Развитие стандартов медицинской помощи в психотерапии

Обновлено: 02.05.2024

Оказание медицинской помощи на основе стандартов стало в настоящее время насущной реальностью как в психиатрии, так и в других специальностях. Стандарты структурированы, содержат непривычно большой для психиатрии блок обследований, четко регламентируют обязательность участия в диагностике и лечении ряда специалистов, которые в прежние времена не привлекались с такой периодичностью, обозначают набор и дозы препаратов для биологической терапии, нормируют объём немедикаментозных методов лечения. Особенностью лечения больных деменции является наличие двух параллельных стандартов - один реализуется в общесоматической сети, другой - в условиях психиатрической службы. Четкое следование стандартам медицинской помощи при деменциях, соблюдение разделенных полномочий медицинскими службами разного профиля обеспечивает пациенту полноценное качественное обследование и лечение, профилактику прогрессирования расстройств и реабилитацию.


Оказание медицинской помощи на основе стандартов стало в настоящее время насущной реальностью как в психиатрии, так и в других специальностях. Появление с 2012 года и вступление в действие в 2013 году части стандартов специализированной медицинской помощи больным шизофренией потребовало от психиатрической службы переосмысления своей деятельности.

Стандарты структурированы, содержат непривычно большой для психиатрии блок обследований, четко регламентируют обязательность участия в диагностике и лечении ряда специалистов, которые в прежние времена не привлекались с такой периодичностью, обозначают набор и дозы препаратов для биологической терапии, нормируют объём немедикаментозных методов лечения.

Проверяющие органы настроены на четкое выполнение стандартов в учреждениях и именно такие разъяснения дают пациентам при консультациях.

Отчасти такая директивность вызвала негатив в психиатрическом сообществе.

Вместе с тем это регламентировано федеральным законодательством и не носит столь директивной направленности.

Статья 37 (Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи) Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», вступившего в силу с 1 января 2013 года, гласит:

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Применительно к деменции в настоящее время Минздравом подготовлены, утверждены приказами и опубликованы на официальном сайте:

- Стандарты первичной медико-санитарной помощи;

- Стандарты специализированной медицинской помощи;

- Стандарты скорой медицинской помощи;

- Cтандарты первичной медико-санитарной помощи;

- Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках;

- Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета);

- Стандарт первичной медико-санитарной помощи при болезни Альцгеймера в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета);

- Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета);

- Cтандарты специализированной медицинской помощи;

- Стандарт специализированной медицинской помощи при болезни Альцгеймера;

- Стандарт специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией;

- Cтандарты скорой медицинской помощи;

- Стандарт скорой медицинской помощи при органических, симптоматических психических расстройствах;

Особенностью лечения больных деменции является наличие двух параллельных стандартов - один реализуется в общесоматической сети, другой - в условиях психиатрической службы.

Принципиальный момент в оказании помощи больным деменцией: кто, где, когда, грани соприкосновения служб.

Рассмотрим эти стандарты.

Стандарт медицинской помощи больным с органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами, деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Категория возрастная: взрослые.

Осложнения: без осложнений.

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная медицинская помощь.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно.

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 365

Код по МКБ X* Нозологические единицы

• F00. Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-+)

• F01. Сосудистая деменция

• F02. Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках

• F03. Деменция неуточненная

• F04. Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Код по МКБ X Нозологические единицы

• F00. Деменция при болезни Альцгеймера (G30)

Рассмотрим на стандартах различия.

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Стандарт 1. Наименование медицинской услуги

Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга

Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы

Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра участкового первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный

Стандарт 2 Наименование медицинской услуги

Прием (осмотр, консультация) врача функциональной диагностики первичный

Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) врача- невролога повторный

Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра участкового повторный

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный

Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторный

3. Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием

Внутримышечное введение лекарственных препаратов

Внутривенное введение лекарственных препаратов

4. Иные методы исследования

Стандарт 2. Наименование медицинской услуги

Тестологическое психодиагностическое обследование

5. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации Идентичны показатели стандартов 1 и 2

Наименование медицинской услуги

Семейное психологическое консультирование

Процедуры по адаптации к условиям микросреды

Процедуры по адаптации к условиям макросреды

Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентом

Отличительные показатели стандартов 1 и 2

Нейро-психологическая коррекционно-восстановительная процедура при нарушениях психических функций

Процедуры двигательного праксиса

Обучение родственников пациента тактике и методам восстановления когнитивных функций больных

Как мы видим, наличие этих стандартов, их различия и взаимные дополнения подразумевают двойное наблюдение пациента - и в соматической сети, и в специализированной психиатрической службе.

На психиатрической службе наибольшая ответственность за диагностику деменции как тяжелого психического расстройства (верификация диагноза, определение клинической формы, прогноза), полноценное наблюдение[1,4,5]. Кроме того, именно психиатрическая служба обеспечивает практически весь предусмотренный объем немедикаментозных мероприятий, направленных на профилактику прогрессирования расстройств, усугубления клинической картины [2,3]. На долю врача-интерниста или невропатолога падает основной объем лекарственных назначений.

Кроме того, отличными являются и перечень лекарственных препаратов, которые предусмотрены в этих двух стандартах.

В стандарте, который регламентирует работу врачей общесоматической сети, предусмотрена патогенетическая, заместительная и ограниченно симптоматическая терапия.

В стандартах же, предусмотренных для оказания помощи в условиях психиатрической службы, патогенетическая и заместительная терапия не представлены. Оказание помощи предусмотрено в основном симптоматическое, с широким спектром применяемых фармакологических средств - нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов.

В двух других стандартах первичной медико-санитарной сети, которые осуществляются в условиях психиатрической службы (деменция при болезни Альцгеймера и эпилепсии), дополнительного стандарта для интернистов не предусмотрено, что отразилось и спектре лекарственных препаратов - он более широк и включает в себя и патогенетическую, и симптоматическую и заместительную терапии. По всей видимости, это связано с тем, что у неврологов имеются отдельные стандарты по лечению самой болезни Альцгеймера и эпилепсии, деменция в рамках этих двух нозологий рассматривается как осложнение, при наличии которого пациент также направляется двойного для наблюдения к психиатру.

Таким образом, четкое следование стандартам медицинской помощи при деменциях, соблюдение разделенных полномочий медицинскими службами разного профиля обеспечивает пациенту полноценное качественное обследование и лечение, профилактику прогрессирования расстройств и реабилитацию.

Развитие стандартов медицинской помощи в психотерапии

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при органических психотических расстройствах согласно приложению.

Министр В.И. Скворцова

Регистрационный N 28462

Приложение к приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1449н

Стандарт специализированной медицинской помощи при органических психотических расстройствах

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Средние сроки лечения (количество дней): 30

Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами

Органическое кататоническое состояние

Органическое бредовое [шизофреноподобное] расстройство

Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Усредненный показатель частоты предоставления*(2)

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный

Лабораторные методы исследования

Усредненный показатель частоты предоставления

Проведение реакции Вассермана (RW)

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Биомикроскопия глазного дна

Магнитно-резонансная томография головного мозга

Компьютерная томография головы

Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях

Иные методы исследования

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный

Ежедневный осмотр врачом-психиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Наименование лекарственного препарата*(3)

Алифатические производные фенотиазина

Пиперазиновые производные фенотиазина

Пиперидиновые производные фенотиазина

Диазепины, оксазепины и тиазепины

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

психостимуляторы и ноотропные препараты

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Основной вариант стандартной диеты

*(1) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

*(2) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата.

*(4) Средняя суточная доза.

*(5) Средняя курсовая доза.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.№ 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,№ 48, ст. 6724) приказываю:

Утвердить Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения согласно приложению.

И.о. Министра Т.Голикова

Приложение

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ И РАССТРОЙСТВАХ ПОВЕДЕНИЯ

  1. Настоящий Порядок определяет правила оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения в медицинских организациях.
  2. Оказание медицинской помощи осуществляется при психических расстройствах и расстройствах поведения, включающих:

органические (симптоматические), психические расстройства;

психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ;

шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; расстройства настроения (аффективные расстройства); невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами; расстройства личности и поведения в зрелом возрасте; умственная отсталость;

эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.

3. Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается в виде:

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной медицинской помощи.

4. Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах

поведения оказывается в добровольном порядке, кроме случаев, регламентированных действующим законодательством Российской Федерации, и предусматривает выполнение необходимых профилактических, диагностических, лечебных и медико-реабилитационных мероприятий, оказываемых в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи.

5. Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения в состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, оказывается в экстренной форме.

7. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

8. Первичная специализированная медико-санитарная помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается врачами-специалистами медицинских организаций, оказывающих специализированную помощь, во взаимодействии с иными врачами-специалистами.

9. Пациент после проведения лечения и медицинской реабилитации в стационарных условиях в соответствии с медицинскими показаниями направляется для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации в медицинские организации (и их структурные подразделения), оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения.

10. Специализированная медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается врачами-психиатрами во взаимодействии с иными врачами-специалистами и включает в себя диагностику и лечение психических расстройств и расстройств поведения, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

11. К медицинским организациям и их структурным подразделениям, оказывающим медицинскую помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, относятся:

психоневрологический диспансер (диспансерное отделение психиатрической больницы), осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№1-3 к настоящему Порядку;

кабинет участкового врача-психиатра, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№4-6 к настоящему Порядку;

кабинет активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№7-9 к настоящему Порядку;

психотерапевтический кабинет, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№10-12 к настоящему Порядку;

дневной стационар (отделение), осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№13-15 к настоящему Порядку;

отделение интенсивного оказания психиатрической помощи, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№16-18 к настоящему Порядку;

медико-реабилитационное отделение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№19-21 к настоящему Порядку;

отделение медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№22-24 к настоящему Порядку;

лечебно-производственные (трудовые) мастерские психоневрологического диспансера (психиатрической больницы), осуществляющие свою деятельность в соответствии с приложениями№25-27 к настоящему Порядку;

психотерапевтическое отделение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№31-33 к настоящему Порядку;

медико-реабилитационное отделение психиатрической больницы, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№34-36 к настоящему Порядку;

отделение медико-реабилитационного отделения для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№37-39.

12. Профилактическая консультативная и лечебная психиатрическая, психотерапевтическая и медико-психологическая помощь пациентам, в том числе пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, с целью предотвращения у них суицидальных и иных опасных действий, оказывается:

отделением "Телефон доверия", осуществляющим свою деятельность в соответствии с приложениями№40-42 к настоящему Порядку;

кабинетом медико-социально-психологической помощи, осуществляющим свою деятельность в соответствии с приложениями№43-45 к настоящему Порядку;

Приложение №1 к Порядку

Правила организации деятельности психоневрологического диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы)

1. Настоящие Правила определяют порядок организации деятельности психоневрологического диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы) (далее - психоневрологический диспансер).

2. Психоневрологический диспансер является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации.

3. Психоневрологический диспансер предназначен для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи (при наличии в структуре психоневрологического диспансера стационарных подразделений).

4. Деятельность психоневрологического диспансера осуществляется по территориальному принципу.

5. Организационная структура и штатная численность психоневрологического диспансера определяется с учетом численности обслуживаемого населения, структуры заболеваемости и иных особенностей и потребностей в оказании психиатрической помощи населению, объема оказываемой медицинской помощи.

6. Для психоневрологического диспансера государственной и муниципальной систем здравоохранения штатная численность медицинских и иных работников устанавливается с учетом рекомендуемых штатных нормативов согласно приложению№2 к Порядку оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденному настоящим приказом.

7. При наличии двух и более психоневрологических диспансеров в субъекте Российской Федерации каждому из них присваивается порядковый номер, при этом на один из них могут возлагаться координирующие функции по организационно-методическому руководству психиатрической помощью и сбору данных по субъекту Российской Федерации для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

8. Оснащение психоневрологического диспансера осуществляется в соответствии со стандартом оснащения психоневрологического диспансера согласно приложению№3 к Порядку оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденному настоящим приказом, в зависимости от объема и вида оказываемой медицинской помощи.

9. Для обеспечения функций психоневрологического диспансера по оказанию психиатрической помощи в амбулаторных и стационарных условиях рекомендуется предусматривать в его структуре следующие подразделения:

а) приемное отделение;

б) лечебно-реабилитационный отдел, имеющий в своем составе: кабинеты участковых врачей-психиатров, кабинет врача-невролога, психотерапевтический кабинет(ы), кабинет(ы) медицинского психолога, кабинет(ы) медико-социальной помощи,

кабинет активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения,

дневной стационар (отделение),

отделение интенсивного оказания психиатрической помощи,

отделение медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях,

клуб для больных,

лечебно-производственные (трудовые) мастерские,

кабинет функциональной диагностики,

в) амбулаторное отделение судебно-психиатрических экспертиз; г) отдел детской психиатрии, имеющий в своем составе: кабинет по обслуживанию детей; кабинет по обслуживанию подростков;

д) организационно-методический отдел (кабинет);

е) диспансерное отделение;

ж) отделение "Телефон доверия";

з) медико-реабилитационное отделение для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи;

и) психотуберкулезное отделение (палату); к) регистратуру.

15. Психоневрологический диспансер выполняет следующие основные функции:

оказание неотложной психиатрической помощи;

раннее выявление психических расстройств, их своевременная и качественная диагностика;

осуществление лечебно-консультативного и диспансерного наблюдения лиц, страдающих психическими расстройствами;

участие в разработке и реализации индивидуальных программ медико-социальной реабилитации;

осуществление адекватного и эффективного лечения пациентов в амбулаторных условиях;

участие в решении медико-социальных проблем;

привлечение семей пациентов к реализации индивидуальных программ медико-социальной реабилитации;

осуществление взаимодействия между пациентами, медицинскими и иными специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи;

содействие в трудовом устройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;

участие в решении вопросов опеки;

участие в консультациях по вопросам реализации прав и законных интересов лиц, страдающих психическими расстройствами;

участие в решении вопросов медико-социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами;

участие в организации обучения инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;

участие в организации психиатрической экспертизы, определении временной нетрудоспособности;

участие в оказании психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

Приложение №2 к Порядку

Рекомендуемые штатные нормативы психоневрологического диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы)*

1. Штатные нормативы психоневрологического диспансера, не имеющего в своей структуре стационарного подразделения (диспансерного отделения психиатрической больницы)

N п/п Наименование должности Количество должностей
1. Руководитель (главный врач) 1
2. Заместитель главного врача по медицинской части (при наличии не менее 10 врачебных должностей, включая должность главного врача) 1
3. Врач-психиатр участковый на 25 тысяч взрослых 1
4. Врач-психиатр подростковый на 15 тысяч подростков (в возрасте от 15 до 17 лет включительно) 1
5. Врач-психиатр детский участковый 1 на 15 тысяч детей (до 14 лет включительно)
6. Врач-психиатр участковый (для оказания амбулаторной психиатрической помощи населению сельских районов и жителям населенных пунктов, подчиненных администрации городов) 1 на 40 тысяч населения (взрослых, подростков, детей),но не менее 1 должности на район (с учетом этих должностей в диспансерных отделениях (кабинетах) городов районного подчинения)
7. Врач-психиатр 1 на 250 тысяч взрослых
8. Врач-психиатр подростковый 1 на 100 тысяч подростков (в возрасте от 15 до 17 лет включительно)
9. Врач-психиатр детский 1 на 150 тысяч детей (до 14 лет включительно)
10. Врач-психиатр детский психиатр детский (врач-психиатр подростковый)(для оказания помощи учащимся учреждений для детей с задержкой психического развития,умственной отсталостью специальных учебно-воспитательных учреждений, специальных професссионально-технических училищ) 1 на каждое учреждение для детей с задержкой психического развития, умственной отсталостью, специальных учебно-воспитательных учреждений, специальных профессионально-технических училищ
11. Врач-психотерапевт (для больных, находящихся на диспансерном наблюдении) 1 на 100 тысяч населения (взрослых,подростков, детей)
12. Заведующий организационно-методическим отделом 1
13. Заведующий диспансерным отделением должность устанавливается вместо 0,5 должности врача-психиатра при наличии 4 врачебных должностей; свыше 5 врачебных должностей - сверх этих должностей
14. Врач-физиотерапевт 0,5 на 10-24 должностей врача-психиатра участкового, 1 на 25-40 должностей врача-психиатра участкового, дополнительно 0,5 ставки на каждые последующие 25 должностей врачей,ведущих амбулаторный прием
15. Врач функциональной диагностики из расчета норм времени на функциональные исследования
16. Врач-психотерапевт 1 на 50 коек
17. Врач-фтизиатр 1 на 45 коек в психотуберкулезных отделениях (палатах)
18. Врач-терапевт 1 на 250 коек для взрослых**
19. Врач-педиатр 1 на 100 коек для детей (до 14 лет включительно)
20. Врач акушер-гинеколог 1 на 500 коек, используемых для госпитализации женщин
21. Врач-невролог 1 на 500 коек
22. Врач-стоматолог или зубной врач 1 на 500 коек
23. Врач-офтальмолог 1 на 500 коек
24. Врач-оториноларинголог 1 на 500 коек
25. Врач-лаборант 1 на 400 - 600 коек, но не менее 1 должности в больницах на 200 и более коек
26. Врач-рентгенолог 1 на 500 коек
27. Врач-эпидемиолог 1 на 500 коек
28. Медицинская сестра участковая соответственно должностям врачей-психиатров участковых, врачей-психиатров подростковых участковых и врачей-психиатров детских участковых
29. Медицинская сестра врачебных соответственно должностям кабинетов врачей-психиатров подростковых участковых и врачей-психиатров детских участковых
30. Медицинская сестра 2 на 5 должностей участковых медико-социальной помощи врачей-психиатров, участковых подростковых врачей-психиатров, участковых детских врачей-психиатров
31. Медицинская сестра 1 в смену процедурной
32. Медицинская сестра по физиотерапии из расчета норм времени на соответствующие виды работ
33. Медицинский статистик при наличии не менее 12 врачебных должностей***
34. Медицинский регистратор 1 на 8 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, кроме должностей врачей судебно-психиатрических экспертов, но не менее 1 должности
35. Помощник врача-эпидемиолога 1 на 500 коек
36. Сестра-хозяйка 1
37. Медицинский психолог 1 на 75 тысяч взрослых и 1 на 45 тысяч детей (до 14 лет включительно)
38. Специалист по социальной работе 1 на 75 тысяч взрослых и 1 на 45 тысяч детей (до 14 лет включительно)
39. Социальный работник 1 на каждый участок
40. Юрисконсульт 1

2. Дополнительные штатные нормативы психоневрологического диспансера, имеющего в своей структуре стационарное подразделение*

* настоящие штатные нормативы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения

** при наличии гериатрических и экспертных коек дополнительно устанавливаются по 1 должности врача-терапевта или врача-гериатра на 75 гериатрических и 100 экспертных коек

*** в штате организационно-методического консультативного отдела дополнительно устанавливается должность медицинского статистика

Приложение №3 к Порядку

Стандарт оснащения психоневрологического диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы)*

* настоящий стандарт оснащения не распространяется на медицинские организации частной системы здравоохранения

Приложение N 4
к Порядку

Правила организации деятельности кабинета участкового врача-психиатра

диспансерное наблюдение и лечение лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями;

ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

Назначение лекарств. терапии при патологии психической сферы

Назначение лечебно-оздоровительного режима при патологии психической сферы

Назначение диетич. терапии при патологии психической сферы

В соответствии с п. 7.3.1. «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении» затраты на оказание сложных и комплексных медицинских услуг определяются суммированием затрат на простые услуги (в соответствии с их номенклатурой и кратностью проведения всех услуг, входящих в состав сложной и комплексной медицинской услуги). При этом показатели, характеризующие оказываемые медицинские услуги (затраты времени, частота оказываемых услуг и т.п.), рекомендуется устанавливать путем замера не менее, чем в 10 случаях выполнения одноименных услуг с вычислением среднего значения или путем экспертной оценки - опроса нескольких специалистов, выполняющих однотипные услуги.

В развитие этого положения рабочей группой экспертов - специалистов в области психотерапии и медицинской психологии, созданной в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 01.07. 2005 г . №256 был проведен анализ частоты и продолжительности оказываемых услуг по психотерапии. В таблице 2 приведены наиболее часто применяющиеся в амбулаторной практике психотерапевтические услуги и их трудозатратность в расчете на 1 прием (1 посещение).

Расчет затрат на оказание различных видов простых психотерапевтических услуг (по материалам экспертной оценки)

Затраты времени

Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный

Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента

Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента

Назначение лекарственной терапии при патологии психической сферы

Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторный

Назначение лекарственной терапии

Назначение диетической терапии (…)

Назначение лечебно-оздоровительного. режима (…)

Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта

Профилактический прием (осмотр, конс. ) врача-психотерапевта

**) - экспертная оценка (из расчета на 1 прием)

Разработанные рабочей группой специалистов-экспертов нормативные данные закреплены в клинико-организационном руководстве «Организация и содержание психотерапевтической и медико-психологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях для взрослого населения», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 17.01.2006 г. № 2. Руководителям органов и учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовано использовать это клинико-организационное руководство при организации работы в лечебно-профилактических учреждениях.

В этом «Руководстве…» указано, что средняя продолжительность первичного, повторного и диспансерного приема врача психотерапевта, в ходе которого оказываются наиболее часто применяющиеся виды психотерапевтических услуг (психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, лекарственная терапия) в оптимальных их сочетаниях, составляет 5,7 - 6,0 УЕТ (55 - 60 мин.). Примерно такую же длительность приема имеет медико-психологическое вмешательство (патопсихологическое исследование, психическая адаптация) - от 4,8 до 6,0 УЕТ (48 - 60 мин).

Таким образом, степень трудоемкости медицинской услуги на приеме врача-психотерапевта, рассчитанная на основании рекомендованных Министерством здравоохранения РФ методик оценки временного норматива (числа врачебных посещений) должна быть установлена на уровне 5 - 6 УЕТ или 1,0 - 1,2 посещение в час. При этом продолжительность временных затрат на патопсихологическое исследование и психологическую адаптацию, выполняемые медицинским психологом, должна быть установлена также на уровне 5 - 6 УЕТ или 1,0 - 1,2 посещение в час.

Особенности организации и финансового управления психотерапевтической помощью на современном этапе реформирования здравохранения

Одной из особенностей современной ситуации управления здравоохранением в целом, и финансовым управлением, в частности, является нормативное закрепление источников и размеров его финансирования. Национальный проект «Здоровье» лишь положил начало реформированию системы здравоохранения. Сегодня источники финансирования определяются при разработке и принятии ежегодных экономически обоснованных федеральных и региональных (территориальных) программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

Такие федеральные и территориальные программы закрепляют перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования (ОМС). В этих программах конкретизируют сферы компетенций бюджета каждого уровня и средств ОМС в отношении первичной медико-санитарной, специализированной (в т.ч. и высокотехнологичной) и других видов медицинской помощи.

В отношении психотерапии в действующей идеологии федеральной Программы госгарантий на 2008 год можно отметить некоторые положения, вызывающие, по меньшей мере, недоумение.

Выше уже указывалось, что психотерапевтическая помощь как вид первичной медико-санитарной помощи оказывается амбулаторно-поликлиническими учреждениями преимущественно муниципальной системы здравоохранения. За счет средств ОМС первичная медико-санитарная помощь предоставляется по всем основным группам расстройств здоровья (за исключением заболеваний, отнесенных к числу социально-значимых). К последним отнесены и психические расстройства. Однако именно в этом положении заложено основное, на наш взгляд, препятствие к развитию системы психотерапевтической помощи в здравоохранении.

С одной стороны, современное положение психотерапии как субспециализации в рамках психиатрии как бы определяет сферу ее компетенции - психические и поведенческие расстройства [группа F ( V ) МКБ-10]. В тоже время психиатрическая помощь в числе видов первичной медико-санитарной помощи отсутствует. Другими словами, первичная помощь при психических и поведенческих расстройствах представлена в психотерапевтических подразделениях муниципальных учреждений здравоохранения.

В-третьих, согласно п. 3 статьи 16 Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ФЗ от 02.07.1992 №3185-1) и ст.15 ФЗ РФ от 28.08.2004 г. №122 «Общие принципы организации местного самоуправления в Российской Федерации» органы местного самоуправления не участвуют в организации обеспечения населения психиатрической помощью. В развитие этого законодательного положения отметим, что в приказе МЗ РФ от 16.09.2003 г. №438 и в приказе МЗ РФ от 13.10.2005 г. №633 психотерапевтическая помощь определяется как вид первичной медико-санитарной помощи, « включающий в себя лечение наиболее распространенных болезней», которая оказывается и в городских амбулаторно-поликлинических учреждениях общесоматического профиля, и в психоневрологических диспансерах. При этом психоневрологические диспансеры, как амбулаторно-поликлинические подразделения психиатрических и наркологических лечебных подразделений, отнесены приказом №633 к лечебным учреждениям, подведомственным органам управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (и, как следствие, финансируемых из его бюджета), и в них оказывается специализированная (а не первичная медико-санитарная) психиатрическая (наркологическая) помощь. В этом случае финансирование психотерапевтической помощи, оказываемой в рамках специализированной психиатрической помощи («клиническая психотерапия» по М.Е. Бурно) из средств бюджета субъекта РФ представляется обоснованным буквой и логикой процитированных выше нормативных документов.

В тоже время описанная выше систематика расстройств, отнесенных к сфере компетенции психотерапевтической службы, свидетельствует, что в помощи нуждаются пациенты с психическим расстройствами вне обострения, либо лица с нарушениями, отнесенными по критериям МКБ-10 к расстройствам пограничного уровня. Отметим, что последняя является статистическим, а не клиническим (!) по своей природе классификатором. При этом, как правило, именно с такого рода нарушениями население обращается за медицинской помощью в первичное звено здравоохранения - городские поликлиники общесоматического профиля. Однако такие расстройства либо неочевидны для населения и специалистов непсихиатрического профиля (при ремиссии), либо являются не первичными по этиопатогенезу (ситуационные невротические реакции и развития, соматоформные, постстрессовые нарушения и расстройства адаптации), либо являются осложнения основного соматического (в т.ч. церебрального) заболевания. В тоже время, в Федеральной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению РФ указано, что «первичная медико-санитарная помощь, в том числе оказываемая гражданам при … психических расстройствах, расстройствах поведения» оказывается «за счет средств местных бюджетов». Получается, что пробел в организации первичного этапа оказания специализированной психиатрической медицинской помощи (финансируемой региональным бюджетом) должен возмещаться из средств муниципального бюджета, при том, что расстройства здоровья, с которыми идет работа на этом этапе, лишь условно-статистически можно отнести к психическим (см. термины «большая » и «малая» психиатрия), а являются достаточно распространенными в «непсихиатрической» популяции.

В этом случае представляется, что налицо определенное нарушение буквы и логики процитированных выше ведомственных документов и их рассогласование с федеральным законодательством. Во-первых, Программа госгарантий предполагает, что из средств муниципальных бюджетов должны финансироваться некоторые виды первичной медико-санитарной помощи по группам социально-значимых расстройств («первичная медико-санитарная помощь, в том числе оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях»). В тоже время по Федеральному Закону от 02.07.1992 г №3185-1 и Федеральному Закону от 28.08.2004 г. №122 органы местного самоуправления не имеют этого права.

Во-вторых, в отношении социально значимых заболеваний Правительством РФ принята Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», включающая, в частности, подпрограммы «Туберкулез», «Инфекции, передаваемые половым путем», «Психические расстройства», финансируемая федеральным и региональным бюджетами. Однако другие социально значимые заболевания, борьбу с которыми предполагается вести в рамках этой ФЦП (подпрограммы «Сахарный диабет», «Онкология», «Артериальная гипертония») в режиме бюджетного софинансирования, в тоже время на местах подкрепляются возможностью финансирования из средств ОМС («з а счет средств ОМС (…) предоставляется первичная медико-санитарная (…) помощь (…) при (…) новообразованиях, болезнях эндокринной системы, (…) болезнях системы кровообращения…).

Таким образом, в одном случае борьба с социально-значимыми заболеваниями финансируется только из средств бюджетов всех уровней (с существенной нагрузкой на муниципальное, самое его слабое звено, заставляя его конфликтовать с Федеральным Законом), а в другом - подкрепляется дополнительно средствами ОМС, являющегося сегодня самым мощным (после федерального бюджета) распорядителем средств для здравоохранения.

Во-вторых, нет необходимости доказывать вред последствий и размер социально-медико-экономических потерь вследствие роста заболеваемости артериальной гипертензией. В этом плане представляется обоснованным пристальное внимание к вопросам борьбы с ней, выражающееся в существенном материально-финансовом подкреплении. В тоже время известная позиция ВОЗ, констатирующая выход к 2020 году заболеваемости депрессией на второе место по уровню этих самых социально-медико-экономических потерь, не находит своего соответствующего подкрепления. Кроме того, следует подчеркнуть, что впервые на государственном уровне в федеральной целевой программе официально упоминается о росте психических и поведенческих расстройства в популяции.

Представляется, что наиболее адекватным способом решения отмеченных противоречий может быть выделение психотерапевтической помощи (работ и услуг по психотерапии, приемов врача-психотерапевта по кругу заболеваний, которые относятся к сфере его компетенции) отдельной строкой из общего раздела первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения при психических и поведенческих расстройствах. В этом случае дополнительным аргументом в пользу такого решения может являться положительное решение вопроса о выделении психотерапии в статус отдельной врачебной специальности, четкое определение ее компетенции в системе муниципальных учреждений здравоохранения как вида первичной амбулаторной помощи, оказываемой при наиболее распространенных расстройствах психической сферы пограничного уровня.

В этом случае в соответствующие нормативные документы (см., например совместные методические рекомендации МЗиСР РФ и ФОМС №5922-ВС/№5784/20- B от 06.08.2007 г. «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год») могут быть внесены конкретные рекомендации. Можно предложить, например, такой вариант редакции:

«За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется психотерапевтическая помощь в рамках первичной медико-санитарная помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, органических непсихотических расстройствах, обусловленных соматическими болезнями, а также лицам с психическим расстройствами в стадии ремиссии » .

1. Психотерапевтическая помощь в амбулаторно-поликлиническом подразделении (учреждении) является видом первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в городском округе. Специализированная амбулаторная и стационарная психотерапевтическая помощь оказывается в учреждениях здравоохранения регионального уровня, имеющих необходимую структуру, организационно-методическое и кадровое обеспечение.

2. Психотерапевтическая помощь в амбулаторно-поликлиническом ЛПУ оказывается в психотерапевтическом кабинете штатными специалистами - врачом-психотерапевтом и медицинским психологом. Сферы компетенций и порядок взаимодействия специалистов определены ведомственным приказом МЗ РФ от 16.09.2003 г. №438 и регламентируют право медицинского психолога на самостоятельный прием пациентов с проведением необходимых психодиагностических и реабилитационных услуг по назначениям, вынесенным врачом-психотерапевтом.

3. Содержание психотерапевтической помощи определено в виде перечня видов врачебных приемов при всех основных видах врачебных услуг (лечебно-диагностические услуги, услуги по профилактике, услуги по реабилитации различных групп больных и при работе школ для больных с различными нозологическими формами заболеваний). Структуру психотерапевтического приема составляют перечни простых обязательных и дополнительных медицинских услуг, выполняемых врачом-психотерапевтом и медицинским психологом. При этом участие медицинского психолога в приеме (осмотре, консультации) врача-психотерапевта нормативно закреплено Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении в виде оказание медицинских услуг «Патопсихологическое исследование» и «Психологическая адаптация».

4. Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении определены алгоритмы расчета трудозатрат медицинских услуг в условных единицах (УЕТ).

5. Оказание психотерапевтической помощи (в том числе пато- и нейропсихологическое обследование и психологическая адаптация) внесено в стандарты медицинских услуг при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной, санаторно-курортной и медико-социальной помощи при некоторых наиболее распространенных заболеваниях.

6. Министерством здравоохранения РФ отменено планирование работы и оценка деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и врачей-специалистов по числу посещений. В тоже время расчеты нормативов нагрузки при оказании медицинских услуг по психотерапии, проведенные в соответствии с утвержденными Минздравом методическими рекомендациями и клинико-организационными руководствами позволяют установить общую трудоемкость 1 приема (осмотра, консультации) врача-психотерапевта в 4,8 - 6 УЕТ (1 УЕТ = 10 мин). Такой же является и трудоемкость самостоятельного приема медицинского психолога при проведении патопсихологического обследования и психологической адаптации (4,8 - 6 УЕТ). Вышеизложенное позволяет зафиксировать величину нормативно-обоснованной нагрузку на приеме врача-психотерапевта в 1,0 -1,2 посещения в час.

7. Требуется приведение действующей системы оказания первичной и специализированной помощи населению в соответствие с отмеченными в настоящем документе нормативные положениями и обоснованиями.

* В настоящее время Министерством здравоохранения и социального развития РФ 11.марта 2008 г . принят приказ №112 с новой номенклатурой врачебных специальностей, в котором фактически отменено требование обязательного трехлетнего стажа работы по основной специальности ( нашем случае - по специальности «психиатрия»).

Ссылка для цитирования

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Читайте также: