Отморожения. Классификация отморожений. Патогенез отморожения. Признаки ( клиника ) отморожения. Дореактивный период отморожения..

Обновлено: 20.05.2024

Отморожение или обморожение (лат. Congelatio) - повреждение тканей организма под воздействием холода. Нередко сопровождается общим переохлаждением организма и особенно часто затрагивает такие части тела как ушные раковины, нос, недостаточно защищенные конечности, прежде всего пальцы рук и ног. Отличается от "холодных ожогов", возникающих в результате прямого контакта с крайне холодными веществами, такими как сухой лед или жидкий азот. Чаще всего отморожения возникают в холодное зимнее время при температуре окружающей среды ниже -10 °C - -20 °C. При длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре, отморожение можно получить осенью и весной при температуре воздуха выше нуля.

Что провоцирует / Причины Отморожения:

К отморожению на морозе приводят тесная и влажная одежда и обувь, физическое переутомление, голод, вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение, предшествующая холодовая травма, ослабление организма в результате перенесенных заболеваний, потливость ног, хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы, тяжелые механические повреждения с кровопотерей, курение и пр. Статистика свидетельствует, что достаточно часто, тяжелые отморожения, приведшие к ампутации конечностей, происходят в состоянии сильного алкогольного опьянения.

Непосредственной причиной отморожений является действие низкой температуры на организм человека. Человеческий организм обладает системой терморегуляции препятствующей термическому поражению тканей, но при действии ряда внешних факторов, эффективность терморегуляции снижается, и возникают отморожения. Эти факторы можно разделить на следующие основные группы.

Возникновению отморожений способствуют влажность и ветер. Зачастую возникновение подобных травм возможно при положительной температуре воздуха, при сильном ветре и высокой влажности. Ветер и высокая влажность усиливают теплоотдачу, снижают термоизолирующие свойства одежды и обуви.

Тесная обувь, длительная неподвижность, необходимость постоянного удерживания в руках какого-либо предмета, снижают эффективность микроциркуляци, и как следствие способствуют возникновению холодовых поражений.

Ослабленный организм производит меньше тепла и как следствие более подвержен холодовой травме. Причинами приводящие повышению уязвимости человека к холоду самые разнообразные. Наиболее распространенные - это травмы, кровопотеря, недостаток пищи, усталость и стресс.

Развитию отморожений во многом способствуют облитерируюшие заболевания конечностей, различные системные заболевания поражающие капилляры, и более крупные сосуды. Так же к отморажению более склонные ткани с низкой васкуализацией, например рубцовая ткань.

Патогенез (что происходит?) во время Отморожения:

Под влиянием холода в тканях происходят сложные изменения, характер которых зависит от уровня и длительности снижения температуры. При действии температуры ниже -30 °C основное значение при отморожении имеет повреждающее действие холода непосредственно на ткани, и происходит гибель клеток. При действии температуры до -10 - -20 °C, при котором наступает большинство отморожений, ведущее значение имеют сосудистые изменения в виде спазма мельчайших кровеносных сосудов. В результате замедляется кровоток, прекращается действие тканевых ферментов, значитально снижается поступление кислорода к тканям.

Симптомы Отморожения:

Симптомы обморожения завистят от степени поражения тканей.

Существует несколько классификаций отморожений по различным принципам.

Общая классификация поражения низкими температурами

Острое поражение холодом
Замерзание (поражение внутренних органов, и систем организма)
Отморожение (развитие местных некрозов с обширными вторичными изменениями)
Хроническое поражение холодом
Холодовой нейроваскулит
Ознобление

Различают легкую, среднюю и тяжелую степени общего охлаждения.

Легкая степень: температура тела 32-34 °C. Кожные покровы бледные или умеренно синюшные, появляются "гусиная кожа", озноб, затруднения речи. Пульс замедляется до 60-66 ударов в минуту. Артериальное давление нормально или несколько повышено. Дыхание не нарушено. Возможны отморожения I-II степени.

Тяжелая степень: температура тела ниже 31 °C. Сознание отсутствует, наблюдаются судороги, рвота. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 36 ударов в минуту, слабого наполнения, имеет место выраженное снижение артериального давления. Дыхание редкое, поверхностное - до 3-4 в минуту. Наблюдаются тяжелые и распространенные отморожения вплоть до оледенения.

Отдельно выделяют имерсионное обморожение (траншейная стопа): поражение стоп при длительном воздействии холода и сырости. Возникает при температуре выше 0 °C. Впервые описана в период 1-й мировой войны 1914-1918 у солдат при длительном пребывании их в сырых траншеях. В легких случаях появляются болезненное онемение, отечность, покраснение кожи стоп; в случаях средней тяжести - серозно-кровянистые пузыри; при тяжелой форме - омертвение глубоких тканей с присоединением инфекции, возможно развитие мокрой гангрены.

По механизму развития обморожения

От воздействия холодного воздуха
Контактные отморожения

По глубине поражения тканей

Отморожение I степени (наиболее легкое) обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Пораженный участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок; развивается отек. Омертвения кожи не возникает. К концу недели после отморожения иногда наблюдается незначительное шелушение кожи. Полное выздоровление наступает к 5 - 7 дню после отморожения. Первые признаки такого отморожения - чувство жжения, покалывания с последующим онемением пораженного участка. Затем появляются кожный зуд и боли, которые могут быть и незначительными, и резко выраженными.

Отморожение II степени возникает при более продолжительном воздействии холода. В начальном периоде имеется побледнение, похолодание, утрата чувствительности, но эти явления наблюдаются при всех степенях отморожения. Поэтому наиболее характерный признак - образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1 - 2 недель, грануляции и рубцы не образуются. При отморожении II степени после согревания боли интенсивнее и продолжительнее, чем при отморожении I степени, беспокоят кожный зуд, жжение.

Отморожение III степени продолжительность периода холодового воздействия и снижения температуры в тканях увеличивается. Образующиеся в начальном периоде пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Происходит гибель всех элементов кожи с развитием в исходе отморожения грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2 - 3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. Интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при отморожении II степени.

Отморожение IV степени возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нем наибольшее. Оно нередко сочетается с отморожением III и даже II степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы. Поврежденный участок конечности резко синюшный, иногда с мраморной расцветкой. Отек развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок отморожения тканях. Пузыри развиваются в менее отмороженных участках, где имеется отморожение III-II степени. Отсутствие пузырей при развившемся значительно отеке, утрата чувствительности свидетельствуют об отморожении IV степени. В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные поражения, но и общее охлаждение организма

Под общим охлаждением организма следует понимать состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 °C. Наступлению общего охлаждения способствуют те же факторы, что и при отморожении: высокая влажность воздуха, отсыревшая одежда, сильный ветер, физическое переутомление, психическая травма, перенесенные заболевания и травмы.

Диагностика Отморожения:

Диагностика проводится на основе клинической картины.

Лечение Отморожения:

Оказание первой помощи:

Наиболее опасные осложнения: холодовой шок, тканевой токсикоз, некроз пораженных участков.

Профилактика Отморожения:

Есть несколько простых правил, которые позволят вам избежать переохлаждения и отморожений на сильном морозе: Не пейте спиртного - алкогольное опьянение (впрочем, как и любое другое) на самом деле вызывает большую потерю тепла (в связи с расширением периферических сосудов), в то же время вызывая иллюзию согревания.

Дополнительным фактором является невозможность сконцентрировать внимание на признаках отморожения. Не курите на морозе - курение уменьшает периферийную циркуляцию крови, и таким образом делает конечности более уязвимыми. Носите свободную одежду - это способствует нормальной циркуляции крови. Одевайтесь как "капуста" - при этом между слоями одежды всегда есть прослойки воздуха, отлично удерживающие тепло. Верхняя одежда обязательно должна быть непромокаемой.

Тесная обувь, отсутствие стельки, сырые грязные носки часто служат основной предпосылкой для появления потертостей и отморожения. Особое внимание уделять обуви необходимо тем, у кого часто потеют ноги. В сапоги нужно положить теплые стельки, а вместо хлопчатобумажных носков надеть шерстяные - они впитывают влагу, оставляя ноги сухими.

Не выходите на мороз без варежек, шапки и шарфа. Лучший вариант - варежки из влагоотталкивающей и непродуваемой ткани с мехом внутри. Перчатки же из натуральных материалов хоть и удобны, но от мороза не спасают. Щеки и подбородок можно защитить шарфом. В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте специальным кремом.

Не носите на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений - колец, сережек и т. д. Во-первых, металл остывает гораздо быстрее тела до низких температур, вследствие чего возможно "прилипание" к коже с болевыми ощущениями и холодовыми травмами. Во-вторых, кольца на пальцах затрудняют нормальную циркуляцию крови. Вообще на морозе старайтесь избегать контакта голой кожи с металлом.

Пользуйтесь помощью друга - следите за лицом друга, особенно за ушами, носом и щеками, за любыми заметными изменениями в цвете, а он или она будут следить за вашими. Не позволяйте отмороженному месту снова замерзнуть - это вызовет куда более значительные повреждения кожи. Не снимайте на морозе обувь с отмороженных конечностей - они распухнут, и вы не сможете снова надеть обувь. Необходимо как можно скорее дойти до теплого помещения.

Если замерзли руки - попробуйте отогреть их под мышками. Вернувшись домой после длительной прогулки по морозу, обязательно убедитесь в отсутствии отморожений конечностей, спины, ушей, носа и т. д. Пущенное на самотек отморожение может привести к гангрене и последующей потере конечности. Как только на прогулке вы почувствовали переохлаждение или замерзание конечностей, необходимо как можно скорее зайти в любое теплое место - магазин, кафе, подъезд - для согревания и осмотра потенциально уязвимых для отморожения мест. Если у вас заглохла машина вдали от населенного пункта или в незнакомой для вас местности, лучше оставаться в машине, вызвать помощь по телефону или ждать, пока по дороге пройдет другой автомобиль.

Прячьтесь от ветра - вероятность отморожения на ветру значительно выше. Не мочите кожу - вода проводит тепло значительно лучше воздуха. Не выходите на мороз с влажными волосами после душа. Мокрую одежду и обувь (например, человек упал в воду) необходимо снять, вытереть воду, при возможности надеть сухую и как можно быстрее доставить человека в тепло. В лесу необходимо разжечь костер, раздеться и высушить одежду, в течение этого времени энергично делая физические упражнения и греясь у огня. Бывает полезно на длительную прогулку на морозе захватить с собой пару сменных носков, варежек и термос с горячим чаем.

Перед выходом на мороз надо поесть - вам может понадобиться энергия.

Следует учитывать, что у детей теплорегуляция организма еще не полностью настроена, а у пожилых людей и при некоторых болезнях эта функция бывает нарушена. Эти категории более подвержены переохлаждению и отморожениям, и это следует учитывать при планировании прогулки. Отпуская ребенка гулять в мороз на улице, помните, что ему желательно каждые 15-20 минут возвращаться в тепло и согреваться.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Отморожение:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Отморожения, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Отморожения

Отморожение - это локальное повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. Отморожения имеют скрытый и реактивный период, наступающий после согревания. Патология проявляется изменением окраски, болями, нарушениями чувствительности, появлением пузырей и очагов некроза. Повреждение III и IV степени приводит к развитию гангрены и самопроизвольному отторжению пальцев. Лечение проводится сосудистыми препаратами (пентоксифиллин, никотиновая кислота, спазмолитики), антибиотиками, физиопроцедурами; купирование болевого синдрома осуществляется путем новокаиновых блокад.

МКБ-10

Общие сведения

Отморожение - повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. В России частота отморожений составляет около 1% от всех травм, за исключением некоторых регионов Крайнего Севера, где она повышается до 6-10%. Наиболее часто отморожениям подвергаются стопы, на втором месте находятся кисти рук, на третьем - выступающие части лица (нос, ушные раковины, щеки). Лечение патологии осуществляют специалисты в сфере комбустиологии, травматологии и ортопедии.

Причины отморожения

Причиной повреждения тканей может стать мороз, непосредственный контакт с предметом, охлажденным до сверхнизкой температуры (контактные отморожения) и длительное периодическое охлаждение в условиях высокой влажности воздуха ("траншейная стопа", ознобление). Факторами, способствующими развитию отморожения, является сильный ветер, высокая влажность воздуха, снижение местного и общего иммунитета (в результате болезни, травмы, авитаминоза, недоедания и т.д.), алкогольное опьянение, тесная одежда и обувь, вызывающие нарушение кровообращения.

Патогенез

Воздействие низких температур вызывает стойкий спазм сосудов. Скорость кровотока уменьшается, вязкость крови увеличивается. Форменные элементы «забивают» мелкие сосуды, образуются тромбы. Таким образом, патологические изменения при отморожении возникают не только в результате непосредственного воздействия холода, но и вследствие реакции со стороны сосудов. Местные расстройства кровообращения провоцируют нарушения со стороны вегетативной нервной системы, регулирующей деятельность всех внутренних органов. В результате развиваются воспалительные изменения в удаленных от места отморожения органах (дыхательных путях, костях, периферических нервах и желудочно-кишечном тракте).

Симптомы отморожения

Клинические проявления определяются степенью и периодом поражения. Скрытый (дореактивный) период отморожения развивается в первые часы после травмы и сопровождается скудной клинической симптоматикой. Возможны незначительные боли, покалывание, нарушение чувствительности. Кожа в области отморожения холодная, бледная.

После согревания тканей начинается реактивный период отморожения, проявления которого зависят от степени повреждения тканей и вызываемых основной патологией осложнений.

Выделяют четыре степени отморожения:

При отморожении I степени в реактивном периоде появляется умеренный отек. Пораженный участок становится цианотичным или приобретает мраморную окраску. Пациента беспокоят жгучие боли, парестезии и кожный зуд. Все признаки отморожения самостоятельно исчезают в течение 5-7 дней. В последующем нередко сохраняется повышенная чувствительность области поражения к действию холода.
Отморожение II степени сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи. После отогревания пораженный участок становится синюшным, резко отечным. На 1-3 сутки в области отморожения появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При вскрытии пузырей обнажается болезненная рана, самостоятельно заживающая через 2-4 недели.
При отморожении III степени некроз распространяется на все слои кожи. В дореактивном периоде пораженные участки холодные, бледные. После согревания место поражения становится резко отечным, на его поверхности возникают пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. При вскрытии пузырей обнажаются раны с безболезненным или малоболезненным дном.
Отморожение IV степени сопровождается некрозом кожи и подлежащих тканей: подкожной клетчатки, костей и мышц. Как правило, участки глубокого поражения тканей сочетаются с участками отморожения I-III степени. Участки отморожения IV степени бледные, холодные, иногда незначительно отечные. Чувствительность отсутствует.

При отморожении III и IV степени развивается сухая или влажная гангрена. Для сухой гангрены характерно постепенное высыхание тканей и мумификация. Область глубокого отморожения становится темно-синей. На второй неделе образуется демаркационная борозда, отделяющая некроз от «живых» тканей.

Самопроизвольное отторжение пальцев обычно происходит через 4-5 недель после отморожения. При обширных отморожениях с некрозом стоп и кистей отторжение начинается в более поздние сроки, особенно - в случаях, когда демарационная линия расположена в области диафизов костей. После отторжения рана заполняется грануляциями и заживает с образованием рубца.

Влажная гангрена при отморожениях протекает более неблагоприятно, сопровождается резким отеком мягких тканей и образованием большого количества пузырей с кровянистым содержимым. Продукты распада тканей всасываются в кровь из зоны поражения и вызывают выраженную интоксикацию. Велика вероятность развития местных (флегмона, остеомиелит, артрит) и общих (сепсис) инфекционных осложнений. Влажная гангрена при отморожениях часто осложняется анаэробной инфекцией.

Ознобление возникает при периодическом охлаждении (обычно при температуре выше 0) и высокой влажности воздуха. На периферических участках тела (кисти, стопы, выступающие части лица) появляются плотные синюшно-багровые припухлости. Чувствительность пораженных участков снижается. Пациента беспокоит зуд, распирающие или жгучие боли. Затем кожа в области ознобления становится грубой и покрывается трещинами. При поражении кистей уменьшается физическая сила, больной теряет способность выполнять тонкие операции. В дальнейшем возможно эрозирование или развитие дерматита.

Ознобление развивается при умеренном, но длительном и непрерывном воздействии влажного холода. Вначале появляются нарушения чувствительности в области большого пальца, постепенно распространяющиеся на всю стопу. Конечность становится отечной. При многократных охлаждениях и согреваниях возможна влажная гангрена.

Лечение отморожения

Пострадавшего нужно перенести в теплое помещение, согреть, дать чай, кофе или горячую пищу. Участки отморожения нельзя интенсивно растирать или быстро согревать. При растираниях возникают множественные микротравмы кожи. Слишком быстрое согревание приводит к тому, что нормальный уровень обменных процессов восстанавливается быстрее, чем кровоснабжение пораженных участков. В результате возможно развитие некроза в лишенных питания тканях. Наилучший результат достигается при согревании «изнутри» - накладывании теплоизолирующих ватно-марлевых повязок на область отморожения.

При поступлении в отделение травматологии пациента с отморожением согревают. В артерию поврежденной конечности вводят смесь растворов новокаина, эуфиллина и никотиновой кислоты. Назначают препараты для восстановления кровообращения и улучшения микроциркуляции: пентоксифиллин, спазмолитики, витамины и ганглиоблокаторы, при тяжелых поражениях - кортикостероиды. Внутривенно и внутриартериально вводят подогретые до 38 градусов растворы реополиглюкина, глюкозы, новокаина и солевые растворы. Пациенту с отморожением назначают антибиотики широкого спектра действия и антикоагулянты (гепарин на протяжении 5-7 дней). Выполняют футлярную новокаиновую блокаду.

Для уменьшения стимуляции восстановительных процессов, уменьшения отечности и болевого синдрома проводят физиолечение (магнитотерапия, ультразвук, лазерное облучение, диатермия, УВЧ). Пузыри прокалывают, не удаляя. На область отморожения накладывают спирт-хлоргексидиновые и спирт-фурацилиновые влажно-высыхающие повязки, при нагноении - повязки с антибактериальными мазями. При значительном отеке травматологи-ортопеды выполняют фасциотомию для устранения сдавления тканей и улучшения кровоснабжения области отморожения. При сохранении выраженного отека и формировании участков некроза на 3-6 сутки проводят некрэктомию и некротомию.

После формирования демаркационной линии определяют объем хирургического вмешательства. Как правило, под поврежденной кожей в зоне демаркации сохраняются жизнеспособные мягкие ткани, поэтому при сухом некрозе обычно выбирают выжидательную тактику лечения, позволяющую сохранить больше тканей. При влажном некрозе существует большая вероятность развития инфекционных осложнений с распространением процесса «вверх» по здоровым тканям, поэтому выжидательная тактика в таких случаях неприменима. Оперативное лечение при отморожениях IV степени заключается в удалении омертвевших участков. Выполняется ампутация некротизированных пальцев, кистей или стоп.

Прогноз и профилактика

При поверхностных отморожениях прогноз условно благоприятный. Функции конечности восстанавливаются. В отдаленном периоде на протяжении длительного времени сохраняется повышенная чувствительность к холоду, нарушения питания и тонуса сосудов в области участка поражения. Возможно развитие болезни Рейно или облитерирующего эндартериита.При глубоких отморожениях исходом становится ампутация части конечности. Профилактика включает выбор одежды и обуви с учетом погодных условий, отказ от продолжительного пребывания на улице в морозы, особенно - в состоянии алкогольного опьянения.

Отморожение

Отморожение - повреждение тканей организма, возникающее в результате длительного местного воздействия низких температур, проявляющееся реактивным воспалением и некрозом тканей.

Классификация отморожений.

По виду и силе воздействия травмирующего агента отморожения делят на три вида:

отморожения, возникающие при воздействии температуры близкой к нулевой или умеренно низкой;

отморожения, возникающие при воздействии температуры окружающей среды ниже 30˚С;

Первый вид встречается в условиях умеренного климата, второй на Крайнем Севере. Контактные отморожения возникают в случае соприкосновения с сильно охлажденными металлическими деталями, чаще всего у людей, работающих с различной техникой.

По глубине отморожений выделяют 4 степени.

1 степень - имеются признаки реактивного воспаления кожи, некроз отсутствует.

2 степень - развивается некроз всех слоев эпителия.

3 степень - возникает некроз всех слоев кожи, возможен переход на подкожную клетчатку.

4 степень - характерно развитие некроза глубь лежащих тканей.

Этиология и патогенез.

Главной причиной отморожения является снижения постоянной температуры на поверхности кожи и нарушения терморегуляции. В отличие от ожогов при отморожениях не происходит мгновенного повреждения и гибели тканей. Такой механизм возможен только при контактных отморожениях. Вообще нет достоверных данных о нижней границе температур, когда происходит гибель живой ткани. Повреждение тканей при воздействии холодового агента обуславливается рядом механизмов. В течение отморожения принято выделять дореактивный и реактивный периоды. Последний разделяют на поздний и ранний. Дореактивный период-это время от начала действия холодового агента до восстановления температуры. После этого наступает реактивный период. Для всех периодов характерны своеобразные патологические изменения.

Организм постоянно осуществляет отдачу тепла тела в окружающую среду. Она регулируется как за счет механизмов терморегуляции, так и сознательно использованием одежды и применением внешних источников тепла. При воздействии холодового агента и нарушении терморегуляции организм не в состоянии поддержать нормальную температуру в тканях, развиваются патологические изменения. В патогенезе отморожения основная роль принадлежит нарушению кровообращения. Под воздействием низких температур развивается спазм сосудов, замедление кровотока, развивается ишемия тканей, пораженный участок бледнеет, становиться онемевшим. Дальнейшее снижение температуры ткани приводит к полному нарушению кровообращения. При температуре +8˚С прекращается диссоциация оксигемоглобина и передача тканям кислорода. Согревание поврежденного участка не останавливает патологические механизмы. Спазм сосудов сменяется параличом. В результате развивается стаз, агрегация форменных элементов, тромбозы. Учитывая, что после восстановления температуры возрастает потребность тканей в кислороде, энергетических и пластических веществах и при этом имеются нарушения кровообращения, создаются условия к формированию некрозов. Одновременно отмечается повышение проницаемости стенок капилляров. Вазоактивные вещества гистамин и серотонин, высвобождаемые при повреждении клеток повышают проницаемость капилляров, набухание их стенок, усиливают сужение просвета, повреждают эндотелий, провоцируют тромбообразование. Прогрессирует тромбоз, обусловленный активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза. Таким образом, основной причиной дегенеративных изменений и некроза тканей является нарушение кровообращения.

В реактивном периоде в течении патологического процесса в зоне отморожения выделяют три фазы:

фаза развития некроза и его отграничения;

фаза рубцевания и эпителизации ран.

Фаза воспаления. Развивается после восстановления температуры. Характерны все классические признаки воспалительного процесса - боль, отек, гиперемия, локальное повышение температуры, нарушение функции. Следует обратить внимание, что неадекватное лечение в этой фазе усугубляет патологический процесс, приводит к более грубым местным повреждениям и усиливает общее воздействие на организм, вызывает развитие осложнений (шок, токсемия). Одним из патогенетических факторов в эту фазу является боль. В первое время возникновения болевой реакции защитные механизмы предупреждают её патологические проявления. В дальнейшем дезорганизация защитных реакций приводит к тому, что болевой синдром вызывает нарушение функций различных систем организма. При обширных и глубоких отморожениях может развиваться шок. Он не имеет специфических признаков, в организме происходят патологические сдвиги характерные для шока. Развивающийся отек тканей в фазу воспаления занимают ведущее место в патогенезе возникающих нарушений в организме. Отек локализуется не только в зане поврежденных тканей, но и распространяется проксимально. Он играет существенную роль в возникновении вторичного некроза. Кроме того, отек способствует развитию токсемии, которая вызывает нарушения функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Токсемия развивается сразу после восстановления температуры и длится до формирования демаркационной линии между здоровыми и некротизированными тканями. Степень ее зависит от обширности и глубины отморожения.

Фаза развития некроза и его отграничения. При естественном течении эта фаза может длиться несколько месяцев. Местные изменения сводятся к формированию участков некрозов и отграничению их от здоровых тканей. Формируется демаркационная линия. Общие изменения в организме обусловлены токсемией. Токсины поступают из тканей, жизненный уровень которых определяется минимумом с сохраненным кровотоком. Из зоны абсолютного некроза токсины не могут попадать в общий кровоток, так как локальное кровообращение здесь отсутствует. Природа токсинов до настоящего времени до конца не известна. Ткани, расположенные дистальнее демаркационной линии являются хорошей питательной средой для возбудителей инфекции всех видов (стафилококк, газовая гангрена, столбняк и т. д.). Поэтому в эту фазу течение осложняется гнойно-воспалительным процессом, с характерными местными и общими изменениями. Возможно развитие поверхностного нагноения, глубоких флегмон и абсцессов. Попадание возбудителей газовой гангрены или столбняка приводит к развитию соответствующего инфекционного процесса. Высоко вирулентная микрофлора на фоне снижения резистентности организма может приводить к развитию септикопиемии и сепсиса.

Фаза развития некроза и его отграничения заканчивается отторжением некротизированных тканей, может наблюдаться «самоампутация» сегментов конечностей, развития некроза и его отграничения

Фаза рубцевания или эпителизации начинается сразу после отторжения некротизированных тканей или после удаления их хирургическим путем. В эту фазу стихают общие явления. Местно превалируют процессы регенерации и эпителизации.

Отморожения(congelatio) - это повреждение тканей в результате воздействия низкой температуры.

В годы Великой Отечественной войны потери от отморожений в Советской Армии на отдельных фронтах достигали 3% общего количества потерь. В мирное время холодовая травма встречается реже, вместе с тем тяжесть ее, большой процент инвалидов при глубоких поражениях, увеличение числа социально неблагополучных лиц, чаще подвергающихся действию низких температур, повышает актуальность глубокого изучения данной проблемы.

Примерно 90% отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего пальцев стопы.

Развитию отморожений способствуют:

1). Погодные условия - повышенная влажность и ветер: отморожения могут возникнуть даже при плюсовой температуре (например, у рыбаков).

2). Состояние теплоизоляции конечности: например, отморожение чаще возникает при сдавлении ноги тесной обувью.

3). Нарушение кровообращения: облитерирующие заболевания сосудов, сопутствующие травмы.

4). Снижение резистентности организма при массивной кровопотере, шоке, сердечной недостаточности, злоупотреблении алкоголем, алиментарном истощении.

Классификация отморожений

1). Острое поражение холодом:

Замерзание (поражение внутренних органов и систем).

Отморожение (развитие местных некрозов, общие нарушения возникают вторично).

2). Хроническое поражение холодом:

Отморожения классифицируют также по этиологии:

1). Отморожения, возникшие от действия холодного воздуха.

2). Контактные отморожения.

По глубине поражения выделяют 4 степени отморожений:

I степень- кожа приобретает цианотичный или багровый цвет. Некроз отсутствует.

II степень- в результате некроза поверхностных слоев кожи образуются пузыри с геморрагическим содержимым.

III степень- некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку.

IV степень- некроз мягких тканей и костей.

После отморожений I-IIстепеней остаются только функциональные нарушения (повышенная зябкость), послеIIIстепени - заживление идет с образованием грануляций и рубцов. ОтмороженияIVстепени неизбежно оканчиваются утратой пораженных частей тела - фаланг пальцев, кистей или стоп.

Клиника отморожений

1). Дореактивный (скрытый) период- отморожение часто начинается незаметно: беспокоят только покалывание, жжение, небольшие боли, чувство похолодания конечности, потеря чувствительности. Характерна резкая бледность в результате рефлекторного спазма периферических сосудов.

2). Реактивный период- начинается после согревания. Выделяют ранний (до 5 суток) и поздний реактивный период. Появляются сильные боли, парестезии, отек и цианостичность тканей. Местные некротические изменения появляются не сразу, а в течение нескольких дней и зависят от степени отморожения.

При отморожениях III-IVстепеней клиника обычно протекает по типу влажной гангрены с последующим инфицированием и развитием грануляционной ткани. Если инфекция отсутствует, то через 2 недели формируется демаркационная линия и возможно выполнить некрэктомию или ампутацию. При отсутствие лечения через 1,5-2 месяца возможна самоампутация погибших тканей. При этом образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует реампутации.

Диагностика глубины пораженийимеет определенные трудности, т.к. в первые несколько суток изменения бывают похожи наII-IIIстепень, но в дальнейшем некротические изменения прогрессируют доIVстепени.

Для точного определения степени отморожения используют специальные инструментальные методы: допплерография, реовазография, термография, ангиография, кожная электротермометрия, капилляроскопия, а также сцинтиграфия с радиоактивным технецием.

Общие симптомыпри отморожении сходны с таковыми при ожогах. Имеются те же периоды: токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции. Отличие только в том, что при отморожении в первом периоде (дореактивном) общие проявления практически отсутствуют, тогда как при ожогах первым периодом часто является ожоговый шок.

Возможные осложнения при отморожении:

Общие(развиваются в дореактивном и раннем реактивном периоде): шок, токсемия, наиболее тяжелое - сепсис.

Местные(развиваются в позднем реактивном периоде): лимфангит и лимфаденит, нагноение, рожа, тромбофлебит, неврит, остеомиелит.

103. Отморожения. Классификация, клиника, диагностика, осложнения и исходы. Замерзание. Принципы сортировки, общего и местного лечения на этапах медицинской эвакуации.

Отморожения — это локальные поражения тканей в результате воздействия низких температур, которые отличаются своеобразным течением, возможностью развития глубоких некротических процессов не только в коже, но и глубжележащих тканях.

В мирное время отморожения встречаются сравнительно редко и являются обычно результатом несчастного случая. Массовые поражения холодом возможны в случае стихийных бедствий и катастроф.

Ведение войн всегда сопровождается массовыми Холодовыми поражениями. Так, в Великую Отечественную войну удельный вес отморожений от всех санитарных потерь на Северном флоте составил 12,5%.

Различают следующие формы поражения низкой температурой:

Поражение от действия холодного воздуха

Иммерсионная стопа (поражение холодом в воде)

Отморожения под действием холодного воздуха.

Как известно, отморожения от действия холодного воздуха составляют абсолютное большинство Холодовых травм. Обычно поражаются пальцы стоп, кистей, нередко наблюдается отморожение выступающих частей лица (нос, щеки, уши и тд.).

В клинической картине выделяют скрытый (дореактивный) и реактивный период - после согревания.

Скрытый, период также называется периодом тканевой гипотермии и имеет следующие симптомы:

конечности белого цвета

холодные на ощупь

болевая и температурная чувствительность отсутствуют

После согревания конечностей белый цвет изменяется на ярко красный или различной интенсивности цианоз, отмечается нарушение чувствительности - анестезия, гипоэстезия, гиперестезия и парестезия. Больные предъявляют жалобы на чувство одеревенелости, омертвения, жара или холода, мурашек и тд. (проявления парестезии). Период отмечается нарастанием отека в области поражения.

По глубине выделяют 4 степени отморожений:

Отморожение I степени (поверхностное) - характерен зуд, боли, парестезии различной выраженности. При объективном осмотре отмечается гиперемия или цианоз, отек тканей. Как правило эти изменения купируются в течение двух, недель.

При отморожении И степени образуются пузыри, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью. Дно пузыря представлено розовой, резко болезненной раневой поверхностью. Восстановление кожного покрова завершается через 2-2.5 недели. Цианоз кожи, тугоподвижность меж-фаланговых суставах, снижение силы кисти сохраняется еще 2-3 месяца.

При отморожении Ш степени также образуются пузыри, но они: заполнены геморрагической жидкостью. Как правило, содержимое этих пузырей через 5-6 суток нагнаивается, появляются признаки глубокого поражения кожи, происходит некроз подлежащих тканей, отторжение ногтей. В дальнейшем отторгается некротический струп, образуются гранулирующие раны. Процесс заживления небольших гран ран длится 1.5-2 месяца и завершается образованием болезненных рубцов. Ногти вырастают деформированными..

Отморожение IV степени. Некрозу подвергаются все ткани, иногда и костно-суставной аппарат. При отслоении эпидермиса обнажаются дно раны темно-вишневого цвета, но оно лишено болевой и температурной чувствительности (в отличие от II степени). Отмороженные участки подвергаются либо сухой гангрене, либо влажному некрозу. Сухая гангрена обычно отмечается на пальцах. При отморожении более значительных по размеру частей тела наблюдается влажный некроз.

Траншейная стопа.

Развивается вследствие длительного охлаждения во влажной среде. В зависимости от клинического течения различают три формы траншейной стопы; легкую, средней тяжести и тяжелую. Легкая соответствует I и II степени отморожения, выздоровление наступает через 1-2 недели. При формах средней тяжести и тяжелой течение проходит в 4 стадии: стадия болезненной анестезии, стадия отека, стадия пузырей, стадия формирования некроза.

Иммерсионная стопа. .

Отморожение под действием холодной воды (от 2 до 7-8 градусов). Тяжесть зависит от температуры воды и длительности пребывания. После погружения конечности в воду возникает чувство онемения, затруднение и болезненность движения пальцев, дрожь судороги. При этом уже в воде возникает отек дистальных отделов конечности, образуются пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. Местные нарушения могут сопровождаться ознобом, депрессией, сонливостью, которая может сменяться возбуждением.

Реактивная фаза возникает через 5 часов, когда уже можно судить о тяжести поражения. Наблюдается отечность, гиперемия, наличие пузырей, анестезия, парестезия и другие проявления холодового васкулита, который может длиться от 2 до 5 месяцев. При поражении III и IV степени пузыри могут образовываться позже.

Иммерсионная стопа отличается наибольшей степенью поражения глубоких тканей. В дальнейшем наступает рубцовое перерождение мышц, остеопороз, дегенеративные изменения периферических нервов, развитие облитерирующего атеросклероза.

Контактное поражение.

Контактное поражение является редкой формой и возникает в результате соприкосновения обнаженных частей тела с металлическими предметами, охлажденными до -40°С и более. Тяжесть зависит от температуры и длительности.

Лечение на этапах медицинской эвакуации.

Первая и доврачебная помощь - прекратить дальнейшее охлаждение, снять промокшую одежду и обувь, согреть пострадавшего всеми доступными средствами (укутьшание, горячее питье и т.п.). Хороший эффект дает теплоизолирующая повязка (например, ватно-марлевая с толстым слоем серой ваты), которую следует накладывать до согревания охлажденных сегментов конечностей и внесения пострадавшего в теплое помещение.

Квалифицированная медицинская помощь — при малейшем подозрении на наличие глубоких отморожении начинается инфузионная терапия в полном объме. В поздние сроки реактивного периода (начиная со вторых суток после получения холодовой травмы) по возможности оценивается глубина поражения, отмороженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, проводится их туалет - удаляются висящие обрывки эпидермиса и покрышки пузырей в случае нагноения их содержимого.

Пострадавших с отморожениями I степени можно лечить в*корабельном лазарете (дезагреганты, спазмолитики). При отморожениях II степени лечение также может осуществляться в условиях корабельного лазарета или в базовом лазарете (гарнизонном госпитале). Лечение, в основном, не отличается от такового при отморожениях I степени, однако является более про-должительньм. Отморожения Ш-IV степени требует длительного лечения (до 2-3 и более месяцев) в крупных гарнизонах и главных госпиталях флота.

Принципы оперативного лечения глубоких отморожении.

При IV степени отморожения конечностей последовательно выполняется три оперативных вмешательства: некротомия, некрэктомия, ампутация. Некротомия, заключающася в рассечении несколькими разрезами мягких тканей дистальнее формирующихся демаркационных линий в межпястных (межплюсневых) промежутках, позволяет ускорить мумификацию омертвевших тканей и уменьшить интоксикацию. Некрэктомия — вычленение омертвевшего сегмента конечности на уровне проксимальнее погибшего сустава. Последний этап - ампутация сегмента конечности с формированием функционально пригодной культи.

Общее охлаждение в воде (замерзание)

Переохлаждение в результате длительного пребывания в холодной воде - специфичный для условий Военно-Морского Флота вид холодовой травмы.

Пребывание человека в воде с температурой ниже +33 °С неизбежно ведет к охлаждению организма через больший или меньший промежуток времени. В зависимости от ее температуры, различают воду: ледяную (от -2 до + 10 °С); холодную (от +10 до +20 °С); теплую (выше +20 °С).

Принято выделять три формы охлаждения:

Острое охлаждение (в ледяной воде) - пострадавшие гибнут в течение 1 часа

Подострое охлаждение - развивается в течение 1-12 часов;

Хроническое охлаждение — более 12 часов.

По мере снижения температуры тела последовательно развиваются следующие стации охлаждения:

Компенсаторная стадия - снижение температуры тела не наступило

Температура тела снижается до 30 °С, но сохраняются активные дыхание и кровоснабжение;

Температура тела падает до 29-25 °С, наступает угнетение сознания, дыхания и кровообращения;

Терминальная стадия - температура тела опускается ниже 25 °С и оживление маловероятно.

При температуре воды от 0 до +10 °С в течение нескольких минут может возникнуть холодовой шок с потерей сознания, судорогами, остановкой дыхания и сердечной деятельности. Однако биологическая смерть в таких условиях наступает через 60-120 мин., в течение которых пострадавшие еще могут быть возвращены к жизни.

Легкое общее охлаждение (адинамическая форма) - характеризуется понижением температуры тела не ниже 30 °С, общей слабостью, головокружением, заторможенностью, замедчением пульса до 40-60 в минуту.

При тяжелом общем охлаждении (еудорожная_ или коматозная форма) - температуре тела опускается ниже 25 °С, пострадавшие обычно без сознания, корнеальные рефлексы ослаблены или отсутствуют, тонические сокращения мышц конечностей с гипертонусом сгибателей, тризм.

В порядке оказания первой медицинской помощи пострадавшим с охлажденной легкой и средней степени тяжести необходимо: переодеть в сухую одежду; напоить горячим сладким чаем; поместить под горячий душ, ванну с температурой воды 34-36 °С с последующим повышением ее до 42 "С, одновременно растирая кожные покровы мягкими мочалками.

При наличии на борту судна фельдшера или врача перед согреванием пострадавшим с охлаждением легкой и среденей степени тяжести проводится медикаментозная терапия (внутривенные инфузии подогретого раствора глюкозы, преднизолон, аскорбиновая кислота и др.)

Пострадавшим с тяжелым общим охлаждением активное внешнее согревание показано только суховоздушное. При отсутствии соответствующих условий пострадавших необходимо раздеть, уложить в койку горизонтально или слегка головой вниз, укутав в одеяла. При сохранении дыхания следует дать кислород. Возможно согревание грелками области сердца и печени. Согревание организма должно осуществляться со скоростью 1 °С в час. Только после достижения ее уровня 30°С можно начать согревание в теплой воде (ванне).

Проводят промывание желудка через зонд подогретым раствором соды, внутривенное вливание подогретых препаратов реологического действия (реополиглюкин, реоглюман).

104. Травматический шок. Определение понятия. Частота и тяжесть. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника шока при различных локализациях ранений. Гиповолемический шок. Диагностика кровотечений и шока. Организация и содержание противошоковых мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Общие принципы профилактики и лечения.

Травматический шок представляет собой тяжелый патологический процесс, возникающий в организме как общая реакция на тяжелое механическое повреждение тканей и органов.

Тяжелое состояние пострадавших связано, в первую очередь, с массивной Кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, острыми расстройствами функций поврежденных жизненно важных органов (головного мозга, сердца), жировой эмболией и т. д.

Травматический шок наблюдается у 5-10 % пострадавших с тяжелыми повреждениями и является наиболее частой причиной смерти пораженных. Развития шока следует ожидать у пострадавших с множественными переломами костей нижних конечностей, таза, ребер, при повреждении внутренних органов, при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей и т.п.

Травматический шок наступает вследствие прогрессирующего снижения ОЦК с ухудшением капиллярного кровотока. Это может быть связано с выраженной кровопотерей, а также с тем, что в момент травмы болевое раздражение, воздействуя на ЦНС, оказывает сосудорасширяющее действие с выходом крови в травмированные ткани. В механизме возникновения травматического шок определенную роль играет также токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада поврежденных тканей в кровь.

Клиническая картина.

В клинической картине выделяют две фазы - эрективную (стадия возбуждения) и торпидную (стадия торможения).

Стадия возбуждения развивается в момент травмы вследствие сильной боли и психических переживаний. Эта фаза продолжается от нескольких минут до получаса и характеризуется выраженным психическим возбуждением при сохраненном сознании. Пострадавшие обычно беспокойны^ кричат, плачут, смеются и тд. Кожные покровы бледны, зрачки расширены, пульс учащен, дыхание поверхностное.

Чем ярче выражена эректильная фаза, тем быстрее и тяжелее протекает обычно торнидная. Она характеризуется резко выраженной вялостью, апатией, угнетением функции ЦНС, снижением артериального давления, острой сосудистой недостаточностью. Кожа покрыта холодным липким потом, температура тела снижена. Появляются симптомы нарушения функции почек и печени, олигурия вплоть до анурии. В моче выявляется белок, лейкоциты, эритроциты.

В клинике выделяют критическое состояние пострадавших - терминальное, в котором различают три стадии:

Преагоналъное состояние: сознание спутано или отсутствует. Кожные покровы и слизистые оболочки серовато-бледные, температура тела снижена. АД определить непрямым методом не удается, пульс пальпируется только на крупных артериях (сонная, бедренная). Дыхание поверхностное, но ритмичное (ориентировочная величина кровопотери -более 2 л).

Агональное состояние - развивается с нарушением ритма дыхания, которое становится периодическим с продолжительными паузами. Сознание отсутствует. Появляются общие тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Клиническая смерть - состояние организма после прекращения всех клинических проявлений жизни* (прекращение кровообращения, сердечной деятельности, пульсации артерий, дыхания, отсутствие всех рефлексов). Продолжается 3-5 мин (при гипотермии - дольше). В течение этого времени клетки коры головного мозга еще сохраняют способность восстановить свою жизнедеятельность при возобновлении мозгового кровотока. Если в клетках коры головного мозга возникают необратимые изменения и они погибают, то следует говорить о наступлении мозговой смерти.

Как при наружных, так и при внутренних кровотечениях при значительной скорости кровотечения и большом объеме кровопотери имеет комплекс общих симптомов, которые объединяются понятием геморрагический (гиповолемический) шок.

Он проявляется холодным.потом, слабостью, головокружением, одышкой, жаждой. Степень тяжести проявлений зависит от объема острой кровопотери:

Кровопотеря (% от ОЦК)

Холодный пот, слабость, жажда, тахикардия свыше 100 уд/мин, систолическое давление слегка снижено, пульсовое давление снижено.

Беспокойство, бледность кожи и слизистых, цианоз, анемия, тахикардия свыше 120 уд/мин, пульс слабый, систолическое давление 70-90 мм рт. ст., олигурия

Состояние тяжелое, черты лица заострены, обильный холодный пот, цианоз, похолодание конечностей, снижение температуры тела, безучастность, дезориентация, сонливость, расширение зрачков, самовольная дефекация, возможна потеря сознания, тахикардия свыше 140 уд/мин, систолическое давление ниже 60-70 мм рт. ст., анурия

Более 50% (быстро)

Резкое падение артериального давления до нуля, тахикардия свыше 160 уд/мин, переходящая в трепетание желудочков, смерть

Объективно оценить тяжесть кровопотери позволяет определение таких показателей, как ЧСС, АД, гематокрит, содержание гемоглобина в крови. На основании анализа этих параметров выделяют 3 степени тяжести кровопотери: легкую, среднюю, тяжелую.

Читайте также: