Раннее половое развитие. Macrogenitosomia praeсох

Обновлено: 17.05.2024

Нарушения полового развития - обширная группа заболеваний различной этиологии, проявляющихся несвоевременным или неправильным формированием половых органов и нарушением половой дифференцировки, в основе которых лежат изменения гормональной регуляции на центральном или периферическом уровне. Заболевания сопровождаются замедлением или ускорением полового развития, возникновением половых признаков, характерных для противоположного пола, диспропорциональным физическим развитием и другими симптомами. Нарушения полового развития диагностируются клинически и анамнестически, подтверждаются лабораторно. Проводится заместительная гормональная терапия, хирургическая коррекция половых органов.

Общие сведения

Нарушения полового развития представляют особый интерес для педиатров и эндокринологов. В течение последних десятилетий нормы несколько сдвинулись в сторону более раннего начала полового созревания, что порождает определенные трудности в диагностике. Это усугубляется частым отсутствием симптомов до пубертата, поэтому врачи не имеют возможности своевременно начать терапию. Кроме того, все заболевания данной группы в той или иной степени снижают фертильность, а значит, и качество жизни пациентов, не позволяя им в будущем иметь своих детей. Сбор статистических данных по заболеваемости осложняется разнородностью патологий.

Нарушения полового развития, связанные с недостаточностью функции половых органов, называются гипогонадизмом. Известно, что гипогонадизм является причиной задержки полового развития примерно в половине случаев. Статистика показывает, что большинство нозологий чаще встречается у девочек. Это же относится к гормон-продуцирующим опухолям, которые также чаще диагностируются у лиц женского пола. В то же время некоторые хромосомные патологии крайне редко выявляются у пациентов обоих полов. Рост заболеваемости в последние годы связан и с более пристальным вниманием к нарушениям полового развития, и с увеличением частоты патологий беременности и родов, способных нарушить правильную закладку и формирование мозговых структур и половых органов.

Причины нарушений полового развития

Половая дифференцировка начинается с момента формирования эмбриона, а половое созревание завершается после окончания пубертата. Этот длительный процесс регулируется гипоталамо-гипофизарной системой, внутренними половыми органами и множеством внешних факторов. Повреждение на любом участке системы может привести к различным нарушениям полового развития. Чем раньше имело место воздействие, тем более серьезным, как правило, является отклонение от нормы. В первую очередь, деструктивное влияние оказывают любые внутриутробные инфекции, гипоксия плода и травмы, то есть факторы, способные вызвать микроповреждения на центральном уровне регуляции (гипоталамус и гипофиз) и на периферии, непосредственно в яичниках, яичках и других половых органах.

Причиной нарушения половой дифференцировки на этапе внутриутробного развития могут стать хромосомные аномалии, например, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Клайнфельтера и т. д. Кроме того, нарушения полового развития могут быть обусловлены внутриутробными инфекциями, воздействием радиации и других тератогенных факторов. Изредка причиной являются опухоли гипоталамо-гипофизарной системы, самостоятельно продуцирующие гормоны. Очевидно, что процесс половой дифференцировки и дальнейшего развития половых органов регулируется множеством гормонов, поэтому изменение метаболизма любого из них может необратимо влиять на закладку гонад и их правильное формирование.

Нарушения полового развития могут происходить в связи с поломкой в периферическом звене, то есть в гонадах. Это могут быть опухоли яичников и яичек, неправильная их закладка и т. п. Именно гонады в женском и мужском организме являются основными источниками половых гормонов и потенцируют развитие половых признаков, начиная еще с внутриутробного периода. Как и в предыдущих случаях, патология сводится к изменениям концентрации тех или иных гормонов, что приводит к нарушениям полового развития. Стоит отметить огромную роль, которую играют в организме эстрогены и андрогены. Они влияют не только на половое, но и на общее физическое развитие ребенка, в частности, потенцируя рост костей.

Гормоны и рилизинг-факторы гипоталамо-гипофизарной системы являются предшественниками не только половых гормонов, но и многих других. По этой причине нарушения центрального генеза всегда проявляются многообразной клиникой. Половые гормоны вырабатываются также надпочечниками, то есть нарушения полового развития могут быть связаны с заболеваниями этой железы внутренней секреции - опухолями, врожденными патологиями и пр. Таким образом, речь идет о многообразной группе нарушений, возникающих на разных этапах определения пола и формирования половых органов.

Классификация нарушений полового развития

Существует множество классификаций данной патологии, однако огромное количество вариантов нарушений полового развития часто не позволяет четко разделить их на группы по тому или иному признаку. Выделяют центральные и периферические нарушения, первые из которых связаны с повреждением мозговых структур, а вторые - с патологиями половых органов. Также может меняться скорость полового развития, и тогда можно говорить либо о задержке, либо о преждевременном развитии. Важно понимать, что в этих случаях половая дифференцировка ребенка идет правильным путем. Нарушается лишь темп, и чаще всего это заметно в пубертатном возрасте.

Развитие может менять не только скорость, но и направление, когда в женском организме начинают преобладать мужские половые гормоны и наоборот. К таким нарушениям полового развития относится, например, вирильный синдром, который является следствием множества заболеваний (часто - опухолевой природы). Отдельно выделяют группу патологий с нарушением половой дифференцировки, когда закладка пола нарушается внутриутробно. В эту группу можно отнести синдром Шерешевского-Тернера, синдром дисгенезии яичек, тестикулярную феминизацию и т. д. Иногда нарушения полового развития можно спутать с конституциональными особенностями, которые являются вариантом нормы.

Симптомы нарушений полового развития

Неполное или неправильное развитие наружных половых органов педиатр может заметить уже при первом осмотре новорожденного. Также с рождения можно обнаружить патологии общего развития, стигмы и пороки. Такие дети часто рождаются недоношенными, имеют признаки перенесенных внутриутробных инфекций и гипоксии. В остальных случаях нарушения полового развития становятся заметными после начала полового созревания, поскольку именно в этот период в норме отмечается максимальная концентрация половых гормонов и важнейшая их роль в становлении половозрелого организма. Когда этот процесс нарушается, появляются первые жалобы.

Дети могут отставать в физическом развитии или, наоборот, опережать сверстников. Кроме того, их тело часто бывает диспропорциональным, а для некоторых хромосомных аномалий присущ характерный набор внешних признаков. Преждевременное половое развитие проявляется ранним увеличением размеров полового члена и яичек у мальчиков, увеличением размеров половых губ у девочек, а также оволосением наружных половых органов и подмышечных впадин в нетипичном возрасте. Стоит отдельно сказать о нормах, которые, по данным разных авторов, значительно варьируют. Большинство специалистов считают нормой начало пубертата у мальчиков в возрасте 10 лет и менархе у девочек с 12 лет. Более позднее начало можно рассматривать, как задержку.

Нарушения полового развития также проявляются неправильным формированием половых органов, как наружных, так и внутренних. У новорожденных девочек можно заметить увеличенный клитор, намного реже - сформированный половой член. У мальчиков встречаются различные формы гермафродитизма, при котором имеются и мужские, и женские половые органы. Когда в организме начинают преобладать гормоны противоположного пола, у девочек не начинаются или прекращаются менструации, развивается гирсутизм (оволосение по мужскому типу). У мальчиков исчезают или не начинаются поллюции, тембр голоса не меняется и остается детским.

Все перечисленные нарушения полового развития почти всегда сопровождаются психоэмоциональными расстройствами. Отчасти это связано с подростковым возрастом, в котором даже в норме встречается эмоциональная лабильность и перфекционизм. При наличии таких серьезных для ребенка патологий перечисленные проявления обычно усугубляются. Кроме того, негативизм и агрессия могут быть обусловлены аномально высокой концентрацией гормонов и имеющимися повреждениями мозговых структур - в подобных случаях психические нарушения являются частью клинической картины. При нарушениях половой идентификации возможны психосексуальные расстройства.

Диагностика

Установление точного диагноза представляет большие трудности для специалистов. Симптомы часто незаметны с рождения, а до наступления пубертатного периода, например, норма размеров половых органов у мальчиков имеет очень широкий коридор. То же касается роста. Врач или родители крайне редко обращают внимание на умеренную низкорослость или, наоборот, быстрый темп роста ребенка, поскольку обычно это является вариантом нормы. Нарушения полового развития можно диагностировать в раннем возрасте, если они имеются в составе синдромов вместе с другими проявлениями, либо обнаруживается патология развития наружных половых органов (недоразвитие, гермафродитизм и т. д.).

Большинство заболеваний, вызывающих нарушения полового развития, проявляются в пубертатном периоде. В это время можно заметить нехарактерное для возраста пациента общее физическое развитие и состояние наружных половых органов, преждевременное оволосение подмышечных впадин и другие признаки, указывающие на гормональный дисбаланс. Диагноз всегда требует лабораторного уточнения, поскольку необходимо достоверное подтверждение расстройств гормональной регуляции. Для этого, в частности, проводится проба с гонадолиберином, позволяющая определить уровень нарушений полового развития (центральный или периферический). Также устанавливается уровень половых гормонов в крови и продуктов их метаболизма в моче.

Так как причиной заболевания часто являются опухоли различной локализации, необходимо проведение рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла для исключения неоплазий гипофиза и других структур головного мозга. Осуществляется УЗИ-диагностика. Особенно это актуально для девочек, поскольку так можно оценить состояние матки и маточных труб, а также яичников, установить их наличие и соответствие размеров возрасту. Немалую роль играет визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов. В частности, так можно диагностировать крипторхизм у мальчиков.

Необходимо тщательно собрать семейный анамнез для исключения наследственных патологий. При подозрении на хромосомные заболевания проводится определение кариотипа. Изучение истории настоящей беременности и родов также может выявить причину нарушения полового развития. Поскольку уровень многих гормонов в организме взаимосвязан, стоит обратить внимание на состояние других желез внутренней секреции, в частности, надпочечников, участвующих в продукции половых гормонов, а также щитовидной железы.

Лечение и прогноз нарушений полового развития

Основа лечения - заместительная гормональная терапия, цель которой заключается в нормализации уровня половых гормонов. В дальнейшем такая коррекция приводит к нормализации скорости полового развития, формированию соответствующего фенотипа у девочек и мальчиков. В зависимости от уровня повреждения могут назначаться синтетические гормоны гипоталамо-гипофизарной системы или аналоги половых гормонов. Нарушения полового развития у девочек, приводящие к росту концентрации тестостерона, лечатся так называемыми антиандрогенами. Опухоли удаляются хирургическим путем. При необходимости проводится хирургическая коррекция наружных половых органов. Гормональная терапия, как правило, длительная, иногда пожизненная.

Успехи педиатрии последних десятилетий значительно улучшили прогноз при подобных заболеваниях. Гормональная терапия позволяет минимизировать либо полностью устранить имеющиеся нарушения. Вторичные половые признаки при их преждевременном либо ускоренном развитии в короткие сроки приходят в соответствие возрастным нормам. Задержка полового развития также нивелируется за счет заместительной терапии. Исключение составляют гормон-продуцирующие опухоли половых органов, зоны гипоталамуса и гипофиза, которые могут быстро становиться злокачественными, что представляет опасность для жизни ребенка.

Профилактика нарушений полового развития заключается в медико-генетическом консультировании родителей, планировании беременности, особенно при наличии хронических соматических патологий. Большую роль играет ранняя диагностика заболеваний с целью своевременной коррекции уровня гормонов. Можно сказать, что современная медицина успешно справляется с большинством причин, вызывающих нарушения полового развития, однако в дальнейшем фертильность таких пациентов, как правило, значительно снижена вплоть до бесплодия, что неизбежно отражается на качестве жизни уже взрослых больных.

Ранняя макрогенитосомия ( Преждевременная макрогенитосомия )

Ранняя макрогенитосомия - это эндокринное заболевание детского возраста, связанное с поражением эпифиза и характеризующееся преждевременным половым созреванием. Симптоматика развивается постепенно: нарастает вялость и апатия, формируется повышенная сексуальная возбудимость, у мальчиков начинается сперматогенез, отмечается оволосение лица и тела, у девочек устанавливаются менструации, увеличиваются грудные железы. Диагностика основана на инструментальных исследованиях мозга (МРТ, вентрикулографии) и определении гормонального статуса. Распространенным методом лечения являются паллиативные хирургические операции.

МКБ-10

Термин «макрогенитосомия» в переводе означает «увеличение детородных, половых частей тела». При ранней макрогенитосомии преждевременное половое созревание у девочек происходит до 9 лет, у мальчиков - до 10-11 лет. В МКБ-10 заболевание выделено в отдельную нозологическую единицу и отнесено к категории «Адреногенитальные расстройства». Достоверных эпидемиологических денных нет, но преобладающее число пациентов - мальчики. Несмотря на то, что патология была впервые описана в 1910 году, специалистам в области практической эндокринологии пока не удалось собрать достаточную информацию о патогенетических механизмах, не разработано безопасное лечение и способы профилактики.

Причины

Наиболее распространенным этиологическим фактором заболевания являются опухолевые новообразования эпифиза. Подробно исследованы случаи макрогенитосомии у детей с тератомами - неоплазиями, сформировавшимися из герминативных клеток, которые в ходе эмбрионального развития должны были стать частью яичников и семенников. Также причиной патологии нередко становятся глиомы - опухоли, возникшие из глиальных клеток, склонные к интенсивному росту, и злокачественные пинеаломы - новообразования клеток паренхимы эпифиза. Редко раннюю макрогенитосомию провоцируют инфекционные заболевания - сифилис и туберкулез. Функция шишковидной железы нарушается при разрастании сифилитических гумм и туберкулем.

Патогенез

Патогенетические механизмы заболевания изучены недостаточно. Наиболее разработанным является предположение о нарушении производства антигипоталамического фактора эпифиза. Согласно гипотезе исследователей, в эпифизе формируется опухоль либо он поражается инфекцией, приводящей к структурным изменениям железистой ткани. В результате функции шишковидного тела снижаются. В частности, эпифиз больше не оказывает достаточного тормозящего влияния на центры гипоталамуса, которые запускают и поддерживают процесс полового созревания.

Из-за разрастания опухоли или увеличения инфекционного образования антигипоталамический фактор эпифиза не вырабатывается в нужных количествах, возникает гиперпродукция гонадотропных гормонов передней доли гипофиза - фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Они стимулируют преждевременную секрецию яичниками эстрогенов и инициируют овуляцию в организме девочек. При усилении производства гонадотропинов половые железы мальчиков начинают активно вырабатывать тестостерон, запускается процесс сперматогенеза. Внешне такие эндокринные изменения проявляются преждевременным формированием вторичных признаков пола.

Симптомы ранней макрогенитосомии

Клинические проявления подразделяются на две группы. Первые связанны с влиянием заболевания на нервную систему, вторые - с преждевременным пубертатом. Симптомы нарастают постепенно. Вначале больные отмечают частые головные боли в лобной и затылочной области, вялость, сонливость, апатию в сочетании с повышенным и неконтролируемым половым возбуждением. При выраженности неврологического компонента, увеличении внутричерепного давления (ВЧД) возникают приступы тошноты и рвоты, судороги, мышечная слабость, ухудшение зрения вплоть до его полной потери.

Симптомы раннего пубертата включают преждевременное развитие половых органов и вторичных половых признаков. На начальных этапах заболевания рост детей ускорен, но эпифизарные пластинки - зоны роста в костях - быстро замещаются твердой костной тканью, поэтому пациенты остаются низкорослыми, причем туловище относительно длинное, конечности - короткие. Скелетная мускулатура хорошо развита как у взрослого. Характерна задержка психического развития, проявляющаяся не только интеллектуальной задержкой, но и инфантильностью.

Осложнения

При позднем начале лечения опухоль увеличивается в размерах и сдавливает мозговые структуры, расположенные вблизи эпифиза. Поражение среднего мозга приводит к зрительным расстройствам - слепоте, птозу, нарушению зрачковых реакций, вертикальному нистагму. Иногда ухудшается слух. Если в патологический процесс вовлекается мозжечок, развивается атаксия - дискоординация согласованных движений разных мышц. Речь становится скандированной (нет плавности и интонаций), походка - шаткой, неустойчивой. Давление новообразования на гипоталамус провоцирует повышенную сонливость, усиление жажды, частые обильные мочеиспускания. При отсутствии лечения смерть наступает в течение нескольких месяцев в результате нарастающего ВЧД.

Диагноз ранней макрогенитосомии устанавливается врачом-эндокринологом. В процессе обследования пациентов принимают активное участие неврологи, врачи функциональной диагностики. Ключевыми задачами являются обнаружение симптомов заболевания, определение расположения и типа опухоли. Макрогенитосомию необходимо дифференцировать с ранним пубертатом, спровоцированным опухолями надпочечников или половых желез, а также с ускоренным физическим и половым развитием без эндокринной патологии. Первичная диагностика проводится клиническим методом - уточняется анамнез, выявляется сочетание неврологической мозговой симптоматики с преждевременностью пубертата. Специфическими методами исследования являются:

Неврологический и офтальмологический осмотр. Отмечаются глазодвигательные нарушения, снижение зрения, отек дисков зрительных нервов. При сдавливании опухолью мозжечка и верхних бугров четверохолмия наблюдается мышечный гипертонус, повышение сухожильных рефлексов, нистагм, нарушение походки, атаксия, двусторонний птоз, паралич взора вверх. При вовлечении латеральных петель и медиальных коленчатых тел - слуховые расстройства.
Анализы на гормоны. Назначается исследование женского или мужского гормонального профиля. Характерно повышение уровня ЛГ и ФСГ. В результатах обследования девочек определяется высокий показатель эстрадиола. Данные анализов крови мальчиков указывают на увеличенную концентрацию тестостерона (общего и свободного).
Инструментальные методы. Расположение неоплазии определяется методом МРТ, КТ головного мозга, вентрикулографии. На вентрикулограммах обнаруживается изменение формы и увеличение мозговых желудочков, их смещение в противоположную опухоли сторону. ЭЭГ выявляет очаги патологической электрической активности в базальных отделах мозга. На повышение ВЧД указывает расхождение швов черепа, расширенный вход и углубленное дно турецкого седла.

Лечение ранней макрогенитосомии

При инфекционном происхождении ранней макрогенитосомии назначается продолжительный курс антибактериальной терапии. Снижение активности инфекционного процесса сопровождается редукцией неврологических и эндокринных симптомов. Если причиной болезни является новообразование эпифиза, применяются следующие методы:

Хирургическое удаление опухоли. Операция является наиболее эффективным способом лечения, однако глубокое расположение шишковидной железы делает процедуру достаточно сложной, а риск послеоперационной смерти - высоким.
Паллиативные вмешательства. Пациентам может быть показана вентрикулостомия - хирургическое отведение цереброспинальной жидкости из желудочков с целью уменьшения гидроцефалии. Для снижения ВЧД выполняется декомпрессивная трепанация - создание отверстия с удалением костной пластинки и рассечением твердой мозговой оболочки. После операций назначается курс радиотерапии.
Симптоматическое лечение. Для улучшения общего состояния применяются инъекции раствора сульфата магния внутримышечно, спинномозговые пункции, гормональные препараты. Данные методы уменьшают болевой синдром, устраняют судороги и рвоту, улучшают сон, тормозят пубертатный период.

Прогноз и профилактика

Исход ранней макрогенитосомии напрямую зависит от правильной диагностики и своевременно начатого лечения. Положительный прогноз наиболее вероятен у пациентов с инфекционным происхождением заболевания. Специфические меры профилактики не разработаны, поскольку не выяснены механизмы образования и развития опухолей эпифиза. Снизить вероятность макрогенитосомии как результата инфекционного поражения железы можно путем адекватной и своевременной терапии туберкулеза и сифилиса.

2. Преждевременное половое развитие у детей: учебно-методическое пособие/ Солнцева А.В., Сукало А.В. - 2010.

3. Преждевременное половое созревание центрального происхождения/ Фархутдинова Л.М.// Архивъ внутренней медицины. - 2017.

4. Преждевременное половое развитие: причины, диагностика, лечение / Смирнов В.В., Накула А.А.// Лечащий врач. - 2014.

Преждевременное половое развитие

Преждевременное половое развитие (ППР) — это появление вторичных половых признаков у девочки младше 8 лет или у мальчика младше 9 лет. Состояние возникает при поражении центрального звена эндокринной регуляции, чрезмерной гормональной активности гонад и надпочечников. У девочек патология проявляется ранним телархе, адренархе, менархе, у мальчиков увеличиваются яички, изменяется голос, происходит оволосение гормонозависимых зон тела. Диагностика включает физикальный осмотр, анализ на гормоны, инструментальную визуализацию эндокринных желез. В лечении используют аналоги ГнРГ, ингибиторы ароматазы, антиэстрогены.

Этиологическая структура преждевременного созревания разнообразна, к тому же зачастую врачи не могут точно установить провоцирующие факторы — в таком случае диагностируют идиопатическую форму ППР. Органические причины нарушений темпов и сроков полового развития детей объединяются в следующие группы:

Болезни ЦНС. Симптомы возникают при опухолях: глиоме, астроцитоме, арахноидальных кистах. Среди неонкологических причин выделяют гидроцефалию, ЧМТ, операции на головном мозге. Изредка патология появляется после облучения головы.
Врожденные аномалии. Генетические предпосылки преждевременного полового развития — мутации MKRN3, GPR54, KISS1. Реже состояние ассоциировано с синдромом однородительской дисомии 14 хромосомы, синдромом Сильвера-Рассела.
Поражение периферических эндокринных желез. Нарушения у детей обоего пола наблюдаются при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева, первичном гипотиреозе. У мальчиков заболевание встречается при тестотоксикозе, ХГЧ-секретирующих опухолях, у девочек — при персистирующих фолликулярных кистах. Распространенной причиной является врожденная дисфункция коры надпочечников.

При центральной форме преждевременного развития нарушения вызваны избытком в крови гонадотропных гормонов. Они начинают стимулировать гонады, увеличивают количество андрогенов и эстрогенов. Как следствие, происходит активация волосяных фолликулов в гормонозависимых областях тела, начинают функционировать апокриновые потовые железы. У девочки увеличивается грудь, у мальчика активизируется рост яичек и полового члена.

При преждевременном развитии периферического типа характерная перестройка тела начинается под влиянием избыточного числа половых стероидов без предварительной активации гипофизарно-гипоталамического звена. В отличие от центральной формы, в этом случае возможно преждевременное гетеросексуальное развитие — появление у ребенка признаков противоположного пола.

Классификация

В педиатрии большую роль играет деление синдрома по этиопатогенетическим особенностям, что необходимо для определения тактики лечения. ППР классифицируется на две большие категории:

Гонадотропин-зависимое (центральное). Обусловлено преждевременной чрезмерной секрецией гормонов в гипофизарно-гипоталамической системе при органических поражениях ЦНС, генетических мутациях. Девочки страдают этой формой болезни чаще.
Гонадотропин-независимое (периферическое). Вызвано избыточным синтезом половых гормонов гонадами или корой надпочечников. Первичные нарушения работы гипофиза и гипоталамуса не выявляются.

Симптомы

Преждевременное половое развитие центрального типа

Основные признаки центрального варианта — активный рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, появление резкого запаха пота, повышенная секреция кожного сала и возникновение угревой сыпи. Девочки начинают менструировать, у них увеличиваются молочные железы. У мальчиков растет половой член, яички увеличиваются в объеме, отмечаются изменения голоса, становится заметным кадык.

Преждевременное половое развитие периферического типа

Определяются внешние изменения, связанные с действием андрогенов: девочки и мальчики сталкиваются с повышенной активностью потовых желез, оволосением тела, акне. Поскольку отсутствует влияние ФСГ на гонады, их рост и функциональное развитие не происходит. У мальчиков размеры наружных половых органов не изменяются, у девочек не наступают менструации, хотя возможны нерегулярные кровотечения, вызванные основной патологией.

Ранее половое созревание провоцирует ускоренный скачок роста, однако в результате преждевременного закрытия эпифизарных ростовых зон в конечном итоге развивается низкорослость. Преждевременное адренархе в дальнейшем часто ассоциируется с формированием у девочки-подростка синдрома поликистозных яичников. Важным последствием является психологическая травма, поскольку ребенок комплексует из-за изменений тела, испытывает трудности в общении со сверстниками.

На первичном осмотре детский эндокринолог снимает антропометрические параметры, определяет уровень физического развития, оценивает степень полового созревания по шкале Таннера. Мальчикам измеряют объем яичек по тестикулометру Прадера, у девочки уточняют наличие и особенности менструальной функции. В план лабораторно-инструментального обследования входят:

Рентгенография кисти. По результатам рентгенограммы врач устанавливает костный возраст: его опережение на 2 года от паспортного подтверждает диагноз преждевременного полового развития. Для точного определения пользуются атласом Greulich-Pale или системой Tanner-Whitehouse.
МРТ головного мозга. Визуализационный метод показывает новообразования в области среднего мозга, их структуру, объем и точное расположение. МРТ также позволяет обнаружить признаки травматического или воспалительного повреждения ЦНС.
УЗИ эндокринных органов. Ультразвуковое сканирование органов малого таза используется, чтобы найти новообразования яичников у девочки. Мальчикам обязательно делают УЗИ мошонки. Чтобы исключить другие причины преждевременного полового развития, выполняют сонографию надпочечников.
Исследование уровня гормонов. Для постановки диагноза измеряют показатели тропных гормонов (ФСГ, ЛГ), половых стероидов (эстрогенов, андрогенов). Для дифференцировки центральной и периферической формы болезни применяют пробы с гонадотропин-рилизинг-гормоном.

Лечение преждевременного полового развития

Консервативная терапия

При гонадотропин-зависимом варианте заболевания эффективны препараты пролонгированных аналогов ГнРГ (трипторелин, лейпрорелин). Они используются для снижения темпов роста до возрастной нормы, замедления окостенения эпифизарных зон. При этом вторичные половые признаки также регрессируют. На курсе лечения ребенок регулярно проходит полное обследование организма. Терапию заканчивают при достижении пубертатного возраста, сроки лечения оговариваются индивидуально.

Для коррекции гонадотропин-независимых форм преждевременного полового развития назначаются глюкокортикоиды — при нарушении функции надпочечников, ингибиторы фермента ароматазы, антиандрогены, антиэстрогены — при патологии гонад. Учитывая возможную трансформацию этого варианта болезни в гонадотропин-зависимый детям регулярно делают пробу с ГнРГ.

Хирургическое лечение

При объемных церебральных новообразованиях терапия проводится совместно с детскими нейрохирургами, по показаниям ребенку выполняют оперативное удаление опухоли. При новообразованиях надпочечников всем пациентам требуется хирургическое иссечение неоплазии. Вопросы лечения кист и опухолей гонад обсуждаются с гинекологами, решение принимается в индивидуальном порядке соответственно особенностям патологии, состоянию больного и другим факторам.

С помощью медикаментозной терапии врачи успешно корректируют скорость развития половых признаков, однако есть риск негативного прогноза конечного роста. Вероятность полного выздоровления определяется тяжестью основного заболевания, с которым связаны гормональные изменения. Профилактика предполагает регулярные медосмотры с оценкой антропометрических данных детей, чтобы вовремя обнаружить ускорение полового созревания.

1. Преждевременное половое созревание центрального происхождения/ Л.М. Фархутинова// Архив внутренней медицины. — 2017.

3. Преждевременное половое развитие: причины, диагностика, лечение// В.В. Смирнов, А.А. Накула// Лечащий врач. — 2014.

4. Федеральные клинические рекомендации по ведению пациентов с преждевременным половым развитием// Проблемы эндокринологии. — 2013.

Синехии половых губ - симптомы и лечение

Что такое синехии половых губ? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барковской Анны Юрьевны, гинеколога со стажем в 6 лет.

Над статьей доктора Барковской Анны Юрьевны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Синехии вульвы — это соединительнотканная мембрана или перемычки, возникшие между малыми половыми губами, которые полностью или частично закрывают преддверие влагалища и уретру.

Проблемы лечения таких синехий имеют важное медицинское и социальное значение, поскольку осложнения данной патологии могут приводить к нарушению репродуктивной функции и формированию хронических заболеваний мочеполовой системы, таких как цистит , пиелонефрит , вагинит и др.

Это заболевание характерно для детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет. Пик заболеваемости приходится на период младенчества от 13 до 23 месяцев [2] [8] [9] . По данным различных исследований, частота встречаемости патологии среди девочек до 7 лет варьирует от 21 % до 39 % [2] [3] [10] .

Формирование синехий может занимать от нескольких дней до нескольких месяцев. Девочки подвержены этой патологии вплоть до адренархе — стадии раннего полового созревания (т. е. до 10-12 лет) . Но чем старше ребёнок, тем меньше риск возникновения синехий.

Одной из частых причин обращения к детскому гинекологу являются острые и хронические вульвовагиниты . Они составляют 35-93 % случаев [4] [6] . При этом более 60 % хронических вульвовагинитов сопровождаются синехиями малых половых губ. В таких случаях синехии являются исходом вагинита и чаще всего их течение абсолютно бессимптомно. Поэтому пациенты, обращающиеся к врачу по поводу признаков вульвовагинита, и не подозревают о наличии у них синехий.

За последние десятилетия распространённость данной патологии увеличилась. Многие авторы объясняют эту тенденцию активным введением средств гигиены в быт семьи: повсеместное использование подгузников, агрессивных мыльных средств. Также к причинам синехий относится слишком частое ежедневное подмывание наружных половых органов.

Факторы риска развития болезни :

характерный семейный анамнез: наличие родственников с патологиями соединительной ткани и аутоиммунными заболеваниями (склероатрофическим или красным плоским лихеном);
характерный аллергологический анамнез: наличие у пациентки атопического дерматита, диатеза, пищевой или лекарственной аллергии, паразитарных кишечных инфекций (например энтеробиоза);
характерный анамнез заболевания: наличие у пациентки воспалительных заболеваний вульвы (вульвита, вульвовагинита) или инфекции, передаваемой половым путём, точнее — от матери к ребёнку во время родов (хламидиоза, уреаплазмоза, трихомониаза);
анатомические особенности: неполное прикрытие малых половых губ большими. Такая особенность встречается у некоторых недоношенных детей (стоит помнить, что у ребёнка, рождённого в срок, тоже могут присутствовать признаки недоношенности — об этом матери сообщают в роддоме).

Особую роль в профилактике синехий половых губ играет длительность грудного вскармливания: чем оно дольше, тем меньше риск развития данной патологии. Как показали исследования, это связано с поступлением материнских эстрогенов в организм ребёнка вместе с молоком [9] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синехий половых губ

Зачастую болезнь протекает бессимптомно: в 60 % случаев патология выявляется в ходе рутинного осмотра педиатром, в 10 % случаев её обнаруживают родители [5] .

Клиническая картина появляется тогда, когда сформировавшаяся мембрана нарушает нормальный пассаж мочи. Часто в анатомическом "кармане", образованном синехиями, скапливается моча. В таких случаях родители замечают, что уже после акта мочеиспускания у ребёнка мокнет белье. Также может измениться характер струи: она становится "бьющей" или несформированной.

При полном сращении вульвы возникает острая задержка мочи. Это состояние требует неотложной помощи, так как оно приносит ребёнку выраженные физические страдания.

Появление острых симптомов также может быть обусловлено возникновением инфекционных осложнений. При этом ребёнок становится беспокойным, наблюдается дискомфорт, зуд и жжение в зоне промежности, обильные выделения из половых путей с неприятным запахом, болезненность при мочеиспускании, нарушения сна [1] [2] . В норме у детей не должно быть выделений из половых путей, максимум в межгубных валиках может скапливаться смегма — белое вещество, сочетающее в себе секрет сальных желёз и отмершие клетки эпителия, которые скапливаются в течение дня.

Патогенез синехий половых губ

Для полного понимания патогенеза синехий малых половых губ необходимо обратиться к обсуждению нормальной анатомии вульвы у детей допубертатного возраста (примерно до 9-12 лет). В норме она представлена такими анатомическими элементами, как большие и малые половые губы, клитор, отверстие уретры, преддверие влагалища и девственная плева.

Большие половые губы с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой, как правило, прикрывают малые половые губы и преддверие влагалища.

Малые половые губы, в отличие от больших, атрофичны. Они покрыты тонким слоем многослойного плоского эпителия, через который просвечивает богатая капиллярная сеть сосудов. Вот почему покровы этой области имеют ярко красный цвет, что иногда ошибочно трактуется как признак воспаления.

Зачастую малые половые губы плотно прилегают к большим половым губам, из-за чего межгубная борозда не прослеживается на всём протяжении или в некоторых участках. Эта особенность также часто ошибочно трактуется как патология, хотя данный вариант строения вульвы считается нормой [6] .

Под передней спайкой малых половых губ расположен атрофичный клитор. Под ним открывается отверстие уретры.

В целом слизистая вульвы у детей тонкая, атрофичная, легко подвержена травматизации . Это обусловлено тем, что в норме концентрация эстрогена в крови у девочек очень низкая. Однако при грудном вскармливании (особенно в период новорождённости) или на фоне гормональной терапии слизистая вульвы может становиться более сочной и розовой под воздействием эстрогена, поступающего с молоком матери.

Среда влагалища у детей, как правило, слабокислая, нейтральная или щелочная. Флора представлена условно-патогенными микроорганизмами, лактофлора и бифидобактерии практически не представлены [1] [2] [6] .

При возникновении неблагоприятных факторов (воспаления, аллергической реакции, механической травмы — например, расчёсов) слизистая малых половых губ повреждается. Если в процессе заживления эпителия (пролиферации соединительной ткани) малые половые губы плотно прилегают друг к другу, то между ними могут возникнуть спайки. Формирование синехий может занимать от несколько дней до нескольких месяцев.

Классификация и стадии развития синехий половых губ

Различают полную или частичную форму синехий половых губ.

Частичную форму разделяют на два типа:

сращение высотой 1 см и более;
сращение высотой 0,5 см и менее [1] .

Как правило, в обоих случаях частичного сращения наблюдается бессимптомное течение.

Осложнения синехий половых губ

К осложнениям патологии относят инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. Их появление связано с нарушением нормального пассажа мочи.

Воспаление уретры и мочевого пузыря. Из-за затруднения оттока мочи и присоединения условно- патогенной флоры у девочек развиваются такие острые воспалительные заболевания, как уретрит и цистит . Возникновению и прогрессированию восходящей инфекции способствуют:

анатомически широкая и короткая уретра (мочеиспускательный канал);
воронкообразный переход мочевого пузыря в уретру;
широко развитая венозная сеть в подслизистом слое уретры.

Строение почек, характерное для детей (преобладание мозгового слоя над корковым, дольчатое строение ), также является фактором риска тяжёлых инфекционных осложнений с исходом в острый и хронический пиелонефрит [6] .

При тотальном или субтотальном сращении малых половых губ происходит острая задержка мочи. Она проявляется болями распирающего характера над лоном (из-за чего ребёнок плачет и кричит), сильными позывами к мочеиспусканию и невозможностью самостоятельно помочиться.

Воспаление вульвы и влагалища. Моча является агрессивной средой для слизистой вульвы и влагалища, поскольку её кислотно-щелочной баланс, как правило, ниже физиологического для данных органов. Такое воздействие приводит к травматизации эпителия и присоединению условно-патогенной флоры. Поэтому часто первым проявлением синехий малых половых губ являются обильные выделения из половых путей с неприятным запахом, дискомфортом в промежности и зудом, т. е. симптомы вульвовагинита [6] .

Диагностика синехий половых губ

Диагностика данного заболевания основывается на визуальном осмотре. Щипковым захватом большого и указательного пальца врач отводит большие половые губы в противоположные в стороны и осматривает половую щель. При наличии синехий визуализируется фиброзная ткань белёсого цвета, которая при полном сращении перекрывает половую щель на высоту малых половых губ. В случае частичного сращения обнаруживаются участки соединительнотканных перемычек между малыми половыми губами с образованием "шва". При этом клитор не гипертрофирован, т.е. не увеличен (в отличие от клитора при ложном гермафродитизме), большие половые губы имеют нормальное строение. Синехии, как правило, начинаются от задней спайки малых половых губ и со временем распространяются выше [1] [2] [3] .

В целом синехии половых губ видны невооружённым глазом. Дополнительные методы исследования необходимы для выявления осложнений и причины, а также дифференциальной диагностики с пороками развития.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз должен проводиться с пороками развития мочеполовой системы, такими как атрезия девственной плевы, урогенитальный синус и женский псевдогермафродитизм. Чтобы понять, как возникают данные патологии, вспомним механизм формирования влагалища и мочеполового тракта в эмбриональный период развития.

Основой для формирования женской половой системы служат мюллеровы протоки. Они представляют собой две парные трубки, верхний конец которых остаётся свободным, а нижний впадает в урогенитальный синус. При отсутствии угнетающего действия тестостерона нижние концы мюллеровых протоков соединяются, в результате чего формируется матка, шейка матки и верхняя треть влагалища. Нижняя треть влагалища и девственная плева образуются из урогенитального синуса. Затем мочеполовой синус сливается с нижним концом мюллеровых протоков, формируя единый тракт. В дальнейшем, п о мере развития эмбриона, девственная плева спонтанно прорывается. Если под воздействием неблагоприятных факторов (осложнений беременности, соматических патологий матери, генетических нарушений у плода, физических, химических, биологических факторов) этот процесс нарушен, то у ребёнка формируется атрезия девственной плевы — отсутствие физиологического отверстия. В этом случае у рождённой девочки будет визуализироваться свободная уретра, но половая щель будет прикрыта плотной соединительнотканной перепонкой, которую можно ошибочно принять за полное сращение малых половых губ [6] . При атрезии, в отличие от синехии, прикрыт только вход во влагалище, для осмотра доступны уретра, малые и большие половые губы.

При приёме матерью андрогенов или необоснованном назначении высоких доз синтетического прогестерона во время беременности нормальной дифференцировки урогенитального синуса на влагалище и уретру не происходит. В этом случае при рождении уретра и влагалище девочки будут представлять собой единый тракт, что визуально похоже на полное сращение малых половых губ, что может затруднить дифференциальную диагностику. В данном случае необходима консультация детского уролога и проведение УЗИ органов малого таза через переднюю брюшную стенку и промежность. Иногда необходимо выполнение урографии [7] [8] . Данные исследования позволяют выявить отсутствие перегородки между влагалищем и уретрой, что будет свидетельствовать об урогенитальном синусе .

Женский псевдогермафродитизм — это состояние, которое сопровождает клиническое течение врождённой гиперплазии коры надпочечников (кариотип ребёнка 46 ХХ). При этой патологии у девочки визуализируется гипертрофированный клитор, напоминающий пенис, также часто обнаруживается гипоспадия (изменение расположения мочеиспускательного канала) и сращение малых половых губ. Иногда эта патология сопровождается наличием урогенитального синуса [6] .

Для диагностики осложнений синехий половых губ может быть назначен контроль общего анализа мочи, взят мазок и посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам и выполнена ПЦР на скрытые инфекции, передаваемые половым путём.

Лечение синехий половых губ

Синехии малых половых губ, клиническое течение которых не сопровождаются яркой симптоматикой, зачастую не требуют лечения, так как они могут пройти самостоятельно [1] [2] .

Например, бессимптомные синехии высотой менее 5 мм подлежат динамическому наблюдению : родители следят за течением заболевания самостоятельно, частота посещений детского гинеколога определяется индивидуально [1] [2] . В случае выраженного увеличения высоты синехий и/или при появлении жалоб показана медикаментозная терапия .

"Золотым стандартом" консервативного лечения является назначение мазей с конъюгированным эстрогеном или эстриолом. Эти препараты являются первой линией терапии. Механизм их действия заключается в увеличении количества железистых клеток и клеток эпителия, усилении восстановления под воздействием экзогенного эстрогена.

Мазь назначается курсом, применяется местно 1 раз в сутки. Побочные эффекты могут проявиться в виде гиперпигментации вульвы, сыпи, нагрубания молочных желёз и кровянистых выделений из половых путей. Данные побочные эффекты требуют отмены препаратов.

Предпочтительнее использовать мази, содержащие эстриол. Они также могут вызвать гормонозависимые побочные эффекты, но риск их развития доказано ниже, чем при использовании препаратов с конъюгированными эстрогенами [1] [2] .

За рубежом активно используют мази, в состав которых входят топические стероиды (например бетаметазон). Данная группа препаратов также демонстрирует хороший клинический ответ у пациенток. Возможно комбинированное использование топических стероидов с эстрогенсодержащими препаратами [2] .

Доказана неэффективность травяных ванночек, антибактериальных мазей (за исключением вульвовагинита с выявленным возбудителем), аппликаций с животными жирами, ферментативных средств [2] .

Замечено, что чем раньше начата консервативная терапия синехий (т. е. в более младшем возрасте), тем выше частота выраженного терапевтического ответа, однако выше и частота рецидивов [2] .

Повторное образование синехий при консервативном лечении встречается в 41 % случаев [3] . Причина рецидива болезни — неустранённое хроническое воспаление, которое стало причиной образования синехий. Устранить его — не такая простая задача.

Хирургическим методом лечения является механическое или инструментальное разведение малых половых губ [2] . Показаниями к рассечению синехий являются:

полное сращение малых половых губ;
наличие выраженных признаков нарушения оттока мочи;
наличие упорного рецидивирующего течения синехий;
неэффективность консервативной терапии.

Операция производится в амбулаторных условиях. За 5-10 минут до манипуляции для обезболивания используют аппликационную анестезию с применением мази, содержащей лидокаин. Иногда хирургическому вмешательству предшествует назначение седативных препаратов, чтобы успокоить ребёнка. В ходе операции врач разводит большие половые губы в противоположные стороны и подсекает соединительную мембрану скальпелем или ножницами. В сформировавшееся отверстие вводится желобчатый зонд, по жёлобу которого скальпелем полностью рассекается соединительнотканная мембрана.

Некоторые авторы предлагают на раневую поверхность малых половых губ накладывать непрерывные обивные швы для профилактики рецидивирования [3] . Считается, что такой метод позволяет снизить частоту повторного возникновения синехий до 17 % [3] .

При наличии "свежих" тонких синехий зачастую достаточно механического разведения малых половых губ в противоположные стороны без использования режущих инструментов: под воздействием силы натяжения соединительнотканные перемычки разрываются без возникновения болезненных ощущений.

Родители могут самостоятельно устранить "свежие" синехии, не обращаясь к врачу. Для этого рекомендуется половые губы разводить при помощи ватных палочек с использованием эмолентов. Чаще всего такой способ эффективен.

Для снижения риска рецидива на раневую поверхность до заживления рекомендовано наносить мазь с конъюгированным эстрогеном или эстриолом. Как правило, после манипуляции дети не предъявляют жалоб на боль, но иногда могут ощущать дискомфорт во время мочеиспускания в течение первых двух суток.

Частота рецидивов при хирургическом рассечении синехий малых половых губ достигает 50 %, поэтому использовать хирургическую тактику лечения как первую линию терапии нецелесообразно [1] [2] [3] .

Высокая частота рецидивов при лечении синехий малых половых губ диктует необходимость в поиске альтернативных методов терапии. Сейчас активно исследуются возможности применения гелей с гиалуроновой кислотой, так как она участвует в заживлении тканей и улучает их трофику. Преимуществом таких гелей является низкий аллергологический потенциал, иммунная нейтральность и отсутствие системных побочных эффектов. Проведённые исследования демонстрируют хороший терапевтический ответ при использовании гелей с гиалуроновой кислотой в качестве монотерапии и в комбинации с хирургическим рассечением синехий [8] [9] [10] [11] . Изучение данной группы препаратов является перспективным направлением в разработке новых методов лечения синехии малых половых губ.

Прогноз. Профилактика

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный, однако возможны рецидивы.

Методом первичной и вторичной профилактики синехий малых половых губ является соблюдение правил интимной гигиены :

Преждевременное половое развитие (ППР) - патологическое состояние, характеризующееся появлением признаков полового развития у девочек до 8, у мальчиков - до 9 лет [1].

При соответствии характера вторичных половых признаков полу ребенка говорят об изосексуальной форме ППР, при появлении признаков противоположного пола - о гетеросексуальной форме ППР.

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, взрослые и детские эндокринологи поликлиник и стационаров, детские гинекологи, детские невропатологи, детские урологи, детские онкологи, детские нейрохирурги.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

- поражение ЦНС неопухолевого генеза (арахноидальные кисты 3-го желудочка, гидроцефалия, родовая травма, энцефалит, менингит, токсоплазмоз, облучение ЦНС, хирургическое вмешательство);

- врожденные синдромы (нейрофиброматоз 1-го типа, туберозный склероз, синдром Рассела-Сильвера, синдром Ван - Вика - Грамбаха);

• истинное ППР при длительном воздействии половых стероидов (позднее лечение врожденной дисфункции коры надпочечников, после удаления стероидсекретирующей опухоли).

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне

• определение в крови уровней ЛГ, ФСГ гормонов, у девочек - эстрадиола и пролактина, у мальчиков - тестостерона;

• исследование в крови содержания дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17-оксипрогестерона (17-ОН прогестерона), тестостерона, кортизола;

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне) - см. п. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.

• определение в крови уровней лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, у девочек - эстрадиола и пролактина, у мальчиков - тестостерона; у девочек - УЗИ органов малого таза, у мальчиков - яичек (тестикул);

• В случае сомнительных результатов гормонального исследования - проба с диферилином 0,1.

В случаях ППР, протекающих по гетеросексуальному типу, у детей с гермафродитным строением наружных гениталий,

• исследование в крови содержания дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17 - оксипрогестерона (17-ОН прогестерона), тестостерона, кортизола, электролитов - калия, натрия

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

• наличие ППР в анамнезе у матери.

• клинические признаки изосексуального полового развития (появление грудных желез и/или вторичного оволосения, увеличение полового члена,

• клинические признаки гетеросексуального полового развития (увеличение клитора, раннее пубархе, адренархе, мужской тип телосложения) при вирильной форме ВДКН у девочек;

• повышение АД на фоне гермафродитного строения наружных гениталий.

Лабораторные исследования

Интерпретация результатов лабораторного исследования:
1 вариант: повышение уровней ЛГ и/или ФСГ и эстрадиола или тестостерона в крови (в зависимости от пола) - при истинном ППР
2 вариант: повышение уровней ДГЭА, 17-ОН прогестерона, тестостерона в крови - при вирильной, а также сольтеряющей вирильной форме ВДКН.

В случае сомнительных результатов гормонального исследования у девочек с подозрением на истинное ППР проводится проба с диферилином 0,1. Подтверждением истинного ППР является увеличение уровней ЛГ (более 10 мМЕ/л) и/или ФСГ в крови через 1 и/или 4 часа после инъекции препарата.

• МРТ головного мозга с контрастированием при истинном ППР может выявить наличие органических изменений - опухоль, кисты, признаки внутричерепной гипертензии и др.

• Рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом при истинном ППР всегда выявляет ускорение темпов окостенения.

• УЗИ органов малого таза при истинном ППР у девочек выявляет двустороннее увеличение яичников, зреющие фолликулы и в большинстве случаев увеличение размеров матки.

• Вагинография позволяет уточнить наличие урогенитального синуса при вирильной и сольтеряющей вирильной формах ВДКН.

• Консультация детского нейрохирурга - при обнаружении органических изменений при МРТ исследовании головного мозга;

• Консультация детского уролога - при гермафродитном строении наружных гениталий для решения вопроса о целесообразности пластики наружных половых органов;

Читайте также: