Признаки синдрома канала предплюсны

Обновлено: 18.05.2024

Боль в стопе. Синдром пазухи предплюсны. Миф или нет

Синдром пазухи предплюсны — это относительно разнородная группа заболеваний, проявляющихся болевым синдромом в проекции пазухи предплюсны, расположенной в области подтаранного сустава. Точные причины его до конца не изучены. Он может быть проявлением минимальной нестабильности, разрыва связок, артрофиброза, кисты или дегенеративного поражения подтаранного сустава. Использование современных диагностических методик, например, МРТ и артроскопии, позволяет врачу в каждом конкретном случае более точно установить источник жалоб.

Описанный впервые Denis O’Connor в 1958 году, синдром пазухи предплюсны — это нечетко очерченный круг состояний, характеризующихся болевым синдромом в наружном отделе голеностопного сустава и в области пазухи предплюсны.

Подтаранный сустав расположен между пяточной и таранной костью. Он образован двумя отделами — передним (таранно-пяточно-ладьевидным) и задним (таранно-пяточным), которые разделены пазухой предплюсны (sinus tarsi), содержащей жировую клетчатку и сосуды.

Ученые установили, что при этом состоянии происходят значительные рубцовые или дегенеративные изменения мягких тканей наполняющих пазуху предплюсны. Изменения нервных окончаний и рецепторов в ткани связок, расположенных в пазухе и канале предплюсны, позволяют предположить, что повреждение нервов и связанная с этим утрата проприоцептивной чувствительности также может быть фактором, способствующим развитию этого состояния.

Другими предполагаемыми причинами развития синдрома являются повреждение короткого сгибателя пальцев, ганглионарные кисты и посттравматический фиброз. Вне зависимости от причины заболевания, во время операции у большинства пациентов обнаруживаются значительные изменения в пазухе предплюсны.

Основной жалобой пациентов является боль в области наружного отдела голеностопного сустава и заднего отдела стопы, нередко связанная с перенесенной ранее травмой. Значимая нестабильность, как правило, отсутствует, может обнаруживаться в той или иной мере выраженный отек. Обязательным для постановки диагноза симптомом является локальная болезненность в области пазухи предплюсны.

Роль МРТ в диагностике этого состояния является основополагающей.

Консервативное лечение

Важным моментом диагностики и лечения синдрома пазухи предплюсны является локальное введение местных анестетиков и кортизона. Если такая инъекция не приносит хотя бы временного улучшения, диагноз должен вызвать сомнение. У некоторых пациентов 1-3 таких инъекции позволяет добиться полного исчезновения симптоматики. Если после временного периода облегчения болевой синдром рецидивирует, рекомендуется хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Операция заключается по большей части в ревизии и удалению содержимого пазухи предплюсны.

В настоящее время в качестве метода диагностики и лечения синдрома пазухи предплюсны все большую популярность приобретает артроскопия подтаранного сустава. Основной задачей вмешательства является иссечение расположенной в пазухе предплюсны жировой подушки.

Дебридмент, хондропластика, удаление свободных тел, декомпрессия ганглионарных кист в области подтаранного сустава — это далеко не полный перечень вмешательств, которые можно выполнить артроскопически.

При артроскопическом методе лечения синдрома пазухи предплюсны в 92% можно получить хорошие и отличные результаты лечения.

Синдром тарзального канала

Синдром тарзального канала (СТК), либо, как еще называют данный недуг - туннельный синдром предплюсны, представляет собой заболевание, сопровождаемое дискомфортными и болевыми ощущениями, спровоцированными чрезмерным сдавливанием и натяжением расположенного в канале предплюсны большеберцового нерва.

Проходящий по поверхностям таранной и пяточной костей (в задней части лодыжки), канал предплюсны ограничивается удерживателем сухожилий-сгибателей. Постоянное раздражение находящегося в канале нерва вызывает стопное онемение и, соответственно, боль в данной области.

К основным причинам возникновения туннельного синдрома могут относиться, как формирование в канале ганглионарных кистозных образований, так и различного рода деформационные изменения голеностопа и самой стопы, вызывающие уменьшение канала и натяжение нерва.

Анатомические и функциональные особенности голеностопа

С точки зрения анатомии, канал предплюсны представляет собой пространство, где размещены сухожилия сгибателей пальцев (в том числе и первого), а также большеберцовые нерв и артерия. В свою очередь, большеберцовый нерв подразделяется на латеральный, пяточный и медиальный нервы.

Рис 1. Анатомические особенности канала предплюсны.

Удерживатель сгибателей представляет собой связку, которая, в норме, ограничивает канал предплюсны, а также удерживает находящиеся в нем анатомические элементы. Однако, при этом, именно связка может спровоцировать различного рода нарушения анатомической структуры голеностопа и стопы путем патологического сжимания содержимого канала.

Итогом такого сжимания становится регулярное чрезмерное растяжение расположенного в нем нерва, переходящего, со временем, в СТК.

К другим причинам возникновения СТК, хотя и несколько реже, может относиться наличие остеофитов, различного рода кистозных образований, а также гипертрофических изменений сухожилий, также сдавливающих нерв, нарушающих его кровоснабжение, и ведущих к развитию ишемии.

Распространенность СТК

Согласно многочисленным медицинским наблюдениям, СТК можно отнести к достаточно редким недугам. Например, в США ему подвержены порядка 200000 человек.

Предшествующие синдрому состояния могут представлять из себя, как уже было отмечено выше, различного рода образования (опухоли, кисты, отечности), повреждения и травмы стопы и голеностопа, вызванные плоскостопием деформационные изменения и т.д.

Кроме того, имеют место быть и другие виды состояний, провоцирующие развитие СТК:

подошвенный фасциит и теносиновит - по симптоматике данного типа заболевания во многом идентичны СТК;
радикулит поясничного типа и, зачастую сопряженная с сахарным диабетом, периферическая нейропатия.

Факторы риска и профилактика синдрома

Замечено, что наиболее часто синдром предплюсны сопровождает пациентов, которым приходится, в силу профессиональной или бытовой деятельности, много стоять на ногах. Именно интенсивные и постоянные нагрузки, особенно в совокупности с плоскостопием, артритом, ожирением и сахарным диабетом, в достаточной мере влияют на развитие СТК.

Особенности симптоматики

Основными симптомами, при наличии синдрома, являются жжение и простреливающие болевые ощущения, а также парестезии в районе пятки и подошвы. При этом, у пациентов с плоскостопием в положении стоя, либо при ходьбе, может наблюдаться усиление сдавливания и натяжения нерва. Такое сдавливание провоцирует развитие ишемии собственных мышечных тканей стопы, и, как следствие, возникновение мышечных судорог.

Особенности диагностирования СТК

Диагностика синдрома начинается с пальпации (ощупывании) района канала предплюсны, проводимой с целью определения степени чувствительности стопы.

Рис 2. Иррадиация болевых ощущений при наличии синдрома тарзального канала.

Визуально определяемые атрофические изменения мышечных тканей стопы, как и когтеобразная деформация пальцев, могут говорить о хроническом сдавливании нерва.

При этом, рентгенографические исследования (МРТ, КТ, УЗИ) стопных отделов под нагрузкой, позволяют выявить наличие/отсутствие различных деформационных изменений, остеофитов, переломов, а также иных видов проблем, провоцирующих изменение нормальной формы канала предплюсны.

Как правило, рентген помогает специалисту получить оптимально корректную информацию и, на ее основе, применить наиболее эффективную тактику лечения - консервативную, либо хирургическую.

Рис 3. МР-признаки наличия жидкостного ганглия, оказывающего патологическое давление на большеберцовый нерв.

Методики лечения СКТ

При выявлении у пациента тех или иных видов объемных образований, способствующих развитию СКТ, специалисты рекомендуют незамедлительно провести их хирургическое устранение. В случаях же отсутствия таких образований - больному назначается, в первую очередь, консервативное лечение.

Главной задачей устранения недугов по консервативным методикам является уменьшение тракционного воздействия на те или иные анатомические элементы стопы (в том числе и на нерв).

Здесь, весьма эффективным считается:

применение специально подобранной обычной или ортопедической обуви, а также стелек, позволяющих максимально равномерно распределить нагрузки на стопу;
снижение избыточного веса;
выполнение физиотерапевтических процедур и упражнений;
ограничение некоторых видов двигательных функций;
локальное введение препаратов на основе кортикостероидов с целью временного уменьшения отечности и многое другое.

В случаях неэффективного консервативного лечения, пациенту показана хирургическая операция.

Лечение СКТ хирургическими методиками рекомендуется достаточно редко и показано, как было сказано выше, при наличии кист, доброкачественных опухолей, а также иных видов объемных образований, сдавливающих нерв.

При подобных операциях на канале предплюсны, специалистом выполняется иссечение удерживателя сгибателей с целью освобождения нерва, а также его ответвлений, расположенных в пределах прилегающих участков.

Стоимость услуг

Первичное посещение кабинета специалиста

Ознакомление с происхождением (историей) недуга, выявление основных жалоб пациента и т.д
Осмотр в клинических условиях
Симптоматика заболевания
Ознакомление с результатами гематологических анализов, данных рентгенографических исследований (УЗИ, МРТ, КТ)
Диагностика
Назначение лечения

Повторное посещение кабинета специалиста

Анализ результатов диагностики, проведенной при первом посещении кабинета специалиста
Конкретизация (уточнение) диагноза
Назначение лечения

Постановка «блокады» (без учета стоимости препарата «Дипроспан»)

Введение анестезионного препарата местного действия
Локальная инъекция препарата «Дипроспан»

PRP-терапия и плазмолифтинг

Консультационный прием специалиста
Забор крови
Получение плазмы, обогащенной тромбоцитами
Инъекция полученной плазмы в пораженный участок

Артроскопическая операция по устранению синдрома пазухи предплюсны

Пребывание в стационаре клиники
Введение эпидурального анестезионного препарата
Хирургическое вмешательство по методике артроскопии
Расходные (операционные) материалы

Осмотр в клинических условиях и плантоскопия
Изготовление стелек
Расходные материалы
Предоставление рекомендаций по профилактике заболеваний голеностопа и стоп

Послеоперационное посещение кабинета врача

Послеоперационный осмотр в клинических условиях
Ознакомление с послеоперационными результатами рентгенограмм, МРТ, КТ
Предоставление рекомендаций по реабилитации
Внутрисуставное введение препарата на основе гиалуроновой кислоты (в случае необходимости)
Снятие операционных швов

Отзывы о враче

Меня зовут Воробьева Елена. В августе 2021 Денис Сергеевич сделал мне операцию по замене тазобедренного сустава. В феврале 2022 года я пришла на очередной осмотр. Доктор сказал, что у меня все абсолютно .

Обратился к Денису Сергеевичу на консультацию по поводу проведения эндопротезирования коленного сустава. Ранее в той же клинике был поставлен диагноз гонартроз с рекомендацией оперироваться. Доктор .

У бабушки (91 год) был сложный перелом плеча со смещением. Никто не брался ей помочь, а в больницу с ковидом отправлять бабушку было страшно. Несколько врачей сказали, что ничем помочь не могут. От .

Мне, Митрополевский Татьяне Валентиновне, 1949 г. Рождения, была выполнена операция тотального цементного эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Первая аналогичная операция на правом суставе .

Проживаю в Ростовской области. Последние два года очень беспокоила боль в тазобедренном суставе, уже ничего не помогало, и я решилась на эндопротезирование. По совету ростовского хирурга обратилась .

Больше года ежеминутно я чувствовала мигрирующую боль в области таза, боль усиливалась после сидения и лежания на боку. Прошла весь путь врачей от гинекологии, урологии, проктологии, неврологии и тому .

Обратилась к врачу с сильнейшей болью в тазобедренного суставе, практически не могла ходить. Денис Сергеевич внимательно осмотрел, назначил обследование, по результатам которого провел манипуляции .

Якушев Денис Сергеевич - травматолог-ортопед, но ещё и врач и человек с большой буквы. В 2016 году доктор Якушев Д.С. прооперировал тазобедренный сустав справа у моей мамы. Операция была экстренная .

Очень понравилось всё! Врач подробно рассказал обо всем, объяснил ситуацию. Понятно и доступно! Внимательность, профессионализм! Приятно было пообщаться. Специалиста рекомендую на все 100%!

Хочу сказать большое спасибо Якушеву Денису Сергеевичу! Обратился к нему с отрывом сухожилия бицепса. Диагноз был поставлен очень оперативно и сразу назначена плановая операция. Операцию сделали по .

Мне понравился весь мед персонал, а главное, мой лечащий врач - Якушев Денис Сергеевич. Этот человек на своем месте. Я живу в ростовской обл., хорошие люди дали номер телефона Денис Сергеевич, созвонились .

Хотим выразить огромную благодарность Якушеву Денису Сергеевичу! Спасибо Вам большое за Ваш профессионализм и внимательность, за теплое, доброжелательное отношение к нам и желание помочь! Пациенту .

С 2011 года у моей свекрови (сейчас ей 70 лет) появились сильнейшие боли в правой ноге в области бедра и колена. Мы с мужем неоднократно ее записывали к различным травматологам-ортопедам и неврологам .

Народ! Спешу сообщить, что наша медицина жива, пока у неё есть такие доктора, как Якушев Денис Сергеевич - Травматолог-ортопед, не ошиблась, именно с большой буквы. 28.01.2020 доктор Якушев Д.С.

В январе 2020 г. мужу сделали операцию по замене правого тазобедренного сустава в ФНКЦ МФБА России. Оперировал травматолог-ортопед Якушев Денис Сергеевич. Операция прошла прекрасно, всего за 1 ч. 10 .

Синдром тарзального канала - симптомы и лечение

Что такое синдром тарзального канала? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Шагжиева Дамдина Валерьевича, невролога со стажем в 12 лет.

Над статьей доктора Шагжиева Дамдина Валерьевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром тарзального (предплюсневого) канала — это периферическая мононевропатия нижней конечности, которая возникает в результате сдавления большеберцового нерва, проявляющаяся болью в области голеностопного сустава по внутренней стороне стопы.

Существует ряд других названий этой патологии: синдром ущемления большеберцового нерва, синдром канала Рише, синдром предплюсневого канала. [9]

Возникновение компрессии не зависит от возраста и пола, так как в большинстве случаев связано с травматическим повреждением голеностопного сустава или вялотекущим субклиническим, а затем декомпенсированным процессом невропатии.

Сдавление нерва происходит по ряду причин:

опухоли мягких тканей — саркомы мышц, жировой ткани и сухожилий;
опухоли нерва и его оболочки;
патология сосудов (варикозное расширение вен);
доброкачественные костные образования в тарзальном туннеле (экзостозы);
травма сустава или мышц при заваливании стопы внутрь;
осложнение после оперативного лечение голеностопного сустава.

По статистике, около 1/4 пациентов с синдромом тарзального канала в анамнезе имели травматическое повреждение в области лодыжки. [11]

К факторам риска развития синдрома или усиления его течения относят некоторые системные фоновые заболевания:

гипотиреоз; ;
мукополисахаридоз; .

При гипотериозе возможен отёк и уплотнения тканей в результате накопления глюкозаминогликанов и гиалуроновой кислоты, сопровождающийся задержкой жидкости. [13]

Сахарный диабет пагубно влияет на периферические нервы вследствие хронического повышение уровня глюкозы. Это вызывает образование сорбита — побочный путь утилизации глюкозы. Он накапливается в больших концентрациях, повышая осмотическое давление внутри клетки и вызывая её отек. Также к механизмам повреждения нерва относят ангиопатию и сужение просвета периневральных и эндоневральных сосудов в дебюте сахарного диабета. [14]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома тарзального канала

Поражение заднего большеберцового нерва может быть двухсторонним. При его сдавлении возникают:

чувство боли в задней области голени;
покалывание и жжение подошвы и пальцев ног (парестезии);
снижение мышечной силы при сгибании пальцев стопы;
изменения походки — она становится болезненной, щадящей, больной старается не нагружать травмированную ногу.

Боль при данном синдроме является ведущим признаком поражения периферического нерва. Она выражается в виде жгучих или ноющих ощущений, распространяющихся по задней области голени. Может локализоваться в области подошвы, стопы, пальцев и в любом месте вдоль хода большеберцового нерва.

Болезненное ощущение провоцируется давлением на канал, физической нагрузкой, ходьбой, постукиванием, различными движениями голеностопного сустава — приземлением, отталкиванием и разгибанием стопы. Также боль может приносить неудобство в ночное время.

Болезненные парестезии — постоянные ощущения онемения, ползания мурашек, прокалывания, жжения, усиливающиеся при ходьбе — локализуются в пальцах стопы и зонах иннервации подошвы:

в области латерального подошвенного нерва;
в области медиального подошвенного нерва;
изредка в области пяточного нерва. [1]

Также при данном синдроме нередко наблюдается лёгкий парез сгибателей пальцев (“кошачья лапа”) и трофические изменения кожи стопы.

В связи с компрессией (сдавлением) нерва происходит ослабление нервно-мышечного сигнала, и развести пальцы в сторону становится довольно трудно. Это приводит к гипотрофии, а иногда и к атрофии мышц сгибателей пальцев стопы.

Патогенез синдрома тарзального канала

Чтобы понять, как происходит повреждение нерва и какие процессы этому способствуют, нужно рассмотреть нормальное строение периферического нерва. Он напоминает кабель, состоящий из нервных пучков различного диаметра, окружённых соединительнотканной оболочкой — эпиневрием. Эта соединительная ткань представляет собой нерыхлую, насыщенную жиром оболочку, усиленную продольными и поперечными коллагеновыми волокнами. В мышечных ложах эпиневрий выполняет функции амортизатора — смягчает нагрузки. Истинную оболочку нерва составляет периневрий — многослойная ткань с циркулярным строением, состоящая из уплощённых клеток, которые покрыты с обеих сторон базальной мембраной. [12]

Одной из ветвей периферической нервной системы является большеберцовый нерв. Он начинается в пояснично-крестцовом сплетении спинномозговых корешков, проходит посередине вниз к подколенной ямке латеральнее (как бы в стороне) и поверхностнее подколенных сосудов. [4] Затем нерв спускается между обеими головками икроножной мышцы, проникает под сухожильную дугу камболовидной мышцы, после чего спускается между последней и глубокой мышцами к медиальной лодыжке голени.

На уровне голеностопного сустава большеберцовый нерв проходит через жёсткий остеофиброзный туннель — тарзальный канал. [1] Это пространство спереди ограничено большеберцовой костью, а снаружи — задним отростком таранной кости и пяточной костью, а также удерживателем сгибателей (сухожилий).

Канал делиться на два этажа:

верхний (залодыжечный);
нижний (подлодыжечный).

Анатомически в канале сосуществуют несколько сухожилий мышц: задняя большеберцовая, сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев. [8] [9] Причём короткий и длинный сгибатели большого пальца стопы являются основными мышцами, которые получают иннервацию после выхода нерва из канала предплюсны.

Ишемическая компрессия содержимого тарзального канала приводит к изменению кровообращения в стопе и слабости короткого сгибателя большого пальца стопы. Хроническое сдавление в результате нарушения той же иннервации способствует деформации по типу молоткообразных (кошачьих) пальцев. Также отмечается, что патология сопутствует почти каждому случаю вальгусной деформации стопы.

Классификация и стадии развития синдрома тарзального канала

Специальной классификации синдрома не существует. Он является разновидностью компрессионной нейропатии нижних конечностей. Помимо него существуют:

Парестетическая мералгия Бернгардта-Рота — сдавление наружного кожного нерва бедра, который образуется из L2-L3 и проходит под путарную связку, где подвергается компрессии. Клинически проявляется парестезиями, а затем и болью в области передней боковой поверхности бедра.
Метатарзалгия Мортона — сдавление подошвенных пальцевых нервов в области IV плюснефалангового сустава. Проявляется болью и парестезиями в области головок III-IV плюсневых костей.
Синдром ущемления малоберцового нерва в области подколенной ямки и под длинной малоберцовой мышцей. Малоберцовый нерв идёт из L4-L5. Сдавление происходит в месте прохода малоберцового нерва под сухожилием двуглавой мышцы бедра. Проявляется слабостью сгибателей стопы, болью и парестезиями в области передней поверхности голени.

Осложнения синдрома тарзального канала

Травмирование. На фоне слабости или пареза сгибателей стопы может возникнуть травма или растяжение связочного аппарата голеностопного сустава. Также возможны частые падения.
Осложнения после проведения блокад тарзального канала. [9] Такие осложнения называются ятрогенными. Их клинические проявления возникают непосредственно сразу после процедуры или спустя некоторое время (в основном в течение нескольких недель) с постепенным нарастанием симптоматики, т. е. вышеописанные жалобы усугубляются и носят более стойкий характер.
Анталгические контрактуры — рефлекторное ограничение движения. Возникает при длительной защитной позе.
Защитная поза — положение тела, возникающее в случае длительного течения заболевания, в котором пациент максимально возможно чувствует себя комфортно.
Каузалгическая боль — это жгучая интенсивная боль с локальными вазомоторными, трофическими проявлениями. Согласно одной из теорий, механизм её возникновения связан с нейрогенным асептическим воспалением, возникающим в результате высвобождения в зоне повреждения биологически активных веществ (гистамина, простагландинов, цитокинов). Это приводит к вегетативным нарушениям. Афферентная импульсация активизирует центральные структуры головного мозга: таламус и центральную кору головного мозга.
Развитие диабетической язвы — возникает в результате повышенного травматизма за счёт сниженной чувствительности подошвы и недостаточной иннервации.

Диагностика синдрома тарзального канала

В первую очередь следует визуально определить состояние пациента: обратить внимание на его положение во время движения, как осуществляется ходьба, есть ли дисфункции мышц, деформация голеностопного сустава или другие неврологические отклонения при движении. Если при определённом положении стопы во время движения возникает боль, то пациент нуждается в углубленном осмотре и оценке этих движений.

Затем производится физикальный осмотр пациента в положении сидя для определения состояния стопы в целом. В запущенных случаях может наблюдаться нарушение мышц стопы, вплоть до атрофии, что приводит к молоткообразной деформации пальцев.

Одними из типичных провокационных проб являются постукивание (синдром Тинеля) и сдавление (синдром Гольдберга) большеберцового нерва — вызывают боль и парестезии в подошвенной части стопы. Также используется турникетный (манжеточный) тест. [1] Стоит отметить, что при синдроме тарзального канала отсутствует ахилловый рефлекс, но при этом частично сохраняется активное приведение стопы и сгибание в голеностопном суставе.

В дополнение к осмотру используют электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей: на наличие проблемы будет указывать снижение скорости проведения импульсов по чувствительным волокнам позади медиальной лодыжки.

При подозрении травматической природы синдрома проводится рентгенография голеностопного сустава и стопы. Во время исследования также можно обнаружить костные выступы и остеофиты.

Для выявления патологий мягких тканей проводят МРТ голеностопного сустава стопы: могут быть обнаружены тендинит (дистрофия сухожилия), теносиновит (воспаление сухожилия), липомы или другие новообразования, варикозное расширение вен и кисты ганглиев.

Ещё один достоверный и ранний способ диагностики — это мышечное тестирование:

тест для короткого сгибателя пальцев — пациенту предлагают сгибать среднюю фалангу II-IV пальцев, исследователь фиксирует проксимальные фаланги в разогнутом состоянии и препятствует движению средних;
тест для длинного сгибателя пальцев — пациенту предлагают сгибать ногтевые фаланги II-IV пальцев, исследователь препятствует этому движению и держит проксимальные фаланги;
тест для короткого сгибателя большого пальца — пациенту предлагают сгибать проксимальную фалангу большого пальца при разогнутой дистальной, исследователь препятствует этому движению;
тест длинного сгибателя большого пальца — пациенту предлагают согнуть концевую фалангу большого пальца, исследователь препятствует этому движению и держит проксимальную фалангу разогнутой.

Существует тест оценки тяжести тарзального туннельного синдрома — это нингидриновая проба. [11] Оценка в 10 баллов указывает на нормальную стопу, оценка в 0 баллов говорит о наиболее выраженной патологии стопы.

Синдром пазухи предплюсны

Синдром пазухи предплюсны представляет собой совокупность (группу) различных недугов, характеризующуюся локальными (местными) болевыми ощущениями в районе подтаранного сустава.

Хотя, по сей день, точные причины данного синдрома до конца не выявлены, специалисты склонны полагать, что заболевание может являться следствием артрофиброза, дегенерации подтаранного сустава, а также разрыва связок и пр.

При этом, оптимально точно определить источник проблемы, позволяют артроскопические и лучевые диагностические методики (например, МРТ).

Основная информация

Впервые синдром был упомянут в середине 20 века, как группа состояний, сопровождающаяся болевыми и иными дискомфортными ощущениями снаружи голеностопа, а также в районе пазухи предплюсны, размещенной между 2-мя отделами подтаранного сустава и состоящей из сосудов и жировой клетчатки.

Причины возникновения и развития синдрома

Со временем специалистами было замечено, что, при наличии синдрома, у пациентов наблюдаются существенные изменения образующих пазуху мягких тканей, а также дегенерация нервных волокон, расположенных в районе предплюсны. Этот факт дает возможность считать, что травмирование нервных окончаний, а также сопряженная с этим потеря чувствительности могут напрямую влиять на развитие синдрома.

Еще одной вероятной причиной появления и прогрессирования данного состояния могут являться фиброзы (особенно посттравматического типа), кистозные образования, травмы сгибателя пальцев и пр.

Особенности диагностирования

Отеки различной степени, а также локальные болевые ощущения в районе заднего отдела стопы и снаружи голеностопа являются одними из ключевых показателей наличия синдрома.

При этом, при выявлении (диагностировании) недуга, оптимально эффективной методикой является МРТ.

Особенности лечения

Консервативная методика

Одной из наиболее результативных процедур, применяемых при устранении недуга, является инъекция кортизона и анестетиков. Как показывает практика, у ряда людей уже после нескольких уколов полностью исчезает симптоматика. В случае, если такой метод не приносит какого-либо эффекта (даже кратковременного) - специалист может усомниться в корректности диагноза.

Однако, при наличии временного облегчения и последующего возврата боли и дискомфортных ощущений, пациенту назначается хирургическое вмешательство.

Хирургическая методика

Суть хирургической операции, при наличии синдрома пазухи предплюсны, заключается в обнаружении, а также последующем иссечении ее содержимого (жировой подушки).

На сегодняшний момент, наиболее популярной методикой ревизии и устранения недуга, гарантирующей позитивные результаты в 92% случаев, заслуженно считается артроскопия подтаранного сустава. Как правило, именно применение артроскопического оборудования позволяет специалистам выполнять поистине широкий перечень вмешательств - хондропластику, дебридмент и т.д.

Первичное посещение лечащего специалиста

Ознакомление с жалобами пациента, а также изучение происхождения заболевания
Осмотр
Симптоматика недуга
Изучение данных, полученных при анализе крови, а также рентгене, КТ и МРТ
Постановка диагноза
Определение тактики лечения

Повторное посещение специалиста

Уточнение и подробное изучение данных исследований, полученных при первом посещении лечащего специалиста
Постановка диагноза
Определение методики лечения

«Блокада» глюкокортикоидами (цена препарата не учитывается)

Инъекция анестезионного препарата местного действия
Локальная инъекция препарата «Дипроспан»

Консультация лечащего врача
Забор крови
Приготовление плазмы, обогащенной тромбоцитами
Инъекция полученной плазмы в больной участок

Нахождение в медицинском заведении
Эпидуральный анестезионный препарат
Хирургическое вмешательство по методике артроскопии
Расходные (операционные) материалы

Послеоперационное посещение специалиста

Послеоперационный осмотр
Ознакомление с данными результатов КТ, МРТ, рентгена
Рекомендации по восстановлению
Инъекция препарата на основе гиалуроновой кислоты
Удаление наложенных швов

Синдром запястного канала (туннельный синдром) - симптомы и лечение

Что такое синдром запястного канала (туннельный синдром)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Михайлюка Игоря Геннадьевича, невролога со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Михайлюка Игоря Геннадьевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Синдром запястного канала — это наиболее распространённая форма туннельных синдромов, которая возникает в результате сдавления срединного нерва в месте его прохождения через такой анатомический "туннель", как запястный канал [1] .

Средняя распространённость синдрома составляет 1-5,8 % [2] [3] , при этом она может значительно отличаться в зависимости от социальной группы человека и факторов риска, которым он подвергается [4] .

Основными факторами риска, предрасполагающими к развитию синдрома запястного канала, являются:

возраст от 40 до 60 лет;
женский пол; или избыточная масса тела;
сахарный диабет; и курение[4][5][6] ;
профессиональные факторы: интенсивная нагрузка на лучезапястный сустав во время физически сложной работы ( механик, слесарь ), удерживание кисти в неудобном положении, особенно в позиции сгибания или разгибания (фотограф, музыкант, швея), воздействие локальной или общей вибрации ( бурильщик, шлифовщик, асфальтоукладчик, водитель ), а также работа, связанная с длительным пребыванием за компьютером (программист, редактор, наборщик) [7][8][9] .

В большинстве случаев встречается так называемая идиопатическая форма синдрома запястного канала, при которой установить причину имеющихся симптомов не удаётся [5] . При этом, по данным компьютерной томографии, у таких пациентов имеется врождённая узость канала запястья [10] . Поэтому основная роль в формировании идиопатической формы синдрома, вероятно, принадлежит врождённым неизменяемым факторам (например, наследственности) [11] .

Вторичная форма синдрома запястного канала может возникать при поражении различных анатомических структур, которые расположены в запястном канале, в ходе некоторых заболеваний и состояний:

системные заболевания соединительной ткани (например, ревматоидный артрит);
тендовагинит мышц-сгибателей кисти (воспаление сухожилия мышцы и её оболочки);
заболевания эндокринной системы;
гиповитаминозы (нехватка витаминов в организме);
беременность [3][5] .

Симптомы синдрома запястного канала

Симптомы заболевания включают в себя чувствительные нарушения: онемение и парестезии (мурашки, покалывание, жжение) в области иннервации срединного нерва на кисти, т. е. в области пальцев с первого по четвёрты й.

Дополнительно человек может испытывать ноющие, иногда жгучие болевые ощущения в этой области. При этом заподозрить именно синдром запястного канала, а не другое заболевание с похожими симптомами, позволяют следующие характеристики этих проявлений [12] :

Нарушения чувствительности в виде онемения или парестезий, которые присутствуют минимум в двух пальцах с первого по четвёртый в течение по крайней мере одного месяца. Указанные симптомы могут появляться периодически или быть постоянными. Причём если сейчас симптомы присутствуют постоянно, то перед этим обязательно был период, когда они возникали периодически. Для соблюдения этого критерия недостаточно одной боли — ей обязательно должны сопутствовать онемение и парестезии.
Онемение и парестезии становятся сильнее под влиянием хотя бы одного из указанных факторов: сон, удержание руки в одном положении, многократно повторяющиеся движения кисти.
Онемение и парестезии уменьшаются под влиянием минимум одного из указанных факторов: смена положения или встряхивание руки, фиксация лучезапястного сустава ортезом (специальным приспособлением).
Болевой синдром (при наличии) должен быть более выраженным в пальцах, области кисти и лучезапястного сустава, чем в предплечье, плече и шее.

При выраженной степени повреждения срединного нерва в области прохождения его через запястный канал может присутствовать слабость мышц, за движения которых отвечает срединный нерв. Чаще всего, это мышцы возвышения большого пальца. Однако из-за часто встречающихся анастомозов (соединений) между срединным и локтевым нервом могут встречаться нетипичные для поражения срединного нерва варианты слабости мышц [13] .

Патогенез синдрома запястного канала

В основе развития чувствительных нарушений лежит повышение давления тканей внутри запястного канала, из-за чего и происходит сдавливание нервного ствола окружающими тканями [5] [14] . Такое давление снижает подвижность нерва, в связи с чем во время движений в лучезапястном суставе он подвергается микротравматизации. Вместе с этим из-за повышения давления в этой области страдает циркуляция венозной и артериальной крови и процесс аксонального транспорта — распространения нервного импульса. Это, в свою очередь, вызывает запуск биомеханические и структурные изменения в области запястного канала [5] [14] [15] .

По причине недостатка поступления крови в нервном стволе начинают происходить биохимические изменения. Периоды снижения (ишемии) и возобновления кровотока приводят к оксидантному повреждению на клеточном и тканевом уровне, при этом в первую очередь повреждаются волокна, покрытые миелиновой оболочкой (защитным слоем) [16] . Возникшая ишемия и оксидантное повреждение усиливают выработку таких веществ, как цитокины и простагландины E2, которые отвечают за развитие боли [5] .

Чередование периодов ишемии и восстановления кровообращения создаёт отрицательное внутритканевое давление, а это в свою очередь приводит к отёку синовиальных оболочек (внутренних слоёв суставных капсул). В итоге содержимое запястного канала сдавливается ещё больше [5] [14] .

Если сдавление срединного нерва сохраняется довольно долго, то чрезмерный синтез белка интерлейкина-6 приводит к образованию рубцовой ткани внутри и вокруг нервного ствола. Это происходит из-за того, что данное вещество стимулирует увеличение количества фибробластов и разрастанию соединительной ткани [5] .

Классификация и стадии развития синдрома запястного канала

На начальной стадии заболевания обычно присутствуют только симптомы нарушения чувствительности — онемение или парестезии, иногда сопровождающиеся болью, которые возникают периодически, чаще ночью, при удержании руки долгое время в одном положении, выполнении многократно повторяющихся движений в лучезапястном суставе. Со временем эти симптомы становятся постоянными, и при дальнейшем прогрессировании заболевания возникает слабость мышц, за движение которых отвечает срединный нерв, с их последующей истощением [5] .

Чёткой взаимосвязи между степенью синдрома по данным электронейромиографии и выраженностью клинических симптомов заболевания в исследованиях выявлено не было. Это объясняют повреждением тонких нервных волокон типа Аδ и С, проводимость которых электронейромиография оценить не может. Удаётся зафиксировать изменения только при повреждении Аβ-волокон, которое при синдроме запястного канала возникает обычно значительно позже, чем первые симптомы заболевания [5] .

Ещё одной причиной, вызывающей несоответствие клинических симптомов со степенями нарушения проводимости по срединному нерву в области запястного канала, является вариабельность иннервации кисти локтевым и срединным нервом [13] .

Деление патологического процесса синдрома на стадии является важной задачей, которую только предстоит решить. Она поможет принимать решение о выборе тактики лечения — использовать консервативные методы имеет смысл только на начальных стадиях заболевания [12] .

Осложнения синдрома запястного канала

Главным осложнением синдрома запястного канала является необратимое поражение срединного нерва. Оно приводит к стойким расстройствам чувствительности в области иннервации данного нерва, а также к слабости мышц кисти, за движение которых он отвечает.

Срединный нерв на кисти иннервирует мышцы возвышения большого пальца, а также первые две червеобразные мышцы. Поэтому при повреждении нерва может нарушаться функция указанных мышц, что приводит к нарушению сгибания, отведения, противопоставления большого пальца (соприкосновение его подушечки с подушечками других пальцев), а также сгибания указательного и среднего пальцев. Параллельно со слабостью развивается гипотрофия указанных мышц (истончение и уменьшение мышечных волокон).

Всё это в конечном итоге приводит к невозможности нормально пользоваться рукой и развитию специфичной форме кисти, которая получила образное название "обезьянья лапа".

У некоторых пациентов помимо указанных нарушений также может наблюдаться развитие стойкого хронического болевого синдрома в области кисти и запястья, который с трудом поддаётся лечению [5] .

Для предупреждения развития данных осложнений важно вовремя провести правильную диагностику состояния и назначить корректное лечение.

Диагностика синдрома запястного канала

В основе диагностики поражения срединного нерва лежат клинические и электрофизиологические критерии.

Осмотр пациента направлен не только на выявление симптомов, характерных для синдрома запястного канала (онемение, парестезии, боль), но и на то, чтобы исключить другие возможные пр ичины жалоб: шейную радикулопатию, отражённую боль при миофасциальном или фасеточном синдроме, диабетическую нейропатию, множественную мононейропатию, плечевую плексопатию, синдром верхней аппертуры грудной клетки, иррадиацию боли при эпикондилите.

Физикальный осмотр включает оценку чувствительности в области иннервации срединного нерва, мануальное тестирование силы мышц, а также специальные провокационные тесты, при выполнении которых у людей с с индромом запястного канала имеющиеся симптомы нарастают. Наиболее часто используют тест Тинеля, при котором лёгкое постукивание над запястным каналом вызывает покалывание и прострелы в пальцы, либо тест Фалена, при котором удержание запястья в максимально согнутом состоянии в течение 30 секунд приводит к появлению или усилению имеющихся у пациента жалоб [5] .

Чаще всего для инструментальной диагностики синдрома применяют метод стимуляционной электронейромиографии. При его выполнении срединный нерв с помощью электрического тока стимулируется в определённых местах. Вызванные таким образом потенциалы регистрируются и анализируются. Так можно определить место сдавления нерва, степень поражения сенсорных и моторных волокон, а также морфологический тип поражения (поражение миелиновых оболочек или отростков нервных клеток) [5] [12] [21] .

Несмотря на то, что метод электронейромиографии является достаточно чувствительным и специфичным, его нельзя использовать в отрыве от клинических симптомов заболевания, так как известно множество вариантов нарушений проведения импульса по периферическим нервам без клинических признаков того или иного заболевания.

В последнее время в процессе диагностики синдрома запястного канала всё чаще используют УЗИ, а также КТ и МРТ. Их применение оправдано, так как они помогают выявить морфологические изменения срединного нерва и окружающих его структур, а также те или иные аномалии в области канала запястья, которые могут вызывать клинические симптомы у данных пациентов [22] .

Однако применение КТ и МРТ в диагностике синдрома запястного канала ограничено из-за высокой стоимости по сравнению с другими методами и высоких требований к способности аппаратуры. Поэтому методом выбора, позволяющим исключить структурную патологию в области запястного канала, является УЗИ.

Лечение синдрома запястного канала

Начальным методом терапии пациентов с синдромом запястного канала может стать изменение повседневной активности, исключение вредных профессиональных факторов, эргономичная организация рабочего места при работе за компьютером — использование специальных мышек, ковриков и клавиатур [23] .

Следующим методом, показавшим свою эффективность и безопасность, является ортезирование запястья, при котором лучезапястный сустав помещается в нейтральное положение. Таким образом минимизируется негативное воздействие на срединный нерв со стороны окружающих его структур [5] .

В комплексном лечении могут использоваться и многие другие методики: мануальная терапия, физиотерапия, кинезиотейпирование, однако данные об их эффективности противоречивы [5] .

В качестве терапии у пациентов с синдромом запястного канала также используется медикаментозное лечение. Оно направлено на уменьшение воспаления и отёка в области запястного канала, что приводит к купированию симптомов.

В клинической практике применяется достаточно большое количество лекарственных средств, однако для большинства препаратов эффект является кратковременным и малозначительным. Исключением являются препараты кортикостероидов, особенно при локальном применении в форме медикаментозных параневральных блокад (введение анестетика в пространство около почек) [5] .

Также существует большое разнообразие методов оперативного лечен ия, которые отличаются лишь вариантами оперативного доступа [24] . Однако в основе любого вмешательства лежит рассечение поперечной связки запястного канала и освобождение срединного нерва от компрессии (сдавления) окружающими тканями.

Выбор варианта операции и техники лечения зависит от многих факторов:

степени сдавления срединного нерва;
наличия сопутствующих заболеваний;
особенностей анатомии запястного канала;
предпочтений хирурга [25] .

Хирургическое вмешательство — радикальный метод лечения, который позволяет нормализовать давление внутри запястного канала. Эффект от оперативного лечения превосходит все существующие в данный момент консервативные методы. Кроме того, уже через две недели после операции люди могут вернуться к своей профессиональной деятельности. Однако не смотря на широкое распространение синдрома запястного канала до сих пор нет единой тактики определения показаний к выполнению операции. Различные авторы предлагают свои критерии, которые позволяют отобрать пациентов для оперативного лечения, и в каждом случае решение принимается индивидуально [2] [5] .

Не смотря на разнообразие методов, единого подхода к лечению пациентов с синдромом запястного канала не существует.

Одна точка зрения заключается в том, что оперативное лечение должно использоваться только в крайнем случае: при неэффективности проведённого консервативного лечения и при наличии выраженной симптоматики в виде слабости и гипотрофии мышц [26] .

Также существует мнение, что несмотря на большое разнообразие консервативных методов лечения их эффективность крайне низка, поэтому достигнутый результат лечения является кратковременным. В связи с этим не рекомендуется затягивать с хирургическим вмешательством, так как оно является наиболее эффективным методом лечения [2] [5] .

Прогноз. Профилактика

Синдром запястного канала является прогрессирующим состоянием. Без лечения со временем он может привести к стойкому повреждению срединного нерва и, как следствие, нарушению функции кисти из-за невозможности сгибать с первого по третий палец, а также приводить и противопоставлять большой палец, который выполняет важную роль в повседневной жизни любого человека.

Пока нет достоверных научных данных о том, может ли какое-либо консервативное лечение предотвратить прогрессирование заболевания. Даже при хирургическом лечении и высвобождении срединного нерва от сдавливающих его структур в 1/3 случаев возможен рецидив заболевания в первые пять лет после операции [27] .

К осложнениям оперативного лечения синдрома относят:

кровотечение и образование гематомы в области послеоперационной раны;
инфекционные осложнения;
образование рубцов и спаек в области разреза;
повреждение чувствительных ветвей срединного нерва, следствием чего может стать стойкое онемение в области иннервации срединного нерва [5] .

Учитывая, что синдром запястного канала часто связан с анатомической узостью запястного канала, методы надёжной профилактики заболевания пока не разработаны. Поэтому предупреждение развития синдрома может быть направлена только на коррекцию таких факторов риска, как избыточный вес или ожирение, повышенный уровень гликемии при сахарном диабете, злоупотребление алкоголем, курение, вредные производственные факторы, включающие чрезмерную нагрузку на лучезапястный сустав. К сожалению, эффективность всех этих мероприятий часто оказывается крайне низкой [4] [5] [9] .

Читайте также: