Пробы маскировки и утомления. Амплитудный метод исследования выравнивания громкости

Обновлено: 13.05.2024

ЛЮШЕРА ПРОБА (E. Luscher, совр, швейцарский оториноларинголог) — метод определения величины дифференциального (или разностного) порога восприятия силы звука, под к-рым подразумевают минимальное понижение или повышение интенсивности звука, вызывающее изменение его громкости. Дифференциальный порог (ДП) зависит от частоты звука и его надпороговой интенсивности. В норме при интенсивности звука в 40 дб над порогом слышимости ДП равен 8—16%, что соответствует 0,9—1,5 дб.

Метод определения ДП благодаря простоте и доступности выполнения получил широкое применение в клин. практике. Измерение ДП производится аудиометром, снабженным модулятором амплитуды, и потенциометром, позволяющим постепенно 2—4 раза в 1 сек. увеличивать амплитуду модуляции звука от 0,2 до 6 дб при надпороговой интенсивности тона 40дб. При значительном повышении порогов слуха надпороговая интенсивность может быть 20 дб.

Отмечен строгий параллелизм между величиной ДП и феноменом ускорения нарастания громкости — симптомом, патогномоничным для поражения рецепторного аппарата улитки и проявляющимся неадекватно сильным слуховым ощущением при небольшом увеличении интенсивности звука. Понижение ДП наблюдается при измененной функции звуковоспринимающего аппарата и свидетельствует о наличии феномена ускорения нарастания громкости.

Люшер по величине ДП выделяет три группы нарушений функции слухового анализатора: поражение чувствительных клеток спирального органа с пониженным ДП — 6—8% и менее, ретро лабиринтные органические поражения с нормальным ДП — 8—16% и психогенные нарушения с повышенным ДП — 16-20%.

Дифференциально-диагностическое значение Л. п. имеет лишь в сочетании с данными тональной пороговой аудиометрии (см.). Исследовать нужно раздельно каждое ухо, что важно при двустороннем поражении.

Библиография: Тугоухость, под ред. Н. А. Преображенского, М., 1978; Ундриц В.Ф., Темкин Я.С. и НейманЛ.В. Руководство по клинической аудиологии, М., 1962, библиогр.; Luscher Е. Difference limen of intensity variations of pure tones and its diagnostic significance, J. La-ryng., v. 65, p. 486, 1951; Luscher E. a. Zwislocki J. Simple method for indirect monaural determination of recruitment phenomenon, Acta oto-laryng. (Stockh.), suppl., v. 78, p. 156, 1949.

Пробы маскировки и утомления. Амплитудный метод исследования выравнивания громкости

ЛОР-болезни:

Популярные разделы сайта:

Маскировка неисследуемого уха при аудиометрии. Методы маскировки

Серьезного внимания заслуживает проблема маскировки противоположного уха при монауральном исследовании слуховой чувствительности в условиях костного проведения звуков. Эта проблема решается путем подачи на неисследуемое ухо шумового сигнала.

Хотя в большинстве аудиометров с целью маскировки предназначается белый шум, и он широко используется в современной аудиологической практике, такая маскировка малоэффективна, так как при пей большая часть энергии шума не используется. Эффективнее маскировка узкополосными шумами, в частности 1/3-октавными полосами. Это позволяет воздействовать на неисследуемое ухо относительно небольшой интенсивностью шума, предупреждающей или уменьшающей возможность передачи его за счет костного проведения исследуемому уху.

Для частот 500— 2000 Гц величина маскировки узкополостным шумом в среднем на 10 дБ больше маскировки широкополосным шумом (А. Ф. Барсуков). Еще более эффективно в этом отношении применение критических полос шума для каждой частоты, па которой измеряются пороги.

Использование узких полос маскирующего шума в предназначенных для практики аудиометрах наталкивается на технические затруднения. Исходя из итого в некоторых тинах аудиометров предусмотрена подача 3 полос шума с различной частотной характеристикой (М. М. Эфрусси).

Общей физиологической закономерностью является то, что маскирующий звук всегда оказывает затрудняющее влияние на более высокие тоны и относительно слабо влияет на тоны, расположенные ниже. Объяснение этому нетрудно найти в неодинаковой области колебания основной мембраны при воздействии низко- и высокочастотных звуковых сигналов.
Надо подчеркнуть, что проблема маскировки до сих нор не получила однозначного решения во многих отношениях и остается одной из наиболее сложных и противоречивых проблем современной клинической аудиологии.

Почти все исследователи единодушны в том, что маскировка противоположного уха при измерении порогов в условиях костного проведения звуков не должна определяться интерауралытой разницей порогов в связи с незначительной ее величиной (в среднем интерауральное ослабление сигналов, подаваемых костным телефоном, колеблется от 0 на частоте 250 Гц до 15 дБ на частоте 4000 Гц).

Наиболее распространено положение, согласно которому вопрос о том, когда и какое ухо следует маскировать в аудиомстрии при костном проведении звуков, основывается па результатах пробы Вебера: маскирующий тон целесообразно подавать на то ухо, в которое латерализуется звук в опыте Вебера. При отсутствии латерализации в маскировке пет надобности. Однако сам по себе феномен латерализации связан с рядом неточностей и поэтому даже сторонники такого критерия маскировки допускают ситуации, в которых использование его оказывается ненадежным (G. Studebaker).

Более просто маскировать противоположное ухо во всех случаях исследования слуха при костном звукопроведении. Хотя это положение исключает ошибки, обусловленные отсутствием маскировки, оно в ряде случаев делает процедуру аудиометрии излишне обременительной. Кроме того, при заглушении противоположного уха происходит повышение порогов костной проводимости в исследуемом ухе. Степень этого повышения зависит от интенсивности маскирующего шума и характера тугоухости. В частности, пороги повышаются значительно больше при нейросенсорной тугоухости по сравнению с тугоухостью кондуктивного типа (Л. Г. Рахмилевич).

Эффективной методикой маскировки надо считать подачу прерывистого звукового сигнала на исследуемое (хуже слышащее) ухо через костный телефон и непрерывного сигнала на противоположное (лучше слышащее) ухо через воздушный телефон. Установив порог восприятия топа через воздух, увеличивают интенсивность сигнала через костный телефон до появления слухового ощущения (Б. Я. Лимар).

Маскирование противоположного уха при постановке аудиометрических тестов в условиях воздушного проведения звуков из-за возможности переслушивапия требуется в тех случаях, когда уровень тестирующего сигнала превышает наименьшую величину интераурального ослабления звука, т. е. 40—60 дБ, в зависимости от частоты, или когда уровень тестирующего сигнала превышает на ту же величину потерю слуха при костном звукопроведении па противоположном ухо (J. Poole, R. Coles, A. Thornton).

Методики нейропсихологического исследования детей (продолжение)

16. Воспроизведение и оценка ритмов. Проба на ритмы состоит из 3 частей: воспроизведение ритмов по слуховому образцу, выпол­нение ритмов по речевой инструкции, оценка ритмов. Наличие 3 час­тей обусловлено тем, что самое естественное (и потому экологически валидное) задание на воспроизведение ритмов является комплексным. Оно предполагает и слуховое восприятие, и выполнение серийных движений, т.е. одинаково активного участия функций и II, и III бло­ков. Чтобы проинтерпретировать результаты этого задания, необхо­димы отдельные задания по слуховому восприятию и выполнению серийных движений. Задания, которые требуют участия слухового восприятия, представлены в этом разделе, задание на выполнение ритмов по речевому образцу было дано в разделе на серийную орга­низацию.

1. Воспроизведение ритмов по слуховому образцу.

Это задание состоит из восьми ритмических структур, часть из которых неакцентированные, а другие — акцентированные. Психолог предъявляет каждую ритмическую структуру в соответствии с образ­цом, а ребенок выполняет ритмы, повторяя каждую структуру не ме­нее 5 раз. Психолог стучит счетной палочкой, его движения не долж­ны быть размашистыми. При предъявлении ритмов для исключения опоры на зрительный образ движения психолог загораживает свою руку другой рукой.

Инструкция: «Сейчас мы будем стучать, я покажу, а ты продол­жи так же, как я».

Образец: 1) II II II; 2) III III III; 3) III III III (быстро); 4) IIIIII (быстро); 5) II ***; 6) I **; 7) ** I; 8) *** II.

5-8 серии (как и первые) предъявляются неоднократно (2-3 раза). Удары следуют без пауз и без резкого контраста между более гром­кими (I) и более тихими (*) ударами.

При проведении повторных исследований учащимся 3-4 классов предъявляют серии: 9) *** III, 10) * III **, а первые две серии не предлагают.

1. Выполнение ритмов по речевой инструкции (см. выше).
2. Оценка ритмических структур.

Задание предполагает опознание 4-х образцов.

Инструкция. «Сейчас ты стучал по 2 раза, по 3 раза, а теперь я буду стучать, а ты постарайся определить, по сколько раз я стучу, по 2 или по 3 или иначе [т.е. по сколько ударов в каждой пачке между паузами]». После опознания первой ритмической структуры ребенка следует похва­лить: «Ты прав. Молодец! Я действительно стучу по 2». При пересчете ударов (ответ: «По 6») инструкцию необходимо повторить еще раз.

Образец: 1) IIIIII; 2) III III III; 3) IIIIII (быстро); 4) III III III (быстро).

17. Понимание близких no звучанию слов (показ по слову- наименованию). Это адаптация для детей задания из «Методики оценки речи при афазии» (Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981). Проба направлена на исследование фонематического слуха и слухоречевой памяти ребенка.

Материалом являются 10 картинок, изображающих предметы, названия которых близки по звучанию: точка — дочка, почка — боч­ка, трава — дрова, коса — коза, миска — мишка.

Процедура проведения пробы. Ребенку предъявляют 2 листа с 10 картинками и спрашивают: «Ты узнал, что изображено на картинках? Назови». Картинку с предметом, который может быть назван двояко (миска, тазик), психолог называет сам: «Миска». Для правильного опознания и называния картинок «почка» и «дочка» психолог подска­зывает: 1) «Весной на деревьях набухают… (почки)»; 2) «Девочка иг­рает с куклой. Она — мама, а кукла — ее… (дочка)». Это позволяет сделать экспресс-анализ номинативной функции речи. После этого идет основная проба на показ картинок по слову-наименованию.

Инструкция: «Я тебе буду называть предметы на картинках, а ты — их показывать. Слушай внимательно. Смотри на меня». (По­следняя инструкция дается с тем, чтобы ребенок не мог находить нужные картинки во время предъявления слов). Если ребенок смотрит на листы, то при предъявлении слов их закрывают. Слова предъявля­ются четко и без пауз. Если ребенок начинает проговаривать слова, ему предлагают продолжить задание молча [прикусив кончик языка].

Если ребенок в ответе меняет порядок слов, то ему дается допол­нительная инструкция: «Показывай в том же порядке, в каком я тебе называю».

Задания для детей 4-5 лет:

3) трава, бочка, коза.

Задания для детей 6 лет и старше:

4) точка, мишка, коса;

5) трава, дочка, миска, бочка;

6) коза, дрова, почка, мишка;

7) точка, миска, бочка, трава, коза;

8) мишка, коса, дочка, дрова, почка;

9) коза, дочка, трава, бочка, коса, мишка;

10) дрова, почка, миска, точка, трава, коза.

Детям 4-5 лет после заданий 1-3 предъявляют более сложные про­бы до тех пор, пока они не сделают ошибки в трех заданиях подряд.

Детям 6 лет и старше предъявляют задания 4-10 до тех пор, пока они не сделают ошибки в трех заданиях подряд. Если в задании 4 ребе­нок делает ошибки, ему предлагают задание 3, а потом при правильном ответе — задание 5 и следующие до трех ошибок подряд. Если в зада­нии 3 ребенок ошибается, то далее предлагаются задания 2 и 1.

4. Карпов, А.В. Общая психология: Учебник / Под общ. Ред. Проф. А.В. Карпова. - М.: Гардарики, 2005. - С. 160.

Все чаще пациенты врачей различных специальностей слышат жалобы о чувстве постоянной усталости и утомлении. По словам доктора медицинских наук В.Ю. Окнина «Представленность этих жалоб в общей популяции, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 20 % в зависимости от методов оценки» [5]. Этот факт обусловливает актуальность темы данного исследования.

Состояние утомления является нормальной реакцией организма на длительную нагрузку и сопровождает любые виды деятельности человека.

Утомление - это функциональное состояние организма, возникающее в результате выполнения интенсивной работы, которое приводит к неспецифическим изменениям физиологических функций и временному снижению работоспособности, и выражается субъективными ощущениями чувства усталости.

Это определение раскрывает 3 аспекта утомления:

1) Утомление характеризуется временным снижением работоспособности

2) Состоянию предшествует интенсивная, напряженная деятельность, заболевание или травма

3) При снятии нагрузки происходит нормализация всех функций организма [4].

Утомление может вызываться различными причинами, главной из которых является длительно воздействующая интенсивная рабочая нагрузка. Такая нагрузка возникает как при физической, так и умственной деятельности, например, при работе с большими объемами информации, в жестких временных рамках, или при выполнении ответственного задания

Среди дополнительных причин выделяются: состояния нервной системы, присутствующие на момент совершения деятельности, отрицательное воздействие на организм экологических факторов, шумов, вибрации, а также наличие умственной и физической активности перед основной деятельностью.

Признаки утомления могут развиваться на разных уровнях

На поведенческом они выражаются в снижении количественных и качественных характеристик работоспособности;

На физиологическом уровне развитие утомления может свидетельствовать об истощении внутренних резервов организма и затруднении выработки условных связей. Это проявляется в падении скорости реакции, увеличении вероятности совершения ошибок.

На психологическом уровне происходит нарушение психических процессов. При сильной выраженности утомления проявляются субъективные переживания, такие как раздражительность, неприязнь к окружающим, отвращение к работе [4]

В развитии утомления можно выделить период компенсированного утомления, в течение которого человек может продолжать работать. На его продолжительность влияют психофизиологические особенности личности, возраст, степень тренированности, мотивация, характер работы [3]

Существуют классификации видов утомления. В.Н. Дружинин выделяет следующие виды:

1) физическое, умственное, эмоциональное и смешанное;

2) общее и локальное;

3) мышечное, зрительное, слуховое, интеллектуальное.

По формам называют компенсируемое, острое, хроническое утомление и переутомление.

Современная классификация утомления, представленная в табл. 1 отталкивается от причин возникновения, симптомов утомления и способов восстановления [2].

Акустические вызванные потенциалы АСВП и АВП

Коротколатентные электрические импульсы, которые возникают в слуховом анализаторе нашего мозга в ответ на определенный звук. Уловив и измерив характеристики таких импульсов, можно оценить, как работают те или иные структуры мозга, которые отвечают за восприятие звуковых колебаний.

В нашей клинике восстановительной неврологии, используют АСВП более 25 лет.

Анатомическое обоснование методики

В ответ на звук, барабанная перепонка через систему слуховых косточек передает звуковые колебания на улитку. В этом тончайшем органе генерируется электрический импульс и по слуховому нерву передается в мозг.

Слуховой или кохлеарный нерв начинается от спирального ганглия в области внутреннего уха, является пучком около 30-40 тыс. прокрытых миелином аксонов, собранных в нерв длиной около 8 мм.

По кохлеарному нерву, нервные импульсы проходят через ядра и центры.

В них осуществляется расшифровка, восприятие услышанных звуков.

Это такие образования, как:

• кохлеарное ядро;
• трапециевидное тело;
• верхнеоливарный комплекс;
• ядра латеральной петли;
• нижние бугры четверохолмия, расположенные в глубоком отделе мозга - стволе.

Процедурой АСВП предусмотрена подача звукового сигнала с заданными характеристиками и регистрация потенциалов, возникающих в каждом из указанных в списке, участках. Так удается составить характеристику работы слухового анализатора.

Техническое обоснование методики

Стимуляцию производят для каждого уха отдельно. При стандартных исследованиях, интенсивность стимула выше порога слышимости на 70 дБ и достигает 80-110 дБ.

Эмпирически подобрали оптимальный стимул для регистрации акустических вызванных потенциалов. Это оказался щелчок (click) прямоугольной формы с крутым фронтом и короткой длительностью 0,1-1 мс.

Импульс, возникающий по отделам здорового слухового анализатора, регистрируется в виде кривой из семи пиков.

1. Пик I является вызванным потенциалом с улитки и слухового нерва;
2. II пик формируется в кохлеарном ядре продолговатого мозга;
3. III пик - служит сигналом от трапециевидного тела и ядер верхней оливы;
4. IV пик - исходит из ядер латеральной петли, верхнеоливарного комплекса;
5. Пик V формируется в четверохолмии, в его нижних бугорках;
6. VI пик исходит из медиального коленчатого тела;
7. Последний, VII пик, посылают нейроны слуховой лучистости.

При проведении процедуры необходимо учитывать влияние частоты стимуляции и интенсивности звука на получаемый график.

С повышением частоты стимуляции увеличивается латентный период и межпиковый интервал в большей степени для V пика и в меньшей степени для III пика. Также отмечается редукция компонентов IV-V при частоте подачи стимулов свыше 100 в сек. В то же время, для I пика, эти параметры не изменяются.

С увеличением интенсивности звука, происходит уменьшение латентных периодов для всех компонентов.

Условия регистрации

При регистрации по стандартной методике, активный электрод располагается в точке Cz (по схеме 10/20), референтный на сосцевидных отростках (сразу за ушами). Третий, заземляющий - на лбу.

Такие параметры считывания ВСАП считаются типовыми. При таких условиях, регистрируемая кривая имеет те самые 7 пиков со стандартными характеристиками по высоте и длительности.

Основы расшифровки акустических вызванных потенциалов

Ценную информационную нагрузку несут пики с I по V, точнее - их амплитуда (высота) и протяженность (длительность). Сделать конструктивные выводы по тем же характеристикам VI пика и VII практически невозможно, так как они очень вариативны и не подлежат стандартизации.

Длительность потенциалов

Средние значения латентного времени основных пиков АСВП

I	II	III	IV	V
Латентность (мс)	1,6-1,8	2,7-3,0	3,7-4,1	4,9-5,3	5,7-6,0

Латентное время I пика в норме у отдельных людей может достигать 2,2 мс (в среднем 1,75 мс). Также нормой считается асимметрия в 0,4 мс при снятии потенциалов с одной стороны слухового анализатора и с другой.

Следующим этапом идет анализ интервалов между I-V, I-III и III-V. Физиологический предел для длительности интервала I-V составляет 4,5 мс. Асимметрия между одной и другой сторонами - максимум 0,5 мс.

Отклонения этих значений от нормы возникают в ответ на патологические явления в любом месте тракта: слуховой нерв - нижнее двухолмие. Типичные причины таких явления - нарушения миелинизации волокон, ишемия, опухоли.

Для интервала между I пиком и III, предельная нормальная длительность 2,5 мс, асимметрия также в пределах 0,5 мс.

При наличии патологического процесса на уровне слухового нерва, нижнего отдела моста мозга, данный межпиковый интервал может растягиваться. Например, при невриномах слухового нерва.

Интервал между пиками III-V не должен превышать 2,4 мс, с уже типично допустимой асимметрией в 0,5 мс. Этот интервал отражает время, которое проходит нервный импульс от моста мозга до нижних двухолмий, локализованных в среднем мозгу.

Амплитуда потенциалов

В клинической практике значение уделяется отношению амплитуд V пика и I пика. В норме, соотношение должно быть в пределах 50-300%. У детей значения могут быть в пределах 30%. Увеличение более 300%, как правило, указывает на поражение периферического отдела слухового анализатора.

Параметры АСВП у одного и того же человека могут изменяться в течение жизни. У мужчин латентные периоды и интервалы между пиками в среднем увеличены, если сравнивать с женщинами. Однако, у слабого пола, выше амплитуда пиков.

Диагностическая ценность акустических вызванных потенциалов

Диагностика АСВП находит применение в патологии нервной системы, нейрохирургической отрасли, ЛОР-болезнях. И это несмотря на то, что рисунок графика не предоставляет специфической картины для конкретных заболеваний.

В неврологии данная методика используется для диагностики заболеваний, связанных с поражением или повреждением функций ствола мозга:

• опухоли - от слухового нерва до глубоких отделов мозга;
• гематомы внутри мозга, в височных областях, в подкорковых отделах;
• демиелинизирующие заболевания, например - рассеянный склероз.

Демиелинизирующие процессы

Так, при рассеянном склерозе будет отмечаться увеличение межпиковых интервалов I-V, I-III и III-V, а при локальных поражениях ствола (опухоль, гематома), могут наблюдаться изменения межпиковых интервалов в области поражения.

Опухоли

В частности, невринома слухового нерва. Опухоль, даже в начальных стадиях заболевания, может приводить к изменениям на больной стороне. Меняются временные характеристики I-III пиков АСВП, снижается соотношение амплитуды V/I. В таких случаях показано МРТ или КТ исследование. Оно позволяет подтвердить или опровергнуть предположение о наличии невриномы.

Травматические повреждения

При черепно-мозговой травме могут наблюдаться различные изменения амплитудно-временных характеристик АСВП.

• сила удара;
• место приложения;
• степень тяжести повреждения костей черепа, органов слуха;
• давность травмы и т.д.

В зависимости от характера ЧМТ, может нарушаться функция, как периферического звена слухового анализатора, так и центральных проводящих путей.

Причиной патологических явлений служат нарушения кровообращения в области проводящих путей и ядер. Или их повреждение вследствие кровоизлияния, сдавления.

ЧМТ легкой степени не будет давать аномальных признаков со стороны АСВП. В результате средних и тяжелых ЧМТ, вызванные потенциалы могут регистрировать отклонения. Нарушения вызываются как первичным поражением ствола, так и вторичными причинами (сдавление отеком, гематомой).

Субарахноидальные кровоизлияния травматического и нетравматического генеза могут приводить к увеличению латентного времени II-V пиков и увеличению межпикового интервала I-III.

Коматозные состояния

Ценность акустические стволовые вызванные потенциалы приобретают при необходимости в диагностике мозга у бессознательных больных. Например, у находящихся в коме, пребывающих в вегетативном состоянии.

Отсутствие III-V пиков АСВП является неблагоприятным прогностическим признаком.

При подозрении у пациента смерти мозга, регистрация АСВП в комплексе с регистрацией других вызванных потенциалов, электроэнцефалограммы и транскраниальной ультразвуковой допплерографии, позволяет убедительно подтвердить или опровергнуть данный факт. АСВП при смерти мозга не регистрируются. Или сохраняются только компоненты, генерируемые периферической частью слуховой системы (I и II пики).

ЛОР-болезни

В отоларингологии, АСВП применяются для объективной оценки слуховой функции при наличии поражения слухового нерва. Исследуя слуховую функцию, надо убедиться в отсутствии помех в звукопроводящих путях (кровь и т.д.). Так как это может привести к неправильной трактовке полученных данных АСВП.

Педиатрическая практика

Для регистрации и интерпретации АСВП у детей, требуются свои методические особенности, а анализ полученных данных должен производиться с учетом возрастной нормы.

При наличии теоретического и практического опыта, всестороннее диагностическое обследование с помощью АСВП может включать исследование с изменением интенсивности, частоты, длительности, полярности и формы стимула, с изменением положения и количества электродов, а также с проведением различных проб и воздействий.

Акустические вызванные потенциалы (АВП)

В дополнение к коротколатентным стволовым потенциалам, нередко приходится исследовать АВП - длиннолатентные вызванные потенциалы. Также возникают в ответ поступление слухового звукового раздражителя, но испускаются корковыми, а не стволовыми стурктурами.

Применяются сигналы различной формы и интенсивности, вариативной длительностью от 1 до 50. Подаются моноаурально (на одно ухо) или биаурально (на оба уха сразу). Частота подачи раздражителя от 0,7 до 1,2 в секунду со случайным компонентом.

Кривая регистрации АВП соответствует потенциалам от височных отделов мозга, где располагается первичная слуховая кора (поле 41) и центр распознавания речи (поле 22).

Нормальной считается кривая с двумя пиками: отрицательным, с латентным временем 75-100 мс и положительным, длительностью 150-200 мс.

Высота и глубина пиков имеют низкую диагностическую ценность, так как амплитуда зависит от большого числа факторов, лекарственных препаратов.

Читайте также:

  
• Лечение узелков певцов: консервативное, оперативное, физиотерапевтическое
  
• КТ при врожденном стенозе грушевидного отверстия носа
  
• Ректороманоскопия у детей. Осложнения ректороманоскопии в проктологии.
  
• Симптомы в рентгенографии и КТ органов грудной клетки
  
• Методика забора артериальной крови из катетера. Удаление периферического катетера из артерии