Применение лазера при ревизии после стапедэктомии

Обновлено: 19.05.2024

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Стапедопластика в лечении тугоухости у больных тимпаносклерозом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(1): 4‑11

Проведены обследование и хирургическое лечение 50 взрослых пациентов с тимпаносклеротической фиксацией стремени. Первую подгруппу составили 25 больных, которым с 1990 по 2009 г. было проведено двухэтапное хирургическое лечение, где на последнем этапе использовались различные протезы стремени, установленные на венозный аутотрансплантат, закрывающий окно преддверия, после инструментальной частичной и тотальной стапедэктомии. Вторую подгруппу представили 25 больных, которым с 2009 по 2014 г. было проведено одно-, двух- или трехэтапное хирургическое лечение, финальным этапом которого была стапедопластика, выполненная подобным методом, но с применением хирургического СО-лазера. Проведенные патоморфологические исследования на различных хирургических этапах доказали необходимость изоляции жидкости преддверия при установке протеза стремени для предупреждения кохлеарных осложнений. Стапедопластика с использованием аутохрящевого протеза стремени, установленного на венозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, эффективна с уменьшением костно-воздушного интервала

Хирургия стремени при его тимпаносклеротической фиксации остается спорной вследствие высокого риска развития сенсоневральных нарушений и рефиксации протезов из-за незаконченного воспаления и недостаточного кровоснабжения [1—7].

Стапедопластику у больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) проводят в 0,3% случаев при тимпаносклеротической фиксации стремени и неэффективности его мобилизации, массивном тимпаносклерозе (ТСК) и, как правило, вторым этапом у 89% пациентов после восстановления тимпанальной мембраны [5, 7—9].

Цель исследования — оценка эффективности вариантов стапедопластики в лечении тугоухости у пациентов с тимпаносклеротической фиксацией стремени.

Материал и методы

В отделе микрохирургии уха НИКИО им. Л.И. Свержевского проведено обследование и хирургическое лечение 50 пациентов с тимпаносклеротической фиксацией стремени, которые были разделены на две подгруппы в зависимости от техники операции для коррекции кондуктивного компонента тугоухости. Первую подгруппу (ТСК₁) составили 25 больных ХГСО и ТСК (архивный материал), которым с 1990 по 2009 г. было проведено двухэтапное хирургическое лечение (1-й этап — тимпанопластика; 2-й этап — стапедопластика), где на последнем этапе использовались различные протезы стремени, установленные на венозный аутотрансплантат, закрывающий окно преддверия после инструментальной стапедопластики. В подгруппе было 15 женщин и 10 мужчин (средний возраст 43,3±5,4 года). Вторую подгруппу (ТСК₂) составили 25 больных хроническим средним отитом (ХСО) и ТСК, которым с 2009 по 2014 г. было проведено одно-, двух- или трехэтапное хирургическое лечение, финальным этапом которого была стапедопластика подобным методом, но с применением хирургического СО₂-лазера. В этой подгруппе было 16 женщин и 9 мужчин (средний возраст 44,3±5,2 года).

Выбор методики частичной или тотальной стапедэктомии с применением протеза стремени, выполненного из хряща ушной раковины пациента и установленного на аутовенозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, обусловлен высокой ее эффективностью (костно-воздушный интервал — КВИ

При операциях с лазерной ассистенцией была использована бесконтактная CO₂-лазерная система (λ — 10,6 мкм) с флешсканером и суперимпульсным режимом Acupulse 30C («Lumenis», США), юстированная с микроскопом при помощи микроманипулятора Acuspot 712 («Lumenis», США). Применяли лазерный луч в режиме флешсканера и автоматические параметры излучения, предназначенные для работы на стремени.

Обследование больных включало эндо- и отомикроскопию, аудиологические исследования на этапах хирургического лечения и динамического наблюдения. Для оценки эффективности методик стапедопластики использовали тональную пороговую аудиометрию (ТПА) в стандартном диапазоне частот от 0,125 до 8 кГц по общепринятой методике исследования воздушного (ВП) и костного звукопроведения (КП) на клиническом аудиометре МА-31 (Германия) в звукоизолированной камере. ТПА проводили до операции, перед выпиской и через 1, 6 и 12 мес после операции. Патоморфологические исследования удаленных тимпаносклеротических комплексов проведены у 16 больных на двух этапах реконструктивных вмешательств. Статистическая обработка результатов исследования проведена путем применения метода вариационной статистики и определения критерия Стьюдента с помощью компьютерной программы Microsoft Excel и SPSS 17.0. Сроки динамического наблюдения — от 1 года до 5 лет.

Результаты исследования

Из 50 пациентов с ТСК на первом этапе в 41 случае была проведена интрамеатальная тимпанопластика I (у 27) и III (у 14) типа с использованием аутоматериалов (хряща ушной раковины и фасции височной мышцы) (по Х. Вульштейну, 1972) по поводу ХГСО, а у 9 пациентов при адгезивном среднем отите — стапедопластика [15]. На втором этапе 40 больным выполнены стапедопластика после успешной тимпанопластики и 1 удаление рецидива холестеатомы (табл. 1).

Таблица 1. Виды и этапы хирургического лечения больных ТСК (n=50) На третьем этапе проведена стапедопластика у этого же больного. Для лечения тугоухости больным ТСК было проведено 92 операции, из них 50 стапедопластик (вестибулоинкудопексия — 27, вестибуломирингопексия — 19 и вестибуломалеолопексия — 4). Выбор варианта крепления протеза определялся сохранностью и подвижностью элементов слуховой цепи (табл. 2). Таблица 2. Этапы и варианты стапедопластики у больных ТСК (n=50)

Показаниями к стапедопластике являлись жалобы на снижение слуха, низкочастотный шум в ухе, отсутствие дефекта барабанной перепонки в течение 1 года после реконструктивной операции, наличие КВИ более 30 дБ в диапазоне разговорных частот и данные о ТСК из протокола первой операции. Противопоказаниями к операции являлись старческий возраст (>75 лет) пациента и тяжелые общие соматические заболевания.

У всех пациентов после первого реконструктивного этапа при отомикроскопии тимпанальная мембрана была тонкой, с наличием в толще барабанной перепонки ТСК комплексов или аутохрящевой полупластины в центре или в задних ее квадрантах (рис. 1).

Рис. 1. Эндофотография барабанных перепонок у больных тимпаносклерозом перед стапедопластикой.

Проведенные патоморфологические исследования на этапах реконструктивных вмешательств показали, что восстановление целостности тимпанальной мембраны способствует снижению процессов воспаления и изменению характера очагов ТСК вследствие изоляции барабанной полости от внешней среды, улучшения функций слуховой трубы и аэрации среднего уха. Это объясняет необходимость выполнения стапедопластики не менее чем через 1 год после первого успешного реконструктивного этапа и установки протеза стремени на аутовену, закрывающую окно преддверия, для предупреждения кохлеарных осложнений.

В подгруппе ТСК₁ на первом этапе в 18 случаях была выполнена тимпанопластика I типа, в остальных 7 — тимпанопластика III типа. Стапедопластику проводили через 12—22 мес после тимпанопластики. После интрамеатальной ревизии барабанной полости и подготовки аутотрансплантатов инструментальная стапедэктомия выполнена у 18 пациентов, а частичная (методика широкого окна) — у 7, с использованием протезов стремени из хряща ушной раковины больного (длиной от 3,5 до 5 мм) — у 22, аллохряща, керамики и тефлона — у остальных 3; протезы установлены на венозный трансплантат с тыльной поверхности стопы, закрывающий окно преддверия (рис. 2, 3).

Рис. 2. Протез стремени из аутохряща задней поверхности ушной раковины. а — схема формирования протеза стремени из аутохряща ушной раковины для вестибулоинкудопексии; б — микрофотография подготовленного протеза стремени из хряща ушной раковины; в — схема формирования протеза стремени из аутохряща ушной раковины для вестибуломалеоло- и вестибуломирингопексии. Рис. 3. Схема этапов стапедопластики. а — удаление 2 /3 основания стремени (широкая стапедотомия); б — полное удаление основания стремени (стапедэктомия); в — закрытие окна преддверия аутовенозным трансплантатом. Вестибулоинкудопексия применена у 18 пациентов в связи с локальным тимпаносклеротическим поражением в области стремени, вестибуломалеолопексия — у 4 и вестибуломирингопексия — у 3 вследствие распространенного ТСК (рис. 4). Рис. 4. Схема вариантов установки аутохрящевых протезов на венозный трансплантат. а — при вестибулоинкудопексии с воротником, формирующим сустав; б — при вестибулоинкудопексии; в — при вестибуломирингопексии Т-образной формы.

В результате анализа динамики усредненного КВИ (до операции — 35,8±6,4 дБ) в подгруппе ТСК₁ было отмечено его сокращение через 1 мес после операции до 27,1±7,3 дБ, через 6 мес — до 18,3±8,3 дБ и через 1 год — до 13,3±9,2 дБ (рис. 5).

Рис. 5. Диаграмма динамики усредненного КВИ в обеих группах больных тимпаносклерозом. То есть инструментальная стапедопластика была эффективна во всех сроках наблюдения, но лучшие результаты отмечены через 1 год после операции. КВИ

В подгруппе ТСК₂ на первом этапе у 9 пациентов была выполнена тимпанопластика I типа, у 7 — III типа, а на втором этапе в 1 случае — ревизия барабанной полости. У всех 25 больных использована разработанная методика стапедопластики с лазерной ассистенцией при пересечении ножек стремени и стапедотомии, которая проведена на первом этапе у 9 пациентов, на втором — у 15 и на третьем — у 1. Стапедопластику проводили через 12—20 мес после тимпанопластики. После интрамеатальной ревизии барабанной полости и подготовки аутотрансплантатов методика частичной стапедэктомии использовалась в 14 случаях, а стапедэктомия — в 11 с применением у всех больных аутохрящевого протеза стремени (длиной от 3,5 до 5 мм), установленного под лентикулярный отросток наковальни на венозный трансплантат, закрывающий окно преддверия. Для стапедотомии использовали суперимпульсный режим с флешсканером, фокусное расстояние 250 мм, диаметр перфорации 0,7—1,0 мм и мощность излучения от 16 до 24 Вт (в среднем 21,9±2,1 Вт). Лазерную стапедотомию выполняли одним расфокусированным импульсом и задний полюс удаляли инструментально или несколькими импульсами (рис. 6).

Рис. 6. Формирование лазерного отверстия в основании стремени. а — микрофотография созданного отверстия (диаметром 1 мм) в основании стремени; б — схема формирования отверстий с помощью лазера. Отверстие в подножной пластинке стремени с одного импульса сформировано в 7 случаях, а в 18 — потребовалось от 2 до 20 (в среднем 4,3±1,2) импульсов в связи с толстым и плотным основанием стремени, обусловленным тимпаносклеротическим процессом. Вестибуломирингопексия проведена у 16 больных (на первом этапе у 6, на втором — у 9 и на третьем — у 1). Вестибулоинкудопексия выполнена у 9 пациентов (на первом этапе у 3 и на втором — у 6).

В результате анализа динамики усредненного КВИ (до операции 35,3±8,6 дБ) в подгруппе ТСК₂ было отмечено его уменьшение через 1 мес после операции до 22,1±9,5 дБ, через 6 мес — до 17±8 дБ и через 1 год — до 14,9±7,4 дБ. Стапедопластика с лазерной ассистенцией была эффективна во всех сроках наблюдения, но наилучшие результаты отмечены через 6—12 мес после операции. КВИ

При этом нами отмечено отсутствие статистически достоверных различий в порогах КП после частичной и тотальной стапедэктомии, а также в функциональных результатах установки хрящевого протеза под длинный отросток наковальни или под барабанную перепонку в диапазоне разговорных частот (рис. 7).

Рис. 7. Диаграмма динамики изменения усредненного КВИ у больных подгруппы ТСК2 после операции в зависимости от методики стапедопластики.

Эффективность операций на стремени (мобилизация (стапедиолиз), стапедотомия и стапедэктомия) при ТСК с уменьшением КВИ

Таблица 3. Эффективность различных операций на стремени у больных ТСК Примечание. PORP — partial ossicular reconstruction prosthesis (частичный протез цепи слуховых косточек); TORP — total ossicular reconstruction prosthesis (полный протез цепи слуховых косточек). При этом лучшие результаты отмечаются после стапедотомии (у 37,5—78% пациентов) и стапедэктомии (у 25—87,5% пациентов) в сравнении с мобилизацией стремени (у 30,8—72% пациентов) [1, 2, 5—7, 16—25].

Ранее повышение порогов КП после мобилизации стремени при его тимпаносклеротической фиксации отмечалось в 8% случаев, а после стапедэктомии — в 26%. Глухота после операции при этой патологии наблюдалась у 4,5—6,3% пациентов и чаще после стапедэктомии [17—19]. В последнее десятилетие повышение порогов КП после операций на стремени у больных ТСК встречается в 4—10,6% наблюдений и чаще при стапедопластике, чем при мобилизации стремени (14,3% против 8% соответственно) [2, 5, 7, 25]. В то же время негативную реакцию со стороны внутреннего уха у больных ТСК при стапедопластике не отмечали многие авторы при соблюдении этапности, осторожности и тщательном отборе пациентов [2, 7, 23, 24, 26—28]. Именно поэтому стапедопластику в условиях ТСК рекомендуют выполнять только через 1 год после успешной тимпанопластики, когда формируется замкнутая барабанная полость, нормальная слизистая оболочка и восстанавливаются функции слуховой трубы [1, 2, 5, 6, 17, 29—33].

Поршневая стапедопластика (стапедотомия) является предпочтительной методикой при тимпаносклеротической фиксации стремени вследствие минимальной травмы для внутреннего уха и легкости выполнения. При интактной оссикулярной системе вмешательство можно выполнять классически или «обратным шагом» с фиксацией протеза стремени на наковальне. При других вариантах фиксация поршневого протеза осуществляется за рукоятку молоточка или созданную опору (Neomalleus) в толще барабанной перепонки. В послеоперационном периоде наблюдается уменьшение КВИ

Стапедэктомия при ТСК не является приоритетной методикой лечения тугоухости [20, 35]. Однако из-за технических сложностей около 20% запланированных стапедотомий заканчиваются стапедэктомией [8]. Стапедэктомия при тимпаносклеротической фиксации стремени с использованием различных его протезов (под наковальню, рукоятку молотка или neomalleus) позволяет сокращать КВИ до 10 дБ у 25—45% и до 20 дБ — у 25—87,5% больных [5, 6, 17, 19, 21—24, 27, 36, 37]. При этом протез устанавливается на аутотканевой трансплантат (вену, фасцию, жир или периходрий), которым закрывают окно преддверия. Оптимальным протезом стремени при этой методике некоторые авторы считают протез из аутохряща пациента [17].

При сравнении результатов различных методик стапедопластики у больных с тимпаносклеротической фиксацией стремени некоторые авторы отмечают преимущество стапедэктомии и установки протеза на аутотрансплантат перед поршневой методикой в отдаленном периоде [6, 24, 27]. Другие авторы указывают на более низкую эффективность стапедопластики при фиксации протеза стремени на рукоятке молоточка по сравнению с фиксацией на длинной ножке наковальни [16, 22, 34]. Некоторые авторы не наблюдали каких-либо существенных различий в эффективности операций в зависимости от методики, материала и типа применения протезов стремени [2, 5, 23, 38].

Некоторые авторы свидетельствуют о лучших функциональных результатах при стапедотомии с использованием лазера и микродрели в сравнении с инструментальной техникой [2, 6, 25, 39]. При сравнении влияния использования СО₂-лазера и микродрели для калиброванной стапедотомии на функцию внутреннего уха выявлена одинаковая преходящая депрессия функции внутреннего уха в раннем послеоперационном периоде [40].

Нестабильность результатов лечения тугоухости при этой патологии является скорее правилом, чем исключением, и обусловлена незаконченным воспалением и слабым кровоснабжением. Многие отохирурги отмечали ухудшение функционального результата стапедопластики при ТСК (от 50,3% через 6 мес до 34,5% через 5 лет) с увеличением длительности наблюдения [5, 22, 38]. Другие наблюдали хорошие результаты даже в отдаленном периоде, отмечая улучшение слуха до 10 лет [7, 20].

Полученные нами результаты не уступают немногочисленным исследованиям эффективности стапедопластики у больных ТСК. Данную операцию при тимпаносклеротической фиксации стремени безопаснее выполнять с лазерной ассистенцией и изоляцией жидкостей преддверия. В то же время результаты частичной стапедэктомии с установкой протеза стремени, выполненного из хряща ушной раковины пациента и установленного на венозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, у больных ТСК статистически достоверно хуже, чем у больных отосклерозом, на что указывают и другие авторы [9]. При этом нами не отмечено при этой методике у больных ТСК улучшения порогов КП на 10—15 дБ, которое наблюдается у 81—83% пациентов с отосклерозом [41, 42].

Для профилактики послеоперационных улитковых осложнений при стапедопластике у больных ТСК необходимо изолировать жидкости преддверия, учитывая условия незаконченного воспаления. Стапедопластика с использованием аутохрящевого протеза стремени, установленного на венозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, эффективна с уменьшением КВИ

Стапедопластика при отосклерозе

Стапедопластика (калиброванная стапедометрия) - операция по протезированию структурного элемента среднего уха (стремечка) для улучшения слуха. Прямым показанием для проведения хирургического лечения является отосклероз. ЛОР-заболевание характеризуется патологическим разрастанием костной ткани, вследствие чего нарушается подвижность слуховых косточек.

Содержание статьи

При проведении стапедопластики при отосклерозе хирург осуществляет протезирование стремечка или его элементов, за счет чего нормализуется звукопроведение в цепи слуховых косточек. Кардинальное лечение ЛОР-заболевания ведет к полному или частичному восстановлению функций слухового анализатора. В 90% случаев калиброванная стапедометрия позволяет добиться стойкого регресса кондуктивной тугоухости.

Показания и противопоказания

Слухоулучшающая операция (стапедопластика) показана при блокировке звуковых сигналов, проходящих по цепи слуховых косточек. Патологические изменения возникают в результате обездвиживания стремечка, обусловленного разрастанием костной ткани. Игнорирование проблемы ведет к развитию стойкой тугоухости или полной потере способности воспринимать звуки.

Оперативное вмешательство проводится в следящих случаях:

двухсторонний отосклероз;
стойкая кондуктивная тугоухость;
адгезивный отит;
отрицательная проба Ринне.

Калиброванная стапедометрия будет эффективной в лечении только кондуктивной тугоухости. Протезирование при развитии кохлеарного и смешанного отосклероза не принесет желаемых терапевтических результатов.

Хирургическое вмешательство возможно при нормальной проходимости ушных каналов и отсутствии соматических заболеваний, ведущих к развитию тугоухости. Слухоулучшающие операции противопоказаны при:

аномальном строении уха;
инфекционном поражении ЛОР-органов;
хроническом воспалении уха;
противопоказаниях к применению анестезии;
наружном отите;
остром течении отосклероза.

Перед проведением стапедопластики пациенты проходят тщательное обследование, в ходе которого выявляются патологии, способные повлиять на ход оперативного процесса. При отсутствии серьезных противопоказаний, происходит предварительная подготовка больного с последующим протезированием стремечка.

Обследование

Калиброванная стапедометрия относится к числу сложных ЛОР-операций, осуществляемых при развитии ушных патологий, влияющих на функционирование слухового анализатора. Перед проведением хирургических манипуляций пациент проходит обследование, которое включает в себя сдачу стандартных анализов (биохимический анализ крови и мочи) и специфические исследования у ЛОР-врача:

аудиометрия;
томография;
тимпанометрия;
пробы Желле и Ринне;
вестибулометрия;
рентгенография;
рефлексометрия.

На основании результатов, полученных в ходе обследования, специалист убеждается в необходимости реализации слухопротезирования. Отохирург определяет оптимальный метод проведения стапедометрии, а также тип самого протеза, который может быть:

тефлоновым;
титановым;
фторопластовым;
стальным;
проволочно-жировым;
платино-титановым.

Важно! Тефлоновые протезы стоят дешевле, однако их не рекомендуют использовать ввиду высокого риска деформации конца наковальни.

Методы оперирования

Слухоулучшающая операция при отосклерозе проводится под местной анестезией. Приблизительно 90% пациентов не чувствуют дискомфорта в процессе замещения стремечка протезом, которое занимает не более 2 часов. В процессе протезирования могут использоваться следующие методики:

стапедотомия - иссечение части стремечка лазерным ножом с последующим замещением недостающего элемента протезом. Оперативное вмешательство осуществляется с помощью расфокусированного лазерного пучка. При этом в основании поврежденной косточки создается прободное отверстие, в которое вставляется аутовена и протез. Во время хирургического лечения происходит незначительное повреждение преддверья ушного лабиринта. Однако специалисты отмечают возможность развития некроза;
стапедэктомия - полное удаление минерализованного стремечка, сопровождающееся заменой структурного элемента аутохрящом. Операция исключает вероятность развития некроза ткани, что обеспечивает практически 100% позитивный исход опреративного лечения. При тотальной стапедэктомии отмечается очень быстрое уменьшение костно-воздушного интервала, что сокращает период реабилитации вдвое.

При двустороннем отосклерозе протезирование второго уха проводится не ранее, чем через полгода после оперирования первого.

Реабилитация

Результативность хирургического лечения во многом определяется тщательностью соблюдения правил, которых нужно придерживаться в течение 6-12 месяцев. Невыполнение рекомендаций ведет к развитию осложнений, влекущих за собой ухудшение слуха. Стапедопластика при отосклерозе будет эффективной при учете следующих правил:

отказ от тяжелых физических нагрузок;
отказ от дайвинга и авиаперелетов;
применение средств консервативного лечения;
исключение громких шумов.

В течение первых 3-4 месяцев после слухопротезирования нежелательно прослушивать музыку в наушниках.

Несоблюдение элементарных правил влечет за собой ухудшение слуха и возникновение следующих осложнений:

сепсис;
менингит;
лабиринтит;
острый отит;
ушная ликворея;
смещение протезов;
парез лицевого нерва;
некроз тканей среднего уха;
облитерирующий отосклероз.

Чтобы вовремя отследить возникновение патологических изменений, желательно проходить обследование у отоларинголога в течение 1 года после слухопротезирования. Аудиометрические проверки позволят определить наличие отклонений в проведении звуковых сигналов слуховыми косточками и протезом.

Отзывы пациентов

Согласно отзывам пациентов, прошедших стапедопластику, успех операции во многом определяется четкостью соблюдения правил в послеоперационный период, а также точностью постановки диагноза. В 90% случаев больные отмечают субъективное улучшение слуха, которое подтверждается результатами аудиограммы. В первые несколько месяцев после слухопротезирования звуки нечеткие, но в течение полугода они «кристаллизуются».

В 50% случаев после родов у пациенток, прошедших калиброванную стапедометрию, наблюдается ухудшение слуха, что связано с отеканием слизистых в среднем ухе и, соответственно, смещением протеза.

Однако следует учесть, что примерно 10% пациентов жалуются на наличие сбоев в работе вестибулярного аппарата и незначительное обострение слуха. При получении серьезных травм головы не исключены случаи полной потери слуха, которые связаны со смещением протеза. Иногда это может свидетельствовать о прогрессировании отосклероза и необходимости повторного оперативного вмешательства.

Применение лазера при ревизии после стапедэктомии

ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии" Департамента здравоохранения Москвы

Результаты поршневой стапедопластики с лазерной ассистенцией при отосклерозе

Цель - сравнение непосредственных результатов поршневой стапедопластики с лазерной ассистенцией у пациентов с отосклерозом при использовании протезов стремени разного диаметра. Пациентам обеих групп определяли слуховые пороги по костной проводимости (КП) до операции, на 10-12-й день и 1-й месяц после проведения операции, а также величину костно-воздушного интервала (КВИ) после операции в эти же сроки. Больным 1-й группы с помощью СО2-лазера формировали в основании стремени отверстие диаметром 0,5 мм и использовали титановый протез фирмы "Кurz" диаметром 0,4 мм и длиной 4,25 мм. Больным 2-й группы проводили такую же операцию, но формировали в основании стремени отверстие большего диаметра (0,7 мм) и использовали протез диаметром 0,6 мм такой же длины. Величина слуховых порогов по КП у пациентов подгрупп А и Б (смешанные формы I и II отосклероза соответственно) обеих групп после операции не изменялись. Величина КВИ после операции у больных 2-й группы с большим отверстием в основании стремени и при использовании протеза большего диаметра статистически достоверно (р≤0,05) меньше по сравнению с этим показателем у больных 1-й группы, что свидетельствует о преимуществах протеза большего диаметра при этой методике стапедопластики.

Отосклероз — специфическое заболевание, характеризующееся двусторонним очаговым поражением костной капсулы ушного лабиринта. Согласно данным литературы, «гистологический» отосклероз наблюдается в среднем у 9—10% населения в мире. Анкилоз стремени, сопровождающийся кондуктивной или смешанной тугоухостью, встречается лишь у 1% населения [1, 2]. Его принято называть «клиническим» отосклерозом. При этом различают «тимпанальную» форму отосклероза и смешанные формы I и II. В начале развития слухулучшающих операций первая форма отосклероза выявлялась, по данным разных авторов, у 37—80%, в настоящее время она выявляется у 42,9%, смешанные формы — у 57,1% больных [1—4].

При хирургическом лечении пациентов с отосклерозом применяется как полное удаление стремени — стапедэктомия, так и частичное — стапедотомия [5—8]. Наибольшее распространение в мире получила поршневая методика стапедопластики вследствие минимальной травмы внутреннего уха при достаточном функциональном результате [7—12]. После операции костно-воздушный интервал (КВИ) не более 10 дБ определяется у 96,8% пациентов при дефекте в основании стремени, равном 0,6 мм [13]. В современных работах функциональные результаты поршневой стапедопластики с КВИ не более 10 дБ наблюдаются у 71—88% пациентов через 2—3 мес после операции [8, 14—16]. На функциональную эффективность этой методики существенное влияние оказывают величина отверстия в основании стремени, диаметр и тип протеза стремени. При большем диаметре отверстия в основании стремени (от 0,6 до 0,8 мм, а лучше — не менее 0,8 мм), а следовательно и большем диаметре протеза (0,6—0,8 мм), отмечается лучшее закрытие КВИ в речевом диапазоне (0,5 до 2 кГц) частот [8—10, 17, 18]. Тогда как при диаметре протеза 0,4 мм большее закрытие КВИ определяется в зоне высоких частот аудиометрической тон-шкалы. Данный факт объясняется большей скоростью и глубиной проникновения звуковой волны при использовании протезов большего диаметра [19]. В то же время с увеличением отверстия в основании стремени отмечается повышение порогов костной проводимости (КП) на 4 кГц с 2,3 до 7,2% [8].

Появление новых протезов стремени различного диаметра и хирургической лазерной системы, позволяющей безопасно и точно выполнять перфорацию основания стремени любого диаметра, побудили нас выполнить исследование о влиянии различного диаметра протезов стремени на функциональные результаты стапедопластики у больных отосклерозом.

Цель проведенного нами проспективного клинического исследования — сравнение непосредственных результатов поршневой стапедопластики с лазерной ассистенцией при отосклерозе у пациентов с использованием протеза стремени разного диаметра.

Характеристика оперированных больных, методы исследования и методика стапедопластики

Мы проанализировали результаты поршневой стапедопластики с лазерной ассистенцией при отосклерозе, проведенной больным двух групп, в зависимости от диаметра отверстия, сделанного в основании стремени при стапедопластике, и от диаметра протеза стремени.

Исследование слуха у всех пациентов проводилось одним аудиологом с помощью калиброванного аудиометра МА-31 (Германия). Для стапедотомии использовался СО₂-лазер (λ — 10,6 мкм) с зеркальным шарнирным манипулятором, совмещенным с микроскопом, наличием флешсканера и суперимпульсного режима — Acuspot 712 («Lumenis», США). Все операции были проведены двумя отохирургами.

Для оценки результатов хирургического лечения пациентов с отосклерозом мы сравнили средние слуховые пороги на все частоты аудиометрической тон-шкалы по костному проведению (КП) и средние величины КВИ до операции, при выписке (на 10—12-й день) и через 1 мес после операции у больных двух групп.

В 1-й группе было 20 пациентов со смешанными формами отосклероза (9 мужчин, 11 женщин, возраст — от 20 до 60 лет; длительность заболевания до 5 лет была у 10, 5—15 лет — у 7, более 15 лет — у 3), которым при проведении поршневой стапедопластики с помощью СО₂-лазера делали отверстие в основании стремени диаметром 0,5 мм. В качестве протеза стремени у этих больных мы использовали титановый протез К-пистон фирмы «Кurz» (Германия) диаметром 0,4 мм и длиной 4,25 мм. Больных 1-й группы в зависимости от формы отосклероза мы разделили по подгруппам. К подгруппе А мы отнесли 10 пациентов со смешанной I формой отосклероза, к подгруппе Б — также 10 пациентов со смешанной II формой.

Во 2-й группе был 31 пациент также со смешанными формами отосклероза (10 мужчин, 21 женщина в возрасте от 20 до 60 лет; длительность заболевания до 5 лет была у 12, 5—15 лет — у 11, более 15 лет — у 8). Эти пациенты также были разделены на подгруппу А (15 больных со смешанной I формой отосклероза) и подгруппу Б (16 пациентов со смешанной II формой).

Больным 2-й группы при проведении операции с помощью этого же лазера делали отверстие в основании стремени диаметром 0,7 мм. В качестве протеза стремени у этих больных мы использовали протез такой же длины, как и у пациентов 1-й группы, но диаметром 0,6 мм.

Пациентам обеих групп под местной анестезией с использованием 6,0 мл 2% раствора лидокаина с добавлением нескольких капель 0,1% раствора адреналина проводилась типичная поршневая стапедопластика интрамеатальным подходом. После тимпанотомии оценивали анатомические особенности ниши окна преддверия, локализацию и степень выраженности отосклеротических очагов, толщину основания стремени и подвижность цепи слуховых косточек. Затем после инструментального пересечения сухожилия стременной мышцы, наковально-стременного сочленения, перелома и удаления ножек стремени, с помощью СО₂-лазера (мощность 20—27 W, длительность расфокусированного импульса 0,03 с) делали отверстие в основании стремени с одного импульса разного диаметра (0,5 или 0,7 мм). Протез стремени устанавливали в образованное отверстие, закрепляли на длинной ножке наковальни и обкладывали его проксимальный конец полоской аутовены. Операция заканчивалась укладыванием по линии разреза силиконовых полосок и рыхлой тампонадой наружного слухового прохода ватными шариками с антибиотиком, которые полностью удалялись на 3-й день после операции.

Послеоперационный период у больных обеих групп протекал гладко. Отоскопическая картина у всех пациентов ко дню выписки из клиники нормализовалась.

Результаты и обсуждение

Вначале мы оценили средние величины слуховых порогов в дБ по КП до операции на 10—12-й день и через 1 мес после операции у больных подгрупп А 1-й и 2-й групп при отосклерозе (табл. 1).

Из показателей, приведенных в табл. 1, видно, что средние величины слуховых порогов по КП у больных подгрупп А обеих групп как до операции, так и в разные сроки после нее статистически достоверно (р≤0,05) не изменились и у больных разных групп практически не отличались.

При анализе этих же показателей у пациентов подгрупп Б обеих групп до и в такие же сроки после операции мы получили такие же результаты — средние слуховые пороги статистически достоверно (р≤0,05) после операции не изменились (табл. 2).

При сравнении средних величин КВИ в дБ по всем частотам аудиометрической тон-шкалы в те же сроки после операции у пациентов 2-й группы, которым было сделано большее отверстие в основании стремени и соответственно использован большего диаметра поршневой протез, с таковыми у пациентов 1-й группы, где был использован меньший диаметр протеза стремени, выявлено, что средние величины КВИ в дБ после операции у пациентов обеих групп статистически достоверно (р≤0,05) меньше по сравнению с дооперационным уровнем (табл. 3).

У больных 2-й группы эти величины также статистически достоверно (р≤0,05) меньше по сравнению с таковыми у пациентов 1-й группы.

Полученные результаты свидетельствуют о лучшем закрытии КВИ по всему диапазону частот при использовании большего диаметра протеза стремени и согласуются с данными других авторов [8, 9, 17, 18].

Выводы

1. Слуховые пороги по КП у пациентов с отосклерозом при использовании поршневой стапедопластики независимо от диаметра отверстия в основании стремени после операции не изменяются и остаются стабильными на протяжении всего послеоперационного периода.

2. Величины средних значений КВИ на аудиограмме на все частоты аудиометрической тон-шкалы после проведения пациентам поршневой стапедопластики статистически достоверно (р≤0,05) меньше у больных 2-й группы, которым во время операции формировали в основании стремени с помощью СО₂-лазера отверстие большего диаметра (0,7 мм) и использовали протез стремени также большего диаметра (0,6 мм) по сравнению с пациентами 1-й группы, у которых размер отверстия и диаметр протеза были меньше (0,5 и 0,4 мм соответственно).

Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, Нижний Новгород, Россия, 603137

Наблюдение позднего осложнения стапедопластики

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(5): 55‑58

Новожилов А.А., Абубакиров Т.Э., Гаязов Т.Ф., Карпухина М.Б. Наблюдение позднего осложнения стапедопластики. Вестник оториноларингологии. 2014;(5):55‑58.
Novozhilov AA, Abubakirov T, Gaiazov TF, Karpukhina MB. A case of the late complication of stapedoplasty. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(5):55‑58. (In Russ.).

Описано осложнение стапедопластики, возникшее у пациентки через 1,5 года после успешно выполненной операции. При этом по данным компьютерной томографии было выявлено смещение стапедиального протеза во внутреннее ухо. При ревизионном вмешательстве протез был заменен на более короткий. Интраоперационно вестибулярные явления полностью регрессировали. В раннем послеоперационном периоде отмечено значительное улучшение слуха.

Снижение слуха вследствие отосклероза наблюдается у 0,1-1% населения планеты [1, 2]. По данным аутопсии отосклероз определяется в среднем у 10-12% населения планеты [1, 3, 4]. Стапедопластика является паллиативным хирургическим методом лечения больных тимпанальной и смешанной формами отосклероза. Хирургическое лечение препятствует прогрессированию нейросенсорного компонента тугоухости.

По данным литературы [2], частота положительных исходов после оперативного лечения колеблется в пределах от 94 до 98%. Результаты стапедопластики стабильны: 95,1% через 1 год, 94,7% через 2-5 лет [2]. Среди осложнений стапедопластики встречаются реакции со стороны внутреннего уха: нейросенсорная тугоухость, головокружение, лабиринтит. Частота возникновения глухоты, как осложнения стапедопластики, составляет от 0,6 до 3% [5].

Приводим наблюдение развития позднего осложнения стапедопластики.

Пациентке А. в одной из больниц Нижнего Новгорода в 2011 г. была выполнена поршневая стапедопластика металлическим протезом с тефлоновой ножкой на левом ухе по поводу смешанной формы отосклероза с положительным морфофункциональным результатом (рис. 1). Рисунок 1. Функциональный результат стапедопластики на левом ухе.

Хирургическое вмешательство на правом ухе не проводилось. В январе 2013 г. пациентка стала отмечать постепенное снижение слуха, в связи с чем было рекомендовано лечение у невролога. В течение последующих 3 мес наблюдалось нарастание симптоматики: усилился шум в ухе, присоединилось головокружение, прогрессировала тугоухость. В марте 2013 г. в связи с резким ухудшением состояния пациентка в экстренном порядке была госпитализирована в неврологический стационар с подозрением на нарушение мозгового кровообращения. По данным КТ головного мозга очагового поражения головного мозга не выявлено, информации о состоянии среднего и внутреннего уха предоставлено не было. На фоне проводимой терапии заметной положительной динамики не отмечено.

После выписки из неврологического стационара пациентка обратилась в оториноларингологическое отделение ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России. При аудиометрии диагностирована глухота на стороне оперированного уха (рис. 2). Рисунок 2. Уровень слуха через 4 мес после появления первых симптомов осложнения (с маскировкой 70 дБ). По результатам отоневрологического обследования выявлен спонтанный горизонтальный нистагм вправо, подтвержден периферический генез головокружения. Данные клинического обследования, аудиометрии, заключения сурдолога и отоневролога указывали на угнетение внутреннего уха слева. Для уточнения характера патологии была выполнена повторная КТ головного мозга с акцентом на состояние барабанных полостей, внутреннего уха, при этом было выявлено значительное смещение стапедиального протеза в преддверие внутреннего уха, подозрение на некроз лентикулярного отростка наковальни (рис. 3). Рисунок 3. Данные КТ височных костей: смещение стапедиального протеза в преддверие.

Результаты комплексного обследования свидетельствовали о необходимости проведения ревизии барабанной полости и удалении протеза с целью устранения фактора угнетения лабиринта и прекращения головокружения.

В ходе операции в барабанной полости признаков воспалительного процесса не обнаружено, лентикулярный отросток наковальни сохранен, однако истончен в области давления петли протеза. Вероятно, при первой операции была выполнена частичная или полная стапедэктомия, установлен поршневой протез, а ниша овального окна герметизирована участком жировой ткани.

В дальнейшем в этой области развился рубцовый процесс, что привело к сращению жировой ткани с лентикулярным отростком и вызвало его смещение во внутреннее ухо. При ревизии осмотру была доступна только петля протеза, а его ножка полностью скрыта в рубце (рис. 4). Рисунок 4. Интраоперационное фото. Смещение стапедиального протеза во внутренне ухо.

Протез был удален, после чего пациентка уже на операционном столе отметила значительное уменьшение головокружения. Спайки в области овального окна были рассечены, лентикулярный отросток наковальни отведен латерально. В имеющееся отверстие в нише овального окна был установлен титановый протез К-пистон минимального размера 4,0 мм (рис. 5). Рисунок 5. Интраоперационное фото. Установлен протез К-пистон 4,0 мм. Послеоперационный период протекал спокойно. Пациентка была повторно консультирована сурдологом и отоневрологом. Отмечен регресс горизонтального спонтанного нистагма вправо. Выписана с улучшением на 7-е сутки после операции.

В дальнейшем контроль слуха проводился 1 раз в месяц. На серии аудиометрий отмечается костно-воздушный интервал, имеющий тенденцию к уменьшению, который связан, по-видимому, с подвывихом наковальни во время ее латерализации.

Анализ приведенного случая позволяет сделать следующие выводы:

1. Компьютерная томография занимает важное место в диагностике осложнений слухулучшающих операций, а также при решении вопроса о повторном вмешательстве.

2. Необходимо тщательно оценивать особенности анатомического строения ниши овального окна, расстояние от наковальни до остатков подножной пластинки стремени или до уровня ее предполагаемого расположения, а также до медиальной стенки барабанной полости при необходимости герметизации овального окна.

3. Использование большого количества материала для герметизации ниши овального окна, очевидно, повышает риск развития спаечного процесса, медиализации наковальни и установленного на нее протеза.

4. Ранняя диагностика и своевременное устранение провоцирующих факторов могут приводить к восстановлению слуха даже при выраженном угнетении лабиринта.

5. Несмотря на невысокую частоту развития подобных осложнений, при двустороннем поражении необходимо проводить бинауральное оперативное лечение для создания резерва слуха.

Стапедэктомия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Стапедэктомия представляет собой микрохирургическое вмешательство в области среднего уха. Операцию выполняют с целью восстановить физиологический механизм проведения звука путем полного или частичного удаления стремени. В дальнейшем проводится стременная пластика. [1]

Процедура стапедэктомии была впервые проведена в 1892 году, когда Фредерик Л. Джек выполнил двойную стапедэктомию пациенту, который, как сообщается, все еще слышал через десять лет после процедуры. [2] Джон Ши в начале 1950-х годов осознал важность этой процедуры и предложил идею использования протеза, имитирующего стремечную кость. 1 мая 1956 года Джон Дж. Ши выполнил первую стапедэктомию с использованием тефлонового протеза стремени пациентке с отосклерозом в полным успехом. [3]

Показания

Цель любой процедуры наложения стремени - восстановить вибрацию жидкостей внутри улитки; усиление коммуникации вторично по отношению к увеличению усиления звука, доведение уровня слышимости до приемлемого порога. [4], [5]

Когда стремя становится неподвижным, человек теряет способность слышать. Обычно это происходит по двум причинам:

врожденный дефект;
аномалия височной кости, связанная с избыточной минерализацией (отосклероз). [6]

Стапедэктомия особенно часто назначается для лечения пациентов с отосклерозом. [7]

В целом, показаниями к стапедэктомии могут быть такими:

кондуктивная тугоухость, обусловленная обездвиженностью стремени;
расхождение между костной и воздушной проводимостью звука больше 40 децибел. [8]

Подготовка

Перед выполнением стапедэктомии больной должен пройти необходимые этапы диагностики - для выяснения степени слухового расстройства, исключения противопоказаний, а также для подбора оптимального типа хирургического вмешательства. Отоларинголог дать направления для получения консультации от других специалистов, таких как невропатолог, эндокринолог и пр. [9]

Перед операцией обязательно проводится внешний отоскопический осмотр, а также другие виды обследования:

измерение слуха при помощи аудиометрии;
камертонное исследование;
тимпанометрия;
оценка пространственной слуховой функции;
акустическая рефлексометрия.

Если у пациента подозревают отосклеротические изменения, то дополнительно выполняют рентгенограмму и компьютерную томограмму, благодаря которым удается определить масштаб и точную локализацию патологического очага.

Непосредственно перед операцией пациент должен предоставить результаты обязательных исследований:

флюорографический снимок;
информация о принадлежности к определенной группе крови и резус-фактору;
результаты общего анализа и биохимии крови;
результаты анализа на качество свертываемости крови и содержание глюкозы;
общий анализ мочи.

К кому обратиться?

Техника проведения стапедэктомии

Стапедэктомию выполняют с использованием общего наркоза.

В ходе оперативного вмешательства хирург вводит в слуховой канал миниатюрный визуализатор - микроскоп, а также микрохирургический инструментарий. По границе барабанной перепонки выполняет разрез по кругу, срезанный тканевый лоскут приподнимает. Врач удаляет стремя, заменяя его пластиковым костным имплантатом. После соединения слуховых косточек тканевый лоскут возвращает на место, проводит тампонаду слухового канала с применением антибиотиков. [10]

Можно выполнять стапедэктомию и другим способом: хирург проводит разрез в зоне ушной мочки пациента, изымает из этой области необходимый элемент жировой ткани. Впоследствии его помещают в среднем ухе для ускорения приживления.

Стапедэктомия со стапедопластикой

Известно несколько методов выполнения стапедэктомии со стапедопластикой, поэтому оптимально выбирать клиническое учреждение, специалисты которого используют разные варианты вмешательства - для подбора наиболее подходящего в индивидуальном порядке. Данная операция в целом представляет собой стременное протезирование: вначале имплантат устанавливают по отношению к наиболее поврежденному уху, а примерно через шесть месяцев стапедопластику повторяют, но уже с другой стороны.

Наибольшее распространение получила так называемая поршневая стапедопластика. Данная операция не предполагает значительного повреждения преддверия внутреннего уха, поэтому отсутствует опасность повреждения рядом расположенных тканей.

Прежде чем установить имплантат, окно очищают от слизистых и поврежденных склерозом тканей. Это не всегда необходимо, а только лишь при затруднении видимости оперируемой зоны для хирурга.

При помощи лазерного устройства доктор делает отверстие, вставляет в него имплантат, укрепляя его на естественном посадочном месте - это длинная ножка наковальни. Прогноз операции будет лучше, если хирург сделает отверстие как можно меньшим: в таком случае ткани затянутся быстрее, а период реабилитации значительно облегчится и сократится.

Чаще всего стапедэктомия и стапедопластика выполняются с применением тефлоново-хрящевого имплантата. С готового тефлонового аналога срезают петлевые элементы, после чего вводят в отверстия хрящевые пластинки, изъятые из раковины уха.

При использовании хрящевого аутопротеза приживление и восстановление происходит быстрее, а обходится дешевле.

Читайте также: