Проба с эстроген-гестагенными препаратами. Тест с кломифеном
Обновлено: 13.05.2024
NB! Однократное гормональное исследование малоинформативно.
Отклонение концентрации гормонов в сыворотке крови от референсных значений может свидетельствовать о патологическом состоянии, а может быть случайной девиацией. Кроме того, по уровню гормонов и изменению их концентрации можно судить о качестве патологического процесса (например, функциональная и опухолевая гиперпролактинемии, надпочечниковая или яичниковая гиперандрогении). Для выяснения подобных особенностей проводят функциональные фармакологические пробы, что позволяет уточнить функциональные состояния различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия. Гормональные пробы также способствуют уточнению уровня поражения эндокринной системы (гипоталамогипофизарная система, яичники, кора надпочечников).
Наиболее часто применяют функциональные пробы с гестагенами, эстрогенами и гестагенами, с дексаметазоном, кломифеном, люлиберином.
Прогестероновую пробу применяют:
• для определения эстрогенной насыщенности организма при аменорее;
• определения реакции эндометрия на действие прогестерона и особенностей отторжения слизистой оболочки матки при снижении уровня этого гормона.
Для этого используют норколут (норэтистерон) или другие гестагены [прогестерон, норэтистерон, оргаметрил (линэстренол), дюфастон (дидрогестерон)] по 10 мг/сут в течение 10 дней. Суммарная доза препарата должна составлять не менее 100 мг, что соответствует уровню секреции прогестерона во II фазу цикла. Наряду с оральными гестагенами возможно использовать 1% раствор прогестерона по 1 мл/сут в течение 10 дней или раствор оксипрогестерона капроната (гидрооксипрогестерона капронат) по 125-250 мг однократно внутримышечно. Реакцию считают закономерной, если через 3-7 сут после окончания приема гестагенов появляются умеренные кровянистые выделения, сохраняющиеся в течение 3-4 дней (так называемая менструальноподобная реакция).
NB! Отсутствие менструальноподобной реакции на отмену гестагенов указывает на резкое снижение уровня эстрадиола, отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии, на полное отсутствие эндометрия или замещение его рубцовой тканью (синехии, туберкулез эндометрия) при сохраненной проходимости канала шейки матки.
При отрицательной прогестероновой пробе необходимо проводить циклическую пробу с последовательным назначением эстрогенов и прогестерона. Эстрогены (микрофоллин , этинилэстрадиол, премарин ) назначают в течение 10-12 cут до увеличения цервикального числа до 10 баллов и более. Затем назначают гестагены в указанной выше дозе. Появление закономерной менструальноподобной реакции свидетельствует о существовании эндометрия,
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
чувствительного к действию гормонов. Отсутствие кровянистых выделений (отрицательная циклическая проба) указывает на маточную форму аменореи
( внутриматочные синехии — синдром Ашермана ).
Можно также провести пробу с синтетическими эстроген-гестагенными препаратами (КОК) [марвелон (дезогестрел + этинилэстрадиол), силест (норгестимат + этинилэстрадиол), фемоден (гестоден + этинилэстрадиол); тризистон (левоноргестрел + этинилэстрадиол), триквилар (левоноргестрел + этинилэстрадиол)], которые назначают по 1 таблетке в день в течение 21 сут. Появление через 3-5 сут после отмены препарата закономерной менструальноподобной реакции свидетельствует о нормальной рецепции эндометрия к стероидным гормонам.
Пробу с кломифеном проводят у пациенток с нерегулярными менструациями или аменореей после индуцированной менструальноподобной реакции. Для этого назначают 50 мг препарата с 5-го по 9-й день цикла. Кломифен как антиэстроген вызывает временную блокаду эстрогеновых рецепторов, что способствует усилению выработки ГнРГ, значит, и увеличению секреции ФСГ и ЛГ гипофизом. Это приводит к созреванию фолликулов и увеличению синтеза половых стероидов в яичниках. Проба считается положительной, если через 3-8 сут после окончания приема кломифена начинается повышение базальной температуры, которое является признаком достаточного синтеза стероидов в фолликуле и сохраненных резервных способностей гипофиза по выделению гонадотропинов. Реакцию на введение кломифена можно оценить по результатам УЗИ фолликула и эндометрия. При отрицательной кломифеновой пробе рекомендуется увеличение дозы препарата до 100 мг во 2-м цикле и до 150 мг в 3-м цикле. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно. При отрицательной пробе с кломифеном показана проба с гонадотропинами.
Пробу с метоклопрамидом проводят для дифференциальной диагностики гиперпролактиновых состояний. После предварительного определения исходного уровня пролактина внутривенно назначают 10 мг метоклопрамида и берут кровь через 30 и 60 мин. При положительной пробе на 30-й минуте уровень пролактина в плазме крови возрастает в 5-10 раз, что свидетельствует о сохраненной пролактинсекретирующей функции гипофиза. Отрицательная реакция (отсутствие повышения уровня пролактина в плазме крови) характерна для пролактинсекретирующей опухоли гипофиза.
Пробу с дексаметазоном проводят для уточнения генеза гиперандрогении. С этой целью назначают 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут. За 2 дня до проведения пробы и на 2-й день после приема препарата исследуют концентрацию в сыворотке крови ДЭА-С. При положительной пробе уровень ДЭА-С снижается более чем на 50%, что указывает на нарушения функции коры надпочечников. При отрицательной пробе, т.е. снижении уровня ДЭА-С менее чем на 25-50%, гиперандрогения имеет опухолевый генез.
Проба с агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов. Эту пробу проводят для выяснения поражения гипофиза при аменорее центрального генеза. Результат пробы с агонистами или аналогами ГнРГ определяют на основании содержания в крови ФСГ и ЛГ с помощью радиоиммунных или иммуноферментных методов. При опухоли или некрозе гипофиза эта проба отрицательная, т.е. продукция ФСГ
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
не усиливается. Если проба свидетельствует о нормальной функции гипофиза (так называемый flare-up эффект, от англ. — вспышка, приступ), аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.
Проба с ФСГ используется для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Для этого применяют препараты фоллитропина (пурегон , гонал-Ф ). После введения препарата (например, по 50 ЕД пурегона в течение 10 сут) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой показателей тестов функциональной диагностики. Положительная проба свидетельствует о нормальной функции яичников.
Проба с хориогонином (ХГЧ) применяется для уточнения состояния яичников. Хориогонин вводят в течение 5 сут внутримышечно по 1500-5000 ЕД. Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови
и базальной температуре выше 37 °С. Если яичники способны функционально реагировать на стимулирующее влияние хориогонина, после его введения усиливается образование гормона желтого тела, что свидетельствует о центральном генезе нарушений. Отрицательные результаты пробы подтверждают первичную неполноценность яичников.
Пробу с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) проводят для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение 40 ЕД АКТГ внутримышечно в течение 2 сут вызывает резкое повышение содержания 17-кетостероидов (17-КС) в моче при заболевании надпочечникового генеза
и незначительное повышение — при его яичниковом происхождении.
Для диагностики гиперандрогении вместо ранее широко используемого метода определения 17-кетостероидов (метаболитов андрогенов) в моче в настоящее время в крови определяют содержание ДЭА-С и 17-гидрокси- прогестерона (предшественников тестостерона) и самого тестостерона.
Проба с аналогом АКТГ проводится с целью исключения поздних проявлений дефекта надпочечникового фермента 21-гидроксилазы у носителей мутантного аллеля.
Для диагностики беременности ранних сроков (особенно при подозрении на внематочную) определяют -ХГЧ в крови , что вместе с трансвагинальным УЗИ является «золотым стандартом» (англ. — gold standard ) диагностики эктопической беременности. Уровень ХГЧ (англ. — human chorionic gonadotropin , HCG) исследуют также и при трофобластической болезни.
5.4.4. Иммунологические исследования Immunological Tests
Применяются при изучении патогенеза некоторых форм бесплодия, воспалительных заболеваниях. Для диагностики туберкулеза широко используют туберкулиновые пробы.
Исследование иммунореактивности ( ELISA-detected Probably of pathology , ELIP-test). Метод основан на стандартном ИФА свежей сыворотки крови и позволяет определить иммунореактивность организма, отражающую количество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками — регуляторами эмбриогенеза.
5.4.5. Медико-генетические методы Medicogenetic Methods
Показаны при нарушениях полового развития, некоторых формах нарушений менструального цикла, привычном невынашивании беременности малых сроков, бесплодии, пороках развития половых органов, дисгенезии гонад и т.д.
Эти методы включают:
• определение полового хроматина и кариотипирование;
• биохимические исследования, позволяющие выявить наследственные нарушения обмена веществ, связанные с энзимопатией;
• составление генеалогической схемы, позволяющей оценить вероятность появления определенных наследственных признаков у членов изучаемой семьи.
Маркёрами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (буккальный соскоб, скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.
Показания к исследованию кариотипа: отклонения количества полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности в семейном анамнезе.
Кариотип является непременным условием обследования больных с дисгенезией гонад.
Молекулярно-биологические методы, ДНК-диагностика (англ. — molecularbiological method , DNA-diagnostics ). В настоящее время для определния ИППП широкое распространение получил метод ДНК-диагностики, или ПЦР. Исследуют соскобы эпителиальных клеток, кровь, сыворотку, мочу, а также другие биологические выделения. В основе метода лежит комплементарное достраивание ДНК-матрицы in vitro с помощью фермента ДНК-полимеразы. Различают качественную (определение частиц возбудителя) и количественную (определение числа частиц, «концентрации» возбудителя) ПЦР.
Определение гена GPIIIа . Адгезивные взаимодействия клеток с внеклеточным матриксом и друг с другом, передачу цепи сигналов внутрь клетки обеспечивают специфические белки-интегрины. Это обширная группа трансмембранных молекул-рецепторов (более 20 типов), лигандами для которых являются коллагены, ламинин, фибронектин и др. Один из белков-интегринов кодируется геном GPIIIa , локализованным на длинном плече хромосомы 17 и представленным двумя аллельными формами PLA1 и PLA2 .
Мутации гена приводят, в частности, к развитию наследственной тромбастении Гланцмана , характеризующейся нарушением агрегации тромбоцитов, с последующим возникновением спонтанных кровоизлияний, меноррагий и т.д. Наличие аллеля PLA2 является генетическим фактором риска инфаркта
миокарда, ишемической болезни сердца, венозных и артериальных тромбозов, а также развития гестоза и формирования задержки роста плода. Определение гена в крови пациентки имеет большое практическое значение для ранней диагностики и прогнозирования развития ряда гинекологических заболеваний (миома, эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу и др.).
5.4.6. Определение онкомаркёров Tumor Markers
Для ранней (доклинической) диагностики и для дифференциальной диагностики опухолевых процессов в крови пациентки определяют содержание опухоль-ассоциированных антигенов СА-125, РЭА, СA-19-9, МСА и др., позволяющих в 84-87% случаев выявлять злокачественные образования яичников и матки, а также контролировать эффективность лечения онкологических заболеваний. Однако определение онкомаркёров не может быть скрининговым методом выявления опухолей яичника, поскольку может повышаться, например, при эндометриозе. Но УЗИ и лапароскопия для постановки диагноза как эндометриоза, так и природы выявленной опухоли яичника имеют значительно большую ценность (уровень доказательности А, класс рекомендаций 1) [RCOG, 2011; ESHRE, 2010].
РО-тест (рост-опухолевый тест). Для улучшения и упрощения диагностики злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса применяют новый универсальный диагностический тест на опухолевый рост — РО-тест. Его также используют как скрининговый метод для формирования групп повышенного риска опухолеобразования у гинекологических больных с целью ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. Это метод ранней диагностики, основанный на открытии эмбрионального поверхностного антигена в мембране раковой клетки, который является универсальным маркёром для клеток всех злокачественных опухолей. Этот ген выявляют с помощью специальной сыворотки-индикатора. РО-тест практически с одинаковой эффективностью позволяет определять различные опухоли человека независимо от их локализации и на любой клинической стадии развития процесса.
Наиболее высокие показатели РО-теста выявлены при эндометриоидных кистах, серозных кистомах яичников и особенно при злокачественных опухолях половых органов. Весьма информативно определение РО-теста в комбинации с онкологическими маркёрами (СА-125, РЭА, СА-19-9) для диагностики опухолей женских половых органов. Так, повышение показателей РО-теста и СА-125 свидетельствует о появлении рецидива заболевания.
5.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ INSTRUMENTAL METHODS OF INVESTIGATIONS
Инструментальные методы исследования могут проводиться с помощью простых инструментов (маточного зонда, пулевых щипцов, шприца Брауна,
кюретки и пр.) или высокотехнологичного оборудования (аппаратов УЗИ, рентгеновских установок, кольпоскопов, стоек для гистеро- и лапароскопии
и пр.). Эти методы могут быть неинвазивными или требующими оперативного вмешательства; для проведения одних не нужно обезболивание, для других же анестезиологическое пособие обязательно. В любом случае это сложные методики, которые кроме необходимых инструментов требуют
и соответствующей квалификации врача.
5.5.1. Зондирование матки Uterine Probing
Этот метод применяют для определения проходимости шеечного канала, длины матки, наличия в ней опухоли, полипов, деформации полости матки, аномалий развития матки, а также перед внутриматочными вмешательствами, ампутацией шейки матки и др.
Полость матки зондируют гибким металлическим маточным зондом (рис. 5.20) длиной 20-30 см, на одном конце которого имеется пуговчатое утолщение, а другой конец сделан в виде плоской рукоятки. На зонде имеются сантиметровые деления, что позволяет пользоваться зондом и как измерительным инструментом.
Рис. 5.20. Маточный зонд
Зондирование матки проводят в условиях строгой асептики и антисептики. Для зондирования необходимы ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд.
После бимануального исследования шейку матки обнажают с помощью зеркал и фиксируют пулевыми щипцами, а затем зонд осторожно вводят в цервикальный канал и полость матки.
NB! При антефлексии матки пуговку зонда направляют кпереди, при ретрофлексии — кзади.
Введя зонд в полость до дна матки, определяют длину матки, форму полости, деформации (опухоль), шероховатости (полипы) перегородки (рис. 5.21).
При зондировании в качестве осложнений возможны: перфорация, кровотечение, инфицирование.
Зондирование с диагностической целью противопоказано:
• при острых и хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков;
19. Проба с эстрогенами и гестагенами, ее интерпретация
1. Проба с гестагенами: используется с целью исключения дефицита эстрогенов и прогестерона при заболеваниях, сопровождающихся аменореей.
В/м вводят 1 мл медроксипрогестерона ацетата или перорально 30 мг дюфастона в сутки в течение 6-8 дней. Появление менструальной реакции через 2-4 дня после отмены препаратов указывает на достаточный уровень эстрогенов и дефицит прогестерона, а отсутствие менструальной реакции - на дефицит эстрогенов или органические изменения в эндометрии.
2. Проба с эстрогенами и гестагенами: проводится с целью исключения маточной формы аменореи и выявления степени дефицита эстрогенов в случае отрицательной пробы с прогестероном.
В/м вводят 1 мл фолликулина или перорально 0,1 мг этинилэстрадиола в сутки, в течение 7 дней затем вводят дозы прогестерона по ранее обозначенной схеме. Эту пробу можно проводить с использованием эстроген-гестагенных препаратов (гормональные контрацептивы), которые назначаются на 21-й день. Наличие менструальной реакции через 2-4 дня после отмены препаратов указывает на дефицит эстрогенов, а ее отсутствие -на глубокие морфологические изменения в эндометрии.
20. Проба с гонадотропинами, ее интерпретация
1. Проба с ФСГ: используется для определения функционального состояния яичников. После введения 5000 ЕД менотропина (75 ЕД ФСГ и 75 ЕД ЛГ) в течение 10 дней определяют уровень эстрогенов в крови и проводят тесты функциональной диагностики. При нормальном уровне эстрогенов тест положительный (функция яичников сохранена).
2. Проба с метоклопрамидом: проводится для дифференциальной диагностики причины гиперпролактинэмии. После предварительного взятия крови на уровень пролактина в/в вводится 10 мг метоклопрамида, через 30 и 60 минут определяют уровень пролактина. При положительной пробе на 30-й минуте уровень пролактина возрастает в 5-10 раз, что свидетельствует о сохраненной пролактинсекретирующей функции гипофиза. Отрицательная реакция (отсутствие повышения уровня пролактина) указывает на наличие пролактиномы.
3. Проба с ХГЧ: применяется для уточнения состояния яичников. Хориогонин назначают внутримышечно по 5000 ЕД в течение 5 дней. При положительном тесте наблюдается повышение базальной температуры до 37 С и увеличивается уровень прогестерона (функция яичников сохранена).
4. Проба с люлиберином: проводится при отрицательной пробе с кломифеном.
В/в вводят 100 мг люлиберина, если через 60 минут после введения препарата в крови отмечается овуляторный пик ЛГ, можно говорить о нормальной функции гипофиза и нарушении функции гипоталамуса.
21. Проба с глюкортикоидами, ее интерпретация
Проба с дексаметазоном: проводится с целью уточнения источника гиперандрогении (яичники или надпочечники). Проба проводится в два этапа:
малая дексаметазоновая проба: перорально по 0,5 мг дексаметазона каждые 6 часов в течение 3 суток. При снижении уровня тестостерона и ДЭА в крови на 50-75 % от исходного на следующий день после отмены препарата можно говорить о надпочечниковой форме гиперандрогении, а при снижении менее чем на 30 % - о яичниковой;
большая дексаметазоновая проба: проводится при отрицательной малой пробе. Перорально по 2 мг дексаметазона каждые 6 часов в течение 3 суток. Отрицательный результат пробы указывает на наличие верилизирующей опухоли надпочечников, поскольку продукция андрогенов в ней осуществляется автономно, без участия АКТГ гипофиза.
gyna book
Функциональные пробы в гинекологии
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Функциональные пробы применяют для уточнения функционального состояния различных отделов репродуктивной системы. Принцип исследования основан на том, что введенные в организм гормоны обладают такими же свойствами, как эндогенные.
Наиболее часто применяются следующие пробы.
Проба с гестагенами
Показания: выяснить степень дефицита эстрогенов и реактивность эндометрия. Назначается при аменорее любой этиологии.
Проба заключается во введении гестагена прогестерона по 10-20 мг в сутки в течение 3-5 дней (оксипрогестерона капроната 125 мг однократно внутримышечно или норколута по 5 мл в день в течение 8 дней).
Появление кровотечения через 3-5 дней после окончания пробы оценивается как положительный результат, отсутствие - как отрицательный.
Положительная проба указывает на умеренную эстрогенную недостаточность, так как прогестерон вызывает секреторную трансформацию эндометрия и отторжение его только в том случае, если эндометрий достаточно подготовлен эстрогенами. Отрицательная проба может быть при маточной форме аменореи или при эстрогенной недостаточности.
Проба может проводиться как дифференциально-диагностическая при синдроме склерокистозных яичников. До и после нее исследуют экскрецию 17-КС (17-кетостероидов). Если после пробы экскреция 17-КС снижается на 50 % и более, проба оценивается как положительная и свидетельствует о гипоталамо-гипофизарном генезе заболевания. Отсутствие или незначительные изменения уровня 17-КС - отрицательная проба, указывающая на яичниковый генез.
Проба с эстрогенами и гестагенами
Показания: исключить заболевания или повреждения эндометрия (так называемую маточную форму аменореи) и выяснить степень дефицита эстрогенов. Проводится при аменорее.
Проба с гонадотропином
Показания: подозрение на первичную яичниковую недостаточность. Применяют для установления причины ановуляции.
Используется пергонал внутримышечно (150 ME) в течение 5-7 дней или гонадотропин хорионический (профазы) по 1500-3000 ЕД в течение трех дней.
Контролем является определение содержания эстрадиола в крови до и после введения препарата. При положительной пробе происходит увеличение уровня эстрадиола в 3-5 раз. Отрицательная проба указывает на первичную неполноценность яичников.
Кроме того, имеют диагностическое значение при проведении пробы снижение КИ (менее 50 %), повышение базальной температуры, ультразвуковое исследование яичников, при котором регистрируется наличие фолликулов диаметром более 18 мм. Положительная проба свидетельствует о первичной недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы.
Проба с кломифеном
Для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы применяется также проба с кломифеном.
Показания: заболевания, сопровождающиеся хронической ановуляцией на фоне аменореи или гипоменструального синдрома.
Перед проведением пробы вызывают менструальноподобную реакцию (гестагенами или оральными контрацептивами). С 5-го по 9-й день от начала реакции назначают кломифен по 100 мг в день (2 таблетки). По своему действию это антиэстроген, который вызывает временную блокаду эстрогеновых рецепторов и усиление секреции люлиберина (гонадотропного рилизинг-гормона). Это приводит к выбросу гипофизом ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего гормона) и созреванию фолликулов в яичнике с синтезом стероидных гормонов.
Положительная проба указывает на сохраненную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.
Контролируется проба с кломифеном по базальной температуре и появлению менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.
При этом возможны ановуляторные циклы (менструальная реакция наступила, базальная температура монофазная), овуляторные циклы (базальная температура двухфазная, менструация в срок) и циклы с недостаточностью лютеиновой фазы (базальная температура двухфазная с укороченной менее 8 дней второй фазой и менструация в срок).
Отрицательная проба - отсутствие увеличения эстрадиола, гонадотропинов в крови, монофазная температура, отсутствие менструальноподобной реакции - указывает на нарушение функциональной способности и гипоталамуса и гипофиза.
Проба с гормональными контрацептивами
Показания: уточнение генеза гиперандрогении. Препараты типа ОК (оральных контрацептивов) назначаются по 2 таблетки в день в течение 10 дней. До и после пробы определяют экскрецию 17-КС. Положительная проба (снижение экскреции 17-КС на 50 % и более) свидетельствует о яичниковом генезе заболевания, отрицательная - о надпочечниковом.
Для установления источника гиперандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации применяется проба с дексаметазоном.
Повышенная секреция андрогенов яичниками возможна при эндокринных заболеваниях и вирилизующих опухолях. Источником андрогенов могут быть и надпочечники, поэтому перед проведением пробы необходиммо исключить опухоль яичников (с помощью ультразвуковой диагностики или лапароскопии). Проба основана на тормозящем действии высоких концентраций глюкокортикоидов на выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего снижается образование и выделение андрогенов надпочечниками.
Имеются две разновидности пробы - малая и большая. Малый тест заключается в назначении внутрь по 0,5 мг дексаметазона 4 раза в сутки в течение трех дней. До и после проведения пробы определяют содержание 17-КС.
Большой тест состоит в назначении 2 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение трех дней также с определением содержания 17-КС.
Проба считается положительной при снижении содержания 17-КС на 50-75 % по сравнению с исходным и указывает на надпочечниковый генез заболевания (гиперплазия коркового вещества).
Отрицательная проба (отсутствие снижения 17-КС) говорит о наличии вирилизующей опухоли надпочечников, так как в ней секреция андрогенов имеет автономный характер и не снижается при блокаде АКТГ гипофиза дексаметазоном.
Кожно-аллергический тест
Основан на появлении аллергической реакции в ответ на введение гормональных препаратов.
В кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,2 мл 0,1 % масляного раствора эстрадиола бензоата. На месте введения препарата образуется небольшая папула диаметром 5-6 мм. Во время овуляции (максимальное содержание эстрогенов в организме) возникает местная аллергическая реакция в виде покраснения папулы и увеличения ее в диаметре до 10-12 мм, появления зуда. При ановуляторном цикле изменения папулы отсутствуют. Для диагностики дисфункции желтого тела вводится 0,2 мл 2,5 % масляного раствора прогестерона. О произошедшей овуляции и удовлетворительной функции желтого тела свидетельствует покраснение и увеличение папулы в позднюю лютеиновую фазу (максимальная функция желтого тела).
Тест является показательным, если его проводят на протяжении нескольких менструальных циклов.
Изолированная гипогонадотропная гипофункция яичников
Наступает в результате недостаточной стимуляции функции яичников гонадотропными гормонами (ГГ) гипофиза. Сниженная или неадекватная секреция ГГ гипофизом может наблюдаться при поражении его гонадотрофов или при снижении стимуляции гонадотрофов люлиберином гипоталамуса, т. е. вторичная гипофункция яичников может быть гипофизарного генеза, гипоталамического и, чаще, смешанного - гипоталамо-гипофизарного. Снижение гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС) может быть первичным или зависимым, т. е. возникающим на фоне других эндокринных и неэндокринных заболеваний.
Причины изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников
При первичном снижении гонадотропной функции ГГС формируется клинический симптомокомплекс, именуемый изолированной гипогонадотропной гипофункцией яичников (ИГГЯ). Частота этого заболевания невелика. Чаще страдают женщины молодого возраста.
Причина и патогенез изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников. Изолированная гипогонадотропная гипофункция яичников бывает врожденным или приобретенным. И. Г. Дзенис и Е. А. Богдановой выявлена существенная роль наследственных факторов. При анализе родословных и данных раннего анамнеза показано, что у девушек с различными формами гипогонадизма в 76,9 % случаев матери страдали нарушениями репродуктивной системы, такие же нарушения с большой частотой отмечались у родственников II-III степени родства как по линии матери, так и по линии отца.
Снижение уровня ГГ может быть связано с нарушением регуляции на уровне катехоламинов центральной нервной системы. Г. П. Коренева считает, что у больных с низкой экскрецией ЛГ, но при повышенном выделении дофамина можно предположить наличие либо первичного нарушения на уровне нейросекреторных клеток гипоталамуса, которые не отвечают на достаточные дофаминергические стимулы, либо нарушение на уровне гипофиза.
Не изучена полностью роль ингибина в патогенезе центральных форм гипофункции яичников. Ингибины - пептиды, изолированные из фолликулярной жидкости и гранулезных клеток, тормозят на уровне гипофиза синтез и секрецию ФСГ, а на уровне гипоталамуса - секрецию люлиберина.
Половой хроматин у больных с изолированной гипогонадотропной гипофункцией яичников положительный, кариотип 46/XX.
Патанатомия изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников. Вторичная гипогонадотропная гипофункция характеризуется наличием правильно сформированных яичников с нормальным числом примордиальных фолликулов, которые если и развиваются, то только до стадии малых зреющих форм с 1-2 рядами клеток гранулезы. Крайне редко наблюдается формирование полостных фолликулов, которые быстро подвергаются атрезии. Желтые и белые тела, как правило, не обнаруживаются. В межуточной ткани коры происходит уменьшение числа клеточных элементов. Все эти особенности приводят к гипоплазии яичников. При дефиците преимущественно ЛГ гипоплазия выражена в меньшей степени, чем при недостаточности обоих ГТ; в них встречаются полостные и атретические фолликулы.
Симптомы изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников
Симптомы изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников. Жалобы больных сводятся к первичной или вторичной аменорее с вытекающим отсюда бесплодием. «Приливов» жара, как правило, не наблюдается. Соматические аномалии не выявляются. Рост больных средний или высокий. Телосложение женское, редко с евнухоидными пропорциями.
При гинекологическом осмотре наружные гениталии нормального строения, иногда с признаками гипоплазии. Матка и яичники уменьшены в размерах, что подтверждается объективными методами исследования (пневмопельвиграфия, УЗИ). Вторичные половые признаки хорошо развиты, редко наблюдается гипоплазия молочных желез. Масса тела чаще нормальная.
Особенности течения заболевания обусловлены в основном временем выключения гонадотропной функции и степенью снижения ГГ. При допубертатном варианте синдрома изолированной гипогонадотропной гипофункцией яичников симптомы гипогонадизма наиболее выражены, вплоть до евнухоидизма, отсутствия развития вторичных половых признаков, явлений остеопороза. При позднем проявлении заболевания клинические симптомы, как правило, выражены слабо. При этом и степень гипоэстрогении, и степень снижения уровня ГГ также проявляются меньше. Эти различия во многом определяют лечебную тактику и прогноз заболевания. Осложнений, ведущих к снижению трудоспособности, не наблюдается.
На рентгенограмме черепа патологии либо не выявляется, либо обнаруживаются признаки повышения внутричерепного давления и явления эндокрианиоза в виде участков обызвествления твердой мозговой оболочки в лобно-теменном отделе и позади спинки турецкого седла, малые его размеры и выпрямленность спинки («ювенилизация»). Наиболее частым рентгенологическим признаком гипогонадизма является гипертрофический остеопороз, который встречается обычно в костях лучезапястного сустава и позвоночника.
На ЭЭГ выявляются признаки органической патологии мозга, диэнцефальные нарушения, черты незрелости. Однако отсутствие изменений на ЭЭГ не исключает диагноза изолированной гипогонадотропной гипофункцией яичников.
Что беспокоит?
Диагностика изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников
Диагностика изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников. При исследовании шеечной слизи отмечается гипоэстрогения, симптом «зрачка» отрицательный и слабо выражен. Колебания КИ от 0 до 10 %, ИС выявляет в основном промежуточные клетки влагалищного эпителия, встречаются базальные и парабазальные клетки (например, 10/90/0). Ректальная температура монофазная.
При гормональном обследовании обнаруживается умеренная, реже выраженная гипоэстрогения. Уровень эстрогенов имеет низкий и монотонный характер. Уровни ГГ (ЛГ и ФСГ) либо снижены, либо находятся на нижней границе нормального базального уровня и имеют монотонный характер. Содержание пролактина не изменено.
Проба с прогестероном, как правило, отрицательная, что свидетельствует о степени гипоэстрогении. Проба с эстроген-гестагенными препаратами положительная и указывает на функциональную сохранность эндометрия.
Гормональные пробы, стимулирующие функцию яичников, положительные. Введение МЧГ в дозе 75-150 ЕД в/м или ХГ по 1500 ЕД в/м в течение 2-3 дней вызывает повышение уровня эстрогенов в крови, выявляются повышение КИ, сдвиг вправо ИС (появляются поверхностные клетки), отмечаются симптом «зрачка», арборизации. Может иметь место и субъективная реакция в виде чувства тяжести и болезненности в области яичников, усиления белей.
Положительная проба с кломифеном (по 100 мг/сут в течение 5 дней). Наряду с возрастанием уровня эстрогенов определяется увеличение содержания ЛГ и ФСГ в крови. Однако при выраженной форме заболевания с резким снижением уровня эстрогенов, ЛГ и ФСГ проба с кломифеном дает отрицательный результат.
Для диагностики гипоталамического или гипофизарного уровня поражения при изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников предложена проба с ЛГ-РГ (люлиберином) по 100 мкг в/в, струйно. Повышение уровня ЛГ и ФСГ в ответ на его введение должно свидетельствовать о гипоталамическом генезе заболевания, отсутствие гонадотропного ответа указывает на гипофизарный генез. Однако известно, что гонадотропная реакция гипофиза определяется множеством факторов и в значительной степени зависит от функционального состояния яичников, в частности от уровня эстрогенов в крови. Это обстоятельство позволяет считать, что при глубокой гипоэстрогении отсутствие увеличения секреции гонадотропных гормонов после введения люлиберина не является достоверным показателем поражения гонадотропной функции на уровне гонадотрофов.
В ряде случаев для уточнения диагноза прибегают к лапароскопии с биопсией яичников.
Дифференциальная диагностика. Синдром изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников в первую очередь следует дифференцировать с вторичной гипофункцией яичников на фоне различных эндокринных заболеваний (гипотиреоз, аденомы гипофиза, синдром Шиена, функциональные формы межуточно-гипофизарной недостаточности и др.).
Очень сходную клиническую картину имеет так называемый гиперпролакти-немический гипогонадизм, включающий функциональные формы гиперпролактинемии и опухолевые (микро- и макропролактиномы). Основной дифференциально-диагностический критерий - уровень пролактина и рентгенологические методы исследования.
Кроме того, синдром изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников следует дифференцировать со всеми формами первичной гипофункции яичников. Здесь основным диагностическим показателем является уровень ФСГ и ЛГ.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников
Лечение изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников заключается в стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы с целью активации гонадотропной функции. Для оценки степени эндогенной эстрогенизации лечение следует начинать с прогестероновой пробы: 1 % препарат по 1 мл в/м в течение 6 дней. Последующая менструальноподобная реакция свидетельствует о достаточном уровне эстрогенов в организме и возможности эффективного применения клостилбегита. Использование гестагенов в качестве монотерапии при изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников, как правило, неэффективно.
Следует отметить, что применение синтетических эстроген-гестагенных препаратов типа бисекурина при положительной прогестероновой пробе с расчетом на ребаунд-эффект также не приводит к восстановлению овуляторной функции яичников. Терапия этими препаратами показана при отрицательной прогестероновой пробе для подготовки рецепторов эндометрия и гипоталамо-гипофизарной системы. Для эстрогенной подготовки рецепторного аппарата можно использовать микрофолин по 0,05 мг 1/2-1/4 таблетки в день) с 5-го по 25-й день индуцированного цикла.
Обычно проводится 3-6 курсов, после чего можно переходить на стимулирующую терапию. Для этого наиболее часто используется клостилбегит, который применяют в дозе 100-150 мг/сут в течение 5-7 дней, начиная с 5-го дня индуцированного цикла. Эффективность лечения контролируют по тестам функциональной диагностики (ТФД). Восстановление двухфазной базальной температуры свидетельствует о положительном эффекте. Появление менструальноподобной реакции на фоне однофазной и резко гиполютеиновой температуры говорит о частичном эффекте, который в данном случае можно усилить дополнительным введением ХГ в дозе 3000-9000 ЕД в/м в период предполагаемой овуляции на 14-16-й день цикла. Лечение продолжают до получения полноценных двухфазных циклов (подряд можно проводить до 6 курсов). При достижении эффекта лечение следует отменить и проконтролировать сохранение действия по ректальной температуре. В случае рецидива лечение повторяется.
При неэффективности терапии клостилбегитом и при значительном снижении уровня ГГ возможно применение менопаузного человеческого гонадотропина или его аналога - пергонал-500. С 3-го дня индуцированного цикла МЧГ вводят в дозе 75-300 ЕД в/м ежедневно в течение 10-14 дней до достижения предовуляторного пика эстрогенов до 1104-2576 пкмоль/л. Эффективным является контроль созревания фолликула до стадии граафова пузырька с помощью УЗИ. Параллельно осуществляется наблюдение по ТФД (симптом «зрачка», арборизации, КИ, ИС).
По достижении предовуляторной стадии делается перерыв в лечении на одни сутки, после чего вводится большая доза ХГ однократно (4500-12000 ЕД), в результате чего наступает овуляция и образуется желтое тело. Лечение МЧГ представляет известные трудности, так как возможна гиперестимуляция яичников, требуются гормональные исследования или применение УЗИ. При использовании МЧГ необходим ежедневный гинекологический контроль. Эффективность стимуляций овуляции достигает 70-90 %, восстановление фертильности - 30-60 %. Возможно наступление многоплодной беременности.
Перспективным и наиболее эффективным методом лечения изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников является использование люлиберина. Обычно вводят 50-100 мкг препарата в/м или в/в, возможен интраназальный путь применения. Люлиберин вводится в течение 10-14 дней до наступления овуляции, сроки которой определяются по ТФД, УЗИ и гормональным исследованиям.
Читайте также: