Патоморфоз опухоли после лучевой терапии. Разновидности патоморфоза опухоли после лучевой терапии.
Обновлено: 28.04.2024
Текущий раздел: Гинекология
Морфологическая характеристика леченного рака шейки матки (изучение терапевтического патоморфоза)
Чазова Н.Л., Берщанская А.М. , ФГУ«Российский научный центр рентгенорадиологии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (г. Москва).
Morphological characteristics of the cervical carcinoma after treatment (investigation of therapeutic pathomorphosis)
Chazova N.L., Bershanskaya A.M.
Federal State Enterprise “Russian Scientific Center of Roentgenoradiology ”
The article summarizes the data about morphological forms and manifestations of the cervical carcinoma’s therapeutic pathomorphosis.
В статье обобщены данные о морфологических формах и проявлениях терапевтического патоморфоза рака шейки матки.
Проследив динамику заболеваемости РШМ в России с 1993 по 2003гг., можно сделать вывод о том, что имеется неуклонный рост заболеваемости этой патологией с 10,5 на 100000 женского населения в 1993г. до 11.5 на 100000 в 2003г. В странах СНГ также отмечается рост заболеваемости РШМ. В Беларуси в 2003г. заболеваемость составила 11.2, в Казахстане - 13.9, в Армении - 11.9, в Молдове - 14.4, в Грузии - 9.6 на 100000 женского населения. Заболеваемость РШМ в разных регионах Российской Федерации неодинакова. Так, в республике Тува в 2003г. она составила 29.3, а в Чувашии - 5.6 на 100000, т.е. более чем в 5 раз меньше (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005).
В 2003г. РШМ 3-4 стадий выявлен у 39.7% больных, несмотря на визуальную локализацию опухоли. Высоким остается показатель летальности на первом году с момента установления диагноза (20,9%), что свидетельствует о поздней диагностике РШМ и не всегда адекватном лечении (Давыдов М.И., Аксель Е.М.,2005).
РШМ наиболее часто по литературным данным встречается у женщин старше 40 лет. У женщин до 35 лет частота возникновения РШМ, по данным различных авторов, составляет от 1,6 до 10%. Однако, в последние годы, на фоне общего снижения общего снижения заболеваемости РШМ в некоторых странах наблюдается ее рост среди женщин молодого возраста ( Fisher U ., 2001). Анализ частоты заболеваемости РШМ в Европе за 30 лет ( Levi F ., 2000) показал, что с начала 70-х годов 20 века заболеваемость среди женщин до 39 лет увеличилась незначительно, достигнув в последние годы 20% (при этом 4,8% больных - в возрасте до 29 лет). В России у женщин молодого возраста отмечается рост заболеваемости РШМ в среднем на 2% в год на фоне снижения в остальных возрастных группах (Давыдов М.И., Аксель Е.М.,2005).
Таким образом, анализ эпидемиологических данных позволяет выявить следующие крайне неблагоприятные тенденции последнего десятилетия 20 века: рост заболеваемости женщин репродуктивного возраста и высокая частота РШМ 3-4 стадии, что, с учетом малоудовлетворительных результатов лечения больных на поздних стадиях, требует совершенствования методов скрининга и лечения больных этой формой заболевания.
Нами были изучены 210 случаев РШМ, обследованных и леченных в ФГУ «РНЦРР Росздрава» с 2000 по 2005 гг. Возраст женщин колебался от 23 до 81 года: от 20 до 30 лет - 16 наблюдений (7.3%), от 31 до40 лет - 56 наблюдений (25,5%), от 41 до 50 лет - 62 наблюдения ( 28,2% случаев ), от51 до 60 лет - 50 случаев ( 23,1%), от 61до 70 лет - 23 случая (10,5%), от 71 до 80 лет - 10 (4,5%) наблюдений, от 81г и старше - 2 наблюдения (0.9%) , что соответствует данным литературы. Использовались методы предоперационной лучевой и химиотерапии, комбинированного химиотерапевтического и лучевого, а также чисто хирургическое лечение. Данные распределились следующим образом: лучевая терапия - 25 случаев (11,9%), химиотерапевтическое лечение - 40 больных (19%), химиолучевое лечение - 22 больных (10,5%), хирургическое лечение - 123 больных (56%).
Согласно морфологической классификации Всемирной Организации Здравоохранения 2003 г ., инвазивный РШМ подразделяют на следующие морфологические варианты: плоскоклеточный рак, аденокарциному, железисто-плоскоклеточный рак и редко встречающиеся раки иного строения ( Tavassoli F ., Devilee P .). Плоскоклеточные раки, в свою очередь, подразделяют на ороговевающие, неороговевающие (умеренно и низкодифференцированные), базалоидные, веррукозные, кондиломатозные, папиллярные, лимфоэпителиальные, переходноклеточные. В группе аденокарцином выделяют муцинозную форму (эндоцервикального и интестинального типов), эндометриоидную, светлоклеточную, серозную, мезонефроидную. Морфологические формы РШМ были представлены плоскоклеточным раком in situ 38 случаев (18,2%), плоскоклеточным ороговевающим высокодифференцированным раком - 45 наблюдений (21,8%), плоскоклеточным неороговевающим умереннодифференцированным раком - 89 случаев (42,6%), плоскоклеточным неороговевающим низкодифференцированным раком - 14 наблюдений (6,7%), аденокарцинома - 13 случаев (6,2%, включая высокодифференцированную аденокарциному, светлоклеточную аденокарциному, муцинозную аденокарциному), железисто-плоскоклеточный рак - 10 случаев (4,4%).
С целью оценки предоперационного лечения определялись степени лечебного патоморфоза опухоли. Для этого проводилась оценка выраженности дистрофических и некробиотических изменений опухолевых клеток, развитие элементов соединительной ткани, плотность воспалительной инфильтрации и микроциркуляторного русла, в соответствии с критериями патоморфоза опухоли, описанными Е.Ф.Лушниковым в 1977, 1993 гг.. Согласно его исследованиям, принято выделять 4 степени терапевтического патоморфоза опухоли:
· для 1 степени характерны изменения на молекулярном и субклеточном уровне, в окружающих опухолевые комплексы тканях изменения не достаточно изучены, трудность их расшифровки обусловлена в основном быстротечностью и сложностью происходящих процессов;
· для 2 степени характерны повреждения в большей степени в паренхиматозных элементах опухоли, хотя и не минуют «здоровые» участки, такое состояние объясняют неодинаковой репараторной способностью нормальных и опухолевых клеток. Морфологически в этой стадии в опухолевых клетках выявляют дистрофические и некробиотические изменения, нарушение деления этих клеток с появлением гигантских клеток, сосудистые изменения, активизацию клеток соединительной ткани,
· для 3 степени характерным является массовая гибель опухолевых клеток с образованием полей некроза, выраженные сосудистые расстройства в виде кровоизлияний и лимфостаза, разрастания соединительной ткани. Сохраняются устойчивые к терапии популяции опухолевых клеток без грубых повреждений, которые в дальнейшем могут приводить к рецидиву опухоли. В окружающих нормальных тканях нарастают явления атрофии и дистрофии;
· для 4 степени патоморфоза характерны замещение некротизированной опухолевой ткани соединительной тканью, импрегнация ее солями извести, кистообразование. В окружающих тканях выявляются атрофические, дистрофические и склеротические изменения.
Исследовались биоптаты шейки матки и препараты операционного материала.
Для оценки степени терапевтического патоморфоза РШМ использовались гистологические препараты толщиной 5 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином и по методу ВанГизон, изменения оценивались в 10 полях зрения большого увеличения микроскопа (Х40) как в структурах опухоли, так и в прилежащих неопухолевых тканях шейки матки.
В группе больных с предоперационной лучевой терапией (25 больных) при проведении сочетанной лучевой терапии у 13 больных отмечались признаки 3 степени терапевтического патоморфоза плоскоклеточного рака шейки матки (52%). В случаях использования дистанционной и/или внутриполостной лучевой терапии выраженность лучевого патоморфоза достигала преимущественно 2 степени (10 больных - 40% наблюдений), в 2 случаях (8%) изменения в опухоли соответствовали 1 степени терапевтического патоморфоза.
У больных, которые получили предоперационное химиотерапевтическое лечение, при проведении двух курсов неадъювантной химиотерапии, что составило 21 наблюдение (52,5%), выраженность терапевтического патоморфоза соответствовала 2-3 степени, при проведении 1 курса неадъювантной химиотерапии преобладала 1-2 степень терапевтического патоморфоза (15 больных - 37,5% случаев).
В обеих группах наблюдений встретились больные, у которых патоморфоз либо отсутствовал, либо соответствовал 1 степени патоморфоза опухоли (плоскоклеточного рака шейки матки) - 9 больных (13,8% наблюдений).
В 22 случаях больным проводилось комбинированное предоперационное лечение в виде сочетанной лучевой терапии и неадъювантной химиотерапии. В этой группе у 20 больных (90,9%) отмечалась 3-4 степень терапевтического патоморфоза, и лишь у 6 пациенток патоморфоз составил 1-2 степень (27,2%).
В результате проведенного исследования можно прийти к следующим выводам:
1. Предпочтительнее проводить комплексное предоперационное лечение больных раком шейки матки.
2. Предоперационное химиотерапевтическое лечение в виде 2-х курсов неадъювантнтной химиотерапии и сочетанная лучевая терапия по радикальной программе выявляют относительно равнозначные проявления терапевтического патоморфоза (3-4 степень выявлена у 52% больных).
3. Во всех группах предоперационной терапии обнаруживались больные, у которых признаки патоморфоза не выражены, что требует более детального исследования на молекулярно-биологическом уровне с целью определения факторов прогноза успешности каждого вида предоперационного лечения при плоскоклеточном раке шейки матки.
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003г. - Москва, 2005.
3. Лушников Е.Ф. Лечебный патоморфоз опухолей//В кн.: Патологоанатомическая диагностика злокачественных опухолей./Под ред. Н.А.Краевского. М.: Медицина, 1993.- 560 с.
4. Лушников Е.Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека. - М.: Медицина.- 1977.-328 с.
5. Максимов С.А., Гусейнов К.Д. Комбинированное лечение рака шейки матки.//Практическая онкология.-2002.-Т3, №3.-с.200-210.
6. Levi F. е t al. Eur.J.Cancer.- 2000.-V.36-17.-P.2266-2271.
7. Parkin D.M. Global cancer statistics|| Ca Cancer J.Clin.-1999.-V.49,N1.-p.34-64.
8. Tavassoli F.,Devilee P., World Health Organization. Tumours of the breast and female genital organs.// Lion.-2003. - P. 260-279.
Глава 6. Лучевой патоморфоз злокачественных новообразований
Различные методы лучевой терапии опухолей трахеи по радикальной и паллиативной программе приобретают все большую популярность. Лучевая терапия применяется как в ранних, так и в поздних стадиях заболевания. В настоящее время существенно расширены показания к органосохраняющему комбинированному лечению с использованием операции в сочетании с облучением. Известно, что лучевая терапия способствует уменьшению воспалительных явлений вокруг опухоли, может приводить к восстановлению проходимость просвета. Однако характер морфологических изменений, развивающихся в опухоли и окружающих здоровых тканях трахеи в результате лучевого воздействия, изучен недостаточно.
Известно, что степень лучевого повреждения (патоморфоза) зависит от суммарной очаговой дозы и ее фракционирования. Морфологические проявления отличаются также в зависимости от сроков после окончания лечения. Большое значение имеет и характер стромальной клеточной реакции в облученных участках, имеющий свое особенности в различных органах.
Наиболее демонстративен патоморфоз при плоскоклеточном ракетрахеи. Ряд морфологических критериев позволяет наиболее точно оценить воздействие ионизирующего облучения на опухоль и может использоваться для определения степени эффективности и сравнения результатов дооперационного лучевого лечения. Непосредственный лучевой эффект у неоперированных больных определяли на основании динамики клинической симптоматики, на данных эндоскопического и рентгенологического исследований по степени резорбции опухоли сразу после окончания курса облучения. Полная резорбция отмечена у 5 (10,4%) больных, частичная - у 28 (58,3%), слабый эффект или его отсутствие - у 7 (14,6%).
Облученные новообразования, как правило, отличаются более плотной консистенцией и необычным внешним видом. Ткань их на разрезе суховатая, ломкая, пестрая за счет чередования белесоватых, желтоватых, серых и аспидных участков.
При гистологическом изучении материала облученный плоскоклеточный рак отличается угнетением митотической активности и выраженными дистрофическими изменениями злокачественных клеток, наличием среди них крупных уродливых элементов с большими гиперхромными ядрами - "лучевых гигантов", увеличением количества и площади некротических участков опухолевой ткани и чрезмерным разрастанием стромы (рис. 36). В некоторых случаях отмечается избыточное ороговение. Степень выраженности признаков лучевого повреждения неодинакова в пределах одной опухоли. При лучевом повреждении I степени структура плоскоклеточного рака сохранена, однако отмечается несвойственный этой опухоли полиморфизм за счет дистрофических изменений злокачественных клеток (рис. 37). Для лучевого повреждения II степени характерно увеличение площади очагов некроза и неравномерное разрастание грануляционной или зрелой волокнисной соединительной ткани в строме. Наблюдаются резкий полиморфизм и дистрофия элементов опухоли, появление множества "лучевых гигантов". Митотическая активность злокачественных клеток резко снижена. Паренхима новообразований с лучевым повреждением III степени представлена небольшими разрозненными группами и отдельно лежащими дистрофически измененными злокачественными клетками, расположенными среди избыточно развитой фиброзной стромы. Фигуры митозов не встречаются (рис. 38). При лучевом повреждении IV степени на месте бывшей опухоли наблюдается разрастание грануляционной или фиброзной ткани, очаги некроза, роговые массы (рис.39).
Мы изучали операционный материал от 3 больных плоскоклеточным раком шейного отдела трахеи, получивших облучение до операции (СОД 40-45 Гр). Гигантоклеточная макрофагальная реакция отмечена во всех наблюдениях. У одного больного она была выражена слабо: в первичном очаге и строме опухоли обнаруживались единичные гигантские многоядерные клетки типа "спутники инородных тел". В 2 наблюдениях гигантоклеточная макрофагальная реакция оказалась более отчетливой. Вокруг очагов некроз и ороговения концентрировались большое количество гигантских многоядерных клеток. В необлученной опухоли слабая реакция макрофагов отмечена только в 3,3 % наблюдений.
Лучевой патоморфоз опухоли при аденокистозном ракетрахеи ранее не изучался. Сравнительно недавно появились данные о значительной радиочувствительности опухоли. Довольно высокая чувствительность к ионизирующей радиации отмечена и на нашем клиническом материале (см раздел 5.5). При изучении эффекта дооперационной дистанционной гамматерапии (СОД 35-40 Гр) в удаленной опухоли трахеи наблюдали обширный некроз опухолевых клеток. Клетки с признаками некробиотических изменений: ядра с явлениями кариопикноза, бедны хроматином. В строме выражено полнокровие сосудов, наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация, нередко с примесью нейтрофильных лейкоцитов.
По мере увеличения срока между окончанием лучевой терапии и гистологическим исследованием материала в опухоли нарастают явления склероза. В поверхностных отделах опухоли по-прежнему наблюдается обширный некроз. В более глубоких слоях клетки утрачивают комплексное строение, на границе со стромой в ткань опухоли врастают сосуды с расширенным просветами, в строме выраженный фиброз со скудной лимфогистиоцитарной инфильтрацией (рис.39).
В случае полной реализации лучевого эффекта ткань опухоли может отсутсвовать, лишь местами сохраняются участки некроза. Строма гиалинизирована, содержит сосуды с расширенными просветами, в которых содержаться плазматические тромбы, лимфогистиоцитарная инфильтрация умеренная, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток.
Описанные изменения сохранялись в течение полуторых месяцев после окончания дооперационного облучения. В дальнейшем в опухоли начинают появляться группы злокачественных клеток с характерной микроскопической структурой, указывающей на возобновление злокачественного роста.
Таким образом, особенности патоморфоза опухоли позволяют оценить радиочувствительность не только при плоскоклеточном, но и при аденокистозном раке трахеи. Степень лучевого повреждения злокачественных структур позволяет более обосновано планировать дополнительные методы лечения и более точно оценивать прогноз в отдаленном периоде.
Патоморфоз опухоли после лучевой терапии. Разновидности патоморфоза опухоли после лучевой терапии.
Новикова И.А. 1 Дженкова Е.А. 1 Шапошников А.В. 1 Гусарева М.А. 1 Харагезов Д.А. 1 Дурицкий М.Н. 1 Дашков А.В. 1 Колесников В.Е. 1 Снежко А.В. 1 Каймакчи Д.О. 1 Мирзоян Э.А. 1 Полуэктов С.И. 1 Донцов В.А. 1 Статешный О.Н. 1
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Цель исследования. Выявить молекулярные и морфологические эффекты предоперационной лучевой терапии при раке прямой кишки. Материалы и методы. В структуре нашего исследования проанализированы данные о 45 больных, которым в периоперационном периоде была проведена лучевая. В ткани удаленной интраоперационно опухоли проводился анализ ДНК в опухолевых клетках (CycleTESTTMPLUS DNA ReagentKit), а также определялся лечебный патоморфоз и изменение размеров опухоли под действием предоперационной лучевой терапии. Результаты. Нами было выявлено увеличение частоты опухолей с индексом ДНК до 1,5 в 1,5 раза, снижение частоты опухолей с индексом ДНК выше 1,5 в 2,6 раза, лечебный патоморфоз III степени в 70% случаев. Протяженность опухоли уменьшилась в 1,5 раза, а расстояние от ануса до нижнего края опухоли увеличилось в 1,2 раза (р
3 Национальный медицинский исследовательский радиологический центр Министерства здравоохранения Российской Федерации
Цель исследования: сопоставить данные компьютерной томографии и гистологического исследования у больных местно-распространенным раком желудка после проведения предоперационной терапии. Материалы и методы: обследовано 103 больных раком желудка (T0-4bN0-3aM0). Всем пациентам проводилась неоадъювантная терапия с последующей гастрэктомией D2: 41 больной получал химиолучевую терапию, 62 пациента - химиотерапию. Компьютерная томография проводилась до начала лечения и через 1-2 месяца после ее завершения. Для оценки лечебного патоморфоза применялась четырехуровневая система оценки ответа опухоли. Результаты: выявлено, что лечебный патоморфоз 1а и 1b степеней встречался только в группе больных получавших предоперационную химиолучевую терапию. Патогномоничным симптомом для данных степеней явилось появление подобия “слоистости”. Согласно полученным нами данным, статистически значимо различалась динамика денситометрической плотности опухоли в нативную и артериальную фазу контрастного усиления в процессе неоадъювантной терапии у пациентов в зависимости от степени патоморфоза. В нативную фазу среди пациентов с 1a-1b степенями патоморфоза плотность опухоли снижалась, в среднем, на 22%, со 2 степенью на 17%, а у пациентов с 3 степенью патоморфоза оставалась примерно на том же уровне (увеличилась на 0,2%). Аналогичным образом характеризовались изменения денситометрической плотности опухоли в артериальную фазу: у пациентов с 1a-1b степенью патоморфоза средний показатель снижался на 31%, со 2 степенью на 7%, а у пациентов с 3 степенью патоморфоза на 2%. Заключение: КТ-симптомы хорошо коррелируют со степенью лечебного патоморфоза и изучение их динамики в процессе предоперационного лечения является перспективным направлением для поиска предикторов ее эффективности.
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. 236 с.
2. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., Титова Л.Н. Неоадъювантная пролонгированная химиолучевая терапия с последующей гастрэктомией D2 у больных местно-распространенным раком желудка // Российский онкологический журнал. 2010. № 4. С. 10-15.
4. Therasse P., Arbuck S.G., Eisenhauer E.A. New Guidelines to Evaluate the Response to Treatment in Solid Tumors J. Nat. Cancer Inst. 2000. vol. 92 (3). P. 205-216.
5. Силантьева Н.К., Агабабян Т.А., Березовская Т.П., Гришина О.Г. КТ-оценка эффектов химио- и лучевой терапии злокачественных опухолей // Медицинская визуализация. 2014. № 6. С. 59-74.
6. Силантьева Н.К., Цыб А.Ф., Бердов Б.А. Компьютерная томография в онкопроктологии. М.: Медицина, 2007. 144 c.
7. Седых С.А., Самратова С.С., Смирнов А.К. Компьютерная томография в оценке эффективности лечения рака пищевода // Российский онкологический журнал. 1998. № 1. С. 34-36.
8. Yin Xin-Dao, Huang Wen-Bin, Lü Cheng-Yu, Zhang Lin, Wang Li-Wei, Xie Guang-hui. A preliminary study on correlations of triple-phase multi-slice CT scan with histological differentiation and intratumoral microvascular/lymphatic invasion in gastric cancer. Chinese Medical Journal. 2011. vol. 124. no. 3. P. 347-351.
9. Lee S.M. Usefulness of CT volumetry for primary gastric lesions in predicting pathologic response to neoadjuvant chemotherapy in advanced gastric cancer. Abdominal Imaging. 2009. vol. 34. no. 4. P. 430-440.
10. Мозеров С.А., Комин Ю.А., Мозерова Е.С., Красовитова О.В. Морфологические и клинические изменения рака желудка после неоадъювантной химиолучевой терапии (обзор литературы) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 6-1. С. 59-64.
11. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011. vol. 14. no. 2. P. 113-123.
13. Комин Ю.А., Мозеров С.А., Новиков Н.Ю., Пашкин С.Б., Мозерова Е.С., Красовитова О.В. Показатели иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров у больных раком желудка после неоадъювантной химиолучевой терапии // Здоровье и образование в XXI веке. 2018. Т. 20. № 10. С. 69-76.
14. Мозеров С.А., Комин Ю.А., Новиков Н.Ю., Пашкин С.Б., Мозерова Е.С., Красовитова О.В. Прогностическое значение иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров у больных раком желудка, получавших предоперационную терапию // Здоровье и образование в XXI веке. 2018. Т. 20. № 10. С. 77-87.
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты КТ-обследования 103 больных с гистологически верифицированным диагнозом рака желудка ( T 0-4 bN 0-3 aM 0): 41 больного (26 мужчин и 15 женщин, средний возраст 61 год), получавших предоперационную химиолучевую терапию (ХЛТ), находившихся на лечении в МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиале ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, и 62 пациентов (38 мужчин и 24 женщины, средний возраст 58 лет), получавших предоперационную химиотерапию (ХТ), находившихся на лечении в ФГКУ «Поликлиника № 6» и ФГКУ «ГКВГ».
На дооперационном этапе всем больным были проведены: первичная КТ для оценки опухоли и ее распространения; неоадъювантная химио- или химиолучевая терапия; контрольная КТ через 1-2 месяца после завершения неоадъювантной терапии для непосредственной оценки эффективности проведенного лечения, которую проводили при сравнении качественных и количественных показателей первичного и контрольного КТ-обследования. Оценивались качественные КТ-симптомы: структура опухоли; степень накопления контрастного вещества; характер изменения экзофитного и экзогастрального компонентов опухоли; наличие или отсутствие тяжистости между опухолью желудка и окружающими органами; степень вовлечения двенадцатиперстной кишки и пищевода; для более объективной оценки изменений опухоли мы анализировали количественные показатели: изменение линейных размеров и денситометрической плотности в разные фазы исследования. Все больные были прооперированы - радикальная гастрэктомия с лимфодиссекцией D 2. Для определения степени лечебного патоморфоза операционного материала использовали систему Японского общества по изучению рака желудка ( The Japanese Research Society for Gastric Cancer ) [11]:
Распад опухоли
Распад опухоли — это закономерное следствие слишком активного роста ракового узла по периферии или осложнение избыточно высокой реакции распространённого злокачественного процесса на химиотерапию.
Не каждому пациенту доводится столкнуться с тяжелой проблемой распада ракового процесса, но при любой интенсивности клинических проявлений инициируемое распадом злокачественной опухоли состояние непосредственно угрожает жизни и радикально меняет терапевтическую стратегию.
Распад опухоли: что это такое?
Распад — это разрушение злокачественного новообразования, казалось бы, что именно к распаду необходимо стремиться в процессе противоопухолевой терапии. В действительности при химиотерапии происходит уничтожение раковых клеток, только убийство органичное и не массовое, а единичных клеток и небольших клеточных колоний — без гибели большого массива ткани с выбросами в кровь из распадающихся клеток токсичного содержимого.
Под действием химиотерапии клетки рака приходят не к распаду, а к процессу апоптоза — программной смерти. Останки раковых клеток активно утилизируются фагоцитами и уносятся прочь от материнского образования, а на месте погибших возникает нормальная рубцовая ткань, очень часто визуально не определяющаяся.
Регрессия злокачественного новообразования в форме апоптоза происходит медленно, если наблюдать за новообразованием с перерывами в несколько дней, то заметно, как по периферии раковый узел замещается совершенно нормальной тканью и сжимается в размере.
Так что такое распад злокачественной опухоли, и чем он отличается от апоптоза, вызванного химиотерапией? При распаде раковый конгломерат не замещается здоровыми клетками соединительной ткани, мертвые клеточные пласты формируются в очаг некроза, отграничивающийся от остальной раковой опухоли мощным воспалительным валом. Внутри злокачественного новообразования некроз не способен организоваться и заместиться рубцом, он только увеличивается, захватывая новые участки ракового узла, походя разрушая опухолевую сосудистую сеть. Из мертвого очага в кровь поступают продукты клеточного гниения, вызывая интоксикацию.
При некоторых злокачественных болезнях крови или лимфатической ткани на фоне химиотерапии тоже возникает распад, но без формирования зоны некроза, при этом массово погибающие раковые клетки выбрасывают в кровь свое содержимое, которое не успевает утилизироваться фагоцитами, «забивает» почки и заносится в сосуды других органов.
Массированный выброс клеточного субстрата становится причиной тяжелейшей интоксикации, способной привести к смерти.
Причины распада злокачественной опухоли
Инициируют распад ракового образования всего только две причины: сама жизнедеятельность клеток злокачественной опухоли и химиотерапия.
Первая причина спонтанного — самопроизвольного распада характерна для солидных новообразований, то есть рака, сарком, злокачественных опухолей головного мозга и меланомы. Вторая причина распада типична для онкогематологических заболеваний — лейкозов и лимфом, при онкологических процессах встречается чрезвычайно редко.
С течением времени центральная часть злокачественного новообразования любой морфологической принадлежности начинает испытывать трудности с доставкой питательных веществ. Происходит это из-за того, что раковые клетки размножаются быстрее, чем формируется «кормящая» их сосудистая сеть. Голодающие клеточные пласты погибают, что проявляется распадом с образованием зоны некроза, отграниченной от живой опухолевой ткани, с постепенным формированием полости, в которой протекают процессы медленного гниения.
Если некротическая полость находится близко к коже, то может прорваться наружу в виде распадающегося «гнойника» и образованием незаживающей язвы, к примеру, молочной железы. В легком при рентгене внутри ракового узла с распадом будет видна тёмная «дырка» с отдельно расположенным внутри островковым кусочком некротической ткани — секвестром.
Второй вариант распада, типичный для онкогематологических заболеваний, можно констатировать по клиническим симптомам тяжелейшей интоксикации с осложнениями — тумор-лизис-синдрому (синдрому опухолевого лизиса, СОЛ) и биохимическим анализам крови, где резко повышена концентрация мочевой кислоты, калия и фосфора, но существенно снижен кальций. Конкретная побудительная причина для развития СОЛ — обширное злокачественное поражение с очень высокой чувствительностью к химиотерапии.
При онкологических процессах — раках, саркомах, меланоме реакция на цитостатики преимущественно умеренная и не столь стремительная, поэтому СОЛ принципиально возможен только в исключительных случаях мелкоклеточного, недифференцированного или анаплазированного злокачественного процесса.
Симптомы распада злокачественной опухоли
Клиническим итогом спонтанного распада раковой опухоли становится хроническая раковая интоксикация , нередко сочетающаяся с симптомами генерализованного воспаления вследствие образования гнойного очага. Симптомы разнообразны, но у большинства отмечается прогрессивно нарастающая слабость, повышение температуры от субфебрильной до лихорадки, сердцебиение и даже аритмии, изменение сознания — оглушенность, нарушение аппетита и быстрая потеря веса.
Локальные проявления спонтанного разрушения раковой опухоли определяются её локализацией:
- рак молочной железы, меланома и карцинома кожи, опухоли ротовой полости — гнойная, обильно секретирующая открытая язва с грубыми подрытыми краями, часто источающая гнилостный запах;
- распадающаяся карцинома легкого — при прободении некротической полости в крупный бронх возникает приступообразный кашель с гнойной мокротой, нередко с прожилками крови, иногда случается обильное легочное кровотечение;
- разрушение новообразования органов желудочно-кишечного тракта — развитие локального перитонита при прободении ракового конгломерата в брюшную полость, кровотечение с чёрным стулом и рвотой кофейной гущей;
- распадающаяся карцинома матки — интенсивные боли внизу живота, нарушение мочеиспускания и дефекации при образование гнойных свищей.
Синдром опухолевого лизиса при лейкозах и лимфомах потенциально смертельное состояние, приводящее:
- в первую, очередь к осаждению кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах с выключением функции и острой почечной недостаточностью;
- дополнительно повреждает почки быстрое закисление крови — лактатацидоз;
- снижение уровня кальция и повышение фосфатов инициирует судорожный синдром, дополняемый неврологическими проявлениями вследствие выброса цитокинов;
- повышения калия негативно отражается на сердечной деятельности;
- выброс биологически-активных веществ из клеток приводит к повышению проницаемости мелких кровеносных сосудов, что снижает уровень белков и натрия крови, уменьшает объем циркулирующей плазмы, клинические проявляется падением давления и усугублением поражения почек;
обширные и глубокие нарушения метаболизма во всех системах органов с исходом в полиорганную недостаточность.
Лечение распада опухоли
Для эффективного лечения распадающегося опухолевого конгломерата необходимо восстановление внутриопухолевого питания посредством быстрого формирования новой сосудистой сети, что совершенно невозможно. Поэтому при спонтанном распаде, когда имеется опухолевая интоксикация и локальные проявления, прибегают к симптоматической терапии, в том числе паллиативным хирургическим — «санитарным» вмешательствам.
Формально при распадающейся опухоли невозможна радикальная операция, зачастую заболевание считается неоперабельным, но химиотерапия и облучение исключаются из программы, потому что способны усугубить некроз. Отчаянное положение пациента и вероятность массированного кровотечения из изъеденного раком крупного сосуда оправдывает выполнение паллиативной операции , основная цель которой — удаление очага хронического воспаления и интоксикации.
Синдром лизиса опухоли и интоксикация при онкологии лечатся многочасовыми капельными вливаниями при усиленном диурезе — выведении мочи, связыванием мочевой кислоты специальными лекарствами. Одновременно поддерживается работа сердечно-сосудистой системы, купируется интоксикация и воспаление. При развитии острой почечной недостаточности проводится гемодиализ.
Синдром лизиса опухоли сложно лечить, но можно предотвратить или хотя бы уменьшить его проявления. Профилактика начинается за несколько дней до курса химиотерапии и продолжается не менее трёх суток после завершения цикла. Кроме специальных препаратов, выводящих мочевую кислоту, назначаются продолжительные капельницы, вводятся недостающие микроэлементы, а избыточные выводятся или связываются другими лекарствами.
Если у пациента раковая интоксикация - сколько осталось жить ? Конечно же, это состояние, как и любое осложнение рака, ухудшает прогноз, негативно влияет на показатели выживаемости. Поэтому многое зависит от того, как быстро начато адекватное симптоматическое лечение, устранена интоксикация организма при раке . Как правило, в таких случаях речь идет уже о поздних стадиях заболевания, и нельзя точно сказать, сколько проживет пациент. Это зависит от многих факторов. Задача врачей - сделать всё, чтобы продлить жизнь больного и сохранить ее достойное качество.
Профилактика лизиса опухоли стала стандартом лечения онкогематологических больных, чего нельзя сказать об онкологических пациентах с распадающимися злокачественными процессами, которым очень сложно найти хирурга, готового выполнить паллиативную операцию. Во вмешательстве по санитарным показаниям отказывают из-за сложности выхаживания тяжелого больного после обширного хирургического вмешательства. В нашей клинике никому не отказывают в помощи.
Читайте также: