PANDAS-синдром - причины, симптомы, диагностика и лечение

Обновлено: 16.05.2024

PANDAS-синдром - это нейропсихическая патология аутоиммунной природы, развивающаяся у детей вследствие стрептококковой инфекции. Симптомокомплекс заболевания крайне разнообразен - от внезапно возникшей тревожности и неврозоподобных навязчивых состояний до гиперкинезов и непроизвольного выкрикивания слов. Диагноз ставится на основании психиатрического обследования и лабораторного подтверждения наличия стрептококковой инфекции. Лечение включает антибиотики, внутривенное введение иммуноглобулина, психотропные лекарственные препараты. Иногда симптоматика полностью регрессирует без терапии.

МКБ-10

F06.8 Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью

Общие сведения

PANDAS - англоязычная аббревиатура, в которой P означает детское, A - аутоиммунное, N - нервно-психическое, D - расстройство, A - ассоциированное, S - со стрептококковой инфекцией. Впервые термин был использован в 1998 году американским педиатром С. Шведо и его коллегами. По некоторым источникам, заболевание встречается у одного ребенка из 200. Истинная распространенность состояния неизвестна. Обычно страдают дети препубертатного возраста (от 7 до 12 лет). Чаще болеют мальчики, соотношение с девочками составляет 2,6-4,7:1.

Причины

Предполагают, что возникновение патологии связано с перенесенной инфекцией, вызываемой бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), например, острой ангиной, скарлатиной или хроническим тонзиллитом. Из-за особенностей строения клеточной стенки бактерия способна запускать аутоиммунные реакции, а именно - продукцию аутоантител, атакующих собственные клетки и ткани организма, в том числе клетки головного мозга.

Само по себе присутствие стрептококковой бактерии в организме человека не обеспечивает развитие заболевания, многое зависит от иммуногенетической предрасположенности. Синдром возникает только у лиц, в крови которых имеются специфические аллоантигены D8/17 на В-лимфоцитах. Такой же маркер обнаруживается у больных с другой аутоиммунной патологией, связанной с БГСА, - острой ревматической лихорадкой.

Патогенез

В основе патологических реакций PANDAS-синдрома лежит иммунная аутоагрессия. Наряду с прочими патогенными свойствами (вирулентность, продукция токсинов) БГСА обладает феноменом молекулярной мимикрии. Строение бактериальной стенки стрептококка очень схоже со строением мембран некоторых клеток центральной нервной системы.

Антитела, выработанные против БГСА, помимо патогенного возбудителя атакуют клетки базальных ганглиев, расположенных в хвостатом ядре, бледном шаре, полосатом теле и пр. Эти подкорковые структуры головного мозга регулируют моторные (координация движений, тонус скелетной мускулатуры) и вегетативные (контроль над частотой дыхания и сердцебиения, деятельностью желудочно-кишечного тракта) функции.

Базальные ганглии принимают непосредственное участие в процессах высшей нервной деятельности - памяти, эмоциональных реакциях, скорости обработки информации. Поражение этих участков нервной системы обусловливает основную клиническую картину PANDAS-синдрома. По мнению большинства специалистов, проникновение аутоантител в мозговую ткань связано с высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера у детей.

Симптомы

Болезнь возникает и протекает остро, что отличает ее от большинства нейропсихических расстройств детского возраста другой этиологии. Клиническая картина существенно варьируется. Ребенок становится неусидчивым, раздражительным, эмоционально нестабильным, у него резко и часто меняется настроение, теряется концентрация внимания, ухудшается запоминание новой информации и способность к обучению.

Наиболее типичны обсессивно-компульсивные состояния: повторяющиеся действия (моргание, наклон головы в сторону, пожимание плечами), стремление совершать двигательные ритуалы (высокое приподнимание ноги при спускании по лестнице, многократное завязывание и развязывание шнурков на обуви). Нарушается засыпание.

Характерна необоснованная тревожность или страх. Часто встречается спонтанное неконтролируемое выкрикивание слов или повторяющее цоканье, причмокивание, непроизвольные мышечные подергивания, тики, размашистые неритмичные движения конечностями или головой (гиперкинезы). Возможно приступообразное частое чихание, икота, шмыганье носом в течение нескольких часов.

Отличительная черта PANDAS-синдрома - спонтанное исчезновение симптоматики во время сна. Средняя продолжительность атаки составляет 10-12 недель, после чего наступает выздоровление. Иногда имеется склонность к волнообразному течению, особенно часто такое наблюдается при хроническом тонзиллите, обострение которого приводит к рецидиву нервно-психических проявлений.

Осложнения

Специфические осложнения, представляющие угрозу для жизни больного, при PANDAS-синдроме крайне редки. Клинические симптомы заболевания значительно ухудшают качество жизни ребенка. Из-за отставания в учебе детей иногда оставляют на второй год либо временно переводят на домашнее обучение. Особенно сильно болезнь влияет на социализацию в обществе.

Некоторые расстройства (выраженная тревожность, компульсии) могут стать основой для развития невротических или психических отклонений. Непроизвольные движения или повышенная двигательная активность в ряде случаев приводят к травмам. Возможны суицидальные наклонности или чрезмерно агрессивное поведение, при которых больной становится опасным для себя и для окружающих, что требует изоляции пациента и постоянного наблюдения.

Диагностика

Детей с PANDAS-синдромом курируют врачи-педиатры, детские психиатры и неврологи. Диагностика затруднена из-за многообразия клинической картины. Учитывают возраст (7-12 лет), наличие признаков стрептококковой инфекции (гиперемии глотки, налетов на миндалинах, увеличения и болезненности шейных лимфатических узлов) или указание на перенесенную ангину. Для уточнения диагноза назначают дополнительное обследование, включающее:

Лабораторные исследования крови. В общем анализе могут присутствовать признаки воспаления - лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе выявляются серологические маркеры стрептококковой инфекции - повышенные титры антистрептолизина-О (АСЛО), анти-ДНКазы B и ревматоидного фактора (РФ).
Иммунологические и бактериологические исследования. Для подтверждения присутствия БГСА в организме применяют иммунохроматографическую экспресс-диагностику (стрептатест) и бактериальный посев мазка из зева и миндалин.
ЭЭГ. При проведении 12-часового видео-ЭЭГ мониторинга на электроэнцефалограмме обнаруживается повышенная судорожная активность, спайк-волны во время ночного сна.

Определение в крови специфических антител к базальным ганглиям значительно повышает достоверность диагноза, однако этот анализ практически не используется в клинической практике. Дифференциальная диагностика осуществляется с хореей Сиденгама, синдромом Туретта, височной эпилепсией и пр. Учитывают следующие критерии PANDAS-синдрома:

наличие обсессивно-компульсивных нарушений, тиков;
дебют в препубертатном возрасте;
острое начало и приступообразное течение;
связь с БГСА-инфекцией;
другие неврологические расстройства.

Лечение PANDAS-синдрома

В зависимости от тяжести симптомов и психического статуса пациенты могут проходить лечение амбулаторно либо в стационаре. При выраженных нарушениях поведения необходимо круглосуточное наблюдение. У части детей происходит спонтанная регрессия расстройств. Особое внимание уделяется психотерапии: индивидуальным беседам, обучению специальным методикам контролирования тиков и навязчивых движений.

Нарушения сна корректируют немедикаментозными методами - строгим режимом пробуждения и отхода ко сну, полным исключением употребления кофеина и кофеинсодержащих напитков (кола, «энергетики»), распределением активности в течение дня с включением физических упражнений. Применяют следующие лекарственные препараты:

Этиотропная терапия. Поскольку основной причиной PANDAS-синдрома является БГСА-инфекция, для ее эрадикации всем больным назначаются антибактериальные средства - феноксиметилпенициллин, амоксициллин.
Патогенетическая терапия. С целью подавления аутоиммунного повреждения базальных ганглиев применяются иммуномодулирующие препараты. В легких случаях достаточно приема НПВС. При дезадаптации используются глюкокортикостероиды или иммуноглобулин. При крайне тяжелых психических расстройствах показан плазмаферез или сильные иммуносупрессанты (микофенолат).
Симптоматическая терапия. Для устранения симптомов ОКР эффективны антидепрессанты - ингибиторы СИОЗС. При повышенной тревожности рекомендованы бензодиазепины или атипичные антипсихотики.

Прогноз и профилактика

PANDAS-синдром имеет благоприятный прогноз. Продолжительность жизни больных не отличается от таковой в общей популяции. Летальные исходы являются казуистикой. Все клинические признаки в подавляющем большинстве случаев хорошо поддаются лечению, у некоторых детей возможно спонтанное выздоровление без проведения терапии.

Для предупреждения обострения хронического тонзиллита и следующих за ним нейропсихических атак осуществляется антибиотикопрофилактика и курсы ручного или аппаратного промывания лакун миндалин. Если, несмотря на эти мероприятия, рецидивы продолжаются, рекомендуется хирургическое удаление очага персистирующей инфекции (небных миндалин) - тонзиллэктомия.

1. PANDAS-синдром в кардиоревматологии/ Евтушенко С.К., Перепечаенко Ю.М., Евтушенко Л.Ф., Морозова Т.М.// Вестник физиотерапии и курортологии — 2005 — №4.

3. Pediatric аutoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS): an evolving concept/ Macerollo A., Martino D.// Tremor Other Hyperkinet Mov (NY) - 2013.

4. Revised Treatment Guidelines Released for Pediatric Acute Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS/PANDAS) - 2017.

Постковидный синдром ( Лонг-ковид , Постковид )

Постковидный синдром - это долгосрочные патологические проявления, сохраняющиеся в течение трех и более месяцев после новой коронавирусной инфекции. Основные признаки включают выраженную слабость, тяжесть в грудной клетке, ощущение неполного вдоха, головные, суставные и мышечные боли, нарушения сна, депрессию, снижение когнитивных функций, расстройство терморегуляции и др. Синдром диагностируется клинически с учетом предшествующего инфекционного анамнеза. Лечение включает симптоматическую фармакотерапию, реабилитацию (ЛФК, дыхательная гимнастика, поливитамины, физиотерапия).

Постковидный синдром (постковид, лонг-ковид) - новый, еще малоизученный феномен в современной терапевтической практике. Однако, несмотря на это, данная нозология уже признана мировым медицинским сообществом и заняла свое место в МКБ-10. По статистике, признаки постковидного синдрома испытывают на себе 10-20% людей, переболевших COVID-19. Различные симптомы у них сохраняются до 3-6 месяцев после перенесенной инфекции. Некоторые исследователи разделяют постковид и лонг-ковид, считая первый осложнениями излеченного COVID-19, а второй - хронической персистенцией вируса в организме.

Этиология постковидного синдрома непосредственно связана с перенесенной коронавирусной инфекцией. По данным ВОЗ, клиническое выздоровление при легком течении COVID-19 наступает примерно через 2 недели, а при средне-тяжелом и тяжелом - через 3-6 недель. Однако было замечено, что определенная симптоматика у больных сохраняется спустя несколько недель и даже месяцев после того, как инфекция разрешилась, а ПЦР-тест на коронавирус стал отрицательным. Предполагается, что постковидный синдром может быть связан с:

остаточным воспалением (реконвалесцентная фаза);
длительной персистенцией SARS-CoV-2 в скрытых очагах (латентная инфекция, подобно герпесу или ВИЧ);
ПИТ-синдромом (длительная иммобилизация, ИВЛ);
социальной изоляцией.

Факторы риска

Согласно наблюдениям, имеющимся на сегодняшний день, наиболее подверженными развитию постковидного синдрома являются следующие группы пациентов:

взрослые старше 50 лет;
лица, перенесшие тяжелую форму ковидной инфекции и длительную вентиляцию легких;
люди с хроническими заболеваниями: ХСН, легочными патологиями, артериальной гипертензией, ожирением, сахарным диабетом, аутоиммунными заболеваниями.

Корреляция между тяжестью клинического течения COVID-19 и частотой и/или тяжестью постковидных симптомов прослеживается не всегда. Поствирусные синдромы характерны для периода реконвалесценции после других коронавирусов (в частности, SARS-CoV-1 и вызываемого им ТОРС), а также гриппа, инфекционного мононуклеоза, лихорадки Q, бруцеллеза и др.

Механизм постковидного синдрома, предположительно, связан с хроническим тромбоваскулитом, который преимущественно поражает нервную систему (центральную, периферическую, вегетативную), легкие, почки, кожу. SARS-CoV-2 инфицирует эндотелий сосудов, оказывая прямое повреждающее действие и нарушая его антикоагуляционные свойства. В результате возникают условия для образования микротромбов в микроциркуляторном русле.

Кроме этого, может иметь место иммунокоплексный ответ, связанный с отложением в сосудистых стенках внутренних органов иммунных депозитов, активацией системы комплемента, вызывающих аутоиммунное воспаление. Свою лепту в постковидный синдром, наряду с тромботической микроангиопатией и васкулитом, вносит венозная тромбоэмболия, тканевая гипоксия и ишемия органов.

Также нельзя не учитывать нейтротропность SARS-CoV-2, который попадая в ЦНС периваскулярно и трансневрально (через обонятельный нерв), напрямую поражает гипоталамус, лимбический комплекс, мозжечок, стволовые структуры.

Воздействие на ЦНС сопровождается нарушением терморегуляции, обоняния, слуха, сна, депрессивными состояниями. Поражение вегетативной НС проявляется дизавтономией, которая приводит в лабильности пульса, АД, дыхания, расстройствам пищеварения. Реакция периферической нервной системы выражается нарушениями чувствительности.

Четкой и однозначной клинической картины постковидного синдрома не существует, т. к. у разных пациентов набор симптомов варьируется в широких пределах. У одних выздоровевших долгосрочные симптомы напоминают те, которые они испытывали во время заражения, у других - появляются новые признаки. Такая вариабельность объясняется индивидуальным преморбидным фоном, поражением различных органов, предшествующим лечением и медицинскими вмешательствами.

В 80% случаев постковидный сидром сопровождается приступами резчайшей слабости. Многие пациенты буквально не могут подняться с кровати, не способны выполнять привычную повседневную физическую нагрузку. Более чем у половины страдающих постковидом нарушаются нормальные ритмы жизнедеятельности: развивается бессонница по ночам, дневная сонливость, изменяется режим сна и бодрствования. Часто больные сообщают о том, что видят необычные яркие сновидения.

Около 45% переболевших отмечают ночную и дневную потливость, периодический субфебрилитет или гипотермию, приступы познабливания. Примерно столько же сообщают о дыхательных нарушениях: чувстве заложенности в груди, бронхоспазме, кашле, нехватке воздуха. Депрессивные состояния, лабильность настроения, плаксивость присутствуют у 45-60% постковидных больных. Более чем в 40% наблюдений беспокоят цефалгии, кардиалгии, тахикардия. Нарушения регуляции АД сопровождаются гипертоническими кризами (30%), реже - эпизодами гипотонии и ортостатической гипотензии (15%).

Порядка 30% пациентов указывают на выпадение волос, ощущение жжения кожи. Кожные васкулиты сопровождаются вазоспазмом, папулезно-геморрагической сыпью. Характерны расстройства функции органов чувств: нарушения зрения, слуха, потеря вкусовых ощущений, аносмия. У четверти переболевших сохраняется диарея. Около 20% предъявляют жалобы на появление узелков и болезненности по ходу вен (флебиты), кожных сыпей.

Также может наблюдаться шаткость походки, диффузные миалгии, тремор конечностей, трудности с концентрацией внимания и памятью. У женщин нередки менструальные нарушения. У 75% больных симптомы постковидного синдрома носят волнообразный характер, у четверти - постоянный.

Постковидный синдром вызывает существенное снижение качества повседневной жизни. 30-35% людей спустя 3-4 месяца после заражения все еще не могут осуществлять полноценный уход за собой и детьми, вернуться к работе, нормальному ритму жизни. Треть переболевших, ранее занимавшихся спортом, не способны продолжать свои ежедневные упражнения в течение как минимум 6 месяцев.

Психиатрические последствия SARS-COV-2 ассоциированы с затяжными депрессиями (отмечаются у 60% переболевших) и суицидальными мыслями (20%). Исследования показывают увеличение числа случаев посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), панических атак, обсессивно-компульсивных расстройств на фоне COVID-19 по сравнению с прединфекционным уровнем.

В отдаленном периоде повышен риск тромбозов, тромбоэмболий, внезапной сердечной смерти. Неврологические осложнения включают ишемические инсульты, миелиты, полинейропатии, редко ‒ синдром Гийена-Барре. Реальные долгосрочные последствия новой коронавирусной болезни для популяционного здоровья еще предстоит оценить в ближайшие годы.

Диагностика постковидного синдрома во многом носит субъективный характер и основывается в основном на жалобах больных. В зависимости от превалирующих симптомов лечение может осуществлять врач-терапевт, невролог или кардиолог. Рекомендуемые исследования:

Лабораторная диагностика. Для подтверждения факта перенесенного COVID-19 (если он не был лабораторно верифицирован ранее) следует сдать анализ на антитела к SARS-CoV-2. С целью оценки остаточных воспалительных изменений исследуют ОАК, СОЭ, СРБ, прокальцитонин, для выявления коагуляционных нарушений важны показатели Д-димера, фибриногена, РФМК.
Инструментальная диагностика. При длительно сохраняющихся жалобах со стороны ССС необходимо пройти ЭКГ, мониторирование АД, ЭхоКГ. Если преобладают симптомы дыхательной дисфункции, целесообразно проведение спирометрии, по показаниям ‒ КТ легких. При других признаках постковида может потребоваться УЗИ ОБП и почек, УЗДС вен нижних конечностей, ЭЭГ, полисомнография.
Психодиагностика. Больным с тревожными и депрессивными симптомами, когнитивными нарушениями необходима консультация клинического психолога или психотерапевта с проведением патопсихологической диагностики.

Лечение постковидного синдрома

Существенное негативное влияние синдрома на качество жизни диктует необходимость разработки стратегии постковидной реабилитации. В настоящее время клинические рекомендации по лечению постковида не разработаны. В основном терапия носит симптоматическую и общеукрепляющую направленность. Пациентам, испытывающим постковидные симптомы, рекомендуется:

Фармакотерапия. Для купирования неврологических симптомов назначаются комбинированные препараты (магний+пиридоксин), глицин, валериана. При тахикардии и кардиалгии обосновано применение бета-блокаторов. Некоторым выздоровевшим пациентам показан пролонгированный прием глюкокортикоидов и прямых антикоагулянтов. Рекомендован прием витаминов С, D, добавок цинка и селена.
Физкультура. Расширение физической активности должно быть постепенным, но систематическим. В постковидном периоде полезны дозированные занятия лечебной физкультурой, дыхательной гимнастикой, ходьба, плавание.
Физиотерапия. В рамках комплексных программ постковидной реабилитации используются физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, импульсные токи, электрофорез, небулайзерная терапия. Обосновано применение оздоровительного массажа, галотерапии, рефлексотерапии.
Психотерапия. Для коррекции психоэмоциональных расстройств используется когнитивно-поведенческая терапия, мотивационное интервьюирование.

Среднесрочные и долгосрочные последствия COVID-19 для здоровья переболевших на данный момент неизвестны. Течение постковидного синдрома может быть волнообразным, растягиваться на многие месяцы. В большинстве случаев в течение полугода постковидный синдром постепенно регрессирует или исчезает полностью. У некоторых пациентов сохраняются длительные полиорганные нарушения, развиваются осложнения.

Следует избегать действия триггеров, которые могут провоцировать обострения постковидной симптоматики: значительных физических нагрузок, переутомления, стрессовых ситуаций, инсоляции. Женщинам и мужчинам репродуктивного возраста, перенесшим коронавирусную инфекцию, на протяжении полугода не рекомендуется планировать зачатие. Также всем переболевшим в течение этого периода следует воздержаться от любой плановой иммунизации.

1. Коронавирусный синдром: профилактика психотравмы, вызванной COVID-19/ Соловьева Н.В., Макарова Е.В. , Кичук И.В. // РМЖ. - №9. - 2020.

2. Into the looking glass: Post-viral syndrome post COVID-19/ R. Perrin, L. Riste, M. Hann - Nov., 2020.

3. Post-COVID-19 Fatigue: Potential Contributing Factors/ Thorsten Rudroff, Alexandra C. Fietsam, Justin R. Deters, Andrew D. Bryant, John Kamholz// Brain Sci. - 2020, №10.

4. Needs to Prepare for «Post-COVID-19 Syndrome»/ Robert L. Klitzman// The American Journal of Bioethics. ‒ 26 Oct. 2020.

Синдром ПАНДАС (PANDAS) у детей: симптомы, причины и методы лечения

ПАНДАС расшифровывается как детское аутоиммунное нервно-психическое расстройство, связанное со стрептококком. Заболевание включает в себя внезапные и часто серьезные изменения в личности, поведении и движениях у детей после инфекции, вызванной бактериями Streptococcus pyogenes.

Стрептококковая инфекция может протекать легко в виде незначительной кожной инфекции или боли в горли, или же способствовать развитию острого фарингита, скарлатины и других заболеваний.

Стрептококк можно обнаружить внутри горла и на поверхности кожи. Бактерии передаются при кашле или чихании больного человека, когда зараженные капли попадают в рот другому человеку., или после контакта с загрязненной поверхностью, а затем прикосновении к лицу.

Большинство людей со стрептококковой инфекцией полностью выздоравливают. Однако у некоторых детей через несколько недель после заражения развиваются внезапно физические и психические симптомы, которые быстро ухудшаются.

Симптомы синдрома ПАНДАС

Симптомы начинают проявляться внезапно, примерно через четыре-шесть недель после заражения стрептококком. Они включают в себя поведение, подобное обсессивно-компульсивному расстройству (ОКР) и синдрому Туретта, и могут помешать обучению в школе.

Симптомы ухудшаются и достигают своего пика обычно в течение двух-трех дней, в отличие от других детских психических заболеваний, которые развиваются более постепенно.

Психологические симптомы могут включать в себя:

навязчивое, компульсивное и повторяющееся поведение;
тревогу разлуки, страх и панические атаки;
непрестанные крики, раздражительность и частые перемены настроения;
регрессию эмоционального восприятия и развития;
зрительные или слуховые галлюцинации;
депрессию и суицидальные мысли.

Физические симптомы могут включать в себя:

тики и необычные движения;
чувствительность к свету, звуку и прикосновению;
ухудшение мелкой моторики или плохой почерк;
гиперактивн ость или неспособность сосредоточиться;
проблемы с памятью;
проблемы со сном;
отказ от еды, который может привести к потере веса;
боль в суставах;
частое мочеиспускание и ночное недержание мочи;
почти кататоническое состояние.

У детей с синдромом ПАНДАС не обязательно будут присутствовать все эти симптомы, как правило только часть - физических и психических.

Причина синдрома ПАНДАС

Точная причина развития синдрома ПАНДАС у детей является предметом постоянных исследований. Одна из теорий предполагает, что это может быть связано с неправильным иммунным ответом на стрептококковую инфекцию.

Стрептококковые бактерии умеют хорошо прятаться от иммунной системы. Они маскируют себя под похожие на обычные молекулы в организме. Иммунная система в конце концов подхватывает стрептококковые бактерии и начинает вырабатывать белки плазмы крови. Однако маскировка продолжает сбивать с толку антитела. В результате они атакуют собственные ткани организма.

Антитела, нацеленные на определенную область мозга - базальные ганглии - могут вызывать нервно-психические симптомы синдрома ПАНДАС.

Тот же набор признаков может быть вызван инфекциями, которые не связаны с бактериями стрептококка. В этом случае говорят про педиатрический острый неврно-психический синдром (PANS).

Кто входит в группу риска?

Синдром ПАНДАС чаще всего развивается у детей в возрасте от 3 до 12 лет, перенесших стрептококковую инфекцию в течение последних четырех-шести недель.

Другие возможные факторы риска включают генетическую предрасположенность и рецидивирующие инфекции.

У ребенка больше шансов подхватить стрептококковую инфекцию поздней осенью и ранней весной, особенно когда он находится в тесном контакте с большими группами людей. Для профилактики научите малыша не делить столовые приборы или стаканы для питья, часто мыть руки, избегать прикосновения к глазам и лицу.

Как диагностируется синдром ПАНДАС у детей?

Чтобы определить стрептококковую инфекцию, педиатр может взять бак посев из горла или назначить анализ крови. Однако для диагностики синдрома ПАНДАС не существует лабораторных или неврологических тестов. Вместо этого врач может назначить сдачу различных анализов крови и мочи, чтобы исключить некоторые другие детские заболевания.

Постановка диагноза синдрома ПАНДАС требует тщательного анамнеза и физического обследования. Основными критериями являются:

возраст между 3 годами и половым созреванием;
внезапное начало или ухудшение уже существующих симптомов, которые усугубляются в течение определенного периода времени;
наличие обсессивно-компульсивного поведения, тикового расстройства или того и другого вместе;
признаки других психоневрологических симптомов, таких как гиперактивность, изменение настроения, регрессия развития или тревога;
предыдущая или текущая стрептококковая инфекция, подтвержденная бак посевом из горла или анализом крови.

Как лечится синдром ПАНДАС у детей?

Лечение синдрома включает в себя устранение как физических, так и психических симптомов. Для начала педиатр сосредоточится на том, чтобы убедиться, что стрептококковая инфекция полностью исчезла.

Стрептококковые инфекции лечатся антибиотиками. Некоторые из антибиотиков, используемых для лечения стрептококка, включают: амоксициллин, Азитромицин, цефалоспорин, пенициллин.

Следует также проверить других членов семьи на стрептококк, потому что они могут быть бессимптомными переносчиками бактерий.

Чтобы избежать повторного заражения, замените зубную щетку ребенка сразу же, как только он закончит полный курс антибиотиков.

Лечение психологических симптомов

Психиатрические симптомы могут начать исчезать после приема антибиотиков, но все же без когнитивно-поведенческой терапии не обойтись.

ОКР также обычно хорошо реагирует на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, своего рода антидепрессанты. Некоторые общие из них включают в себя: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин. Эти лекарства будут назначаться в небольших дозах для начала. При необходимости их можно постепенно увеличивать.

В тяжелых случаях ребенок может не реагировать на лекарства и терапию. Если это происходит, иногда рекомендуется обмен плазмы крови, чтобы удалить дефектные антитела из крови.

Педиатр может также рекомендовать внутривенную иммуноглобулиновую терапию. Эта процедура использует здоровые продукты плазмы донорской крови для укрепления иммунной системы ребенка. Однако эффект от подобной терапии не подтвержден научно.

Есть ли какие-то потенциальные осложнения?

Из-за синдрома ПАНДАС ребенок может начать испытывать сложности с обучением или пребыванием в социуме. Без лечения симптомы могут продолжать ухудшаться и привести к необратимому когнитивному повреждению. Для некоторых детей синдром ПАНДАС может стать хроническим аутоиммунным заболеванием.

Синдром Сегавы ( Дофа-зависимая дистония )

Синдром Сегавы — это редкое нейрометаболическое заболевание генетического характера, обусловленное недостаточной продукцией дофамина в ЦНС. В основе клинического симптомокомплекса лежит дофа-зависимая мышечная дистония, более выраженная в нижних конечностях. Характерны непроизвольные движения, патологические позы, гипокинезия, гиперрефлексия. Диагностика проводится путем оценки неврологического статуса, данных электромиографии, церебральной МРТ, определения уровня катехоламинов. Возможна ДНК-диагностика. В лечении необходим постоянный прием небольших доз препаратов леводопы, который при раннем старте терапии приводит к полному исчезновению клинической симптоматики.

Синдром Сегавы (дофа-зависимая дистония) представляет собой генетическую патологию, приводящую к снижению производства дофамина, необходимого для полноценного осуществления двигательной функции. Заболевание первоначально описано детским неврологом Масая Сегавой в 1971 г., предоставившим наблюдения двух пациенток с дистонией стоп и гипертонусом мышц ног. По некоторым данным распространенность синдрома находится в пределах 0,5-1 случай на 1000000. Изменчивость экспрессии мутантного гена обуславливает вариабельность клинической картины и затруднения ранней диагностики. Исследования демонстрируют большую заболеваемость лиц женского пола, вероятно, обусловленную более выраженной пенетрантностью.

Дофа-зависимая дистония является результатом мутаций генов, кодирующих участвующие в синтезе ДОФА метаболиты. Наиболее часто встречается аутосомно-доминантно наследуемая мутация гена GCH1, расположенного на 14й хромосоме. Результатом является нарушение синтеза гуанозинтрифосфат-цикло-гидролазы I. В ряде случаев синдром Сегавы обусловлен аутосомно-рецессивными мутациями, затрагивающими участки кодирования дофамингидроксилазы, 6-пиривоил-тетрагидробиоптерин синтетазы, глюкозо-6-фосфат трансферазы. Среди этиофакторов спонтанных мутаций указанных генов ведущими являются:

Физические. Включают все виды ионизирующего, инфракрасного и ультрафиолетового излучения.
Химические. Воздействие мутагенных веществ, попадающих в организм с вдыхаемым воздухом, пищей, водой, токсикомания, хронический алкоголизм, употребление наркотиков также оказывают мутагенный эффект.
Биологические. В настоящее время основной причиной большинства генных нарушений считаются вирусы, геномы которых способны встраиваться в ДНК человека. Невирусные агенты (бактерии, простейшие) воздействуют как химические мутагены, продуцируя в процессе своей жизнедеятельности токсические метаболиты.

Генетически обусловленные нарушения синтеза ферментов и кофакторов, участвующих в продукции ДОФА, приводят к сниженному содержанию последнего в черной субстанции и стриатуме. Результатом является расстройство функционирования нигростриарного пути и экстрапирамидной системы мозга, регулирующих мышечный тонус и двигательную активность.

Различная пенетрантность измененного гена даже в пределах одной семьи приводит к вариабельной выраженности указанных нарушений у пациентов. Морфологически подкорковые ганглии остаются сохранны. Количество дофаминовых рецепторов, их чувствительность обычно не снижены, что обуславливает хороший ответ на введение препаратов леводопы.

Классификация

Синдром Сегавы включает несколько генетических аномалий, вследствие которых возникает патологическое снижение синтеза дофамина дофаминергическими нейронами. В современной неврологии различные формы дофа-зависимой дистонии классифицируются по характеру их наследования:

Аутосомно-доминантные. К ним относятся большинство случаев синдрома Сегавы. Вероятность передачи заболевания детям составляет 50%. Однако неполная пенетрантность и различная экспрессивность значительно снижают вероятность возникновения клинических проявлений у ребенка, унаследовавшего патологический геном. Известны случаи бессимптомного носительства мутации гена CGH1.
Аутосомно-рецессивные. Редкие формы дофа-зависимой дистонии. Фенотипические признаки заболевания проявляются только при наследовании измененного гена от обоих родителей. Вероятность болезни у ребенка, рожденного от родителей-носителей аномалии, составляет 25%.

Симптомокомплекс синдрома Сегавы манифестирует в возрасте от 1 года до 9 лет. Основным клиническим признаком выступает мышечная дистония, приводящая к появлению непроизвольных двигательных актов, патологической установке конечностей. При дебюте болезни Сегавы в младшем возрасте возникает гипотония мышц. Для больных старше 3 лет характерен мышечный гипертонус, пластический тонус наблюдается после 9 лет. Изменения тонуса возникают в мышцах одной ноги, в течение пары лет захватывают и вторую ногу. Затем дистония распространяется на верхние конечности. Возможна торсионная дистония, носящая умеренный характер.

Типичной является флюктуация дистонии в течение дня, нарастание ее выраженности к вечеру. Отмечается патологическая флексорная установка стоп, сгибание кистей с отведением большого пальца, пронация предплечий, гиперкинезы. Пациенты жалуются на слабость в конечностях, сложности при ходьбе, дискомфорт и неловкость движений в руках. Патологические изменения более выражены в ногах, носят асимметричный характер. Отмечается умеренная дизартрия, симптомы паркинсонизма: тремор покоя, замедленность движений, обеднение мимики.

Аутосомно-рецессивные формы синдрома Сегавы дебютируют в первые месяцы жизни. В перинатальном периоде возможен дистресс-синдром, гипогликемия. У детей наблюдается гипокинезия, задержка моторного развития, гипотония мышц туловища. В ряде случаев отмечается птоз. Клинические симптомы синдрома Сегавы, степень выраженности проявлений имеют значительную вариабельность у различных пациентов.

В отсутствие патогенетического лечения синдром Сегавы протекает с неуклонным прогрессированием симптоматики, что приводит к фиксации патологических поз, развитию мышечных контрактур, возникновению деформаций позвоночного столба и грудной клетки. В результате дети утрачивают способность ходить, не могут себя самостоятельно обслуживать. Отмечается замедление роста, масса тела ниже возрастной нормы. Прогрессируют речевые расстройства, появляется дисфагия. Происходит глубокая инвалидизация ребенка.

Различия в проявлениях синдрома, сходство его ранних стадий с другой неврологической патологией значительно затрудняют своевременное диагностирование. При невозможности ДНК-диагностики окончательно определиться с диагнозом синдрома Сегавы помогает пробное назначение препаратов L-допа. Перечень необходимых исследований включает:

Неврологическое обследование. В неврологическом статусе отмечается мышечная дистония, спастическая гипертония, пластичность, у детей до 3 лет — гипотония. Возможно снижение мышечной силы в конечностях до 3,5-4 баллов. Сухожильные рефлексы повышены, чувствительность не изменена. Наблюдается тремор в покое, патологическая постуральная активность в конечностях, неустойчивость в позе Ромберга, дизартрия. Психическое развитие соответствует возрастной норме.
Анализ на катехоламины. Выявляет пониженную концентрацию дофамина, серотонина, гомованилиновой кислоты в крови и моче.
Электромиография. Не обнаруживает патологии со стороны мышечной ткани, нервно-мышечная передача в норме. Позволяет исключить наследственную миастению, различные формы миопатии.
МРТ головного мозга. Необходима для дифференциальной диагностики. При синдроме Сегавы не выявляет патологических изменений церебральных тканей.
Молекулярно-генетическое исследование. Выявление мутаций в генах GCH1 (14q22.1-q22.2), SPR (2p14-p12), TH (11p15.5) дает полное подтверждение диагноза.

Дифференциальная диагностика

Дистония при синдроме Сегавы требует дифференцировки от ювенильной хореи Гентингтона, ювенильной формы паркинсонизма, спиноцеребеллярных атрофий. Для хореи характерна более поздняя манифестация, преобладание гиперкинетического синдрома. Паркинсонизм имеет во многом сходную симптоматику, дифдиагностика основана на результатах генетического исследования.

Дифференциальная диагностика с нервно-мышечными заболеваниями достигается путем проведения электромиографии. Болезнь Сегавы с ранним началом, сопровождающаяся гипотонией мышц, часто воспринимается как задержка моторного развития или миопатия. Появление со временем дистонических дофа-зависимых нарушений позволяет поставить правильный диагноз.

Лечение синдрома Сегавы

Единственным и наиболее эффективным способом терапии является постоянный прием левадопы. Значительный положительный эффект наблюдается уже через несколько дней приема небольших доз препарата. При своевременном начале лечения синдрома Сегавы клинические симптомы полностью проходят, функциональная активность восстанавливается в полном объеме. Аутосомно-рецессивные варианты заболевания хуже поддаются терапии, требуют более высоких дозировок.

Поскольку у пациентов сохранны рецепторы к дофамину, длительный прием левадопы не вызывает привыкания, не требуется увеличение дозы с течением времени. Побочные эффекты в виде пирамидных расстройств, нарушений психики не наблюдаются. Появление у ребенка преходящего хореического гиперкинеза говорит о необходимости уменьшения дозы. Прекращение приема препаратов левадопы ведет к возобновлению симптоматики.

Доминантные варианты заболевания при своевременной диагностике имеют благоприятный прогноз с полным регрессом проявлений на фоне проводимого лечения. При позднем начале терапии, после развития патологической фиксации, контрактур и деформаций, прием левадопы не приводит к обратному развитию указанных симптомов, но предупреждает их усугубление. Рецессивные формы болезни Сегавы, как правило, имеют более серьезный прогноз. Профилактика заболевания включает все способы предупреждения хронического воздействия мутагенных триггеров.

1. Дофа-зависимая дистония (синдром Cегавы): описание клинического наблюдения/ Хаятова З.Г., Залялова З.А., Казанцев А.Ю., Матвеева Т.В.// Практическая медицина. - 2020. - №5.

2. Синдром Сегавы/ Муранова А.В., Строков И.А., Казанцев К.Ю., Воскресенская О.Н.// Журнал неврологии и психиатрии. — 2019. — № 119 (4).

3. Современные классификации мышечных дистоний, стратегия лечения/ Залялова З.А.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2013. — № 113 (3).

4. Dopa-responsive dystonia/ Subhashie Wijemanne, Joseph Jankovic// Nature reviews. Neurology. - 2015. - Vol.11.

PANDAS-синдром

PANDAS - это острое детское нейропсихическое расстройство. Предполагается, что синдром развивается в результате аутоиммунной реакции организма на бета-гемолитический стрептококк. Патология встречается относительно редко и в настоящее время не включена в классификацию МКБ-10. Для заболевания характерно острое начало и рецидивирующее течение.

Причины PANDAS-синдрома

Основная причина PANDAS - иммунологическая реакция на перенесенную стрептококковую инфекцию. Однако некоторые из исследований не выявили достоверной связи нейропсихических расстройств с этим инфекционным заболеванием. В настоящее время применяется акроним PANS, объединяющий случаи педиатрического острого нейропсихического синдрома различной этиологии. Этот синдром может развиваться вследствие иммунологических и генетических причин. Рассматривается постинфекционное происхождение патологии. Предполагается роль таких патогенов, как Mycoplasma pneumoniae, вирусы гриппа и Эпштейна-Барра, возбудитель болезни Лайма. PANDAS - подтип PANS, для которого обнаруживается связь со стрептококковой инфекцией.

Патогенез

В клеточной стенке стрептококка содержатся протеины, эпитопы которых перекрестно реагируют с разными тканями организма. Формирующиеся в результате иммунологической реакции антинейрональные антитела реагируют с антигенами мозговой ткани. Стрептококковая инфекция вызывает выработку антител к допаминовым рецепторам. Предполагается, что патология развивается у пациентов с генетической предрасположенностью к патологическому иммунному ответу, приводящему к выработке перекрестных антител к бактериальным и мозговым антигенам. Существенную роль могут играть стрептококкспецифичные Т-лимфоциты: при наличии изменений иммунологического статуса они вызывают нарушение структуры и функции гематоэнцефалического барьера. Этот процесс приводит к нейровоспалению и последующему развитию обсессивно-компульсивного синдрома, тиков и других нейропсихических симптомов.

Симптомы PANDAS-синдрома

Для PANDAS-синдрома характерно сочетание клинических особенностей:

обсессивно-компульсивный синдром с нервным тиком или без него;
дебют в детском возрасте;
молниеносное начало, рецидивирующее течение;
обнаруживается связь со стрептококковой инфекцией;
наличие неврологических симптомов (хореиформные гиперкинезы в пальцах конечностей, гиперактивность).

Обсессивно-компульсивный синдром проявляется наличием повторяющихся навязчивых мыслей (обсессий) и поведенческих реакций в ответ на них (компульсий). Патология отличается значительным разнообразием клинических проявлений. У пациентов может наблюдаться эмоциональная лабильность, тревожность, двигательные расстройства, тики, энурез, поведенческая регрессия, снижение успеваемости. При этом осмотр может не выявить отклонений в неврологическом статусе.

PANDAS может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и экстремальной форме. При легком течении симптомы продолжаются примерно два часа в сутки, болезнь сопровождается незначительными изменениями жизнедеятельности, не приводит к сильным страданиям. Для среднего или тяжелого течения характерно длительное существование симптомов, занимающее около 50-70% бодрствующего состояния, периоды облегчения кратковременные. Экстремальная форма протекает как жизнеугрожающее состояние: симптомы продолжаются до 90-100% времени бодрствования.

Возможные осложнения

Тяжелые и жизнеугрожающие формы могут приводить к нарушениям пищевого поведения, вследствие чего могут развиться обезвоживание, значительная потеря массы тела (> 10%).

Другие возможные осложнения синдрома PANDAS:

генерализованная тревога,
депрессия,
тяжелая форма поведенческой регрессии,
когнитивная дисфункция,
ухудшение памяти,
агрессия и раздражительность,
социальная абстиненция,
галлюцинации и бред,
сенсорная амплификация.

Осложнения PANDAS ведут к потере трудоспособности и нарушению нормальной жизнедеятельности.

Диагностика PANDAS-синдрома

Основной диагностический критерий PANDAS - наличие нейропсихического синдрома, ассоциированного с перенесенной стрептококковой инфекцией. Для постановки диагноза оценивается неврологический статус, и проводятся лабораторные исследования для выявления стрептококковой инфекции. Методы для выявления гемолитического стрептококка:

культуральное исследование мазка из зева и глотки;
экспресс-тесты для диагностики стрептококковой инфекции;
определение титра антител: антистрептолизина О, антидезоксирибонуклеазы В.

Ученые заняты поиском молекулярных биомаркеров PANDAS. С этой целью изучается роль аутоантител к дофаминовым рецепторам, тубулину, лизоганглиозиду и изменение активности кальмодулинзависимой киназы II. Поскольку надежные молекулярные маркеры пока не выявлены, этот синдром остается диагнозом исключения. Для дифференциальной диагностики с острым ревматизмом могут назначаться ЭКГ и эхокардиограмма. При синдроме PANDAS кардиологические нарушения не обнаруживаются. В сложных случаях может понадобиться проведение ЭЭГ, люмбальной пункции, МРТ, исследование сна.

Лечение и профилактика

При PANDAS могут применяться следующие группы препаратов:

антибиотики (пенициллины или макролиды);
внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ);
глюкокортикостероиды;
НПВС;
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
анти-В-клеточная терапия (ритуксимаб);
микофенолата мофетил.

Кроме лекарственной терапии применяются плазмаферез, когнитивно-поведенческая психотерапия, тонзиллэктомия по показаниям.

Терапия синдрома определяется тяжестью патологии и характером ее течения. При легком течении проводится терапия для устранения инфекционного триггера, назначаются НПВС. Более тяжелое течение требует назначения глюкокортикостероидных препаратов, введения ВВИГ, проведения плазмафереза и др. Профилактика рецидивов проводится с помощью антибиотиков. Длительность профилактического курса зависит от частоты и тяжести обострений, степени риска повторного инфицирования стрептококком. Первичная профилактика включает общеукрепляющие мероприятия, своевременное и адекватное лечение респираторных заболеваний.

Читайте также: