Причины ухудшения действия диуретиков. Диагностика резистентности к диуретикам

Обновлено: 22.09.2024

Результаты запланированного анализа данных об участниках рандомизированного клинического исследования ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension).

Механизм развития артериальной гипертонии у лиц с нормальной массой тела и ожирением может различаться. Терапия, основанная на приеме тиазидного диуретика, менее эффективна у лиц с нормальной массой тела по сравнению с больными с ожирением, но терапия, основанная на приеме амлодипина одинаково эффективна при любой массе тела, поэтому представляется предпочтительной терапией для профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с артериальной гипертонией без ожирения.

Предпосылки к проведению исследования

Артериальная гипертония (АГ) развивается у лиц с разной массой тела (МТ), включая худых и больных с ожирением. В целом антигипертензивную терапию выбирают без учета массы тела. В то же время, представляется важным установление различий в клинических характеристиках и прогностических факторах между больными с разной массой тела, которые могут влиять на выбор терапии. Широко распространено мнение о связи между ожирением и высокой частотой развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1—4].

Следовательно, можно предполагать более благоприятное течение артериальной гипертонии при наличии ожирения, что, предположительно, обусловлено действием определенных факторов [8—11]. В то же время, вполне вероятно, что АГ у худых больных может сопровождаться высокой частотой развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний за счет более выраженной активации нервных и эндокринных систем, особенно симпатического отдела вегетативной нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы при воздействии стандартных стимулов [12].

Данные, полученные в ходе выполнения РКИ ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) предоставляют возможность оценить эффекты массы тела и применения разных режимов антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертонией, у которых имеется высокий риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Следует отметить, что увеличение частоты развития осложнений ССЗ у худых больных с артериальной гипертонией, которое отмечалось в ходе ранее выполненных исследований, во всех случаях касалось групп больных, где во всех или большинстве случаев диуретики применялись в качестве основной или дополнительной терапии [11, 13, 14].

Однако в отличие от этих РКИ, в ходе выполнения исследования ACCOMPLISH оценивали риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний на фоне антигипертензивной терапии, которая либо была, либо не была основана на приеме диуретика [15]. В исследовании ACCOMPLISH предполагалось выполнение запланированного анализа для оценки влияния исследуемых препаратов на риск развития осложнений ССЗ в зависимости от индекса массы тела.

Цель анализа

Оценить влияние исследуемых препаратов на риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от индекса массы тела.

Структура исследования

Запланированный анализ в подгруппах больных, включенных в международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование ACCOMPLISH.

Материал и методы анализа

Напомним, что исследование ACCOMPLISH выполнялось для проверки гипотезы о том, что применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) беназеприла в сочетании с амлодипином по сравнению с приемом того же ингибитора АПФ в сочетании с тиазидным диуретиком приведет к более выраженному снижению частоты развития неблагоприятных клинических исходов у больных артериальной гипертонией с высоким риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

В исследование были включены 11 506 больных артериальной гипертонией с высоким риском развития осложнений ССЗ, при наличии в анамнезе осложнений ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда (ИМ), выполненную реваскуляризацию миокарда, а также перенесенного инсульта; нарушенной функции почек; заболевания периферических артерий; гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) или сахарного диабета (СД).

Сразу после включения в исследование больных в соотношении 1:1 рандомизированно распределяли в группу сочетанного приема беназеприла по 20 мг/сут и амлодипина по 5 мг/сут (n=5744) или группу сочетанного приема беназеприла по 20 мг/сут и гидрохлоротиазида (ГХТЗ) по 12,5 мг/сут (n=5762). Все назначенные препараты больные принимали 1 раз в сутки. В соответствии с протоколом исследования в обеих группах дозу беназеприла через 1 мес после рандомизации увеличивали до 40 мг/сут. После этого при необходимости для достижения желаемого уровня артериального давления (АД) менее 140/90 мм рт.ст. (или менее 130 мм рт.ст. у больных СД или с заболеваниями почек) исследователи могли увеличивать дозу амлодипина и дозу гидрохлоротиазида до 10 и 25 мг/сут соответственно.

Допускалось применение другой антигипертензивной терапии (кроме любых препаратов, относящихся к классу антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II и тиазидных диуретиков), включая β-блокаторы, α-блокаторы, клонидин и спиронолактон. С целью уменьшения объема внутрисосудистой жидкости допускался прием петлевых диуретиков 1 раз в сутки. После завершения начального 3-месячного периода подбора доз больных обследовали в исследовательском центре через 6 месяцев, а затем через каждые 6 месяцев до окончания исследования.

Артериальное давление измеряли 3 раза в состоянии покоя после 5-минутного отдыха в положении больного сидя и учитывали среднее из 3 измерений. Для оценки частоты развития неблагоприятных клинических исходов больных наблюдали до конца исследования даже в случаях досрочного прекращения приема исследуемых препаратов.

Эффективность терапии оценивали с помощью основного показателя времени до развития первого неблагоприятного клинического исхода, включенного в комбинированный показатель частоты развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от осложнений ССЗ, а также дополнительного комбинированного показателя частоты развития осложнений ССЗ (неблагоприятные клинические исходы, включенные в основной показатель, кроме смертельных осложнений; а также комбинированный показатель смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, частоты развития инсульта и несмертельного инфаркта миокарда). При включении в исследование у каждого больного рассчитывали индекс массы тела с последующим разделением больных на группу нормальной массы тела (ИМТ 2 ), избыточной массы тела (ИМТ ≥25 и 2 ) и ожирения (ИМТ ≥25 кг/м 2 ).

Результаты

В целом в исследование ACCOMPLISH было включено 11 482 больных, у которых оценивали индекс массы тела. Из них в группу приема беназеприла в сочетании с гидрохлоротиазидом (группа Б-ГХТЗ) и группу приема беназеприла в сочетании с амлодипином (группа Б-А) было включено 5745 и 5737 больных соответственно. Средний возраст больных в группе Б-ГХТЗ достигал 68,3±6,9 и 68,4±6,9 года соответственно. Средняя продолжительность наблюдения за больными, включенными в исследование ACCOMPLISH достигала 35,7 мес. При такой средней продолжительности наблюдения исследование было прекращено досрочно в связи с выявленным различием в частоте развития неблагоприятных клинических исходов между группами, которое соответствовало заранее принятым критерием прекращения исследования.

В группе Б-ГХТЗ через 6 месяцев (к моменту завершения подбора доз исследуемых антигипертензивных препаратов) средняя доза беназеприла и гидрохлоротиазида достигала 36,1 и 19,3 мг соответственно и в ходе выполнения исследования 29% больных этой группы принимали хотя бы один дополнительный антигипертензивный препарат. В группе Б-А средняя доза беназеприла и амлодипина достигала 36,3 и 7,7 мг соответственно и в ходе выполнения исследования 29% больных принимали дополнительные антигипертензивные препараты.

Исходный уровень артериального давления отражал высокую частоту применения антигипертензивных препаратов в момент включения в исследование, которая достигала 97%. Через 6 месяцев после начала исследования, когда был завершен подбор доз исследуемых препаратов, у каждого больного были получены данные об уровне артериального давления. В целом такие уровни АД не различались между группами, за исключением небольших, но статистически значимых различий в уровне достигнутого диастолического артериального давления (p 2 . Новые данные о возможной роли парадокса, связанного с ожирением, получены в ходе выполнения представленного запланированного анализа данных об участниках исследования ACCOMPLISH с различной массой тела. Результаты такого анализа свидетельствовали о существенно более выраженном парадоксальном эффекте, связанном с ожирением, у больных, которые применяли терапию, включающую ГХТЗ, по сравнению с больными, которые принимали амлодипин. В то же время, терапия, основанная на приеме амлодипина, была одинаково эффективна у больных с разной массой тела и была более эффективна по сравнению с терапией, включавшей гидрохлоротиазид, у больных с нормальной и избыточной МТ. Причем у больных с ожирением эффективность терапии, включавшей амлодипин, была сходной с терапией, включавшей ГХТЗ. В связи с этим возникает вопрос о том, можно ли считать терапию, основанную на приеме диуретика, оптимальной для больных с ожирением?

Отвечая на такой вопрос, следует отметить, что, по данным анализа в подгруппах участников исследования ACCOMPLISH, преимущества применения амлодипина по сравнению с гидрохлоротиазидом оставались статистически значимыми даже после исключения из анализа данных о худых больных. Более того, по расчетам, выполненным F.H. Messerli и S. Bangalore [17], статистическая мощность анализа в подгруппе больных с ожирением составляла лишь 35% для выявления различий между группами в 15%, а установленный эффект (отношение риска 0,89 при 95% ДИ от 0,71 до 1,12) все равно свидетельствовал о более высокой эффективности применения амлодипина по сравнению с ГХТЗ, хотя различия и не достигали уровня статистической значимости. Стратификация больных в зависимости от массы тела предрасполагала к включению в подгруппу с наибольшим индексом массы тела больных, имеющих наибольший риск развития СН. Поскольку диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента относятся к базовой терапии сердечной недостаточности, а обоснованность применения антагонистов кальция при СН остается сомнительной, более высокая эффективность приема гидрохлоротиазида у больных с ожирением по сравнению с худыми больными представляется вполне закономерной.

Поскольку показаниями для приема диуретиков становятся не только неосложненная артериальная гипертония, но и профилактика сердечной недостаточности у больных с АГ, можно предположить, что применение диуретиков будет иметь преимущества перед использованием антагонистов кальция. Таким образом, по мнению F.H. Messerli и S. Bangalore [17], тот факт, что у больных с ожирением эффективность приема ГХТЗ по сравнению с применением амлодипина, вероятно, обусловлена не ожирением как таковым, а тем, что больные с ожирением предрасположены к развитию сердечной недостаточности, и, следовательно, у них имеется более выраженная ответная реакция на прием диуретиков.

С другой стороны, особенность больных с ожирением не ограничивается только повышенным риском развития СН. У таких больных нередко имеется метаболический синдром и гиперурекемия, а риск развития сахарного диабета при ожирении увеличивается в 6—12 раз [23]. Известно, что прием тиазидных диуретиков усугубляет резистентность к инсулину, а также способствует накоплению внутрибрюшного жира и повышению концентрации мочевой кислоты в крови. По сравнению с применением других антигипертензивных препаратов (не считая β-блокаторов) прием диуретиков сопровождается увеличением риска развития СД на 35%; причем такой риск возрастает с увеличением продолжительности терапии [24]. Известно, что выраженность отрицательного влияния приема диуретиков на метаболические показатели в некоторой степени уменьшается за счет сопутствующего применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, но, тем не менее, такое влияние все равно сохраняется [25], так что длительный прием диуретиков не может считаться оптимальной терапией, особенно у больных с ожирением [17].

Как бы там ни было, F.H. Messerli и S. Bangalore [17], считают, что нельзя полностью согласиться с мнением авторов анализа о том, что применение антигипертензивной терапии, основанной на приеме диуретика, не может считаться обоснованной тактикой лечения у всех больных с ожирением. Если показанием к применению антигипертензивных средств у больных с ожирением становится только артериальная гипертония, то терапия, основанная на приеме амлодипина, должна применяться независимо от размера тела.

В то же время, если одним из показаний к приему таких средств становится профилактика развития дисфункции левого желудочка или ее лечение, то применение диуретиков считается обоснованным также независимо от размера тела. Таким образом, диуретики могут относиться к препаратам третьего ряда для лечения артериальной гипертонии, за исключением больных с АГ, у которых имеется высокий риск развития сердечной недостаточности. Именно такая тактика отражена в последнем варианте клинических рекомендаций по ведению больных с АГ, которые были приняты в Соединенном Королевстве в 2011 г.[26].

Причины ухудшения действия диуретиков. Диагностика резистентности к диуретикам

Представлены причины, механизмы развития и подходы к устранению резистентности к диуретикам (РКД). Обычно РКД наблюдают у наиболее тяжелых пациентов, например, с выраженным нефротическим синдромом или декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью. РКД всегда существенно затрудняет лечение и нередко приводит к ухудшению прогноза больных. Очевидно, что решение этой проблемы требует мультидисциплинарного подхода - только замена диуретика и/или увеличение его дозы зачастую оказываются малоэффективными.

Под резистентностью к диуретикам (РКД) понимают отсутствие или неадекватно малый прирост диуреза в ответна применение диуретиков, в т. ч. их комбинаций, в возрастающих дозах. Как правило, РКД наблюдают у наиболее тяжелых, зачастую находящихся в критическом состоянии пациентов,например, с выраженным нефротическим синдромом (НС) или декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью (ХСН). У этих больных периферические отеки наряду с выпотом в серозных полостях (гидроторакс, гидроперикард, асцит) становятся ведущими клиническими проявлениями заболевания.

Принципиально важным с позиции своевременной коррекции лечебной тактики является распознавание формирующейся РКД, нередко заметной уже на амбулаторном этапе у больного, не демонстрирующего явных клинических признаков ухудшения состояния. Снижение диуреза, на ранних этапах незначительное, далеко не всегда бывает заметным, если пациент не обучен производить его подсчет, правильно соотнося количество принятой (не только с напитками, но и с некоторыми пищевыми продуктами) и выделенной жидкости. Наряду с уменьшением количества отделяемой мочи необходимо обращать внимание и на необъяснимый другими причинами, происходящий в течение сравнительно короткого периода прирост массы тела - больной должен регулярно измерять ее, ведя соответствующие дневниковые записи.

Появление или нарастание периферических отеков отмечают в первую очередь при оценке их выраженности в типичном месте - на переднемедиальной поверхности голени. Увеличение задержки натрия и осмотически связанной воды рано или поздно проявляется одышкой, лимитирующей пере-носимость физических нагрузок.

Понятно, что у пациента, которому был рекомендован постоянный прием диуретиков, следует уточнить, насколько аккуратно он соблюдает предписанные назначения. С одной стороны, если тиазидные (ТД) или тиазидоподобные диуретики назначают для лечения артериальной гипертензии, особенно в составе фиксированных комбинированных лекарственных форм,приверженность лечению, как правило, существенно возрастает [1]. C другой стороны, приверженность лечениюТД и петлевыми диуретиками (ПД),применяемыми для устранения/профилактики нарастания отеков (например, большинство больных ХСН IIIфункционального класса нуждаются,по существу, в пожизненном приемемочегонных), зачастую бывает заметно сниженной. Продемонстрировано[2], что при ХСН частота соблюдениярекомендаций по приему диуретиковконкретным пациентом может варьироваться от 42 до 100 %, а прием препарата по режиму может осуществлятьсяв 13-73 % случаев. Приверженностьлечению диуретиками достоверно выше у лиц, имеющих высшее образование, - очевидно, их чаще удается убедить в необходимости выполнения врачебных назначений. Самостоятельноеварьирование во времени приемапрепарата приводит к существенному увеличению частоты госпитализаций, обусловленных сердечно-сосудистымиосложнениями, в т. ч. декомпенсацией ХСН. Эти данные легко объяснимы - хорошо известно, что эффективность фуросемида максимальна,если его принимают рано утром - неменее чем за 40 минут до завтрака,любая пища обусловливает значительное снижение его диуретического действия. Прием пищи не оказывает существенного влияния на фармакокинетику и эффективность другого ПД - торасемида. Установлено, что низкая приверженность лечению ПД сопряжена с повторными госпитализациями и увеличением смертности пациентов, страдающих ХСН [3].

Причины уменьшения приверженности терапии диуретикамивключают:
• появление или усугубление тенденции к артериальной гипотензии, вт. ч. ортостатической, сопровождающееся соответствующими нежелательными явлениями (головокружением, шаткостью походки, склонностью к падениями), особенно заметными у пожилых;
• боли в мышцах, слабость, связанныес чрезмерной мочевой экскрецией калия, наблюдающейся при приемеТД и фуросемида в больших дозах;
• развитие подагрического артрита при провоцируемой ТД или ПДгиперурикемии;
• эректильная дисфункция - реальнаяили мнимая (увеличивая почечныепотери калия, ТД и ПД могут ухудшать эректильную функцию, хотяследует иметь в виду, что ее ухудшение, как правило, бывает связаннымс одновременным действием болеезначимых причин, например сахарного диабета типа 2 или курения).

Таким образом, диуретики, позволяющие улучшать и поддерживать на удовлетворительном уровне клинический статус больных, далеко не всегда улучшают их качество жизни. От приема диуретиков пациент может отказаться и в связи с неудобствами, связанными с чрезмерно частыми мочеиспусканиями. С этой точки зрения торасемид обусловливает достоверно меньший по сравнению с фуросемидом прирост числа микций [4], в связи с чем этот препарат более удобен для постоянного амбулаторного приема. Необходимо подчеркнуть также, что при длительном амбулаторном лечении ПД необходимо по возможности отказаться от широко распространенной ранее практики т. н. фуросемидных дней, когда пациент принимал ПД не каждый день, но в заведомо большой дозе, обусловливающей резкий прирост диуреза и развитие расстройств водно-электролитного гомеостаза.

Нарастание сывороточного уровня мочевой кислоты с развитием суставной подагры - хорошо известноенежелательное явление, возникающее при применении как ТД, так иПД [5]. Формирующаяся при стойкойгипеурикемии кристаллизация уратов в просвете почечных канальцев
приводит к дисфункции нефрона идальнейшему снижению диуреза,создающему впечатление об РКД. Эпидемиологические исследования [6]показали, что прием ПД обусловливает возрастание риска рецидивирующегоподагрического артрита более чем в 3,5раза. Возникновение гиперурикемии,связанной с приемом ПД, обусловлено тем, что эти препараты в значительной степени уменьшают почечный клиренс мочевой кислоты и ее солей за счет расстройства функции соответствующих транспортных систем почечных канальцев [7]. Вместе с тем установлено [8],что торасемид в значительно меньшей степени, чем фуросемид и ТД, угнетает функцию транспортера MRP-4, локализующегося на эпителиоцитах проксимальных канальцев и участвующего в активной экскреции мочевой кислоты. Таким образом, торасемид в отличие от других ПД и ТД в меньшей степени угнетает экскрецию мочевой кислоты и, следовательно, не столь существенно способствует нарастанию урикемии. Соответственно, использование торасемида может позволить снизить вероятность уратной обструкции почечных канальцев со снижением диуреза, которое может создать ложное впечатление об РКД, и подагрического артрита, выраженность болей при котором может стать причиной самостоятельного отказа пациента от приема этих препаратов с последующим неизбежным нарастанием отечного синдрома.

Атака суставной подагры как следствие назначения ПД требует проведения следующих мер:
• она должна быть немедленно купирована с помощью колхицина/глюкокортикостероидов (может бытьоправданным их внутрисуставноевведение) - следует помнить, чтоу больных с отеками любого происхождения, получающих диуретикии имеющих гиперурикемию, заметно выше риск реализации почечныхнежелательных эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов, в связи с чем назначение ихможет быть не вполне оправданным;
• показано осторожное с учетом величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и, возможно, под“прикрытием” малых доз колхицина назначение аллопуринола (начало - с малых доз);
• необходимо предпринять попыткууменьшения дозы диуретиков;
• у пациентов без декомпенсации иявной задержки натрия и воды неследует резко ограничивать количество потребляемой жидкости, приэтом все напитки должны содержатьминимальное количество натрия.

На амбулаторном этапе резкийприрост диуреза, особенно за сравнительно короткий временной интервал, может создавать значительные неудобства пациентам, что может приводить к попыткам уменьшения тойдозы диуретика, которая действительно позволяет поддерживать компенсацию различных вариантов отечногосиндрома. В связи с этим в настоящеевремя остро стоит вопрос о разработке пролонгированных лекарственныхформ, при использовании которыхвысвобождение ПД происходит дозированно, в связи с чем в течение сутокинтенсивность экскреции натрия,клиренс осмотически свободной водыи, соответственно, величина диурезаостаются относительно постоянными.Сегодня во многих странах доступнапролонгированная форма торасемида[9], обладающая отчетливыми преимуществами при использовании ее для лечения амбулаторных больных.

Снижение приверженности лечению диуретиками - важная, но далеко не единственная причина формирования резистентности к ним. Хорошо известно, что фуросемид обладает наибольшим сродством к молекуле альбумина, представляющей собой универсальный транспортер для этого лекарственного препарата. Соответственно, в условиях гипальбуминемии, например, у больных циррозом печени и печеночно-клеточной недостаточностью при кахексии различного происхождения (в т. ч. т. н. сердечной, наблюдающейся при тяжелой ХСН), при НС количество фуросемида, достигающего клетки-мишени в толстом восходящем сегменте петли Генле за единицу времени, заметно уменьшается. Кроме того, у пациентов с протеинурией, особенно достигающей нефротического уровня, значительная часть фуросемида экскретируется с мочой, оставаясь в связи с альбумином и не оказав заметного действия [10, 11]. Таким образом, гипальбуминемия различного происхождения может играть значительную роль в формировании РКД. Фармакокинетика торасемида, не имеющего столь существенного, как фуросемид, сродства к альбумину, практически не нарушается при гипальбуминемии [12]. Продемонстрировано, что у мышей с генетически детерминированным отсутствием альбумина в сыворотке крови почечный клиренс фуросемида стремится к нулю, в то время как почечный клиренс торасемида остается сравнительно сохранным [13]. Замена фуросемида торасемидом - реальный путь к преодолению РКД в ситуации, когда ведущей причиной ее развития является снижение концентрации альбумина в сыворотке крови.

При гипальбуминемии, приводящейк РКД, показана коррекция терапии:
• увеличение дозы диуретика с переходом на парентеральное применение;
• необходима осторожность в связи сриском провокации резкого нарастания гиповолемии вплоть до шока (при НС крайне опасен нефротический криз);
• инфузии альбумина зачастую малоэффективны (особенно при “большой” протеинурии; предпочтительны бессолевые растворы альбумина, далеко не всегда доступные;
• торасемид с точки зрения фармако-кинетических свойств может иметьпреимущества перед фуросемидом.

Другая реальная причина РКД, приводящая, в частности, к уменьшению, диуретического эффекта фуросемида, - снижение фильтрационной функции почек [14]. Значительная частьфуросемида фильтруется в первичную мочу, таким образом действуя наклетки-мишени с апикального полюса.Соответственно, если почечные клубочки замещены фиброзной тканью, масса действующих нефронов снижена, а СКФ уменьшена, диуретическое действие фуросемида закономерно снижается. В отличие от фуросемида, торасемид действует на эпителиоциты толстого (восходящего) сегмента петли Генле во многом с базолатерального полюса, что и предопределяет заметно меньшее снижение его эффективности при хронической болезни почек III и последующих стадий. Известно, что торасемид сохраняет способность увеличивать количество отделяемой мочи и экскрецию натрия даже у пациентов, степень ухудшения функции почек которых близка или соответствует терминальной почечной недостаточности. При хронической болезни почек III-V стадий (СКФ от 1,1 до 63,7 мл/мин) однократный и длительный прием торасемида обусловливает значительное увеличение натрийуреза идиуреза. Диуретические и натрийуретические свойства торасемида сохранялись и у больных, находящихся на программном гемодиализе с остаточным диурезом > 300 мл/сут [15]. При СКФ, не превышающей 30 мл/мин, торасемид вызывает достоверное увеличение натрийуреза (с 154 ± 30 до232 ± 59 ммоль/сут; р < 0,01) и экскреции хлорид-иона (c 128 ± 21 до 233 ± 84 ммоль/сут, р < 0,01) [16]. Установлено, что фармакокинетические параметры торасемида не меняются при III (СКФ
30-59 мл/мин) и IV (СКФ 15-29 мл/мин) cтадиях хронической болезни почек [17]. Сохранение эффективности торасемида при стойком снижении СКФ позволяет использовать его у данной категории пациентов не только как диуретик, но и для контроля свойственных им натрий-объем-зависимых механизмов становления артериальной гипертензии, а также для предупреждения нежелательного нарастания сывороточного уровня калия, возможного,если данные пациенты получают такжеингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II.

Ухудшение фильтрационной функции почек как фактор, предрасполагающий к формированию РКД, имеетследующие следствия:
• оно приводит к постепенному исчезновению натрийуретических свойству ТД и тиазидоподобных диуретиков, значительному уменьшению ихвыраженности - у ПД;
• ПД следует применять в большихдозах, торасемид превосходит фуросемид по эффективности - различиемежду ними становится заметнее помере снижения СКФ.

Понятно, что РКД может быть обусловлена тяжестью иммуновоспалительного повреждения почечной ткани, максимально выраженной при остронефритическом синдроме, для которого характерны в связи с этим распространенные отеки и натрий-объем-зависимая артериальная гипертензия [18]. Если формированиеостронефритического синдрома прихроническом гломерулонефрите отражает его обострение, то на преодоление резистентности к диуретикамприходится, как правило, рассчитывать только при применении патогенетической терапии. Необходимо такжеиметь в виду, что одним из ведущихмеханизмов формирования РКД кдиуретикам при НС является истощение экспрессии в эпителиоцитахнефрона цГМФ - универсального вторичного мессенджера для представителей семейства натрийуретических пептидов, приводящее к значительномууменьшению или даже утрате эффектов этих гормонов [19]. Нарушениявнутрипочечной гемодинамики, тромбозы на микроциркуляторном уровнеи в магистральных почечных венахтакже предрасполагают к уменьшению выраженности ответа диуреза и натрийуреза на ПД - именно поэтому при различных вариантах отечногосиндрома, особенно НС, гепарины,в т. ч. низкомолекулярные, нередкооказываются эффективными с точкизрения стимуляции натрийуреза [20].Резистентный к диуретикам асцитхарактерен для карциноматоза брюшины, но еще в большей степени - для тромбоза воротной или печеночных(болезнь или синдром Бадда-Киари)вен, выявляемого с помощью ультразвуковой допплерографии и с большей точностью - при компьютерной томографии.

Нарастание отеков, создающее впечатление об РКД, может быть спровоцировано лекарственными препаратами, часть из которых (например, нестероидные противовоспалительные средства) обладает явнымантинатрийуретическим действием.Некоторые препараты, напримердигидропиридиновые антагонистыкальция, не обусловливают дальнейшую задержку натрия и воды, но,индуцируя дисбаланс между периферическим артериальным и венознымтонусом, также способствуют визуальному увеличению отеков. Отекилодыжек - одна из самых частых причин самостоятельной отмены антагонистов кальция пациентами. Тем неменее установлено, что фелодипининдуцирует отеки лодыжек реже и вменьшей степени, чем нифедипин или амлодипин [22].

РКД всегда существенно затрудняетлечение и нередко приводит к ухудшению прогноза больных. Очевидно,что решение этой проблемы требуетмультидисциплинарного подхода -только замена диуретика и/или увеличение его дозы зачастую оказываютсямалоэффективными. При обследовании подобных пациентов необходимо целенаправленно уточнять деталианамнеза, в т. ч. медикаментозного,выявляя и по возможности полностьюустраняя факторы, способствующие их нарастанию.

Литература

Резистентность к диуретикам: причины, механизмы, возможности преодоления

Особенности применения диуретиков при хронической сердечной недостаточности

А.Н.КАЛЯГИН, кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, заместитель главного врача по терапии МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска»

Ключевые клинические признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) в значительной мере определяются задержкой натрия и воды в организме. Одышка, периферические и полостные отеки, увеличение печени, цианоз, прибавка массы тела, хрипы в легких — это признаки, появляющиеся в результате застоя. Прежде всего, благодаря им происходит существенное ухудшение качества жизни (КЖ) больных. Накопление жидкости происходит за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатоадреналовой системы, эндотелина и вазопрессина; выведению жидкости способствуют другие гормоны — оксид азота, натрийуретический пептид, брадикинин и простациклин. Диуретические препараты, основной целью применения которых является увеличение выведения почками натрия и воды, устраняют одышку и отеки, тем самым существенно улучшают КЖ пациентов с ХСН.

История применения диуретиков. Первые упоминания о диуретиках восходят еще к работам Парацельса, который в XVI в. ввел в медицинскую практику употребление каломели и хлорида ртути, эти препараты применялись вплоть до начала ХХ в., хотя и отличались очень слабым мочегонным эффектом. Только в 1920 г. случайно при лечении сифилитического больного было отмечено диуретическое действие препаратов органической ртути и в практику на многие годы введен препарат меркузал. Он позволял эффективно бороться с явлениями застоя, свойственными ХСН, но иногда вызывал симптомы ртутной интоксикации. Только во второй половине ХХ в. были разработаны современные диуретики, к числу которых относятся ингибиторы карбоангидразы, тиазидные, петлевые и калийсберегающие препараты. Однако с учетом современных знаний необходимо помнить, что патогенетическое лечение отеков у больных с ХСН без применения нейрогуморальных модуляторов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и др.) невозможно.

Механизмы увеличения диуреза. У больных с ХСН с выраженными застойными изменениями оптимальный диурез должен составлять около 0,5—1,0 кг/сут по ежедневно определяемой массе тела. В первые 2—3 дня допускается максимальный диурез, а позднее — не более 0,4—0,5 кг/сут, это позволяет избежать резкого снижения объема циркулирующей крови (ОЦК), что иногда может привести к возникновению азотемии. Оптимальный диурез достигается за счет использования внепочечных и почечных механизмов.

Внепочечные механизмы диуреза направлены на восстановление содержания альбумина в плазме крови путем его внутривенной инфузии, что ведет к мобилизации жидкости из периферических тканей, а это очень важно для ведения больных с ХСН с развитием синдрома сердечной кахексии. Другой механизм — это увеличение сердечного выброса и почечного кровотока за счет использования сердечных гликозидов. Третий внепочечный механизм — торможение выработки вазопрессина — менее значим при ХСН.

Почечные механизмы реализуются за счет диуретических препаратов. Причем механизм действия каждого препарата зависит от его химической структуры. По месту наибольшего приложения диуретического эффекта все существующие в настоящее время средства разделены на группы:

Действующие на проксимальные канальцы нефрона — это ингибиторы карбоангидразы. В основе их эффекта торможение реабсорбции натрия, хлоридов и фосфатов. Однако мочеотделение на фоне этих препаратов увеличивается незначительно, т.к. нереабсорбированный в проксимальном отделе нефрона натрий может реабсорбироваться в петле и дистальных отделах.
Действующие на восходящее колено петли Генле (петлевые диуретики, натрийуретики) — это производные сульфаниламида с незамещенной сульфаниламидной группой; с замещенной сульфаниламидной группой; производное феноксиацетиловой кислоты. В основе их эффекта лежит активный натрийурез, сопровождающийся серьезными потерями калия и хлора. Петлевые диуретики начинают действовать в течение 1—2 ч. после введения, продолжительность действия дозы составляет 6—8 ч., позднее наблюдается синдром отмены, который характеризуется задержкой натрия после 12—24 ч.
Действующие на начальную часть дистальных извитых канальцев — тиазидные и тиазидоподобные диуретики, которые обладают довольно слабым натрийуретическим эффектом. Тиазидные диуретики начинают действовать в течение 2—4 ч., продолжительность их действия составляет 12—24 ч. Эти препараты перестают действовать при скорости клубочковой фильтрации

Для цитирования: Петлевые диуретики и резистентная к терапии хроническая сердечная недостаточность. РМЖ. 2014;12:934.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)— синдром, развивающийся врезультате различных заболеваний системы, приводящий кснижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем ивысокой смертности. Распространенность ХСН вобщей популяции составляет 1,5-2%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%. Однолетняя смертность больных склинически выраженной сердечной недостаточностью достигает 26-29%, за1 год вРФумирает от880 до986 тыс. больных данной патологией.

В Европе ХСН является прямой или косвенной причиной до 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет. Ежегодно госпитализируется 20-30% больных с ХСН. Из них примерно 1/3 нуждается в повторной госпитализации в течение 6-12 мес. [1]. Одной из главных причин высокой распространенности ХСН в экономически развитых странах служит постарение населения. Согласно результатам Фрамингемского исследования, распространенность ХСН возрастает с 1% в популяции 50-59-летних до 10% - среди 80-89-летних жителей. После 65 лет ХСН является основной причиной госпитализации [2, 3].

Наиболее удобна и отвечает запросам практики функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), предполагающая выделение четырех функциональных классов (ФК) по способности больных переносить физические нагрузки (табл. 1) [4].

При определении подходов к медикаментозной терапии нужно учитывать три ключевые цели:

улучшение качества жизни больных (устранение симптомов и признаков застоя во внутренних органах и периферических отеков, повышение толерантности к физической нагрузке);
уменьшение необходимости в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН или другими сердечно-сосудистыми осложнениями;
увеличение продолжительности жизни больных.

Основными лекарственными средствами для лечения ХСН, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире, являются:

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
диуретики - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;
сердечные гликозиды - в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора;
β-адреноблокаторы (БАБ) - дополнительно в комплексе с назначением иАПФ.

Следует иметь в виду, что диурез при наличии отеков не должен более чем на 800 мл превышать количество потребляемой жидкости. Целесообразным считается ежедневное применение подобранных мочегонных препаратов, позволяющих поддерживать стабильный диурез и массу тела больного. «Ударные» дозы мочегонных препаратов, применяемые 1 раз в несколько дней, тяжело переносятся больными и не могут быть рекомендованы [5].

Особый интерес представляет благоприятное влияние терапии БАБ на течение и прогноз ХСН, которое было неоднократно доказано в крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях и нашло отражение в международных и национальных рекомендациях [5, 6], где необходимость их использования отнесена к высшему - IА - классу доказательности.

Известно, что уровень N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) имеет не только прогностический характер, но и тесно коррелирует с тяжестью ХСН. Терапия бисопрололом доказанно снижает уровень NT-proBNP у больных с ХСН [7, 8].

Препараты, препятствующие чрезмерной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и адренергической нервной системы, могут облегчать симптомы ХСН, стабилизируя ремоделирование и способствуя обратному ремоделированию. В этом отношении иАПФ, БАБ являются краеугольным камнем современного лечения ХСН. Пациентов с ХСН, принимающих диуретики, следует регулярно наблюдать на предмет развития осложнений. Основными осложнениями являются нарушения метаболизма и баланса электролитов, дегидратация и усиление азотемии. Одним из недостатков, присущих диуретикам, является их способность вызывать потерю воды за счет выделения солей и избыточной клубочковой фильтрации, что, в свою очередь, активизирует механизмы гомеостаза, которые в результате ограничивают их эффективность. Так, натрийуретическое действие мощных петлевых диуретиков у пациентов с ХСН может уменьшаться, особенно при прогрессировании сердечной недостаточности. Биодоступность этих диуретиков в целом не снижается, но может проявляться потенциальная задержка в их абсорбции при максимальном уровне концентрации препаратов в просвете канальца в восходящей петле Генле. Большинство петлевых диуретиков (кроме торасемида) являются препаратами быстрого действия. Соответственно, после периода натрийуреза концентрация диуретика в плазме и канальцевой жидкости падает ниже диуретического порога. В данной ситуации реабсорбция натрия в почках более не ингибируется и далее следует период антинатрийуреза, или постдиуретической задержки NaCl. Кроме того, снижается реакция почек на эндогенные натрийуретические пептиды по мере прогрессирования ХСН [9].

Цель настоящей статьи - описание клинического случая использования диуретика торасемида с постепенным высвобождением (Бритомар) для лечения пациентки с тяжелой, рефрактерной к терапии фуросемидом, сердечной недостаточностью.

Клинический случай

Больная С., 1952 г.р., находилась на лечении в урологическом отделении ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России с 14.10.2013 по 28.10.2013 г. с диагнозом: Хронический цистит. Рецидивирующее течение. Гипертоническая болезнь II ст., 3 ст., 4 ст. риска. НК II ФК.

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на частые позывы к мочеиспусканию, боли в конце акта мочеиспускания, периодически - озноб.

Из анамнеза известно, что цистит беспокоит около 3-х лет. Лечение у уролога в поликлинике по месту жительства недостаточно эффективно, в связи с чем для выполнения цистоскопии и биопсии мочевого пузыря направлена в НИИ урологии.

По поводу гипертонической болезни больная была проконсультирована кардиологом в НИИ урологии. Во время осмотра выяснилось, что в последнее время ее беспокоит сильная одышка, которая стала ограничивать физическую активность и возникать при минимальных нагрузках. Дважды за последние 2 нед. одышка возникала ночью. Предъявляет жалобы также на отеки голеней, которые увеличиваются к вечеру. Около 5 лет гипертоническая болезнь с максимальным АД 220/120 мм рт. ст. Во время самоконтроля АД чаще отмечает 170/90 мм рт. ст. Последние 2 года принимает эналаприл по 10 мг 2 р./сут, утром и вечером. По поводу одышки и отеков, которые впервые стали беспокоить около 1 года назад, принимала фуросемид по 20 мг утром натощак 1 или 2 раза в неделю, в зависимости от самочувствия. В последние 3 мес., в связи с нарастающей одышкой и отеками, самостоятельно принимала фуросемид 5 дней в неделю. В момент обострения цистита обратилась к терапевту и рассказала об ухудшении самочувствия. В поликлинике терапевт добавил к терапии спироналактон 25 мг после обеда однократно и перевел на инъекции фуросемида по 40 мг 2 раза в неделю.

Во время осмотра в НИИ урологии больная не отметила эффекта от инъекций фуросемида. С ее слов, диурез оставался прежним, а одышка и отеки голеней не уменьшались. Больная отметила увеличение в весе за последний месяц на 10 кг (ранее вес составлял 68 кг), выраженную одышку при минимальной физической нагрузке и нарастающие отеки голеней.

Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, равномерно ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 90 уд./мин, АД на левой руке - 170/90 мм рт. ст., на правой - 180/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеки голеней - выраженные до колена.

Лабораторные данные: общий анализ крови: гемоглобин - 129 г/л, эритроциты - 4,63х1012, лейкоциты - 8,6х103, СОЭ - 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, удельный вес 1030, реакция 5,0, белок и глюкоза отсутствуют, умеренное количество плоского эпителия, лейкоциты - 22-34 в поле зрения, эритроциты - 3-10 в поле зрения, соли мочевой кислоты - умеренное количество.

Биохимия крови: креатинин - 95,6 мкмоль/л, мочевина - 8,27 мммоль/л, глюкоза крови - 4,83 ммоль/л, общий белок - 71,5 г/л, АЛТ - 17, АСТ - 18, NT-proBNP - 2500 пг/мл, BNP - 520 пг/мл, холестерин - 3,8 ммоль/л, ЛПНП - 2,4 ммоль/л, ЛПВП - 1,3 ммоль/л, ТГц - 1,0 ммоль/л, калий - 4,3 ммоль/л.

Исследование системы гемостаза: протромбиновое время - 11,9 с, МНО - 1,01, ПТИ - 88,8%, АЧТВ - 28,5 с, фибриноген - 3,7 г/л, тромбиновое время - 18,1 с.

ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 96 в мин, нормальное направление ЭОС. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

Клиника, одышка при минимальной физической нагрузке, отеки голеней и стоп указывают на то, что у больной недостаточность кровообращения III ФК по NYHA. Клинические данные были подтверждены показателями мозгового натрийуретического пептида NT-proBNP и BNP. Уровень BNP свыше 400 пг/мл и NT-proBNP свыше 2000 пг/мл свидетельствуют о наличии у больной сердечной недостаточности.

При выполнении рентгенографии органов грудной клетки: на рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля обычной пневматизации, легочный рисунок не изменен. Корни структурны, не расширены. Диафрагма четкая. Увеличение размеров сердца в поперечнике. Слева и справа в плевральных полостях определяется жидкость до V-VI межреберья. Заключение: двухсторонний гидроторакс. Наличие гидроторакса на рентгенограмме также подтвердило сердечную недостаточность.

С целью выявления жидкости в брюшной полости провели УЗИ органов брюшной полости. УЗИ органов брюшной полости: печень - размеры не увеличены, правая доля: толщина - 9,4 см, КВР - 15,0 см, левая доля: толщина - 5,4 см. Контуры ровные. Эхоструктура паренхимы однородная. Эхогенность паренхимы повышена. Сосудистый рисунок обеднен. V. portae - 0,8 см.

Желчевыводящая система. Желчный пузырь: длина - 6,9 см, ширина - 2,7 см, форма - неправильная перетяжка в области дна и шейки. Стенка пузыря однородная, толщиной 1,6 мм. Сегментарные и долевые протоки не расширены. Гепатикохоледох виден на всем протяжении, просвет его однороден. Холедох: диаметр 1,16 см.

Поджелудочная железа. Контуры ровные, четкие. Эхоструктура железы неоднородная. Эхогенность железы повышена. Головка: толщина - 2,6 см, тело: толщина - 1,3 см, хвост: толщина - 1,7 см.

Селезенка. Контуры ровные. Эхоструктура паренхимы однородная. Эхогенность паренхимы изоэхогенная. Очаговые образования не определяются. Длина - 8,9 см. Ширина - 2,8 см.

Заключение: Перетяжка в области дна и шейки желчного пузыря. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

ЭХО-КГ: ЛЖ не расширен, КСР - 26 мм, КДР - 76 мм, УО - 55 мл, ФВ - 66%, ЛП - 4,0 см, АО - 3,0 см, ПЖ - 2,9 см, не расширен, ПП - 3,0х4,0, ЛА - 27 мм, не расширена, МЖП - 1,2 см, ЗС - 1,3 см, регургитации на клапанах не выявлено. Заключение: атеросклеротическое уплотнение корня аорты, створок аортального клапана. Камеры сердца не расширены. При КДГ патологические потоки не определяются. Глобальная сократимость миокарда в норме. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

По данным ЭХО-КГ мы не получили снижения глобальной сократимости миокарда.

С целью диагностики нарушений ритма сердца мы выполнили ХМ-ЭКГ.

ХМ-ЭКГ: за время мониторирования в течение 23 ч 33 мин регистрируется синусовый ритм с эпизодами пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

Минимальная и максимальная ЧСС - 53 и 146 уд./ мин. Средняя ЧСС днем - 71 уд./мин, ночью - 73 уд./мин. Наджелудочковых экстрасистол - 583: 15 одиночных, 3 парные, 3 групповые - 1 эпизод пароксизмальной неустойчивой наджелудочковой тахикардии с ЧСС до 182 уд./мин и 2 эпизода пароксизмальной устойчивой наджелудочковой тахикардии продолжительностью 1 мин и 3 мин 13 с и с ЧСС до 147 уд./мин. Желудочковых экстрасистол - 11, поздние одиночные мономорфные. Пауз более 2000 мс нет. Диагностически значимой элевации / депрессии сегмента ST не выявлено. Циркадный индекс - 1,0 (ригидный циркадный профиль ритма). Продолжительность интервала PQ - 150-230 мс. Транзиторная AV-блокада I степени с максимальным удлинением PQ до 230 мс. Продолжительность интервала QT при максимальной ЧСС - 280 мс, при минимальной ЧСС - 455 мс.

Для того чтобы исключить или подтвердить ИБС, больной провели ЭКГ-синхронизированную сцинтиграфию миокарда.

Описание: радионуклидная перфузионная сцинтиграфия миокарда проводилась по протоколу: нагрузка (ВЭМ - 50 ВТ - проба положительная прекращена, не достигая субмаксимальной ЧСС (146 уд./мин). На ЭКГ - частые ЖЭ, в т. ч. 4 эпизода желудочковых куплетов, частые (по типу бигеминии) широкие комплексы QRS, на фоне которых отмечалась депрессия сегмента ST на более чем 1 мм в отведениях I, II, aVL, V5-V6 . Максимальная ЧСС - 120 уд./мин. Максимальное АД - 160/90 мм рт. ст. в покое.

ЛЖ не увеличен в размерах, полость его не расширена. Косвенные признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Распределение препарата неравномерное.

При нагрузке отмечается умеренное снижение накопления препарата в области боковой стенки (частично все уровни) с распространением на заднюю стенку, а также в области верхушечных сегментов передней стенки, передней МЖП. В покое достоверный прирост накопления препарата визуализируется по всем указанным отделам.

Заключение: сцинтиграфические признаки умеренных стресс-индуцированных нарушений перфузии миокарда в области боковой стенки (частично все уровни) с распространением на заднюю стенку, а также в области верхушечных сегментов передней стенки, передней МЖП. Зона ишемии - порядка 20%. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная, ОФВ ЛЖ - 61%. Зон нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено.

Нами было назначено лечение с учетом клиники и данных обследования. Больная получала торасемид (Бритомар) 40 мг утром ежедневно, эплеренон - 100 мг/сут, ацетазоламид - 250 мг по 1 таблетке 3 р./сут 5 дней в течение 2 нед. в стационаре, гидрохлоротиазид - 25 мг утром и бисопролол (Конкор) - 5 мг утром, эналаприл - 10 мг утром.

На фоне терапии в течение первой недели мы отметили уменьшение веса на 7 кг, количество выделенной мочи было на 1,5 л больше выпитой жидкости. Во время осмотра через неделю от начала терапии больная отметила практически полное исчезновение отеков голеней, значительное уменьшение одышки и возможность самостоятельно подниматься по лестнице на второй этаж. Уровень калия крови на фоне приема эплеренона сохранялся 4,9 ммоль/л. Со слов больной, диурез отличался физиологичными позывами к мочеиспусканию и отсутствием немедленных позывов по сравнению с приемом фуросемида.

Регулярный прием бисопролола (Конкора) привел к нормализации ЧСС на ЭКГ. Данные повторной ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 60 уд./мин. Нормальное направление ЭОС. Мы повторили ХМ-ЭКГ: за время мониторирования в течение 23 ч 33 мин регистрируется синусовый ритм. Минимальная и максимальная ЧСС - 43 и 85 уд./мин соответственно. Средняя ЧСС - днем 55 уд./мин, ночью 43 уд./мин. Наджелудочковых экстрасистол - 345, 15 одиночных, 3 парные, 3 групповые. Желудочковых экстрасистол - 5, поздние одиночные мономорфные. Пауз более 2000 мс нет. Диагностически значимой элевации / депрессии сегмента ST не выявлено. Циркадный индекс - 1,0 (ригидный циркадный профиль ритма). Продолжительность интервала PQ - 150-230 мс. Транзиторная AV- блокада I степени с максимальным удлинением PQ до 230 мс. Продолжительность интервала QT при максимальной ЧСС - 280 мс, при минимальной ЧСС - 455 мс. Отмечается положительная динамика в виде исчезновения пароксизмов наджелудочковой тахикардии и уменьшения количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол в сутки.

Последующую неделю больная принимала торасемид (Бритомар) 20 мг утром ежедневно, эплеренон - 100 мг/сут, гидрохлоротиазид - 25 мг утром, бисопролол (Конкор) - 5 мг утром и эналаприл - 10 мг утром. В этот временной промежуток больной была выполнена цистоскопия с биопсией мочевого пузыря. По данным гистологического исследования: интерстициальный цистит. В этот же временной промежуток отмечено еще снижение веса на 3 кг, а на контрольной рентгенограмме грудной клетки жидкости в плевральных полостях не обнаружено.

Таким образом, на фоне терапии ФК ХСН стал II декомпенсированным. Согласно клиническим рекомендациям, мы выписали больную на терапии торасемидом (Бритомар) 10 мг утром ежедневно, эплереноном - 50 мг/сут, гидрохлоротиазидом - 25 мг утром, бисопрололом (Конкор) - 5 мг утром и эналаприлом - 10 мг утром. Больной также была рекомендована консультация кардиолога по месту жительства. При достижении компенсации II ФК ХСН рекомендовано принимать бисопролол (Конкор) 5 мг утром, торасемид (Бритомар) 5 мг утром ежедневно и эналаприл 10 мг утром ежедневно.

Заключение

Представленный клинический пример наглядно иллюстрирует развитие сердечной недостаточности на фоне гипертонической болезни и нарушения ритма сердца с привычными высокими цифрами АД, без ИБС и с нормальными показателями ФВ ЛЖ на ЭХО-КГ.

Достаточно ярко показана эффективность диуретика торасемида (Бритомар) с медленным высвобождением по сравнению с диуретическим эффектом фуросемида. На фоне приема торасемида (Бритомара) с медленным высвобождением отсутствовали пикообразный диурез и ургентные позывы к мочеиспусканию. Компенсация ХСН была достигнута в короткие сроки при первоначальной неэффективности фуросемида.

Читайте также: