Результаты фармакоэкономических исследований по препаратам Джес и Ярина

Обновлено: 16.05.2024

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Для цитирования: Ярина - опыт применения препарата: контрацептивные и лечебные эффекты. РМЖ. 2005;1:42.

Ярина - низкодозированный монофазный комбинированный оральный контрацептив (КОК) с антиминералокортикоидной и антиандрогенной активностью, содержащий 0,03 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона. Противозачаточный эффект Ярины сходен с эффектом любого из низкодозированных монофазных КОК. Он основан на взаимодействии торможения овуляции, изменения вязкости шеечной слизи, отсутствия подготовки эндометрия к имплантации плодного яйца за счет подавления циклических процессов в нем. Интерес к данному контрацептиву вызван содержащимся в его составе дроспиреноном, способным предупреждать проявления предменструального синдрома, связанные с задержкой жидкости в организме, а также профилактировать повышение массы тела, вызываемое прогестероновым компонентом, содержащимся в большинстве иных низкодозированных КОК. Дроспиренон, имея сходную со спиронолактоном метаболическую активность, обладает антиандрогенными свойствами, способствуя уменьшению симптомов акне, жирности кожи и волос.

Литерутара
1. Кузнецов И.В., Побединский Н.М. Новый оральный контрацептив - один из многих или препарат с уникальными свойствами? // Гинекология, 2004, т.6, № 4 - с. 195 - 198.

Обзор препаратов Джес и Ярина | Что лучше

Комбинированные оральные контрацептивы признаны самым надежным методом защиты от нежелательной беременности. При правильном применении они гарантированно препятствуют незапланированному зачатию ребенка. Многие контрацептивы также обладают лечебным эффектом и применяются в терапии различных гинекологических заболеваний.

В центре нашего внимания сегодня оказались два препарата - Джес и Ярина. Как и все комбинированные оральные контрацептивы, они состоят из двух компонентов - эстрогена и прогестерона. Препараты схожи по составу и отличаются лишь дозировкой активного вещества. Как этот факт влияет на действие контрацептива, расскажем в статье.

Обратите внимание: гормональные контрацептивы назначает только врач. Не пытайтесь подобрать препарат самостоятельно - самолечение опасно для вашего здоровья.

Что внутри: состав и форма выпуска

Джес и Ярина относятся в одной группе лекарственных средств. Это комбинированные оральные контрацептивы. По внутренней классификации КОК они считаются монофазными - все таблетки содержат одинаковую дозировку действующего вещества. Такие препараты создают монотонный гормональный фон на всем протяжении менструального цикла.

В состав комбинированных оральных контрацептивов входят два компонента:

Этинилэстрадиол - синтетический аналог натурального женского гормона эстрогена.

Дроспиренон - синтетический гестаген последнего поколения - аналог естественного гормона прогестерона.

Препараты отличаются дозировкой эстрогенного компонента. Ярина относится к низкодозированным КОК - в ее состав входит 30 мкг этинилэстрадиола. Джес содержит меньше гормона - только 20 мкг, и относится к микродозированным средствам. Эти минимальная доза эстрогена, обеспечивающая контрацептивный и лечебный эффект.

Ярина и Джес выпускаются в таблетках, но состав упаковки отличается:

Ярина содержит 21 активную таблетку.

Джес содержит 24 активных таблетки + 4 плацебо («пустышки).

Оба препарата выпускает компания «Байер» (Германия). Стоимость контрацептивов практически одинаковая - 900-1100 рублей за упаковку.

Как они работают

Комбинированные оральные контрацептивы действуют по одному принципу:

Меняют уровень собственных гормонов. Препараты подавляют выработку ФСГ и ЛГ в гипофизе (отделе головного мозга) и тем самым снижают синтез эстрадиола в яичниках. Половые железы переходят в «спящий режим»: в них перестают созревать фолликулы, и прекращается овуляция. Яйцеклетка не созревает - и значит, беременность невозможна.

Сгущают шеечную слизь. Оральные контрацептивы делают секрет канала шейки матки густым и вязким. В такой среде сперматозоиды не могут быстро двигаться и погибают, не достигнув возможного места встречи с яйцеклеткой.

Меняют слизистую оболочку матки и делают ее непригодной для имплантации. Это аварийный механизм на случай, если первые два не сработают. Истонченный эндометрий не может принять оплодотворенную яйцеклетку, и эмбрион погибает.

При правильном применении оральные контрацептивы гарантированно защищают женщину от нежелательной беременности. Индекс Перля Ярины и Джес менее 1 - и это очень высокий показатель надежности препарата. Этот параметр показывает число незапланированных беременностей у женщин, в течение года принимающих контрацептив. Для Ярины и Джес это менее 1 случая из 100.

В основном контрацептивы работают через первый механизм - меняют уровень гормонов и подавляют овуляцию. При правильном и регулярном применении иные свойства препаратов - сгущение шеечной слизи и нарушение имплантации - не пригождаются.

КОК не обладают абортивным эффектом - они не могут привести к гибели внедрившегося в стенку матки эмбриона и не мешают его дальнейшему развитию. Случайный прием контрацептивов во время беременности не опасен.

Эффект гормональных средств обратимый: овуляция восстанавливается после отмены препарата. Яичники начинают работать в течение 1-3 месяцев после завершения приема контрацептивов. Реже для восстановления репродуктивной системы требуется больше времени - до 1 года.

Контрацепция - не единственный эффект приема гормональных средств. Благодаря входящему в состав дроспиренону Джес и Ярина обладают и другими полезными свойствами:

Стабилизируют менструальный цикл. Месячные на фоне приема препаратов идут регулярно, становятся менее продолжительными и болезненными.

Устраняют предменструальный синдром. На фоне приема КОК нет колебаний уровня гормонов, а значит, не бывает ПМС.

Снижают риск развития железодефицитной анемии. Объем ежемесячной кровопотери уменьшается, и уровень гемоглобина приходит в норму.

Дроспиренон в составе КОК обладает антиминералкортикоидным эффектом. Он предупреждает задержку жидкости, препятствует появлению отеков и повышению массы тела. На фоне приема Джес или Ярины вес обычно остается прежним.

Дроспиренон относится к препаратам с антиандрогенным эффектом. Он уменьшает выработку андрогенов - мужских половых гормонов, препятствует патологическому росту волос. Дроспиренон также улучшает состояние кожи. Этот эффект препарата используется в дерматологии для лечения акне.

Оценка эффективности препаратов

В эффективности комбинированных оральных контрацептивов сомневаться не приходится. Доказано, что препараты на основе этинилэстрадиола и дроспиренона надежно подавляют овуляцию и защищают от нежелательной беременности, нормализуют менструальный цикл и устраняют предменструальный синдром. В настоящее время комбинация этинилэстрадиол + дроспиренон обладает наиболее обширной доказательной базой.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) рекомендует средства на основе дроспиренона не только для контрацепции, но и для лечения акне. Положительный эффект подтвержден клиническими испытаниями. Доказано, что в сочетании с этинилэстрадиолом дроспиренон значительно уменьшает площадь поражения кожи и помогает бороться с легкими и умеренными проявлениями угревой болезни.

Джес и Ярина рекомендованы в качестве средства контрацепции у женщин с оволосением по мужскому типу и других симптомах гиперандрогении. Они также показаны для лечения тазовой боли и нормализации менструального цикла при некоторых гинекологических заболеваниях - в частности, при эндометриозе и кисте яичника.

Схема применения

Основное показание для назначения препаратов - контрацепция. Но есть некоторые нюансы применения:

Джес содержит минимальную дозу эстрогена. Он назначается в качестве первого контрацептива молодым женщинам. Если препарат подходит, нет смысла переходить на контрацептивы с большей дозировкой этинилэстрадиола. Джес также рекомендован женщинам после 40 лет. В это время растет риск развития сосудистых осложнений, и лучше использовать препараты с низким содержанием эстрогена.

Ярина применяется в любом возрасте. Нередко препарат назначают, если не подходит Джес - слишком малая дозировка гормона не может обеспечить стабильный менструальный цикл. Ярина используется также после перенесенного аборта, лечебного и диагностического выскабливания полости матки и иных хирургических вмешательств.

Оба препарата обладают антиандрогенным и антиминералкортикоидным эффектом. Они рекомендованы таким пациентам:

с выраженным предменструальным синдромом;

при наборе веса на фоне других контрацептивов;

при склонности к отекам;

при симптомах гирсутизма (оволосение по мужскому типу);

в комплексной терапии акне.

Ярина назначается по одной таблетке в сутки на протяжении 21 дня. Когда упаковка закончится, нужно сделать перерыв на 7 дней. В это время придет менструальноподобное кровотечение - обычно на 2-3-й день после отмены препарата. Спустя 7 дней нужно начать новую упаковку и принимать таблетки по привычной схеме.

Джес содержит 28 таблеток, из них только 24 - с гормонами. Принимать препарат нужно каждый день в течение 28 дней. «Пустышки» следует пить в то же время, что и активные таблетки. Когда упаковка закончится - сразу перейти на новую без перерыва. Менструальноподобное кровотечение приходит на приеме таблеток-плацебо.

Гормональные контрацептивы нужно принимать каждый день строго в одно и то же время. Можно поставить будильник, чтобы не забыть выпить таблетку.

Пропускать прием препарата нельзя - его контрацептивный эффект снизится, возможна незапланированная беременность. При случайном пропуске таблетки нужно следовать инструкции - указания различаются для каждой недели приема.

Рвота в течение 4 часов после приема таблетки приравнивается к ее пропуску.

Оральные контрацептивы несовместимы с некоторыми лекарственными средствами. Если вы принимаете другие медикаменты, уточните у врача, как они сочетаются с КОК.

Некоторые лекарства снижают эффективность контрацептивов - например, антибактериальные и противосудорожные средства.

Гормональные контрацептивы не защищают от инфекций, передающихся половым путем (в том числе вирусных гепатитов, сифилиса, ВИЧ-инфекции).

Меры предосторожности

В инструкции к препаратам Джес и Ярина указаны схожие побочные эффекты:

перепады настроения вплоть до депрессии;

тошнота, дискомфорт в животе;

болезненность молочных желез;

межменструальные кровянистые выделения.

Чаще всего побочные реакции возникают в первые три месяца приема препарата. Со временем они стихают и полностью исчезают. У небольшого числа женщин нежелательные симптомы сохраняются на длительный срок. Порой это становится поводом для замены препарата.

Есть и другие побочные эффекты, которые не проходят со временем:

повышение артериального давления;

появление непривычной головной боли или усиление уже имеющейся симптоматики;

нарушение работы печени и желчного пузыря;

нарушение толерантности к глюкозе;

При появлении таких симптомов нужно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

Венозные тромбозы - самое опасное состояние, возникающее на фоне приема любых комбинированных оральных контрацептивов. Джес и Ярина не являются исключением. Вероятность тромбоза повышается при наличии факторов риска:

возраст старше 35 лет;

сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время или в прошлом;

Чтобы не допустить развития осложнений, перед началом приема контрацептивов нужно пройти обследование у гинеколога. Оно включает стандартный осмотр и сбор анамнеза. После осмотра и опроса врач выявляет факторы риска развития тромбоза и иных осложнений, при необходимости направляет пациентку к другим узким специалистам.

Важно понимать: согласно принятым рекомендациям, врач может назначить КОК без дополнительного обследования. Но многие специалисты советуют сдать общий анализ крови и сделать УЗИ органов таза - исключить возможную патологию, выявить противопоказания к приему контрацептивов.

Джес и Ярина не назначаются при обнаружении таких состояний:

перенесенный инфаркт миокарда, инсульт;

заболевания, связанные с высоким риском тромбоза: неконтролируемая артериальная гипертензия, цереброваскулярные нарушения, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, мигрень с очаговой симптоматикой, тяжелые поражения клапанов сердца и др.;

тяжелая патология печени и почек;

гормонзависимые злокачественные опухоли;

вагинальное кровотечение неясного генеза;

период грудного вскармливания;

Не назначаются КОК перед операцией и при длительной иммобилизации после травмы.

Выводы

Джес и Ярина - это комбинированные оральные контрацептивы. Они предупреждают нежелательную беременность, а также используются для лечения некоторых гинекологических заболеваний.

Джес и Ярина прошли клинические испытания и доказали свою эффективность. Нет сомнений в контрацептивном и лечебном действии препаратов.

Джес и Ярина схожи по составу - содержат одинаковые компоненты. Разница только в дозировке эстрогена: в Джес его меньше.

Схема применения препаратов отличается. Джес назначают непрерывно на 28 дней, Ярину - на 21 день с перерывом в 7 дней.

Противопоказания для препаратов одинаковы. Джес и Ярина не назначаются при высоком риске тромбозов, тяжелых болезнях печени и почек, в период грудного вскармливания и при иных состояниях.

Побочные эффекты препаратов схожи. Чаще всего на фоне приема КОК возникают межменструальные кровянистые выделения и болезненность молочных желез. Такие симптомы обычно проходят после адаптации к препарату.

Анализ эффективности лечения нарушений репродуктивного здоровья у больных с СПКЯ


В статье раскрывается социальное и клиническое значениесиндрома поликистозных яичников (СПКЯ) а также предложена схема терапии с включением препарата Ярина и Джесс у больных с СПКЯ. Разработка данной прогностической системы позволит своевременно и целенаправленно определять необходимые лечебно-профилактические мероприятия, значительно улучшит показатели репродуктивного здоровья, снизит затраты на лечение осложнений. На основании проведенных клинических и экспериментальных методов исследования представлены усовершенствованные методы дифференцированной терапии различных форм заболевания и их осложнений, а также предложены новые методы терапии с использованием препаратов Ярина и Джесс.

Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, лечение, клиника.

The article reveals the social and clinical significance of polycystic ovary syndrome (PCOS) and also the scheme of therapy with inclusion of the drug Yarina and Jess in patients with PCOS. The development of this forecast systems will allow timely and targeted to determine the appropriate treatment and prevention activities, will significantly improve the reproductive health indicators, will reduce the cost of treatment of complications. On the basis of clinical and experimental methods of research presents advanced techniques of differential treatment of different forms of diseases and their complications, and also new methods of treatment using drugs Yarina and Jess.

Key words:polycystic ovary Syndrome, treatment, clinic.

Введение. В 2005 г. исполнится 70 лет с момента первой зарубежной публикации о патологии, которая впоследствии получила название синдрома Штейна-Левенталя, по фамилиям авторов — чикагских гинекологов [8. За это время эпонимическое обозначение синдрома сменилось на клинико-патогенетическое — синдром поликистозных яичников (СПКЯ), а представление медиков об этом эндокринном заболевании (Е28.2 по МКБ-10) трансформировалось из разряда редкой патологии в категорию чрезвычайно распространенной и поэтому — социально-значимой. Так, к концу ХХ века в крупных независимых исследованиях, выполненных в разных странах, получены достаточно однородные эпидемиологические сведения, указывающие на широкую распространенность СПКЯ среди женщин фертильного возраста — порядка 5 % (3-10 %) в популяции. Более того, на смену ранее бытовавшему клиническому пониманию данного состояния как частой патологии исключительно репродуктивного плана к началу третьего тысячелетия пришло новое осмысление СПКЯ как глобальной проблемы соматического здоровья — эндокринно-метаболического статуса, сердечно-сосудистого и онкологического риска [5

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — полиэндокринный синдром, характеризующийся нарушением функции яичников (хронической ановуляцией) и гормональной секреции эндокринных желез. Как синдром, СПКЯ состоит из нескольких важных составляющих компонентов (метаболический, репродуктивный, сердечно-сосудистый и др.), течение которых формирует патофизиологию заболевания. Основными клинически значимыми признаками заболевания являются гиперсекреция андрогенов (клиническая или биохимическая) и овуляторная дисфункция [1,4,5,6

СПКЯ имеет большое социальное и клиническое значение в связи со значительной распространенностью у женщин фертильного возраста [9 и является одной из наиболее частых эндокринопатий. Отмечено, что более 100 млн женщин в возрасте от 15 до 49 лет во многих странах страдают СПКЯ [6]. Синдром встречается у 5-10 % женщин в общей популяции, т. е. почти каждая пятая женщина репродуктивного возраста сталкивается с данной патологией. Врачи различных специальностей (эндокринологи, гинекологи, педиатры, семейные врачи, дерматологи и др.) встречаются в своей клинической практике с данным заболеванием и его последствиями [3]. СПКЯ — в числе ведущих причин женского бесплодия. В настоящее время в мире также отмечается повсеместный рост ожирения, которое, как известно, сопряжено с инсулинорезистентностью. В связи с этим распространенность синдрома приобретает тенденции к увеличению [2,4].

Несмотря на многолетнюю историю изучения СПКЯ, этиологиясиндромадо конца не исследована. Поликистоз яичников может выявляться при заболеваниях, различных по патогенезу и клинической картине. Существуют мнения исследователей о влиянии генетических факторов на его развитие и его генетической детерминированности [2]. Родственники пациентов с СПКЯ первой степени родства имеют более высокий риск развития метаболических нарушений. Около 40 % сестер пациенток с СПКЯ имеют репродуктивный фенотип со склонностью к гиперандрогении, а у братьев пациенток имеется повышенный риск развития нарушения липидного обмена, развития инсулинорезистентности и сахарного диабета. Выявлено, что у сыновей женщин, страдающих СПКЯ, отмечались гиперинсулинемия и гиперхолестеринемия, а избыток веса имел место в раннем возрасте [3].

Поликистозные яичники выявляют при различных по этиологии и клинической симптоматике заболеваниях. В настоящее время не разработаны абсолютно точные критерии диагностики заболевания. Роттердамский симпозиум, проведенный при поддержке Европейского Общества Репродукции и Эмбриологии Человека (ESHRE, 2004) и Американского Общества Репродуктивной Медицины (ASRM) в 2003 году, способствовал выработке более четких ориентиров постановки диагноза СПКЯ [4]. Разработка универсальных диагностических критериев заболевания позволила прийти к определенному консенсусу специалистов в области этого заболевания и стимулировать проведение новых исследований по определению различных фенотипов синдрома. В соответствии с Роттердамскими критериями для постановки диагноза СПКЯ необходимо наличие по крайней мере двух из трех критериев: олиго- или ановуляция, клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении (гирсутизм, акне) или поликистоз яичников на УЗИ, при условии исключения других заболеваний (нарушений гипофиза, надпочечников, яичников) [3].

В 2007 году в Фессалониках (Греция) был проведен 2-й международный симпозиум также при поддержке ESHRE и ASRM. Вопросы, рассмотренные на симпозиуме, касались всего комплекса лечебных мероприятий по лечению бесплодия, их показаний и эффективности при СПКЯ.

Признаки поликистоза на УЗИ характеризуются как пораженные яичники, в несколько раз превышающие свои размеры. Объем их составляет до 9 куб. см, поверхность бугристая, с множественными маленькими кистами, диаметром до 10 мм. Ведущими биохимическими признаками СПКЯ являются гиперандрогения и повышение уровня ЛГ при нормальном уровне ФСГ.

СПКЯ представляет собой гетерогенное заболевание и характеризуется широким спектром клинических признаков, затрагивающих репродуктивные, метаболические, психологические и др. функции организма. Чаще всего манифестация симптоматики синдрома возникает в возрасте менархе, но возможна и после периода полового созревания /13/. У значительной части больных имеются нарушения менструального цикла, ановуляторное бесплодие, различные кожные проявления, избыточный вес или ожирение [6,7]. Однако достаточно часто встречаются женщины с СПКЯ с нормальной массой тела, без кожных проявлений андрогензависимой дермопатии /18/. По данным J.Vrbikova и соавторов /44/ у женщин с нормальной и пониженной массой тела и СПКЯ инсулинорезистентность была менее выраженной. Пациентки с отсутствием клинических симптомов СПКЯ составляли функционально различную, но гетерогенной популяцию.

По данным авторов от 30 до 75 % женщин с СПКЯ имеют повышенный индекс массы тела [8]. Отмечено, что за последние 15 лет средний индекс массы тела пациенток с СПКЯ увеличился в среднем на 5-6 кг/м 2 . У пациенток также высок риск развития метаболического синдрома [7]. Наибольшее прогностическое значение для развития диабета у пациенток с СПКЯ и метаболическим синдромом имели не наследственная предрасположенность, а возраст ≥ 35 лет и ИМТ ≥ 25 кг / м 2 /14/.

Как известно, ожирение увеличивает тяжесть клинической симптоматики синдрома [1], хотя не является непосредственным провоцирующим его фактором. Оба заболевания имеют тесную взаимосвязь, что обусловлено характерной для них дислипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, избытком секреции андрогенов, инсулинорезистентностью. Распространенность СПКЯ у больных с ожирением увеличивается минимально с увеличением степени ожирения и достигает в среднем 6,5 % /31/. По мнению Dunaif et al. /23/ у женщин с СПКЯ инсулинорезистентность более выражена, чем у женщин без СПКЯ соответствующего возраста, массы тела и распределения подкожно-жировой клетчатки. Увеличение абдоминального ожирения коррелирует с частотой нарушения менструального цикла и фертильности, вместе с тем и с большей инсулинорезистентностью /1/. Поэтому ожирение может оказывать выраженное влияние на патофизиологию и развитие хронической ановуляции при СПКЯ [3].

Одной из наиболее частых причин первичного обращения женщин с СПКЯ к врачу являются кожные признаки гиперандрогении: избыточное оволосение тела, повышенная жирность кожи, себорея, аллопеция, угревая сыпь, фурункулез [3,7].

Цель исследования: Клинико-экпериментально оценить возможности использования препаратов Ярина (дроспиренон 3мг, этилэстрадиол 0,03 мг.) и Джес (дросперинон 3мг, этилэстрадиол 0,02 мг.) в комплексной терапии СПКЯ и его осложнений.

Материал и методы исследования: Объект исследования: Предполагается обследование 150 женщин в возрасте 18-35 лет с СПКЯ, находившихся на лечении в клинике Республиканского специализированного научно-практического центра акушерства и гинекологии (РСНПЦАиГ).

Методы исследования: Сбор клинического материала проводился в клинике РСНПМЦ А и Г.

Клинические методы: сбор анамнестических данных, клиническая антропометрия, гинекологический осмотр, (проводится до- и на фоне лечения)

Лабораторные методы исследования: проведены в клинической лаборатории, а также в лаборатории гормональных исследований НИИ АиГ.

Общеклинические исследования.

Гормональное исследования: определение в крови методом ИФА концентрации ФСГ, Л.Г, Е2, Т. Прл, ТТГ, Т4 св, К, П., ДГЭА-С.и ССГ.

Биохимические исследования:Для оценки метаболической и функциональной активности печени проводилось: исследование в сыворотке крови параметров липидного обмена — уровня ХС0бш, ХСЛПВП. ХСЛПНП. ХСЛПОНП, ТГ с вычислением КА; ССГ.

(методики определения согласно рекомендациям по клинической химии). Биохимические исследования проводились до- и на фоне проводимой терапии

Статистические методы исследования проведены с использованием пакетных программ Excell, Microsoft Office.

Результаты исследования и их обсуждение: Анализ данных полученных при изучении показателей инсулина, тестостерона, SHBG, холестерола, триглициридов, ХСЛПВП и ХС-ЛПНП у женщин принимавших препарат Джесс представлен в таблице № 1.

Показатели инсулина, тестостерона, SHBG, холестерола, триглициридов, ХСЛПВП и ХС-ЛПНП у женщин с СКПЯ, принимавших препарат Джесс

Предменструальный синдром и гиперандрогения: современные концепции диагностики и лечения

30 сентября 2008 г. в рамках IV съезда акушеров-гинеколов России состоялся сателлитный симпозиум «Предменструальный синдром и гиперандрогения: современные концепции диагностики и лечения», организованный компанией Bayer Schering Pharma. За последние годы появились новые данные о возможности лечения этих патологических состояний, созданы новые препараты и определились новые подходы в лечении. Эти и другие вопросы на симпозиуме обсудили врачи-гинекологи из разных регионов России.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: предменструальный синдром, гиперандрогения, контрацепция, беременность, кольца, пластыри, Джес

Джес - новый шаг в эволюции контрацепции

В последнее столетие значительно удлинился репродуктивный период в жизни женщины, а следовательно, и время, в течение которого ей бывает необходима контрацепция, а в ряде случаев и лечение с помощью контрацептивных гормонов различных гинекологических заболеваний. Продолжительность репродуктивного периода около 36 лет, а период времени, в течение которого женщина должна предохраняться от нежелательной беременности, увеличился в среднем на 10 лет.

У современной женщины средний возраст начала половой жизни - 15-16 лет, а в некоторых случаях даже раньше. И если раньше время вступления в брак чаще всего совпадало с началом половой жизни, то в настоящее время интервал между ними значительно увеличился. Первая беременность, которая наступала раньше в среднем в 19-20 лет, сейчас наступает в 25-27 лет, а число поздних родов возросло на 50%. В Скандинавских странах и Англии средний возраст первых родов составляет 30-32 года, средний возраст наступления менопаузы - 51-52 года (ранее - 40-45 лет).

Таким образом, если учесть, что сексуальная активность современной женщины приходится на 20-45 лет, то, при желании иметь не более двух детей, она 86% времени своей жизни пытается предупредить наступление нежелательной беременности теми или иными средствами. В настоящее время в результате разработки новых препаратов появилась возможность индивидуализировать контрацепцию и лечение в зависимости от конкретной ситуации. Наиболее часто женщины используют эстроген-гестагенные, то есть комбинированные, пероральные контрацептивы. Это связано, в первую очередь, с их надежностью.

Важнейшей задачей современного развития контрацепции является увеличение приемлемости и улучшение переносимости гормональных контрацептивов. Это достигается путем уменьшения доз гормонов, синтезируют гестагены с высокой селективностью к рецепторам прогестерона, разрабатывают новые пути введения препаратов: кольца, пластыри, внутриматочные системы, гормональные рилизинг-системы, трансдермальные контрацептивы и т.п. Но изменение схем применения гормональных контрацептивов является, пожалуй, самым новым из перечисленных направлений.

Традиционным является следующий режим приема контрацептивного препарата: 21 день приема, 7 дней перерыв, в течение которого у женщины возникает менструально-подобная реакция. При таком режиме в период 7-дневного интервала происходит быстрое увеличение уровня фолликулостимулирующего гормона, начинается рост фолликула, что приводит к увеличению уровня эндогенного эстрадиола в крови. Резкие колебания гормонального уровня - сначала снижение в результате отмены, а затем увеличение уровня эндогенных гормонов - приводят к ухудшению самочувствия женщин, в т.ч. колебаниям настроения, дисменорее, головным болям и т.п.

Исследования последних лет показали, что при применении схемы 21/7 частота неблагоприятных симптомов, ухудшение самочувствия женщин в большей степени выражены в период 7-дневного интервала в приеме гормонов (так называемый «безгормональный интервал»). Сокращение безгормонального интервала приводит, по данным ряда авторов, к уменьшению частоты и неблагоприятных симптомов в 4 раза и значительному уменьшению тяжести «симптомов безгормонального интервала».

Результатом этих исследований стала разработка нового перорального контрацептива Джес (YAZ®) с укороченным безгормональным интервалом. Россия стала 45-й страной мира, в которой Джес получил регистрацию.

Препарат Джес - это микродозированный оральный контрацептив, созданный на основе дроспиренона. Дроспиренон - высокоселективный гестаген, у него отсутствует эстрогенная, андрогенная и глюкокортикоидная активность, кроме того, он оказывает выраженное антипролиферативное действие на эндометрий. Основным отличием дроспиренона от других прогестагенов является антиминералкортикоидная активность, которая достаточно высока. Кроме того, дроспиренон обладает антиандрогенной активностью ввиду того, что обладает способностью конкурентно связываться с андрогенными рецепторами.

По сравнению с препаратом Ярина Джес содержит уменьшенную дозу эстрогена - 20 мкг/сут, а также представляет новую схему применения: 24 активных таблетки и 4 таблетки плацебо. Таким образом, при применении препарата сокращается безгормональный интервал от 7 до 4 дней, что уменьшает колебания гормонального уровня и улучшает переносимость и приемлемость контрацепции.

Джес является микродозированным препаратом и может применяться у женщин в перименопаузе.

При приеме препарата Джес, как и при приеме других препаратов, могут возникать неблагоприятные симптомы: головные боли, болезненность молочных желез, эмоциональная неустойчивость, нерегулярные межменструальные кровянистые выделения, однако частота их невелика.

По данным ВОЗ, благодаря применению гормональной контрацепции в мире ежегодно предотвращается 30 тыс. случаев рака органов репродуктивной системы. Это обусловлено тем, что, помимо лечебного и противозачаточного действия, препараты этой группы обладают протективным эффектом, что, безусловно, расширяет возможность их применения, делает незаменимыми не только в использовании для контрацепции, но и для лечения и предупреждения различных гинекологических заболеваний.

Международные рекомендации по диагностике и лечению предменструального синдрома

Предменструальный синдром (ПМС) - комплекс нервно-психических и соматических нарушений, возникающих во второй половине менструального цикла (чаще за 2-7 дней до менструации) и регрессирующих в первые дни цикла. Наиболее характерными симптомами ПМС являются раздражительность, эмоциональная лабильность, задержка жидкости в организме и развитие отеков, нагрубание и болезненность молочных желез, головная боль, угревая сыпь, изменение аппетита, метеоризм. Несмотря на то, что давно было замечена связь ряда психических и соматических расстройств с циклической активностью яичников, диагноз предменструального синдрома практически не ставился. В настоящее время предменструальный синдром как нозологическая форма включен в перечень Международной классификации болезней Х (N94 - болевые и другие состояния, связанные с менструальным циклом; N94.3 - синдром предменструального напряжения).

Специалисты и пациенты сходятся во мнении, что предменструальный синдром оказывает негативное влияние на различные аспекты жизни, но большинство женщин все-таки не обращаются к врачу, поскольку не уверены, что им будет оказана медицинская помощь.

Предменструальная симптоматика при минимальных ее проявлениях рассматривается как норма. Большинство женщин (50-80%) имеют, так называемые «симптомы предменструального напряжения». При более значительных проявлениях заболевания ставится диагноз предменструального синдрома (у 10-25% женщин). Наиболее тяжелые проявления нейропсихической формы заболевания с преимущественно эмоциональными и поведенческими симптомами выделены в отдельный вариант течения ПМС - предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР). ПМДР наблюдается примерно у 3-8% женщин репродуктивного возраста.

Предложено более 20 теорий возникновения этого заболевания. Одним из самых распространенных является предположение о связи развития симптомов ПМС с изменением уровня половых стероидных гормонов в дни, предшествующие менструации. В головном мозге идентифицированы внутриклеточные рецепторы как эстрогенов, так и прогестерона, что определяет анатомо-физиологические основы воздействия половых стероидов на функции ЦНС. Рецепторы эстрогенов сосредоточены в миндалевидных телах и в гипоталамусе, в то время как прогестероновые рецепторы находятся преимущественно в коре, гипоталамусе и гиппокампе. Имеются данные о взаимосвязи между гормональным гомеостазом и функциональным состоянием центральной нервной системы у больных с ПМС. Изменения в содержании эстрогенов в крови коррелируют с разнообразными эффектами в ЦНС, такими как передача болевого сигнала, тошнота, терморегуляция и настроение. Серотонин также может регулировать эти процессы. Болевая импульсация подавляется при активации серотонинергических нейронов. Наряду с гормональной теорией важное место в объяснении патогенеза ПМС занимает теория водной интоксикации, в основе которой лежат данные о нарушении водно-солевого равновесия, связанные с активностью альдостерона. Половые стероидные гормоны также оказывают влияние на водно-солевое равновесие. Известно, что прогестерон, являясь антагонистом альдостерона, обладает высоким сродством к минералкортикоидным рецепторам. Прогестерон оказывает натрий­уретическое действие за счет снижения канальцевой реабсорбции и увеличения клубочковой фильтрации. При овуляторном менструальном цикле секреция прогестерона в лютеиновой фазе нейтрализует минералкортикоидную активность эндогенных эстрогенов. Напротив, дефицит прогестерона может приводить к задержке жидкости в организме и появлению отеков. Эстрогены стимулируют выработку анготензиногена, увеличивая тем самым уровни ренина и ангиотензина II, которые повышают секрецию альдостерона в коре надпочечников. Посредством этого косвенного воздействия эстрогены способствуют задержке натрия, потере калия, и в результате - задержке воды. Одним из механизмов патогенеза ПМС, по-видимому, является повышенная чувствительность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы к колебаниям половых стероидных гормонов перед менструацией.

Все клинические проявления ПМС можно разделить на три основные группы:

  • изменения психо-эмоциональ­ной сферы (нарушение концентрации внимания, депрессия, раздражительность, беспокойство, чувство внутреннего напряжения, перепады настроения);
  • соматические нарушения (отечность, увеличение массы тела, нагрубание и болезненность молочных желез, угревая сыпь);
  • симптомы, связанные с изменением общего самочувствия (повышенная утомляемость, нарушения сна - сонливость или бессонница; изменения аппетита - повышенный аппетит или изменения вкусовых предпочтений).

В соответствием с рекомендациями Американского Колледжа Акушерства и Гинекологии (2000 г.) критериями диагностики предменструального синдрома являются:

  1. Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных соматических и эмоциональных симптомов.
  2. Наличие симптомов в каждом из трех предшествующих циклов (ретроспективное подтверждение) и в двух последующих циклах (проспективное подтверждение).
  3. Появление симптомов за 5 дней до менструации и прекращение в течение 4 дней после ее начала.
  4. Нарушения в социальной и практической деятельности пациентки.

Критерии диагностики ПМДР разработаны Психиатрической ассоциацией США:

А. Симптомы должны появляться в течение недели до начала менструации и исчезать через несколько дней после ее начала.

Для установления диагноза ПМДР необходимо наличие пяти из следующих симптомов при обязательном наличии хотя бы одного из первых четырех:

  • депрессия или дисфория;
  • беспокойство или внутреннее напряжение;
  • эмоциональная лабильность;
  • раздражительность;
  • сниженный интерес к повседневной деятельности;
  • трудности в возможности сосредоточиться;
  • значимый упадок сил;
  • значимые изменения аппетита, переедание, булимия;
  • сонливость или бессонница;
  • подавленность;
  • другие соматические симптомы, например, нагрубание молочных желез, отечность.

В. Симптомы влияют на повседневную активность на работе, межличностные взаимоотношения.

С. Симптомы не должны быть проявлением обострения другого заболевания.

D. Критерии А, В, С должны быть подтверждены проспективным ежедневным их определением в течение минимум 2 последовательных симптомных менструальных циклов.

Предменструальный синдром является диагнозом исключения, поэтому всегда необходимо проведение дифференциальной диагностики с соматическими и психическими заболеваниями. К атипичным формам ПМС относятся так называемая предменструальная бронхиальная астма, циклические аллергические реакции, гипертермическая (повышение температуры тела в лютеиновую фазу цикла до 37,5°С), циклическая рвота и др.

Клинические проявления ПМС оцениваются с помощь различных шкал и менструальных календарей, позволяющих проспективно анализировать выраженность проявлений заболевания в течение двух или нескольких менструальных циклов.

  • Менструальный календарь симптомов представляет собой таблицу, в которой по оси абсцисс указаны дни менструального цикла, а по оси ординат - наиболее распространенные симптомы ПМС. Больная ежедневно в течение двух-трех последовательных менструальных циклов заполняет графы, используя условные обозначения: 0 - отсутствие симптома, 1 - слабая выраженность симптома, 2 - умеренная выраженность симптома, 3 - высокая степень выраженности симптома. Таким образом, устанавливается наличие связи появления и исчезновения симптоматики с фазой менструального цикла.
  • Визуально-аналоговые шкалы(ВАШ) используются для объективизации оценки симптомов ПМС. Обычно ВАШ представляет собой отрезок длиной 100 мм, в начале которого указан «0», а в конце «100». Больную просят отметить на этом отрезке точку, где, по ее мнению, находится выраженность проявления в данный конкретный момент.
  • Оценка психо-эмоциональ­но­го статуса больных проводится с помощью таких методов, как госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала депрессии Зунга и др.

Лабораторные и инструментальные методы исследования не используются для диагностики ПМС, но они чрезвычайно важны при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

К настоящему времени предложены различные терапевтические мероприятия, направленные на облегчение предменструальной симптоматики, включающие немедикаментозные воздействия (диета, образ жизни, когнитивная терапия), негормональные средства (витамины, диуретики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и гормональные препараты, способные блокировать овуляцию и изменять соотношение половых стероидов. Показано, что препараты прогестерона имеют низкую эффективность в лечении предменструального синдрома. Ингибиторы гонадотропных гормонов (даназол), напротив, достаточно эффективны и показывают хороший лечебный эффект у 45-80% женщин. Однако долговременное их применение не представляется возможным ввиду выраженных андрогенных и анаболических эффектов. Применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона сопровождается выраженными гипоэстрогенными эффектами, что также не дает возможности широко применять эту группу препаратов для лечения предменструального синдрома.

Наиболее распространенной терапевтической тактикой в лечении ПМС является назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Препараты данной группы могут применяться длительно, и они обладают контрацептивным эффектом, что важно для многих женщин репродуктивного возраста. Оптимальными КОК для лечения ПМС являются препараты Ярина и Джес, содержащие гестаген дроспиренон, сочетающий антиминералкортикоидную и антиандрогенную активность. Препарат Ярина, представляющий комбинацию 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона, эффективно снижает проявления ПМС, особенно при использовании препарата в продленном режиме.

Современные способы коррекции гиперандрогении у девочек-подростков

Клинические проявления чрезмерного влияния андрогенов в организме женщины многочисленны, но основным поводом для обращения к врачу являются избыточное оволосение тела при облысении головы по мужскому типу, повышенная сальность кожи и как следствие - себорея, угревая сыпь и фурункулез. Основными структурами, способными синтезировать стероидные гормоны, являются надпочечники и яичники. В цепи превращений прогормонов в андрогены и их метаболиты существует 4 последовательные фракции, обладающие нарастающей андрогенной активностью - дегидроэпиандростерон (ДГЭА), андростендион, тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ).

Основные количества ДГЭА и его менее активного метаболита - дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА - С) - вырабатываются в надпочечниках. ДГЭА - слабый андроген, а ДГЭА сульфат не имеет андрогенных свойств. ДГЭА сульфат у плода и в период адренархе выполняет функцию эстрогенов, у взрослых - оказывает преимущественно анаболическое воздействие. ДГЭА - С является стабильным специфическим маркером секреции андрогенов надпочечниками. Его уровень не имеет суточных колебаний и является более точным маркером надпочечниковой гиперандрогении, чем определение 17-КС в суточной моче.

Результаты фармакоэкономических исследований по препаратам Джес и Ярина

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

Новые возможности в антиандрогенной терапии акне у женщин

Журнал: Проблемы репродукции. 2013;(6): 31‑37

Монахов С.А. Новые возможности в антиандрогенной терапии акне у женщин. Проблемы репродукции. 2013;(6):31‑37.
Monakhov SA. New antiandrogenic therapy of acne in women. Russian Journal of Human Reproduction. 2013;(6):31‑37. (In Russ.).

Описан метаболизм половых стероидов в организме женщины. Рассмотрен этиопатогенетический подход к терапии акне с использованием комбинированных оральных контрацептивов Джес и Джес Плюс.

Наступление пубертата сопряжено с активацией гипоталамо-гипофизарной системы с последующей активацией яичников, являющихся основным источником эстрогенов, — гормонов, формирующих фенотип по женскому типу, или феминизацию. Помимо влияния на развитие половых признаков, эстрогены играют исключительно важную роль в функционировании сердечно-сосудистой, нервной, костно-мышечной и иммунной систем организма. За счет эстрогенов кожа выглядит гладкой и подтянутой, волосы на голове — длинными и упругими, а ногти — блестящими и крепкими. Неоценима роль эстрогенов в сексуальной жизни. Благодаря им формируется либидо, функционируют железы мочеполового тракта и вырабатываются ферромоны-аттрактанты, привлекающие противоположный пол. Секрет потовых желез также находится под прямым контролем эстрогенов [3].

Биохимическими предшественниками эстрогенов являются андрогены, 50% которых синтезируется в яичниках и надпочечниках, а вторая половина образуется в жировой ткани. Роли андрогенов в физиологии женского организма по сравнению с эстрогенами и прогестероном уделяется меньшее внимание, но их влияние на функционирование практически всех систем организма и участие в развитии многих патологических состояний весьма существенно и разнообразно. Связываясь с рецепторами лимбической системы головного мозга, андрогены формируют либидо, оказывают влияние на инициативность в поступках, агрессивность в поведении. Под действием андрогенов происходит линейный рост и закрытие эпифизов в трубчатых костях. В костном мозге андрогены стимулируют митотическую активность стволовых клеток, в почках — продукцию эритропоэтина; в печени — белков крови. Увеличение мышечной массы, рост волос, функционирование апокриновых и сальных желез являются андрогензависимыми процессами [4, 5, 7].

Основная часть тестостерона, циркулирующего в крови (около 80%), находится в связанном состоянии с сексгормонсвязывающим глобулином (СГСГ), примерно 17—19% — в связанном состоянии с альбумином и только 1—3% циркулирует в свободном состоянии (биологически активный тестостерон) [5]. Гиперандрогения (ГА) — одна из наиболее частых причин не только нарушений менструального цикла, хронической ановуляции (35%) и, как следствие, бесплодия, но и широкого спектра косметических проблем в виде себореи, гипертрихоза и акне различной степени тяжести [1, 6—8].

Акне (вульгарные угри) — хроническое воспалительное заболевание кожи, поражающее до 85—90% подростков, тяжелое течение процесса отмечается у 5—10%. Примерно более 40% пациентов демонстрируют нозогенные психоэмоциональные расстройства преимущественно депрессивного спектра как результат персистенции заболевания ввиду неадекватной терапии [2, 6].

В патогенезе акне инициальным звеном является наследственно обусловленная ГА, которая может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (АГА) или в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме [6]. Более часто отмечаются состояния относительной ГА. В клетках сальных желез — себоцитах тестостерон под действием фермента 5α-редуктаза I типа переходит в самый активный метаболит — дигидротестостерон, который является непосредственным стимулятором роста и созревания себоцитов, образования кожного сала. Основными причинами относительной ГА являются:

1) повышенная активность фермента 5α-редуктазы I типа;

2) повышенная плотность ядерных дигидротестостерон-рецепторов;

3) увеличение свободной фракции тестостерона в крови как результат уменьшения синтеза СГСГ в печени.

До 80% женщин с акне отмечают увеличение количества невоспалительных и воспалительных высыпаний во II фазу цикла (за 10—12 дней до начала кровотечения). Это обусловлено микроотеком кожи (сужением устья сально-волосяного фолликула — СВФ), отягощением ключевого звена патогенеза акне — фолликулярного гиперкератоза и, как следствие, — усугублением оттока кожного сала. Патогенетически это состояние объясняется стимуляцией эстрогеном и прогестероном ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы с последующей задержкой натрия и воды [6, 8].

Если инициальным звеном патогенеза акне является повышение интенсивности салообразования, то ключевым — фолликулярный гиперкератоз как результат преобладания процессов кератинизации над процессами десквамации в устье СВФ.

Высыпания акне представлены ложнополиморфной сыпью, которой свойственна четкая стадийность в эволюции элементов. Первоначальные изменения кожи при акне представлены открытыми и закрытыми комедонами (по уровню обтурации протока СВФ). Присоединение воспалительной реакции в окружности комедона приводит к его разрушению и последующему формированию папулы, а затем пустулы. Развитие воспалительной реакции в дерме ведет к образованию узлов, а при их нагнаивании — кист [6].

Применяемые сегодня противоугревые средства представлены как системными, так и местными препаратами, действующими преимущественно на какой-то один фактор патогенеза акне. Любые местные противоугревые препараты (ретиноиды и ретиноидоподобные соединения, азелаиновая кислота, бензоила пероксид, антибиотики, препараты с цинком) не гарантируют пациенту стойкую и длительную ремиссию процесса после прекращения терапии [3].

Исходя из основ этиологии и патогенеза акне, для лечения этого заболевания у женщин адекватными и патогенетически обоснованными являются вещества, оказывающие супрессивное действие на состояния ГА, т.е. антиандрогены, которые заняли прочные позиции в международных алгоритмах ведения женщин с акне легкой и среднетяжелой степенью тяжести [2, 12].

Среди препаратов, влияющих на выраженность андрогенизации, наиболее широко применяемыми являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Все КОК состоят из этинилэстрадиола и гестагенного компонента. По количеству этинилэстрадиола КОК делятся на высокодозированные (50 мкг/сут), низкодозированные (30—35 мкг/сут) и микродозированные (15—20 мкг/сут) [1, 10].

К желаемым действиям этинилэстрадиола относят: антигонадотропное (потенцирование действия гестагенов), пролиферацию эндометрия и стимуляцию синтеза белков в печени (в частности, СГСГ), факторы свертывания крови, апобелки липопротеинов высокой плотности. К побочным эффектам относят активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с последующей задержкой натрия и воды в организме.

Основным действием синтетических гестагенов является их гестагенная активность, которая заключается в антигонадотропном действии, секреторной трансформации эндометрия и поддержании беременности [7, 13].

Оптимальным сочетанием в КОК, используемых для терапии акне и себореи, является наличие эстрогенов в минимально необходимом для нормального протекания менструального цикла количестве (микродозированность, или 0,015—0,02 мг этинилэстрадиола) и гестагена, обладающего прогестагенной, антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью.

В конце 90-х годов ХХ века синтезирован уникальный гестаген дроспиренон — прогестаген четвертого поколения, производное спиролактона, без этинильного радикала, отличающийся от всех ранее существующих прогестагенов. По своим биологическим эффектам дроспиренон максимально близок к эндогенному прогестерону. Помимо гестагенного действия, дроспиренон обладает антиандрогенным и антиминералокортикоидным свойствами. Благодаря антиандрогенной активности дроспиренон эффективно снижает выраженность акне, себореи и гирсутизма [9, 12].

В 2006 г. появился инновационный низкодозированный КОК, содержащий 0,02 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона в режиме 24 активные таблетки + 4 таблетки плацебо, — препарат Джес («Bayer HealthCare Pharmaceuticals», Германия).

Препарат Джес сочетает преимущества низкой дозы эстрогенов (0,02 мг/сут по сравнению со стандартной дозой 0,03 мг/сут) и инновационного прогестагена дроспиренона. Снижение дозы эстрогенов повышает безопасность препарата и улучшает его переносимость.

Противоугревая активность КОК Джес обусловлена следующими механизмами:

— прямое антиандрогенное действие (блокада андроген-рецепторов);

— непрямое антиандрогенное действие;

— стимуляция этинилэстрадиолом и дроспиреноном синтеза СГСГ печенью;

— отсутствие вытеснения тестостерона из связи с СГСГ (так как дроспиренон переносится кровью в связанном виде с альбуминами);

— подавляющее действие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (блокада дроспиреноном альдостероновых рецепторов).

Последнее свойство Джес является очень важным, особенно у женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла.

— контрацепция и лечение умеренной формы угрей;

— контрацепция и лечение тяжелой формы предменструального синдрома.

Благодаря антиминералокортикоидному действию дроспиренона Джес препятствует задержке натрия и воды в организме, уменьшая связанные с этим побочные эффекты, такие как нагрубание молочных желез и увеличение массы тела, вследствие чего улучшается переносимость препарата и возможность его длительного использования.

В исследовании, посвященном оценке косметических аспектов приема антиандрогенного КОК с дроспиреноном, к концу 6 мес терапии было продемонстрировано уменьшение себореи (на 71%), акне (на 75%) и гипертрихоза (показатель Ферримана—Галлвея — на 43%), повышение гидратации эпидермиса на 26% и снижение трансэпидермальной потери жидкости (на 35%) [12].

Новый режим приема 24+4 продлевает действие дроспиренона на 3 дополнительных дня (в сравнении со стандартным режимом других КОК: 21 активная таблетка и 7 дней перерыва), что усиливает его антиандрогенный и антиминералкортикоидный эффекты. Кроме того, продленное действие дроспиренона обеспечивает более стабильный гормональный фон и уменьшает симптомы, наблюдающиеся во время перерывов в приеме стандартных КОК (в период менструации), такие как дисменорея, головная боль, изменения настроения.


В конце 2012 г. на отечественном фармацевтическом рынке появились модифицированные формы дроспиренонсодержащих КОК — Джес Плюс и Ярина Плюс («Bayer HealthCare Pharmaceuticals», Германия). По сравнению со своими предшественниками в состав каждой таблетки (включая 4 или 7 таблеток плацебо соответственно) помимо этинилэстрадиола (20 или 30 мкг соответственно) и дроспиренона (3 мг) введен левомефолат кальция (Метафолин [*] ) в дозе 451 мкг — стабильная и метаболитически активная кальциевая соль фолиевой кислоты (витамин В9). Фолаты не синтезируются в организме человека. Поступая с пищей, они принимают активное участие в синтезе и репарации ДНК, синоптической передаче и эритропоэзе. Имеются сведения о ключевой роли фолиевой кислоты в процессах репарации ДНК кератиноцитов и фибробластов кожи, в частности, после фотолиза, индуцированного УФ-излучением [11]. Эти данные позволяют рассматривать фолаты как важный компонент в профилактике фотостарения кожи («эндогенный» фотопротектор), особенно учитывая тот факт, что эстрогены повышают чувствительность кожи к УФ-излучению (рис. 1). Рисунок 1. Фолаты (В9) в защите компонентов кожи от УФ-излучения.

Исключительно важная роль фолатов в течение первого месяца развития эмбриона заключается в их влиянии на пролиферацию и дифференцировку стволовых нервных клеток, т.е. формировании нервной трубки эмбриона — предшественника ЦНС плода. Недостаток фолиевой кислоты в организме беременной (когда женщина еще не знает, что беременна: для 36% женщин первая беременность не запланирована) приводит к дефектам нервной трубки эмбриона — врожденным порокам развития, несовместимым с жизнью (анэнцефалия) или приводящим к инвалидности (расщелина позвоночника). Следовательно, женщинам детородного периода, принимающим КОК и планирующим в скором времени беременность, потребление фолатов необходимо начинать заблаговременно до зачатия для достижения достаточного уровня фолатов в период закладки нервной трубки. Учитывая, что 21,1% женщин беременеют после первого цикла приема КОК, а 45,7% — после третьего, возникла необходимость создания КОК с содержанием стабильной формы фолата. Исследования показали, что после 24 нед ежедневного приема препарата Ярина Плюс медленное высвобождение поддерживает концентрации фолата в плазме, превышающие базовый уровень, в течение 20 нед у значительной части женщин [11].

Особенно ценно использование препаратов Ярина Плюс и Джес Плюс в качестве контрацепции у женщин детородного периода, получающих терапию по поводу тяжелых форм акне системным изотретиноином (Акнекутан) на протяжении всего срока лечения (в среднем 8 мес) и 2 мес по его окончании [3].

Минимальный курс лечения акне как препаратом Джес, так и Джес Плюс, составляет 6 мес. При необходимости контрацепции, а также для поддержания кожи, волос и ногтей в оптимальном состоянии в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2009) препарат может применяться длительное время [2].

Перед назначением женщине с акне Джес Плюс в качестве базисного противоугревого средства необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний как со стороны гинекологического статуса, так и по другим органам и системам.


Рекомендовать терапию акне КОК с антиандрогенным действием может и гинеколог-эндокринолог и дерматокосметолог. Динамику кожного поражения в процессе лечения отслеживает дерматокосметолог, а отсутствие противопоказаний для назначения женщине КОК с антиандрогенным действием оценивает гинеколог-эндокринолог. Перед началом терапии, а также по ее окончании необходим гинекологический осмотр, обследование молочных желез и цитологическое исследование эпителия влагалищной части шейки матки для исключения морфологических признаков, характеризующих диспластические процессы (мазок по Папаниколау — PAP-мазок). При подозрении на АГА может потребоваться оценка гормонального профиля крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, пролактин и ДЭА-сульфат), УЗИ органов малого таза и надпочечников, рентгено/томография черепа (рис. 2). Рисунок 2. Алгоритм взаимодействия специалистов при лечении акне у женщин. Необходимо разъяснить женщине режим приема препарата, особенности контрацепции на протяжении 1-го месяца приема, возможные побочные явления на протяжении первых двух циклов, а также действия пациентки в случае пропуска приема очередной таблетки в зависимости от дня цикла [2].

Опираясь на собственный многолетний опыт лечения акне антиандрогенными препаратами, следует заключить, что клинически значимое противоугревое действие КОК проявляется не ранее 3—4 мес терапии, что диктует целесообразность назначения некоторым пациенткам наружных противоугревых средств, в частности, противоугревой линии лечебной косметики [2], на протяжении первой половины курса терапии (первые 2—3 мес).

Таким образом, совместное наблюдение больных с акне гинекологом-эндокринологом и дерматокосметологом позволило разработать новое направление приема КОК Джес и Джес Плюс:

1. Ликвидация акне и себореи.

2. Улучшение состояния волос.

3. Улучшение показателей качества кожи (повышение гидратации и тургора кожи благодаря стимуляции эстрогеном синтеза гиалуроновой кислоты; снижение уровня испарения влаги с поверхности эпидермиса).

4. Приостановка гипертрихоза (снижение показателя Ферримана—Галлвея).

5. Нормализация пищевого поведения.

6. Препятствие задержке жидкости в организме (в отличие от других КОК).

7. Стабилизация или уменьшение массы тела.

8. Улучшение общего самочувствия (более чем у 85%).

9. Купирование психоэмоциональной лабильности.

10. Фотопротекция структур эпидермиса за счет метафолина.

Читайте также: