаются препараты с другим механизмом действия, например, антиконвульсанты (см. ниже).

До внедрения в клиническую практику неэрготаминовых агонистов допаминовых рецепторов наиболее эффективными средствами лечения синдрома беспокойных ног считались допаминэргические препараты (Синемет, Наком, Мадопар и др.). По своей эффективности они сравнимы с препаратами первой группы.

Основная проблема, связанная с длительным применением допаминэргических препаратов, заключается в значительно большей частоте развития «синдрома усиления» по сравнению с Мирапексом (80% и 9% соответственно) [54]. Другие осложнения могут включать желудочно-кишечный дискомфорт, тошноту, рвоту и головную боль. При длительном лечении допаминэргическими препаратами иногда может отмечаться появление патологических движений (дискинезов).

Габапентин применяется в начальной дозировке 100- 300 мг за 30 минут до сна [36]. При необходимости возможно увеличение дозы до получения эффекта или максимальной дозировки 900 мг на ночь. Если симптомы отмечаются во второй половине дня, то дозировку можно разбить на 2 приема: после обеда и на ночь. Нейронтин наиболее эффективен при лечении СБН с выраженным болевым компонентом.

Прегабалин (Лирика) эффективен в устранении как сенсорных, так и моторных симптомов СБН [67] . Стартовая дозировка Лирики 75 мг в сутки за 30 минут до сна. Важно учитывать функцию почек и возраст пациента при подборе дозировок. Увеличение дозировки возможно на 75мг до достижения эффекта или до максимальной дозировки 300 мг в сутки. В случае появления симптомов СБН во второй половине дня дополнительно после обеда следует рекомендовать 75-150 мг препарата. В соответствии с опытом применения препарата, в случае прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели.

Ряд авторов описывают возможность применения карбамазепина (Тегретол) в дозировке 100-300 мг в сутки [54,68].

При наличии тяжелой бессонницы на фоне СБН можно применять транквилизаторы и снотворные препараты. Была показана эффективность клоназепама в дозе от 0.5 до 4.0 мг, темазепама (Ресторил) в дозе от 15 до 30 мг, триазолама (Хальцион) в дозе от 0.125 до 0.5 мг, зопиклона (Имован) в дозе 7.5 мг [36]. Наиболее эффективным в данной группе препаратов считается клоназепам и Имован [54]. Следует, однако, отметить, что длительное лечение данными препаратами несет риск развития привыкания. Применение снотворных и транквилизаторов не следует рассматривать как основное лечение СБН.

В тяжелых случаях СБН без ремиссии возможно использование опиоидов [54]. Обычно применяются следующие дозировки: кодеин от 15 до 240 мг/день, пропоксифен от 130 до 520 мг/день, оксикодон от 2.5 до 20 мг/день, пентазоцин от 50 до 200 мг/день, метадон от 5 до 50 мг/день. Побочные эффекты, связанные с приемом опиоидов, включают головокружение, сонливость, тошноту и рвоту. Отмечаются развитие умеренной толерантности, однако многие пациенты остаются на постоянных дозировках в течение многих лет с постоянным положительным эффектом. Основной проблемой при применении данных препаратов является возможность развития наркотической зависимости. С учетом последнего, в отечественной практике эти препараты практически не применяются. Кроме этого, с появлением Мирапекса, эффективного даже при очень тяжелых формах СБН, необходимость в опиоидах практически отпала.

Лечение вторичного СБН

Устранение дефицита железа часто ведет к облегчению или устранению симптомов СБН. Следует особо иметь в виду, что недостаток железа может не сопровождаться клинически выраженной анемией. Уменьшение запасов железа определяется по снижению уровня ферритина ниже 50 мкг/л [36].

Пероральное назначение таблеток сульфата железа (по 325 мг 3 раза в день в течение нескольких месяцев) может восстановить запасы железа (следует поддерживать уровень ферритина более 50 мкг/л) и уменьшить или устранить СБН. Сульфат железа следует назначать в комбинации с 200 мг витамина С, который улучшает всасываемость железа. Препараты следует назначать или за час до еды или через 2 часа после еды. При проведении пероральной заместительной терапии препаратами железа необходимо регулярно (не реже одного раза в 3 месяца) контролировать уровень ферритина в сыворотке крови.

Применение внутривенных лекарственных форм железа возможно в случае тяжелой анемии, когда требуется немедленный эффект. Это может быть, например, у беременных. У пациентов с терминальной почечной недостаточностью также может требоваться применение внутривенных лекарственных форм железа.

При терминальной почечной недостаточности и СБН была показана эффективность внутривенного применения эритропоэтина альфа, клонидина, допаминэргических препаратов (Синемет) и неэрготаминовых агонистов допаминовых рецепторов (Мирапекс), габапентина (Нейронтин) [54] Тип диализа не оказывает существенного влияния на течение СБН. В ряде работ указывалось на существенное облегчение симптомов СБН после трансплантации почек [36].

Прежде всего, необходимо объяснить женщине, что СБН, вызванный беременностью, исчезает через несколько недель после родов. Это может существенно улучшить психологический статус пациентки. Следует полностью исключить кофеинсодержащие продукты, дать поведенческие рекомендации. При беременности всегда следует исключить явную и скрытую недостаточность железа. В случае снижения уровня ферритина ниже 50 мкг/л целесообразна заместительная терапия.

В настоящее время не имеется препаратов, которые были бы одновременно эффективны в отношении СБН и полностью безопасны в отношении плода. Соответственно, медикаментозное лечение назначается только при тяжелых симптомах СБН.

Синдром беспокойных ног - симптомы и лечение

Что такое синдром беспокойных ног? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Вячеславовича, кардиолога со стажем в 18 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Вячеславовича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром беспокойных ног — это неврологическое расстройство, при котором возникающие неприятные ощущения в ногах (реже — в руках) вызывают непреодолимую потребность двигать конечностями. Жжение, покалывание и мурашки возникают во время покоя, особенно в лежачем положении, в вечернее и ночное время. При движении эти симптомы уменьшаются или полностью пропадают.

Данное расстройство также носит название "синдром Уиллиса — Экбома" или "синдром Витмака — Экбома" в честь авторов, изучавших его. Впервые основные признаки синдрома в медицинской практике в 1672 году описал выдающийся английский врач, анатом, невролог и физиолог Томас Уиллис. В 1861 году немецкий клиницист Теодор Витмак также описал симптоматику синдрома, дав ему название "Anxietas tibiarum" — "беспокойство ног" [4] .

Окончательно термин "синдром беспокойных ног" в середине XX века ввёл шведский невролог Карл Аксель Экбом. Доктор заметил, что у многих пациентов с этим расстройством были родственники, которых беспокоили такие же неприятные ощущения в ногах и руках в состоянии покоя. Это позволило ему первым предположить, что в генезе заболевания есть наследственные факторы.

По данным исследований, распространённость синдрома составляет 2,5-15 % [5] . Чаще он встречается у пациентов среднего и пожилого возраста, хотя он может возникнуть у людей в любом возрасте. Женщин он беспокоит чаще, чем мужчин [6] .

Примерно в половине случаев синдром беспокойных ног является первичным, т. е. самостоятельным наследственно детерминированным заболеванием, в развитии которого участвует несколько генов. Во второй половине случаев синдром вторичен, т. е. возникает как проявление другого особого состояния или болезни:

дефицита витаминов группы B, а также магния, тиамина и железа (например при анемии );
тяжёлой почечной недостаточности;
поражения артерий и вен ног ( хронической венозной недостаточности и др.);
сахарного диабета;
амилоидозе;
полиневропатии; ; ; ; ;
поражения спинного мозга вследствие травм;
заболеваний щитовидной железы ( гипотиреоза , тиреотоксикоза и др.); ;
беременности [5] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома беспокойных ног

Расстройство проявляется целым рядом симптомов. Больные испытывают неприятные ощущения в ногах, такие как жжение, покалывание, онемение, "выкручивание". Они могут жаловаться на распирание или ощущение давления, "мурашки" или иное мучительное беспокойство. Ряд больных говорят о постоянном дискомфорте в ногах по типу боли ноющего характера, неприятной больше своей тягостностью, чем болезненностью.

Неприятные ощущения возникают в голенях, зачастую распространяясь выше: в бёдра, а иногда даже в туловище, промежность и руки. Симптомы, как правило, бывают симметричными, хотя встречались случаи ассиметричных или односторонних ощущений.

Обычно синдром даёт о себе знать вечером и ночью, когда человек отдыхает лёжа или сидя. Возникающие неприятные ощущения уменьшаются при движении, поэтому больные с целью снижения симптоматики производят разнообразные действия: ворочаются в постели, встают и ходят по комнате, сгибают и разгибают ноги, делают себе массаж, потирают конечности, приседают и т. д. При прекращении движений симптомы постепенно возвращаются.

Появление признаков синдрома беспокойных ног, как правило, носит циркадный характер, т. е. зависит от времени суток. Наибольшей выраженности они достигают с полуночи до 2-4 часов утра [3] . В случае тяжёлой формы данного расстройства симптомы могут проявляться круглосуточно [8] . Поэтому у больных также имеются нарушения сна , в частности инсомния ( бессонница ). Она характеризуется трудным засыпанием, тревогой и меньшим количеством часов сна, что является причиной дневной сонливости и утомляемости в течение дня. Бессонница значительно снижает работоспособность, способствует развитию депрессии и тревожного расстройства [6] .

У подавляющего большинства пациентов с синдромом беспокойных ног периодически наблюдаются непроизвольные ритмичные кратковременные подёргивания ногами [6] . Как правило, они возникают в первой и второй фазе медленного сна, поэтому сами больные и их близкие могут не замечать таких движений. Обычно этот симптом выявляется во время полисомнографии — специального исследования, которое проводится в лабораториях, изучающих сон.

Патогенез синдрома беспокойных ног

По данным исследований, у пациентов с синдромом беспокойных ног снижен запас железа в головном мозге и в спинномозговой жидкости [7] [8] . Нехватка этого элемента приводит к недостатку дофамина и миелина, а также снижению синтеза энергии в нейронах. Среди специалистов, изучающих данную проблему, превалирует мнение, что в основе этих изменений при синдроме беспокойных ног лежит нарушение передачи дофамина в центральной нервной системе. Однако к настоящему времени нет единого объяснения тем процессам, которые приводят к развитию первичного синдрома беспокойных ног.

Чёткая зависимость симптомов расстройства от суточного цикла объясняется тем, что именно на вечернее время у пациентов приходятся наиболее низкие показатели дофамина и его метаболитов в цереброспинальной жидкости и межклеточном пространстве [8] [12] . Кроме того, чёткий циркадный ритм проявлений синдрома может отражать вовлечённость гипоталамуса. Этот отдел промежуточного мозга является эндокринным центром, который регулирует суточные циклы различных физиологических процессов в организме.

Наиболее значимым подтверждением теории о недостаточности дофаминергических систем как причине первичного синдрома беспокойных ног является высокая эффективность дофамина и его агонистов при лечении расстройства.

Классификация и стадии развития синдрома беспокойных ног

В зависимости от клинической картины расстройства выделяют три степени тяжести синдрома:

лёгкая степень — неприятные ощущения в ногах беспокоят эпизодически, существенных нарушений сна не наблюдается, качество жизни пациента практически не страдает;
умеренная степень — неприятные ощущения в ногах беспокоят меньше двух раз в неделю, сон и качество жизни вследствие этого умеренно нарушены;
тяжёлая степень — неприятные ощущения в ногах беспокоят два раза в неделю и чаще, сон и качество жизни резко нарушены.

По своей длительности синдром может быть острым, подострым и хроническим. При острой форме расстройства симптомы беспокоят пациента не более двух недель, при подострой — не более трёх месяцев, при хронической — дольше трёх месяцев [13] . Однако в целом течение заболевания хроническое. Периоды ремиссии синдрома могут длиться как несколько дней, так и несколько лет [14] .

Первичный синдром, который возникает независимо от других состояний и заболеваний, обычно развивается в 30-40 лет, имеет длительные периоды стабильного течения без нарастания симптоматики. В случае возникновения расстройства в более позднем пожилом и старческом возрасте течение заболевания может быть более тяжёлым и устойчивым к лечению.

Осложнения синдрома беспокойных ног

В качестве осложнений синдрома можно рассматривать инсомнию (бессонницу) и вызванные ею изменения: беспокойство, стресс и другие нарушение психики и поведения. Из-за того что пациенту приходится постоянно просыпаться по ночам, в течение дня он становится сонным, раздражительным, эмоционально неустойчивым. В связи с нехваткой энергии он быстро утомляется, снижается его физическая и умственная работоспособность, возникают проблемы с концентрацией внимания. Всё это ухудшает качество жизни и сказывается на здоровье больного. В частности женщины с диагностированным синдромом беспокойных ног имеют повышенный риск развития клинической депрессии [9] . Как правило, после исчезновения признаков синдрома депрессия регрессирует [14] .

Диагностика синдрома беспокойных ног

Диагностика синдрома, как правило, не вызывает затруднений. Она проводится на основании жалоб пациента. При первичном осмотре какие-либо нарушения обычно не выявляются.

При постановке диагноза врачи ориентируются на диагностические критерии , разработанные Международной группой по исследованию синдрома беспокойных ног (IRLSSG) [10] . Согласно этим критериям, обновлённым в 2012 году, у пациента с данным синдромом должны присутствовать все пять признаков заболевания:

Вынужденное движение ногами, как правило, сопровождается или вызывается дискомфортом и неприятными ощущениями в ногах.
Неприятные ощущения в ногах и связанное с ними желание двигать конечностями возникают или усиливаются в период отдыха или неактивности в положении лежа или сидя.
Потребность двигать ногами и неприятные ощущения полностью или частично устраняются движениями, такими как ходьба или потягивание (по меньшей мере, на время движения).
Неприятные ощущения в ногах и п озывы к движению появляются или ухудшаются в вечернее или ночное время, но не в течение всего дня.
Перечисленные выше симптомы не являются проявлением другого медицинского или поведенческого состояния.

Учитывая последний критерий, в ходе диагностического поиска важно отличить синдром беспокойных ног от других патологий:

периферической полинейропатии;
сосудистых заболеваний ( варикозной болезни вен, атеросклероза артерий нижних конечностей, эндартериита, тромбоза глубоких вен );
отёков нижних конечностей;
миалгии (мышечной боли);
артрита и других заболеваний суставов;
тревожного расстройства;
позиционного дискомфорта;
заболеваний щитовидной железы;
крампи — внезапных болезненных непроизвольных сокращений мышц ног продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут;
акатизии — патологической "неусидчивости" из-за дискомфортных ощущений, не связанных с положением тела или временем суток (часто является результатом приёма нейролептиков).

Для постановки диагноза также необходимо исследовать запасы железа в организме, оценить функцию почек, щитовидной железы, углеводный обмен. Для этих целей выполняется общий анализ крови. Также можно определить уровни ферритина, трансферрина, общей железосвязывающей способности сыворотки, фолиевой кислоты, витамина В ₁₂ , глюкозы, гликированного гемоглобина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, альбумина, тиреотропного гормона и свободного тироксина [3] .

В некоторых случаях врач может назначить полисомнографию — исследование сна с использованием специализированных датчиков и программ. С его помощью получают расширенную картину показателей сна пациента, данные о его двигательной активности, в том числе и о количестве периодических движений конечностей.

В случае подозрения на первичное поражение мышц или периферических нервов требуется проведение электромиографии (ЭМГ) и электронейромиографии (ЭНМГ).

IRLSSG также разработала специальный опросник, облегчающий лечащим врачам постановку клинического диагноза. Он состоит из десяти вопросов, при ответе на которые пациент должен выбрать один из предложенных вариантов.

Сумма баллов, полученных во время анкетирования, не только указывает на наличие или отсутствие синдрома беспокойных ног, но и определяет его степень тяжести:

0 баллов — синдром отсутствует;
1-10 баллов — синдром в лёгкой степени;
11-20 баллов — синдром в умеренной степени;
21-30 баллов — синдром в тяжёлой степени;
31-40 баллов — синдром в очень тяжёлой степени.

Лечение синдрома беспокойных ног

При выборе метода лечения пациентов с синдромом беспокойных ног нужно учитывать его причину возникновения (первичный или вторичный характер).

Проявления вторичного синдрома могут быть устранены только после излечения основного заболевания, которое привело к развитию расстройства, или восполнения выявленного дефицита. Например, при анемии должны использоваться препараты железа.

При лечении лёгких форм первичного синдрома может проводиться немедикаментозная терапия. Она включает умеренную физическую активность (с упором на ноги и расслабление), вечерние прогулки, массаж, растирание, грелки, тёплую ванну для ног. Пациентам рекомендуется избегать веществ, провоцирующих появление симптомов: никотин, кофеин и другие диуретики, а также алкоголь.

Медикаментозное лечение синдрома показано при тяжёлом течении расстройства, нарушении сна и неэффективности других методов лечения. Оно предполагает приём неэрготаминовых агонистов дофаминовых рецепторов. Они восполняют нехватку дофамина в центральной нервной системе.

Эффективными средствами при всех формах синдрома являются прамипексол и леводопа/бенсеразид . Они используются в качестве препаратов первой линии [8] . Лечение начинают с минимальных доз. С течением времени малые дозы прамипексола становятся недостаточно эффективными для купирования симптомов. В таких случаях возможно увеличение дозировок до достижения эффекта или временная смена лекарственного средства.

Если применение препаратов первой линии невозможно, рассматривают назначение препаратов второй линии: клоназепама , габапентина или прегабалина . В тяжёлых случаях возможно использование опиоидных анальгетиков и антиконвульсантов [14] .

Терапия проводится длительно (несколько лет). Иногда лечение требуется только во время ухудшения клинической картины. В некоторых случаях для поддержания периода ремиссии препараты применяются пожизненно [14] .

При лечении синдрома беспокойных ног во время беременности рекомендуется придерживаться методов немедикаментозной терапии, также возможен приём фолиевой кислоты и препаратов железа (при его дефиците). Медикаментозное лечение возможно только при тяжёлом течении болезни. В таких случаях назначают клоназепам или леводопу [14] .

Прогноз. Профилактика

Синдром беспокойных ног — это длительно текущее хроническое заболевание, однако с правильно подобранным лечением оно поддаётся контролю. Прогноз для жизни благоприятный. При этом неприятные ощущения в ногах могут рецидивировать, что требует повторных длительных курсов лечения.

С возрастом проявления синдрома могут постепенно ухудшаться, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Поэтому при данной патологии важна ранняя диагностика и лечение [15] .

Если симптомы расстройства слабы, не вызывают значительного дневного дискомфорта или не влияют на способность человека засыпать, то это состояние не нуждается в лечении.

Меры профилактики первичного синдрома не разработаны в силу его генетической природы. Профилактика вторичного синдрома заключается в лечении заболеваний, которые могут привести к его развитию.

Дефицит железа и витаминов группы В может возникать при нарушении всасывания этих веществ в кишечнике, после операций на желудке, при соблюдении строгих диет. В таких ситуациях будет полезен профилактический приём витаминов и препаратов железа.

Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (болезнь Экбома или Виллиса-Экбома) - это состояние, при котором человек испытывает неприятные ощущения в ступнях и голенях во время засыпания, вынуждающие его постоянно шевелить нижними конечностями, вставать, ходить или делать массаж. Ночной отдых становится неполноценным, возникает дневная сонливость. В тяжелых состояниях недостаток сна приводит к развитию депрессии, повышенной тревожности и других сопутствующих проблем.

Общая информация и синдроме

По данным статистики, синдром беспокойных ног возникает у 2-10 человек из 100. Ему больше подвержены пожилые люди, беременные, а также молодежь в возрасте до 30 лет. Женщины страдают чуть чаще мужчин.

Биомеханизм заболевания точно не известен. Считается, что патология связана с нарушением выработки или обмена дофамина и нарушением работы гипоталамуса, отвечающего за чередование сна и бодрствования.

Виды и причины возникновения

Выделяют две формы заболевания: идиопатическая (первичная) и вторичная. В первом случае проблема возникает без видимой причины и нередко является наследственной. Именно эта разновидность встречается у молодых.

Вторичная форма синдрома беспокойных ног возникает на фоне различных заболеваний и состояний. В список причин входит:

травмы головного или спинного мозга (ушибы, сотрясения, сдавление и т.п.);
авитаминоз, нехватка минералов: наиболее часто развитие заболевания провоцируется дефицитом витаминов В1, В9, В12, а также кальция и магния;
беременность, особенно вторая ее половина (проблема связана с возросшей потребностью в микроэлементах);
почечная недостаточность и нарушение баланса электролитов, возникающее на ее фоне;
сахарный диабет;
анемия (недостаток железа в крови);
хронический или однократный сильный стресс;
чрезмерные физические нагрузки;
рассеянный склероз;
ревматоидный артрит;
нарушение работы щитовидной железы, сопровождающееся избытком или недостатком ее гормонов;
злоупотребление алкоголем или наркотиками;
болезни вен нижних конечностей: варикозное расширение, флебит, тромбофлебит;
амилоидоз: тяжелое системное нарушение белкогвого обмена;
хроническая обструктивная болезнь легких;
болезнь Паркинсона;
чрезмерное употребление кофеина.
заболевания желудочно-кишечного тракта: целиакия, дисбактериоз, болезнь Крона;
употребление некоторых препаратов (антидепрессантов, антигистаминных и т.п.).

Развитие патологии в детском возрасте часто возникает на фоне синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).

Симптомы

Симптомы синдрома беспокойных ног не зависят от его причины. Основным признаком патологии является неприятное ощущение в стопах и голенях. Пациенты описывают его как жжение, зуд, покалывание, распирание или сдавливание, боли, тяжесть и т.п. Дискомфорт появляется в покое, чаще всего во время засыпания, и вызывает стойкое желание пошевелить ногами. Ощущения прекращаются во время движения и возобновляются в покое. В результате процесс засыпания нарушается.

В течение ночи проблема сохраняется. Человек продолжает двигать ногами (а иногда и руками) неосознанно, в результате чего сон становится поверхностным и прерывистым. Сила приступов особенно выражена в начале и середине ночи (до 2-3 часов утра), затем дискомфорт постепенно сходит на нет. Недостаточный ночной отдых приводит к появлению сонливости в дневное время. У пациента снижается внимание, способность к концентрации. В тяжелых случаях развивается стойкое расстройство сна, а оно, в свою очередь, приводит к нервному истощению и депрессии.

Некоторые люди отмечают появление дискомфорта в ногах и в дневное время. Длительное пребывание в сидячем положении, например, во время поездки, работы за компьютером или посещения театра также провоцирует приступ.

Диагностика

Диагноз синдрома беспокойных ног ставится на основе жалоб пациента на характерную симптоматику, стандартного и неврологического осмотра. Для подтверждения назначаются два обследования:

электронейромиография: выявление сократимости мышц ног;
полисомнография: регистрация основных показателей работы организма (пульс, дыхание), а также движений в процессе сна.

Помимо постановки основного диагноза врач старается выявить причину патологии. Для этого могут быть назначены:

общий и биохимический анализы крови (оценка уровня гемоглобина, ферритина, мочевой кислоты, глюкозы, микроэлементов и т.п.);
общий анализ мочи;
КТ или МРТ головного мозга;
УЗДГ сосудов нижних конечностей (для выявления варикоза и тромбофлебита);
анализ крови на гормоны щитовидной железы и т.п.

При необходимости пациент направляется на консультацию к узким специалистам (эндокринолог, гастроэнтеролог, уролог и т.п.).

Лечение требует комплексного подхода. Если патология носит первичный характер, используются следующие препараты:

противопаркинсонические средства (леводопа, бромокриптин и другие): нормализуют обмен дофамина в тканях, устраняя последствия его нехватки;
препараты против эпилепсии (карбамазепин, фенобарбитал и т.п.);
бензодиазепины: снимают судорожный синдром и нормализуют сон;
местные обезболивающие средства в виде гелей и мазей (нурофен, ибупрофен, кетопрофен и аналоги);
таблетированные противовоспалительные средства.

Препараты первых трех групп являются рецептурными. Их прием должен проводиться в строгом соответствии с назначением врача. В тяжелых случаях используются опиоидные препараты, но их применение строго ограничено.

Если заболевание возникло на фоне другой патологии, назначаются средства для устранения причины:

метформин: препарат, нормализующий уровень сахара в крови;
противоанемические средства, повышающие уровень железа в крови (фенюльс, феррум лек);
препараты йода для стабилизации работы щитовидной железы;
витаминно-минеральные комплексы при авитаминозе или нехватке микроэлементов.

Улучшить эффект медикаментозного лечения помогает физиотерапия (магнитотерапия, дарсонвализация), массаж, лечебная физкультура. Эти методики являются вспомогательными.

В долгосрочной перспективе желательно пройти курс санаторно-курортного лечения, направленный на укрепление нервной системы. Грязевые ванны, хвойные ванны, водолечение, лимфопрессотерапия - все это способствует нормализации психического состояния, улучшает сон и снижает частоту приступов.

Профилактика приступов

Чтобы не мучиться вопросами, что делать при синдроме беспокойных ног и как его вылечить, рекомендуется скорректировать образ жизни. Правильное питание, физическая активность, полноценный отдых - все это помогает уменьшить частоту приступов и даже полностью избавиться от них. Врачи рекомендуют придерживаться следующих правил:

минимизировать употребление стимуляторов: кофе, черный чай, кола, энергетики;
отказаться от курения и употребления спиртных напитков;
правильно питаться: в рационе должны присутствовать базовые макро- и микроэлементы в достаточном количестве; при избыточной массе тела необходимо ограничение калорийности на 10-15% относительно нормы;
избегать употребления сладостей и других быстрых углеводов перед сном;
при необходимости принимать поливитаминные препараты;
гулять на свежем воздухе перед сном;
по возможности снизить уровень стресса;
избегать длительного нахождения в одной и той же позе;
ложиться спать в хорошо проветренной и затемненной комнате;
минимизировать просмотр телевизора и видеоигры перед сном;
периодически делать ножные ванночки с добавлением эфирных масел мяты и лаванды; они способствуют расслаблению мускулатуры и снятию спазмов.

Экспертное мнение врача

Заместитель главного врача, врач-невролог, иглорефлексотерапевт

Умеренная физическая активность является хорошей профилактикой гиподинамии. При синдроме беспокойных ног лучше отдавать предпочтение ходьбе, легкому бегу, а также плаванию. Добиться улучшения можно также с помощью йоги и медитации, особенно тех асан, которые снимают напряжение ног.

Лечение в клинике «Энергия здоровья»

Специалисты клиники «Энергия здоровья» готовы прийти на помощь при синдроме беспокойных ног любой тяжести. К Вашим услугам опытные врачи отделения Неврологии клиники, которые поставят диагноз и подберут эффективное лечение. Мы используем комплексный подход, который включает в себя:

современные лекарственные схемы, назначающиеся индивидуально;
лечебная физкультура в собственном зале;
все виды физиотерапии;
иглорефлексотерапия;
общеукрепляющий массаж;
организация санаторно-курортного лечения;
рекомендации по профилактике приступов в домашних условиях.

При необходимости на помощь придут наши психотерапевты.

Преимущества нашей клиники

«Энергия здоровья» - это многопрофильный медицинский центр, предлагающий каждому пациенту медицинские услуги высшего качества. В распоряжении наших специалистов имеется современное диагностическое оборудование, позволяющее быстро определить причину проблем и подобрать лечение. Обращаясь к нам, Вы получаете:

индивидуальный подход к диагностике патологии;
консультации врачей различных специальностей;
внимательное и чуткое отношение со стороны медицинского персонала;
прием по записи без очередей и длительного ожидания;
собственный дневной стационар;
комплексное лечение, включающее не только медикаменты, но и физиотерапию, ЛФК, массаж и другие методики;
контроль эффективности лечения.

Синдром беспокойных ног способен превратить каждую ночь в ад. Запишитесь на обследование и лечение в клинику «Энергия здоровья» и подарите себе полноценный ночной отдых.

Что такое синдром беспокойных ног?

Синдром беспокойных ног (СБН), также называемый болезнью Виллиса-Экбома, проявляется неприятными ощущениями в ногах и непреодолимым желанием двигать ими. Симптомы обычно возникают в конце дня или в вечерние часы, наиболее выражены ночью, когда человек отдыхает, например, сидя или лежа в кровати. Они также могут возникать во время длительного пребывания в одном положении, например, во время полета на самолете или просмотра фильма.

Поскольку симптомы могут усиливаться в течение ночи, нарушается сон, возникают частые пробуждения и затрудняется засыпание. Движение ногами или ходьба обычно снимают дискомфорт, но неприятные ощущения

возобновляются после прекращения движения.

В связи с недостаточным сном появляется дневная сонливость, разбитость, нарушается концентрация внимания, снижается производительность труда, также повышается риск развития тревожных и депрессивных расстройств

Женщины чаще мужчин страдают СБН. Первые признаки заболевания могут появиться в любом возрасте, но чаще после 60 лет, также в группу риска входят беременные женщины любого возраста .

Каковы клинические проявления беспокойных ног?

Люди с СБН испытывают непреодолимое желание двигаться из-за неприятных ощущений в нижних конечностях, данные ощущения трудно характеризовать, обычно их описывают как пульсацию, тяжесть, зуд, ползание мурашек или покалывание. Как правило страдают ноги, реже вовлекаются руки, еще реже - грудь или голова. Проявления затрагивают обе стороны тела, но бывают и односторонними, также стороны могут чередоваться. По степени тяжести ощущения варьируются от неприятных до раздражающих и болезненных.

Поскольку движение ногами (или другими пораженными частями тела) убирает дискомфорт, люди с СБН постоянно двигаются, они ходят по комнате, сидя могут подбрасывать ноги, ворочаются в постели. Классическими особенностями СБН является усиление симптоматики ночью с отчетливым улучшением рано утром.

Симптомы СБН могут варьировать из дня в день , в умеренно тяжелых случаях они возникают 1-2 раза в неделю, в тяжелых случаях более 2 раз в неделю, что приводит к значительным нарушениям сна и снижению дневной активности.

Чаще заболевание имеет прогрессирующее течение , но на ранних стадиях возможны самопроизвольные ремиссии до нескольких недель и даже месяцев.

Что вызывает синдром беспокойных ног?

В большинстве случаев причина СБН неизвестна (так называемый первичный СБН). Также причиной может являться генетическая предрасположенность, дефицит железа, дофаминергическая дисфункция.

Проявления синдрома беспокойных ног также могут быть при:

Синдром беспокойных ног — возникающие преимущественно в ночное время дискомфортные ощущения в ногах, провоцирующие пробуждение пациента и зачастую приводящие к хронической бессоннице. У большинства пациентов сопровождается эпизодами непроизвольной двигательной активности. Диагностируется синдром беспокойных ног на основании клинической картины, неврологического осмотра, данных полисомнографии, ЭНМГ и обследований, направленных на установление причинной патологии. Лечение составляют немедикаментозные методы (физиотерапия, ритуал засыпания и т. п.) и фармакотерапия (бензодиазепины, дофаминергические и седативные средства).

Общие сведения

Синдром беспокойных ног (СБН) был впервые описан в 1672 г. английским врачом Томасом Виллисом. Более детально изучен в 40-х гг. прошлого века неврологом Карлом Экбомом. В честь этих исследователей синдром беспокойных ног носит названия «синдром Экбома» и «болезнь Виллиса». Распространенность данной сенсомоторной патологии у взрослых варьирует от 5% до 10%. У детей встречается редко, только в идиопатическом варианте. Наиболее подвержены заболеваемости лица пожилого возраста, среди этой возрастной группы распространенность составляет 15-20%. Согласно статистическим исследованиям, женщины страдают синдромом Экбома в 1,5 раза чаще, чем лица мужского пола. Однако при оценке этих данных следует учитывать большую обращаемость женщин к врачам. Клинические наблюдения указывают на то, что около 15% хронической бессонницы (инсомнии) обусловлены СБН. В связи с этим синдром беспокойных ног и его лечение являются актуальной задачей клинической сомнологии и неврологии.

Причины синдрома беспокойных ног

Различают идиопатический (первичный) и симптоматический (вторичный) синдром беспокойных ног. На долю первого приходится больше половины случаев заболевания. Он характеризуется более ранним дебютом клинической симптоматики (на 2-3-й декаде жизни). Отмечаются семейные случаи заболевания, частота которых, по различным данным, составляет 30-90%. Последние генетические исследования СБН выявили его связь с дефектами некоторых локусов 9, 12 и 14 хромосом. На сегодняшний день общепринятым является понимание идиопатического СБН как мультифакторной патологии, формирующейся под воздействием внешних факторов на фоне наличия генетической предрасположенности.

Симптоматический синдром беспокойных ног манифестирует в среднем после 45 лет и наблюдается в связи с различными патологическими изменениями, происходящими в организме, в первую очередь, с обменными нарушениями, поражением нервов или сосудов нижних конечностей. Наиболее частыми причинами вторичного СБН выступают беременность, недостаточность железа и тяжелая почечная недостаточность, приводящая к уремии. У беременных синдром Экбома встречается в 20% случаев, в основном в 2-ом и 3-ем триместрах. Как правило, он проходит спустя месяц после родов, но в отдельных случаях может иметь стойкое течение. Частота СБН у пациентов с уремией достигает 50%, он отмечается примерно у 33% находящихся на гемодиализе больных.

Синдром беспокойных ног встречается при дефиците магния, фолиевой кислоты, цианокобаламина, тиамина; при амилоидозе, диабете, криоглобулинемии, порфирии, алкоголизме. Кроме того, СБН может наблюдаться на фоне хронической полиневропатии, заболеваний спинного мозга (дискогенной миелопатии, миелита, опухолей, травм позвоночника), сосудистых нарушений (хронической венозной недостаточности, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей).

Патогенез не изучен окончательно. Многие авторы придерживаются дофаминергической гипотезы, согласно которой в основе СБН лежит дисфункция дофаминергической системы. В ее пользу говорят эффективность терапии дофаминергическими препаратами, результаты некоторых исследований с использованием ПЭТ, усиление симптомов в период суточного уменьшения концентрации дофамина в церебральных тканях. Однако, о каких именно нарушениях дофамина идет речь, пока не ясно.

Базовыми клиническими симптомами выступают сенсорные (чувствительные) расстройства в виде диз- и парестезий и двигательные нарушения в виде непроизвольной двигательной активности. Указанная симптоматика затрагивает преимущественно нижние конечности и является двусторонней, хотя может носить асимметричный характер. Сенсорные расстройства появляются в состоянии покоя в положении сидя, а чаще — лежа. Как правило, их наибольшая выраженность наблюдается в период от 0 ч до 4 ч ночи, а наименьшая — в промежуток от 6 ч до 10 ч утра. Пациентов беспокоят различные ощущения в ногах: покалывания, онемения, давление, зуд, иллюзия «беганья мурашек по ногам» или ощущение, что «кто-то скребется». Эти симптомы не имеют острого болевого характера, однако являются очень дискомфортными и тягостными.

Наиболее часто первоначальным местом возникновения сенсорных нарушения являются голени, реже — стопы. При развитии заболевания парестезии охватывают бедра, могут возникать в руках, промежности, в отдельных случаях — на туловище. В дебюте болезни неприятные ощущения в ногах появляются спустя 15-30 мин. от того момента, когда пациент лег в постель. По мере прогрессирования синдрома наблюдается более раннее их возникновение, вплоть до появления в дневное время. Отличительной особенностью сенсорных расстройств при СБН является их исчезновение в период двигательной активности. Для купирования неприятных ощущений пациенты вынуждены двигать ногами (сгибать-разгибать, поворачивать, встряхивать), массировать их, ходить на месте, передвигаться по комнате. Но зачастую, как только они снова ложатся или перестают двигать ногами, неприятные симптомы возвращаются вновь. Со временем у каждого пациента формируется индивидуальный двигательный ритуал, позволяющий наиболее эффективно избавиться от дискомфорта.

Около 80% пациентов с синдромом Экбома страдают избыточной двигательной активностью, эпизоды которой беспокоят их ночью. Такие движения имеют стереотипный повторяющийся характер, возникают в стопах. Они представляют собой тыльное сгибание большого пальца или всех пальцев стопы, их разведение в стороны, сгибание и разгибание всей стопы. В тяжелых случаях могут отмечаться сгибательно-разгибательные движение в коленных и тазобедренных суставах. Эпизод непроизвольной двигательной активности состоит из серий движений, каждое из которых занимает не более 5 с, временной интервал между сериями составляет в среднем 30 с. Продолжительность эпизода варьирует от нескольких минут до 2-3 ч. В легких случаях указанные двигательные расстройства остаются незамеченными пациентом и выявляются при проведении полисомнографии. При тяжелом течении двигательные эпизоды приводят к ночным пробуждениям и могут наблюдаться несколько раз за ночь.

Следствием возникающих в ночное время сенсомоторных расстройств является инсомния. В связи с частыми ночными пробуждениями и сложным засыпанием, пациенты плохо высыпаются и ощущают разбитость после сна. В течение дня у них наблюдается пониженная работоспособность, страдает способность концентрировать внимание, возникает быстрая утомляемость. Как результат нарушения сна может возникнуть раздражительность, эмоциональная лабильность, депрессия, неврастения.

Диагноз СБН не представляет значительных затруднений для невролога, однако требует тщательного обследования пациента на предмет наличия вызвавшего его заболевания. При существовании последнего в неврологическом статусе могут выявляться соответствующие изменения. При идиопатическом характере СБН неврологический статус без особенностей. С диагностической целью проводится полисомнография, электронейромиография, исследование уровня железа (ферритина), магния, фолиевой кислоты, витаминов гр. В, ревматоидного фактора, оценка функции почек (биохимия крови, проба Реберга), УЗДГ сосудов нижних конечностей и т. п.

Полисомнография дает возможность регистрировать непроизвольные двигательные акты. Учитывая, что их выраженность соответствует интенсивности чувствительных проявлений СБН, по данным полисомнографии в динамике можно объективно оценить результативность проводимой терапии. Необходимо дифференцировать синдром беспокойных ног от ночных крамплей, тревожных расстройств, акатизии, фибромиалгии, полиневропатии, сосудистых нарушений, артритов и пр.

Терапия вторичного СБН базируется на лечении причинного заболевания. Падение концентрации ферритина в сыворотке крови менее 45 мкг/мл является показанием к назначению фармпрепаратов железа. При выявлении других дефицитных состояний проводится их коррекция. Идиопатический синдром беспокойных ног не имеет этиопатогенетического лечения, в отношении него осуществляется медикаментозная и немедикаментозная симптоматическая терапия. Необходим пересмотр принимаемых до установления диагноза СБН препаратов. Зачастую ими являются нейролептики, антидепрессанты, антагонисты кальция и др. усиливающие симптоматику медикаменты.

В качестве немедикаментозных мер важное значение имеют нормализация режима, умеренные дневные физические нагрузки, прогулки перед сном, специальный ритуал засыпания, питание без употребления содержащих кофеин продуктов, отказ от алкоголя и курения, теплая ножная ванна, предшествующая сну. У ряда пациентов хороший эффект дают некоторые виды физиотерапии (магнитотерапия, дарсонвализация голеней, массаж).

Синдром беспокойных ног нуждается в медикаментозном лечении при выраженной симптоматике и хронических нарушениях сна. В легких случаях достаточно назначения седативных препаратов растительного происхождения (валерианы, пустырника). В более тяжелых случаях терапия осуществляется одним или несколькими фармпрепаратами следующих групп: антиконвульсанты, бензодиазепины (клоназепам, алпразолам), дофаминергические средства (леводопа, леводопа+бенсеразид, бромокриптин, прамипексол). Эффективно устраняя симптоматику СБН, дофаминергические фармпрепараты не всегда решают проблемы со сном. В таких ситуациях они назначаются в комбинации с бензодиазепинами или седативными.

Особой осторожности требует лечение СБН в период беременности. Стараются использовать только немедикаментозные методы терапии, легкие седативные средства, по показаниям — препараты железа или фолиевой кислоты. При необходимости возможно назначение малых дозировок леводопы или клоназепама. Больным с депрессивным синдромом противопоказаны антидепрессанты и нейролептики, в терапии применяются ингибиторы МАО. Существенно уменьшить синдром беспокойных ног могут опиоидные фармпрепараты (трамадол, кодеин и др.), однако из-за вероятности развития зависимости они используются только в исключительных случаях.

Прогноз и профилактика синдрома беспокойных ног

Идиопатический синдром беспокойных ног обычно характеризуется медленным нарастанием симптоматики. Однако течение его неравномерное: могут отмечаться периоды ремиссии и периоды усугубления симптомов. Последние провоцируются интенсивными нагрузками, стрессами, кофеинсодержащими продуктами, беременностью. Примерно у 15% пациентов наблюдаются продолжительные (до нескольких лет) ремиссии. Течение симптоматического СБН связано с основным заболеванием. У большинства пациентов адекватно подобранная терапия позволяет добиться значительного уменьшения выраженности симптоматики и существенного улучшения качества жизни.

К профилактике вторичного СБН относится своевременное и успешное лечение заболеваний почек, сосудистых расстройств, поражений спинного мозга, ревматических заболеваний; коррекция различных дефицитных состояний, обменных нарушений и т. д. Предупреждению идиопатического СБН способствует соблюдение нормального режима дня, избегание стрессовых ситуаций и чрезмерных нагрузок, отказ от употребления алкоголя и кофеинсодержащих напитков.

Читайте также: