Препараты для лечения артериальной гипертензии у детей

Обновлено: 06.05.2024

К неотложным гипертоническим состояниям относят проявления поражения органов-мишеней (головной мозг, сердечно-сосудистая система и почки) на фоне выраженного повышения АД. Осложненные гипертонические кризы у детей встречаются относительно редко, примерно в 2 случаях на 10 000 обращений в отделение неотложной помощи (1 Общие справочные материалы К неотложным гипертоническим состояниям относят проявления поражения органов-мишеней (головной мозг, сердечно-сосудистая система и почки) на фоне выраженного повышения АД. Осложненные гипертонические. Прочитайте дополнительные сведения ). Диагноз ставится на основании измерения артериального давления и тестов на поражение органов-мишеней, включая ЭКГ, анализ мочи, а также определение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Лечение заключается в немедленном снижении артериального давления, как правило, с помощью внутривенных препаратов.

В прошлом тяжелую артериальную гипертензию без поражения органов-мишеней называли неосложненным гипертоническим кризом, а тяжелую гипертензию с дисфункцией или повреждением органов-мишеней - осложненным гипертоническим кризом. Разделение этих двух клинических состояний несколько условно, поскольку неосложненный гипертонический криз может прогрессировать до осложненного. В настоящее время предпочтительным термином является «острая тяжелая гипертензия», но термины «неотложная» и «экстренная» все еще используются в клинической практике.

Важно отметить, что дети с острой вторичной гипертонией (особенно вследствие острого гломерулонефрита Острый гломерулонефрит Нефритический синдром определяется по наличию гематурии, различных уровней протеинурии, как правило, измененных форм эритроцитов и часто эритроцитарных цилиндров при микроскопическом анализе. Прочитайте дополнительные сведения ) могут быть симптоматическими и у них даже может развиться энцефалопатия при уровнях АД, которые считаются умеренными у взрослых с гипертонией или подростков, поскольку, в дополнение к уровню АД, важна скорость его подъема, у детей есть меньше времени для адаптации систем органов к гипертензии.

Выраженное повышение АД может вызвать поражение нескольких систем органов. Наиболее распространенными и критическими являются:

Мозг: гипертоническая энцефалопатия

Глаза: изменения сетчатки

Сердце: левожелудочковая сердечная недостаточность

Почки: почечная недостаточность (повышение уровня креатинина)

Общие справочные материалы

1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200-205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373

Этиология

Осложненные гипертонические кризы, как правило, являются результатом быстрого повышения АД, которое может развиться у детей независимо от того, была ли у них ранее диагностирована гипертония.

Причины злокачественной артериальной гипертонии в значительной мере зависят от возраста:

Младенчество: врожденные заболевания почек Общий обзор врождённых аномалий мочеполовой системы Врожденные аномалии развития мочеполового тракта имеют большую распространенность по сравнению с другими аномалиями органов и систем. Пациенты с аномалиями мочевыводящих путей предрасположены. Прочитайте дополнительные сведения , сосудистые заболевания почек, бронхолегочная дисплазия Бронхолегочная дисплазия (БЛД) Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является хроническим заболеванием легких новорожденного, которое обычно вызывается длительной искусственной вентиляцией и определяется возрастом недоношенности. Прочитайте дополнительные сведения

Детство: паренхиматозные заболевания почек, сосудистое поражение почек, эндокринные нарушения, лекарственная или токсин-индуцированная гипертензия

Подростковый возраст: паренхиматозные заболевания почек; первичная гипертензия, иногда с несоблюдением лечения; использование препаратов, таких как стимуляторы, анаболические стероиды или кортикостероиды, некоторые оральные контрацептивы или некоторые запрещенные препараты (например, кокаин, амфетамины)

Клинические проявления

АД заметно повышено, как правило, до 2-й стадии гипертензии или выше (см. таблицу Классификация артериального давления у детей Классификация артериального давления у детей ).

У детей осложненные гипертонические кризы манифестируют в первую очередь как гипертоническая энцефалопатия, как правило, с головной болью, измененным психическим состоянием (например, вялостью, спутанностью сознания, комой), судорогами и, у младенцев, раздражительностью. При снижении АД такие проявления должны разрешаться.

Сердечная недостаточность у детей с гипертонией может стать причиной тахипноэ, отека легких, ритма галопа или появления новых или измененных шумов сердца.

Почечная недостаточность обычно протекает бессимптомно, но могут присутствовать периферические отеки.

Может присутствовать гипертоническая ретинопатия с отеком диска зрительного нерва, кровоизлияниями и/или экссудатами.

Диагноз

Измерение артериального давления

Тестирование для выявления поражений органов-мишеней

Повышенное АД следует измерять с использованием надлежащей методики измерения для детей Диагноз Гипертония - это устойчивое повышение систолического артериального давления в покое, диастолического артериального давления или того и другого; давление, считающееся аномальным у детей, варьируется. Прочитайте дополнительные сведения . При осложненном гипертоническом кризе измерение АД обычно проводят с помощью осциллометрического прибора, что облегчает проведение частых (каждые 2-3 минуты) измерений. Тем не менее, первоначальное измерение должно быть подтверждено аускультацией.

Неотложной задачей является выявление состояний, которые могут повлиять на лечение, особенно внутричерепных образований, некорригированной коарктации аорты, эклампсии, сильной боли, симпатической гиперактивности или почечной недостаточности. В дополнение к данным анамнеза и объективного обследования поражение органа-мишени должно быть оценено с помощью тестов, которые могут быть быстро проведены:

ЭКГ и рентген грудной клетки для оценки сердечной недостаточности и гипертрофии желудочков - по возможности; эхокардиограмма, которая является гораздо более точной

Общий анализ мочи для скрининга паренхиматозного заболевания почек

Уровни сывороточных электролитов, азота мочевины крови (АМК) и креатинина для скрининга почечной дисфункции (повышенный уровень креатинина) и патологии надпочечников (низкий уровень калия)

Общий анализ крови для скрининга на гемолитико-уремический синдром Гемолитико-уремический синдром (ГУС) Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и острое поражение почек. ГУС. Прочитайте дополнительные сведения

КТ или МРТ головы при значительных неврологических симптомах

Тесты на наркотики и на беременность у подростков

Гипертоническая энцефалопатия является диагнозом исключения. Визуализация мозга необходима для исключения внутричерепных опухолей или кровоизлияний, которые могут быть связаны с высоким АД, но требуют другого подхода к лечению, чем гипертоническая энцефалопатия.

Лечение

При осложненных гипертонических кризах - госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и внутривенное введение антигипертензивных препаратов (однако если койко-место в ОИТ недоступно, лучше всего держать пациента в отделении неотложной помощи)

При неосложненных гипертонических кризах - госпитализация и начало антигипертензивной терапии

При осложненных гипертонических кризах цель состоит в том, чтобы быстро снизить АД до уровней, при которых устраняется угроза для жизни и прекращается дальнейшее повреждение органов-мишеней. По возможности, ребенка следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии и лечить у врача, имеющего опыт лечения тяжелой гипертензии у детей. Тем не менее если госпитализация в отделение интенсивной терапии и/или доступ к специалисту затруднены, не следует откладывать лечение. В этом случае ребенок должен быть направлен в отделение неотложной помощи наиболее опытным из доступных на данный момент человеком, оказывающим помощь. АД должно быть снижено достаточно быстро, чтобы предотвратить повреждение органов-мишеней, но достаточно медленно, чтобы не вызвать гипоперфузию этих органов. Непрерывная внутривенная инфузия препаратов является более эффективной, с только 4% -ной частотой осложнений по сравнению с 23% при использовании внутривенных болюсных препаратов. При использовании внутривенных инфузий АД следует контролировать каждые 1-2 минуты; при наличии технических навыков и оборудования, следует установить интраартериальный катетер, чтобы обеспечить непрерывный мониторинг АД. Однако не следует откладывать терапию, приемлемым будет мониторинг АД с помощью осциллометрических или аускультативных методов. Безопасным показателем снижения АД является снижение систолического АД на 25% каждые 6 часов до исчезновения симптомов. Затем можно уменьшить интенсивность терапии до тех пор, пока АД не станет ≤ 95-го процентиля (или < 140/90 у детей >12 лет). Важно отметить, что ранее нормотензивным детям с острой артериальной гипертонией может назначаться более агрессивное лечение, чем детям с длительно существующей артериальной гипертонией, у которых менее вероятно, что будут симптомы, но у которых с большей вероятностью будет развиваться гипоперфузия и, таким образом, должно быть более медленное снижение АД.

Предпочтительными внутривенными препаратами для этого являются лабеталол и никардипин (см. Внутривенные препараты для детей с тяжелой гипертонией и симптомами или признаками поражения органов-мишеней Внутривенные препараты для лечения детей с тяжелой гипертонией и симптомами или признаками поражения органов-мишеней ). Целью является начало снижения АД через 30 минут. Если этого не происходит, дозировку постепенно увеличивают до максимальной скорости и, если действие препарата на АД остается неадекватным или симптомы сохраняются, добавляют другой препарат. Если другой препарат первой линии противопоказан или комбинация лабеталола и никардипина неэффективна в более высоких дозах, используется препарат 2-ой линии. После того, как АД контролируется внутривенными лекарствами, пациентов можно перевести на пероральные препараты, иногда на другие лекарства или комбинации препаратов, особенно если была определена этиология.

При неосложненных гипертонических кризах (бессимптомная тяжелая гипертензия без проявлений дисфункции органов) внутривенная терапия обычно не требуется и могут быть назначены пероральные препараты (см. таблицу Пероральные препараты для детей с бессимптомной тяжелой гипертензией Пероральные препараты для детей с бессимптомной тяжелой гипертонией ). В начале симптомы и АД пациента контролируются каждые 15 минут-1 час, после чего - реже, в зависимости от снижения АД и исчезновения симптомов. После того, как АД снижается и становится стабильным, состояние пациентов можно начать проверять каждые 1-4 часа. Терапия корректируется с целью достижения 95-го процентиля или 130/80 в течение следующих 24-72 часов. Пациенты находятся в больнице до тех пор, пока на фоне приема препаратов их АД не стабилизируется между 95-м и 95-м процентилем + 12 мм рт.ст., а у детей старшего возраста - до 130-140/80-90.

Препараты для лечения артериальной гипертензии у детей

Детям с высоким нормальным АД, пограничной артериальной гипертензией или гипертонией 1-й стадии без симптомов или дисфункции конечных органов назначается изменение образа жизни и если АД у них не снижается в течение 6 месяцев, необходимо медикаментозное лечение (1 Общие справочные материалы Немедленное медикаментозное лечение обычно начинают (наряду с изменениями образа жизни) у детей с симптоматической гипертонией любой стадии или уровня гипертонией 1 стадии с признаками дисфункции. Прочитайте дополнительные сведения ).

Как правило, медикаментозное лечение должно начинаться с одного препарата в нижнем конце диапазона дозирования и увеличиваться каждые 1-4 недели до тех пор, пока АД не будет контролироваться, не будет достигнут верхний предел диапазона дозирования или не возникнут побочные эффекты, которые влияют на применение препарата. В этот момент, если целевое АД не было достигнуто, можно добавить второй препарат и титровать его так же, как и исходный препарат. Классы пероральных препаратов, используемых для лечения гипертонии, включают:

При персистирующей гипертензии у детей пероральную терапию, как правило, следует начинать с ингибиторов АПФ или БКК. (БРА одинаково эффективны и не вызывают кашель, но для детей имеется больше данных об использовании ингибиторов АПФ). Оба класса препаратов могут быть введены в виде однократной суточной дозы и, судя по всему, являются одинаково эффективными. Пациентам с хронической болезнью почек или сахарным диабетом должны назначаться ингибиторы АПФ, потому что эти препараты могут также защищать почки. БКК следует использовать при менструации у девочек, если есть риск наступления беременности, поскольку ингибиторы АПФ и БРА оказывают существенное влияние на плод. БКК также не оказывают существенного влияния на химический состав крови. В качестве стартовой терапии применяются тиазидные диуретики, однако потребление соли подростками обычно настолько высокое, что такая терапия редко бывает эффективной.

Если при начальной терапии одним препаратом целевое АД не достигается, следует добавить второй препарат. Если первым препаратом является ингибитор АПФ или БРА, то тиазидные диуретики доказали свою эффективность в качестве второго препарата, но вместо этого можно было бы добавить БКК. Если первым препаратом является БКК, то ингибитор АПФ или БРА, как правило, действуют как второй препарат, но если есть риск наступления беременности, их следует избегать, вместо этого можно попробовать тиазидный диуретик или другой препарат. Если используется тиазидный диуретик, то хлорталидон является оптимальным препаратом, поскольку его можно давать 1 раз в день. За исключением особых условий, вазодилататоры и альфа- и бета-блокаторы являются препаратами 3-й линии, которые следует использовать после консультации со специалистом, если это необходимо.

Многие антигипертензивные препараты можно получить или приготовить в форме пероральных суспензий для детей, которые не могут принимать таблетки или капсулы и когда требуются нестандартные дозы.

1. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904

Адренергические модификаторы

Адренергические модификаторы включают центральные альфа-2-агонисты, постсинаптические альфа-1-блокаторы и неселективные адренергические блокаторы периферического действия (см. таблицу Пероральные адренергические препараты при гипертонии у детей Пероральные адренергические препараты при гипертонии у детей ).

Альфа-2-агонисты (например, клонидин) стимулируют альфа-2-адренергические рецепторы в стволе мозга и снижают активность симпатической нервной системы, снижая АД. Из-за центрального действия чаще других антигипертензивных препаратов вызывают сонливость, заторможенность и депрессию, ввиду чего не применяются широко. Клонидин может вводиться посредством трансдермалной системы (назначается 1 раз в неделю) у некомплаентных пациентов.

Постсинаптические альфа-1-блокаторы (например, празозин, теразозин, доксазозин) больше не используются для первичного лечения артериальной гипертонии, поскольку полученные данные свидетельствуют об отсутствии снижения смертности.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Ингибиторы АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ для лечения артериальной гипертензии у детей Пероральные ингибиторы АПФ для лечения гипертензии у детей ) снижают артериальное давление за счет воздействия на превращение ангиотензина I в ангиотензин II и путем ингибирования распада брадикинина, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления без развития рефлекторной тахикардии. Эти препараты снижают артериальное давление у многих пациентов с артериальной гипертензией независимо от активности ренина плазмы. Поскольку эти препараты обеспечивают почечную защиту, они являются препаратами выбора для пациентов с сахарным диабетом и для детей с гипертонической болезнью со многими типами заболеваний почек.

Сухой раздражающий кашель является наиболее распространенным побочным эффектом (гораздо менее распространенным у детей, чем у пожилых пациентов), но ангионевротический отек является наиболее серьезным и, при поражении ротоглотки, он может быть смертельным. Ангионевротический отек чаще всего встречается у курильщиков и афроамериканцев. Ингибиторы АПФ могут увеличивать уровень калия сыворотки и креатинина, особенно у пациентов с хронической болезнью почек и при приеме калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок с калием или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Ингибиторы АПФ противопоказаны во время беременности и должны использоваться с осторожностью у девочек-подростков, которые подвержены риску незапланированной беременности. У пациентов с почечными нарушениями, вызывающими почечную дисфункцию, уровни креатинина и калия следует проверить в течение 2-4 недель после начала терапии. Если уровни повышенны, то они должны контролироваться по крайней мере каждые 3-6 месяцев (чаще, если увеличение является значительным). Ингибиторы АПФ могут приводить к острому повреждению почек у пациентов с гиповолемией и выраженной сердечной недостаточностью, значимым двухсторонним стенозом почечных артерий или значимым стенозом почечной артерии единственной почки.

Тиазидные диуретики усиливают антигипертензивную активность ингибиторов АПФ больше, чем другие классы препаратов. Спиронолактон и эплеренон также могут усиливать эффект ингибиторов АПФ.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

БРА (см. Таблицу Пероральные блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) при гипертонии у детей Пероральные блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) при гипертонии у детей ) блокируют рецепторы ангиотензина II и, следовательно, влияют на ренин-ангиотензиновую систему, как и ингибиторы АПФ. БРА и ингибиторы АПФ одинаково эффективны в качестве антигипертензивных препаратов. БРА могут обеспечить дополнительные преимущества за счет тканевой блокады АПФ рецепторов. Эти 2 класса имеют одинаковый эффект у пациентов с левожелудочковой недостаточностью или нефропатией, вызваной диабетом и другими видами заболеваний почек. БРА не следует использовать вместе с ингибиторами АПФ. БРА можно безопасно начинать у детей и подростков со сниженной функцией почек, но в течение 1-4 недель должны проверяться уровни креатинина и калия. Если уровни повышены, то они должны контролироваться по крайней мере каждые 3-6 месяцев (более часто, если увеличение является значительным).

Частота возникновения побочных эффектов невысокая; ангионевротический отек возникает намного реже, чем при применении ингибиторов АПФ. Меры предосторожности при применении БРА у пациентов с реноваскулярной гипертензией, гиповолемией и тяжелой сердечной недостаточностью те же, что и для ингибиторов АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ при гипертензии у детей Пероральные ингибиторы АПФ для лечения гипертензии у детей ). БРА противопоказаны во время беременности и девочкам-подросткам, которые потенциально могут забеременеть.

Диагностика и лечение артериальной гипертензии в детском возрасте

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей социально-экономической и медицинской проблемой, оставаясь главным фактором риска ишемической болезни сердца и заболеваний мозга, доля смертности от которых в структуре общей смерт

Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями установлено, что «истоки» гипертонической болезни находятся в детском и подростковом возрасте. АГ регистрируется у от 4% до 18% детей в зависимости от возрастной группы и выбранных критериев диагностики. При отсутствии своевременной профилактики и адекватной терапии АГ трансформируется в гипертоническую болезнь в 30-40% случаев [1, 2, 3].

В соответствии с рекомендациями Американской рабочей группы по высокому давлению у детей и подростков, экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, Ассоциации детских кардиологов России и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии нормальным уровнем артериального давления (АД) у детей считается значение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) меньше 90-го перцентиля для соответствующего возраста, пола и роста (см. табл. на стр. 34-35) «Уровни САД и ДАД у мальчиков в возрасте от 1 года до 17 лет в зависимости от перцентильного распределения роста» и «Уровни САД и ДАД у девочек в возрасте от 1 года до 17 лет в зависимости от перцентильного распределения роста»). Для обозначения уровня САД или ДАД, находящегося в диапазоне от 90-го до 95-го перцентиля, или более 120/80 мм рт. ст., но не превышающего 95-й перцентиль, введено понятие «высокое нормальное АД». За АГ принимают значения АД, превышающие 95-й перцентиль [4, 5].

В установлении диагноза АГ в педиатрии используются специальные таблицы, основанные на результатах популяционных исследований, а сам процесс диагностики состоят из следующих этапов:

определение по специальным таблицам перцентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (табл. 1) [6];

вычисление средних значений САД и ДАД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом в несколько минут;

сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента;

В случае если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз [4].

У детей и подростков целесообразно выделять две стадии АГ:

I стадия — средние уровни САД и/или ДАД находятся в интервале от 95-го перцентиля до 99-го перцентиля плюс 5 мм рт. ст. для соответствующего пола, возраста и перцентиля роста.

II стадия — средние уровни САД и/или ДАД больше 99-го перцентиля более чем на 5 мм рт. ст., для соответствующего пола, возраста и перцентиля роста [5].

Стадия АГ устанавливается по более высокому значению показателей систолического или диастолического АД и определяется у пациентов, не получающих антигипертензивной терапии.

Классификация АГ основывается на выделении первичной или эссенциальной АГ и вторичных или симптоматических формах повышенного АД. Последние обусловлены почечной, эндокринной, нейрогенной и кардиоваскулярной этиологией, а в их терапии на первый план выходит лечение основного заболевания. Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной распространенности в различных возрастных периодах представлены в табл. 2 [7]. Приблизительно 60-80% вторичных АГ обусловлены паренхиматозными заболеваниями почек [7]. По мнению большинства специалистов, термин эссенциальная АГ является неправильным, подразумевая, что высокое АД является так или иначе обязательным компонентом для жизни пациента. Вследствие своей неточности этот термин в настоящее время не применяется.

Правильная диагностика и дифференциальная диагностика заболевания основана на тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании и использовании современных лабораторных и инструментальных методов исследования.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:

преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков до 10 лет);

пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);

избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения массы тела, уровня и характера физической активности;

отягощенная наследственность по гипертонической болезни, другим сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте < 55 лет);

психологические и средовые факторы: характер учебы и работы, атмосфера в семье, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания [4].

Физикальное исследование должно начинаться с определения веса и роста. Ожирение является важным фактором риска АГ. Независимо от возраста ребенка, АД должно быть измерено, по крайней мере, на одной ноге для исключения коарктации аорты. В норме АД на ногах на 10-20 мм выше, чем на руках.

У многих детей результаты клинического обследования в норме, что может потребовать проведения дополнительных лабораторных тестов. При инструментальном и лабораторном исследовании обязательно принимается во внимание возраст ребенка, анамнез, результаты физикального обследования и выраженность повышения АД. Диагностические процедуры, рекомендованные детям с АГ, перечислены в табл. 3 [8].

Специальные и специфические исследования проводятся в том случае, если имеются соответствующие данные анамнеза, физикального исследования и скрининговых тестов. Например, уровень тиреоидных гормонов определяется, если у ребенка имеются соответствующие симптомы патологии щитовидной железы.

Обследование ребенка с АГ будет не полным без тестирования органов-мишеней гипертензии. Должны быть исключены: гипертрофия левого желудочка, гипертензионная нефропатия, микроальбуминурия и утолщение стенок сонных артерий [9, 10, 11, 12]. Если наблюдаются указанные нарушения, ребенок должен получать антигипертензивную терапию.

Всем детям с АГ должны проводиться эхокардиография и осмотр глазного дна. Суточное мониторирование АД все чаще используется у детей с целью выявления гипертонии «на белый халат» [13]. Полученные данные в сочетании с анамнезом и физикальным исследованием позволяют определить тяжесть гипертензии, что необходимо для планирования лечения и наблюдения [14].

Не подлежит сомнению факт более высокой эффективности профилактики и лечения АГ на ранних этапах ее становления, т. е. в детстве, а не на стадии стабилизации и органных повреждений. Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

Задачи лечения AГ:

достижение целевого уровня АД, которое должно быть < 90-го перцентиля для данного возраста, пола и роста;

Лечебная тактика при ведении детей с повышенным АД определяется уровнем АД, его стойкостью, данными дополнительных исследований, указывающих на вовлечение в процесс других органов или отсутствие такового.

Лечение АГ у детей и подростков должно начинаться прежде всего с немедикаментозных методов воздействия на повышенное АД.

Из многообразия нелекарственных методов, применяемых в практическом здравоохранении, используются только научно-обоснованные методы. К ним относятся:

диетическая коррекция избыточной массы тела, водно-солевого обмена, существенное уменьшение потребления поваренной соли (менее 5 г в сутки) и достаточное потребление калия (3-5 г в сутки);

оптимизация двигательной активности: быстрая ходьба и/или бег, плаванье, включение физической активности в часы досуга и повседневную деятельность;

рациональная психотерапия, самосовершенствование, аутотренинг, развитие устойчивости к стрессовым ситуациям;

лечебный массаж: в области позвоночника и шейно-воротниковой зоны, сегментарный, на курс 15-20 процедур;

физиотерапия (электрофорез с Эуфиллином, магнием, кальцием, бромом, электросон, индуктотермия, синусоидально модулированные токи на синокаротидную зону). Цель физиотерапии: улучшить центральную регуляцию сосудистого тонуса, общую и регионарную гемодинамику, нормализовать функциональное состояние вегетативной нервной системы, снизить АД, периферическое сосудистое сопротивление, повысить уровень компенсаторно-приспособительных процессов;

При АГ I степени без гипертрофии левого желудочка, ожирения, дислипопротеидемии и нарушений углеводного обмена немедикаментозная коррекция повышенного АД может быть рекомендована в качестве основного и даже единственного метода лечения АГ у детей и подростков. Медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6 месяцев немедикаментозного лечения.

Назначение лекарственных препаратов при высоком нормальном АД также нецелесообразно.

При выявлении у ребенка или подростка АГ I степени высокого риска (гипертрофия левого желудочка, ожирение, дислипопротеидемия, нарушение углеводного обмена) или АГ II степени медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией [4]. При сформировавшейся АГ немедикаментозные методы лечения и профилактики — не альтернатива медикаментозному лечению, а неотъемлемый компонент комплексного лечения. Его преимущества очевидны с точки зрения физиологичности, простоты, доступности, экономичности, отсутствия нежелательных эффектов и др. Внедрение немедикаментозных методов коррекции повышенного АД предоставляет ребенку и его родителям активную роль в укреплении здоровья, что с точки зрения целостного организма позволяет в более полной мере соблюдать основные принципы медицины: лечить не болезнь, а больного и не навредить.

Итак, при неэффективности немедикаментозного вмешательства в течение 6 месяцев, а у пациентов с АГ II степени или АГ I степени высокого риска сразу назначается медикаментозное лечение. При этом должно быть использовано наименьшее число препаратов и в небольших дозах на фоне продолжения немедикаментозного лечения и изменения образа жизни.

Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний: ожирение, сахарный диабет, функциональное состояние почек, дисфункция вегетативной нервной системы и другие. При наличии проявлений гиперсимпатикотонии, эмоциональных нарушений (невротическое и психопатическое развитие личности, невроз, психоэмоциональное напряжение) назначают седативные средства (препараты валерианы, боярышника, пустырника; сбор трав — валериана, пустырник, боярышник, шалфей, багульник, зверобой) и/или ноотропные препараты, анксиолитики (Фенибут, Пантогам). Данные препараты уменьшает напряженность, тревогу, страх, улучшает сон, что обусловливает их назначение пациентам с жалобами астеноневротического характера. Длительность терапии от 1 до 3 месяцев [8].

В лечении вегетативных нарушений используют физиотерапевтические процедуры: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором Эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц, массаж, иглорефлексотерапия, водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ). Медикаментозное лечение дисфункции вегетативной нервной системы включает препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (Винпоцетин, Циннаризин). Препараты назначаются курсами продолжительностью не менее 1 месяца. Курсы проводятся 2 раза в год.

Продолжение читайте в следующем номере.

Л. И. Агапитов, кандидат медицинских наук НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Москва

Антигипертензивное лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом. Желательно использование препаратов пролонгированного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 ч при однократном приеме. Монотерапия имеет несомненное преимущество перед комбинированной терапией, поскольку дает меньше побочных явлений, связанных с взаимодействием двух или трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему и метаболический профиль. При недостаточном эффекте целесообразно увеличить дозировку лекарственного средства. Монотерапия считается неуспешной, если при постепенном наращивании дозы препарата удовлетворительного эффекта не достигается. В этом случае, а также при плохой переносимости лекарственного средства необходима его замена на препарат другого класса.

Комбинированная гипотензивная терапия возможна при неэффективности монотерапии.

Оценка эффективности антигипертензивного лечения проводится через 8-12 недель от начала лечения. Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения — 3 месяца, предпочтительнее — 6-12 месяцев. При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца [4].

Использование антигипертензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет применение антигипертензивных препаратов отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций [4]. К счастью, FDA в 1997 г. призвала спонсировать исследования в области антигипертензивной терапии у детей. Эти исследования увеличили количество информации относительно педиатрических дозировок, безопасности и эффективности антигипертензивных средств в детском возрасте. Рекомендуемые педиатрические дозы для антигипертензивных средств приведены в табл. 4.

В настоящее время в лечении АГ у детей и подростков имеется опыт использования большого числа антигипертензивных препаратов пяти основных групп:

Возможность назначения этих препаратов была показана в рандомизированных, плацебо-контролируемых, клинических исследованиях или в серии клинических испытаний. Некоторые препараты включены в этот перечень на основании сложившегося мнения экспертов [4].

ИАПФ. К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение неактивного пептида — ангиотензина I в активное соединение — ангиотензин II. ИАПФ оказывают гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и скорость клубочковой фильтрации.

Препараты этой группы сочетают в себе преимущества в плане эффективности, низкой частоты побочных эффектов, обеспечения высокого качества жизни с доказанным кардио-, васкуло- и ренопротективным действием, а также, что особенно важно, снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличения продолжительности жизни больных при длительном применении.

ИАПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, мочевой кислоты, уровня глюкозы в крови и инсулинорезистентности (последние показатели, по некоторым данным, могут даже улучшаться) [15]. В соответствии с последними рекомендациями ИАПФ могут быть назначены больным АГ в качестве монотерапии как препараты первого выбора. Особые показания: сахарный диабет, метаболический синдром, нарушение функции почек, протеинурия [4].

ИАПФ показаны больным с АГ в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами за исключением гипертензии, развившейся вследствие одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки (абсолютное противопоказание) и двустороннего стеноза почечных артерий. К противопоказаниям также относят беременность, гиперкалиемию, ангионевротический отек.

Из осложнений и побочных эффектов ИАПФ редко, но встречается гепатотоксичность (холестаз и гепатонекроз). Нейтропения (агранулоцитоз) может развиться при применении высоких доз ИАПФ больными с коллагенозами и нарушенной почечной функцией через 3-6 месяцев с начала лечения. Обычно количество лейкоцитов восстанавливается в течение трех месяцев после отмены лекарства. Ангионевротический отек (внезапное нарушение глотания, дыхания, одутловатость лица, губ, рук, охриплость) — особенно при приеме начальной дозы — требует назначения другого препарата. Изменение биохимических показателей (увеличение уровней мочевины, креатинина, калия плазмы и уменьшение натрия) происходит преимущественно у больных с нарушенной функцией почек. Кашель (непродуктивный, персистирующий) возникает в течение первой недели, приступообразно, доводя до рвоты. Проходит через несколько дней после отмены препарата.

Рекомендуется контроль калия, функции почек, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 недель лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 недель лечения

Имеется опыт использования следующих препаратов: каптроприл, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл.

БРА — новый класс антигипертензивных препаратов с доказанным антигипертензивным эффектом и органопротективными свойствами. Назначение БРА (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно только на фоне безопасной и надежной контрацепции.

В отличие от ИАПФ БРА не вызывают кашель, в остальном основные побочные эффекты и противопоказания, особые показания и особые замечания совпадают с таковыми для ИАПФ.

Имеется опыт использования следующих препаратов: лозартан, ирбесартан, кандесартан [4].

Бета-АБ. Ранее считалось, что бета-АБ наряду с тиазидными диуретиками являются основными лекарственными средствами для лечения АГ у детей и подростков.

В настоящее время, в связи с появлением новых антигипертензивных препаратов других групп, их применение у детей и подростков ограничено [4].

Основные побочные эффекты: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, бронхоспастические реакции, гипергликемия, мышечная слабость, нарушение потенции у юношей.

Противопоказания: бронхообструктивные заболевания легких, нарушения проводимости, депрессия, сахарный диабет, АГ у спортсменов, физически активных пациентов и сексуально активных юношей.

Особые показания: гиперкинетический тип кровообращения, тахиаритмии, гиперсимпатикотония.

При приеме внутрь бета-адреноблокаторы снижают АД в течение нескольких часов, стабильный же гипотензивный эффект наступает только через 2-3 недели.

Одно из привлекательных свойств бета-АБ — постоянство их гипотензивного эффекта, который мало зависит от физической активности, положения тела, температуры и может поддерживаться при приеме достаточных доз препаратов в течение длительного времени.

Особые замечания: контроль уровня глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 недели от начала лечения, регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

Имеется опыт использования следующих препаратов: пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол/гидрохлортиазид.

АК (дигидропиридиновые) блокируют поступление ионов кальция в клетку, снижают превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу, уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое напряжение, снижая его сократимость. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии — к системной артериолярной дилятации, снижению периферического сопротивления, САД и ДАД (гипотензивное действие) [15].

АК — это разные химические соединения. В одну группу входят производные папаверина (верапамил, тиапамил); в другую, более многочисленную, — производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, нимодипин, амлодипин и т. д.). Дилтиазем принадлежит к производным бензотиазепина.

В настоящее время известно, что при лечении АГ у детей и подростков использовались пролонгированные АК, производные дигидропиридина. Имеются данные об их эффективности в основном у детей старше 6 лет [4].

Основные побочные эффекты: тахикардия, покраснение лица, чувство жара, отеки голеней и стоп, желудочно-кишечные расстройства, мышечная слабость, лабильность настроения.

Противопоказания: беременность, выраженный стеноз устья аорты.

Особые показания: систолическая АГ, метаболический синдром, гипертрофия левого желудочка.

Особые замечания: рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса, наблюдение за возможным учащением ЧСС и состоянием периферического кровообращения. При появлении отеков голеней необходимо уменьшить дозу препарата. Часто отеки проходят без изменения терапии при ограничении физической активности больного.

Имеется опыт использования следующих препаратов: амлодипин, фелодипин, нифедипин замедленного высвобождения.

ТД. Несмотря на полувековую историю клинического применения и появление многочисленных новых классов антигипертензивных средств, диуретики сохраняют свои позиции в иерархии современных средств для длительного лечения АГ. Однако рандомизированных, клинических исследований этих препаратов у детей и подростков не проводилось.

Диуретики — это лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды. Диурез регулируется как внутри-, так и внепочечными механизмами мочеотделения. В зависимости от точки приложения и механизма действия диуретики делятся на петлевые, тиазидные и калийсберегающие.

В педиатрии в качестве антигипертензивных препаратов назначают ТД в низких дозах.

Основные побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая гипотония.

Особые показания: ожирение, систолическая АГ.

Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения [4]. Многочисленными исследованиями показано, что применение малых доз диуретиков так же эффективно, как и больших. В то же время побочные эффекты — такие как гипокалиемия, гиперлипидемия и аритмии, существенно уменьшаются, а нередко и не выявляются. Однако следует подчеркнуть, что при применении малых доз стойкий гипотензивный эффект наступает медленнее — через 4 недели [15].

Имеется опыт использования следующих препаратов: гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид с контролируемым высвобождением.

Комбинированная терапия

При неэффективности монотерапии переходят ко второй ступени лечения артериальной гипертонии, при которой используются комбинации двух гипотензивных средств с различным механизмом действия, желательно в малых дозах.

Выбор препаратов второй ступени делают на основании их индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных эффектов. Наиболее удачны сочетания ИАПФ с диуретиком, блокатора рецепторов ангиотензина с диуретиком, ИАПФ с АК, АК с диуретиком, бета-АБ с диуретиком.

Лечение гипертонического криза

Клиническая картина гипертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, подъемом САД > 150 мм рт. ст. и/или ДАД > 95 мм рт. ст., резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения, тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.

Подъемы АД, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства.

Основная цель купирования гипертонического криза — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Для купирования гипертонического криза необходимо создание максимально спокойной обстановки, применение антигипертензивных препаратов, седативная терапия.

Гипотензивные средства для приема внутрь успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях, когда необходимо умеренно быстрое, но не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях и чаще при неосложненном гипертоническом кризе.

Нифедипин под язык применяют при гипертонических кризах, требующих постепенной нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 10 мин после приема. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, — 4-5 часов. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием.

Каптоприл также используют для купирования гипертонического криза. Принимают по 6,5-50 мг внутрь. Действие начинается через 15 мин и продолжается 4-6 часов.

Целью применения бета-АБ при гипертоническом кризе является устранение избыточной симпатикотонии. Эти препараты применяются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Предпочтение следует отдавать селективным бета1-АБ. Атенолол применяется в дозе 0,7 мг/кг. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, используется в/в инфузия эсмолола.

Эсмолол — селективный бета1-АБ ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Антигипертензивный эффект препарата связан с отрицательными хроно- и инотропным действиями, снижением сердечного выброса и общего периферического сопротивления. При в/в введении эффект наступает через 5 мин. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500-600 мкг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/кг/мин каждые 5-10 мин, до максимальной 200 мкг/кг/мин. Период полураспада препарата равен 9 мин, в течение 20 мин эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24-48 ч. Побочное действие: гипотония, брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких [4].

Быстрое повышение диастолического давления создает реальную угрозу развития энцефалопатии. В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.).

Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие вазодилятаторы — нитропруссид натрия, гидралазин, диуретики — фуросемид.

Нитропруссид натрия обычно вводят больным в условиях палат интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как небольшая передозировка препарата может вызвать коллапс.

Нитропруссид натрия — артериальный и венозный вазодилятатор прямого действия. Используется практически при всех формах гипертонических кризов. Он снижает АД быстро, его дозы в процессе инфузии легко подбирать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения.

Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5-процентного раствора глюкозы начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна скорость введения 1-3 мкг/кг/мин, максимальная — 8 мкг/кг/мин.

Гипотензивный эффект при лечении нитропруссидом натрия более выражен у принимающих другие гипотензивные средства. Наблюдение за больным в ходе инфузии требует особой тщательности, поскольку возможно резкое падение АД.

Фуросемид назначается в дозе 1 мг/кг внутривенно. Доза может быть увеличена до 6-12 мг/кг/сут. Диазоксид, гидралазин, хлорпромазин (Аминазин) и триметафен в настоящее время используются при гипертонических кризах достаточно редко.

Литература

Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей. М.: Медицина, 1987.

Леонтьева И. В. Артериальная гипертензия у детей и подростков. Лекция. Приложение к Российскому вестнику перинатологии и педиатрии. М., 2000, 61 с.

Александров А. А., Розанов В. Б. Эпидемиология и профилактика артериального давления у детей и подростков // Росс. педиатр. журнал. 1998; 2: 16-20.

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации (второй пересмотр). Приложение к журналу кардиоваскулярная терапия и прфилактика. 2009; 4: 32 с.

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents // Pediatrics. 2004; 114: 555-76.

Nelson W. E., Behrman R. E., Kliegman R. M. et al. Growth and Development. Nelson Textbook of Pediatrics // Eds. Philadelphia. 1996; 50-52.

Sharon M. Bartosh, Andrew J. Aronson. Childhood hypertension // Pediatric Cardiology. 1999; 46; 235-252.

Flynn J. T. Evaluation and management of hypertension in childhood // Prog Pediatr Cardiol. 2001; 12: 177-188.

Daniels S. R., Lipman M. J., Burke M. J. et al. The prevalence of retinal vascular abnormalities in children and adolescents with essential hypertension // Am J Opthalmol. 1991; 111: 205-208.

Belsha C. W., Wells T. G., McNiece K.L. et al. Influence of diurnal blood pressure variations on target organ abnormalities in adolescents with mild essential hypertension//Am J Hypertens.1998; 11: 410-417.

Sorof J. M., Alexandrov A. V., Cardwell G. et al. Carotid artery intimal-medial thickness and left ventricular hypertrophy in children with elevated blood pressure // Pediatrics. 2003; 111: 61-66.

Sorof J. M., Portman R. J. Ambulatory blood pressure monitoring in the pediatric patient //J Pediatr. 2000; 136: 578-586.

Агапитов Л. И. Ранняя диагностика артериальной гипертензии и профилактика гипертонической болезни у детей и подростков на основе суточного мониторирования артериального давления. Автореферат диссертации к.м.н. М., 2000, 20 с.

15. Агапитов Л. И., Леонтьева И. В. Артериальная гипертензия. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. М., 2004; 5: с. 177-201.

Л. И. Агапитов, кандидат медицинских наук НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Москва

Артериальная гипертензия у детей с ожирением и метаболическим синдромом: современные подходы к профилактике и лечению

Нормализация веса является основным терапевтическим принципом лечения артериальной гипертензии у детей с метаболическим синдромом. Длительность антигипертензивной терапии и дозы препаратов подбираются индивидуально и зависят от выраженности клинического о

Arterial hypertension in children with obesity and metabolic syndrome: contemporary approaches to the preventive maintenance and treatment

T normalization of weight is the basic therapeutic principle of the treatment of arterial hypertension in children with metabolic syndrome. The duration of anti-hypertensive therapy and doses of preparations are selected individually and it depends on the manifestation of clinical response.

В последние годы все чаще врачам различных специальностей приходится сталкиваться с таким симптомокомплексом, как метаболический синдром (МС). На сегодняшний день в него включены инсулинорезистентность (ИР) с компенсаторной гиперинсулинемией, сахарный диабет 2-го типа и другие нарушения толерантности к глюкозе, абдоминальное (висцеральное) ожирение, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), нарушения фибринолитической активности крови, гиперандрогения и синдром поликистозных яичников у женщин, гипоандрогения у мужчин, гиперурикемия, микроальбуминурия и др. [1, 2].

Следует отметить, что нарушения работы органов и систем, обусловленные данным симптомокомплексом, формируются постепенно, задолго до своей клинической манифестации, поэтому МС начинает признаваться актуальной педиатрической проблемой. По разным данным он диагностируется у 30-50% детей с ожирением, большинство из которых — подростки [2, 3-6].

Согласно классификации Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), 2007 г., о наличии МС у подростков 10-16 лет может свидетельствовать наличие абдоминального ожирения (окружность талии более 90 перцентили) в сочетании с не менее двумя из следующих признаков:

уровень триглицеридов в крови > 1,7 ммоль/л;
уровень липопротеидов высокой плотности в крови < 1,03 ммоль/л;
повышение артериального давления > 130/85 мм рт. ст.;
повышение уровня глюкозы венозной плазмы натощак до уровня > 5,6 ммоль/л или выявленный сахарный диабет 2-го типа и/или другие нарушения углеводного обмена [6].

В связи с тем, что самыми часто сочетаемыми компонентами МС являются абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия и атерогенная дислипидемия, механизм их формирования в настоящее время является наиболее изученным.

Так, установлено, что при ожирении в результате повышенного липолиза из висцеральной клетчатки в кровоток, а затем и в печень поступает огромное количество свободных жирных кислот, в результате чего нарушается процесс их β-окисления, происходит активация глюконеогенеза и образование избыточного количества глюкозы. На этом фоне в гепатоцитах увеличивается синтез триглицеридов и их секреция в виде липопротеидов очень низкой плотности. Это приводит к избыточному отложению липидов в тканях и снижению активности ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы. При гипергликемии в эндотелии сосудов активируется фермент протеинкиназа-С, увеличивающий проницаемость сосудов и процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), угнетается синтез эндотелием оксида азота, обладающего антиагрегантным и сосудорасширяющим действием, что приводит в конечном итоге к развитию артериальной гипертензии.

Кроме того, в результате увеличения поглощения глюкозы в инсулин-чувствительных клетках вентромедиальных ядер гипоталамуса повышается центральная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Это способствует поддержанию как вазоконстрикции, так и гипергликемии за счет снижения капиллярной сети и количества медленно-сокращающихся волокон в скелетной мускулатуре, которая является основным потребителем глюкозы. Кроме того, гиперсимпатикотония стимулирует процессы липолиза в жировой ткани, тем самым способствуя прогрессированию ИР [1, 7] (рис.).

Доказано, что при своевременно начатом комплексном лечении с обязательным включением диетических мероприятий, направленных на стабилизацию веса, адекватной физической нагрузки при постоянном контроле уровня артериального давления (АД) удается замедлить прогрессирование патологического процесса. При этом снижение массы тела у детей на 8-10% от исходной сопровождается уменьшением массы висцерального жира, что, как правило, способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению АД [8].

Немедикаментозное лечение является более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат. При необходимости медикаментозная терапия должна проводиться параллельно.

При назначении диетотерапии необходимо соблюдать принципы сбалансированного питания — диета должна содержать достаточное количество белков, жиров растительного происхождения, микроэлементов и витаминов. Кроме того, важно помнить, что нельзя полностью исключать из рациона детей и подростков животные жиры, так как холестерин является источником синтеза всех стероидных гормонов, включая половые. Следует ограничить прием поваренной соли, а также потребление специй и различных приправ (кетчуп, майонез, соусы и др.). Целесообразно постепенно приучать ребенка к субкалорийной диете, чтобы ограничения в еде, способные вызвать депрессивные изменения настроения, не были бы слишком травматичными. Рекомендуется 5-разовый прием пищи: на завтрак должно приходиться 25-30% суточного калоража, на обед — 35-40%, на ужин — 10-15%. Второй завтрак и полдник должны укладываться в 10%. Рацион составляется с учетом «пищевой пирамиды»: чувство насыщения обеспечивают продукты, употребляемые без ограничения (нежирное мясо, рыба, свежие овощи и др.), потребность в сладком — ягоды, фрукты. Кроме того, рекомендуется употребление продуктов, обладающих липолитическим эффектом (ананас, огурец, лимон), усиливающих термогенез (зеленый чай, минеральная вода, морепродукты). Следует перейти на низкожирные молочные продукты (1% молоко и кефир, обезжиренные творог и йогурты), нежирные сыры (Адыгейский, Сулугуни, Ольтерманни 17% и пр.), исключить потребление быстровсасываемых углеводов (шоколад, мороженое, сдоба, лимонад и др.), а также продуктов, содержащих «скрытые» жиры (колбасные изделия, разнообразные консервы). Важно устранить привычку есть на ночь (прекращать прием пищи за 2-3 ч до сна) и «на ходу» — бутерброды, чипсы, сухарики и т. п. Для снижения веса можно рекомендовать еженедельные разгрузочные дни, особенно коллективные (семейные), которые могут быть кефирными, творожными, мясо-овощными, рыбо-овощными. Такие дни малокалорийны, поэтому их желательнее проводить в выходные дни. Полное голодание строго противопоказано, так как оно провоцирует стресс и усугубляет метаболические нарушения.

Большое значение имеет лечебная физкультура. Для людей с ожирением, которым сложно выполнить многие физические упражнения, рекомендуются танцы, плавание, водная аэробика, катание на велосипеде, лыжах, а также обычная утренняя зарядка, прогулки и туризм. Противопоказаны занятия тяжелой атлетикой, боксом, участия в кроссах и соревнованиях. Наиболее эффективными являются регулярные (не реже 1 раза в 2 дня), длительные (не менее 45-60 мин), низкоинтенсивные, несиловые тренировки. Не утрачивают своего значения физиопроцедуры — контрастный душ, гидромассаж и пр.

Следует помнить, что фармакологические препараты — это лишь дополнение, а не альтернатива изменениям режима питания и физической активности, а спектр лекарственных средств, используемый для коррекции нарушений липидного и углеводного обмена в детском возрасте, очень ограничен. В частности, в качестве гипохолестеринемических средств у взрослых используются препараты различных фармакологических групп: статины, дериваты фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, пробукол, никотиновая кислота и ее производные [9]. Однако действие этих препаратов у детей еще недостаточно изучено. Средства, снижающие аппетит (мазиндол, пондерал и др.), противопоказаны в детском возрасте, так как они могут вызвать нежелательные психотические эффекты.

Для коррекции пищевого поведения возможно назначение в индивидуальном порядке детям старшего возраста ингибитора активности липазы (орлистат), аноректика центрального действия (сибутрамин), однако бесконтрольное применение этих средств в педиатрической практике может быть сопряжено с вредными для здоровья последствиями.

Для повышения чувствительности к инсулину назначаются бигуаниды — метформин (Сиофор, Глюкофаж и др.), которые понижают глюконеогенез, тормозят всасывание глюкозы в кишечнике, снижают ИР и улучшают секрецию инсулина, оказывают благоприятное влияние на липидный обмен.

Целесообразно проведение коррекции гипоталамо-гипофизарных нарушений, нормализации внутричерепного давления. Для этого используются препараты, улучшающие микроциркуляцию и трофику головного мозга — Ноотропил (пирацетам), Кавинтон (винпоцетин), глютаминовая кислота, Пикамилон и др., а также средства дегидратационной терапии (Диакарб). С целью коррекции вегетативных нарушений назначаются комплексные препараты барбитуратов, эрготамина и алкалоидов красавки (Беллоид, Беллатаминал), седативные средства растительного происхождения (настойки пустырника, валерианы, боярышника, пиона; препараты Ново-пассит, Персен и др.).

Общеизвестно, что без адекватной гипотензивной терапии больные с МС подвергаются большому риску инвалидизации и смерти в молодом возрасте в результате развития почечной и сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения и патологии магистральных артерий [1, 9, 10]. При этом существует мнение, что для детей и подростков не типично стойкое повышение давления, в связи с чем термин «гипертоническая болезнь» в данной когорте пациентов не применяется. Данное утверждение подразумевает, что у больных до 18 лет с эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) I и II степени достаточно короткого курса низкодозовой антигипертензивной терапии [11]. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о недостаточном ответе и быстром возврате АГ у детей с МС при ранней отмене антигипертензивной терапии [12].

Проблема при выборе лекарственных средств у детей с АГ обусловлена отсутствием данных контролируемых педиатрических исследований в отношении большинства групп препаратов, педиатрических протоколов диагностики и лечения АГ, возрастными ограничениями в инструкциях фирм-производителей [8, 13].

Данные мировой литературы, касающиеся антигипертензивных средств разных групп препаратов, в частности антагонистов кальция, свидетельствуют о том, что препараты дигидропиридинового ряда короткого действия усиливают спазм выносящей артериолы клубочка почки. Учитывая тот факт, что при МС развиваются дисфункция эндотелия и, как следствие, микроальбуминурия, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда короткого действия в этом случае противопоказаны. β-адреноблокаторы не считаются препаратами выбора у больных с МС, поскольку отрицательно влияют на липидный спектр крови и усиливают ИР. Тиазидные диуретики при ИР также следует применять с особой осторожностью. Метаболически нейтральным является индапамид, что позволяет использовать его у пациентов с МС. Спиронолактоны оказывают антиандрогенное действие и уменьшают клинические проявления гиперандрогении у девочек. Помимо гипотензивного эффекта, применение этих препаратов позволяет снизить вес пациента за счет потери жидкости [7].

В настоящее время в педиатрической практике у детей и подростков с АГ и МС чаще используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Основными ожидаемыми эффектами у препаратов этой группы являются подавление сердечно-сосудистых и нейрогуморальных эффектов ренин-ангиотензиновой системы, развитие системной артериальной вазодилатации. Снижение артериального давления ингибиторами АПФ не сопровождается ухудшением регионарного кровотока и компенсаторной активацией симпатоадреналовой системы. При длительном применении ингибиторов АПФ имеет место обратное развитие структурных изменений сердца и артериальных сосудов и улучшение функционального состояния эндотелия сосудов [8, 13-15].

К препаратам I класса ингибиторов АПФ относится каптоприл (Капотен), один из первых препаратов, разрешенный в использовании в педиатрии. Однако этот препарат неудобен в использовании, поскольку длительность его действия не более 8 часов, что требует его назначения 3 раза в сутки. Ко II классу относятся так называемые липофильные пролекарства. Они поступают в организм в неактивной форме, но отличаются более продолжительным периодом действия (до 18 ч), поэтому их можно назначать один раз в сутки. Это часто применяемые препараты — эналаприл (Энап, Ренитек), фозиноприл (Моноприл). К сожалению, они имеют недостатки, ограничивающие их применение при МС, при котором часто формируется НАЖБП, а препараты этой группы требуют активации в печени. Кроме того, эти препараты способны накапливаться в жировой ткани, что снижает их эффективность у больных с ожирением. Это объясняет частый недостаточный ответ на монотерпию, даже при назначении «взрослых» доз препарата.

Ингибиторы АПФ III класса являются готовыми лекарственными формами, которые не требуют активации в печени и не откладываются в жировой ткани, поэтому их можно рекомендовать больным с МС. К препаратам этого класса относится лизиноприл (Диротон), длительность действия которого достигает 24 ч.

В заключение следует отметить, что нормализация веса является основным терапевтическим принципом лечения АГ у детей с МС. Длительность антигипертензивной терапии и дозы препаратов подбираются индивидуально и зависят от выраженности клинического ответа.

Литература

Метаболический синдром. Под ред. Г. Е. Ройтберга. М.: Медпресс-информ. 2007. 223 с.
Jessup A., Harrell J. S. The metabolic syndrome: look for it in children and adolescents // Clinical Diabetes. 2005; 23, 1: 26-32.
Леонтьева И. В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2008. № 3. С. 4-16.
Ровда Ю. И., Миняйлова Н. Н., Казакова Л. М. Некоторые аспекты метаболического синдрома у детей и подростков // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 4. С. 111-115.
Weiss R., Dziura J., Burgert T. S. еt al. Obesity and the Metabolic syndrome in children and Adolesсents // N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2362-2374.
Zimmet P., Alberti G. The metabolic syndrome in children and adolescents // Lancet. 2007. 369: 2059-2061.
Бекезин В. В., Козлова Л. В. Артериальная гипертензия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом по данным суточного мониторирования артериального давления // Вестник ВолГМУ. 2006. № 1. С. 45-49.
Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. М., 2003. С. 23-25.
National Cholesterol Education Program. Report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents // Pediatrics. 1992; 89: 525-574.
Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Раnel III) // JAMA. 2001; 285: 2486-2497.
Landray M. J., Edmunds E. еt al. Abnormal low density lipoprotein subfraction profile in patients with untreated hypertension // Q. J. Med. 2002; 95: 165-171.
Автандилов А. Г. и др. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. М., 2004. 5 с.
Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (II пересмотр). М., 2008. С. 26-30.
Кисляк О. А., Петрова Е. В., Чиркова Н. Н. Особенности эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте // Сердце. 2006. Т. 5. № 4. С. 190-199.
Коровина Н. А., Творогова Т. М., Тарасова А. А., Кучерова В. В., Попандопуло Г. Г. Эффективность низкодозовой комбинированной антигипертензивной терапии у подростков // Педиатрия. 2008. Т. 87. № 2. С. 36-39.

Т. А. Бокова 1 , кандидат медицинских наук
Ю. В. Котова, кандидат медицинских наук

Читайте также: