Примеры флюоресцентной ангиографии и ОКТ при остеоме хориоидеи

Обновлено: 13.05.2024

Цель исследования. Оценить информативность флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки в диагностике пигментных образований хориоидеи, локализованных в макулярной и парамакулярной областях.

Материал и методы. Группу исследуемых из 18пациентов составили 11 женщин и 7 мужчин в возрасте от 14 до 73 лет (среднее значение— 41,6±3,2). Из них 10 имели стационарные невусы, 3— прогрессирующие невусы и 5 — начальную меланому хориоидеи. Все пациенты имели парамакулярную локализацию процесса.

Результаты. У пациентов со стационарным невусом хориоидеи над патологическим очагом определялись утолщение высокорефлективного слоя пигментного эпителия, незначительная хориоидальная проминенция. При ФАГ определялась стойкая гипофлюоресценция патологического очага во всех фазах исследования. При прогрессирующем невусе хориоидеи над образованием в центральной и парацентральной зонах выявлялись друзы, деструкция и атрофия в пигментном эпителии, гиперфлюоресцирующий ореол вокруг образования за счет застоя в сосудах сетчатки, локальная отслойка сетчатки, отек сетчатки, интраретинальные кисты. У пациентов с начальной меланомой хориоидеи над патологическим очагом встречались единичные или множественные друзы, бордюр из друз, точечная гиперфлюоресценция в виде булавочных головок— pin points. На томографических сканах выявлялись структурные изменения: серозная отслойка нейроэпителия, утолщение слоя пигментного эпителия и участки поврежденного пигмента, интраретинальные кисты, интрарети- нальный отек, нарушение фовеолярного контура.

Заключение. При диагностике образований хориоидеи ФАГ и ОКТ дополняют друг друга и позволяют выявить признаки, указывающие на злокачественный характер опухолевого процесса.

Контактная информация:

Сердюкова Оксана Дмитриевна — врач-офтальмолог, зав. офтальмологическим отделением.

Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека.

Концепция и дизайн исследования: О. Д. С., Т. В. Б.

Сбор и обработка материала: О. Д. С., Т. В. Б.

Написание текста: Т. В. Б.

Редактирование: О. Д. С., Т. В. Б.

Конфликт интересов отсутствует.

Ключевые слова: меланома хориоидеи, невус
Автор(ы): О.Д. СЕРДЮКОВА, Т.В. БОБР
Медучреждение: РНПЦ радиационной медицины и экологии человека

Мультимодальная диагностика остеомы хориоидеи, осложнённой хориоидальной неоваскуляризацией (клинический случай)

Цель - проанализировать результаты мультимодальной диагностики в постановке диагноза остеомы хориоидеи, осложнённой хориоидальной неоваскуляризацией, и эффективность проведённой антиангиогенной терапии.

Материал и методы. Проведён комплекс исследований пациентке с редкой формой унилатеральной остеомы хориоидеи, осложнённой хориоидальной неоваскуляризацией, включающий фоторегистрацию, мультиспектральное лазерное сканирование сетчатки (MultiColor), оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки, ОКТ-ангиографию сетчатки, аутофлюоресценцию, флюоресцеиновую ангиографию, ультразвуковое В-сканирование, микропериметрию.

Заключение. Мультимодальная диагностика позволила верифицировать диагноз, выбрать рациональную тактику лечения редкой патологии.

Ключевые слова: остеома хориоидеи, хориоидальная неоваскуляризация, аутофлюоресценция, флюоресцеиновая ангиография.

Остеома хориоидеи - очень редкая доброкачественная опухоль, характеризующаяся формированием зрелой костной ткани в собственно сосудистой оболочке глаза. Впервые остеома хориоидеи была описана в 1978 году [4]. Признаки опухоли: жёлто-оранжевое образование с чёткими границами. Наиболее часто остеома хориоидеи располагается юкстапапиллярно, но встречается также в макулярной зоне и на периферии глазного дна. Опухоль растёт очень медленно и сопровождается изменениями прилежащего ретинального пигментного эпителия. Может подвергаться декальцификации [3]. При гистологическом исследовании определяется костная ткань ячеистого вида, сформированная плотно лежащими костными трабекулами и пронизанная расширенными тонкостенными питающими сосудами [4, 5]. Во многих случаях остеома хориоидеи требует лишь динамического наблюдения. Лечение направлено, как правило, на подавление хориоидальной неоваскуляризации или сопутствующей серозной отслойки сетчатки. Применение антиангиогенной терапии позволило повысить эффективность лечения данной патологии [5, 6].

Проанализировать результаты мультимодальной диагностики в постановке диагноза остеомы хориоидеи, осложнённой хориоидальной неоваскуляризацией, и эффективность проведённой антиангиогенной терапии.

Материал и методы

Представлен клинический случай 25-летней пациентки с остеомой хориоидеи, осложнённой хориоидальной неоваскуляризацией. Офтальмологическое обследование включало визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ); непрямую офтальмоскопию с помощью бесконтактной линзы MaxField 78D (Ocular Inc., США); оптическую когерентную томографию (ОКТ) выполняли на приборе Cirrus HD-OCT 5000 (Сarl Zeiss Meditec, Германия) и ОКТ-Ангио выполняли на приборе AngioVue (Оptovue, США), измерение площади неоваскулярного комплекса проводилось в программе Angio Analitic; аутофлюоресценцию в коротковолновом режиме (488 нм), мультиспектральное лазерное сканирование сетчатки (MultiColor), флюоресцеиновую ангиографию выполняли на приборе Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering Inc., Германия); исследование светочувствительности сетчатки выполняли на фундус-микропериметре MAIA TM (Center Vue, США). Ультразвуковое В-сканирование проводили на приборе Ultra Scan Imaging System (Alcon). Фоторегистрацию глазного дна проводили на фундус-камере Visucam 500 (Zeiss, Германия). Срок наблюдения составил 3 месяца.

Пациенка Р., женщина 25 лет, обратилась к офтальмологу по месту жительства с жалобами на появление метаморфопсий правого глаза, снижение зрения. В анамнезе: 2 недели назад перенесла ОРВИ. Офтальмологом был поставлен диагноз - OD «центральная серозная хориопатия». Рекомендована медикаментозная терапия (без положительного эффекта). Пациентка была направлена в ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Фёдорова» для уточнения диагноза и тактики лечения.

OD: МКОЗ 0,9. Рефракция эмметропическая. Передний отрезок без патологических изменений, оптические среды прозрачные. Диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры чёткие. Вокруг диска глубокий желтоватый очаг с чёткими фестончатыми границами и хорошо выраженной поверхностной сосудистой сетью. В зоне папилломакулярного пучка - единичные геморрагии. Над геморрагией фокус гиперпигментации. В макулярной зоне - без патологии. OS: МКОЗ 1,0. Рефракция эмметропическая. Передний и задний отрезок - без патологии. Аутофлюоресценция OD - зона опухоли соответствует гипоаутофлюоресцентному фокусу (зона дегенерации РПЭ). По краям фокуса определяется зона гипераутофлюоресценции, что указывает на увеличение метаболической активности в РПЭ вдоль края опухоли. В зоне активной ХНВ - фокус гипераутофлюоресценции. На флюоресцеиновых ангиограммах OD определяется ранняя пятнистая гиперфлюоресценция с последующим диффузным прокрашиванием в поздние фазы. В проекции ХНВ на ранней стадии определяется зона гиперфлюоресценции с чёткими границами, с усилением просачивания красителя на поздних стадиях. Аутофлюоресценция OS - соответствует норме. На ОКТ OD - в зоне папилломакулярного пучка определяется гиперрефлективный очаг на уровне пигментного эпителия, по краям которого определяются отслойки нейроэпителия. В самой структуре опухоли выявляются гиперрефлективные и гипорефлективные зоны, что соответствует ячеистой структуре кости. ОКТ OS - без патологии. По данным ОКТ-Ангио OD - площадь неоваскулярного комплекса 0,296 мм2. При исследовании светочувствительности макулярной зоны выявлено снижение средней светочувствительности центральной зоны сетчатки OD до 21,0 дБ. Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики были проведены лабораторные тесты и антитела к инфекциям. Антитела были отрицательными. При проведении ультразвукового В-сканирования OD определяется гиперрефлективное образование, дающее орбитальную «тень» в виде «псевдо-ДЗН». Установлен диагноз - OD «остеома хориоидеи», осложнённая хориоидальной неоваскуляризацией правого глаза. С учётом клинической картины пациентке было назначено лечение: проведение интравитреальных инъекций Луцентиса № 3 по стандартной технологии с интервалом в 1 месяц в дозе 0,5 мг (0,05 мл) в условиях стерильной операционной. Критерием для продолжения лечения было сохранение активности ХНВ. При осмотре больной через 3 месяца выявлено повышение МКОЗ OD до 1,0; метаморфопсии не беспокоили. Вокруг диска - глубокий желтоватый очаг с чёткими фестончатыми границами сохраняется. В зоне папилломакулярного пучка - геморрагии не определяются. Интенсивность зоны гиперпигментации усилилась. В макулярной зоне - без изменений. ОКТ OD через 3 месяца - отмечается отсутствие отслоек нейроэпителия. В самой структуре опухоли сохраняются гиперрефлективные и гипорефлективные зоны. По данным ОКТ-Ангио, OD - площадь неоваскулярного комплекса снизилась до 0,166 мм2. Аутофлюоресценция OD - зона опухоли соответствует гипоаутофлюоресцентному фокусу. По краям фокуса определяется зона гипераутофлюоресценции. В зоне ХНВ - фокус гипераутофлюоресценции меньший по площади в сравнении с прежним исследованием. ФАГ OD - в проекции ХНВ на ранней стадии зона слабой гиперфлюоресценции меньшая по площади в сравнении с прежним исследованием. На поздних стадиях усиления просачивания красителя не определяется. В зоне опухоли сохраняется ранняя пятнистая гиперфлюоресценция с последующим диффузным прокрашиванием в поздние фазы. При исследовании светочувствительности макулярной зоны через 3 месяца наблюдения выявлено повышение средней светочувствительности центральной зоны сетчатки OD до 27,0 дБ.

Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует редкую форму унилатеральной остеомы хориоидеи, осложнённой хориоидальной неоваскуляризацией. Мультимодальный подход в исследовании, включающий данные аутофлюоресценции, флюоресцеиновой ангиографии, ОКТ-ангио, микропериметрии, помогает в диагностике, выборе рациональной тактики лечения и в проведении мониторинга сложных форм патологии сетчатки. В нашем клиническом случае подтверждается эффективность антиангиогенной терапии Луцентисом вторичной хориоидальной неоваскуляризации при остеоме хориоидеи.

Флюоресцентная ангиография в офтальмохирургии

Глава 1. Флюоресцентная ангиография переднего сегмента глаза: методика исследования

Глава 2. Флюоресцентная ангиография переднего сегмента глаза в норме

Глава 3. Флюоресцентная ангиография переднего сегмента глаза при общих сосудистых заболеваниях

Глава 4. Диагностическая ценность флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза при глаукоме

Глава 5. Диагностическая ценность флюоресцентной кератографии

Глава 6. Диагностическая ценность флюоресцентной кератографии при индуцированных неоваскулярных кератопатиях

Глава 7. ФРК и ЛАЗИК в системе коррекции амметропий с индуцированными неоваскулярными кератопатиями

Глава 8. Флюоресцентная иридоангиография в микрохирургии катаракты

Глава 9. Диагностическая ценность иридоангиографии при рубеозе радужки

Глава 10. Диагностическая ценность флюоресцентной ангуло- и циклографии

Заключение

Список литературы

В МНТК «Микрохирургия глаза» более 30 лет широко используется комплексный метод флюоресцентной ангиографии глаза для оценки микроциркуляции до и после операций при различных видах глаукомы, катаракты, патологии роговицы, диабете, тромбозе вен и увеитах.

В книге представлены количественные и качественные критерии оценки микроциркуляции переднего сегмента глаза, разработанные на основе клинико-ангиографических исследований. Даны практические рекомендации по выбору методики и сроков проведения хирургического и лазерного лечения. Рассмотрены способы ранней диагностики различных заболеваний, а также прогнозирования и профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде.

Монография предназначена для офтальмохирургов, офтальмологов, физиологов,фармакологов и врачей других специальностей.

Опухоли хориоидеи

В отделении проводят лечение пациентов как с доброкачественными (гемангиомы, вазопролиферативные), так и со злокачественными (меланомы) новообразованиями сосудистой оболочки глаза.

Диагностика опухолей хориоидеи

1. Клинический осмотр - комплексный осмотр органа зрения на специальном приборе - щелевой лампе.

2. Ультразвуковое исследование - ведущий метод диагностики опухолей глаза. Методика проведения контактная и безболезненная. Сканирование позволяет «увидеть» опухоль при непрозрачных средах глаза, установить ее размеры.

3. Флюоресцентная ангиография - метод позволяет исследовать сосуды глазного дна и выявить характерные признаки для опухолей. При этом проводится введение специального вещества (например, флюоресцеин) в вену пациента. Метод противопоказан при аллергических реакциях в анамнезе (на йод и другие медикаменты).

4. Оптическая когерентная томография - бесконтактный метод диагностики, который позволяет определить состояние сетчатки и зрительного нерва и выявлять их изменения на ранних стадиях заболевания. Ангио-ОКТ - метод количественной и качественной оценки микрососудистого русла заднего сегмента глаза.

5. Биопсия внутриглазной опухоли - инвазивный метод диагностики, сопряжен с риском развития хирургических осложнений (чаще всего - геморрагических). Применяется относительно редко. В последнее время используется с целью получения биологического материала для проведения генетического исследования.

6. КТ\МРТ орбит - бесконтактный метод диагностики, позволяющий в ряде случаев выявить внутриглазное образование, вторичную отслойку сетчатки.

Лечение внутриглазных опухолей

Органосохраняющее лечение при опухолях хориоидеи, проводимые в отделении:

1. Брахитерапия (контактное облучение опухоли с использованием радиоактивных офтальмоаппликаторов с радиоизотопами Ru-106 и Sr-90)

БТ является методом выбора лечения пациентов с большинством внутриглазных опухолей.

Как проводится лечение: метод обезболивания - комбинированный (внутривенный+местное обезболивание), в условиях операционной врач подшивает аппликатор к поверхности глазного яблока в проекции опухоли. В течение 3-7дн (рассчитывается индивидуально), пока осуществляется лечебное воздействие, пациент находится в стационаре. После получения опухолью необходимой дозы облучения аппликатор снимают (вторая операция). Пациента выписывают на следующий день либо через день.

Оценка результатов лечения: проводится лечащим врачом-офтальмологом через 3-4 мес после лечения на основании осмотра и обследования пациента. Наблюдение проводится с различной периодичностью в течение всей жизни пациента.

2. Диод-лазерная транспупиллярная термотерапия - метод лазерного воздействия на опухоль, суть которого состоит в ее нагревании и последующем разрушении опухоли.

Лечение проводится под местной анестезией в условиях лазерной операционной и длится в среднем 20мин. Кратность воздействия: 1-5 раз с перерывом 2-6 мес.

Ограничения метода: опухоли высотой более 3,5мм и основанием более 10мм, расположенные на периферии глазного дна, беспигментные опухоли, выраженный экссудативный процесс в зоне образования.

3. Хирургическое удаление опухоли (эндовитреальное, транссклеральное)

Эндовитреальное удаление внутриглазной опухоли (эндорезекция)

Транссклеральное удаление проводится при (иридо)цилиохориоидальных опухолях высотой более 5-6 мм и небольшом диаметре основания (до 15-17 мм), при высоком риске осложнений со стороны переднего отрезка глаза при проведении лучевой терапии (БТ, ГН и пр.).

4. Криодеструкция

Метод имеет значительные ограничения, в связи с чем применяется достаточно редко.

5. Стереотаксическое облучение на аппарате "Гамма-нож"

6. Комбинированное лечение (брахитерапия + термотерапия, хирургическое удаление + брахитерапия)

Виды ликвидационного лечения при опухолях хориоидеи, проводимые в отделении:

1. Энуклеация с последующим наружным протезированием

Лечение проводится в условиях комбинированного обезболивания, в осложненных случаях - под наркозом. Длительность лечения - 40-60мин. Подбор первичного (временного) наружного протеза проводится уже при выписке пациента из стационара (на 4-7 день после операции). Памятка для пациентов по уходу за глазным протезом. Подбор постоянного наружного протеза проводится через 3-4 мес (после полного рассасывания отека) при самостоятельном обращении пациента на фабрику глазного протезирования в г. Москве либо по месту жительства.

2. Энуклеация с пластикой культи и имплантацией внутреннего протеза и с последующим наружным протезированием. Используемые импланты: силиконовый эндопротез, вкладыш-имплантат орбитальный ВИО-«Экофлон»

Лечение проводится в условиях комбинированного обезболивания, в осложненных случаях - под наркозом. Длительность операции - 60-90 мин. Подбор первичного наружного протеза проводится уже при выписке пациента из стационара (на 7-10 день после операции).

3. Экзентерация орбит

Лечение проводится под наркозом. Длительность операции - около 2 часов. Госпитализация длится 3-4 недели. Подбор и изготовление экзопротеза проводится примерно через 6-12 мес после операции.

Памятка для пациентов с меланомой сосудистой оболочки:

1. Проведение МРТ органов брюшной полости 2 раза в год (по показаниям - каждые 3 месяца).

2. Проведение КТ легких 1 раз в год

3. При выявлении метастазов опухоли необходимо проинформировать об этом лечащего врача-офтальмоонколога для получения соответствующих рекомендаций.

4. Динамическое пожизненное наблюдение у офтальмоонколога с периодичностью, установленной врачом.

5. Противопоказано: резкая смена климата, применение физиотерапевтического лечения, особенно на область головы и шеи, применение витаминных и сосудорасширяющих препаратов, чрезмерные физические нагрузки.

6. Группа инвалидности по общему заболеванию (Приказ Минтруда России № 664н от 29.09.2014г, методического письма ФБ МСЭ от 17.04.2015 № 2720/2015 по актуальным вопросам практики применения приказа Минтруда от 29.09.2014 года N 664н).

Читайте также: