Протез и железы твердого неба. Влияние протеза на железы протезного ложа

Обновлено: 18.05.2024

Влияния протезов на ткани и органы зубочелюстной системы также многообразно, как и ответные реакции организма. Е. И. Гаврилов (1973) подразделяет действие протезов на слизистую оболочку полости рта: на побочное, травмирующее, токсическое и аллергическое.

Реакция тканей протезного ложа проявляется прежде всего в виде воспаления слизистой оболочки (гиперемия, отёчность, боль, гиперили гипосаливация), различного по интенсивности и обширности. В далеко зашедших случаях воспаления возникают эрозии, язвы, гиперпластические разрастания в виде мелких ворсинчатых и грибовидных полипов, а также общесоматические нарушения со стороны нервной системы, ЖКТ, головные боли и др.

Реактивные изменения тканей полости рта, возникающие под воздействием протезов, получили название протезных стоматитов. Их классифицируют на следующие группы:

I. Протезные стоматиты различной этиологии (кроме травмы): 1. Очаговые (острые и хронические). катаральные, язвенные,

2. Разлитые (острые или хронические). с гиперплазией II. Травматические стоматиты:

Побочные действия протеза (см. раздел «Относительные противопоказания к применению ЧСПП) и стоматиты, возникающие при этом, обуславливаются влиянием самой конструкции протеза. В частности, влияние базиса ЧСПП на слизистую оболочку протезного ложа можно уменьшить путём замены его на бюгельный протез, однако полностью исключить её не удаётся. В основе структурно-функциональных сдвигов лежит нарушение кровообращения, распространяющееся на все ткани протезного ложа (на эпителий, соединительную ткань, надкостницу и кость), что приводит к нарушению обмена веществ и усилению атрофических процессов.

Стоматиты, возникающие под воздействием механической травмы, развиваются почти у всех больных после наложения протезов вследствие несоответствия его базиса рельефу и границам протезного ложа. Профилактика их заключается в соблюдении принципа законченности лечения: врач после наложения протеза наблюдает больного до тех пор, пока не убедится, что тканям протезного ложа не угрожает травма.

Спустя 1-7 суток после наложения протеза под его базисом могут возникать:

1. Токсические стоматиты в результате:

- избытка мономера в пластмассе ( > 0,5 % — горячего отверждения, > 2 % — холодного отверждения), а также её деполимеризацией в процессе старения, сопровождающейся выделением метилового эфира метакриловой кислоты, который оказывает раздражающее и токсическое (является протоплазматическим ядом) действие на слизистую оболочку протезного ложа, а также служит причиной бластомогенеза слизистой полости рта;

- влияния бактериальных токсинов при плохой гигиене протеза в полос-

2. Аллергические реакции (иммунная реакция организма, сопровождающаяся повреждением собственных тканей) в виде контактных стоматитов, относящихся к группе реакций замедленного действия, развиваются под влиянием веществ (мономеры, красители, окислы металлов) небелковой природы, и поэтому не являются антигенами, но вследствие конъюгации с белками слизистой оболочки полости рта становятся аллергенами. Такие вещества называются гаптенами. В процессе развития аллергии различают три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую, или стадию клинических проявлений. На последней стадии образовавшиеся медиаторы оказывают патогенное действие на клетки и ткани полости рта.

3. Иногда у протезоносителей возникают явления парастезии, сухость слизистой оболочки протезного ложа, боли, как при клинически неизменённой слизистой оболочке, так и при её очаговом либо разлитом воспалении, получившим название гиперестезии. Они могут появляться сразу после наложения протеза, либо спустя длительный срок и развиваются на фоне какого-либо общего заболевания организма (органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, эндокринных расстройств и др.).

Тщательное обследование пациента, подбор соответствующих базисных материалов, выбор наиболее рациональной конструкции протезов, соблюдение технологии их изготовления на всех клинических и лабораторных этапах, выполнение пациентом требований по пользованию и уходу за протезом, позволяют во многом избежать указанных осложнений.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ

В зависимости от характера дефекта зубных рядов его устраняют путём использования того или иного варианта протезирования, приведенного ниже.

1. Протезирование больных с односторонним концевым дефектом зубного ряда представляет собой сложную проблему. Е. И. Гаврилов (1973) установил, что такие дефекты встречаются у 57 человек (5,7 %) из тысячи обследованных. Поскольку при потере коренных зубов внешний вид больного не изменяется и у него существенно не нарушается речь (у человека два жевательных центра, располагающихся на молярах справа и слева), то односторонний дефект

зубного ряда до определённого времени не сказывается отрицательно на функции жевания, что подтверждается пробами Рубинова. Однако А. С. Щербаков (1970) обнаружил, что на стороне, где зубы отсутствуют, уменьшается сила мышечного сокращения, выпадают её биопотенциалы, нарушаются процессы смены возбуждения и торможения.

Частичная потеря зубов отражается и на височно-нижнечелюстных суставах. Вследствие длительного разжевывания пищи на одной стороне изменяется форма суставных поверхностей, развиваются артропатии. Согласно данным А. М. Фарук (1970), при наличии только одностороннего концевого дефекта патология суставов выявляется у 3 из 27 человек, причём у всех — на обеих сторонах. Односторонний концевой дефект, особенно в молодом возрасте, вследствие вторичного перемещения зубов, быстро приводит к вторичной деформации их окклюзионной поверхности. Поэтому раннее протезирование в таком случае следует рассматривать как метод профилактики вторичного перемещения зубов.

От протезирования одностороннего концевого дефекта можно воздержаться, если:

- пациент пожилого возраста;

- дефекты, расположенные на одной стороне верхней и нижней челюсти, возникли лишь после потери моляров у лиц в возрасте старше 40 лет;

- в полости рта имеются антагонисты в виде мостовидного или съёмного протеза на стороне дефекта;

- отсутствует только один второй моляр на верхней челюсти (при потере антагонистов сравнительно реже и медленно происходит вторичное перемещение нижних коренных зубов);

- утрачены вторые нижние моляры. В последнем случае для предупреждения вторичного перемещения зубов можно оба верхних моляра покрыть спаянными коронками. У созданного таким образом блока, получившего опору на нижнем первом моляре, не будет возможности перемещаться.

При далеко зашедшем процессе распада зубного ряда, когда дефект в переднем отделе ограничивается резцом, возникает вопрос о необходимости применения съемного пластиночного протеза. В других случаях следует применять бюгельные протезы. Примером его конструкции может служить съемный пластиночный протез с удерживающим кламмером на резец и перекидным кламмером на моляр. Можно также использовать пластиночный протез с опорноудерживающим кламмером. При этом размер базиса на верхней челюсти следует сокращать. Максимальной его площадь может быть только при плоском нёбе

и плотной слизистой оболочке, не обладающей буферными свойствами.

2. При протезировании больных с односторонним концевым дефектом и одновременно без боковых зубов на противоположной стороне зубного ряда можно использовать два вида протезов — бюгельный и пластиночный. В начальных стадиях разрушения зубного ряда предпочтение отдается бюгельному протезу, но по мере увеличения дефекта показания к его применению сужаются. В случае значительной потери зубов возникает необходимость часть жевательного давления протеза перераспределить на твёрдое нёбо, разгрузив альве-

олярный отросток и оставшиеся зубы ЧСПП. При этом размер базиса на верхней челюсти зависит от величины дефекта, степени сохранности беззубого альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров, а также от наличия или отсутствия нёбного торуса. На нижней челюсти границы базиса почти всегда остаются постоянные.

Концевой дефект может усложняться не только включенным дефектом на другой стороне, но и потерей передних зубов. В таких случаях при наличии клыков передние зубы можно заменить мостовидным протезом. При потере же клыков этого делать нельзя, так как мостовидный протез вызовет перегрузку премоляров, которые к тому же ещё будут служить и опорой для кламмеров.

3. Протезирование не проводится у больных с двухсторонними концевыми дефектами зубного ряда при отсутствии третьих и вторых моляров, когда клиническая картина и функциональные изменения практически отсутствуют. Абсолютным показанием к протезированию является отсутствие всех моляров. В этом случае передние зубы выполняют смешанную функцию, что ставит их опорный аппарат в необычные условия функциональной перегрузки.

При дефектах, образовавшихся вследствие потери только боковых зубов, показано протезирование бюгельными протезами. В случае расширения дефекта, т. е. при потере первых премоляров, при низких клинических коронках передних зубов в сочетании с неблагоприятными анатомическими условиями, когда бюгельный протез на верхнюю челюсть трудно применить без опасения вызвать перегрузку опорных зубов, показано протезирование ЧСПП.

На нижней челюсти условия для протезирования бюгельными протезами более благоприятны. Например, при наличии только 6 передних зубов протезирование данным протезом изредка может серьёзно затрудняться, но при расширении концевого дефекта вследствие потери клыков, оно вообще невозможно. Поэтому в данном случае следует использовать ЧСПП. Размер базиса ЧСПП на верхней челюсти зависит от многих обстоятельств и, прежде всего, от количества сохранившихся зубов. Чем их больше, тем меньше должен быть базис и, наоборот. Некоторую роль в данном случае играет также высота коронок зубов. При высоких клинических коронках условия фиксации протеза лучше и базис можно уменьшить; при коротких зубах, мало удобных для кламмерной фиксации, базис следует увеличить, чтобы использовать явления адгезии. Условия для крепления протеза считаются неблагоприятными, если имеют место далеко зашедшая атрофия альвеолярного отростка, плоское нёбо, отсутствие альвеолярных бугров. Всегда нужно иметь в виду, что уменьшение протезного базиса влечет за собой увеличение удельного давления на слизистую оболочку протезного ложа, что хорошо переносится при выраженных буферных зонах твёрдого нёба, но плохо — при истончённом слизистом покрове. Повышение удельного давления могут вызвать не только боль, но и пролежни.

При наличии нёбного торуса в одних случаях рекомендуется изолировать его, в других — максимально удлинить в дистальном отделе базис протеза и, кроме того, вырезать по средней линии в соответствии с проекцией торуса окно и тем самым освободить нёбное возвышение. Границы окна должны покоиться

на податливой, но отнюдь не на плотной истончённой слизистой оболочке. Фиксацию частичных пластиночных протезов можно осуществить лишь с помощью кламмеров. Причём следует использовать где только возможно опорноудерживающие кламмеры. При низких клинических коронках приемлемы телескопические крепления. В случаях протезирования концевых дефектов нижнего зубного ряда пользуются ретенционными (дентоальвеолярными) кламмерами. При этом выбор кламмерной линии всегда ограничивается топографией дефекта.

4. Протезирование двухсторонних концевых дефектов зубных рядов, осложненных патологической стираемостью, которая встречается, согласно данным М. Г. Бушана (1967), довольно часто — у 11,8 ± 0,6 % обследованных пациентов. Причём, с возрастом пациентов этот показатель возрастает. По характеру клинической картины больных, страдающих указанной патологией, делят на тех, у которых снижение межальвеолярной высоты компенсируется ростом альвеолярного отростка и тех, у которых гипертрофия альвеолярного отростка слабо выражена и не компенсирует убыли коронок. У первых протезирование осуществляется в один этап с использованием съёмных и несъёмных протезов. У вторых, как правило, в два этапа: изготовление повышающих прикус несъёмных протезов на естественные зубы, замещение дефектов зубных рядов съемным протезом. Причем, увеличение высоты прикуса в пределах 2-3 мм можно осуществлять без предварительной подготовки больного. Если же её необходимо увеличить ещё больше, больного следует предварительно подготовить к этому путем применения пластмассовых капп на передние зубы, повышая высоту прикуса на необходимую величину. Через некоторое время (3-4 недели), если у пациента не возникает неблагоприятная реакция, данную величину фиксируют постоянными протезами.

5. Протезирование сочетанных дефектов зубных рядов при утрате части передних зубов лучше осуществлять мостовидным протезом. Однако возможно

и другое решение данной проблемы — протезная конструкция может быть общей и замещать как основной, так и побочный дефекты. Несмотря на внешнюю привлекательность сложных бюгельных протезов, снабженных множеством ответвлений, широкого использования их на практике следует избегать, поскольку для достижения успеха в случае их применения необходимо соблюдать много условий. Основной и побочный дефекты лучше всего протезировать самостоятельными конструкциями либо пластиночным протезом.

6. Путём протезирования больных с включенными дефектами зубного ряда в зависимости от сложности клинической картины решаются различные задачи. Главными из них являются создание условий для обеспечения нормальной функции мышц и суставов, акта жевания, снятия функциональной нагрузки, предупреждения образования вторичных деформаций или дальнейшего их развития.

Протезирование односторонних включенных дефектов боковых отделов зубного ряда можно осуществлять малыми седловидными, бюгельными и ЧСПП. Последним отдаётся предпочтение при больших включенных дефектах, простирающихся от зуба мудрости до бокового резца, если сохранившиеся зу-

бы имеют устойчивый периодонт. В этом случае удобно использовать металлический базис (его толщина меньше, чем пластмассового).

Протезирование съёмными протезами двухсторонних включённых дефектов зубного ряда лучше осуществлять ЧСПП. Они используются при больших дефектах, образовавшихся в результате удаления не только боковых, но и частично передних зубов, например, при двусторонних включённых дефектах, ограниченных спереди малыми резцами, а сзади — последними молярами.

Границы съёмного протеза верхней челюсти определяются протяженностью дефекта и состоянием слизистой оболочки твёрдого неба. При малых дефектах, если чётко выражены буферные свойства слизистого покрова твёрдого нёба, и применении опорно-удерживающих кламмеров, следует максимально сократить размеры базиса протеза.

Протезирование съёмными протезами включенных дефектов переднего отдела зубного ряда иногда осуществляется даже при отсутствии одного зуба. К этому склоняют некоторых больных недостатки мостовидных протезов. При правильном подборе размера и цвета зубов съёмного протеза можно достичь хорошего результата в эстетическом отношении. При дефекте, образовавшемся вследствие потери всех резцов, съёмный протез фиксируют кламмерами. Удобны для этих целей перекидные кламмеры. Базис протеза как на верхней, так и на нижней челюстях при замещении дефектов, образовавшихся после удаления резцов, не должен заходить далее первых моляров. Чем более расширяется дефект, тем больше должен быть базис протеза.

7. Протезирование при одиночно стоящих зубах на верхней и нижней челюстях представляет собой сложную задачу. В одних случаях одиночно стоящие зубы удаляют, в первую очередь, на верхней челюсти, и протезируют полными съёмными пластиночными протезами (ПСПП), в других используют для фиксации ЧСПП. Применение в таких случаях удерживающих кламмеров не даёт нужного эффекта. На верхней челюсти протез из-за отсутствия замкнутого клапана в месте фиксирующего зуба опрокидывается под действием собственной тяжести и часто ломается, а зуб — расшатывается и удаляется.

С той же целью успешно применяется и телескопическая система крепления, когда есть опасения, что полный съёмный протез плохо фиксируется или когда больной категорически возражает против удаления последнего зуба, а также когда имеются противопоказания к этому (заболевания крови и др.).

При разрушенной коронке или после сошлифовывания коронковой части зуба, но при здоровом периодонте используют внутрикорневые кнопочные аттачменты, позволяющие в значительной степени улучшить фиксацию ПСПП, особенно на нижней челюсти.

8. Показаниями к непосредственному протезированию пластиночными протезами при частичной потере зубов служат: удаление передних зубов; резекция альвеолярного отростка и челюстей; удаление коренных зубов с потерей пары антагонистов (потеря фиксированной высоты прикуса); удаление зубов, когда периодонту оставшихся антагонистов грозит функциональная перегрузка;

Протез и железы твердого неба. Влияние протеза на железы протезного ложа

Проведен анализ причин возникновения протезного стоматита, а также определена его распространенность у лиц, пользующихся съемными пластиночными протезами. Было проведено обследование слизистой оболочки полости рта 650 пациентов (345 женщин и 305 мужчин), пользующихся полными частичными съемными протезами, в возрасте от 55 лет и старше при помощи клинических методов стоматологического обследования пациентов (жалобы, анамнез, осмотр слизистой оболочки полости рта). Обследование проводилось на базе стоматологических поликлиник и кабинетов г. Нальчика. Съемные пластиночные протезы, покрывающие значительную поверхность слизистой оболочки полости рта, являются одним из главных факторов, которые могут вызвать раздражение и повреждение слизистой оболочки полости рта, а также осложнения в виде катарального воспаления, эрозивно-язвенных и гиперпластических процессов. В результате исследования у большинства обследованных пациентов был выявлен протезный стоматит в различных его проявлениях, что в свою очередь было связано с качеством используемых протезов и соблюдением правил гигиены по уходу за полостью рта и ортопедическими конструкциями. Также была установлена определенная зависимость изменений слизистой оболочки от длительности пользования протезами.

2. Голик В.П., Рузин Г.П. Качество несъемного протезирования как фактор развития воспалительных процессов челюстно-лицевой области // Украинский стоматологический альманах. 2012. № 4. С.110-116.

3. Фидаров Р. Оценка эффективности протезирования пациентов съемными протезами с замковой фиксацией: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ставрополь, 2011. 108 с.

4. Гооге Л.А., Розалиева Ю.Ю. Протетические стоматиты у пациентов, пользующихся съемными конструкциями протезов // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т.8, № 2. С. 297-299.

5. Шутурминский В.Г. Результаты изучения распространенности протезных стоматитов у лиц, протезируемых съемными пластиночными протезами // Интегративная антропология. 2015. №1(25). С.50-54.

6. Пономарев С.А. Осложнения, клинические и технологические ошибки при ортопедическом лечении больных съемными зубными протезами и их профилактика: дис. … канд. мед. наук. Омск, 2014. 119 с.

Одним из наиболее сложных направлений ортопедии считается протезирование полными съемными протезами, которые требуют наличия особых условий фиксации в полости рта. Частичные съемные протезы могут крепиться на оставшиеся (опорные) зубы, тогда как полные съемные протезы требуют поиска альтернативных способов.

При конструировании съемных протезов врач стоматолог-ортопед принимает во внимание состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), нижней трети лица, податливость и подвижность слизистых оболочек, проверяет наличие тяжей и рубцов, степень атрофии костной ткани и наличие экзостозов, а также выраженность свода нёба (глубокое, среднее, плоское) и другое, что в случае протезирования съемными протезами имеет большое значение.

После сдачи протеза пациенту врач стоматолог-ортопед должен дать рекомендации по поводу использования протеза, а также обучить специальным речевым упражнениям для быстрой адаптации к конструкции. Для максимального сохранения эстетики и уменьшения риска осложнений после протезирования, повышения срока службы значительное внимание уделяется правилам ухода за протезом.

Известно, что потребность населения в ортопедическом лечении не сокращается и даже имеет тенденцию к росту. Частичную или полную вторичную адентию в возрасте 20-50 лет имеют 70% населения России. Процент лиц, которым необходимо протезирование частичными и полными съемными протезами, значимо увеличился и имеет склонность к омоложению. Анализ многих исследований выявил неблагоприятные условия для протезирования у 30-40% пациентов. Невозможность пользования повторно изготовленными съемными протезами наблюдалось у 20% обследованных, что было связано с некачественной предварительной подготовкой к ортопедическому лечению [1, с. 25; 2, с. 111; 3, с. 65]. Ввиду того что слизистая оболочка полости рта обладает защитными силами и высокими регенераторными свойствами, незначительные влияния различных травматических факторов (механические и физические), воздействующих на нее в процессе приема пищи, не вызывают существенных изменений. Для возникновения патологических изменений в слизистой оболочке необходимо воздействие раздражителей более значительной силы. Особенностью слизистой оболочки полости рта является то, что всякое травматическое повреждение слизистой оболочки неизбежно сопровождается ее инфицированием. Природа раздражителя, время и сила его воздействия, локализация, индивидуальные особенности, общее состояние организма, возраст влияют на степень повреждения и клинические проявления.

Изменения слизистой оболочки часто проявляются в виде катарального воспаления (гиперемия, отек), эрозивно-язвенных процессов и гиперплазии. Наблюдается определенная зависимость поражений слизистой оболочки от сроков пользования протезами. При пользовании протезами в течение 1-3 лет в подавляющем большинстве случаев выявляется изменение слизистой оболочки, протекающее по типу катарального воспаления (гиперемия, отек), с сохранением целостности эпителиального покрова. При осмотре слизистой оболочки нарушение ее целостности проявляется в виде эрозий и язв. При более длительном пользовании (свыше 3 лет) отмечаются гипертрофические процессы в сочетании с гиперемией.

Продолжительность, характер, интенсивность действия раздражителя, с одной стороны, и реактивность организма - с другой, определяют ответную реакцию протезного ложа.

Слизистая оболочка рта обладает высокой регенеративной способностью, а также относительной устойчивостью к внедрению инфекции. В силу функционального назначения слизистая оболочка рта (СОР) постоянно подвергается воздействию различных факторов (механических, химических и физических) и болезнетворных микроорганизмов и вирусов [4, с. 147].

Съемные пластиночные протезы, покрывающие существенную часть поверхности слизистой оболочки полости рта, являются одной из ведущих причин, вызывающих патологические изменения СОР [5, с. 52].

Известно, что пластиночный съемный протез, передавая жевательное давление на слизистую оболочку полости рта, задерживая самоочищение полости рта, приводит к видоизменению имеющегося равновесия между многообразными видами микроорганизмов, а также изменяет чувствительность нервных рецепторов слизистой оболочки.

Причинами возникновения осложнений после установки съемных протезов являются:

- некачественная подготовка к протезированию. Подготовка к протезированию заключается в необходимости санации полости рта, лечения и протезирования зубов, которые будут служить опорой для фиксации протеза;

- недостаточная гигиена полости рта. Плохая гигиена может привести к воспалению слизистой оболочки протезного ложа, образованию кариеса, пульпита зубов, которые служат опорой для протеза;

- перелом протеза. В результате поломки или смещения частей протеза нарушается его фиксация в полости рта, возникают дискомфорт и боль при его ношении;

- неточно изготовленный протез. Конструкция должна легко фиксироваться и также сниматься без особых усилий. В полости рта между конструкцией и десной не должно быть щелей, но при этом протез не должен давить и натирать мягкие ткани. В первом случае в промежутке будут скапливаться остатки пищи, во втором — на слизистой будут возникать намины, а в дальнейшем - пролежни;

- изменение прикуса и положения отдельных зубов, приводящее к смещению протеза.

Патологические изменения СОР, которые возникают при пользовании съемными пластиночными протезами, называют протезным стоматитом (ПС).

В результате анализа причин возникновения ПС доказано, что изменения сор протезного ложа могут возникать в результате хронической травмы. Травма слизистой оболочки является следствием погрешностей клинических этапов изготовления зубных протезов и нарушения технологии их изготовления. Несоответствие рельефа и границ протеза, неравномерная нагрузка на слизистую оболочку протезного ложа, которая обусловливается отсутствием множественных контактов искусственных зубов, а также сроки пользования протезами, влияющие на образование деформаций, шероховатостей и микропор, оказывают раздражающее действие [6, с. 50].

Не менее важной проблемой является реакция тканей протезного ложа на материалы, которые используются для изготовления съемных конструкций протезов. На современном этапе проводится разработка новых материалов для изготовления протезов, обладающих минимальными отрицательными воздействиями. Материалы, из которых изготовлены пластиночные протезы, значительно влияют на возникновение протезного стоматита. При нарушении технологии и, в частности, режима полимеризации акриловых пластмасс возникает избыток мономера, который является одним из токсикогенных факторов. При старении пластмассы также может появиться свободный мономер.

В возникновении ПС большое значение имеет соблюдение индивидуального ухода за полостью рта и правил пользования зубными протезами. Доказано, что значительная масса обследованных имеет низкий уровень знаний об индивидуальной гигиене и средствах для гигиенического ухода за ротовой полостью и съемными протезами, что впоследствии приводит к созданию оптимальных условий для размножения патогенной микрофлоры под базисом съемного протеза. Данному процессу также способствует нерегулярный уход за полостью рта и ортопедическими конструкциями.

Хроническая механическая травма (trauma mechanicum chronicum) как осложнение после протезирования встречается часто. На выраженность клинических проявлений и характер течения заболевания оказывают влияние такие факторы, как возраст больного, особенности строения слизистой оболочки полости рта (имеется или отсутствует подслизистая основа) и выраженность воздействия в месте приложения травмирующего фактора, микрофлора полости рта (риск присоединения вторичной инфекции). Нарушения целостности слизистой оболочки под воздействием хронических раздражителей чаще наблюдаются у людей преклонного возраста. Изменение положения зубов, частичная адентия, патологическое истирание твердых тканей зубов, приводящее к изменению высоты нижней трети лица и тургора слизистой оболочки, способствуют и являются причинами ПС у лиц пожилого возраста. Причиной длительного заживления поврежденной слизистой оболочки является замедление процессов регенерации у пожилых людей.

Вызванные хронической механической травмой поражения слизистой оболочки могут долго протекать без субъективных ощущений. Спустя некоторое время больные могут предъявлять жалобы на неприятные, слабо выраженные болезненные ощущения, дискомфорт в полости рта. При объективном осмотре определяются признаки катарального воспаления слизистой оболочки, проявляющиеся в виде отечности и гиперемированности, а также эрозивных и язвенных поражений слизистой оболочки, гиперпластических процессов в виде гипертрофии тканей пародонта, а также выраженный гиперкератоз. Все вышеперечисленное может выявляться в том или ином сочетании. При этом важным аспектом является возможность неблагоприятного влияния микрофлоры ротовой полости, что приводит в последующем к инфицированию травмированной слизистой оболочки.

Таким образом, довольно распространенным осложнением в ортопедической стоматологии продолжает оставаться протезный стоматит, что требует разработки адекватных методов лечения.

Целью проведенного нами исследования явилось определение распространенности протезного стоматита у больных, пользующихся частичными и полными съемными пластиночными протезами.

Оценить состояние слизистой оболочки протезного ложа у пациентов, пользующихся съемными пластиночными протезами.
Проанализировать причины возникновения протезного стоматита у обследованного контингента.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было проведено обследование слизистой оболочки рта 650 пациентов в возрасте от 55 лет и старше (345 женщин и 305 мужчин), которые пользуются полными и частичными съемными протезами. Исследование проводилось на базе стоматологических поликлиник и кабинетов г. Нальчика. Для исследования применялись клинические методы обследования (жалобы, анамнез, осмотр слизистой оболочки полости рта) больного стоматологического профиля.

Оценка состояния слизистой оболочки рта производилась визуально. При осмотре определяли цвет слизистой оболочки (розовая, бледная, гиперемия, цианоз), отечность (наличие отпечатков зубов на слизистой щек по линии смыкания зубов), влажность, наличие первичных, вторичных элементов поражения (эрозий, язв, папиллом и др.). При осмотре языка обращали внимание на его размер, наличие налета, отпечатков зубов на боковых поверхностях, выраженность сосочков языка (атрофия, гипертрофия) и др. Гигиеническое состояние съемных пластиночных протезов определяли визуально.

Результаты исследования. Пациенты были разделены на группы в соответствии с данными клинического исследования (табл. 1).

Групповое разделение пациентов в соответствии с данными клинического исследования

Способ замещающего протезирования субтотальных и тотальных пострезекционных верхнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы

Цель работы: повышение эффективности медико-социальной реабилитации больных с субтотальными и тотальными пострезекционными верхнечелюстными дефектами (полным отсутствием правой и/или левой верхнечелюстных костей) путем совершенствования технологии изготовления пустотелого протеза-обтуратора с использованием материалов с памятью формы.

Теоретические основы, определяющие форму обтуратора

По нашему мнению, обтурирующая часть протеза должна быть не только пустотелой, но и максимально заполнять опорную площадь дефекта. Один из факторов снижения эффекта ее отвисания вследствие тяжести — максимальное использование костных участков анатомической ретенции в области изъяна, основными из которых будут являться небные отростки, основание альвеолярных отростков, бугры верхних челюстей, горизонтальные пластинки небных костей, латеральные стенки носовой полости, сошник. R. P. Desjardins (1978) теоретически обосновал, каким образом адекватная высота латеральной стенки обтуратора над щечным рубцовым тяжом (местом соединения слизистой оболочки щеки на уровне бывшего преддверия полости рта и зоны хирургического дефекта) может препятствовать вертикальному смещению протеза, уменьшая травматическую перегрузку в опорных тканях протезного ложа [53]. Форма латеральной стенки обтуратора, которая формирует выпуклость мягких тканей щеки, должна способствовать лучшей фиксации протеза и одним из обязательных требований является ее обратная конусность. При этом важно не перекрывать базисом устье выводного протока околоушной слюнной железы, обеспечивая свободное выделение слюны в полость рта (рис. 1, 2) .

Рис. 1. Смещение обтурирующей части протеза, обеспечиваемое особенностями формы, высотой латеральной стенки, а также эластичным поведением антиопрокидывающего устройства. Рис. 2. Направление действия сил вследствие сдвигов обтурирующей части протеза, изготовленного без соблюдения оптимальной формы и высоты латеральной стенки, относительно горизонтальной плоскости при жевательной нагрузке.

Особенности получения верхнечелюстного оттиска при субтотальных и тотальных пострезекционных дефектах

Важным моментом, непосредственно влияющим на качество изготовления ортопедической конструкции, отвечающей вышеописанной характеристике формы обтурирующей части, является получение верхнечелюстного оттиска дефекта. Ю. В. Аксенов (1967) считал сложностью данного клинического этапа протезирования повышенную чувствительность тканей протезного ложа к действию механических, термических, химических раздражителей, вариабельную топографию и большие размеры отсутствующих анатомических структур, что обуславливает необходимость применения индивидуальных ложек и альгинатных слепочных масс [4]. Б. К. Костур с соавт. (1985) при этом рекомендовали не тампонировать изъяны до 10 мм в наибольшем измерении, а покрывать 1—2 слоями влажной марли, дефекты большего размера предварительно тампонировать, оставляя края входного отверстия открытыми на 3—4 мм внутри по периметру [17]. Основываясь на нашем практическом опыте, приводим ряд важных особенностей получения оттиска дефекта после полной резекции одной или обеих верхнечелюстных костей. Начинают его с тщательного осмотра верхней, задней, латеральных и передней стенок изъяна с последующим, по необходимости, закрытием множественных ретенционных пунктов и анатомических отверстий влажными марлевыми салфетками, фиксированными к шелковым лигатурам, выведенным через носовые ходы, для профилактики их возможного продвижения вглубь анатомических полостей при компрессии оттискной массой. С подготовленной таким образом послеоперационной полости получают ориентировочный оттиск стандартной ложкой, накладывая слепочную массу на латеральной стороне дефекта с избытком, с целью создания давления последней и исправления деформации щеки и верхней губы. Отливают гипсовую модель и изготавливают индивидуальную ложку для получения рабочего оттиска, используемого в изготовлении окончательного протеза. Получение оттиска в данных клинических ситуациях часто затруднено из-за ограничения открывания рта вследствие послеоперационной рубцовой контрактуры и постлучевой воспалительной контрактуры жевательных мышц. Однако необходимость проснять послеоперационную полость на всю глубину, принимая во внимание все ретенционные пункты, диктуется необходимостью выполнения высокой обтурирующей части, играющей в последующем роль лечебного аппарата для механотерапии. В данной связи при получении рабочего оттиска мы рекомендуем в дополнении к нанесению слепочной массы на индивидуальную ложку проводить предварительное промазывание стенок и дна дефекта, используя альгинатные оттискные материалы, а в случаях отсутствия костных стенок с латеральной стороны дефекта проводить функциональное оформление краев базиса протеза с использованием функциональной пробы на герметичность.

Сущность способа замещающего протезирования субтотальных и тотальных пострезекционных верхнечелюстных дефектов

На 15—30-й день после проведения оперативного вмешательства — удаления правой и/или левой верхнечелюстных костей, уменьшения воспалительной реакции и очищения раневой поверхности убирают тампонаду образовавшегося дефекта и получают ориентировочный оттиск изъяна эластичной слепочной массой с помощью стандартной слепочной ложки, после предварительной тампонады носовых ходов. Изготавливают гипсовую модель и по ней индивидуальную ложку из акриловой пластмассы, позволяющую проснять внутренний рельеф изъяна. Повторно тампонируют влажными марлевыми салфетками носовые ходы со стороны дефекта и с помощью индивидуальной ложки, а также пальцевого массирования щечных областей и функциональных проб на герметичность, эластичной слепочной массой получают функционально оформленный, оттиск верхнечелюстного дефекта.

Изготавливают рабочую модель из высокопрочного гипса. Размечают границы базиса верхнечелюстного протеза-обтуратора, перекрывая края дефекта по всей окружности, вглубь изъяна с покрытием зон поднутрений и участков анатомической ретенции таким образом, чтобы латеральные стенки обтуратора перекрывали рубцовое образование, соединяющее слизистую оболочку щеки на уровне бывшего преддверия полости рта с зоной оперативного вмешательства, и имели максимально возможную высоту, покрывая сохранившиеся костные структуры дна дефекта и оставляя открытыми проекцию носовых ходов. Дублируют рабочую модель и изготавливают ее копию из огнеупорной массы. Моделируют металлический каркас протеза-обтуратора путем нанесения разогретого воска по размеченным границам базиса. Изготавливают ограничитель базиса по всей окружности изъяна в виде полоски шириной до 2 мм и формируют дугообразные скобы в проекции вершины рубцового тяжа из восковых заготовок толщиной 0,3 мм, шириной 3—5 мм, высотой 2—2,5 мм, на расстоянии 5—10 мм друг от друга. Создают литниковую систему и изготавливают литейную форму. Опоку на вибростоле заполняют огнеупорной массой и выдерживают до полного затвердевания. Выплавляют воск при температуре 300 °С в течение 30 минут, литейную форму прокаливают до температуры 950 °С в течение 30—40 минут, после чего температуру увеличивают до 1230—1250 °С на 20—30 секунд, проводят плавку литейного стоматологического сплава на основе никелида титана «Титанид» (пат. РФ № 2162667) [26] (Регистрационное удостоверение федеральной службы по надзору в сфере ЗО и СР № ФС 01012006/3796-06 от 26.12.2006; Сертификат соответствия госстандарта России № РОСС RU.АЯ79.ВОЗ433) и вращают всю систему тигля с опокой. Под действием центробежной силы расплавленный металл заполняет опоку, способствуя получению однородной структуры отливки за счет его равномерного уплотнения по всему объему. После окончания литья опоку охлаждают до комнатной температуры, отливку удаляют из опоки, очищают в пескоструйном аппарате, срезают литники. Никелид-титановый каркас подвергают химической полировке в смеси азотной, плавиковой кислот и воды (в соотношении 4:1:4), с последующей припасовкой в ротовой полости.

Металлический каркас со стороны соединения с пластмассовой частью протеза покрывают специальным составом, исключающим просвечивание металла через пластмассу (например, «Коналор»), после чего на нем формируют восковые окклюзионные валики. Металлический каркас с окклюзионным валиком вводят в полость рта пациента и определяют положение верхней губы, коррекцию положения которой выполняют, добавляя или удаляя воск на вестибулярную поверхность. Определяют высоту валика в переднем участке, учитывая то, что его край должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0—1,5 мм. Далее определяют высоту нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. На лице больного отмечают две точки: одну — выше, другую — ниже ротовой щели. Расстояние между точками измеряют при помощи специально подготовленного циркуля и фиксируют на восковой пластине. Верхнечелюстной окклюзионный валик припасовывают к нижнему зубному ряду таким образом, чтобы при смыкании расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2—3 мм. На валик наносят технические линии для постановки фронтальных зубов — срединная линия, линии клыков и улыбки. Припасованный таким образом верхнечелюстной окклюзионный валик с никелид-титановым каркасом удаляют из ротовой полости, окклюзионную поверхность валика разогревают над пламенем спиртовки и покрывают мелкодисперсным абразивом — кварцевым песком. Подготовленный таким образом окклюзионный валик вводят в полость рта пациента и просят его выполнить различные жевательные движения, при которых происходит процесс притирки воскоабразивной окклюзионной поверхности валика к нижнему зубному ряду. Макро- и микронеровности сглаживаются, а структура окклюзионной поверхности приводится в соответствие с характером движений нижней челюсти и индивидуальными особенностями жевательного аппарата. Сформированный окклюзионный валик является макетом индивидуальной окклюзионной плоскости и ориентиром для постановки зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Затем из базисного воска формируют пластинку в виде крышки, закрывающую проекцию небной части протеза, и закрепляют ее по внутренним краям окклюзионных валиков разогретым воском. Металлический каркас с окклюзионным валиком и небным сводом вводят в полость рта пациента и просят его выполнить различные речевые тесты. Периодически вынимая и разогревая небную часть конструкции, функционально фонетически моделируют необходимую форму и уровень небного свода, обеспечивающие максимальное восстановление речевой функции. После определения и фиксации центрального соотношения системы оставшихся костей средней зоны лица (являющихся составной частью протезного ложа) и базиса верхнечелюстного протеза-обтуратора с нижним зубным рядом (пат. РФ 2321375) [32] никелид-титановый каркас с верхнечелюстным восковым макетом и нижнечелюстную гипсовую модель фиксируют в анатомическом артикуляторе, далее проводят постановку искусственных пластмассовых зубов.

Моделирование сверхэластичных проволочных фиксирующих элементов — кламмеров, при наличии таковых в ортопедической конструкции, выполняют методом высокотемпературного формирования из никелид-титановой проволоки Ø 0,7—1,0 мм путем изгибания при локальном нагреве над пламенем спиртовки до 450—500 ºС (температуры, упорядочивающей кристаллическую структуру материала в деформируемой зоне и достаточной для «запоминания формы») с последующим быстрым охлаждением в холодной воде, химической обработкой и полировкой. Контроль температуры нагрева осуществляют визуально по изменению цвета проволочного элемента до темно-вишневого. Далее помещают изготовленные таким образом кламмеры в восковую репродукцию протеза.

Отмоделированный протез гипсуют в кювету, состоящую из двух частей, дна и крышки (кювета снабжена пазами и выступами для фиксации ее разъемных частей). В нижнюю часть кюветы гипсуют восковую репродукцию протеза с никелид-титановой частью базиса в вертикальном положении, затем устанавливают верхнюю часть кюветы и заполняют ее жидким гипсом на вибростоле. Кювету выдерживают до полного затвердения гипса под давлением. После удаления воска методом выпаривания кювету раскрывают, изолируют поверхность верхней гипсовой формы разделительным лаком. Верхнюю часть кюветы заполняют тестообразной акриловой пластмассой, соединяют половины кюветы и прессуют в вертикальном направлении. Пластмассу полимеризуют. Извлекают протез из кюветы, проводят его шлифовку и полировку, а затем припасовывают в ротовой полости.

Клинические примеры

Больная М., 62 лет, обратилась с жалобами на наличие верхнечелюстного дефекта (отсутствие левой верхнечелюстной кости), невозможность пережевывание пищи и попадание ее в полость носа, невнятность, гнусавость речи. Из анамнеза: 4 года назад проведен курс лучевой терапии и выполнена резекция по поводу C-r левой верхней челюсти T3N0M0. Объективно: нарушение конфигурации лица за счет левосторонней рубцовой деформации и западения мягких тканей верхней губы, щечной и подглазничной областей. Открывание рта в полном объеме, не затруднено. Определяется отсутствие левой верхнечелюстной кости. Костный изъян эпителизирован рубцово-измененной слизистой оболочкой. Зубная формула: 15, 12, 11, 37, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 48. Дефекты нижнего зубного ряда восстановлены штампованно-паянным мостовидным протезом справа и металлокерамическим мостовидным протезом слева. В проекции верхнечелюстного бугра справа установлен дентальный имплантат (рис. 3) . Рентгенологическая картина представлена на рис. 4 . Фонетическое обследование больной с помощью разработанного способа диагностики нарушений речевой функции, включающего оценку произношения звуков и разборчивости речи (гнусавости) с помощью карты-опросника, с последующим математическим вычислением процента дефектности речи (пат. РФ № 2284744) [30] показало, что нарушено произношение звуков: б, в, г, д, ж, з, к, л, м, н, п, р, с, т; коэффициент разборчивости речи — 5; величина нарушения речевой функции — 50,5 %. DS: субтотальный пострезекционный верхнечелюстной дефект (отсутствие левой верхнечелюстной кости), частичная верхнечелюстная адентия I класса по Кеннеди.

Рис. 3а. Состояние полости рта больной М. до ортопедического лечения: положение закрытого рта (фронтальная проекция). Рис. 3б. Состояние полости рта больной М. до ортопедического лечения: положение открытого рта (полуаксиальная проекция).
Рис. 4а. Больная М., объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа: фронтальная проекция. Рис. 4б. Больная М., объемное компьютерное рентгеновское изображение черепа: левая латеральная проекция.

Лечение: больной изготовлен верхнечелюстной протез-обтуратор согласно разработанной технологии (рис. 5—9) . Адаптация к протезу в течение десяти дней (пат. РФ 2354330) [33]. Функция речи восстановлена в полном объеме. Результаты пикфлоуметрии, полученные путем сравнения показателей максимальной скорости выдоха пациента без протеза с открытыми и закрытыми носовыми ходами, с протезом и открытыми носовыми ходами, полученные с применением спирографа «Микропик» (рег. удост. МЗ РФ № 2002/988), фирмы «Микро Медикал Лтд.» (Великобритания), представлены в таблице № 1 .

Рис. 5. Гипсовая модель верхнечелюстного дефекта больной М. Рис. 6. Никелид-титановый каркас верхнечелюстного протеза-обтуратора больной М.
Рис. 7а. Верхнечелюстной протез-обтуратор больной М.: фронтальная проекция. Рис. 7б. Верхнечелюстной протез- обтуратор больной М.: проекция со стороны протезного ложа.
Рис. 7в. Верхнечелюстной протез- обтуратор больной М.: проекция со стороны полости рта. Рис. 8а. Верхнечелюстной протез- обтуратор в полости рта больной М.: положение закрытого рта (фронтальная проекция).
Рис. 8б. Верхнечелюстной протез-обтуратор в полости рта больной М.: положение открытого рта (полуаксиальная проекция). Рис. 9. Больная М. после ортопедического лечения.

Опыт ортопедической реабилитации пациентки при срединном дефекте твердого неба после рецидива хондромы верхней челюсти

Приобретенные дефекты появляются в процессе жизни человека, поэтому в большинстве своем наблюдаются у взрослых, когда уже закончилось формирование челюстно-лицевого скелета. Резекция челюстей проводится по поводу различных новообразований, а устранение ее последствий осуществляется в основном путем протезирования. Целью протезирования при такой патологии является восстановление утраченных функций, но нередко это бывает проблематичным из-за сложных клинических условий. Особенности протезирования больных зависят от величины и локализации дефекта, от состояния оставшихся зубов, от степени открывания рта и наличия или отсутствия рубцовых изменений мягких тканей, окружающих дефект.

Дефекты твердого и мягкого неба бывают врожденными и приобретенными. Первые относятся к порокам развития челюстно-лицевой области. Приобретенные дефекты возникают вследствие травмы (огнестрельной, механической), могут являться следствием воспалительных процессов (остеомиелит) или специфических заболеваний (сифилис, туберкулезная волчанка) и возникать после удаления опухолей.

Дефекты неба при сифилисе в настоящее время встречаются крайне редко. Чаще всего дефекты неба возникают в результате оперативных вмешательств по поводу доброкачественных или злокачественных опухолей. Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и форму. После сифилиса рубцы располагаются вокруг дефекта и имеют звездчатую форму; после огнестрельных ранений рубцы большей частью массивные, плотные; после воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области спаяны с подлежащими тканями; после резекции челюстей — ровные, гладкие, расположены по краю дефекта [1].

Дефекты могут располагаться в области твердого или мягкого неба или в том и другом месте одновременно. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого неба. В. Ю. Курляндский в зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов различает четыре группы дефектов [2].

На кафедру ортопедической стоматологии из онкологического диспансера Екатеринбурга была направлена на консультацию пациентка Г., 64 лет, по поводу рецидива хондромы верхней челюсти (рис. 1).

Рис. 1. Хондрома верхней челюсти.

Анамнез: 4 года назад была проведена первая операция по поводу хондромы верхней челюсти, месяц назад был поставлен диагноз: рецидив хондромы верхней челюсти. В полости рта в передней трети твердого неба отмечается безболезненный узел с неровной поверхностью размером 8х15 мм и сквозной дефект, сообщающийся с гайморовой пазухой размером 7х10 мм (рис. 2).

Рис. 2. Клиническая картина верхней челюсти (до операции).

Все это время пациентка пользуется частичным пластиночным протезом-обтуратором с проволочными гнутыми кламмерами (рис. 3).

Рис. 3. Вид старого протеза.

Хондрома — доброкачественная неодонтогенная опухоль, характеризующаяся образованием зрелого хряща, спаянного с костью. Локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного солитарного узла с гладкой или дольчатой и бугристой поверхностью. Опухоль безболезненна, возможно прорастание в носовую полость, верхнечелюстную пазуху или орбиту. Растет медленно. Относится к редким новообразованиям челюстных костей (1,3 % всех первичных опухолей челюстных костей), встречается преимущественно у женщин. Лечение — радикальное удаление методом экономной резекции челюсти в пределах здоровых тканей [3].

Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации протезируются дуговыми протезами
Аппараты для разобщения полости носа и полости рта называются обтураторами («обтурировать» — запирать). Когда не требуется замещения отсутствующих зубов, готовят просто обтураторы, в случаях если одновременно с разобщением полостей носа и рта замещают отсутствующие зубы, изготовляют протезы-обтураторы. В зависимости от величины и локализации дефекта, а также условий полости рта различают простые и сложные обтураторы. Ограниченные дефекты твердого неба, когда имеются устойчивые зубы по обе стороны дефекта челюсти, сохранена нормальная функция сустава, а рубцовые изменения тканей протезного поля и приротовой области незначительны, относятся к простому протезированию [4].

После повторной операции пациентке показано ортопедическое лечение. У каждого больного оно имеет свои особенности: важно учитывать локализацию дефекта (твердое небо, мягкое небо, твердое и мягкое небо), величину дефекта (сохранность зубов на челюсти) и состояние тканей края дефекта. Локализация дефекта обусловливает форму базиса протеза, наличие или отсутствие зубов — устойчивость протеза на челюсти. Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации протезируются дуговыми протезами. Дуга протеза несет на себе обтурирующую часть. Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого неба, рекомендуется его закрывать обычным съемным протезом, который достаточно полно разобщает полость рта и полость носа.

Поскольку у пациентки Г. после повторной операции образовался обширный срединный изолированный дефект твердого неба 36х23 мм при наличии опорных зубов на обеих половинах челюсти (дефект 1-й группы по В. Ю. Курляндскому), нами была выбрана конструкция частичного съемного протеза с металлическим базисом и опорноудерживающими кламмерами, отлитыми на дублированной огнеупорной модели.

Важно получить точный отпечаток краев дефекта, обращенных в полость рта, в противном случае трудно рассчитывать на хорошее разобщение полости рта и полости носа. Оттиск с верхней челюсти снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками (рис. 4).

Рис. 4. Клиническая картина после операции (тампонада дефекта перед снятием оттиска).

Благодаря тому, что альгинатная масса обладает упругостью — деформируется во время выведения из дефекта, а затем восстанавливает свою форму, ее применение в таких случаях предпочтительнее силиконовых, поскольку при выведении оттиска вероятность травмирования тканей, окружающих дефект, альгинатными массами меньше (рис. 5).

Рис. 5. Альгинатный оттиск верхней челюсти.

По слепку отливают модель. Наиболее плотное закрытие дефекта неба получают путем образования на небной стороне базисной пластинки валика высотой 0,5—1,0 мм, располагающегося вокруг дефекта на расстоянии 2—3 мм. Для этого гравируют модель, отступив на несколько мм от края дефекта на глубину 1,0—1,5 мм (рис. 6).

Рис. 6. Гравировка замыкающего валика.

Создаваемый на разобщающей пластинке валик вдавливается в слизистую оболочку, образуя в ней борозду и создавая замыкающий клапан по периферии дефекта. Однако при тонкой неподатливой слизистой оболочке или наличии рубцов по краю дефекта валик будет повреждать протезное ложе. В таких случаях можно использовать подкладку из эластической пластмассы.

Поскольку дефекты неба со временем постепенно уменьшаются, в базисной пластинке не следует делать каких-либо выступов в область дефекта и тем более вводить их в полость носа. Тампонирование дефекта твердой, выступающей частью базиса приводит к атрофии края кости и увеличению дефекта. Кроме того, соприкосновение обтурирующей части со слизистой полости носа приводит к ее хроническому раздражению.

Основной задачей при протезировании таких дефектов является наиболее точное выполнение небной стороны протеза по форме неповрежденной части неба. Мы полагаем, что последнюю задачу с успехом можно решить посредством металлического базиса, отлитого из кобальтохромового сплава, без снятия с модели.

Традиционно считалось, что кламмеры не должны препятствовать осадке протеза, увеличивающей плотность прилегания протеза к небу и тем самым герметичность закрытия дефекта. Поэтому кламмеры с окклюзионными накладками применять в таких случаях не рекомендовалось. Отчасти это оправданно, но, с другой стороны, имеет место повышенное (нефизиологическое) давление пластиночного протеза на подлежащие ткани. На рис. 2 на небе отчетливо видна проекция дистальной границы протеза с явными изменениями слизистой оболочки полости рта в этой области. Поэтому мы посчитали целесообразным применение цельнолитых опорноудерживающих кламмеров системы Нея. Учитывая, что в процессе пользования протезом возможно изменение размеров дефекта и бывает необходима уточняющая перебазировка базиса, небо выполнено в виде сетки, которая будет находиться внутри пластмассы (рис. 7, 8).

Рис. 7. Цельнолитой каркас съемного протеза на модели.

Рис. 8. Готовый съемный протез-обтуратор.

Поскольку отливка каркаса проводилась на модели, данная технология по сравнению с пластмассовым базисом дает идеальное (без зазоров) прилегание металлического базиса к зубам с оральной стороны, уменьшает объем протеза за счет меньшей толщины, а также снижает риск поломок базиса вследствие повышенной прочности металла. Цельнолитые опорноудерживающие кламмеры имеют плоскостное расположение по поверхностям зубов и дают хорошую фиксацию. Окклюзионные накладки, расположенные в межзубных промежутках, частично передают жевательное давление через пародонт, т. е. естественным путем, способствуя разгрузке.

Проведенное ортопедическое лечение данной пациентки благодаря использованию современных технологий в значительной степени позволило решить поставленные задачи. Фиксация протеза удовлетворительная. Отмечается отсутствие смещения протеза при значительном открывании полости рта (рис. 9).

Рис. 9. Тест на фиксацию (при широком открывании рта протез не смещается).

При проведении проб на герметизацию дефекта было отмечено, что благодаря полному плотному прилеганию базиса протеза пища, жидкость и воздух из полости рта не проникают в полость носа.

Нарушение перечисленных выше функций при возникновении дефектов неба угнетающе действует на больных. Они становятся замкнутыми и сторонятся общества. Поэтому со стороны врача должно быть особенно чуткое, внимательное отношение к ним. В результате проведенного лечения у пациентки восстановились дыхание, жевание, речь и улучшилось психоэмоциональное состояние.

Читайте также: