Острый аппендицит у детей. Стадии острого аппендицита у ребенка

Обновлено: 22.09.2024

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «27» ноября 2015 года
Протокол № 17

Название протокола: Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки [1,2].

Код протокола:

Код по МКБ 10:
K35 Острый аппендицит
K35.9 Острый аппендицит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
в/в - внутривенно
в/м - внутримышечно
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИМВП - инфекция мочевыводящих путей
КТ - компьютерная томография
МВС - мочевыделительная система
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ССС - сердечно-сосудистая система
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиография
ЭФГДС - эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия
½ - одна вторая часть
¼ - одна четвертая часть

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов:дети.

Пользователи протокола:врачи общей практики, педиатры,врачи и фельдшеры бригады скорой медицинской помощи, хирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств ссылку:
Уровень I - Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II - Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III - Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А - Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B - Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C - Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [1,2,3]:
Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита:
· недеструктивный аппендицит (простой, катаральный)
· деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный).
· осложненный аппендицит (периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс, перитонит).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
· клиника острого аппендицита зависит от возраста, расположения червеобразного отростка в брюшной полости, реактивности организма, от формы воспаления червеобразного отростка и наличия осложнений;
· боль возникает внезапно, в начале заболевания боль вэпигастральной областис последующей локализациейв правой подвздошной области, чаще носит постоянный,ноющий характер;
· тошнота в первые часы заболевания;
· рвота - чаще однократная илидвухкратная в первые часы заболевания;
· сухость во рту, обложенность языка;
· температурная реакция обычно бывает 37,5-38°С;
· тахикардия;
· вынужденное положение тела, чаще на правом боку с приведенными к животу ногами.

Физикальное обследование:
· при пальпации в правой подвздошной области отмечается локальная болезненность (симптом Филатова) ипассивное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (defansemusculaire);
· симптом Кохера - боль в эпимезогастрии, которая в последующем перемещается в правую подвздошную область;
· симптом Ситковского - усиление болезненности в правой подвздошной области при положении больного на левом боку;
· симптом Ровзинга - усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области с перемещением газов по толстой
· симптом Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края книзу;
· симптом Щеткина - Блюмберга - появление боли при резком отнятии руки в правой подвздошной области;
· симптом несоответствия температуры и пульса (в норме при повышении температуры на 1 градус частота пульса растет на 10 ударов, при аппендиците - частота пульса значительно превышает повышение температуры);
· пальцевое прямокишечное исследование следует проводить всем детям с подозрением на аппендицит для определения признаков воспаления патологических образований малого таза, отмечается болезненность стенки прямой кишки справа.
· при ретроцекальном расположении червеобразного отростка -отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Отмечается болезненность в правой поясничной области, в области поясничного треугольника (симптом Яуре-Розанова). С переходом воспаления на мочеточник или лоханку почки может отмечаться появление небольшого количества белка и единичных эритроцитов в моче;
· при тазовом расположении характерно отсутствиенапряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации определяется над лоном;
· при ретроперитонеальномрасположении боли появляются в правой поясничной области, могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника вызываютдизурические явления. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный по всем отделам, симптом Щеткина- Блюмбергаотрицательный. Положительным является симптом Кохера. При пальпации в правой поясничной области выражена болезненность, напряжение мышц, положительный симптом Пастернацкого;
· при подпеченочной форме аппендицита наблюдаютсямногократная рвота, легкаяиктеричностькожи, боли в правом подреберье, локальная болезненность и напряжение мышц, нижние отделы живота мягкие, безболезненны, положительныйсимптом Ортнера.

Особенности острого аппендицита у детей до 3 лет.
· боль постоянная ноющего характерав эпигастральной области или около пупка, затем распространяется по всем отделам живота и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области;
· язык слегка обложен белым налетом;
· чаще отмечается задержка стула, реже многократный жидкий стул;
· ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды,
· температура тела повышается до 38 - 39°С;
· возникает многократная рвота;
· осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с негативизмом. Ребенок беспокоен, сопротивляется осмотру;
· пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками;
· отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие;
· постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка;
· при беспокойстве ребенка целесообразен осмотр в состоянии медикаментозного сна;
· ректальное пальцевое исследование, особенно в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.

Диагностика

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование;
· ректальное исследование
· термометрия;
· ОАК;
· ОАМ;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· гистологическое исследование биологического материала [1,2,4].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· определение глюкозы крови;
· определение диастазы крови;
· УЗИ органов брюшной полости - с целью исключения патологии органов брюшной полости[5,6];
· УЗИ органов малого таза - с целью исключения патологии органов малого таза;
· УЗИ органов забрюшинного пространства;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки- с целью дифференцировки с бронхопневмонией;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости у детей - с деструктивным аппендицитом;
· диагностическая лапароскопия - с целью установления основного диагноза. Применяется в неясных случаях, когда поставить или исключить диагноз острого аппендицита не удается [1,8,9];
· ЭФГДС- с целью дифференцировки с гастритом, гастродуоденитом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки;
· ЭКГ - для выявления патологии со стороны ССС (по показаниям);
· МРТ/КТ органов брюшной полости при деструктивных формах острого аппендицита[7];
· гистологическое исследование биологического материала -определяет деструктивные изменения червеобразного отростка.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование;
· термометрия.

Инструментальные исследования - нет.

Показания для консультации специалистов в зависимости от сопутствующей патологии:
· консультация педиатра для исключения сопутствующей соматической патологии;
· консультация гастроэнтеролога для исключения патологии ЖКТ;
· консультация уролога для исключения патологии МВС;
· консультация нефролога для исключения патологии почек, мочевого пузыря;
· консультация кардиолога для исключения патологии ССС;
· консультация гематолога для исключения патологии кроветворной системы и сосудов;
· консультация гинеколога для исключения патологии малого таза;
· консультация инфекциониста для исключения инфекционных заболеваний.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования
· ОАК: умеренный лейкоцитоз(11-15х 10/9) у ослабленных и часто болеющих детей отмечается лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, у детей младшей группы характерен гиперлейкоцитоз 15х10/9 и более;
· ОАМ: незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов при тазовом и ретроперитонеальномрасположении червеобразного отростка;
· гистологическое исследование биологического материала - определяет деструктивные изменения червеобразного отростка.

Дифференциальный диагноз

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика острого аппендицита [1,2,3]

Обследование больного доставленного с диагнозом острый аппендицит не должно превышать 6 часов.Следует отметить, что даже точное установление диагноза заболевания, имитирующего острый аппендицит, не позволяет исключить собственно острый аппендицит, так как возможно их сочетание, о чем всегда следует помнить.

Лечение

удаление воспаленного червеобразного отростка слепой кишки (аппендэктомия).

Тактика лечения:
Основным методом лечения острого аппендицита является аппендэктомия. Предоперационная подготовка показана пациентам с многократной рвотой, признаками эксикоза и токсикоза, высокой лихорадкой (выше 38ºС) и сопутствующими заболеваниями. Проводится коррекция водно-электролитных нарушений,снижение температуры тела (жаропонижающие препараты, физические методы). Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
· аппендэктомия [1,2,8];
· лапароскопическая аппендэктомия [1,8,9,10,11].
Показание к операции:
· наличие симптомов острого аппендицита.
Противопоказаний к аппендэктомии - нет.

Ретроантероградная аппендэктомия:
Показания:
· атипичное расположение отростка (ретроцекальном,забрюшинном).
Противопоказания - нет
Лапароскопическая аппендэктомия может быть осуществлена у детей с любой формой аппендицита. Этот способ является методом выбора и обладает несомненными преимуществами перед традиционной аппендэктомии 9.

Немедикаментозное лечение:
· Режим - постельный 1 - 2 дня.
· Диета №0 (исключение приема жидкости и пищи) в первые 12 часов в последующем переход на щадящий режим питания.

Другие виды лечения:

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
· УВЧ (со вторых суток после операции).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде;
· отсутствие лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Декстроза (Dextrose)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Лоратадин (Loratadine)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Трамадол (Tramadol)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Этамзилат (Etamsylate)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· установленный диагноз;
· обоснованное предположение о наличии острого аппендицита;
· дети до 3-х лет с болями в животе должны госпитализироваться в детское хирургическое отделение и проводится динамическое наблюдение за больными в течение 6 часов.

Профилактика

Профилактические мероприятия
Первичной профилактики острого аппендицита не существует. Профилактика осложнений: ранняя диагностика, своевременная госпитализация и оперативное лечение снижают риск развития осложнений острого аппендицита.

Дальнейшее ведение
· ежедневные перевязки послеоперационной раны;
· снятие швов на 7 сутки;
· УЗИ органов брюшной полости на 5 - 7 день после операции;
· контроль ОАК в динамике;
· наблюдение хирурга по месту жительства в течение 1 недели после выписки из стационара, на этот срок освобождается от посещения учебных заведений;
· необходимо обращать внимание на появление симптомов - повышение температуры тела, тошнота, рвота, абдоминальная боль, потерю аппетита, динамический осмотр послеоперационной раны на предмет воспаления.
· посещать детское дошкольное учреждение или школу ребенок может через неделю после выписки.
· освобождение от занятий физической культурой на 1 месяц.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Дженалаев Булат Канапьянович - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский Государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», руководитель кафедры детской хирургии;
2) Карабеков Агабек Карабекович - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская Государственная фармацевтическая академия», заведующий кафедры детской хирургии;
3) Ботабаева Айгуль Сапарбековна - кандидат медицинских наук, исполняющая обязанностями доцента кафедры детской хирургии АО «Медицинский Университет Астана»;
4) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный медицинский университет», заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины.

Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.

Рецензенты: Марденов Аманжол Бакиевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный медицинскийуниверситет».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Острый аппендицит

Острый аппендицит - острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка - придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия - удаление измененного червеобразного отростка.

МКБ-10

Общие сведения

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность - 0,1-0,3%.

Причины острого аппендицита

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания - амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками - в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. - 6-8 %), реже - вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка - энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка - тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

Симптомы острого аппендицита

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления - слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците - наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда - жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями - развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Диагностика острого аппендицита

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита - от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше - при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

Лечение острого аппендицита

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка - аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову - косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Прогноз при остром аппендиците

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости - тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

K35.0-Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).

K35.9-Острый аппендицит неуточненный (без прободения, разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).

Острый аппендицит классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке. Попытки дооперационной диагностики морфологической формы острого аппендицита крайне трудны и лишены практического смысла.

Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный аппендицит (периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс, перитонит).

Особую сложность для клинициста представляют недеструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма.

Этиология и патогенез

Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение, как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства. Наибольший интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника - наиболее сложного образования пищеварительного тракта. Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы.

Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются его следующие типы локализации.

Наиболее часто (до 45%) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки. При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.

Передневосходящее положение отростка отмечается у 10% больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.

Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобрзного отростка наблюдается у 20% больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.

Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.

Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15% случаев. Отросток направлен к средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.

Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).

Эпидемиология

Острый аппендицит - одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого подхода к решению тактических и лечебных задач.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%. Пик заболеваемости приходится на возраст 9 - 12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто.

• Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов больсмещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицитавключают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижнийквадрант-примерно 50%.Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.

У детей старше 3 лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной. Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула. Жидкий, частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка.Температура тела в первые часы бывает нормально или субфебрильной. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.

У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования, позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений. Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38 - 39°С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).

При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 часов. Осмотр проводится каждые 2 часа, о чем делается запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 часов наблюдения диагноз не удается исключить показано выполнение оперативного вмешательства.

Комментарии: при остром аппендиците общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину.

Комментарии: больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.

Комментарии: можно выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного. Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94 - 95%), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86 - 87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина-Блюмберга. Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.

У детей раннего возраста отмечается отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка.

Общим правилом в диагностике острого аппендицита у детей является следующее: чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации превалируют над локальной клинической картиной, достигая своего пика у новорожденных, у которых местные проявления в начале заболевания могут вовсе отсутствовать.

• Рекомендовано выполнить ректальное пальцевое исследование всем пациентам с подозрением на острый аппендицит.

Комментарии: в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.

• Рекомендовано выполнить термометрию, исследование частоты сердечных сокращений(ЧСС), измерение артериального давления(АД).

Комментарии: В анализе крови определяется лейкоцитоз до 10-15х10⁹, палочкоядерный сдвиг, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

• В качестве предоперационного обследования рекомендовано Определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW).

• Рекомендовано для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных использовать шкалу Альварадо (Приложение Г Табл. 1).

• Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.

• При неясной клинической картине рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Комментарии: Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными, гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.

• При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка,а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики рекомендовано выполнение диагностической видеолапароскопии.

Комментарии: Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и недеструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.

При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.

1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт.ст).

• Рекомендовано при подозрении на аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс выполнить Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) или Компьютерную томографию брюшной полости (КТ) или Магнитно-резонансную томографию брюшной полости.

Аппендицит у детей

Аппендицит у детей - это острое (реже подострое, хроническое) воспаление в червеобразном отростке (аппендиксе). Аппендицит у детей протекает с болями в животе, одно- или двукратной рвотой, учащенным стулом, температурной реакцией, снижением активности, беспокойством. Диагностика включает пальпацию живота, ректальное пальцевое обследование; исследование общего анализа крови и мочи; УЗИ, рентгенографию или КТ брюшной полости; диагностическую лапароскопию. Выявление аппендицита требует проведения аппендэктомии, предпочтительно лапароскопическим путем.

Острый аппендицит - самое распространенное ургентное заболевание в детской хирургии (75% экстренных операций). С аппендицитом у детей приходится сталкиваться не только детским хирургам, но также педиатрам, детским гастроэнтерологам, детским гинекологам. В детском возрасте воспаление отростка слепой кишки развивается стремительно, что обусловливает нарастание деструктивных изменений в аппендиксе в течение сравнительно короткого времени. При аппендиците у ребенка в воспалительный процесс часто вовлекается брюшина, приводя к развитию аппендикулярного перитонита. Пик заболеваемости аппендицитом у детей (свыше 80% случаев) приходится на школьный возраст, у дошкольников заболевание встречается в 13%, у детей ясельного возраста - в 5% случаев.

Причины

Аппендицит является следствием обструкции червеобразного отростка и последующей бактериальной инвазии. Причиной обструкции аппендикса могут служить сформировавшиеся или попавшие в просвет отростка копролиты (каловые камни), инородные тела или паразиты, гиперплазия лимфоидных фолликулов, воспалительные стриктуры, врожденные аномалии (изгибы, перекруты) червеобразного отростка.

В развитии аппендицита у детей ведущую роль играет собственная микрофлора кишечника и червеобразного отростка. Нередко имеет место гематогенное и лимфогенное инфицирование, поскольку прослеживается связь развития аппендицита с ОРВИ, корью, отитом, фолликулярной ангиной, синуситами. Некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулез, амебиаз) могут самостоятельно вызывать аппендицит.

Предрасполагающими и провоцирующими факторами могут выступать:

переедание;
рацион с пониженным содержанием клетчатки и повышенным содержанием сахара;
запоры;
гельминтозы (аскаридоз у детей);
гастроэнтериты;
дисбактериоз.

Патогенез

Механическая обструкция и гиперпродукция слизи создают повышенное давление в просвете червеобразного отростка, что сопровождается отеком слизистой аппендикса и усилением напряжения его стенок. В свою очередь, это вызывает снижение перфузии отростка, венозный застой и размножение бактериальной флоры. Через 12 часов развивается трансмуральное воспаление и возникает раздражение брюшины. При неразрешившейся обструкции в дальнейшем нарушается артериальное кровоснабжение аппендикса с возникновением тканевой ишемии и некроза всей толщи аппендикулярной стенки. Следующей стадией может стать перфорация стенки аппендикса с выходом в брюшную полость гнойного и фекального содержимого. Полное развитие аппендицита занимает менее 24-36 часов.

Дети до 2-х лет заболевают острым аппендицитом относительно редко, что объясняется особенностями их питания и анатомией червеобразного отростка, благоприятствующей его опорожнению. Одной из причин нечастого возникновения аппендицита у детей этого возраста служит слабое развитие лимфатических фолликулов в червеобразном отростке. К 6-8 годам фолликулярный аппарат полностью созревает, параллельно с этим увеличивается и частота возникновения аппендицита.

Аппендикс у детей может располагаться в правой или левой подвздошной области, подпеченочном, тазовом или ретроцекальном пространстве. Исследования последних лет доказывают, что у детей возможно развитие как острого, так и хронического рецидивирующего аппендицита. Согласно морфологической классификации выделяют:

простой (катаральный) аппендцит;
деструктивный аппендицит: флегмонозным или гангренозным (в обоих случаях - с перфорацией или без);
эмпиему червеобразного отростка.

Аппендицит у детей не всегда приводит к перфорации червеобразного отростка; в некоторых случаях встречаются случаи спонтанного выздоровления.

Симптомы аппендицита у детей

Клиническая картина острого аппендицита крайне разнообразна и зависит от возраста ребенка, расположения отростка, морфологической стадии воспаления. Самым ранним признаком аппендицита служит боль, которая в классическом случае локализуется в эпигастральной или околопупочной области, а затем смещается в проекцию аппендикса (чаще правую подвздошную область). При ретроцекальном расположении аппендикса боль определяется в пояснице, при подпеченочном расположении - в правом подреберье, при тазовом - в надлобковой области. Дети старшего возраста без труда указывают на локализацию боли. Превалирующими симптомами аппендицита у ребенка младшего возраста являются беспокойство, плач, нарушение сна, подтягивание ножек к животу, сопротивление осмотру.

Болевой синдром при аппендиците практически всегда сочетается с отказом от еды. Патогномоничным признаком аппендицита служит рвота: одно- или двукратная у старших детей или многократная - у малышей. При аппендиците у детей может отмечаться задержка стула; у маленьких детей, как правило, стул становится более частым и жидким с примесью слизи (диарейный аппендицит), в связи с чем может быстро наступить дегидратация.

При катаральном аппендиците язык у ребенка влажный, с налетом в области корня; при флегмонозном аппендиците - язык также остается влажным, но вся его поверхность обложена белым налетом; при гангренозном аппендиците - язык сухой и полностью покрыт белым налетом. Хронический аппендицит у детей встречается реже, чем у взрослых. Он сопровождается рецидивирующими приступами болей в правой подвздошной области с тошнотой и повышением температуры.

Осложнения

Острый аппендицит может осложняться перфорацией отростка, перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или аппендикулярным абсцессом, кишечной непроходимостью, сепсисом.

Распознавание аппендицита требует проведения физикального, лабораторного, а при необходимости - инструментального обследования ребенка. Пальпация живота у ребенка сопровождается напряжением мышц и резкой болезненностью подвздошной области, положительными симптомами раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга, Воскресенского). У маленьких детей обследование выполняется во время физиологического или медикаментозного сна. При трудностях диагностики проводится ректальное пальцевое исследование, при котором выявляется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, наличие инфильтрата, исключается другая патология.

Лабораторные исследования. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз 11-15х10 9 /л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Исследование общего анализа мочи может выявлять реактивную лейкоцитурию, гематурию, альбуминурию.
Гинекологический осмотр. У девушек детородного возраста в программу обследования входит тест на беременность и консультация детского акушера-гинеколога.
УЗИ. При проведении УЗИ брюшной полости у детей удается выявить расширенный (более 6 см в диаметре) червеобразный отросток, наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке; при перфорации аппендикса обнаруживается периаппендикулярная флегмона.
Другие инструментальные методы. При неоднозначности в трактовке клинических и физикальных данных ребенку может потребоваться выполнение рентгенографии или КТ брюшной полости. У младших детей с целью выявления защитного мышечного напряжения применяется электромиография передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика

При хроническом аппендиците у детей с дифференциально-диагностической целью может выполняться фиброгастродуоденоскопия, эскреторная урография, УЗИ органов малого таза, ректороманоскопия, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз и на яйца глистов, бактериологическое исследование кала. Диагностическая лапароскопия, как правило, переходит в лечебную. Дифференциальную диагностику при подозрении на аппендицит у детей проводят с:

болезнями ЖКТ: острым холециститом, панкреатитом, синдромом раздраженной кишки;
патологией почек: пиелонефритом, почечной коликой;
гинекологическими заболеваниями: аднекситом, апоплексией яичника, перекрутом кисты яичника, ;
кишечными инфекциями: гастроэнтеритом, дизентерией;
гельминтной инвазией: аскаридозом;
копростазом;
мезаденитом;
болезнями дыхательной системы: правосторонней пневмонией и плевритом.

Для исключения заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом (ревматизма, геморрагического васкулита, кори, скарлатины, гриппа, ангины, гепатита), требуется тщательный осмотр кожных покровов и зева больного ребенка.

Лечение аппендицита у детей

При подозрении на аппендицит необходима немедленная госпитализация и обследование ребенка специалистами. Ни в коем случае нельзя прикладывать к животу грелку, ставить очистительную клизму, давать обезболивающие препараты и слабительное. Наличие острого и хронического аппендицита у детей любого возраста служит абсолютным показанием к оперативному лечению. В современной педиатрии предпочтение отдается малотравматичной лапароскопической аппендэктомии, позволяющей сократить сроки послеоперационного восстановления.

При деструктивных формах аппендицита предоперационная подготовка не должна превышать 2-4 часов; при этом ребенку вводятся антибиотики, проводится инфузионная терапия. При осложненном аппендиците у детей выполняется открытая аппендэктомия.

Прогноз и профилактика

Прогноз в случае своевременно проведенной операции благоприятен. После деструктивных форм аппендицита может развиться спаечная болезнь. Летальность при аппендиците у детей составляет 0,1—0,3%.

Большое профилактическое значение имеет правильный режим питания, наблюдение за регулярным опорожнением кишечника ребенка, лечение хронических воспалительных заболеваний. Следует помнить, что течение аппендицита всегда стремительное и нередко атипичное, поэтому при любом недомогании (абдоминальных болях, диспепсических расстройствах, повышении температуры) необходима консультация педиатра.

3. Острый аппендицит у детей/ Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А.// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2013.

Катаральный аппендицит

Катаральный аппендицит - начальный этап воспаления червеобразного отростка с морфологическими изменениями только его слизистой оболочки. Ориентировочно стадия катарального аппендицита длится около 12 часов, затем переходит во флегмонозный аппендицит. Проявляется сильными болями в животе, позитивными симптомами раздражения брюшины, диспепсическими расстройствами, повышением температуры. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, МСКТ органов брюшной полости, диагностической лапароскопии. Для дифференциального диагноза используется УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Лечение только хирургическое - аппендэктомия.

Простой, или катаральный аппендицит - поверхностный воспалительный процесс в червеобразном отростке, при котором отмечается нейтрофильная инфильтрация только слизистой оболочки аппендикса. Является наиболее распространенной хирургической патологией - до 90% случаев всех острых хирургических заболеваний. Частота развития катарального аппендицита составляет 4-5 случаев в год на 1000 человек. У беременных женщин катаральный аппендицит является причиной большей части ургентных хирургических вмешательств. Среди детей это заболевание также очень распространено, может наблюдаться даже в периоде новорожденности, хотя пик заболеваемости попадает на школьный возраст. Половые различия в заболеваемости катаральным аппендицитом отмечаются только в возрастной группе 12-25 лет - в этот период мужчины госпитализируются в стационар с данным диагнозом несколько чаще, чем женщины (в соотношении 3:2).

Точка в изучении этиологии и патогенеза катарального аппендицита до сих пор не поставлена, хотя разработано множество теорий возникновения этого заболевания: механическая, инфекционная, нейрорефлекторная, аллергическая, сосудистая, эндокринная и алиментарная. Согласно механической теории, катаральный аппендицит возникает на фоне обтурации просвета червеобразного отростка каловыми камнями, паразитами, лимфоцитарными фолликулами (при их гиперплазии), опухолями. Также перекрытие просвета аппендикса может наблюдаться при спаечном процессе в брюшной полости, при перегибе отростка.

Из-за нарушения эвакуации содержимого аппендикса давление в нем повышается, возникают локальные нарушения кровообращения, активизация бактериальной флоры. Слизистая оболочка червеобразного отростка воспаляется, в его сосудах формируются тромбы, что в дальнейшем приводит к некрозу стенки кишки.

Инфекционная теория перекликается с механической, так как связывает активацию кишечной флоры с угнетением барьерной функции аппендикса на фоне воздействия тех же механических факторов, а также хронического воспалительного процесса в толстом кишечнике. Нейрорефлекторная теория указывает на ведущую роль нарушений рефлекторной деятельности в патогенезе катарального аппендицита. При сбоях в функционировании вегетативной нервной системы возникает спазм артерий аппендикса, их тромбоз одновременно с нарушением венозного оттока и циркуляции лимфы в червеобразном отростке. Все это также приводит к снижению барьерной функции аппендикса и активации бактерий в его полости.

Аллергическая теория предполагает, что начало воспалительного процесса в аппендиксе связано с запуском аллергических реакций третьего и четвертого типа (они отвечают за аутоиммунный механизм реагирования), из-за чего значительно повышается проницаемость стенки отростка, что способствует проникновению в ее толщу условно-патогенной флоры с развитием воспалительного процесса.

Алиментарная теория называет причиной возникновения катарального аппендицита недостаточное количество клетчатки и пищевых волокон в рационе, а также преобладание мясной пищи. Из-за этого нарушается продвижение пищевых масс по кишечнику, страдает эвакуация содержимого толстой кишки, в том числе и аппендикса.

Наименее распространены сосудистая (связывает начало катарального аппендицита с системными васкулитами, поражающими сосуды аппендикса) и эндокринная (считает, что в червеобразном отростке продуцируется гормон секретин, являющийся медиатором воспаления) теории. К факторам риска, предрасполагающим к развитию катарального аппендицита, относят молодой возраст (12-28 лет), инфекционные заболевания кишечника (энтероколиты), воспалительный процесс в малом тазу, угнетение иммунитета, нарушения функционирования кишечника, каловые камни и гельминтозы.

Симптомы катарального аппендицита

Клиническая картина катарального аппендицита отличается полиморфностью проявлений, в связи с чем заболевание может маскироваться под разнообразную хирургическую патологию. Связано это с различными вариантами расположения червеобразного отростка относительно других органов, исходным состоянием организма, наличием или отсутствием осложнений. Однако существует ряд симптомов, наиболее часто встречающихся при катаральном аппендиците и позволяющих заподозрить данное заболевание.

Боль - это самый первый и распространенный признак катарального аппендицита. Чаще всего впервые боль возникает в околопупочной области, имеет тупой и ноющий характер (очень редко - схваткообразный). Для катарального аппендицита характерна миграция боли в разные отделы живота, лишь через 2-8 часов эпицентр болевого синдрома перемещается в правую подвздошную область. Локализация болевого синдрома в подвздошной области сопровождается усилением боли. Возникновение кинжалообразной боли обычно говорит о прогрессировании процесса во флегмонозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. Для аппендикулярной боли не характерна иррадиация, однако патогномоничным симптомом является усиление болевых ощущений при кашле. Следует помнить о том, что при аномальном расположении червеобразного отростка локализация боли будет нетипичной (в пояснице, правом подреберье, в тазу).

Примерно треть пациентов отмечают возникновение сухости во рту, тошноты и однократной рвоты на фоне развития болевого синдрома. Диспепсические явления обычно имеют рефлекторный характер. Рвота на высоте боли также может указывать на развитие флегмонозного аппендицита.

Появление некоторых симптомов катарального аппендицита связывают с контактированием воспаленного червеобразного отростка с другими органами: дизурия при распространении процесса на мочевой пузырь или мочеточник, диарея при раздражении стенки кишки. Запор возможен в начале заболевания, а также при формировании перитонита (наличие воспалительного процесса в брюшине говорит о деструктивном аппендиците).

Общее состояние при катаральном аппендиците в начале заболевания остается удовлетворительным. Возможно повышение температуры до 37,0-37,5°С. По мере прогрессирования заболевания нарастает слабость, явления интоксикации. Характерным признаком воспалительного процесса является разница между ректальной и кожной температурой более 1°С.

Диагностика катарального аппендицита

Наибольшее значение для диагностики катарального аппендицита имеет клинический осмотр. Для катарального аппендицита характерны симптомы Ровзинга (усиление боли при сдавливании сигмовидной кишки и последующем толчкообразном надавливании в области правого фланка), Ситковского (усиление боли в положении на левом боку), Бартомье-Михельсона (при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку болезненность значительно усиливается). Для подтверждения диагноза может потребоваться назначение дополнительных методов исследования.

УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости в основном используются для дифференциальной диагностики с другой острой хирургической патологией. Наиболее информативными методами для постановки диагноза катарального аппендицита являются МСКТ органов брюшной полости (определяется утолщение стенки аппендикса, увеличение его размеров, периаппендикулярный воспалительный процесс), диагностическая лапароскопия (при подтверждении диагноза производится удаление воспаленного червеобразного отростка).

Неспецифичны и изменения в клинических анализах. Общий анализ крови в подавляющем большинстве случаев выявляет воспалительный процесс (лейкоцитоз, токсические формы лейкоцитов, сдвиг до юных форм), однако не указывает его локализацию. При наличии симптомов катарального аппендицита у молодых людей практически всегда выявляется триада лабораторных признаков: лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, повышение уровня С-реактивного белка. У детей и пожилых людей данная триада может и не выявляться.

Лечение и прогноз катарального аппендицита

При подозрении на катаральный аппендицит динамическое наблюдение за пациентом должно быть осуществлено в сроки не более 6 часов. Пациенты с подозрением на воспаление червеобразного отростка ни в коем случае не должны госпитализироваться для наблюдения в отделение гастроэнтерологии, а только в хирургическое отделение. В экстренном порядке проводятся дополнительные обследования, консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта, подготовка к экстренному оперативному вмешательству. В предоперационном периоде проводится коррекция сопутствующей патологии, вводятся антибиотики с профилактической целью.

Оперативное вмешательство может проводиться лапаротомным или лапароскопическим доступом, а также транслюминально (через разрез в желудке или влагалище). Лапароскопическая аппендэктомия является наиболее современным и безопасным методом лечения катарального аппендицита. При этом удаление червеобразного отростка производится через небольшие проколы в передней брюшной стенке. Лапароскопическая операция практически не имеет осложнений, хорошо переносится пациентами, обеспечивает быстрое восстановление после вмешательства.

В некоторых случаях (при тяжелой сопутствующей патологии, аномальном расположении червеобразного отростка) лапароскопическая операция пациенту противопоказана. В этой ситуации выполняется расширенное оперативное вмешательство (открытая аппендэктомия), расположение разреза при этом соответствует локализации аппендикса.

Прогноз катарального аппендицита обычно благоприятен, так как эта клиническая форма характеризуется отсутствием тяжелых осложнений и говорит о своевременном обращении пациента в клинику. Обычно выявление катарального аппендицита приводит к быстрому восстановлению после операции. Поскольку патогенез катарального аппендицита до конца не изучен, меры специфической профилактики также не разработаны.

Читайте также: