Реконструкция заднего момента силы при массивном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава

Обновлено: 05.05.2024

Плечевой сустав человека имеет очень сложную, но в то же время элегантную конструкцию. Его анатомия позволяет значительно расширить возможности нашей руки, в том числе выполнять сложные движения над головой. Тем не менее, увеличение амплитуды движений в суставе уменьшает его стабильность. Это делает плечевой сустав уязвимым к различным проблемам, если какая-либо из его частей повреждена и работает неправильно.

Состояние ротаторной манжеты плеча является ключом к нормальному функционированию плеча.

Ротаторная манжета уникальная структура, которая образована четырьмя сухожилиями. Эти четыре сухожилия прикрепляются к соответствующим мышцам и помогают удерживать головку плечевой кости в центре суставной впадины, тем самым стабилизируя ее, а также обеспечивают движения руки в различных направлениях. Вращательная манжета может изнашиваться постепенно, если плечевой сустав испытывает длительные нагрузки при тяжелом физическом труде.

Подобные дегенеративные повреждения происходят в основном в среднем возрасте. Но также разрыв манжеты может произойти внезапно в любом возрасте при острой травме. Разрыв вращательной манжеты достаточно болезненный и проявляется значительной слабостью в плечевом суставе.

Плечевой сустав образуют плечевая кость, лопатка, ключица. Часть лопатки, называемая акромион, образует как бы крышу плечевого сустава. Верхний конец плечевой кости называется головкой. Головка помещается в небольшую по площади и неглубокую суставную впадину.

Суставная впадина является частью лопатки. Между костными образованиями лопатки натянуты прочные связки (коракоидоакромиальная, акромиальноключичная и клювовидноключичная), которые добавляют стабильность суставу. Однако в некоторых случаях они же могут способствовать повреждению ротаторной манжеты.

Вращательная манжета плеча состоит из жесткой волокнистой ткани. Вращательная или ротаторная манжета охватывает плечевой сустав. Манжету образуют четыре сухожилия, которые соединены с четырьмя мышцами (надостная, подостная, круглая, подлопаточная). Эти мышцы поворачивают плечо кнаружи или вовнутрь. Наряду с дельтовидной мышцей они также помогают поднять руку от тела.

Вращательная манжета плеча скользит между головкой плеча и акромином, когда мы поднимаем руку. Между ротаторной манжетой и акромионом находится специальная бурса. Бурса обеспечивает уменьшение трения между двумя трущимися поверхностями. Она как бы смазывает поверхность манжеты, защищая ее от трения с акромином.

Если пространство между акромионом и плечевой костью в связи с различными причинами сужается, а движения конечности происходят снова и снова изо дня в день, манжета может ущемляться. Подобное ущемление происходит при импиджмент синдроме.

Импиджмент синдром — это состояние, которое характеризуется соударением головки плечевой кости, акромионом и клювовино-акромиальной связкой.

Со временем в результате постоянного травмирования при импиджмент синдроме происходит повреждение и ослабление ротаторной манжеты.

Обычно, вращательная манжета плеча притягивает головку плечевой кости плотно к суставной впадине. Ротаторная манжета стабилизирует плечевой сустав, и вместе с дельтовидной мышцой обеспечивает сбалансированные движения в нем. Когда вращательная манжета разрывается, плечевой сустав становится несбалансированным.

Манжета ущемляется между головкой плечевой кости и акромионом, и любое движение в плечевом суставе становится болезненным. Плечевой сустав становится слабее и слабее, до тех пор, пока вы уже не можете поднять руку. Повреждение вращательной манжеты является очень распространенным явлением, она может быть вызвана падением или подъемом чрезмерных тяжестей. Такие повреждения называются острыми. Они сопровождаются резкой болью и слабостью в плечевом суставе, пациент не может поднять руку. Однако, несмотря на то, что манжета может быть повреждена единовременно при острой травме, все же как правило ее повреждение происходят постепенно.

Известно, что вращательная манжета плеча имеет низкий уровень кровоснабжения. Чем больше ткани организма кровоснабжаются, тем лучше и быстрее они восстанавливаются после травм. В тоже время области вращательной манжеты с плохим кровоснабжением особо подвержены дегенеративным повреждениям.

В данном случае фактор возраста играет роль. Поскольку мы стареем, сухожилия вращательной манжеты становятся слабее, изнашиваются, уровень кровоснабжения в них прогрессивно снижается. Все эти факторы предрасполагают к развитию дегенеративных разрывов вращательной манжеты.

Как правило, дегенеративные разрывы встречаются в возрасте после 40 лет.

Некоторые виды деятельности могут повысить износ ротаторной манжеты и увеличить риск ее дегенеративных повреждений. Часто повторяющиеся стереотипные движения, используемые при плавании, тяжелой атлетике, бадминтоне или при различных видах труда, таких как штукатурка, покраска, могут вызвать преждевременный износ манжеты. Врачи обычно рекомендуют хирургическое лечение повреждений ротаторной манжеты. Как правило, хирургическое восстановление манжеты позволяет снизить боль и восстановить объем движений в плечевом суставе.

Но иногда повреждения ротаторной манжеты восстановить не представляется возможным. Ткань сухожилий слишком повреждена и не может быть рефиксированна, что не редкость у пожилых пациентов. В некоторых случаях пациент не обращается к врачу и продолжает жить с постоянной болью и дискомфортом в суставе. Однако стоит отметить, что болевой синдром в суставе у таких пациентов прогрессирует и в дальнейшем приводит к выраженному артрозу сустава.

Наиболее распространенным симптомом поврежденной ротаторной манжеты является боль внутри и вокруг плечевого сустава. Боль может отражаться в кисть, предплечья и даже шею. Боль усиливается при попытке поднять руку, повернуть ее наружу.

Боль может усиливаться ночью. Боль может прервать сон, особенно если вы попытаетесь спать на пострадавшем плечевом суставе. Если не лечить повреждения ротаторной манжеты, боль может стать почти непрерывной и очень суровой.

Еще одним симптомом повреждения ротаторной манжеты является слабость в плечевом суставе, которая проявляется невозможностью поднять руку над головой. Со временем слабость в конечности нарастает, появляется ограничение движений в суставе.

Пациенту становится трудно выполнять обычные движения расчесывать волосы, застегнуть молнию за спиной. Часто движения в плечевом суставе сопровождаются скрипом или хрустом.

Ваш лечащий врач будет задавать вопросы об истории травмы или заболевания, а также будет осматривать плечевой сустав. Важным являются данные о Вашей повседневной активности, о том с чем связана Ваша профессиональная деятельность, то каким видом спорта Вы занимаетесь. Осмотр наиболее полезен для диагностики повреждений ротаторной манжеты.

При осмотре врач определяет уровень болевого синдрома, степень ограничения движений, состояние мышц окружающих плечевой сустав.

Для диагностики травм плечевого сустава используются специальные клинические тесты. Полный разрыв вращательной манжеты, как правило, очевиден. Обычно на разрыв манжеты указывает невозможность активных движений, в то время как пассивные движения сохранены в полном объеме.

На рентгенограммах невозможно увидеть разрыв вращательной манжеты. Тем не менее, на рентгенограммах можно отметить косвенные признаки повреждения манжеты, такие как костные шпоры, сужение суставной щели, отложение кальция в сухожилиях, или например различные анатомические варианты строения акромиона. Эти данные могут быть важны для установления диагноза.

Наиболее современным методом диагностики повреждений суставов в настоящее время является магнитно-резонансная томография.

В МРТ используются магнитные волны для визуализации сухожилий, мышц и связок плечевого сустава. Этот метод является безболезненным и не требует введение каких-либо красителей в полость сустава. МРТ дает точное представление о состоянии мягких тканей и костей и является «золотым стандартом» в диагностики травм и заболеваний суставов.

Основная цель консервативного лечения это снижение боли и воспаления. Первоначальным является ограничение нагрузок на поврежденный плечевой сустав и назначение НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) уменьшают болевой и воспалительный синдром.

Также возможны инъекции кортизона вокруг плечевого сустава, что является очень эффективным для снижения боли и воспаления. Однако стоит отметить, что хоть производные кортизона и являются мощными противовоспалительными препаратами, их эффект временный от нескольких недель до нескольких месяцев.

Еще одним эффективным способом уменьшения болевого и отечного синдрома является физиолечение и лечебная физкультура. Для некоторых пациентов консервативное лечение может стать шансом избавиться от боли и вернуться к повседневной деятельности.

Если течение болезни зашло слишком далеко, и боль становится непрерывной и тяжелой операция может стать вариантом выбора.

Полный разрыв вращательной манжеты самостоятельно не зарастает. Такие повреждения обычно требуют хирургическое лечение, это позволит вернуть плечевой сустав к оптимальной функции. Исключением являются пожилые пациенты, которые имеют другие заболевания, повышающие риск от операции.

Существуют данные, что операция на вращательной манжете в течение трех месяцев после травмы дают лучший функциональный исход. Некоторые виды частичных повреждений вращательной манжеты могут и не требовать хирургического вмешательства. Оценить степень повреждения может только врач, основываясь на клинических данных и данных МРТ.

Как правило, повреждению ротаторной манжеты сопутствуют и другие проблемы в суставе. Например, импиджмент синдром или артроз ключично-акромиального сочленения.

Хирургическая операция может также решить и эти проблемы.

Артроскопическая реконструкция плечевого сустава

В прошлом восстановление ротаторной манжеты требовало больших открытых операций. После внедрение в практику артроскопии многое изменилось. Сегодня артроскопия является наиболее распространенным методом восстановления вращательной манжеты.

Артроскоп это особый оптический прибор, предназначен для осмотра внутреннего пространства суставов. Артроскоп представляет собой металлическую трубку толщиной меньше карандаша. Внутри металлической трубки находится система линз.

Артроскоп прикреплен к видеокамере и монитору. Хирург сморит на экран и оценивает внутренне пространство сустава, также возможно поместить в сустав специальные миниинструменты и контролировать их манипуляции. Артроскоп позволяет хирургу работать через очень маленькие разрезы. Это может привести к снижению повреждений нормальных тканей окружающих сустава, что приводит к более быстрому заживлению и восстановлению. Если операция производится с помощью артроскопа, Вы сможет вернуться домой в тот же день.

Для восстановления ротаторной манжеты с помощью артроскопии потребуются несколько микро разрезов, чтобы вставить артроскоп и необходимые специальные инструменты в полость сустава. Потребуется около 4-5 разрезов вокруг сустава для выполнения операции, это необходимо для осмотра всех отделов сустава. Операция проводится в водной среде, постоянный ток жидкости позволяет промывать сустав и удалять из него кровь и поврежденные ткани.

Есть много маленьких инструментов, которые были специально разработаны для выполнения операций внутри суставов. Некоторые из этих инструментов используются для удаления разорванных и дегенеративно измененных мягких тканей, другие могут удалять и шлифовать костные шпоры и разрастания.

После того как поврежденные ткани и костные разрастания удалены, ротаторную манжету можно рефиксировать обратно к кости. Для фиксации ротаторной манжеты к кости разработаны специальные импланты называемые шовный якорь или анкер.

Шовный якорь позволяет достаточно быстро и надежно прикрепить мягкие ткани к кости. Шовные якоря или анкеры достаточно малы, и могут быть помещены в соответствующие места в суставе через микроразрезы при помощи артроскопа. Большинство из этих имплантов изготовлены из металла или специального материала, который растворяется в течение некоторого времени.

Якорь вкручивается в кость, на том участке, куда в дальнейшем необходимо прикрепить оторванный участок ротаторной манжеты.

К якорю прикреплены нити, которые пропускаются через ротаторную манжету и с помощью узловых швов подтягиваются к кости.

Узлы удерживают ротаторную манжету до того момента, пока не произойдет ее сращение с костью.

В некоторых случаях требуется открытая операция через небольшие разрезы. Подобные открытые вмешательства необходимы при массивных разрывах ротаторной манжеты. Если имеется дефект ротаторной манжеты, то может потребоваться трансплантация материала, восполняющая дефицит мягких тканей. Это позволит соединить оставшиеся части ротаторной манжеты и плечевую кость.

Реабилитация после операции может быть медленным процессом. Полное восстановление может занять от 3 до 6 месяцев.

Движения в оперированном плечевом суставе необходимо начать как можно ранее, тем не менее, нагрузка должна быть сбалансированной, чтобы не нарушить процесс сращения рефиксированной манжеты и кости.

Вам потребуется специальная повязка ортез, предназначенная для поддержки и защиты плеча в течение нескольких недель после операции. Лед, электростимуляция, а также другие методы физиолечения могут быть использованы в течение первых несколько дней после операции, чтобы уменьшить боль и отечность.

Разработку движений в суставе начинают постепенно с пассивных движений. Во время пассивных упражнений, ваш плечевой сустав движется, однако мышцы остаются расслаблены. Вы можете совершать пассивные движения сами или с помощью инструктора.

Активные движения, как правило, начинаются через 6 недель после операции. Эти упражнения направлены на увеличение силы мышц.

Лечение повреждений ротаторной манжеты сложная медицинская проблема и требует совместных усилий врача и пациента.

В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии плечевого сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов от крупных мировых производителей.

Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.

Кафедра травматологии и ортопедии

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

К. А. ЕГИАЗАРЯН, Г. Д. ЛАЗИШВИЛИ, А. П. РАТЬЕВ, М. А. ДАНИЛОВ, Д. И. ОТВЕТЧИКОВА

Росси й ски й национальны й исследовательски й медицински й университет им. Н. И.Пирогова, Москва

Информация об авторах:

Повреждения сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава - часто встречающаяся и наиболее тяжелая в диагностике патология сухожильно-мышечного аппарата плеча. Проведен анализ литературных данных, посвященных диагностике, методам обследования, тактике оперативного лечения в зависимости от тяжести выявленной патологии сухожилий вращательной манжеты плеча.

Ключевые слова: плечевой сустав, вращательная манжета. Актуальность

Повреждения плечевого сустава составляют от 16 до 55% среди поражений всех крупных суставов человека [1]. По данным некоторых авторов частота обращаемости за медицинской помощью в связи с повреждением плечевого сустава насчитывает 30 случаев на 1000 человек [2].

Самыми распространенными жалобами, предъявляемыми пациентами во время осмотра, являются боль и ограничение функции верхней конечности. У 65-70% пациентов основной причиной болевого синдрома и нарушением функции верхней конечности является повреждение мышечно-сухожильного аппарата вращательной манжеты плеча [3].

В США разрывы вращательной манжеты встречаются у 10% пациентов старше 60 лет, что приводит к 75000-250,000 восстановительным операциям на связочно-сухожильном аппарате плечевого сустава в год [4].

В Австралии в оперативном лечении повреждений вращательной манжеты плечевого сустава нуждаются 14 000 человек ежегодно [5].

К сожалению, многие пациенты, обращаясь за медицинской помощью на этапе амбулаторного звена, получают лишь симптоматическое лечение патологии плечевого сустава [6].

За выставленными при первичном обращении диагнозами «ушиб», «растяжение», «плечелопаточный периартрит» могут скрываться нераспознанные более серьезные повреждения [7]. Главной проблемой при выявлении мягкотканных повреждений плечевого сустава является отсутствие единого алгоритма диагностики [8]. В результате хирургическое лечение свежих повреждений вращательной манжеты плеча не осуществляется своевременно.

Стойкое ограничение объема движений, вызванное болью, сначала переходит в мышечную, позже - в десмогенную контрактуру. Боль, ограничение движений, снижение мышечной силы и выносливости постепенно лишают пациента трудоспособности, что отражается и на психоэмоциональном статусе больного [9, 10].

Целью нашего исследования является анализ способов оперативного лечения повреждений сухожилий вращательной манжеты плеча, определение показаний и выработки тактики лечения пациентов с данной патологией.

Уникальная подвижность сустава, сформированная в процессе филогенеза и трудовой деятельности человека, определяет наибольшую частоту его повреждений в наиболее трудоспособном возрасте [11]. Разнообразие движений, осуществляемых суставом, обусловлено малой площадью контакта суставных поверхностей (головки плечевой кости и лопатки), избыточностью капсулы, слабой выраженностью связочного аппарата. Соответственно, можно сделать вывод, что в основе стабильности и нормального функционирования сустава лежит сбалансированная работа окружающих его мышц.

Особенности анатомии плечевого сустава заключаются в малой площади соприкосновения суставных поверхностей - головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки, а также в избыточности капсулы и слабой выраженности связочного аппарата, чем обеспечена высокая мобильность сустава. Это и обуславливает частоту и разнообразие повреждений плечевого сустава.

Тесная функциональная связь элементов плечевого сустава приводит к тому, что даже небольшое повреждение некоторых из них вовлекает в патологический процесс другие суставные структуры, а это, в свою очередь, способствует прогрессированию анатомо-функциональных изменений ротаторной манжеты плеча и элементов субакромиального пространства. Так развитие повреждений вращательной манжеты после первичной травмы составляет от 65-84% [8, 12, 13].

От самого момента повреждения до появления первых симптомов нередко проходит от нескольких месяцев и до нескольких лет. Затяжной характер течения нередко завершается инвалидностью больных [14, 15].

Начинать исследование плечевого сустава всегда следует с выполнения рентгеновских снимков в двух проекциях: так можно получить необходимую информацию о наличии костной патологии [16].

Объективными методами, подтверждающими наличие повреждения, размер и точную локализацию дефекта вращательной манжеты плечевого сустава, являются КТ, МРТ и УЗИ. Но в отечественной литературе для диагностики этой патологии практически не используется такой современный метод исследования, как ультразвук. По-видимому, это обусловлено сложившимся мнением о недостаточной информативности ультрасонографии и, прежде всего потому, что получаемая картина не достаточно изучена

Известно, что залогом успешного лечения, минимизирования операционной травмы и осложнений является выбор адекватного объема хирургического вмешательства. Использование для этих целей магнитно-резонансной томографии открывает новые возможности для предоперационного планирования [17]. В то же время ее широкое использование с практической целью сдерживается погрешностями в трактовке томограмм, так как их зачастую анализируют не специалисты, выполняющие оперативные вмешательства у больных, а врачи лучевой диагностики. Помимо этого, имеет место дороговизна, относительная длительность исследования и ограниченная доступность.

По мнению многих авторов, основным показанием к оперативному лечению повреждений сухожилий вращательной манжеты плеча является физическая активность пациентов, наличие стойкого болевого синдрома и отсутствие сопутствующей патологии, исключающей хирургическое вмешательство [18].

Несмотря на большое разнообразие предложенных методов хирургической коррекции при повреждениях ротаторной манжеты плеча, до сих пор сохраняются разногласия в отношении показаний к оперативному лечению, сроков выполнения вмешательства, выбора хирургической тактики и др.

Общая цель оперативной коррекции повреждений ротаторной манжеты плеча - уменьшение боли в плече и восстановление функции плечевого сустава.

В настоящее время существует несколько основных принципов оперативного лечения: санация дегенеративно-измененных тканей вращательной манжеты, санация совместно с акромиопластикой, шов сухожилия в сочетании с акромиопластикой.

Под термином «массивный разрыв вращательной манжеты плеча» подразумевается повреждение двух сухожилий и более [19].

При выполнении только декомпрессии или санации плечевого сустава не следует ожидать улучшения силовых характеристик мышц. Подобный метод лечения рекомендован для пациентов с невысокой физической активностью при массивных невосстанавливаемых разрывах ротаторов [20]. По данным проведенного исследования после такой тактики лечения удовлетворительный результат достигнут у 83% пациентов [21].

Самой простой по технике выполнения является открытая операция, восстанавливающая целостность вращательной манжеты плеча. Она может быть вариантом выбора при коррекции полнослойных разрывов, потому что позволяет хорошо визуализировать дефект сухожилия с определением точных размеров и формы дефекта, выполнить субакромиальную декомпрессию, адекватно мобилизовать манжету перед ее коррекцией, надежно выполнить шовную фиксацию сухожилия [22].

Y. Ono с соавторами доказали, что восстановление целостности сухожилий при разрывах является предпочтительным методом лечения [23].

С помощью вышеописанной операции можно устранить большинство мышечно-сухожильных дефектов. Но при наличии таких клинических признаков, как потеря ротации и отведения плеча у молодых пациентов возможно выполнить пластику мышечно-сухожильного дефекта с помощью перемещенной широчайшей мышцы спины. Так же эта методика может быть применена у пациентов, которым ранее проводились неудачные попытки по восстановлению целостности сухожилий вращательной манжеты [24].

За последние двадцать лет, по мере совершенствования техники и накопления клинического опыта, артроскопия превратилась в интенсивно развивающийся, высокоэффективный метод диагностики и малоинвазивной реконструктивной хирургии плечевого сустава.

Сразу после внедрения артроскопической техники лечения заболеваний вращательной манжеты плеча исследователи доказали, что результаты миниинвазивной техники сопоставимы с традиционными открытыми хирургическими вмешательствами. После артроскопической коррекции повреждений вращательной манжеты при разрывах 2-3 см, ретракции его не более 1-2 см и при хорошем состоянии тканей сухожилия удается получить хорошие результаты операции в 83,06% [25].

В исследовании Rosa D. с соавторами имеется клинический опыт лечения пациентов с дефектами сухожилий вращательной манжеты плеча методикой InSpaсe или баллонной пластики. Проанализировано лечение 10 пациентов с массивными невосстанавливаемыми разрывами ротаторов плеча, которым произведена артроскопическая имлантация баллона в субакромиальное пространство. Через 8 недель после операции пациенты отмечали увеличения объема движений в плечевом суставе, уменьшение болевого синдрома, а через 3 месяца пациенты смогли вернуться к тяжелой физической нагрузке [26].

Благодаря малотравматичной технике оперативного лечения пациенты в раннем послеоперационном периоде не испытывают выраженного болевого синдрома и приступают к восстановлению объема движений в плечевом суставе значительно быстрее [27].

Имплантация протеза плечевого сустава показана только в случаях массивного невосстанавливаемого повреждения мягкотканных структур плечевого сустава, вызывающего стойкий болевой синдром, появление нестабильности плеча и нарушение функций верхней конечности. В 2016 году опубликовано исследование, в которое включены 60 пациентов с массивным невосстанавливаемым разрывом вращательной манжеты плечевого сустава. Пациентам выполнено тотальное эндопротезирование поврежденного плечевого сустава. Через 2 года у 10% пациентов отмечается снижение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и увеличение амплитуды движений по шкале ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form). Объем движений у оперированных пациентов при сгибании увеличился от 53 о до 134 о , а при отведении - от 49 о до 125 о [28].

Заключение

Несмотря на распространенность частоты возникновения травм ротаторной манжеты плеча, а также большое количество работ, посвященных данной проблеме, диагностика данного поражения до сих пор представляет определенные трудности. Это значительно увеличивает продолжительность нетрудоспособности пациентов, сроки лечения, а также ведет к росту числа неудовлетворительных результатов [29, 35].

На этапе дообследования и предоперационного планирования важно проводить грамотный дифференциальный диагноз. Для получения лучших результатов оперативное лечение пациентам необходимо выполнять в ранние сроки после травмы.

Для максимальной эффективности хирургическое вмешательство подбирается с учетом давности заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста и физиологических потребностей конкретного пациента. Так же необходимо оценивать локализацию дефекта, качество мышечно-сухожильной ткани плечевого сустава и степень ретракции поврежденного сухожилия.

Внимания, уделяемого пластике сухожилий при их дефекте, явно недостаточно [30]. В литературе представлено небольшое количество публикаций о применении искусственных материалов для закрытия дефекта сухожилия вращательной манжеты [31]. Различные методики закрытия дефекта зачастую исключают надостную мышцу из процесса реконструктивного оперативного вмешательства [32]. В описанных методиках закрытия дефектов не уделяется должного внимания восстановлению вектора приложения силы надостной мышцы. В результате перемещенные сухожилия мышц плечевого пояса не компенсируют потерю функции надостной мышцы и отведение конечности нарушается. До сих пор актуален поиск новых подходов к восстановлению функции верхней конечности при лечении застарелой патологии сухожилий манжеты с ретракцией мышц плечевого сустава [33].

В литературе отсутствуют публикации, посвященные единому алгоритму послеоперационной реабилитации пациентов с повреждениями вращательной манжеты плеча. Крайне мало отражены иммобилизационный и постиммобилизационный период, отсутствуют простые, отличающиеся дешевизной и доступностью механоаппараты для реабилитации пациентов [34].

Список литературы

1. Mckee M.D., Yoo D.J. e e ect of surgery for rotator cu disease on general health status. Results of a prospective trial // J. Bone Joint Surg. - 2000. - Т.82-A. No7. P. 970-979.

2. Burkhart S., Barth J. Arthroscopic repair of massive rotator cu tears with stage 3 and 4 fatty degeneration // Arthroscopy. - 2007. Т. 23. No 4. P. 347-354.

3. Fukuda H. Partial-thickness rotator cu tears: a modern view on Codman's classic //Journal of Shoulder and Elbow Surgery. - 2000. Т. 9. No. 2. P. 163-168.

4. Kuhn J.E. et al. E ectiveness of physical therapy in treating a traumatic full-thickness rotator cu tears: a multicenter prospective cohort study //Journal of Shoulder and Elbow Surgery. - 2013. Т. 22. No. 10. P. 1371-1379.

5. Wang T. et al. Bioreactor design for tendon, ligament engineering //Tissue Engineering Part B: Reviews. - 2012. Т. 19. No. 2. P. 133146.

6. Ненашев Д В., Варфоломеев А.П., Майков С.В. Анализ отдаленных результатов эндопротезирования плечевого сустава // Травматология и ортопедия России. - 2012. Т. 2. С. 71-78.

8. Zumstein M.A., Jost B., Hempel J., Hodler J., Gerber C. e Clinical and Structural Long-Term Results of Open Repair of Massive Tears of the Rotator Cu // J. Bone Joint Surg. Am., - 2008. No90. P. 2423-2431.

9. Скороглядов А.В., Страхов М.А., Егиазарян К.А., Соков Е.Л., Магдиев Д.А., Семенова Т.В., Бутров А.В., Барсук В.И., Кондрашенко Е.Н., Корнилова Л.Е. Лечение болевого синдрома при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Учебное пособие. - М.: 2017. 320 с.

10. Grant H. J., Arthur A., Pichora D. R. Evaluation of interventions for rotator cu pathology: a systematic review // J Hand er. - 2004. No17. P. 274-299.

11. Неверов В. А. и др. Современный взгляд на лечение больных с травматическим вывихом плеча //Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2007. No. 2. - С. 51-54.

12. Архипов C. B., Кавалерский Г. М. Плечо: современные хирургические технологии: (Атлас). - 2009. С. - 109-126.

13. Kim S. H., Ha K. I., Park J. H., Kang J. S., Oh S. K., Oh I. Arthroscopic versus mini-open salvage repair of the rotator cu tear: outcome analysis at 2 to 6 years' follow-up // Arthroscopy. - 2003. No19. P. 746-754.

14. Куропаткин Г. В., Щербаков В. Г. Об иммобилизации конечности после оперативного лечения привычного вывиха плеча // Ортопедия травматология и протезирование. - 1991. No8. С. 13-15.

15. Browning D. G., Desai M. M. Rotator cu injuries and treatment // Prim. Care. - 2004. No4. P.807-829.

16. Прудников О. Е. Оперативное лечение повреждений ротаторной манжеты плеча // Ортопедия травматология и протезирование. - 1988. No. 3. - С. 53-58.

17. Chang W. K. Shoulder impingement syndrome //Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. - 2004. B. 15. No. 2. P. 493-510.

18. Аскерко Э. А. Лечение частичных повреждений ротаторной манжеты плеча с функциональной полноценностью надостной мышцы // Вестн. Вит. гос. мед. ун-та. - 2006. B.5, No4. С. 79-83.

19. Neer C.S. II Shoulder Reconstruction Philadelphia W В Saunders Company, - 1990. P. 551.

20. Прудников Е. Е., Прудников Д. О., Прудников О. Е. Хирургическое лечение «невосстановимых» разрывов вращающей манжеты плеча // Политравма. - 2007. No. 4. С. 19-26.

21. Dornan G. J. et al. Cost-E ectiveness of Arthroscopic Rotator Cu Repair Versus Reverse Total Shoulder Arthroplasty for the Treatment of Massive Rotator Cu Tears in Patients With Pseudoparalysis and Nonarthritic Shoulders // Arthroscopy: e Journal of Arthroscopic & Related Surgery. - 2017. B. 33. No. 4. P. 716-725.

22. Montgomery T. J., Yerger B., Savoie F. H. Management of rotator cu tears: a comparison of arthroscopic debridement and surgical repair // Journal of shoulder and elbow surgery. - 1994. B. 3. No. 2. P. 70-78.

23. Ono Y. et al. Arthroscopic Repair of Articular Surface Partialickness Rotator Cu Tears: Transtendon Technique versus Repair a er Completion of the Tear- A Meta-Analysis // Advances in Orthopedics. - 2016. С. 117-124.

24. Wolf E. M., Pennington W. T., Agrawal V. Arthroscopic rotator cu repair: 4-to 10-year results // Arthroscopy: e Journal of Arthroscopic & Related Surgery. - 2004. B. 20. No. 1. P. 5-12.

25. Мажди З. и др. Лечение повреждения вращательной манжеты плечевого сустава с использованием артроскопической техники // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2010. No. 2. С. 36.

26. Rosa D. et al. Treatment of massive irreparable rotator cu tears through biodegradable subacromial InSpace Balloon // BMC Surgery. - 2013. B. 13. No. 1. P. 43.

27. Woollard J. D. et al. e relationship of preoperative factors to patient-reported outcome in rotator cu repair: a systematic review // Physical erapy Reviews. - 2016. P. 1-13.

28. Virk M. S., Nicholson G. P., Romeo A. A. Irreparable Rotator Cu Tears Without Arthritis Treated With Reverse Total Shoulder Arthroplasty // e Open Orthopaedics Journal. - 2016. B. 10. No. 1. С. 296-308.

29. Литвинов И. И., Ключевский В. В., Рыжкин А. А. Внутренний остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости // Политравма. - 2012. No. 2. С. 23-27.

30. Повелихин А. К, Абжалилов Р. А., Повелихин А. А. Консервативная реабилитация больных с нестабильностью плечевого сустава // Коленный и плечевой сустав XXI век: материалы зимнего Всероссийский симпозиум. Москва - 2000. С.166-167.

31. Clare D. J. et al. Current concepts reviewshoulder arthrodesis // J. Bone Joint Surg. - 2001. Vol.83-A, No4. P. 593-600.

32. Gazielly D. F., Montagnon C., Gleyze P. Functional and anatomical results a er rotator cu repair // Clin. Orthop. 1994. No304. P. 4353.

35. Mall N. A. et al. Symptomatic progression of asymptomatic rotator cu tears // J Bone Joint Surg Am. - 2010. Т. 92. No. 16. С. 2623-2633.

SURGICAL TREATMENT OF INJURIES OF THE ROTATOR CUFF OF THE SHOULDER JOINT

K. A. EGIAZARYAN, G. D. LAZISHVILI, M. A. DANILOV, D. I. OTVETCHIKOVA

The Russian national research medical university named after N.I. Pirogov, Moscow

Information about authors:

Damages of the rotator cu are the most common and most severe in the diagnosis of pathology of the tendon-muscular apparatus of the shoulder. An analysis of published data on the diagnosis, methods of examination, tactics of surgical treatment depending on the severity of identi ed pathology of the rotator cu tendons of the shoulder.

Key words: shoulder joint, rotator cu .

Заболевания по направлению Разрыв (повреждение) вращательной манжеты

Большие нагрузки на плечо могут стать причиной различных повреждений и дегенеративных изменений. При неоднократных нагрузках на сустав плеча теряется его стабильность, и возникают проблемы с работоспособностью. Более серьезной проблемой является частичный или полный разрыв вращательной манжеты сустава. Такая травма требует срочного врачебного вмешательства и, зачастую, оперативного лечения.

Плечевой сустав - один из наиболее подвижных суставов в теле человека. Строение данного сустава дает возможность осуществлять в большом диапазоне различные движения верхними конечностями: вращательные, сгибательные, отводящие, разгибательные и приводящие действия.

Описание заболевания

Вращательная манжета плеча - передняя наружная часть капсулы плечевого сустава. Она объединяет в себе сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Несмотря на различие выполняемых ими функций, такое анатомически близкое место фиксации мышц позволило травматологам идентифицировать их в общую группу (вращательную манжету плеча).

Повреждением вращательной манжеты можно считать разрыв одного или группы сухожилий, входящих в ее состав. Чаще всего это вызвано травмой, вывихом или предшествовавшим хроническим воспалительным процессом.

Что вызывает повреждение вращательной манжеты плечевого сустава?

Как уже было сказано выше, самой частой причиной повреждения вращательной манжеты является травма. Чаще всего разрывы возникают у лиц преклонного возраста, однако у молодых людей разрыв тоже может произойти вследствие серьезных повреждений, таких, как перелом части плечевой кости или вывихи.

Довольно распространенная причина повреждения вращательной манжеты - постоянная травматизация сухожилий, имеющая хронический характер. В основном, это относится к людям, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом. Напряжение и сильная нагрузка на суставы, сопровождающиеся многократными двигательными операциями, приводит к хроническому воспалению и боли.

Самопроизвольному разрыву или повреждению сухожилий, как правило, предшествует период дегенеративно-дистрофических изменений. Недостаток кровоснабжения - основная причина дегенерации тканей или тендопатии. К другой возможной причине развития дегенерации многие врачи относят и генетическую предрасположенность.

Еще одной причиной может являться индивидуальная анатомия. Иногда недостаточное пространство между головкой плечевой кости и кончиком лопаточной кости приводит к постоянному трению и травмированию сухожилий вращательной манжеты. Помимо этого, анатомически обусловленным является крючкообразная форма акромиального отростка и наличие на кончике лопаточной кости добавочной кости, повреждающей сухожилия.

Симптомы разрыва вращательной манжеты

Разрыв всегда сопровождается резким приступом боли, локализованной в области плечевого сустава и вокруг него. Боль нередко иррадиирует в кисть, шею и предплечья. Характерным симптомом является усиление боли при попытке совершить определенное движение рукой, например, поднять ее или отвести в бок. В некоторых случаях пациенты и вовсе лишены возможностью двигать рукой. Индивидуальность симптомов и степень их выраженности зависит от того, полным или частичным был разрыв вращательной манжеты. Пациенты также очень часто жалуются на невозможность спать на стороне, где поврежден сустав.

Место, где локализован центр боли, напрямую зависит от места нахождения поврежденного сухожилия. Самым частым в клинической практике является разрыв сухожилия надостной мышцы. Диагностировать такой случай можно, попросив пациента отвести руку в бок. Если мы имеем дело именно с таким повреждением, больной не сможет выполнить данное задание. Если же, отведение руки возможно, но ощущается ярко-выраженная боль, вероятнее всего, что сухожилие порвано не полностью, а лишь сильно повреждено.

Диагностика повреждений вращательной манжеты ключевого сустава

Для того, чтобы поставить верный диагноз врач проводит комплекс мер по установлению клинической картины.

Первым методом является опрос больного: врачу необходимо установить обстоятельства, при которых появилась боль, установить, как давно пациент испытывал неприятные ощущения в данной области и расспросить о характере профессиональной деятельности.

Затем необходим тщательный осмотр с применением специфических тестов. Таким образом определяется уровень, степень выраженности болевого синдрома, степень слабости двигательных функция и состояние прилегающих мышц. Обычно, полный разрыв имеет ряд ярко-выраженных симптомов, поэтому диагностировать его удается без труда.

Ниже приведено несколько диагностических тестов, помогающих врачу разобраться с характером повреждений плечевого сустава.

Болезненная дуга Доуборна

Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.

Оценка. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, является симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы, которое подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе движения («подакромиальный импиджмент»).

Тест отведения рук из нулевого положения

Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление.

Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты.

Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для полных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.

Тест надостной мышцы Jobe

Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя. При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в положении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем давления на проксимальный отдел плеча.

Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки. Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положении наружной ротации.

Тест падающей руки (симптом падающего флажка, шахматных часов)

Пациент сидит, врач пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациента просят самостоятельно удерживать руку в таком положении, а затем постепенно ее опустить.

Оценка. Невозможность удержания руки в этой позиции с или без боли, или резкое падение руки подтверждают повреждение ротаторной манжеты. Наиболее частой причиной является дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может поднять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты.

Тест отведения в наружной ротации на разрыв сухожилия подостной мышцы

Рука пациента устанавливается в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовидной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают начать наружную ротацию, чему препятствует врач.

Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном положении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы.

Далее в обязательном порядке пациент получает направление на рентген. С помощью рентгенографического исследования врач получает картину, типичную для того или иного случая. К сожалению, именно разрыв не определяется четко, на него могут указать лишь ряд косвенных признаков. Самым информативным методом диагностики на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография. С ее помощью можно визуализировать сухожилия, мышцы и связки плечевого сустава. Данный метод предоставляет наиболее четкую и яркую картину состояния мягких тканей пациента.

Методы лечения разрыва вращательной манжеты

Самым первым действием врача станут меры по облегчению боли: обычно, это противовоспалительные обезболивающие препараты и мази. Рекомендуется полный покой травмированной руки и фиксация с помощью наложения повязки или отводящей шины. Убрать отек поможет наложение холода, например пакета со льдом.

Хирургическое лечение

Полный разрыв манжеты не сможет срастись самостоятельно, а потому требуется незамедлительное оперативное вмешательство, дабы не утратить двигательную функцию сустава. В данном случае важно произвести операцию как можно раньше, потому как застарелая травма приводит к укорачиванию мышцы и невозможности растягивания ее до исходной длины. В таких случаях весьма сложно вернуть сухожилие на место и потребует от хирурга немало усилий. Оптимальный период исполнения операции - несколько месяцев с момента разрыва.

В процессе хирургического вмешательства поврежденное сухожилие натягивают, прикрепляя его к месту исходного положения, а также подшивают, если это необходимо. Все безжизненные ткани, подвергшиеся дегенерации удаляют, чтобы сухожилие лучше приросло к месту искусственного присоединения. Для прикрепления сухожилия в основном используются якорные фиксаторы. Якорь вкручивается в тот участок кости, куда впоследствии будет подсоединены мягкие ткани. Нити, прикрепленные к якорю, пропускают через вращательную манжету и подтягиваются к кости с помощью узловых швов. Таким образом, швы удерживают ткани до полного срастания мест разрыва. Операция по восстановлению функций вращательной манжеты можно назвать довольно сложной, и она выполняется путем разреза.

Артроскопическое лечение

Артроскопия - наиболее прогрессивный метод оперативного лечения разрыва вращательной манжеты. Выполняется без разреза путем создания специального прокола диаметром 1-2 сантиметра. Через полость прокола в сустав вводят камеру - артроскоп, благодаря чему хирург видит четкую картину внутреннего пространства сустава. Изображение, получаемое с поверхности артроскопа, транслируется на экран, глядя на который хирург проводит все необходимые манипуляции и одновременно контролирует их.

Операция, проведенная таким способом наиболее предпочтительна, так как заживление происходит гораздо быстрее, а окружающие сустав ткани практически не повреждаются в ходе вмешательства. После хирургического вмешательства руку пациента обездвиживают на несколько недель путем наложения шины. Это обезопасит от возможности повторного разрыва и даст тканям срастись после операции.

Реабилитация после травмы

Реабилитацию после данной травмы нельзя назвать быстрой: как правило, она может занимать от 3 до 6 месяцев. Нагрузка на поврежденный сустав должна быть точно дозирована, дабы не нарушить процесс срастания.

В качестве реабилитации показаны специальные упражнения и восстановительная гимнастика. Разрабатывать сустав следует начинания с пассивных движений. Активные упражнения могут быть разрешены не ранее, чем через 6 недель после операции. Назначается физиолечение с целью снятия отечности тканей и боли после операции.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава рассматривают в качестве основной причины хронической боли и дисфункции сочленения у пациента старше 50 лет. Повреждения дегенеративной природы встречаются чаще, чем посттравматические разрывы. Вращательная (ротаторная) манжета плеча - группа мышц и сухожилий, которые окружают сустав, удерживая головку кости в неглубокой суставной впадине, т.е. выполняют стабилизирующую функцию. Ранее патологию называли плече-лопаточный периартрит. В современной ортопедии с доступностью магнитно-резонансной томографии и артроскопии диагностируют травму плечевого сустава с разрывом конкретного компонента/компонентов вращательной манжеты. Лечение, в зависимости от степени тяжести патологии, может быть консервативным или оперативным.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 29 Июня 2021 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Причины повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Комплекс ротаторной манжеты плечевого сустава включает в себя сухожилия коротких ротаторов плеча - подлопаточной, надостной, подостной, малой круглой мышцы, внутрисуставную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Структуры соединены между собой и капсулой фиброзными перемычками.

Нарушение целостности вращательной манжеты может быть результатом:

значительной травматизации плеча (падение, удар)
прогрессирующей дегенерации и разрушения сухожильной ткани

Повторяющиеся циклические движения, связанные с необходимостью длительное время держать руки над головой у представителей ряда профессий (художник, плотник, дирижер, маляр), могут вызвать воспаление или повреждение сухожилий. С возрастом риск получить повреждение вращательной манжеты плеча выше.

Внешняя травма может возникнуть в результате сдавления сухожилия на аномальной коракоакромиальной дуге во время движения плеча. Способствующие факторы включают изогнутые и крючковатые формы акромиона, шпоры, акромиально-ключичные остеофиты, сухожильный и бурсальный отек, импинджмент синдром (синдром акромиально-бугоркового соударения).

Симптомы повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Клинические проявления вариативны: от полного отсутствия жалоб до развития нарушений биомеханики сочленения на фоне выраженного болевого синдрома.

Симптомы могут включать:

ноющую тупую боль глубоко в плече, неприятные ощущения усиливается, если лечь на сторону поражения, при поднятии тяжестей
трудности в заведении рук за спину, поднятии над головой, появление звуковых феноменов - щелчков, хруста
отечность плечевого сочленения, локальное повышение температуры при острой патологии
слабость в конечностях, атрофия мышц при длительно существующем процессе

При незначительных повреждениях мышц объем движений сохранен, но присутствует болезненная дуга (при отведении верхней конечности 60-120 градусов боль достигает максимума).

Классификация

Характеристики повреждений вращательной манжеты плеча широко варьируют и влияют на прогноз, выбор тактики лечения. Ортопеды и травматологи используют несколько систематизаций.

Для описания травмы важны:

тип повреждения по этиологическому фактору/механизму - острое/застарелое (травматическое), хроническое (атравматическое), сочетанное
по топографическим признакам относительно сагиттальной плоскости ( по Patte) - учитывают какие именно структуры травмировались - подлопаточная мышца, клювовидно-плечевая связка, только надостная мышца, в совокупности и пр.
полное/неполное повреждение, состояние окружающих тканей
артроскопическая картина и пр.

Диагностика

После оценки анамнеза (факт травмы или постепенное ухудшение биомеханики сустава на фоне хронической боли), физикального осмотра и пальпации, проводят инструментальные исследования:

Рентгенографию. На снимках можно увидеть сопутствующие переломы костей, дегенеративные изменения, приведшие к атравматическому повреждению сухожилий ротаторной манжеты плеча:отложение солей кальция в области акромиона, сужение межсуставного пространства, снижение плотности костной ткани (остеопороз), дегенеративные процессы структур, составляющих сустав.

Компьютерная томография обеспечивает лучшую визуализацию по сравнению с рентгеном, но получить детальное представление о проблеме лучше с помощью МРТ.

Магнитно-резонансная томография при оценке суставно-мышечно-капсульного комплекса плеча позволяет уточнить конкретный компонент, установить предположительный генез: воспаление или дегенеративный процесс.

депонирование жидкости скопление выпота в подакромиальном пространстве
дефекты ротаторной манжеты
воспаление
импиджмент синдром
остеофиты

К какому врачу обратиться

С жалобами на боль в плече и дисфункцию сустава пациенты приходят к:неврологу; травматологу; ортопеду.

Если диагноз установлен и показана консервативная терапия, помогут реабилитологи; специалисты ЛФК; физиотерапевты.

Лечение больших, массивных невосстанавливаемых повреждений вращательной манжеты плечевого сустава

Вращательная манжета плечевого сустава (ВМП) относится к сложной анатомо-биомеханической структуре, помогающей стабилизировать плечевой сустав в правильном положении и производить в нем движения. Повреждения ВМП остаются наиболее частыми среди повреждений других анатомических структур плечевого сустава и, по данным ряда авторов, достигают 21%. На фоне дегенеративных изменений в структуре ВМП у пожилых пациентов такие повреждения склонны к жировой перестройке мышечной ткани. Такие повреждения сложны в своем восстановлении, а количество рецидивов после оперативного лечения по разным данным варьирует в очень широком диапазоне (20-90%). По результатам изучения неудач послеоперационного вмешательства внедрены альтернативные методики по замещению, трансферу или пластике поврежденных сухожилий, но до сих пор нет единого подхода в лечении данной патологии. В представленном литературном обзоре проанализирован материал по анатомической структуре и биомеханике ВМП, роли повреждения ВМП в нарушении функции плечевого сустава и возможные методы по ее восстановлению.

Ключевые слова

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Причины болей в области плечевого сустава наиболее часто связаны с патологией субакромиального пространства, достигающей 70%. Повреждения вращательной манжеты плечевого сустава (ВМП) остаются самыми распространенными среди патологии плечевого сустава, достигая, по данным литературы, 20,7% [1, 2]. Среди повреждений ВМП выделяют малые, средние, большие и массивные, при этом на долю больших и массивных повреждений приходится 56% [3].

БОЛЬШИЕ И МАССИВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

Причины повреждения

У пожилых пациентов, особенно женского пола, на фоне гормональных изменений происходит перестройка костной ткани, приводящая к остеопении и остеопорозу, следствием чего является снижение эластичности мышечной ткани с последующими дегенеративными изменениями в них. F. de Oliveira с соавт. оценили результаты миографического исследования пациентов старшей возрастной группы, из которых 66% с диагностированной тендинопатией были отнесены к группе с повышенной предрасположенностью к повреждениям ВМП [4].

Как правило, развитию больших и массивных повреждений у пожилых пациентов предшествует эпизод низкоэнергетической травмы, по поводу которого они, как правило, не обращаются к врачу. И только появление выраженного болевого синдрома вместе со значительным снижением функции плечевого сустава заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью. Позднее обращение приводит к атрофии поврежденных сухожилий ВМП с последующей жировой перестройкой мышечной ткани. Такие повреждения зачастую невосстановимы, а количество рецидивов после шва ВМП может достигать 20-90% [5].

Диагностические методы

На протяжении многих лет исследование плечевого сустава проводилось при помощи функциональных тестов. Так, с целью определения повреждений ВМП врач оценивал целостность сухожилия подлопаточной мышцы, используя тесты «Наполеон», Lift off, степень внутренней ротации. Для диагностики повреждения надостной и подостной мышц использовали тесты Jobe и Apley’s, тест падающей руки, симптом «флейтиста», а также степень наружной ротации. Для диагностики патологии сухожилия длинной головки бицепса использовали тесты Speed, O’Brien, Yergason и симптом Heuter. При подозрении на адгезивный капсулит плечевого сустава оценивали амплитуду пассивных движений и сохранение силы верхней конечности. В случае диагностики артроза акромиально-ключичного сустава оценивался тест «болевой дуги» при отведении руки в положении выше 120°, выполнялись пробы с локальным введением местных анестетиков в полость акромиально-ключичного сустава [6]. На основании этих данных удавалось установить предположительный диагноз и назначить необходимое лечение, однако степень верификации этих методов достаточно низка и не позволяет провести предоперационное планирование.

Внедрение в общую практику визуализирующих методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная артрография, позволило детально оценить структуры плечевого сустава.

УЗИ плечевого сустава является хорошей опцией в диагностике патологии плеча. Достаточная простота в использовании, малозатратность и исследование в режиме реального времени являются бесспорным преимуществом относительно других методов. Но чувствительность и специфичность УЗИ, по данным литературы, составляет от 46 до 95%, а вариабельность исследования напрямую зависит от уровня подготовки врача-диагноста [7].

С появлением МРТ диагностика плечевого сустава перешла на новый уровень. Учитывая высокую чувствительность и точность метода в исследовании мягких тканей, удалось улучшить диагностику патологий ВМП на 30-70%. На данный момент МРТ является «золотым стандартом» в исследовании не только плечевого сустава, но и остальных структур человеческого организма [8].

В последнее время широкое применение в практике приобрел метод магнитно-резонансной ангиографии. Наполнение капсулы плечевого сустава контрастным веществом позволяет более точно оценить анатомические структуры сустава и определить зоны распространения контрастного вещества. Однако при больших и массивных повреждениях ВМП этот метод не имеет высокой значимости и больше зарекомендовал себя при исследовании частичных или малых разрывов ВМП и повреждении суставной губы лопатки [9].

Классификация повреждений

В одной из первых классификаций повреждений ВМП R. Cofield (1982) оценивался размер повреждения по данным МРТ. O. Bayne (1984) предложил визуализировать повреждения во время диагностической артроскопии, которая часто переходила в лечебную. H. Ellman (1993) изучал характер повреждения ВМП по его виду, проводя предоперационное планирование. Чуть раньше (1990) этим же автором было предложено использовать артроскопическую классификацию при исследовании неполнослойных разрывов ВМП с целью интраоперационной диагностики повреждения. S. Snyder (2003) продолжил оценку неполнослойных разрывов ВМП и оценивал размер повреждения сухожилий вместе с их жировой перестройкой. D. Patte (1990) оценивал повреждения ВМП в сагиттальной плоскости, разделив плечевой сустав на 6 зон, а также изучал смещение сухожилий ВМП в сагиттальной плоскости в зависимости от давности травмы (1990). P. Habermeyer (2006), основываясь на принципах D. Patte, исследовал ретракцию сухожилий ВМП, разделив их на три зоны. K. Hamada (1990) ввел понятие артропатии плечевого сустава, оценивая смещение головки плечевой кости вверх при повреждении ВМП вместе с артрозными изменениями в суставе. D. Goutallier (1994) изучал изменения мышечной ткани ВМП после ее повреждения, оценивая степень перестройки мышечной ткани в жировую. При этом H. Thomazeau (1996), напротив, оценивал сохранные участки мышечной ткани после перестройки в жировую [10].

В клинической практике при лечении больших и массивных невосстанавливаемых повреждений ВМП наиболее часто используются классификации Patte, Goutallier, Hamada. Интерпретация данных на основании указанных классификаций дает возможность проведения предоперационного планирования с последующим операционным лечением.

Лечение

Консервативное лечение на протяжении многих лет оставалось методом выбора в лечении пациентов с большими и массивными повреждениями ВМП, особенно когда хирургическое лечение противопоказано. Местное применение физиотерапии вместе с лечебной физкультурой и локальным введением нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет достичь хороших результатов на ранних этапах лечения. P. Zingg и соавт. (2007) провели лечение 40 пациентов с повреждением ВМП, из них у 11 повреждение было массивным. Все пациенты отметили значительное снижение болевого синдрома, увеличение объема движений в плечевом суставе, однако эффект был недолгосрочным [11].

C. Schmidt и соавт. (2015) проводили лечение пациентов с полнослойным повреждением ВМП. Курс консервативного лечения длился в течение 3 мес, при этом 75% пациентов отметили улучшение в период с 6-й по 12-ю нед лечения, но результаты 25% пациентов остались безуспешными, и им было выполнено оперативное лечение [12].

До появления артроскопической техники оперативные вмешательства на плечевом суставе заключались в открытом восстановлении повреждений ВМП. Первую опубликованную операцию по восстановлению ВМП выполнил E. Codman в 1911 г. Однако первые результаты по открытому восстановлению сухожилий ВМП были малообещающими, а количество неудовлетворительных результатов, по данным разных авторов, достигало 26-46% [13]. С. Neer (1972) предложил свою открытую методику по восстановлению ВМП, дополненную передней акромиопластикой. Оценивая свои результаты, он отметил улучшение функции плечевого сустава у 70-90% пациентов, а болевой синдром снизился в 85-100% случаев [14]. Н. McLaughlin (1962) считал, что время восстановления повреждений ВМП не имеет значения, но отметил тенденцию к переходу маленьких разрывов в большие при несвоевременном лечении [15]. Однако многие авторы были не согласны с таким подходом и считали раннее восстановление ВМП более предпочтительным.

С появлением артроскопической хирургии удалось снизить риски послеоперационных осложнений и улучшить результаты послеоперационного лечения за счет малотравматичности метода. Артроскопическое восстановление малых и средних повреждений ВМП при помощи однорядного шва долгое время оставалось эталоном в лечении, однако при восстановлении больших повреждений ВМП рецидивы достигали 74-94% [16]. С появление двухрядного шва удалось улучшить результаты лечения. Так, L. Lafosse и соавт. (2008), проведя лечение 105 пациентов, не заметили значительной разницы между однорядным и двурядным швами в лечении малых и средних разрывов, но при восстановлении больших и массивных разрывов количество послеоперационных рецидивов было снижено [17]. Однако при невосстанавливаемом повреждении сухожилий этот метод лечения провести невозможно.

В случае невосстанавливаемого повреждения надостной мышцы возможно замещение зоны дефекта при помощи ауто-, ксено- или аллотрансплантатов. Пионером в использовании данной методики являются доктор S. Mihara и соавт. из Японии. В 2014 г., проведя лечение 10 пациентов, они отметили значительное снижение болевого синдрома уже на первой неделе. За счет использования аутотрансплантата из широкой фасции бедра авторам удалось снизить стоимость операции, однако пациенты отмечали боли в области забора трансплантата в послеоперационном периоде [18].

S. Burkhart и соавт. (2016) использовали в своем лечении систему SCR (от Superior capsular reconstruction — реконструкция верхней капсулы) (рис. 1) [19].

Рис. 1. Установка трансплантата по системе SCR

Примечание. Введение трансплантата в полость сустава через латеральный порт (А); прикрепление с помощью анкерных фиксаторов (Б).

Пролечив пациентов (n=24) и отследив их результаты на сроке до 34 мес после операции, было обнаружено, что в 83% случаев трансплантат остался сохраненным, а акромиально-плечевое расстояние увеличилось в среднем с 4,6 до 8,7 мм, что, по мнению авторов, является ключевым при использовании данной техники операции [19].

При лечении массивных повреждений ВМП с вовлечением в процесс подостной мышцы, потерей наружной ротации верхней конечности отдельные авторы предлагают использовать транспозицию широчайшей мышцы спины. J. L’Episcopo (1934) впервые описал методику при лечении детей с повреждениями плечевого сплетения. Позже C. Gerber и соавт. (1985) описали данную методику при лечении массивных повреждений ВМП [20]. Отслеживая свои результаты на сроках до одного года, они установили, что 86% пациентов остались довольны проведенным лечением. D. Villacis и соавт. (2013) провели лечение 8 пациентов с использованием транспозиции широчайшей мышцы спины под артроскопическим контролем (рис. 2) [21].

Рис. 2. Транспозиция сухожилия широчайшей мышцы полуоткрытым методом

Примечание. Открытый забор трансплантата широчайшей мышцы спины с последующим прошиванием его сухожилия (А); фиксация сухожилия на большом бугорке плечевой кости, артроскопический вид (Б).

При оценке своих результатов по визуальной аналоговой шкале (Visual analogue scale, VAS) было показано снижение уровня боли в среднем на 2 балла (с 7 до 5 баллов), при этом отмечалось увеличение амплитуды движений в плечевом суставе (отведение на 40°, сгибание на 33° и наружная ротация на 11°) [20]. В настоящий момент появились методики полностью артроскопической транспозиции широчайшей мышцы спины. K. Cutbush с соавт. (2016) отметили сложность данной операции, которая требует высокой квалификации оперирующего хирурга и знание анатомии плечевого сустава, позволяющее снизить послеоперационные осложнения и предотвратить повреждение плечевого или заднего грудного нерва во время забора трансплантата и проведения операции [22].

Менее травматичным из всех описанных ранее способов является установка субакромиального баллона, цель которой — раннее восстановление функции плечевого сустава и снижение болевого синдрома. Бесспорными плюсами этого метода являются простота использования, короткое время операционного пособия и низкий риск послеоперационных осложнений.

Первое клиническое исследование этой методики было проведено в 2010 г. в Словении, а в 2012 г. в Швейцарии была выполнена первая показательная операция. E. Savarese одним из первых представил свои клинические результаты, поэтапно описав всю методику операции [23] (рис. 3).

Рис. 3. Схема установки субакромиального баллона

Примечание. Измерение необходимого размера баллона между верхним краем гленоида и внутренней поверхностью дельтовидной мышцы (А); заведение баллона в субакромиальное пространство в защитном тубусе (Б); удаление защитного тубуса, наполнение баллона физиологическим раствором (В); удаление кондуктора, конечный вид баллона (Г).

R. Piekaar и соавт. (2018), проведя лечение 44 пациентов по описанной методике, отметили стойкое улучшение функции плечевого сустава и снижение болевого синдрома у 80% пациентов [24].

Для многих пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым было противопоказано оперативное лечение под общей анестезией, диагноз невосстанавливаемого повреждения ВМП звучал как приговор, приводя к стойкому снижению функции плечевого сустава с последующей инвалидизацией пациента. Установку субакромиального баллона можно проводить под местной анестезией, что направлено на возращение этих пациентов к прежнему образу жизни. Так E. Gervasi с соавт. (2016) провели лечение 16 пациентов по описанной методике, показав отличные и хорошие результаты. Установка баллона проводилась под контролем электронно-оптического преобразователя, при этом время операции занимало не более 15 мин [25].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждения ВМП остаются одними из наиболее часто встречающихся заболеваний плечевого сустава. Несмотря на многообразие консервативных и хирургических методов лечения, остается множество нерешенных проблем, а количество неудовлетворительных результатов и послеоперационных рецидивов достаточно высоко.

Транспозиция широчайшей мышцы спины позволяет восстановить функцию плечевого сустава и снизить уровень болевого синдрома, но этот метод предпочтителен для пациентов средней возрастной группы, а техника операции требует высокого уровня квалификации от оперирующего хирурга. Использование методики SCR позволяет восстановить нормальную анатомию ВМП, но проведение данной операции возможно только при изолированном повреждении надостной мышцы. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава на протяжении многих лет было «золотым стандартом» в лечении пациентов с невосстанавливаемыми повреждениями ВМП, но на данный момент использование этого метода целесообразно при артрозных изменениях плечевого сустава, особенно у лиц пожилого возраста.

Технология по установке субакромиального баллона малотравматичная и позволяет быстро восстановить функцию плеча. Данный метод лечения позволяет достичь хороших результатов и может быть рекомендован в лечении пациентов с большими, массивными невосстанавливаемыми повреждениями ВМП.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

Ф.Л. Лазко, А.П. Призов — концепция и дизайн исследования; А.А. Ахпашев, Т.О. Скипенко, А.В. Кузнецов — сбор материалов; Е.А. Беляк — обработка материалов; М.Ф. Лазко, И.Г. Маглаперидзе — написание текстовой части работы.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Читайте также: