Роговица и камеры глаза эмбриона. Стекловидное тело плода

Обновлено: 22.09.2024

Современные технологии позволяют выхаживать новорожденных детей с низкой и экстремально низкой массой тела [1]. Критерии живорождения прописаны в приказе Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи». Процент детей, родившихся недоношенными с низкой массой тела, по России колеблется от 5,2 % до 6,1 % [2]. В процессе онтогенеза человека встречаются аномалии развития стекловидного тела (передняя и задняя формы персистирующей фетальной сосудистой сети) и хрусталика (микросферофакия, эктопия хрусталика, колобома хрусталика, лентиконус, лентиглобус). Кроме того, аномалии стекловидного тела и хрусталика являются маркерами серьезных хромосомных аномалий (синдром Патау, болезнь Норри, синдром Блоха-Сульцбергера) [3, 4]. Диагностика нарушений их развития затруднена, так как выявить их возможно только на позднем сроке беременности. Современная офтальмология позволяет проводит диагностику и лечение заболеваний хрусталика и стекловидного тела у недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела.

С развитием ультразвуковых методов визуализации пренатальная диагностика пороков развития улучшилась [5]. Порядок и сроки проведения скрининговых исследований беременных женщин в Российской Федерации определены приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». В новом документе не предусмотрен третий скрининг в последнем триместре нормально протекающей беременности.

Актуальность исследования продиктована получением новых данных об анатомии хрусталика и стекловидной камеры у плодов, с целью повышения качества диагностики пороков развития, ранней неонатальной диагностики патологии, хирургической коррекции патологии органа зрения.

Цель исследования - дать анатомическую характеристику стекловидной камеры и хрусталика у плодов в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека.

Материал и методы

В исследовании использовались следующие методики: метод распилов по Н.И. Пирогову в модификации, гистотопографический метод. Весь материал был разделен на три возрастные группы: первая группа (14-18 недель) - 36 %, вторая группа (19-23 недели) - 38 %, третья группа (24-27 недель) - 26 %. Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных программ Microsoft Exel и Statistika 10.0. Расчеты выполнялись в соответствии с требованиями к статистической обработке медицинских данных. Расчет площади и объема стекловидной камеры произведены математически с использованием формул расчета площади S = πR² и объема V = 3/4πR³ . Изучение интенсивности роста в разных возрастных группах проводилось с использованием формулы В.В. Соколова, Е.В. Чаплыгиной, Н.Г. Соколовой, 2005 (Индекс Роста = (Д 2 - Д1) / 0,5 (Д 1 + Д 2) × 100 %, где Д 2 - среднее значение изучаемой величины в более позднем сроке, Д 1 - среднее значение изучаемой величины в более раннем сроке).

Для графического изображения соотношения площадей хрусталика и стекловидной камеры в глазном яблоке использовали средние значения площадей в трех возрастных группах увеличенные пятикратно и диаграммы.

Результаты и обсуждение

К внутренним составляющим глазного яблока относится хрусталик, стекловидное тело и влага камер глаза. В исследовании не учитывался размер передней и задней камер, поскольку в период с 16 по 27 неделю они представляют собой щелевидное пространство между роговицей и радужкой. Начало развития передней камеры связано с обратным развитием зрачковой мембраны и началом выработки водянистой влаги, что по данным ряда авторов начинается с 28 недели онтогенеза человека.

Стекловидное тело занимает основной объем глазного яблока и располагается внутри стекловидной камеры. Оно представляет собой студенистую массу, внутри которой у плодов проходит артерия стекловидного тела. По данным Е.А. Абдуллина (2008), В.В. Вита (2003) [6], кровоток в артерии стекловидного тела существует до седьмого месяца внутриутробного развития, а затем исчезает. Она может быть визуализирована при ультразвуковом сканировании глазного яблока (М.В. Медведев, 2008; R. Achiron, 2000) в виде гиперэхогенного тяжа от заднего полюса глазного яблока к задней капсуле хрусталика с 14 недели онтогенеза [7].

Горизонтальные гистотопограммы и распилы по Н.И. Пирогову глазного яблока позволяют изучить стекловидную камеру, определить ее размеры с последующим расчетом объемных показателей стекловидной камеры, в которой располагается стекловидное тело.

Площадь стекловидной камеры в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека в первой, второй и третьей возрастных группах в среднем составляет: 33,15 ± 7,12 мм 2, 42,06 ± 9,95 мм 2, 48,07 ± 8,95 мм². Объем стекловидной камеры в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека в первой, второй и третьей возрастных группах составляет: 101,11 ± 12,31 мм 3, 153,89 ± 15,64 мм³и 216,61 ± 38,45 мм³соответственно. Показатели площади и объема стекловидной камеры у плодов мужского и женского пола представлены в табл. 1.

Из таблицы видно, что статистически значимых половых различий площади и объема стекловидной камеры не обнаружено.

Интенсивность роста представлена на рис. 1.

Таким образом, наиболее высокая интенсивность роста стекловидной камеры отмечается в первой половине промежуточного плодного периода онтогенеза человека.

Кпереди от стекловидного тела располагается хрусталик. По данным Тейлор (2014) хрусталик сохраняет форму, близкую к шару и после рождения. Изменения формы хрусталика связано с развитием ресничной мышцы и появлением аккомодации уже в постнатальном онтогенезе.

Площадь хрусталика в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека в первой, второй и третьей возрастных группах составляет: 7,54 ± 1,95 мм², 13,32 ± 3,44 мм 2, 27,32 ± 7,51 мм². Объем хрусталика в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека в первой, второй и третьей возрастных группах составляет: 8,76 ± 2,57 мм 3, 20,58 ± 5,12 мм³и 60,45 ± 15,21 мм³соответственно.

Из таблицы видно, что статистически значимых половых различий площади и объема хрусталика не выявлено.

Интенсивность роста площади и объема хрусталика представлено на рис. 2.

Таким образом, наиболее высокая интенсивность роста хрусталика отмечается во второй половине промежуточного плодного периода онтогенеза человека.

Статистически значимых половых и билатеральных различий выявлено не было.

Соотношение хрусталика и стекловидной камеры к площади глазного яблока в трех возрастных группах составляет 1:4, 1:3, 1:2 соответственно.

Таким образом, на протяжении промежуточного плодного периода онтогенеза человека происходит изменение соотношения площади хрусталика и стекловидной камеры за счет увеличения площади хрусталика во второй половине промежуточного плодного периода онтогенеза человека.

При сопоставлении объема хрусталика и стекловидной камеры получены следующие результаты на протяжении всего промежуточного плодного периода онтогенеза человека (рис. 3).

Таким образом, на протяжении промежуточного плодного периода онтогенеза человека происходит изменение объема хрусталика и стекловидной камеры с увеличением объемной доли хрусталика на протяжении промежуточного плодного периода онтогенеза человека.

Стекловидная камера в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека сформирована и активно растет от первой ко второй возрастной группе (объем увеличивается на 34 %, площадь - на 21 %).

На протяжении промежуточного плодного периода онтогенеза человека происходит уменьшение объема стекловидной камеры с 92 % до 78 %, за счет увеличения объема хрусталика с 8 % до 22 %.

Выявленные особенности количественных характеристик и интенсивности роста размеров стекловидной камеры и хрусталика необходимо учитывать при выполнении ультразвукового скрининга. Подозрение на нарушение этих соотношений может служить основанием для назначения дополнительного обследования плода.

Роговица и камеры глаза эмбриона. Стекловидное тело плода

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Москва, 119021, Российская Федерация

Структурно-функциональные особенности авитреального глаза

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(6): 117‑122

В обзоре рассмотрено потенциальное влияние витрэктомии на клиническую рефракцию, рефракцию и биомеханические показатели роговицы, состояние хрусталика, уровень внутриглазного давления, а также биометрические параметры структур переднего отрезка глаза.

Витреоретинальная патoлoгия занимает весoмoе местo в структуре заболеваний глазнoгo яблока, являясь причиной слепоты и слабовидения в Рoссийскoй Федерации в 16% случаев [1].Кoмбинирoванные патoлoгические изменения сетчатки и стеклoвиднoгo тела (СТ) требуют кoмплекснoгo хирургическoгo лечения у бoльшинства пациентов [2]. Одной из наиболее востребованных операций в арсенале витреоретинальных вмешательств является витрэктомия. В течение последних лет показания к витрэктомии расширились в связи с появлением новых современных инструментов и минимизацией послеоперационных рисков [3]. При многих заболеваниях, таких как отслойка сетчатки, диабетическая ретинопатия, пролиферативная витреоретинопатия, может возникнуть необходимость полного или практически полного удаления измененного СТ [4]. Однако, несмотря на эффективность данного метода лечения, его применение может стать причиной ряда структурно-функциональных изменений различных отделов глазного яблока. В современной специальной литературе подробно освещены вопросы подобных нарушений заднего отрезка глаза после витрэктомии [5, 6]. Однако указанные изменения, наблюдаемые в проекции пространства переднего отрезка глаза, изучены недостаточно.

В доступной литературе имеются сведения, указывающие на близкую анатомическую связь между передней частью СТ и окружающими его структурами [7]. Витрэктомия может являться фактором, индуцирующим нарушение данной связи, что в свою очередь может вызвать морфофункциональные изменения глазного яблока. На сегодняшний день сведения о влиянии витрэктомии на развитие структурно-функциональных изменений переднего отрезка глаза малочисленны и недостаточно информативны. Помимо анализа возможных изменений вследствие витрэктомии, авитреальные глаза можно рассматривать в качестве естественной модели для изучения структурно-функциональных нарушений переднего отрезка глазного яблока.

Изменения клинической рефракции после витрэктомии. Положительный исход витрэктомии описывают многие хирурги, однако в настоящее время основное внимание обращено на функциональные результаты и качество изображения, в том числе рефракцию. В последние десятилетия рядом исследователей выявлены данные, свидетельствующие об изменении рефракции после витрэктомии.K. Kumagaiи соавт. [8] проводили ретроспективное исследование пациентов (67 глаз) с различной витреоретинальной патологией, перенесших операцию удаления катаракты. Среднее значение рефракции через 1 мес после вмешательства составило 0,3 дптр. Исследователи в своих работах отметили, что после стандартной витрэктомии наблюдался значительный сдвиг рефракции в сторону миопии, который постепенно в течение 6 мес стал положительным.

Учитывая возможную нестабильность положения ИОЛ в течение первых 3 мес после факохирургии, рекомендуют планировать витрэктомию и другие витреоретинальные операции не ранее чем через 4 мес после удаления катаракты.

В процессе сравнительного анализа клинической рефракции у пациентов после комбинированной операции (витрэктомии и факоэмульсификации катаракты) выявлен более выраженный миопический сдвиг (в среднем на (-) 0,50 и (-) 0,32 дптр через 1 и 6 мес соответственно) по сравнению с данными группы контроля, состоявшей из пациентов, которым была выполнена только факоэмульсификация [13]. В другом исследовании, включавшем 84 пациента, S. Byrne и соавт. [14] наблюдали усиление рефракции через 4 мес после витрэктомии. В 61 из 87 артифакичных глаз отмечен миопический сдвиг в среднем на (-) 0,5 дптр. Средняя до- и послеоперационная глубина передней камеры составляла 3,29 и 3,27 мм соответственно (р=0,53; n=32). Регрессионный анализ не выявил статистически значимых изменений глубины передней камеры после витрэктомии у пациентов с газовоздушной тампонадой. По мнению авторов причина изменений рефракции после витрэктомии остается не до конца выясненной. Аналогичные результаты представили R. Campo и соавт. [15]. Миопический сдвиг колебался в пределах 0,30—0,45 дптр на артифакичных глазах после витрэктомии по поводу отслойки сетчатки, при этом операция не сопровождалась какими-либо значимыми колебаниями глубины передней камеры.

J. Jeoung и соавт. [16] сообщили результаты проспективного исследования пациентов после витрэктомии в сочетании с экстракцией катаракты. Усиление рефракции сопровождалось увеличением переднезадней оси, вероятность которого возрастала в так называемых длинных глазах с длиной оси более 24,5 мм. P. Brazitikos и соавт. [17] после витрэктомии отметили небольшое, но значимое увеличение размеров переднезадней оси (на 0,1 мм). Авторы считают, что это может приводить к усилению рефракции оперированного глаза. По мнению исследователей, эти изменения связаны с растяжением и истончением склеры в области склеральных портов, что имеет особое значение при шовной витрэктомии.

Изменение рефракции роговицы после витрэктомии. В современной специальной литературе подробно освещены вопросы, касающиеся изменений анатомии и топографии роговицы после витрэктомии. С. Wirbelauer и соавт. [18] в 1998 г., проведя многочисленные исследования, показали, что форма роговицы значительно изменяется после стандартной витрэктомии. В течение 1-й недели после-операционного периода среднее значение индуцированного астигматизма составляло 2,92±1,98 дптр. Через 4 нед и 4 мес значения снизились до 1,01±0,97 и 0,67±0,43 дптр соответственно. В некоторых случаях роговичные изменения сохранялись в течение нескольких недель и проявлялись иррегулярностью рефракции роговицы. Постепенное восстановление предоперационных значений наблюдали в течение нескольких недель.

В работе С.В. Анкудиновой [19] проанализированы изменения оптических элементов глаза после 20 и 25G витрэктомии. Был проведен сравнительный анализ показателей роговичных аберраций высшего порядка и аберрометрической картины глаза, а также соотношений оптических элементов глаза и формы роговицы. У пациентов, которым была проведена 20G витрэктомия, через 2 нед после операции при сравнительном анализе корнеотопограммы имело место статистически достоверное изменение индуцированного кератометрического цилиндра (-0,28±0,34 дптр) по сравнению с показателями здоровых глаз (-0,04±0,06 дптр). Отмечено усиление роговичных аберраций высшего порядка по типу трефойла Z31 (-0,477±0,48 до -0,697±0,37), которое закономерно сопровождалось усилением аберраций высшего порядка роговицы (с 1,55±1,1 до 2,03±0,73). После 25G витрэктомии аберрометрическая картина соответствовала таковой на здоровом парном глазу. Авторы предположили, что основным источником аберраций являются изменения формы роговицы, а отсутствие СТ не влияет на аберрации. Выявлено, что наложение швов в области склеральных портов приводит к возникновению роговичного астигматизма, затрагивающего как переднюю, так и заднюю поверхность роговицы. Аналогичные результаты были продемонстрированы и другими авторами [20]. Таким образом, основной причиной транзиторных изменений корнеотопографической картины после витрэктомии следует считать наличие склеральных швов, а вероятность таких изменений может возрастать при приближении зоны их локализации к роговице.

Изменение биомеханических свойств роговицы после витрэктомии. Как известно, биомеханические параметры фиброзной оболочки в целом и роговицы в частности могут изменяться в результате различных факторов. R. Mehmet и соавт. [21] изучали биомеханические свойства роговицы с помощью двунаправленной пневмоапланации и анализатора биомеханических свойств (ORA) у 49 пациентов до и после витрэктомии. В 1-й группе (19 глаз) для газовой тампонады использовали перфторуглерод (C3F8), а во 2-й (14 глаз) — гексафторид серы (SF6). В группе сравнения тампонаду не использовали. В условиях отсутствия тампонады подобных изменений биомеханических свойств роговицы обнаружено не было. В условиях тампонады в обеих группах в послеоперационном периоде выявили значительное уменьшение корнеального гистерезиса. В 1-й группе имело место увеличение фактора резистентности роговицы и роговично-компенсированного давления, а во 2-й значительного повышения уровня внутриглазного давления (ВГД) не отмечено. L. Goktug и соавт. [22] не выявили изменений вязкоэластических свойств роговицы у 29 пациентов, перенесших 23G трансконъюнктивальную бесшовную витрэктомию.

Изменения внутриглазного давления после витрэктомии. Повышение уровня ВГД — наиболее часто встречающееся осложнение после стандартной витрэктомии. В проспективном исследовании D. Han и соавт. [23] отметили, что в 60% случаев в 1-е сутки после вмешательства имело место существенное повышение ВГД — в диапазоне от 5 до 22 мм рт.ст., причем в 36% случаев уровень ВГД превышал 30 мм рт.ст. При выполнении витрэктомии с циркляжем, газовой или силиконовой тампонадой повышение ВГД наблюдали в 20—60% случаев [35—37].

U. Desai и соавт. [24] зафиксировали транзиторное (в течение 2 ч) повышение ВГД после витрэктомии в сочетании с ленсэктомией и циркулярным пломбированием склеры. Спустя сутки ВГД возвращалось к исходному уровню. Причем в 40% случаев непосредственно после операции уровень ВГД превышал 30 мм рт.ст., что требовало медикаментозного лечения.

J. Tsai и соавт. [25] наблюдали транзиторное повышение ВГД после витрэктомии в сочетании с эндолазеркоагуляцией сетчатки — в большинстве случаев ВГД повышалось более чем на 6 мм, причем основными факторами повышения ВГД, по мнению авторов, являлись распространенность и интенсивность коагуляции и как следствие — повреждение коротких ресничных нервов и нарушение увеосклерального оттока ввиду отека цилиарного тела. В ретроспективном исследовании M. Lalezary [26] при среднем периоде наблюдения более 4 лет стойкого повышения уровня ВГД после витрэктомии выявлено не было.

R. Weinberg и соавт. [27] для определения уровня ВГД и причин его повышения после витрэктомии осуществляли мониторинг результатов 118 вмешательств в течение 1 года. Авторами было отмечено, что у пациентов с сахарным диабетом, перенесших данное вмешательство, среднее повышение уровня ВГД было значительнее, чем у пациентов без сахарного диабета (на 49 и 22% соответственно). Объяснить причину данного различия авторы не смогли. В других исследованиях [28, 29] представлены данные о влиянии витрэктомии на состояние гидро- и гемодинамических показателей глазного яблока. Выявлено перераспределение глазного кровотока, приводящее к усилению перфузии в переднем отделе глазного яблока, которое может способствовать повышению ВГД после субтотальной витрэктомии.

Внутриглазное введение газов SF6 и C3F8 часто используют для временной тампонады, особенно при лечении отслоек сетчатки. Благодаря физико-химическим свойствам этих газов, они расширяются и имеют большой период резорбции, что дает дополнительное время для прилегания отслойки. Однако эти свойства могут способствовать росту ВГД. Группа исследователей выявила, что частота повышения уровня ВГД после введения SF6 и C3F8 варьировала от 6,1 до 67 и от 18 до 59% соответственно [30, 31]. В связи с существенным максимальным расширением (4 раза), а также длительным нахождением в глазу (55—65 дней), более высокий уровень ВГД имеет место при внутриглазном введении C3F8 (по сравнению с SF6) [32]. По мнению многих авторов, эндотампонада является основной причиной, стимулирующей повышение уровня ВГД после витрэктомии [33]. В случае использования этих газов опасность глаукомы возрастает параллельно с увеличением концентрации газа, возрастом пациента, применением эндолазеркоагуляции, ленсэктомии, циркляжа, а также при выраженной воспалительной реакции, сопровождающейся наличием фибрина в передней камере [34].

Состояние хрусталика после витрэктомии. Формирование катаракты является одним из наиболее распространенных осложнений после витрэктомии. По данным литературы, прогрессирующее помутнение ядерных слоев встречается после любого типа витрэктомии, в то время как субкапсулярные помутнения чаще формируются после внутриглазной газовоздушной или силиконовой тампонады. Доказано, что газовоздушная тампонада индуцирует субкапсулярное помутнение хрусталика уже через 12—24 ч после операции. По мнению J. Thompson [38], субкапсулярные изменения могут быть обратимы, если контакт хрусталика с газовым пузырем не превышает 36 ч, а через 2 года после витрэктомии приблизительно 50% пациентов нуждаются в оперативном лечение катаракты.

Чтобы оценить длительность формирования катаракты у пациентов, перенесших витрэктомию, C. Chung и соавт. [39] в течение 5 лет наблюдали группу из 70 человек. Большая часть пациентов страдала сахарным диабетом и артериальной гипертензией. У 31 пациента наблюдали ядерную катаракту, среднее время ее формирования у пациентов данной группы составило 9,1 мес. У 15 пациентов были отмечены проявления кортикальной катаракты, среднее время образования которой составило 8 мес. У остальных 24 пациентов диагностирована задняя субкапсулярная катаракта, а среднее время ее формирования равнялось 13,3 мес.

C. Cole и соавт. [40] изучали развитие катаракты после различных витреоретинальных вмешательств и отметили образование катаракты у 70% пациентов в течение 24 мес после витрэктомии в комбинации с циркулярным пломбированием склеры и в 42% наблюдений — после стандартной витрэктомии. В течение этого же периода времени только у 6% пациентов сформировалась катаракта после циркулярного пломбирования склеры и у 7% — после пневморетинопексии.

Причины возникновения катаракты после витреоретинальных вмешательств могут быть различными. Изменения хрусталика в послеоперационном периоде могут возникнуть в результате его механического повреждения во время операции или его контакта с пузырьком газа. По мнению N. Holekamp [41], основной причиной формирования ядерной катаракты является оксидативный стресс. Как известно, снабжение кислородом аваскулярного хрусталика осуществляется посредством диффузии и содержание кислорода в окружающей среде имеет решающее значение для его концентрации в хрусталике. Исходя из этого, N. Holekamp предполагает, что снижение концентрации кислорода в жидкости, которой замещают удаленное СТ, может снизить риск повреждения хрусталика.

Состояние структур переднего отрезка глаза после витрэктомии. В последние годы возможности прижизненной биометрии структур глазного яблока существенно расширились за счет внедрения в клиническую практику различных методов лучевой диагностики [42—46].

В ряде исследований проведена оценка состояния структур переднего отрезка глаза после витрэктомии с помощью ультразвуковой биомикроскопии. M. Neudorfer и соавт. [47] в своих исследованиях выявили значительное уменьшение глубины и сужение угла передней камеры непосредственно после витрэктомии в 15 глазах (7 — факичных, 8 — артифакичных) и последующей газовоздушной тампонады (по сравнению с 13 операциями без применения тампонады). Авторы выявили значительную корреляцию между изменениями глубины передней камеры и повышением уровня ВГД. Статистически значимых изменений толщины хрусталика независимо от метода операции выявлено не было. После вмешательства в нескольких случаях имела место отслойка цилиарного тела.

C. Kim и соавт. [48] изучали толщину цилиарного тела после проведения 20G витрэктомии. В исследование были включены 26 пациентов, страдающих сахарным диабетом и диабетическим макулярным отеком (ДМО), а также 23 пациента с эпиретинальным фиброзом и отсутствием сахарного диабета. Предоперационная толщина цилиарного тела была значительно увеличена при наличии ДМО по сравнению с аналогичным показателем в группе сравнения. Через 2 мес после витрэктомии по поводу ДМО данный параметр оказался меньше, чем аналогичный показатель в группе пациентов, не страдающих сахарным диабетом.

F. de A. Marigo исоавт. [49] проанализировали изменения биометрических параметров структур переднего отрезка глаза с помощью ультразвуковой биомикроскопии: определяли глубину передней камеры, ширину угла на расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры, дистанцию «трабекуло-цилиарных» отростков, толщину цилиарного тела. Через 1 мес после операции достоверных изменений биометрических параметров указанных структур переднего отрезка глаза выявлено не было. Непосредственно после витрэктомии с последующей силиконовой тампонадой отмечено увеличение таких параметров, как глубина передней камеры, толщина цилиарного тела, центральная толщина роговицы [50].

Заключение

Представленные в настоящем обзоре неоднородные, на первый взгляд, данные тем не менее свидетельствуют о принципиальной возможности нарушений рефракции и гидродинамики, а также изменений структур переднего отрезка глаза после витрэктомии. Необходимость дальнейших исследований в этом направлении, с одной стороны, обусловлена расширением показаний к различным витреоретинальным хирургическим пособиям, а с другой — внедрением в клиническую практику новых диагностических технологий, обеспечивающих возможность детальной оценки структурно-функциональных изменений в различных отделах глазного яблока. Анализ подобных послеоперационных изменений в авитреальных глазах, с одной стороны, поможет понять патогенетические механизмы нарушения зрительных функций после витрэктомии, а с другой — внести коррективы в алгоритм хирургического лечения с целью минимизации возможных патологических изменений.

Кроме этого, авитреальные глаза можно рассматривать в качестве естественной модели для уточнения некоторых функциональных механизмов структур переднего отрезка глазного яблока (например, аккомодации).

Развитие зрения у плода

Первые зачатки глазных яблок возникают у зародыша длиною 2 мм в виде зрительных ямок еще до сращения краев медуллярной трубки. Ямки углубляются, выпячиваясь кнаружи, и после замыкания медуллярной трубки имеют вид глазных пузырей, расположенных по бокам переднего мозгового пузыря. Полости глазных пузырей (зрительные желудочки) соединяются с полостью мозгового пузыря при помощи полых ножек.

На 3-й неделе происходит под влиянием собственных потенций глазного пузыря инвагинация его передней стенки, и пузырь превращается в глазной бокал. При этом между дистальным листком бокала (будущая сетчатка) и проксимальным его листком (будущий пигментный эпителий) от бывшего зрительного желудочка остается лишь узкая щель. Одновременно с развитием бокала из эктодермы возникает и зачаток хрусталика в форме хрусталиковой пластинки и хрусталиковой ямки.

При развитии глазного бокала его вентральная стенка отстает в росте, благодаря чему возникает зародышевая щель глазного бокала, распространяющаяся и на ножку глазного бокала в виде желоба. Через зародышевую щель внутрь глазного бокала проникают сосуды и мезодерма.

Края зародышевой щели между 4-й и 5-й неделями смыкаются и спаиваются. При этом замыкаются и края желоба на полой ножке глазного бокала, образуя трубчатый стебель, содержащий артерию стекловидного тела и соединяющий дистальный листок сетчатки со стенками ножки.

В этот стебель врастают нервные волокна сетчатки, в результате чего в дальнейшем полая ножка превращается в солидный тяж, - зрительный нерв, окулярный конец которого образует сосочек зрительного нерва.

С отшнурованием линзы и заращением зародышевой щели завершается в общих и грубых чертах развитие зародышевого глаза. Дальнейшая дифференцировка глаза плода продолжается до момента рождения ребенка, а у новорожденного и постнатально.

1. Сетчатка дифференцируется из дистального листка глазного бокала, раньше всего - в области area centralis- будущего местоположения центральной ямки и желтого пятна сетчатки. Отсюда формирование сетчатки распространяется к периферии.

Первый зачаток сетчатки состоит из высоких клеток цилиндрического эпителия со смещенными по направлению к стекловидному телу ядрами.

В дальнейшем кнутри от этих ядер образуется безъядерная краевая зона - зачаток ретинальной нейроглии, участвующей в образовании стекловидного тела.

На 3-м месяце в области будущего желтого пятна появляются нейробласты, из которых дифференцируются слои ганглиозных клеток и нервных волокон, направляющихся к ножке бокала.

Далее развиваются слои: внутренний плексиформный, биполярных клеток, наружный плексиформный (к концу 5-го месяца). Позднее всего дифференцируются колбочки и палочки.

Центральная ямка сетчатки начинает развиваться с 6-го месяца, завершая свое созревание лишь ряд месяцев спустя после рождения.

2. Пигментный эпителий развивается из проксимального листка глазного бокала, в клетках которого в начале 2-го месяца обнаруживается меланиновый пигмент, происходящий из промежуточного мозга и распространяющийся в глазу спереди назад.

3. Зрительный нерв возникает из нервных волокон, развивающихся в зоне безъядерной краевой вуали и направляющихся среди клеток глии к мозгу через вставочную часть - трубчатый стебель и эпителиальную ножку бокала. На 3-м месяце клетки глии располагаются правильными рядами по оси зрительного нерва, окружая его волокна. При этом артерия стекловидного тела также одевается глиальным плащом. В это же время в зрительный нерв врастают снаружи сосуды, из мезодермы которых образуются перегородки нерва. Lamina cribrosa образуется лишь в последние месяцы беременности. Миелинизация волокон зрительного нерва колеблется индиви дуально в сроках своего развития, завершаясь, как правило, после рождения.

Система артерии стекловидного тела, ответвляющейся от глазничной артерии, остается независимой от сосудистой системы сетчатки. В стадии зародышевой щели глазного бокала артерия стекловидного тела анастомозирует с кольцевым сосудом, сосудистым сплетением примитивной хориоидеи и с сосудами ножки глазного бокала, достигает максимального своего развития на 3-м месяце, оплетает своими ветвями заднюю поверхность линзы, образуя ее заднюю сосудистую сумку.

От экватора линзы по ее передней поверхности тянутся к области зрачка сосуды, образующие капсулопупиллярную мембрану. Через них происходит отток жидкости из глаза. Передняя сумка вместе с задней образует общую сосудистую сумку линзы.

Артерия стекловидного тела к моменту рождения, как правило, подвергается обратному развитию.

5. Стекловидное тело. Генез его до сих пор не вполне выяснен. В развитии стекловидного тела различают 3 стадии. Первая стадия - мезодермальное стекловидное тело. Оно развивается из мезодермы системы сосудов артерии стекловидного тела. Вторая стадия - эктодермальная: стекловидное тело развивается из примитивной сетчатки в форме тонких нитей, оттесняющих к оси глаза его мезодермальную часть. Третья стадия наступает после образования оптически недеятельной части сетчатки и характеризуется развитием тонких нитей из клеток непигментированного эпителия плоской части ресничного тела. Эти нити образуют остов постоянного стекловидного тела. Одновременно происходит рассасывание мезодермальной его части и обратное развитие сосудов. Остатки первичного, мезодермального стекловидного тела в форме воронкообразного клокетова канала в норме плохо или вовсе неразличимы.

6. Роговица. После отшнурования хрусталикового пузырька из мезодермы, расположенной между эктодермой и линзой, развивается однорядный эндотелий будущей роговицы.

Из этой же мезодермы развивается и строма роговицы. Боуменова оболочка образуется из особо уплотненных фибрилл роговицы. Десцеметова оболочка является кутикулярным образованием - продуктом жизнедеятельности клеток эндотелия. Шлеммов канал обнаруживается уже на 3-м месяце. Эпителий роговицы возникает из клеток покровной эктодермы.

7. Склера возникает путем уплотнения мезодермы, развития межуточного вещества, постепенного увеличения количества эластических и коллагеновых волокон, раньше всего в переднем отделе глаза.

8. Зрачковая перепонка представляет нежную сосудистую пленку, связанную как с мезодермой зрачкового края радужки, так и с сумкой хрусталика в области его переднего полюса. Она снабжается кровью не из системы стекловидной артерии, а из двух задних длинных ресничных артерий через большой артериальный круг радужки и может поэтому перси-стировать после запустения сосудов системы артерии стекловидного тела. Вначале перепонка связана лишь с тканью зрачкового края радужки, а в дальнейшем связывается и с сосудами ее передней поверхности, преимущественно в области брыжжей.

9. Сосудистый тракт. Радужка возникает во 2-й половине 4-го месяца из края глазного бокала и наложенной на него мезодермы. При этом между наружным и внутренним листками ретинального эпителия радужки еще имеется узкая щель - остаток зрительного желудочка, расположенного между дистальным и проксимальным листками глазного бокала.

Ресничное тело развивается на 4-м месяце, а его мезодермального происхождения мышца - к 6-му месяцу.

Хориоидея развивается из сосудов, оплетающих глаз уже в стадии глазного пузыря. На 5-м месяце все ее слои развиты, за исключением хориокапиллярного слоя и стекловидной пластинки, завершающих свою дифференцировку на 6-м месяце.

Зонулярные волокна дифференцируются из ткани стекловидного тела и непигментированных клеток эпителия ресничного тела.

10. Веки развиваются на 2-м месяце в форме дупликатур кожи, растущих сверху и снизу навстречу друг другу. На 3-м месяце края их смыкаются и временно спаиваются при помощи эпителиального тяжа. В конце 5-го месяца края век расходятся и раскрывается глазная щель. Мейбомиевы и другие железы развиваются из погруженных в глубину участков эктодермы. Хрящ возникает в результате уплотнения мезодермальной ткани века.

11. Слезные органы. Зачаток слезоотводящих путей развивается на 2-м месяце в форме солидного эпителиального тяжа, возникшего из погруженных вглубь и отшнуровавшихся частей кожи. Канализация тяжа начинается в области будущего слезного мешка и распространяется кверху и книзу, дифференцируясь в слезные канальцы и слезноносовой ход. Устье последнего бывает нередко к моменту рождения закрыто зародышевой пленкой.

Слезная железа возникает в верхненаружном углу конъюнктивального мешка из эпителиальной почки, дающей ряд солидных ответвлений, дифференцирующихся в дальнейшем в дольки железы.

«Развитие зрения у плода» статья из раздела Детская офтальмология

Зрение у детей

Нормальное функционирование зрительной системы ребенка — необходимое условие не только для обеспечения самого зрительного процесса, но и для развития всех органов и систем организма, т. к. глаз — это не только орган зрения, но и «потребитель» световой энергии. Благодаря стимулирующему действию света в организме железами внутренней секреции вырабатываются гормоны гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, половых желез и др. Более быстрая адаптация организма новорожденного к внешним условиям, его правильное развитие и рост в большой степени зависят от правильного функционирования зрительной системы. Именно поэтому зрительный анализатор у детей формируется достаточно быстро. Рост и развитие глаза у ребенка в основном завершаются к 2-3 годам, а в последующие 15-20 лет происходит меньше изменений, чем за первые годы.

Особенно важным для дальнейшего нормального функционирования зрительной системы ребенка является правильная закладка и развитие органа зрения еще до рождения. Существуют особые критические периоды развития, когда закладка того или иного органа становится особенно чувствительной к различным повреждающим факторам. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что нарушения в развитии глаза могут вызываться:

авитаминозом А (слепота);
влиянием хлорида лития (циклопия, анофтальм) и роданида натрия (гидрофтальм);
гипоксией (катаракта, недоразвитие);
диагностической рентгенографией беременных (микрофтальм, катаракта, слепота);
инфекционными болезнями, избыточным или длительным введением препаратов при сахарном диабете (аплазия зрительного нерва, слепота, катаракта) и т. д.

Однако изменения могут быть обусловлены и влиянием врожденно-наследственных факторов. К моменту рождения глаз ребенка, в случае нормального дородового развития, имеет все оболочки, однако существенно отличается по размерам, массе, гистологической структуре, физиологии и функциям от глаза взрослого.

Глаз новорожденного

Глаз новорожденного имеет значительно более короткую, чем у взрослого, переднезаднюю ось (ок. 16-18 мм) и, соответственно, более высокую (80,0-90,9D) преломляющую силу. К году переднезадний размер глазного яблока ребенка увеличивается до 19,2 мм, к 3-м годам — до 20,5 мм, к 7-ми — до 21,1 мм, к 10-ти — до 22 мм, к 15-ти годам составляет около 23 мм и к 20-25 — примерно 24 мм. Однако, величина и форма глазного яблока зависят от вида и величины того или иного вида рефракции (нарушения рефракции — миопия, гиперметропия, нормальная рефракция — эмметропия). Размеры глазного яблока ребенка имеют большое значение при оценке вида и стадии глазной патологии (врожденная глаукома, близорукость и др.).

Как правило, у детей при рождении и в младшем возрасте глаз имеет гиперметропическую рефракцию — дальнозоркость (по данным исследований она выявлена в 92,8% всех исследованных глаз в возрасте до 3 лет, нормальная рефракция и близорукость в этом возрасте — соответственно 3,7 и 2%). Степень дальнозоркости составляет в среднем 2,0-4,0D. По мере роста глаза его рефракция смещается в сторону нормальной. В первые 3 года жизни ребенка происходит интенсивный рост глаза, а также уплощение роговицы и особенно хрусталика.

Роговица

Роговица — это основная преломляющая структура глаза. Ширина (или горизонтальный диаметр) роговицы у новорожденных в среднем 8-9 мм, к году — 10 мм, к 11 годам — 11,5 мм, что почти соответствует диаметру роговицы у взрослых. Рост роговицы, увеличение ее размеров происходит за счет растягивания и истончения ткани. Толщина центральной части роговицы уменьшается в среднем с 1,5 до 0,6 мм, а по периферии — с 2,0 до 1,0 мм. Радиус кривизны передней поверхности роговицы новорожденного равен в среднем 7,0 мм, с возрастом происходит некоторое ее уплощение и к 7 годам кривизна составляет в среднем 7,5 мм, как и у взрослых (кривизна роговицы может варьироваться от 6,2 до 8,2 мм, в зависимости от вида и величины рефракции глаза). Преломляющая сила роговицы изменяется в зависимости от возраста обратно пропорционально радиусу кривизны: у детей первого года жизни она составляет в среднем 46-48 D, а к 7 годам, как и у взрослых, — около 42-44 D. Сила преломления роговицы в вертикальном меридиане почти всегда примерно на 0,5 D больше, чем в горизонтальном, что и обуславливает, так называемый, "физиологический" астигматизм.

В первые месяцы жизни ребенка роговица малочувствительна вследствие еще не закончившегося функционального развития черепных нервов. В этот период особенно опасно попадание в конъюнктивальный мешок инородных тел, которые не вызывают раздражения глаз, боли и беспокойства ребенка и, следовательно, могут привести к тяжелым повреждениям роговицы (кератиту) вплоть до ее разрушения. В дальнейшем чувствительность роговицы повышается и у годовалого ребенка она почти такая же, как и у взрослого. См. строение роговицы глаза.

Радужная оболочка

Радужная оболочка — это передняя часть сосудистой оболочки глаза, образует вертикально стоящую диафрагму с отверстием в центре — зрачком, регулирующим поступление света внутрь глаза в зависимости от внешних условий. Радужная оболочка может иметь различную окраску — от голубой до черной. Цвет ее зависит от количества содержащегося в ней пигмента меланина: чем больше пигмента, тем темнее радужная оболочка; при отсутствии или малом количестве пигмента эта оболочка имеет голубой или светло-серый цвет. У детей в радужной оболочке мало пигмента, поэтому у новорожденных и детей первого года жизни она голубовато-сероватая. Окончательно цвет радужки формируется к 10-12 годам. У детей грудного возраста плохо развиты мышечные волокна, расширяющие зрачок и поэтому зрачок узкий (2-2,5 мм). К 1-3-ем годам зрачок приобретает размеры, характерные для взрослых (3-3,5 мм).

Хрусталик

Хрусталик — вторая важнейшая оптическая система, на долю которой приходится около одной трети преломляющей силы глаза (до 20,0 D). Хрусталик обладает свойством изменять кривизну своей передней поверхности и приспосабливать глаз к ясному видению предметов, расположенных на различных расстояниях (функция аккомодации). Форма и величина хрусталика существенно меняется с возрастом. У новорожденных форма хрусталика приближается к шаровидной, его толщина составляет примерно 4 мм, диаметр — 6 мм, кривизна передней поверхности — 5,5 мм. В зрелом и пожилом возрастах толщина хрусталика достигает 4,6 мм, а диаметр — 10 мм, при этом радиус кривизны передней поверхности увеличивается до 10 мм, а задней — до 9 мм. Соответственно меняется и преломляющая сила хрусталика: если у детей она составляет порядка 43,0 D, то у взрослых — 20,0 D.

Сетчатка

Сетчатка — важнейшая составляющая зрительного анализатора, являющаяся его периферическим звеном. Сложнейшая структура позволяет сетчатке первой воспринимать свет, обрабатывать и трансформировать световую энергию в нервный импульс, который далее по цепочке нейронов передается в зрительные центры коры головного мозга, где и происходит восприятие и переработка зрительной информации. Сетчатка является внутренней оболочкой глазного яблока, выстилающей глазное дно. Самым важным местом сетчатки является так называемое желтое пятно (macula) с центральной (0,075 мм) областью (fovea centralis). Эта область наилучшего восприятия зрительных ощущений.

У новорожденного сетчатка состоит из 10 слоев:

пигментного эпителия;
слоя палочек и колбочек;
наружной пограничной мембраны;
наружного ядерного слоя;
наружного плексиформного (сетчатого) слоя;
внутреннего ядерного слоя;
внутреннего плексиформного слоя;
слоя ганглиозных и мультиполярных клеток;
слоя нервных волокон;
внутренней пограничной мембраны.

Первые четыре слоя относятся к светочувствительному аппарату сетчатки, а остальные составляют мозговой отдел. После первого полугодия и по мере роста глаза растягиваются и истончаются не только наружные, но и внутренние слои сетчатки. В связи с этим значительные изменения претерпевает сетчатка в макулярной и особенно фовеолярной (центральной) области: здесь остаются лишь 1-й, 2-й, 3-й и 10-й слои, что и обеспечивает в будущем высокую разрешающую зрительную способность этой зоны. См. строение сетчатки.

Передняя камера глаза

Передняя камера глаза ограничена спереди задней поверхностью роговицы, по периферии (в углу) — корнем радужки, ресничным телом, сзади — передней поверхностью радужки, а в зрачковой области — передней капсулой хрусталика. К моменту рождения ребенка передняя камера глаза уже сформирована, однако по форме и размерам она значительно отличается от камеры у взрослых. Это объясняется наличием короткой передне-задней оси глаза, своеобразием формы радужной оболочки и шаровидной формой передней поверхности хрусталика. Важно знать, что задняя поверхность радужной оболочки тесно контактирует с межзрачковой областью передней капсулы хрусталика.

У новорожденного глубина передней камеры в центре (от роговицы до передней поверхности хрусталика) достигает 2 мм, а угол камеры острый и узкий, к году камера увеличивается до 2,5 мм, а к 3 годам она почти такая же, как у взрослых, т. е. около 3,5 мм; угол камеры становится более открытым. Во внутриутробном периоде развития угол передней камеры закрыт мезодермальной тканью, однако к моменту рождения эта ткань в значительной мере рассасывается. Задержка в обратном развитии мезодермы может привести к повышению внутриглазного давления еще до рождения ребенка и развитию гидрофтальма (водянка глаза).

Около 5% детей рождаются с закрытым отверстием слезно-носового канала, но под влиянием слезной жидкости ткань («пробка») в первые дни почти всегда рассасывается, и начинается нормальное отведение слезы. В противном случае, прекращается отток слезы, образуется ее застой и возникает дакриоцистит новорожденных.

Глазница

После рождения ребенка зрительный анализатор проходит определенные этапы развития, среди которых основные пять:

Беременность и сетчатка

В период беременности главную угрозу зрительной системе представляет состояние сетчатки. Сетчаткой называют тонкий слой нервной ткани, расположенный с внутренней стороны задней части глазного яблока и поглощающий свет. Она представляет собой сложное образование, главным в котором является тонкий слой светочувствительных клеток - фоторецепторов. Сетчатка отвечает за восприятие изображения, которое проецируется на нее при помощи роговицы и хрусталика, и преобразование его в нервные импульсы, которые затем передаются в головной мозг.

Основными проблемами с сетчаткой являются: дистрофия сетчатки, разрыв сетчатки, отслоение сетчатки. Одна из проблем, которая волнует всех будущих мам - это сохранение зрения.

Чтобы предупредить возможные осложнения со стороны глаз во время беременности и родов, необходимо заранее определить состояние зрительной системы будущей матери и обязательно проверить сетчатку.

Врачи-офтальмологи настоятельно рекомендуют вне зависимости от того, как вы видите и есть ли у вас жалобы на зрение, пройти обследование на 10-14 неделях беременности. Помимо общего обследования зрительной системы обязательна диагностика глазного дна с расширенным зрачком. Если по итогам диагностики не будет выявлено никаких отклонений, то повторное обследование зрения специалисты советуют пройти ближе к концу беременности - на 32-36 неделях. Однако, если у вас близорукость, то врачи-офтальмологи рекомендуют наблюдаться ежемесячно. В период беременности изменению подвергается весь организм женщины, в том числе и ее зрение. Поэтому зрительная система требует от будущей мамы особенного внимания.

Какими будут роды?

Можно ли будет рожать самостоятельно или потребуется кесарево сечение? - по этому поводу беспокоится любая женщина, имеющая те или иные проблемы со зрением. Однозначно ответить на этот вопрос очень сложно. Ведь во многом решение о том, как будут проходить роды, основывается на ряде факторов. Таких как: состояние глазного дна и сетчатки, общее состояние, возраст и т. д.

Кесарево сечение - хирургическая операция, при которой плод извлекается через разрез передней брюшной стенки и матки. Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при самопроизвольных родах. Поэтому, как и любая другая хирургическая операция, кесарево сечение выполняется строго по показаниям.

Кесарево сечение проводится в тех случаях, когда самопроизвольные роды невозможны или опасны для жизни матери или плода. К сожалению, одной из наиболее частых причин рекомендаций к кесареву сечению являются дистрофические изменения сетчатки.

Если у Вас близорукость

Риск возникновения отслойки сетчатки у женщин с близорукостью и изменениями на глазном дне возрастает при естественных родах из-за перепадов давления у роженицы. В современной медицине для предупреждения распространения дистрофических изменений сетчатки и соответственно снижения риска отслоения сетчатки применяется профилактическая лазерная коагуляция. В ходе этой процедуры выполняется так называемое «приваривание» сетчатки в слабых местах и вокруг разрывов. В точках коагуляции сетчатки происходит рубцевание. Вследствие этого возникает прочная связь сетчатки с сосудистой оболочкой.

Методика коагуляции заключается в нанесении нескольких рядов коагулятов по периферии сетчатки.

Когда можно делать периферическую профилактическую лазерную коагуляцию?

До беременности в любой момент.
Во время беременности до 35 недель.

Состояние сетчатки не всегда связано со степенью близорукости. Часто при высокой степени близорукости сетчатка остается стабильно удовлетворительной, на ней нет предразрывов, отсутствуют прогрессирующие дистрофические изменения. Бывает и наоборот, когда при слабой близорукости, не превышающей 1-3 диоптрий, на глазном дне наблюдаются дистрофические очаги.

Если вы планируете беременность или уже беременны, вам необходимо обязательно пройти обследование у офтальмолога с осмотром глазного дна. Помните, что вовремя сделанная несложная процедура укрепления сетчатки вполне может избавить вас от необходимости кесарева сечения.

Читайте также: