Симптоматическая терапия делирия. Вопросы госпитализации при делирии. Когда госпитализировать если у больного делирий?

Обновлено: 14.05.2024

Течение послеоперационного периода у больных, перенесших обширные полостные вмешательства, нередко осложняется церебральными нарушениями. Спектр их варьирует от послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) до возникновения делирия [1, 6, 20]. Проблема церебральных нарушений у оперированных больных активно обсуждается в литературе. Это обусловлено ухудшением качества жизни вследствие нарушения ментальных функций [16]. Этиология ПОКД и делирия у хирургических больных до конца не установлена. Важная роль отводится токсическому действию анестетиков, нарушениям гемодинамики, гипоксии, сопутствующим заболеваниям, интранаркозному пробуждению, окислительному стрессу и др. [5, 7]. Когнитивные нарушения также регистрируются у больных, оперированных в условиях регионарной анестезии и седации. В таких условиях к значимым этиологическим факторам относят избыточную седацию и интранаркозное пробуждение [3].

ПОКД — когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности концентрации внимания и нарушений других высших корковых функций (мышления, речи и др.), кроме того, подтвержденное данными нейропсихического тестирования. При появлении и сохранении когнитивной дисфункции в течение 7 дней послеоперационного периода констатируют раннюю ПОКД, при более длительном сроке дисфункции следует диагностировать позднюю ПОКД [4, 12, 14, 15].

Кроме ПОКД, в раннем послеоперационном периоде в отделениях реанимации приходится наблюдать послеоперационный делирий (ПД), являющийся одной из причин возникновения когнитивных расстройств. ПД развивается в течение 24 ч после операции или с интервалом несколько дней после промежутка ясного сознания. Длительность П.Д. варьирует в широких пределах — от нескольких часов до нескольких дней. Иногда его симптоматика может сохраняться в течение длительного времени — до 1 мес [9]. Для П.Д. характерны колебание глубины нарушения сознания в течение суток и галлюцинаторно-бредовая симптоматика. В первой половине дня часто регистрируют оглушение с явлениями психомоторной заторможенности, неполной ориентировкой в месте и времени, а к вечеру и в первой половине ночи, по мере усугубления помрачения сознания, нарастает психомоторное возбуждение с вербальными и зрительными галлюцинациями [1].

Обращает на себя внимание, что при описании клинической картины ПД и одних и тех же симптомов острой мозговой дисфункции разные авторы используют различную терминологию. A. Morandi и соавт. [17] предприняли попытку анализа и стандартизации используемой терминологии. Они выявили, что в англоязычной литературе синонимами делирия являются термины «реанимационный психоз», «синдром интенсивной терапии», «острая дисфункция мозга», «психоз», «спутанность сознания», «энцефалопатия». Это часто приводит к путанице в отношении опубликованных данных и исследований. В отечественной литературе также применяются различные термины для описания схожих расстройств: «острая энцефалопатия», «острый мозговой синдром», «острая когнитивная недостаточность», «обратимая деменция», «экзогенный психоз», «острая церебральная недостаточность», «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «реанимационный психоз» и др. [6, 17]. Различные подходы к диагностике ПД сопровождаются трудностями распознавания ПД, что приводит к несвоевременному началу лечения и ухудшает его результаты [2]. В связи с этим наблюдается большой разброс данных о частоте возникновения ПД: у больных на самостоятельном дыхании — от 30 до 50%, у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, — 80% [11, 19]. Вместе с тем в последнее время большинство исследователей употребляют термин «послеоперационный делирий» [6].

Все авторы подчеркивают полиэтиологичность ПД [20]. Принято выделять модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ПД (табл. 1).


Таблица 1. Факторы риска развития ПД

Диагностические критерии делирия, предложенные психиатрическими ассоциациями, у реанимационных больных обычно не применяются из-за их объемности и трудности интерпретации. У больных, находящихся в критическом состоянии, для диагностики ПД наиболее часто используется метод оценки спутанности сознания в отделении интенсивной терапии Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU) [10]. Этот метод включает 4 показателя: остроту и волнообразность изменений психического статуса, нарушение внимания, уровень сознания и оценку мышления. Акцент делается на выявлении расстройств внимания как наиболее важного.

Для оценки эффективности лечения ПД и устранения психотической симптоматики используется ряд шкал. Наиболее распространенной является Ричмондская шкала ажитации и седации (RASS) [21]. Она состоит из 10 уровней (от —5 до +4), согласно которым уровень +4 соответствует крайней агрессивности пациента, уровень —5 соответствует глубокой седации, при уровне 0 пациент бодрствует и спокоен.

Лечение послеоперационного делирия является сложной задачей, так как многие седативные препараты сами обладают делириогенными свойствами. На протяжении многих лет терапия делирия, в том числе ПД, проводится галоперидолом, который до недавнего времени был препаратом первой линии [8]. Основным механизмом действия галоперидола является блокада дофаминергических рецепторов [13]. К недостаткам применения галоперидола в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стоит отнести медленное наступление эффекта (от нескольких часов до нескольких суток) и трудности с подбором дозы. Это обусловлено тем, что период полувыведения галоперидола при парентеральном применении составляет более 13 ч и может удлиняться до 36 ч при почечной или печеночной недостаточности. Наиболее частыми побочными эффектами галоперидола являются избыточная седация, экстрапирамидные симптомы, злокачественный нейролептический синдром, удлинение интервала QT с переходом в трепетание/мерцание желудочков, нарушения гемодинамики, респираторные осложнения и усиление бреда [18].

В последнее время появились публикации, посвященные назначению больным, находящимся в критическом состоянии, с целью седации агонистов α 2 -адренорецепторов клонидина и дексмедетомидина. Последний применяется в США с конца 1999 г. для послеоперационной седации в отделениях интенсивной терапии в тех случаях, когда седация необходима в период до 24 ч [22]. Агонисты α 2 -адренорецепторов оказывают центральное симпатолитическое действие, что проявляется стабилизацией гемодинамики в условиях хирургического стресса. Одновременно уменьшается потребность в опиоидах, при этом агонисты α 2 -адренорецепторов оказывают седативное, анксиолитическое и обезболивающее действие. Дексмедетомидин с высокой степенью сродства связывается с α 2 -адренорецепторами всех трех подтипов (α 2 A, α 2 B и α 2 C) и является их полным агонистом в отличие от клонидина, который действует только на α 2 A- и α 2 C-рецепторы. Седативный эффект достигается ингибированием норадренергических нейронов голубого пятна головного мозга, где сосредоточено наибольшее количество α 2 -адренорецепторов.

С учетом изложенного необходимо оценить эффективность дексмедетомидина для лечения ПД.

Цель исследования — изучить клиническую эффективность агониста α 2 -адренорецепторов дексмедетомидина для лечения ПД по сравнению с галоперидолом.

Материал и методы

В рандомизированное проспективное исследование был включен 51 больной с ПД, развившимся после обширных полостных операций. Все включенные в исследование больные соответствовали следующим критериям: возраст старше 18 лет, отсутствие заболеваний центральной нервной системы в анамнезе, плановая операция на органах брюшной полости, ранний послеоперационный период, отсутствие дыхательных нарушений, требующих проведения искусственной вентиляции легких, возбуждение по шкале RASS +3/+4. Диагноз П.Д. устанавливали на основании критериев CAM-ICU.

Все больные находились в ОРИТ и получали стандартное лечение, включающее инфузионную терапию, нутритивную поддержку, антибактериальные препараты и антикоагулянты. Для обезболивания проводили продленную эпидуральную анестезию. В зависимости от препарата для купирования психотических проявлений ПД всех больных разделили на две группы. Больным 1-й (контрольной) группы (n=25) вводили галоперидол по 2,5—5 мг каждые 6 ч внутривенно дробно, но не более 35 мг/сут, больным 2-й группы (n=26) — дексмедетомидин по 0,2—1,4 мкг/кг/ч внутривенно. Целью терапии являлось поддержание седации на уровне от -2 до +1 по шкале RASS. Мониторинг глубины уровня седации проводили каждые 2 ч. В табл. 2 представлены исходные характеристики больных, включенных в исследование.


Таблица 2. Характеристики больных

Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере IBMPC с помощью стандартных статистических программ Microsoft Excel. Величины средних значений признаков указаны в границах М±δ. Степень изменения признака считали достоверной при величине возможной ошибки (р) меньше 0,05.

Результаты и обсуждение

До начала развития ПД различий в обследуемых группах по возрасту, типу и продолжительности операции, величине кровопотери не было. Клиническая симптоматика, сроки возникновения и состояние по шкале RASS на момент диагностики ПД также не различались. В клинической картине наблюдали чередование изменения сознания от оглушения до помрачнения с эпизодами психомоторного возбуждения и вербальными и зрительными галлюцинациями.

Больные с ПД, находящиеся в ОРИТ, нуждаются в пристальном внимании среднего медицинского персонала, уход за ними крайне затруднен в связи с их неадекватностью. Кроме того, все лечебные и диагностические мероприятия (например, выполнение ультразвукового исследования или компьютерной томографии) сопряжены с техническими трудностями. Наличие психотической симптоматики затрудняет интерпретацию клинических данных при возникновении осложнений. В связи с этим важным является влияние седации на возможность и желание больного «сотрудничать» с медицинским персоналом и выполнять рекомендации [18].

Нами были получены интересные результаты при анализе способности больных к взаимодействию с персоналом, которую оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), позволяющей медицинским сестрам дать субъективную оценку способности больного взаимодействовать с персоналом отделений в баллах от 1 до 100. Медицинские сестры до начала исследования были проинструктированы в плане того, как оценивать взаимодействие больного с персоналом, также они уведомляли о способности больного сообщить о возникновении боли и о степени пробуждения во время процедуры. При этом средний медицинский персонал не был информирован о препарате, с помощью которого проводилась седация.

Результаты исследования представлены на рисунке. Установлено, что больные, получавшие дексмедетомидин, лучше взаимодействовали с персоналом ОРИТ. Они были способны сообщать о возникновении болевых ощущений и информировали сотрудников об изменениях в своем состоянии. Медицинским сестрам легче было обслуживать больных и выполнять процедуры во 2-й группе. Это, на наш взгляд, является существенным преимуществом. Кроме того, не стоит забывать, что диагностика возможных осложнений у хирургических больных в известной мере строится на вербальном контакте и данных анамнеза. Легкость пробуждения больных и возможность обсуждения с ними самочувствия являются существенным преимуществом дексмедетомидина.


Способность больного к взаимодействию с персоналом по шкале ВАШ. * — р

Таким образом, проведенное исследование показало, что дексмедетомидин не уступает галоперидолу в отношении поддержания целевого уровня седации. Использование дексмедетомидина для седации больных с послеоперационным делирием по сравнению с галоперидолом приводит к уменьшению длительности делирия и сроков пребывания в ОРИТ. Немаловажно, что в условиях седации дексмедетомидином достигается лучшее взаимодействие персонала с больным. Это является существенным преимуществом, так как позволяет более объективно оценить качество обезболивания больного и предупредить потенциальные послеоперационные осложнения.

Делирий

Делирий - психическое расстройство, сопровождающееся нарушением сознания, истинными галлюцинациями, бредом, поведенческими и эмоциональными расстройствами. Ориентировка в собственной личности сохранена, в месте и времени - частично нарушена. Развивается при тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях, травмах головного мозга, отравлениях, послеоперационных состояниях, злокачественных новообразованиях, абстинентном синдроме на фоне отмены алкоголя и некоторых других психоактивных веществ. Лечение - лекарственная терапия, покой, специфические условия ухода.

Делирий

Общие сведения

Делирий - психопатологический синдром, характеризующийся различной степенью нарушения сознания, бредом и истинными галлюцинациями. Возникает вследствие декомпенсации мозговых функций на фоне нарушения метаболизма; представляет собой своеобразный аналог острой печеночной, почечной или сердечной недостаточности. Относится к категории преходящих психических расстройств, в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Распространенность делирия в среднем по популяции - 0,4%, у лиц старше 55 лет - 1,1%.

Термин «делирий» был введен в использование еще в первом веке до нашей эры древнеримским ученым Авлом Корнелием Цельсом. В настоящее время трактовка понятия существенно расширилась, в современных классификациях к делириям относят не только состояния, сопровождающиеся явными истинными галлюцинациями, но и другие формы нарушения сознания, в том числе - кому, сопор и оглушение. Степень расстройств сознания при делирии может существенно различаться, от отдельных бессвязных высказываний и кратковременных эпизодов спутанности до глубоких нарушений с формированием сложной системы бреда.

Причины делирия

Можно выделить три основных группы причин развития делирия. Первая - состояния, обусловленные соматической патологией, вторая - неврологические нарушения, возникшие вследствие заболевания или травмы, третья - острые и хронические интоксикации. В первой группе причин - тяжелые болезни внутренних органов и острая хирургическая патология. Кроме того, нарушения сознания часто возникают при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертермией: ревматизме, стрептококковой септицемии, малярии, брюшном тифе, пневмонии и т. д. Преходящая делириозная симптоматика различной степени выраженности нередко наблюдается в послеоперационном периоде, особенно если на этапе догоспитальной помощи и во время проведения хирургического вмешательства пациент страдал от гипоксии.

Во вторую группу причин входят вирусные энцефалиты и менингоэнцефалиты, туберкулезный менингит, неспецифический бактериальный менингит, субарахноидальное кровоизлияние, а также поражения головного мозга травматического, опухолевого или сосудистого характера. Особенно часто делирий развивается при вовлечении в процесс верхних отделов ствола мозга и височных долей больших полушарий. К третьей группе причин относят интоксикации некоторыми лекарственными средствами (атропином, скополамином, кофеином, камфорой, фенамином), абстинентный синдром при алкоголизме и барбитуромании.

Основным патогенетическим механизмом развития болезни являются диффузные нарушения метаболизма в головном мозге и декомпенсация мозговых функций в результате длительных или чрезмерно сильных эндогенных и экзогенных воздействий. Делирий следует считать неблагоприятным признаком, свидетельствующим о серьезных нарушениях в работе различных органов и систем. Обычно делирий является преходящим нарушением, все его симптомы сглаживаются и исчезают по мере нормализации общего состояния организма. В отдельных случаях возможен летальный исход.

В группу риска входят больные с тяжелыми травмами и заболеваниями (включая хирургическую патологию), пациенты с уже существующими когнитивными нарушениями и лица, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем. Вероятность развития делирия увеличивается с возрастом. У 10-15% пожилых больных нарушения сознания выявляются при поступлении, у 10-40% делирий возникает во время стационарного лечения. Особенно много пациентов с расстройствами сознания в реанимационных отделениях и ожоговых центрах. У больных СПИДом нарушения сознания выявляются в 17-40% случаев, у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями в терминальной стадии - в 25-40% случаев. После оперативных вмешательств делирий развивается в 5-75% случаев.

Классификация делирия

Существует несколько классификаций делирия. В МКБ-10 выделяют две большие группы: делирии, обусловленные приемом психоактивных веществ, и делирии, не вызванные алкоголем и другими психоактивными веществами. Полная классификация включает в себя более тридцати видов делирия. В клинической практике обычно используют упрощенную классификацию, составленную с учетом этиологии заболевания. Различают следующие виды делирия:

  • Алкогольный
  • Наркотический
  • Травматический
  • Послеоперационный
  • Инфекционный
  • Старческий

С учетом клинической симптоматики и особенностей течения отдельно рассматривают мусситирующий делирий, который может возникать на фоне тяжелых соматических заболеваний, интоксикации сульфаниламидами, атропином, тяжелыми металлами или алкоголем. Данная форма болезни характеризуется глубоким расстройством сознания, двигательным возбуждением в виде простых стереотипий и отсутствием реакции на внешние раздражители. При отсутствии помощи состояние усугубляется до сопора и комы, возможен смертельный исход. После выздоровления наблюдается полная амнезия.

Симптомы делирия

Начало делирия острое. Развернутой клинической картине предшествует продромальный период. Первые симптомы появляются на фоне усугубления основного соматического заболевания, по мере приближения к критической точке инфекционного процесса, через несколько часов или дней после резкой отмены алкоголя. Основное место в клинической картине занимают галлюцинации, бред, эмоциональные и когнитивные нарушения, сопровождающиеся повышенной потливостью, мышечной слабостью, перепадами температуры и артериального давления, учащением пульса, неустойчивостью походки и дрожанием конечностей.

В продромальном периоде отмечается беспокойство, раздражительность, трудности при попытке сосредоточиться, нарушения сна и аппетита. Пациенты с тяжело переносят яркий свет и громкие звуки, с трудом засыпают, по ночам их мучают кошмары. При засыпании нередко возникают гипнагогические галлюцинации. В дневное время возможны отдельные эпизоды нарушения восприятия действительности, проявляющиеся в виде отрешенности или неуместных реплик.

В последующем нарушения сознания становятся постоянными, более явными. Отмечается определенная цикличность: днем сознание больных несколько проясняется, возможны люцидные промежутки (периоды просветления с адекватным восприятием окружающей действительности), вечером и в ночное время наблюдается усиление симптоматики. Расстройства сознания проявляются затруднениями при попытке сконцентрировать внимание и дезориентацией в месте и времени. При этом пациент нормально ориентируется в собственной личности: помнит свое имя, возраст, профессию и семейное положение.

Постоянными признаками делирия являются иллюзии и истинные галлюцинации. Иллюзии - своеобразное искажение реальности, необычное восприятие обычных сигналов из внешнего мира. Например, в трещине на стене больной видит змею, а шум дождя за окном воспринимает, как звуки восстания. В отличие от иллюзий, галлюцинации возникают «на пустом месте», без толчка извне и могут иметь очень сложный характер, от широко известных «зеленых человечков» до реалистичных, но несуществующих фигур, например, посторонней женщины, которая якобы моется в ванной. Сознание больного творчески перемешивает реальную обстановку с иллюзиями и галлюцинациями, однако реальные события и предметы пациент почти не замечает.

Бред связан с содержанием галлюцинаций, при этом степень его структурированности может сильно варьировать, от одиночных несвязных высказываний до стройной псевдологичной системы. Обычно наблюдается бред преследования или отношения. Эмоциональные нарушения определяются содержанием бреда и галлюцинаций. Превалирует страх, порой - всеобъемлющий, сопровождаемый учащением дыхания, дрожью и напряжением мышц. Страх растет по мере усиления помрачения сознания и достигает максимума в ночное время. Во время делирия нарушается кратковременная память и непосредственное запоминание. При этом долговременная память почти не страдает.

Делирий продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Признаком, свидетельствующим об окончании делирия, является спокойный крепкий сон. Люцидные промежутки постепенно становятся более длинными, нарушения сознания - менее глубокими. В большинстве случаев в исходе наблюдается полное выздоровление, в отдельных случаях делирий заканчивается смертью пациента. После выхода из делирия возникает частичная амнезия, воспоминания о пережитом смутные, неопределенные, отрывочные, напоминающие кошмарные сны.

Выраженность клинической симптоматики может существенно варьировать не только у разных пациентов, но и у одного больного. Иногда обнаруживаются отдельные признаки делирия, иногда наблюдается развернутая клиническая картина. В легких случаях иллюзии и галлюцинации фрагментарны или практически не выражены, отмечаются лишь отдельные периоды легкого помутнения сознания, сопровождающиеся рассеянностью, затруднением контакта с окружающими и бессвязными высказываниями.

Диагностика делирия

Диагноз выставляют на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. Даже если делирий обусловлен соматической патологией, назначают консультацию специалиста в области психиатрии. Психиатр осуществляет дифференциальную диагностику, оценивает психическое состояние пациента до начала болезни (может потребоваться беседа с родственниками), его способность принимать решения (необходимо в случаях, когда нужно получить согласие на госпитализацию или операцию) и степень опасности больного для себя и окружающих.

Дифференциальный диагноз проводят с другими психическими расстройствами. У пожилых людей делирий нередко сочетается с деменцией, однако эти два расстройства обычно легко разграничить. Для делирия характерно острое начало, наличие люцидных промежутков, суточные колебания уровня сознания, нарушения восприятия, мышления, памяти, внимания и ориентировки в окружающем. Для деменции - постепенное начало, оскудение мышления и отсутствие изменений уровня сознания.

Различение делирия и шизофрении обычно не представляет затруднений. Для делирия характерны менее глубокие, неустойчивые нарушения мышления и восприятия и более выраженные расстройства сознания, памяти и внимания. При делирии возникают преимущественно зрительные галлюцинации, при шизофрении - слуховые. У пациентов с делирием негативная симптоматика отсутствует, у больных шизофренией в анамнезе могут выявляться ангедония, алогия и снижение яркости переживаний.

Лечение делирия

Необходимость госпитализации при всех формах делирия, включая стертые и слабовыраженные, обусловлена необходимостью качественной медикаментозной коррекции основного заболевания и расстройств сознания, возможным утяжелением состояния больного и его потенциальной опасностью для себя и окружающих. По статистике, примерно 7% пациентов с делирием предпринимают попытки самоубийства. Особенно опасен алкогольный делирий - в этом состоянии больные нередко проявляют агрессию (в том числе внезапную) по отношению к другим людям, совершают акты насилия и даже убийства.

При травмах пациентов направляют в травматологическое отделение, при острой хирургической патологии - в хирургическое, при почечной недостаточности - в отделение нефрологии, при печеночной недостаточности - в отделение гастроэнтерологии и т. д. Больных с делирием на фоне абстинентного синдрома, обусловленного отменой психоактивных веществ, транспортируют в отделение наркологии.

Лечение делирия начинается с создания правильной психологической обстановки (терапия средой). Оптимальным вариантом является размещение больного в одноместной палате с неярким освещением. Друзьям и родственникам рекомендуют как можно чаще посещать пациента - знакомые лица снижают уровень стресса и помогают лучше ориентироваться в окружающей обстановке. Еще одним способом улучшить ориентировку в месте и времени являются упоминания о том, где находится больной, какой сегодня день недели, какие события происходили в течение этого дня и т. п.

При выборе медикаментозной терапии по возможности исключают лекарственные средства, усугубляющие расстройства сознания. Если использование подобных препаратов необходимо для лечения основного заболевания, выбирают средство с наиболее мягким действием. Для устранения возбуждения назначают галоперидол или другие нейролептики. Вначале препарат вводят парентерально, после устранения возбуждения переходят на пероральный прием.

В некоторых случаях применяют хлорпромазин, однако его использование ограничено из-за возможного седативного, гипотензивного и гепатотоксического действия. При белой горячке хлопромазин противопоказан из-за высокой вероятности развития эпилептиформных припадков. Для улучшения сна на ночь назначают диазепам, триазолам и другие препараты из группы бензодиазепинов. При алкогольном делирии осуществляют детоксикацию, вводят ноотропы и витамины, проводят мероприятия по нормализации водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, восстановлению деятельности всех органов и систем.

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий - это металкогольный психоз, возникающий через несколько дней после резкой отмены алкоголя. Чаще наблюдается у пациентов с II и III стадией алкоголизма. Сопровождается нарушением сознания, зрительными, слуховыми и тактильными иллюзиями и галлюцинациями. Характерно постепенное начало с предвестниками в виде беспокойства, тремора конечностей, сердцебиения, колебаний АД, бессонницы или кошмарных сновидений. Диагностируется в процессе сбора анамнеза. Лечение проводится с помощью дезинтоксикационной терапии, назначения психотропных, ноотропных препаратов.

МКБ-10

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий - самый распространенный алкогольный психоз. Обычно развивается не ранее чем через 7-10 лет регулярного приема алкоголя у больных алкоголизмом II и III степени. В отдельных случаях после бурных алкогольных эксцессов может возникать у людей, не страдающих алкогольной зависимостью. Вопреки распространенному мнению, симптомы алкогольного делирия всегда появляются через некоторое время после резкой отмены спиртного и никогда - в состоянии алкогольного опьянения.

Алкогольный делирий может сопровождаться агрессивностью, но больные далеко не всегда бывают агрессивными. Иногда наблюдается противоположная картина: доброжелательность, энтузиазм, попытки совершить какие-то благородные действия во благо окружающих (например, изгнать зеленых человечков, пока те не расплодились и не начали докучать другим людям). Однако больного нельзя считать безопасным, даже если он ведет себя безобидно - его состояние в любой момент может измениться. Алкогольный делирий является опасным для жизни состоянием - без лечения в результате самоубийств, несчастных случаев и осложнений со стороны внутренних органов гибнет около 10% пациентов. При подозрении на это заболевание необходимо немедленно обращаться за помощью к специалистам в области наркологии и психиатрии.

Причины

Основной причиной развития алкогольного делирия является алкоголизм. В качестве факторов риска выделяют продолжительные тяжелые запои, употребление некачественного алкоголя (суррогатов, технических жидкостей и фармакологических препаратов с высоким содержанием спирта) и выраженные патологические изменения внутренних органов. Определенное значение имеют черепно-мозговые травмы и заболевания головного мозга в анамнезе. Патогенез данного заболевания пока не выяснен, предполагается, что решающую роль играют хроническая интоксикация и обменные нарушения в головном мозге.

Нередко алкогольный делирий развивается на фоне выраженного психического или физического стресса, например, когда пациент травмируется в состоянии опьянения и попадает в травматологическое отделение. Резкое прекращение приема алкоголя в сочетании со сменой обстановки, физической болью и дискомфортом, а также переживаниями по поводу травмы накладываются друг на друга и увеличивают вероятность развития белой горячки. Аналогичная ситуация наблюдается при поступлении запойных больных в гастроэнтерологическое, кардиологическое и другие отделения. В домашних условиях делирий обычно возникает, когда больные резко выходят из запоя из-за обострения соматической патологии.

Классификация

Выделяют несколько видов алкогольного делирия:

  • Классический или типичный делирий. Симптомы болезни появляются постепенно. В своем развитии заболевание проходит ряд последовательных стадий.
  • Люцидный делирий. Характерно острое начало. Бред и галлюцинации отсутствуют, преобладают расстройства координации, тремор, тревога и страх.
  • Абортивный делирий. Наблюдаются фрагментарные галлюцинации. Бредовые идеи отрывочные, недостаточно сформированные. Отмечается выраженная тревожность. Возможно выздоровление или переход в другую форму делирия.
  • Профессиональный делирий. Начало как при типичной белой горячке. В последующем галлюцинации и бред редуцируются, в клинической картине начинают превалировать повторяющиеся движения, связанные с выполнением профессиональных обязанностей, одеванием, раздеванием и т. д.
  • Мусситирующий делирий. Развивается из профессионального делирия, реже из других форм заболевания. Сопровождается тяжелым помрачением сознания, выраженными соматовегетативными нарушениями и характерными двигательными расстройствами.
  • Атипичный делирий. Обычно возникает у больных, которые ранее перенесли один или несколько алкогольных психозов. Клиническая картина включает в себя симптомы, характерные для шизофрении.

Существует также несколько форм алкогольного делирия, при которых типичные для белой горячки клинические проявления сочетаются с другими нарушениями (онейроидом, психическими автоматизмами и т. д.).

Симптомы алкогольного делирия

Типичный делирий

Классический алкогольный делирий начинается постепенно. В его течении четко выделяется продромальный период и три стадии. Для этой формы болезни характерно непрерывное течение, однако примерно в 10% случаев развивается 2 или 3 приступа, разделенных короткими (до 1 суток) светлыми промежутками. Делирий обычно заканчивается остро, после продолжительного глубокого сна. Реже отмечается постепенное исчезновение симптомов. Продолжительность классического делирия колеблется от 2 до 8 дней, в 5% случаев наблюдается затяжное течение.

В продромальном периоде наблюдаются нарушения сна (тяжелые кошмарные сновидения, нередко в сочетании с ночными или ранними пробуждениями). Пациенты чувствуют слабость и упадок сил. Настроение снижено. В 1-2 сутки после прекращения приема алкоголя у некоторых больных возникают абортивные эпилептиформные припадки. Иногда предвестниками делирия становятся кратковременные слуховые галлюцинации. У ряда пациентов продромальный период отсутствует.

На первой стадии алкогольного делирия превалируют характерные нарушения настроения. Эмоциональные состояния быстро меняются, на смену тревоге и беспокойству приходят эйфория и приподнятое настроение, чтобы через короткое время смениться подавленностью и унынием. Речь, движения и мимика живые. Все перечисленные симптомы создают впечатление внутреннего беспокойства и некоторой «взвинченности». Пациенты остро реагируют на любые раздражители: вспышки света, звуки, запахи и т. д. Больные могут рассказывать о каких-то ярких образах и воспоминаниях, всплывающих в их сознании. Возможны отрывочные слуховые галлюцинации и зрительные иллюзии. Сон поверхностный, наблюдаются частые пробуждения, сопровождающиеся выраженной тревогой.

На второй стадии появляются гипнагогические галлюцинации (галлюцинации в момент засыпания). Сон остается поверхностным, больных мучают кошмары. После пробуждения пациенты с трудом отличают свои сны от реальности. В дневное время отмечаются зрительные иллюзии, еще больше увеличивается чувствительность к внешним раздражителям. При переходе на третью стадию возникает бессонница. Галлюцинации становятся яркими, многочисленными, практически постоянными.

Обычно больные «видят» мелких животных, реже - фантастических чудовищ или реальных крупных зверей. Нередко наблюдаются тактильные галлюцинации - возникает ощущение мелкого инородного тела (например, волоска) во рту. У некоторых пациентов присутствуют слуховые галлюцинации - осуждающие или угрожающие голоса. Состояние больных постепенно ухудшается, они все больше «погружаются» в альтернативную реальность. На высоте делирия присутствуют все виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и т. д.

Пациентам кажется, что положение их тела изменяется, посторонние предметы вращаются, падают или качаются. В воображении больных возникают сцены с инопланетянами, фантастическими существами или реальными животными. Меняется восприятие времени, оно субъективно удлиняется или укорачивается. Эмоциональное состояние и поведение пациентов зависит от содержания галлюцинаций. Больные могут пытаться убежать, собирать что-то с одежды или с окружающих предметов, вести диалог с несуществующим собеседником и т. д.

Наблюдаются бредовые построения, однако бред никогда не достигает степени упорядоченности, характерной для алкогольного галлюциноза. Еще одним отличием от галлюциноза является повышенная внушаемость. Пациентов можно убедить в том, что они видят написанный текст на чистом листе бумаги, слышат голос по отключенному телефону и т. д. Во время активного диалога с реальным собеседником психотические проявления часто становятся менее выраженными. В утренние и дневные часы появляются светлые промежутки, в вечернее и ночное время состояние больных ухудшается.

По окончании третьей стадии пациенты выходят из делирия, обычно - резко, реже - с постепенной волнообразной редукцией симптомов. Развивается выраженная астения, наблюдаются колебания настроения от восторженной сентиментальности до угнетенности и слез. Больные хорошо помнят свои галлюцинации, но с трудом вспоминают реальные события в период болезни. У женщин нередко развивается субдепрессия или депрессия, у мужчин - легкая гипомания.

Другие формы делирия

Другие виды делирия диагностируются реже классической белой горячки. Особенно тяжелыми делириями считаются профессиональный и мусситирующий. При них чаще, чем при других формах заболевания, наблюдаются летальные исходы. Для профессионального делирия характерно постепенное утяжеление клинической картины с нарастающим однообразием аффективных и двигательных расстройств.

При мусситирующей форме заболевания превалируют простые рудиментарные движения (обирание, хватание и т. д.), бессвязная речь, вегетативные и неврологические нарушения. Может выявляться глухость сердечных тонов, учащение дыхания и сердцебиения, резкие колебания артериального давления, повышенная потливость, выраженная гипертермия, сильный тремор, грубые нарушения координации и изменение тонуса мышц.

Осложнения

Прогностически неблагоприятными признаками являются выраженная гипертермия, парез кишечника, острая сердечно-сосудистая недостаточность, парез глазных мышц, глубокие нарушения сознания, подергивания мышц, нарушения мочеотделения, недержание мочи и кала и учащение дыхания свыше 48 вдохов в минуту. Даже при благоприятном исходе следует помнить, что у всех пациентов, перенесших алкогольный делирий, при приеме алкоголя резко повышается риск развития повторного психоза.

Лечение алкогольного делирия

Показана срочная госпитализация в наркологическое или психиатрическое отделение. Проводят дезинтоксикационную терапию и мероприятия по нормализации жизненно важных функций. На начальных этапах используют плазмаферез и метод форсированного диуреза. В ходе инфузионной терапии больным переливают солевые растворы (в том числе - раствор хлорида калия для предупреждения гипокалиемии), глюкозу, солевые растворы и т. д. Назначают витамины и ноотропы.

Психотропные средства зачастую неэффективны, поэтому используются далеко не всегда. Показанием к назначению психотропных препаратов является бессонница, выраженная тревожность и психомоторное возбуждение. При мусситирующем и профессиональном делирии психотропные препараты противопоказаны. Лечение всех форм алкогольного делирия осуществляется наркологом при постоянном контроле над функциями жизненно важных органов.

Прогноз

Прогноз при алкогольном делирии зависит от формы болезни и своевременности лечения. При типичной белой горячке в большинстве случаев наступает выздоровление. У некоторых больных могут наблюдаться остаточные явления в виде психоорганического синдрома и нарушений памяти различной степени выраженности. Вместе с тем (особенно при отсутствии лечения) нельзя исключать вероятность развития тяжелых осложнений со стороны внутренних органов. Вероятность летального исхода резко увеличивается при тяжелых психозах.

2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению абстинентного состояния с делирием, вызванного употреблением психоактивных веществ. - 2014.

Симптоматическая терапия делирия. Вопросы госпитализации при делирии. Когда госпитализировать если у больного делирий?

Нефармакологические стратегии являются основополагающими методами ведения всех больных с делирием [2]. Они включают помощь в восстановлении ориентировки и поведенческие вмешательства. Лица, осуществляющие уход, должны руководствоваться четкими инструкциями и обеспечивать частый контакт своих глаз с глазами пациента. Сенсорные нарушения (визуальные или слуховые) должны по возможности быть скомпенсированы. Предпочтение отдается ранней мобилизации, физические способы фиксации должны быть минимальными, потому что они ведут к ограничению подвижности пациента, возрастанию ажитации, большему риску повреждения и пролонгации делирия [2]. Для больного должно быть создано адекватное окружение, с минимальным числом смен палаты и местоположения, персонала, низкой освещенностью палаты по ночам и минимальным уровнем шума. Только в ограниченном числе исследований изучался вопрос об эффективности когнитивных, эмоциональных и средовых вмешательств при лечении делирия 57, но такие вмешательства стали стандартными рекомендациями, базирующимися на клиническом опыте, здравом смысле и отсутствии побочных эффектов [59].

Медикаментозные стратегии лечения

Обсуждается вопрос, нужно ли назначать какие-либо препараты при гипоактивном делирии. С точки зрения T. Fong и соавт. [2], их назначение необходимо, поскольку пациенты в гипоактивном делирии могут испытывать дистресс. Существуют попытки назначать лечение в зависимости от типа делирия [72], но их результаты нуждаются в проверке. Мишенью в лечении гипоактивного делирия могут быть явления когнитивной дезорганизации.

Считается, что лекарство, направленное на купирование возбуждения при делирии, должно назначаться в минимальной дозе и в кратчайшие сроки. Нейролептики являются, как правило, препаратами выбора для лечения острой ажитации [2]. Галоперидол - это наиболее часто рекомендуемый препарат, и эффективность его проверена в ряде контролируемых исследований [60, 61]. Сведения об эффективности галоперидола стали более значимыми после ретроспективного когортного исследования E. Milbrandt и соавт. [73], которое показало, что пациенты на механической вентиляции легких, получавшие галоперидол, умирали в госпитале реже, чем пациенты, которые галоперидол не получали. Другое исследование, выполненное K. Kalisvaart и соавт. [74], направленное на изучение эффективности низких доз галоперидола у пожилых пациентов с переломом шейки бедра, показало, что прием галоперидола не сокращает частоту делирия, но укорачивает его длительность и уменьшает тяжесть проявлений. Этот препарат удобен тем, что существуют растворимые и парентеральные его формы. Однако недостатками галоперидола являются экстрапирамидные побочные эффекты. Поэтому для лечения делирия предлагают некоторые атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин), причем в контролируемых исследованиях было показано, что их эффективность сравнима с эффективностью галоперидола 64. Была установлена также эффективность в лечении делирия арипипразола [76]. Но пока не существует данных, которые показывали бы преимущества одних антипсихотиков над другими. Кроме того, известно, что длительный прием нейролептиков пожилыми людьми с деменцией ведет к повышению риска инсульта, а также к пролонгации интервала QT на ЭКГ [75].

К другим кандидатам на лечение делирия относятся ингибиторы холинестеразы (например, донепезил) и антагонисты 5-HT-рецепторов (например, тразодон). Их эффективность была подтверждена в целом ряде отдельных клинических наблюдений 66 и в одном открытом исследовании [77] и требует подтверждения в контролируемых исследованиях. Допенезил показал свою неэффективность в популяции постоперационных больных [69].

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [70] было выявлено, что хотя допенезил не снижает заболеваемость делирием, он улучшает его исход. В единичных клинических случаях отмечалось, что допенезил снижает длительность делирия [67]. Другим препаратом, применявшимся для лечения делирия, был ревастигмин. В исследовании на больных, перенесших инсульт, этот препарат снижал продолжительность делирия [78]. В другом исследовании [79] была показана безопасность этого препарата, но его лечебный эффект был незначительным. Два пилотных исследования были прекращены из-за смертельных случаев [80, 81].

Для лечения делирия применялся также холин­ергический препарат цитиколин, но он оказался неэффективным [82]. Существует также практика назначения антидепрессантов для лечения делирия. Описаны случаи [83, 84] быстрой редукции симптомов делирия при применении флувоксамина. В других клинических наблюдениях эффективным средством против делирия был тразодон [85, 86]. Исследование эффективности миансерина также показало высокую эффективность этого препарата [87].

Для устранения чрезмерной активности при делирии и для седации предлагают использовать бензодиазепины. Они эффективны, если делирий развивается при абстиненции, но менее действенны при других видах делирия. В кохрановском обзоре [88] надежных сведений об эффективности этого класса препаратов при делирии обнаружено не было. Двойное слепое исследование эффективности лоразепама продемонстрировало, что при лечении делирия препарат неэффективен [61]. Кроме того, бензодиазепины могут усилить симптомы делирия, особенно сосудистого [89]. Таким образом, бензодиазепины, такие как лоразепам, не рекомендуются к использованию в качестве препаратов первой линии терапии, поскольку они могут усугубить психические нарушения или вызвать чрезмерную седацию [2].

Воспалительные процессы и активация микроглии, повреждение эндотелия и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера являются важными звеньями патогенеза делирия, и потому рассматриваются как мишени для его терапии. Представляет интерес плейотропный эффект применения статинов [90, 91].

Перспективным направлением исследований считают изучение биохимических отклонений при делирии. Внимание обращено, в частности, на снижение у пациентов с делирием уровня триптофана, поэтому в настоящее время делаются попытки [92] профилактического применения L-триптофана.

Реабилитационные мероприятия

В настоящее время считается, что соматически тяжелые пациенты с делирием должны подвергаться физической реабилитации [10]. Ранняя физическая реабилитация снижает длительность постельного режима [93], пребывания в стационаре, а также частоту повторных госпитализаций и смертельных исходов в течение 1 года после первого поступления [94]. Пациенты, подвергающиеся ранней реабилитации, чаще возвращаются к исходному уровню бытовой активности [95]. Ранняя физическая и эрготерапевтическая реабилитация снижает длительность делирия и улучшает исход в отношении когнитивных функций [95].

Поскольку после делирия часто встречается когнитивное снижение как в мягких формах, так и достигающее степени деменции, предпринимаются попытки подключать к мероприятиям по ведению больных с делирием когнитивную реабилитацию [96]. Исследования, посвященные эффективности когнитивного тренинга, немногочисленны, но они показывают, что подобные воздействия улучшают исполнительные функции в исходе делирия. Рандомизированное исследование эффективности тренинга памяти, способности к умозаключениям, времени анализа, проведенные на популяции пожилых, показало улучшение, специфичное для функции, подвергавшейся тренировке [97]. Войдет ли ранняя когнитивная реабилитация в арсенал средств по ведению делирия, должны показать дальнейшие исследования.

Профилактика

В настоящее время разработано несколько программ, направленных на снижение частоты делирия.

Существует Госпитальная программа для престарелых (Hospital Elder Life Program) [17], которая предполагает коррекцию 6 факторов делирия: 1) улучшение ориентировки в месте и времени (часы, календарь, доска с расписанием в палате, частые ориентирующие напоминания от осуществляющего уход персонала); 2) активное участие пациентов в терапии; 3) ранняя мобилизация; 4) оптимизация зрения и слуха; 5) прием достаточного количества жидкости; 6) улучшение сна.

Программа «Освобождение и оживление» [98] включает тщательный подбор седативных средств - избегание назначения антихолинергических препаратов и бензодиазепинов и раннюю мобилизацию.

Программа ABCDE предусматривает контроль пробуждения и дыхания, тщательный выбор седативных средств и анальгетиков, мониторинг состояния пациента, раннюю мобилизацию и физические упражнения [99, 100].

В настоящее время в отделениях с пожилыми пациентами предлагается заполнение особого протокола в истории болезни, включающего оценку основных факторов риска нарушений сознания [8, 31]. Установлено, что заполнение таких протоколов, облеспечивающее внимание к факторам риска, снижает частоту возникновения делирия почти в 2 раза (с 15 до 9%).

Специального рассмотрения заслуживает профилактика делирия с помощью назначения психотропных пепаратов. В хирургической практике была исследована возможность профилактического применения галоперидола [68, 74, 101], но в этом случае очень важна его дозировка, во избежание побочных экстрапирамидных эффектов. В некоторых исследованиях [69, 70] предлагалось использование ингибиторов холинэстеразы для профилактики делирия, но они не позволяют сделать определенных выводов, так как были обследованы слишком малые выборки больных. В других исследованиях было установлено, что оланзапин и рисперидон имеют одинаковую профилактическую эффективность.

Другие стратегии по замене использования опиоидов и бензодиазепинов на альтернативные α2-агонисты - дексомедетомидин только начинают исследоваться на предмет их эффективности предотвращения делирия 103.

Ингибитор холинэстеразы допенезил также использовался для профилактики делирия у хирургических пациентов, но в исследованиях [69, 70] снижения частоты делирия под действием препарата не было обнаружено. У пациентов с переломом шейки бедра допенезил не оказывал влияния на частоту делирия, но приводил к развитию у всех пациентов побочных эффектов [106]. В одном из рандомизированных контролируемых исследований [107], проведенном в кардиологическом хирургическом стационаре, профилактического действия ривастигмина на частоту делирия и общий когнитивный статус выявлено не было. Таким образом, ингибиторы ацетилхолин­эстеразы для профилактики делирия у пациентов при отсутствии деменции не рекомендованы.

Поскольку дизрегуляция сна является фактором риска делирия, для профилактики этого состояния стали использовать препарат, регулирующий циркадные ритмы,- мелатонин. В исследовании, проведенном с участием пожилых пациентов стационара, мелатонин существенно снижал риск возникновения делирия (c 31 до 12%) [71], но не было установлено влияния мелатонина на тяжесть симптомов делирия или длительность госпитализации. В другой работе [108] было отмечено снижение частоты делирия при использовании мелатонина у хирургических больных.

Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время в распоряжении современных клиницистов имеются разнообразные средства для предотвращения, своевременного выявления и лечения делирия. К этим средствам относятся специальные поведенческие программы, а также различные медикаментозные средства. Для уточнения эффективноси применения этих инструментов требуются дополнительные исследования.

[1] Другими симптомами делирия являются расстройства нарушения цикла сон-бодствование, эмоциональные, иллюзорно-галлюцинаторные и бредовые расстройства [3].

Руководство по диагностике и лечению делирия у онкологических больных (European Society for Medical Oncology, июль 2018)


В журнале Annals of Oncology 10 июля 2018 г. опубликовано руководство European Society for Medical Oncology по диагностике и лечению делирия у онкологических больных.

Клиническая оценка, диагностика и скрининг:

- Диагноз делирия должен устанавливаться обученным и компетентным врачом с применением клинической оценки на основе критериев DSM или МКБ.

- Нет достаточных данных по рекомендации рутинного применения скрининговых инструментов для установления диагноза делирия у пациентов с раком.

- Если имеются какие либо изменения когнитивного или эмоционального поведения, либо имеется психомоторная активность предполагающая наличие делирия, врач с экспертизой по оценке делирия должен выполнить клиническую оценку для подтверждения диагноза делирия.

- Нет достаточных данных чтобы рекомендовать за или против применения инструментов для оценки тяжести делирия в ежедневной практике.

Лечение потенциально обратимых причин делирия:

- У пациентов с раком, оценка которых указывает на делирий, необходимо выявить предрасполагающие и провоцирующие факторы путем комплексной изначальной оценки.

- Ротация опиодных препаратов (или замена) может быть надлежащей если имеются признаки опиоид-индуцированной нейротоксичности.

- Имеются ограниченные данные из исследований по роли вспомогательной гидратации в симптоматическом лечении делирия.

- Инфекции считаются провоцирующим фактором делирия и должны лечиться, если это идет согласно целям лечения пациента и траектории болезни.

- Бисфосфонаты (такие как в/в памидронат и золедроновая кислота) могут контролировать гиперкальциемию и могут реверсировать делирий у значительного количества случаев.

- Отмена связанных с состоянием препаратов, ограничение жидкости и адекватный оральный прием соли рекомендуются для лечения подтвержденного синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.

- Для лечения гипомагнезиемии рекомендуется заместительная терапия магнезией.

- У пациентов с делирием связанным с противораковым лечением, таким как химиотерапия и иммунотерапия, рекомендуется отмена лекарства или лечения.

Нефармакологические вмешательства для профилактики делирия и лечения делирия у взрослых с раком:

- Для большинства нефармакологических вмешательств для профилактики или лечения делирия у пациентов с раком, нет данных из исследований , по которым можно было бы дать практические рекомендации.

- Вспомогательная гидратация не показала себя более эффективной чем плацебо по профилактике делирия.

Фармакологические методы по профилактике и лечению делирия у взрослых с раком:

- Учитывая отсутствие исследований по оценке фармакологической профилактики делирия у пациентов с раком, не даются основанные на доказательной базе рекомендации.

- На основании имеющихся доказательств отмена препаратов может быть полезна у пожилых пациентов по многим причинам, хотя нет достаточных данных в поддержку данной рекомендации для всех пациентов с раком с точки зрения специфической перспективы профилактики делирия.

- Ротация опиодиов (или замена) на фентанил или метадон является эффективной стратегией при связанном с опиоидами делирием.

- Применение галоперидола или рисперидона не показало пользы при симптоматическом лечении легкого - умеренного делирия и не рекомендуется в данном контексте.

- Применение оланзапина может дать пользу при симптоматическом лечении делирия.

- Применение кветиапина может дать пользу при симптоматическом лечении делирия.

- Применение арипипразола может дать пользу при симптоматическом лечении делирия.

- Метилфенидат может улучшить когнитивные функции при гипоактивном делирии, при котором нет ни бреда, ни нарушения восприятия и при котором не была выявлена причина.

- Бензодиазепины являются эффективными для обеспечения седации и анксиолитического эффекта при неотложном лечении тяжелых симптоматических нарушений, связанных с делирием.

Влияние делирия, поддержка и обучение:

- Хотя не у всех пациентов с раком разовьется делирий, рекомендуется чтобы все родственники пациента заранее имели доступ к информации по делирию и с повторяющимися интервалами, особенно если состояние пациента ухудшается в связи с прогрессированием заболевания. Данная информация также должна быть предоставлена другим членам семьи, которые могут оказаться с пациентом.

- Если делирий развился, необходимая информация должна быть выдана с обучающей и психологической поддержкой семьи обученным персоналом.

- Для улучшения распознавания, оценки и лечения делирия всеми сотрудниками, должна быть внедрена всебольничная или отделенческая стратегия по межпрофессиональному обучению.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле .

Посмотреть другие обзоры

Автор обзора


Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Читайте также: