Реконструкция молочной железы при помощи экспандера

Обновлено: 19.05.2024

Реконструкция — это операция по восстановлению молочной железы, которая была удалена в целях лечения или профилактики рака.

Реконструкция может быть выполнена с использованием искусственных материалов, называемых «имплантатами», или с использованием тканей, взятых из других частей вашего тела, называемых «лоскутами».

Обязательна ли реконструкция молочной железы?

Нет, решение о реконструкции полностью зависит от пациентки. Некоторые люди чувствуют себя лучше, если было проведено восстановление молочной железы после мастэктомии, кто-то чувствует себя комфортно и без молочной железы.

Существуют ли альтернативы реконструкции молочной железы?

Если пациентка решает не делать реконструкцию, ей может быть предложен специальный «бюстгальтер после мастэктомии». У него есть карман для мягкого протеза со стороны мастэктомии.

Будет ли реконструированная молочная железа соответствовать второй железе?

Насколько это возможно, да. Но восстановленная молочная железа никогда не будет точно такой же, какой была раньше, или точно такой же, как вторая не оперированная железа. Если разница между ними будет неприемлемой или некомфортной для пациентки, хирург сможет внести изменения в реконструированную грудь (насколько это возможно) или прооперировать вторую грудь (выполнить симметризирующую операцию), чтобы сделать их более схожими. Кроме того, в реконструированной железе не будет прежней чувствительности.

Когда выполняется реконструкция молочной железы?

Проведение реконструкции одновременно с удалением ткани молочной железы носит название «одномоментная/немедленная реконструкция».

Восстановление молочной железы после проведенного лечения называется «отсроченная реконструкция».

На время реконструкции влияет ряд факторов:

Стадия заболевания. Как правило, женщины с ранней стадией заболевания, которым показана мастэктомия, с меньшей вероятностью нуждаются в лучевой терапии или другом послеоперационном лечении. Они являются кандидатами на одномоментную реконструкцию. При наличии показаний к проведению послеоперационной лучевой терапии можно использовать поэтапный подход с использованием тканевого экспандера.

Женщины с III стадией заболевания почти всегда нуждаются в лучевой терапии или системном лечении после мастэктомии из-за размера опухоли или количества пораженных лимфатических узлов. В этом случае рекомендовано отложить реконструкцию до завершения всех этапов лечения рака молочной железы.

Цены на услуги Университетского Маммологического центра

Мы выполняем более 1000 операций на молочной железе в год и при её заболеваниях, и чисто с эстетическими целями. В этом плане мы, наверно, единственное отделение в России с таким объёмами пластических и онкологических операций.

Для решения вопроса об операции необходима очная консультация. Мы консультируем с 9:00 до 14:00 в будние дни (между нашими операциями). Направление на консультацию не требуется .

Бесплатные-благотворительные консультации мы проводим только для тех, кто нуждается в нашей операции по болезни (при опухоли молочной железы).
Для желающих «просто провериться» или «показаться», или "определиться" - КОНСУЛЬТАЦИЯ ПЛАТНАЯ.

Квоту на операцию можно оформить только при раке молочной железы или для реконструкции после удаления груди при раке. Мы оформляем её сами - быстро и бесплатно для всех все регионов РФ. Смотрите АЛГОРИТМ ОФОРМЛЕНИЯ КВОТЫ

Пациентам из регионов - для лечения по ОМС или оформления квоты ВТМП - необходимо направление из своей поликлиники в «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова».
Если в поликлинике направление не дают - заполните ЭТУ ФОРМУ.

О всех наших возможностях смотрите на
Главной странице сайта

Пластика груди цена

аугментация - увеличение молочных желёз имплантами и липофиллингом - собственным жиром,

Сколько стоит увеличение груди

Указана стоимость увеличения одной железы

При операции, помимо неё самой, дополнительно оплачиваются: нахождение в палате (1500 - 2500 руб./сутки), наркоз (до 10 000 руб.)

Подтяжка груди цена

Мастопексия может сочетаться с уменьшением диаметра (размера) ареолы или с увеличением груди имплантации.
Цены указаны за операцию с одной стороны

Мастопексия цена

Цена при подтяжке груди зависит от выраженности птоза

Сколько стоит подтяжка груди

Втянутые соски

Уменьшение груди цена

Цены указаны за операцию с одной стороны

Сколько стоит уменьшение груди

Уменьшение груди за счёт полного удаления ткани молочной железы и воссоздание её формы из её кожи и подкожно-жирового слоя (при очень больших молочных железах) по Mc Kissock

Добавочная молочная железа

Добавочные дольки молочных желёз

Удаление добавочной молочной железы

Наименование услуги	Примечания	Цена, руб.
Удаление гранулемы инородного тела молочной железы	Гранулёмы могут образовываться на шовный материал при индивидуальной гиперчувствительности	15 000
Удаление импланта (экспандера) с одной стороны	Бывает организм отторгает инородное тело - экспандер или имплант. Чаще такое бывает на фоне проведении химиотерапии онкологическим больным	30 000
Удаление капсульной контрактуры импланта с одной стороны	Гладкие импланты часто провоцируют образование капсульной контрактуры. Также влияют способ установки импланта, состав его оболочки, принятые при операции меры профилактики.	10 000
Удаление геля и гранулем мелких тканей после контурной пластики (введения геля) с одной стороны	Отторжение геля приводит к раздуванию груди и образованию в ней полости с гелем, жидкостью и гранулёмами.	45 000

Сколько стоит операция при раке молочной железы

Сохранение молочной железы при раке или
органосохраняющая операция (органосохранная операция, ОСО, радикальная секторальная резекция груди при онкологии, рмж), стоимость лечения, операции

Сколько стоит операция по раку груди

Радикальная секторальная резекция молочной железы

(удаление опухоли из разреза над ней и удаление всех лимфатических узлов из-под мышки, лопатки, ключицы без сохранения чувствительных нервов и сосудов к мышцам в зоне операции).

Оплачивается медицинскому учреждению страховой компанией по полису ОМС на сумму до 21 000 руб.
Поэтому ультрасовременные расходные материалы не используются.

Бесплатно, по полису ОМС

Для не жителей СПб требуется направление к нам на лечение

При платной операции, помимо неё, дополнительно оплачиваются: нахождение в палате (1500 - 2500 руб./сутки), наркоз (до 10 000 руб.) и гистологическое исследование удалённой опухоли

Радикальная секторальная резекция молочной железы, стоимость

С сохранением чувствительных нервов к коже и сосудов мышц в зоне операции

С выполнением операции из минидоступа и/или онкопластикой

Биопсия сторожевого лимфатического узла, стоимость

БСЛУ, sentinel nodes biopsy при раке молочной железы

Удаление лимфатических узлов

Необходимо, если при БСЛУ было выявлено поражение сторожевых лимфоузлов метастазами, или если БСЛУ не выполнялась

Гистологическое исследование

Рассмотрение под микроскопом операционного материала

Иммуногистохимическое исследование

Мастэктомия и восстановление

Удаление молочной железы при раке с одномоментным восстановлением:
мастэктомия с реконструкцией или протезированием,
полное удаление груди с одномоментной пластикой,
установка имплантата, протеза, экспандера при онкологии РМЖ вместе с удалением, стоимость операции.

Восстановление молочной железы, стоимость

Восстановление груди, ареолы и соска после операции удаления молочной железы (мастэктомии), реконструкция груди после онкологии

Стоимость операции рака молочной железы

Липосакция и липофиллинг:

Этап подготовки к восстановлению молочной железы экспандером - создать достаточное количество покровных тканей

Оценить степень приживления жира и готовность места к I этапу реконструкции
можно через 2 месяца.
При необходимости выполняется повторная процедура липофиллинга.

При платной операции, помимо неё, дополнительно оплачиваются: нахождение в палате (1500 - 2500 руб./сутки) и наркоз (до 10 000 руб.)

Реконструкция груди экспандером

I этап реконструкции (восстановления) молочной железы - установка экспандера. Он будет наполняться физраствором и растягивать ткани.

Экспандер вызовет образование рубцовой капсулы вокруг себя. Капсула будет «созревать» до 4-6 месяцев. Раньше этого срока его не меняют. Это время разумно посвятить «улучшению» второй железы, чтобы уже под неё подбирать силиконовый имплант для II этапа.

Восстановление молочной железы имплантом

II этап восстановления груди (замена экспандера на постоянный имплант - протез молочной железы)

Восстановление соска

При восстановлении груди после её удаления

Для достижения идеального результата могут потребоваться ещё процедуры липофиллинга вокруг импланта

ТРАМ - реконструкция

Восстановление молочной железы после её удаления кожно-жировым лоскутом с живота

ТД - реконструкция

Восстановление молочной железы кожно-мышечным лоскутом со спины и имплантом

Удаление молочной железы, стоимость

Удаление молочной железы при раке, операция мастэктомия без восстановления груди (полное удаление груди при РМЖ)

Ампутация молочной железы

Удаление груди без удаления лимфатических узлов, с удалением соска и ареолы

Мастэктомия, стоимость

Мастэктомия радикальная по Мадден или Пэйти

(без сохранения соска и ареолы, с полным удалением всех лимфатических узлов из-под мышки, лопатки, ключицы, без сохранения чувствительных нервов, и сосудов к мышцам в зоне операции)

При платной операции, помимо неё, дополнительно оплачиваются: нахождение в палате (1500 - 2500 руб./сутки), наркоз (до 10 000 руб.) и гистологическое исследование

Мастэктомия

с сохранением чувствительных нервов, сосудов к мышцам в зоне операции)

Подкожная мастэктомия

с сохранением соска и ареолы
и сохранением чувствительных нервов, сосудов к мышцам в зоне операции)

Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ), стоимость

при мастэктомии по поводу рака груди

Удаление лимфатических узлов, цена

Если при БСЛУ было выявлено поражение сторожевых лимфоузлов метастазами, или если БСЛУ не выполнялась

ИГХ, стоимость

Иммуногистохимическое исследование ткани

Удаление парастернальных лимфатических узлов, стоимость

Секторальная резекция молочной железы, стоимость

Операция по удалению доброкачественной опухоли (фиброаденома, киста, папиллома протока, локализованный фиброаденомотоз - ФАМ)

Сколько стоит операция по удалению опухоли груди

Удаление фиброаденомы цена

Биопсия опухоли молочной железы, стоимость

Биопсия (по полису ОМС, ДМС и платно) выполняется каждый день с 9:00 сотрудниками центра при незанятости своей основной работой

Жители СПБ: без направления при раке молочной железы

Прописанные в других регионах: при наличии направления

Биопсия пункционная молочной железы

(выполняется обычным шприцем с иглой: позволяет получить клетки для их рассмотрения под микроскопом) + цитологическое исследование пунктатов (на предмет рак/не рак без детализации)

Биопсия под УЗИ - контролем

Трепан биопсия молочной железы

(трепан-биопсия: выполняется специальной иглой и «пистолетом», позволяет получить столбик ткани для гистологического исследования и ИГХ)

Биопсия под УЗИ-контролем

Исследование биопсии молочной железы

(гистологическое исследование биоптата)

Перевязки после операции

Платные перевязки - для тех, кто на момент перевязки не является госпитализированным

Наименование услуги						Примечания	Цена, руб.
Мастэктомия по Мадден (без сохранения соска и ареолы) с одномоментной установкой сменного экспандера с удалением всех лимфатических узлов из-под мышки, лопатки, ключицы, без сохранения чувствительных нервов, и сосудов к мышцам в зоне операции)						Выполняется при невозможности сохранить кожу молочной железы, ареолу и сосок	Бесплатно, при оформлении квоты ВТМП. Срок оформления квоты - 10-14 дней. Все регионы РФ.
						Платно и иностранцы без полиса ОМС	100 000

Наименование услуги						Примечания	Цена, руб.
Перевязка послеоперационная малая						Смена наклейки	740
Перевязка послеоперационная большая						Удаление дренажа, пункция, снятие швов	1 100

Операции при Гинекомастии (удаление грудной железы у мужчин), Транссексуализме, BRCA-мутации (профилактическая мастэктомия)

Подкожная мастэктомия при гинекомастии (удаление грудной железы у мужчин). Операция с одной стороны.

Подкожная мастэктомия при транссексуализме

Профилактическая подкожная (кожесохраняющая) мастэктомия при BRCA мутации генов с одномоментным протезированием имплантом

Наименование услуги						Примечания	Цена, руб.
Удаление кожно-жирового фартука						Может сочетаться с липосакцией и ушиванием апоневроза прямых мышц живота - для лучшей эстетики	58 630

Наименование услуги	Примечания	Цена, руб.
Пластика половых губ	Пластика малых половых губ (уменьшение)	26 620
	Пластика больших половых губ (липосакция)	26 620
	Внутрикожная контурная пластика (коррекция формы и объема больших половых губ собственным жиром - липофиллинг)	29 370

По "квоте" или по "полису" выполняется только та операция, которая согласована по этому каналу финансирования (без добавок). Если пациент желает получить больше, чем оплачено этими каналами финансирования - получить это по законам нашей страны можно только платно. Сочетать операций с разными источниками финансирования (ОМС/ДМС/квота/платно) - легально запрещено.

Грудь увеличение цена

Смотрите выше на этой странице синюю ссылку "Пластические операции на груди"

Сколько стоит операция по увеличению груди

Откройте ссылку синего цвета выше на этой странице в списке "Пластические операции на груди"

Сколько стоит операция на грудь

В списке из ссылок синего цвета выше выберите вариант интересующей Вас операции - пластика, восстановление или при опухоли.

Сколько стоит операция по уменьшению груди

Смотрите выше раздел "Пластические операции на груди", среди ссылок, обозначенных синим цветом.

Сколько стоит операция по удалению груди

Смотрите ссылки синего цвета выше - что Вам больше подходит: "Восстановление молочной железы вместе с удалением" или "Гинекомастия, транссексуализм, BRCA мутация"

Сколько стоит операция по подтяжке груди

Смотрите синюю ссылку выше "Пластические операции на груди"

Смотрите сноски выше синего цвета "Восстановление молочной железы вместе с удалением" или "сохранение молочной железы при раке"

Сколько стоит операция рака молочной железы

Смотрите сноску выше синего цвета "Восстановление молочной железы вместе с удалением" или "Сохранение молочной железы при раке"

Смотрите сноску выше на этой странице синего цвета "Восстановление молочной железы вместе с удалением" или "Сохранение молочной железы при раке"

Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Реконструкция груди силиконовыми имплантами и экспандерами

Cиликоновые импланты создают необходимую форму груди значительно легче, чем реконструкция собственными тканями. Сегодня большинство женщин, переживших мастэктомию, прибегают именно к этому типу реконструкции.

Преимущество метода

Эта процедура короче, чем восстановление собственными тканями (меньше потери крови);
Восстановительный период обычно проходит быстрее;
Время этапа операции по установке импланта составляет всего около 1 часа.

На схеме указано расположение экспандера на грудной стенке и то, как изменяется его форма в процессе наполнения физиологическим раствором.

Экспандер — это специальный баллон выполненный из силикона, который предназначен для формирования кармана под грудными мышцами путем растяжения кожи. Экспандер снабжен встроенным портом, который расположен на передней поверхности. Таким образом объем может регулироваться за счет наполнения баллона солевым раствором. После того, ка обеспечено необходимое растяжение кожи, происходит замена экспандера на постоянный имплант.

Импланты для реконструкции груди аналогичны тем, которые используются при увеличении груди — как правило, это текстурированные анатомические импланты с высокой проекцией.

Особенности реконструкции молочной железы с помощью имплантов и экспандеров

Перед операцией тщательно выбирается подходящий имплант или экспандер, затем доктор проводит разметку главных ориентиров непосредственно на теле.
Операция производится под седативной анестезией.
После проведения основного этапа операции, в область установки экспандера вводится тонкий силиконовый дренаж на 2-3 суток.
Косметические кожные швы обычно снимают через 10-12 дней.
В реабилитационный период необходимо носить специализированное компрессионное белье.
Может понадобиться несколько визитов к врачу для заполнения расширителя, и впоследствии, для внедрения импланта.

Реконструкция экспанедром-эндопротезом

Это одноэтапная реконструкция молочной железы специальным эндопротезом. Двуполостной протез-эспандер обладает текстурированной поверхностью, для предупреждения капсулярной контрактуры.

Экспандер-эндопротез Беккера

Это эндопротез, который состоит из двух камер. Одна из них заполнена гелем. Вторая — солевым раствором через специальный порт.

Неоспоримым преимуществом метода является возможность реконструкции молочной железы одноэтапно. Сначала экспандер Беккера помещается в сформированное ложе, затем подается солевой раствор, чтобы достичь необходимого размера. При этом выводной порт удаляется как только достигается необходимый объем.

Возможные осложнения

Риск появления гематом после реконструкции груди;
Возможность разрыва импланта;
Вероятность капсулярной контрактуры.

На консультации обязательно задавайте вопросы, которые Вас беспокоят, высказывайте свои пожелания к тому эстетическому результату, которого Вы бы хотели достичь.

Важно понимать, что выбор метода - это взвешенное решения врача, который берет во внимание все факторы, включая пожелания пациентки. При этом стоит задача свести любые риски к минимуму и обеспечить желаемый результат.

Cпособы реконструкции молочной железы

Иногда используют комбинацию этих методов. Выбор того или иного способа обсуждается совместно с лечащим врачом и основывается на нескольких факторах, таких как:

Стадия заболевания;
Объем послеоперационного лечения;
Изначальный размер молочной железы;
Наличие сопутствующих заболеваний;
Курение;
Перенесенные в течение жизни операции;
Личные предпочтения пациента.

Что такое импланты, какие они бывают?

Грудной имплант представляет собой круглую гибкую силиконовую оболочку, заполненную силиконовым гелем.

Импланты различают по нескольким характеристикам:

Форма. Существуют анатомические и круглые импланты. Выбор зависит от изначальной формы молочной железы и конституции тела.
Размер. Подбирается индивидуально и зависит от изначального размера молочной железы.
Профиль (насколько имплант выступает за плоскость грудной клетки). Зависит от изначальной формы молочной железы.
Текстура поверхности. Силиконовая оболочка может быть гладкой и текстурированной (шероховатой). Для реконструкции молочной железы в основном используют микротекстурированные импланты или импланты, покрытые специальной полиуретановой пеной. Выбор зависит от способа установки импланта относительно большой грудной мышцы.

В каких случая можно выполнить одномоментную реконструкцию молочной железы имплантом?

Показаниями для одномоментной реконструкции молочной железы имплантом являются:

Стадия заболевания, которая позволяет выполнить подкожную мастэктомию.
Желание пациента избежать разрезов и шрамов на других частях тела, возникающих при реконструкции молочной железы при помощи лоскутов (см. ниже).
Желание пациента более короткой по продолжительности операции и времени реабилитации, чем при реконструкции лоскутом.
Отсутствие показаний для проведения послеоперационной лучевой терапии. Облучение часто приводит к тому, что кожа над имплантом становится более плотной и жесткой, это может повысить риск осложнений, таких как инфекция вокруг импланта, капсульная контрактура, выдавливание импланта и асимметрия. В случае необходимости проведения лучевой терапии хирург может предложить двухэтапную реконструкцию молочной железы: первым этапом одномоментно с мастэктомией установить тканевой экспандер, а после прохождения всех этапов лечения заменить экспандер на имплант.

Что такое экспандер?

Экспандер — это пустой грудной имплант, необходимый для расширения кожи и мышц который хирург постепенно заполняет физиологическим раствором или воздухом через специальный порт в целях достижения необходимого объема для последующей установки импланта. Сроки замены экспандера на имплант зависят от скорости растяжения тканей, длительности послеоперационного лечения, желания пациента.

Какие существуют способы установки имплантов/экспандеров?

В зависимости от расположения эндопротеза относительно большой грудной мышцы различают:

Субпекторальное/подмышечное размещение: способ установки импланта или экспандера, когда он полность покрыт большой грудной мышцей.

Преимущества расположения эндопротеза под мышцей:

Меньший риск капсулярной контрактуры;
Более надежная защита кожи на этапе заживления;
Сглаженность контуров импланта благодаря мышце.

Недостатки данного типа размещения:

Выраженная боль в послеоперационном периоде из-за травмирования мышечной ткани;
Высокий риск «анимационной деформации» (грудь движется неестественно при напряжении грудной мышцы).

Препекторальное/надмышечное/подкожное размещение импланта/экспандера означает, что грудной имплант помещается непосредственно под кожу, поверх грудной мышцы. Использование данного способа возможно только при достаточном слое подкожно-жировой клетчатки.

Преимущества

Меньший риск анимационной деформации;
Короткий период реабилитации.

Недостатки

Контурирование импланта при недостаточной толщине подкожно-жировой клетчатки;
Более высокой риск развития инфекции вокруг импланта по сравнению с подмышечным размещением;
Больший риск смещения импланта.

Комбинированный тип установки — способ размещения импланта/экспандера, при котором он расположен частично под мышцей (верхняя часть), частично под кожей (нижняя часть). При недостаточной толщине подкожно-жировой клетчатки хирург может использовать специальный «бесклеточный дермальный матрикс». Он представляет собой сетку из коллагена и эластина, которая располагается между кожей и поверхностью импланта.

Что такое реконструкция молочной железы TRAM-лоскутом?

Это восстановление формы молочной железы путем перемещения кожи, жировой ткани и части прямой мышцы живота (Transverse Rectus Abdominus Muscle — TRAM) с передней брюшной стенки на грудь.

Существует 2 типа TRAM-лоскутов:

TRAM-лоскут с сохраненным кровоснабжением (не требует владения микрохирургической техникой от хирурга).
«Свободный» TRAM-лоскут (артерия и вена, питающие лоскут, пересекаются и при помощи микрохирургической техники сшиваются с артерией и веной, которые питают молочную железу).

Каковы преимущества и недостатки TRAM-лоскута?

Естественный вид и мягкость молочной железы;
Одноэтапность. Нет необходимости в повторных операциях.

Длительность операции;
Длительность госпитализации;
Длительность реабилитации;
Слабость брюшной стенки, грыжи из-за повреждения мышцы;
Более травматичная операция, по сравнению с другими способами реконструкции молочной железы при помощи собственных тканей.

В настоящее время TRAM-лоскут используется редко из-за высокой травматичности операции.

Что такое DIEP-лоскут?

DIEP (deep inferior epigastric artery perforator) — это лоскут, получающий кровоснабжение из глубокой нижней эпигастральной артерии, которая проходит через брюшную полость. Состоит из кожи и жира нижних отделов передней брюшной стенки. В лоскут не включена прямая мышца живота, однако ее необходимо расслоить для выделения питающих сосудов.

Отбор пациентов для использования лоскутов DIEP должен производиться на основании массы тела, сопутствующих заболеваний, количества абдоминального жира и объема груди.

Каковы преимущества и недостатки DIEP-лоскута?

DIEP-лоскут обладает всеми преимуществами свободного TRAM-лоскута и аналогичным эстетическим результатом, но, в отличие от TRAM-лоскута, при использовании DIEP-лоскута реже наблюдается дряблость и слабость брюшной стенки, менее интенсивна послеоперационная боль и более короткий период реабилитации. Имея выбор между сохранением и травмированием мышц, большинство пациентов выбирают сохранение мышц из-за сохранения функции мышц брюшного пресса.

К недостаткам метода относят необходимость владения микрохирургическими навыками оперирующим хирургом, а также увеличение продолжительности операции.

Что такое SIEA-лоскут?

SIEA (superficial inferior epigastric artery) — лоскут, получающий кровоснабжение из поверхностной нижней эпигастральной артерии. Мышца при таком типе лоскута не задействована в операции вовсе.

Несмотря на то что SIEA-лоскут имеет преимущества перед другими брюшными лоскутами в виде еще меньшей травматичности, он обычно не используется, так как у многих пациентов поверхностные нижние эпигастральные сосуды не имеют достаточного диаметра для сшивания с сосудами, питающими молочную железу.

Кому показана реконструкция молочной железы лоскутом?

Идеальный кандидат для таких способов восстановления молочной железы: некурящая пациентка без сахарного диабета и тяжелых сопутствующих заболеваний, с достаточным количеством подкожно-жировой клетчатки на передней брюшной стенке, которое соответствует объему второй молочной железы.

Пациенты с избыточным весом и ожирением также могут быть хорошими кандидатами на реконструкцию описанными лоскутами, если у них нет тяжелой сопутствующей патологии. Однако с увеличением индекса массы тела увеличивается и частота осложнений

Абсолютные противопоказания к реконструкции лоскутом передней брюшной стенки включают перенесенные в течение жизни абдоминопластику или срединную лапаротомию.

Относительные противопоказания включают липосакцию живота, активное курение.

Для успешной трансплантации DIEP и SIEA-лоскутов необходимы кровеносные сосуды подходящего диаметра и расположения. Соответственно, для их оценки необходимо выполнение компьютерной томографической ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии перед операцией.

Что такое торакодорзальный (TDM) лоскут?

Торакодорзальный лоскут — это лоскут на основе широчайшей мышцы спины. Он относится к лоскутам с сохраненным кровоснабжением и не требует микрохирургических навыков хирурга.

Лоскуты широчайшей мышцы спины применимы для пациентов, которые не являются кандидатами на другие способы реконструкции: экспандером/имплантом (в результате значительных изменений кожи после проведения лучевой терапии), лоскутами передней брюшной стенки (активное курение, значительная сопутствующая патология, перенесенные ранее операции на передней брюшной стенке, недостаточная толщина подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, отсутствие микрохирургических навыков хирурга). Также TDM-лоскуты используются после неудачной попытки восстановления молочной железы другими лоскутами.

Преимуществами данного лоскута являются:

Простота выполнения данной операции, по сравнению с другими способами восстановления молочной железы собственными тканями.
Надежность лоскута, так как отсутствует микрохирургический этап и связанные с ним осложнения.

Недостатки метода:

Рубцевание донорского участка и, следовательно, возможная потеря функциональности руки со стороны операции.
Необходимость установки импланта, так как зачастую подкожно-жировая клетчатка спины не выражена и не способна заместить объем молочной железы.
Восстановленная грудь более плотная, в отличие от молочных желез, реконструированных при помощи лоскутов передней брюшной стенки.

Возможно ли восстановить удаленные сосок и ареолу?

Возможно при желании пациента. Обычно операции по восстановлению соска выполняют через несколько месяцев после реконструкции молочной железы, после полного заживления.

Существуют различные методики восстановления соска, включающие пластику местными тканями под местной анестезией, протезирование съемным протезом.

Реконструктивная хирургия молочных желез

В последнее время уделяется повышенное внимание одномоментным реконструктивным операциям. Этот современный подход дал начало новой отрасли, которая называется «онкопластическая хирургия».

Рассказывает д.м.н., хирург-онколог-маммолог, Юрий Сергеевич Егоров.

Одним из принципов онкопластической хирургии является то, что персонализированные с нуждами каждой пациентки методики пластической хирургии не противоречат принципам онкологии, и в то же время удовлетворяют эстетическим запросам пациентки. Таким образом, перед хирургом встает непростая задача, резецировать достаточный объем ткани молочной железы, чтобы полностью излечить пациентку от онкологического заболевания, и в то же время не удалять лишние ткани молочной железы, и чтобы не оставить пациентку с деформированной грудью.

Принципы онкопластической хирургии гармонично сочетают в себе принципы пластической хирургии и хирургической онкологии. Кроме того, при некоторых обстоятельствах методики пластической хирургии позволяют более радикально иссечь опухоль, что теоретически снижает вероятность рецидива из краёв оставшегося дефекта.

Существует несколько основополагающих принципов, важных для получения удовлетворительного результата:

Выбор правильной методики удаления опухоли.
Проведение одномоментной реконструкции наиболее подходящим в том или ином случае способом.
Коррекция контрлатеральной молочной железы.

Всё это требует тщательного планирования операции с учётом наиболее незаметного расположения рубцов и удобства проведения операции. Однако, даже, несмотря на выбор наиболее подходящего в том или ином случае способа хирургического лечения, эстетический результат операции зависит от множества различных факторов, таких как месторасположение и размер опухоли, а также размер исходной молочной железы. Кроме того, существует общепринятое мнение, что наилучшее закрытие хирургического дефекта возможно сразу же после удаления опухоли. Это обусловлено тем, что коррекция уже заживших мягкотканых дефектов, особенно после проведения лучевой терапии, представляет собой более сложную задачу.

Обобщая всё вышесказанное, онкопластическая хирургия включает ряд хирургических методик, позволяющих произвести адекватное удаление новообразования и одномоментно закрыть получившийся дефект оставшимися местными тканями или с помощью отдаленных лоскутов, что позволяет получить удовлетворительный эстетический результат.

К методикам онкопластической хирургии относятся:

Простое возмещение объема молочной железы
Методики редукционной маммопластики
Реконструкция местными тканями
Реконструкция отдаленными лоскутами
Реконструкция имплантатами

Следует отметить, что не существует некого «золотого стандарта» реконструкции молочной железы. К главным преимуществам любой выбранной методики должны относиться простота её выполнения и хорошая сочетаемость с онкологическими методами лечения РМЖ. Однако ни одна из реконструктивных методик в отдельности не отвечает этим требованиям на все сто процентов; каждая из методик имеет свои преимущества и ограничения.

Простое возмещение объёма

Описан целый ряд методик по перемещению паренхимы. Все эти методики основаны на выдвижении, ротации или переносе участка ткани молочной железы для заполнения созданного дефекта. В наиболее простом своём варианте этот способ закрытия дефекта предполагает мобилизацию ткани молочной железы по краю зоны резекции, однако иногда требуется мобилизация всей паренхимы молочной железы целиком. Простое перераспределение ткани предполагает широкую отслойку кожи вокруг дефекта и мобилизацию самой железы с поверхности грудной стенки. Дефект ткани молочной железы, таким образом, закрывается на всю свою толщину путем мобилизации паренхимы с поверхности большой грудной мышцы и перемещением ее по поверхности грудной стенки.

Таким образом, заполняется дефект после иссечения опухоли, сохраняя форму железы, лишь уменьшив её объём. Эта методика зачастую требует редукции здоровой молочной железы. Операция будет иметь хороший эстетический результат, если будет произведена резекция не более одной четверти молочной железы. Если же требуется больший объём резекции, то встает вопрос об мастэктомии с одномоментной реконструкцией.

Методики редукции молочной железы

Несмотря на то, что удовлетворительный результат может быть достигнут любым методом, редукционная маммопластика дает наилучшие результаты в группе пациенток с макромастией. При большом исходном размере молочной железы возможно выполнение ремоделирующей маммопластики с применением индивидуализированных методик редукции молочной железы сразу же после удаления опухоли.

В зависимости от локализации опухоли выбирают тот или иной метод редукционной пластики. Надо отметить, что такой подход требует выполнения одномоментной редукции и на противоположной молочной железе для достижения симметрии. Несмотря на возможные неудобства, билатеральный подход иногда позволяет выявить в противоположной железе скрытые патологические процессы. В каждом отдельном случае наиболее подходящая методика выбирается исходя из исходного объёма молочной железы, наличия птоза, размера и локализации опухоли.

В специальной литературе нет публикаций, в которых был бы провозглашен «золотой стандарт» редукционной маммопластики в онкопластической хирургии. Каждая из методик имеет свои собственные показания, преимущества и ограничения, связанные с локализацией опухоли, формированием питающей ножки ареолы, необходимостью добавочной краевой резекции кожи и мягких тканей и формированием послеоперационного рубца.

Большинство методик основано на сохранении сосудистой ножки сосково-ареолярного комплекса после удаления опухоли. Таким образом, сосудистая ножка может быть верхней, нижней, центральной, смешанной; послеоперационный рубец во всех случаях располагается вокруг ареолы и идет по нижнему склону вертикально вниз до субмаммарной борозды. Иногда при избытке кожи, рубец имеет форму перевернутой буквы Т.

Несмотря на все преимущества, редукционная маммопластика имеет и свои ограничения, что связано с перемещением железистой ткани, затрудняющей повторную резекцию. Это особенно важно в ситуации, когда края зоны резекции представляют опасность в плане развития рецидива опухоли. Необходимо во время операции определить границы удаляемого фрагмента паренхимы и обозначить его наложением на его границы скрепок еще до начала редукционной маммопластики.

Реконструкция местными тканями

Простое возмещение объема и методики редукционной маммопластики применимы только при наличии достаточного объема остаточной ткани молочной железы. Если после резекции молочной железы, недостаточно тканей для полноценной реконструкции, возможно восстановление смежными тканями. Одним из вариантов является реконструкция молочной железы лоскутом с боковой поверхности грудной стенки. Местные лоскуты обладают рядом преимуществ в отношении эстетических результатов.

Текстура и цвет кожи местных лоскутов совпадают с текстурой и цветом кожи молочной железы, методика их перемещения довольно проста, а восстановительный период для пациентки в таких случаях сокращается. Все методики подразумевают ротацию или перемещение в зону дефекта лоскута, состоящего из кожи и жировой клетчатки боковой поверхности грудной стенки. В зависимости от локализации дефекта, лоскут может быть перемещен на верхней или нижней ножке. Несмотря на все вышеперечисленные преимущества методики, она имеет и свои недостатки.Так как местный лоскут не является лоскутом с осевым кровообращением, кровоснабжение дистальной его части трудно предсказуемо. В ряде случаев это предрасполагает к развитию частичного некроза кожи лоскута. Поэтому при перемещении лоскута чрезвычайно важно убедиться в наличии дермального кровотечения из дистальной его части. По сравнению с другими методиками онкопластической хирургии, латеральные лоскуты грудной стенки имеют то преимущество, что их использование не предполагает перемещения паренхимы молочной железы, таким образом, первоначальное месторасположение опухоли не меняется.

Реконструкция отдаленными лоскутами

Восстановление молочной железы лоскутами показано только в случаях обширных дефектов, когда невозможно сохранить мягкие ткани, как правило, после операции радикальной мастэктомии. Основными методиками восстановления молочной железы с помощью отдаленных лоскутов являются перемещение кожно-мышечного лоскута на основании широчайшей мышцы спины (ТДЛ — лоскут), и лоскута на основании прямых мышц живота (TRAM — лоскут). Существует группа лоскутов, которые пересаживают с помощью микрохирургических методик. К ним относятся верхний и нижний ягодичный лоскут, перфорантный лоскут на нижне-эпигастральных сосудах (DIEP — лоскут), околоподвздошный лоскут, так называемый лоскут Рубенса, лоскуты с наружной и внутренней поверхности бедра.

Кожно-мышечный торако-дорзальный лоскут (лоскут широчайшей мышцы спины)

Впервые предложен I. Tansini в 1897 году для закрытия дефекта после мастэктомии, публикация осуществлена в 1906 году. Лоскут в полной мере востребован только в 70-х, после того, как был «заново открыт» N. Olivari. Основным недостатком лоскута является его недостаточный объём.

В последнее время, вместе со значительным прогрессом в производстве силиконовых имплантов, ТДЛ-лоскут вновь обрел достаточно широкое распространение. Лоскут имеет стабильную питающую ножку, включающую торако-дорзальные артерию и вену. Торако-дорзальный моторный нерв необходимо пересечь, во избежание непроизвольного спазма мышцы и смещения лоскута после операции. Мышечная ножка может быть пересечена для лучшей мобилизации лоскута. Кожная площадка может ориентироваться в различных направлениях, как в горизонтальном, так и в вертикальном. Некоторые авторы предпочитают размечать эллипс кожи поперечно, чтобы скрыть послеоперационный рубец под бюстгальтером. Есть хирурги, кто размечает лоскут вертикально, максимально латерально, чтобы скрыть рубец закрытым купальником. Последние годы, при кожесохранной мастэктомии, кожная площадка минимальна, только для реконструкции соска, а объем молочной железы восполняется за счет силиконового импланта. При отсроченной реконструкции обязательна дооперационная диагностика состояния кровообращения лоскута, ультразвуковая допплерография сосудистого пучка, диагностика денервации и атрофии широчайшей мышцы спины, как нередкого следствия радикальной мастэктомии. В случае реконструкции молочной железы исключительно за счет тканей лоскута, объем его тканей должен быть на 10-20% больше контралатеральной железы с учетом атрофии мышечной ткани в послеоперационном периоде.

Поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота (TRAM — лоскут)

Реконструкция TRAM-лоскутом является наиболее предпочтительным методом восстановления молочной железы, и по мнению большинства авторов позволяет достичь наилучшего эстетического результата.

Пациентка после мастэктомии, удаление большой опухоли

Эта же пациентка, пересадка TRAM-лоскута, увеличение объема

Впервые предложен T. Robbins в 1979 году. В современном виде, как островковый лоскут на верхней питающей ножке прямой мышцы живота, разработан и популяризирован C. R. Hartrumph с соавторами в 1982 году.

Кожная площадка маркируется между пупком и лобком в виде эллипса. Латерально разрез доходит до проекции верхне-передней ости подвздошной кости. Маркировка кожных границ лоскута это компромисс между запросами тканей в реципиентной зоне и донорскими возможностями брюшной стенки. При разметке учитываются зоны с недостаточным кровообращением, которые подлежат иссечению. Взятие лоскута противопоказано у пациенток с ранее выполненными полостными операциями из доступа по Пфаненштилю, так как при нем пересекаются перфорантные сосуды. Операцию перемещения TRAM лоскута не рекомендуется проводить у пациенток с ожирением и у курильщиц.

Существует несколько вариантов забора лоскута. Типичное перемещение на одной ипси- или контралатеральной мышечной ножке. При большом объёме мягких тканей лоскута, перемещение производят на двух питающих ножках. Этот лоскут возможно применять и в свободном варианте, когда питающей ножкой становятся нижне-эпигастральные сосуды. Модификацией свободного TRAM лоскута, включающего только кожу и подкожную клетчатку является DIEP -лоскут, который широко используется в микрохирургических клиниках. Преимуществом DIEP -лоскута является то, что он не требует забора прямых мышц живота. Операция менее травматична, реабилитация проходит быстрее. Дефект донорской зоны закрывается как абдоминопластика с перемещением пупка. Осложнения при реконструкции молочной железы лоскутом на основе прямых мышц живота возникают нечасто. Краевые некрозы лоскута появляются при неправильном планировании операции. Следует заметить, что при микрохирургических методиках, краевые некрозы крайне редки, что объясняется хорошим кровоснабжением лоскута.

Воссоздание сосково -ареолярного комплекса является завершением эстетической реконструкции молочной железы. Как правило, этот этап выполняется под местной анестезией с использованием местных тканей, а затем и с дополнением татуажа. Для реконструкции соска применяют ряд методик от пересадки трансплантатов из части соска здоровой стороны, а также кожные лоскуты различных выкроек. Сосок восстанавливают спустя 3-4 месяца после операции, когда произойдет усадка лоскута, для обеспечения стабильной симметрии.

Реконструкция имплантатами

Фото пациентки до операции. Большая опухоль левой железы. Железа выглядит больше.

Эта же пациентка после операции. Проведено удаление опухоли, редукция кожи (по разметке) вокруг ареолы. Обе железы увеличены силиконовыми имплантами.

Основным материалом для изготовления имплантатов является силикон. В настоящее время многочисленными исследованиями доказана безопасность применения изделий из этого материала в отношении риска развития новообразований молочной железы. Спектр имплантатов из силикона, представленных фирмами изготовителями достаточно велик. Преимущества реконструкции молочной железы с помощью имплантатов по сравнению с применением собственных тканей можно выразить следующим образом:

более простая технология использования,
меньшее время операции,
сокращение времени пребывания в стационаре,
более быстрое восстановление,
исключение использования донорских участков тела,
экономичность.

Эти изделия отличаются своим функциональным предназначением: различают импланты (протезы молочной железы), тканевые эспандеры и наполняемые импланты. Цель протезов молочной железы воссоздать объем и форму молочной железы. За счет протеза невозможно увеличить кожный карман. Поэтому реконструкция за счет имплантата возможна лишь при кожесохранной мастэктомии. Как правило в онкохирургии используют двухэтапную реконструкцию молочной железы с помощью тканевого экспандера и имплантата.

Радикальная мастэктомия справа, реконструкция собственными тканями.

Метод тканевой экспансии с целью реконструкции был применен C. G. Neumann в 1957 году. Современные экспандеры используемые для реконструкции молочной железы различаются формой, размерами, текстурой поверхности. Основной задачей применения тканевого экспандера является увеличение площади покровных мягких тканей, дефицит которых возникает после выполнения мастэктомии. Тканевое расширение является первым этапом, по достижении которого экспандер заменяют постоянным имплантатом. Известно, что послеоперационная лучевая терапия является лишь относительным противопоказанием к выполнению одномоментной реконструкции. Также известно, что не существует различий в частоте возникновения локорегиональных рецидивов рака молочной железы у пациенток, которым выполнялась одномоментная реконструкция и у тех кому реконструкция не выполнялась.

Второй этап реконструкции — замена экспандера на постоянный имплантат более важен с эстетической точки зрения. Требуется тщательный выбор протеза по ширине и высоте. Важно сохранить на одном уровне инфрамаммарную борозду, воссоздать птоз железы. Иногда для создания симметрии необходима операция на здоровой железе, мастопексия или аугментация. Воссоздание соска производят через 3-4 месяца после завершения реконструкции молочной железы. В 1984 году H. Becker спроектировал первый наполняемый гелевый имплантат, сочетающий в себе свойства экспандера и имплантата. Благодаря этому устройству была получена возможность одноэтапной реконструкции молочной железы. Однако следует отметить, что одноэтапная реконструкция приводит к недостаточно хорошим эстетическим результатам и нередко требует выполнения повторных коррекций.

Радикальная мастэктомия с сохранением кожи слева, профилактическая мастэктомия справа. Двухэтапная реконструкция имплантами.

Успехи в лечении рака молочной железы достигнуты мультидисциплинарным подходом к каждой пациентке, предлагая постоянное сотрудничество нескольких специалистов. По мере того, как методиками пластической хирургии начинает пользоваться все большее число онкохирургов, разрабатывается все больше и больше новых методов онкопластической хирургии молочной железы. Согласно современным принципам, методики пластической хирургии должны дополнять первичную онкологическую операцию, тем самым снижая процент неудовлетворительных эстетических результатов.

Читайте также: