Осмотр височно-нижнечелюстного сустава (ВНС)

Обновлено: 18.05.2024

Наша клиника специализируется в ревматологии и неврологии, мы занимаемся лечением заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и периферических нервов лица (невралгия тройничного нерва, парез лицевого нерва и т.д.).

Наша основная задача - точно установить причину страдания височно-нижнечелюстного сустава и выяснить, что именно приводит к лицевой боли: ревматическое заболевание височно-нижнечелюстного сустава, инфекционный процесс (тонзиллит, гайморит, киста зуба и т.д.), неправильный прикус, перенесенная травма, неправильно развитая головка височно-нижнечелюстного сустава и т.д. Болезни суставов и мышц челюсти обычно успешно поддаются лечению.

Все наши неврологи прошли солидную дополнительную подготовку по рентгенологии, остеопатии и мануальной терапии, восстановительному лечению. Воспалительными заболеваниями суставов занимается врач ревматолог. По ходу лечения Вы сможете поддерживать контакт с вашим врачом лично, по электронной почте и по телефону.

Подвижность нижней челюсти обеспечена двумя суставами, соединяющими челюсть с височными костями. Подробнее о строении здесь

Два сустава нижней челюсти в норме должны работать синхронно и симметрично. Тогда нагрузка на суставы распределяется правильно. Это обеспечивается синхронной работой мощных жевательных мышц, которую контролирует мозг.

Чтобы защитить сустав от перегрузок природа поместила внутрь сустава хрящевой эластичный диск. Диски равномерно распределяют нагрузку на поверхность височно-нижнечелюстных суставов.

Основные причины дисфункции ВНЧС:

Последствия травмы сустава - это перенесенный, иногда очень давно, удар в челюсть. Если симметричность движений височно-нижнечелюстных суставов после удара восстановилась не до конца - со временем хрящи в суставе разрушатся от перегрузки (посттравматический артроз).
Нарушение прикуса (смыкания зубов), последствия неадекватного лечения и протезирования зубов. В этих случаях мы обычно видим постоянное чрезмерное напряжение мышц одной половины челюсти. Напряженные мышцы препятствуют нормальным движениям височно-нижнечелюстного сустава: не позволяют суставу открыться полностью. Поэтому при открывании рта сустав противоположной стороны вынужден открываться чрезмерно, от чего постепенно разрушается (разрушение сустава - артроз).
Неправильно развитый височно-нижнечелюстной сустав (недоразвита суставная головка). В этом случае в суставе повышено трение, жевательная нагрузка «сбрасывается» на другой, здоровый, сустав, перегружая его.

Возможны следующие проблемы:

Боль в мышцах с одной стороны и в суставе другой стороны;
Подвывих или вывих перегруженного сустава;
Разрыв суставного диска;
Боль и хруст при движении челюстей;
Шум в ухе (сустав находится совсем рядом с ухом) или синдром Костена;
Повышенный износ зубов.

Суставные симптомы

Хруст, щелчки, боль при движении челюстью;
При медленном широком открывании рта челюсть совершает С- или S-образные движения;
Невозможность плавно открыть рот;
Припухлость и боль в области сустава (между щекой и ушной раковиной;
Недостаточное или асимметричное открывание рта;
Шум в ухе;
Повышенный износ зубов.

Мышечные симптомы

Болевые точки в мышцах лица (их часто принимают за боли тройничного нерва);
Усталость при жевании;
Жевание на одной стороне при наличии полного комплекта зубов;
Боли при жевании;
Недостаточное или асимметричное открывание рта;
Повышенный износ зубов.

Вы можете сами выполнить тест жевательных мышц. Для этого откройте рот на ½ ширины и поместите пальцы правой руки, от указательного до мизинца, на левую щеку, а большой палец в рот. Таким образом, щека окажется между Вашими пальцами. В области последних 2х зубов нащупайте жевательные мышцы. Сжав мышцы между большим пальцем и остальными пальцами прощупайте мышцы сверху вниз или снизу вверх. То же сделайте левой рукой справа. Оцените следующее:

разницу в толщине и консистенции (напряженная мышца тверже) мышц справа и слева;
болезненность мышц справа и слева.

Миофасциальный болевой синдром лица. Это болезненное напряжение лицевых и жевательных мышц, мускулатуры скальпа и шеи. Оно редко бывает заметно внешне, но легко распознается при исследовании типичных болевых мышечных точек. Мы часто видим, что такие пациенты получают необоснованное лечение по поводу невралгии тройничного нерва. Однако повышенный мышечный тонус повышается из-за чрезмерного нервного напряжения.

Лицевые боли и нарушения в работе жевательных мышц (тризм, бруксизм ССЫЛКА) могут быть как симптомом, так и причиной нервных расстройств. Это хронический стресс, депрессия, невроз, расстройства вегетативной нервной системы, бессонница.

Они успешно поддаются лечению, и мы будем рады помочь Вам!

Диагноз строится, в основном, на данных, полученных при тщательном осмотре и обследовании каждого пациента:

исследование тройничного нерва (неврологический осмотр, электромиография лица),
ручное исследование височно-нижнечелюстных суставов,
ультразвуковое исследование (УЗИ) височно-нижнечелюстных суставов,
ручное исследование или УЗИ мышц лица,
исследование прикуса.

При необходимости мы предложим Вам выполнить:

рентгеновское исследование или МР-томографию височно-нижнечелюстных суставов,
анализы на предмет ревматического или инфекционного заболевания ВНЧС.

Мы предложим Вам лечение дисфункции височно-нижнечелюстных суставов в зависимости от причин:

Если у Вас нарушен прикус, отсутствуют зубы, неудачный зубной протез. В этом случае мы попытаемся максимально адаптировать Ваши суставы и мышцы к Вашим зубам. Помогут специальные упражнения, массаж и самомассаж жевательных мышц. Мы широко используем остеопатическое лечение. Это метод ручного восстановления правильной работы суставов. Врач со специальной подготовкой по остеопатии мягко и безопасно расслабит напряженные мышцы, восстановит подвижность и нервно-рефлекторное обеспечение сустава. Если этих мер будет недостаточно - рекомендуем обратиться за помощью к стоматологу для коррекции прикуса или протеза.
Если сустав воспален. Это может быть реактивный или аутоиммунный артрит. Главное условие успешного лечения - точно найти причину воспаления. Диагноз устанавливается, в основном, на основании анализа крови и УЗИ. Исходя из результатов анализа выполним подходящее противовоспалительное лечение. Могут быть использованы НПВП, хондропротекторы, иммуномодуляторы и др. Если воспаление настолько сильное, что препятствует приему пищи, выполним внутрисуставную инъекцию с помощью особо тонких игл, и через несколько часов воспаление стихнет.
Если разрушен диск и другие хрящи сустава. Хорошо зарекомендовали себя хондропротекторы и электрофорез Карипаина в сочетании с мягким остеопатическим лечением. К восстановлению хрящей можно приступить сразу после стихания воспаления.
В тяжелых случаях, когда невозможен прием пищи, мы успешно применяем инъекции препаратов ботулотоксина (Диспорт, Ботокса и др) для расслабления спазмированных болезненных жевательных мышц. Эффект наступает через несколько дней и сохраняется обычно 3-6 месяцев.

Височнонижнечелюстной сустав. Болезни ВНЧС. Лечение болезней ВНЧС у ортодонта.⠀

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава диагностируется, когда начинает неправильно работать сустав, отвечающий за соединение челюстей. Он имеет очень сложное строение, в него входит большое количество составляющих. Это позволяет челюсти двигаться вверх-вниз и влево-вправо. Когда отмечается патология хотя бы одной мышцы, связки, хряща или кости, врачи могут заподозрить ВНЧС. Одним из признаков дисфункция височно-нижнечелюстного сустава является знакомое многим людям чувство, что при движении челюсть будто бы «щелкает» или «заклинивает». Но каждый симптом может быть признаком совершенно иного заболевания, причины болезни также не всегда удается точно выявить, поэтому постановка диагноза затруднена и требует обследования.

Использование нового оборудования позволяет стоматологам клиники «Новодента» не только правильно определить наличие недуга, но и назначить адекватное лечение, часто с наложением особой шины.

Признаки и симптомы патологии височно-нижнечелюстного сустава

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава симптомы имеет разнообразные. Поскольку выявленные признаки зачастую свидетельствуют о патологиях, не имеющих отношения к ВНЧС, стоматологу для успешного диагностирования нужно ознакомиться с медкартой обратившегося за помощью человека, назначить комплекс исследований и анализов. Также рекомендуется сделать рентгеновские снимки. Только после этого можно определять схему лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава. Пациенту нужно быть внимательным к своему здоровью и незамедлительно посетить специалиста, если наблюдаются дисфункции височно-нижнечелюстного сустава симптомы:

Головные боли и в области ушей.
Давление на глаза также может свидетельствовать о патологии височно-нижнечелюстного сустава.
Неприятное «клацанье» или «щелканье» челюсти.
Случается, что боль сопровождает зевание, процесс жевания пищи и даже широкое открывание рта.
Временами челюсти словно «заклинивает», их невозможно разжать, зачастую они «выскакивают».
Мышцы челюсти ослабевают.
Резко меняется характер смыкания челюстей.

Причины дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Почему возникает дисфункция ВНЧС? У врачей нет единого мнения о том, каковы причины дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Самые распространенные теории следующие:

Окклюзионно-артикуляционная: дисфункция ВНЧС - следствие неправильного строения зубо-челюстного аппарата. Их причиной становятся патологии рядов зубов, сильная стираемость зуба, перенесенные травмы, ошибки в протезировании, аномалии формирования или развития зубо-челюстного аппарата, нарушения прикуса.
Миогенная: по мнению специалистов, данная причина дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может появиться в результате некорректной работы мышц из-за спазма, постоянной перегрузки и прочего. Спровоцированы они могут быть факторами, приводящими к постоянным микротравмам: односторонним жеванием, непроизвольным ночным скрежетанием зубами, высокими речевыми нагрузками.
Психогенная: специалисты считают, что дисфункции височно-нижнечелюстного сустава - следствие нарушений деятельности нервной системы человека, ненормальное психо-физическое напряжение, в результате которого и некорректно движется сустав и работает мускулатура.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что причины дисфункции височно-нижнечелюстного сустава носят комплексный характер.

Как лечить дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Как лечить дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава? Прежде всего, врач должен провести комплекс диагностических действий. В ходе диагностики проводится глубокое медицинское и стоматологическое обследование, делаются панорамные рентгеновские снимки. Это позволяет определить, в каком состоянии находятся челюстные суставы и окружающие их ткани, проверить характер окклюзии. Кроме того, врач должен исключить наличие воспалительного процесса. Во многих случаях стоматолог рекомендует обратиться за дополнительной консультацией к специалисту в области челюстно-лицевой хирургии.

Сегодня нет дисфункции ВНЧС лечения. Однако врачи располагают рядом возможностей для избавления от выявленных симптомов. В большинстве случаев врач дает такие рекомендации:

Нужно снять спазм и болевые ощущения. Помогают горячий компресс, прием миорелаксантов и безрецептурных обезболивающих препаратов. Возможно назначение противовоспалительных средств.
Неблагоприятное последствие сильного сжимания челюстей или скрежетание зубами уменьшается при использовании особых капп, изготовленных индивидуально и наложенных на зубы верхней челюсти.

Хороший эффект дают техники расслабления челюстных мышц. Для приобретения таких навыков существуют особые тренинги и консультации.
В том случае, когда дисфункции ВНЧС лечение указанными методами неэффективно и выявлены патологии суставов челюсти, может быть рекомендовано оперативное вмешательство.

Наложение шины на нижнюю челюсть как способ лечения дисфункции ВНЧС

Хорошие результаты для лечения дисфункции ВНЧС показывает наложение шины на нижнюю челюсть. После обследования полости рта пациента изготавливается индивидуальная шина на челюсть. Используются гипоаллергенные гибкие пластмассы, которые не затрудняют речь и проведение гигиенических процедур.

Наложение шины на нижнюю челюсть позволяет:

Восстановить окклюзионную высоту.
Перераспределить жевательные нагрузки.
Предотвратить патологическую стираемость зубов.
Шина на челюсть ограничивает движения нижней челюсти, вызывающие бруксизмом.
Лечить болевой синдром, вызванный неправильным функционированием жевательной мускулатуры.
Защитить сустав от повторной окклюзионной травмы.
Обеспечить регенерацию суставных тканей.

Проведенное в стоматологической клинике «Новодента» наложение шины на челюсть снимает боль и облегчает состояние пациента.

Стоимость первичного приёма у опытного ортодонта-гнатолога 1 900 руб.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - это сустав, который расположен спереди от уха и соединяет нижнюю челюсть с основанием черепа. Его основная функция - обеспечивать движения нижней челюсти.

ВНЧС - это один из важнейших суставов нашего организма, без него мы не смогли бы ни разговаривать, ни принимать пищу. Именно поэтому важно на ранней стадии выявить заболевания ВНЧС.

Заболевания ВНЧС распространены - по разным данным ими страдают от 70% до 92% населения, люди разного пола и возраста. Чаще всего из заболеваний ВНЧС встречается мышечно-суставная дисфункция ВНЧС.

Основные признаки мышечно-суставной дисфункции ВНЧС:

Болевой синдром. В зависимости от стадии заболевания возможно ощущение боли в области жевательных мышц при приеме пищи, долгом говорении, а в сложных случаях даже постоянной мышечной боли.
Хруст, щелчки в области ВНЧС. Важно понимать, что в норме движения в суставе должно быть бесшумным, а любые щелчки и похрустывания в области сустава говорят о том, что хрящевая ткань сустава травмируется.
Несимметричное, неравномерное открывание рта. В норме при открывании рта нижняя челюсть должна двигаться равномерно вниз, без боковых смещений. Если происходит смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта или ее S-образное движение стоит обратиться к врачу.
Ограничение открывания рта. В норме рот должен открываться на 40-45 мм, это расстояние примерно равно ширине трех пальцев. При дисфункции ВНЧС открывание рта ограничивается до 20 мм и менее при максимальном открывании рта.
Прочие симптомы. Так же при дисфункции ВНЧС может быть заклинивание челюсти, скрежет зубами (бруксизм), головокружение, головная боль.

В начале заболевания симптомы дисфункции могут быть выражены незначительно, но без лечения болезнь будет прогрессировать.

Опасно! При длительно сохраняющейся дисфункции может развиваться остеоартроз ВНЧС.

Для правильной диагностики заболеваний сустава необходимо обратиться к врачу. Врач проведет необходимую диагностику: пальпацию жевательных мышц и ВНЧС, аускультацию сустава, оценит ограничение открывания рта, определит согласованность и симметричность работы правого и левого ВНЧС и жевательных мышц. При необходимости назначит дополнительные обследования и консультации смежных специалистов.

Лечение заболеваний ВНЧС:

Лечение назначается в зависимости от результатов обследования. При лечения сустава используется:

медикаментозная терапия
физиотерапия
миогимнастика (мышечная гимнастика)
сплинт-терапия

Сплин-терапия - один из наиболее эффективных методов лечения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Пациенту изготавливается индивидуальная капа, которая помогает расслабить жевательную мускулатуру, установить сустав в правильное положение, тем самым устранить причину мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

Дисфункция ВНЧС

Дисфункция ВНЧС - функциональная патология височно-нижнечелюстного сустава, обусловленная мышечными, окклюзионными и пространственными нарушениями. Дисфункция ВНЧС сопровождается болевым синдромом (болью в голове, висках, шее), щелчками в суставе, ограничением амплитуды открывания рта, шумом и звоном в ушах, дисфагией, бруксизмом, храпом и т. д. Методика обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС включает изучение жалоб, анализ гипсовых моделей челюстей, ортопантомографию, рентгенографию и томографию ВНЧС, электромиографию, реоартрографию, фоноартрографию и др. Лечение дисфункции ВНЧС проводится с учетом причин и может заключаться в сошлифовывании суперконтактов зубов, правильном протезировании, коррекции прикуса, ношении капы или суставной шины, проведении хирургического лечения.

Общие сведения

Дисфункция ВНЧС - нарушение координированной деятельности височно-нижнечелюстного сустава вследствие изменения окклюзии, взаиморасположения элементов ВНЧС и функции мышц. По статистике, от 25 до 75% пациентов стоматологов имеют признаки дисфункции ВНЧС. В структуре патологии челюстной патологии дисфункции ВНЧС принадлежит ведущее место - более 80%. Впервые связь между нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава и ушными болями подметил американский отоларинголог Джеймс Костен в 30-е г.г. прошлого столетия, отчего дисфункцию ВНЧС часто называют синдромом Костена. Также в медицинской литературе дисфункция ВНЧС встречается под названиями мышечно-суставная дисфункция, болевая дисфункция, миоартропатия ВНЧС, дисфункция нижней челюсти, «щелкающая» челюсть и др.

Дисфункция ВНЧС является мультидисциплинарной патологией, поэтому ее решение часто требует совместных усилий специалистов в области стоматологии, неврологии, психологии.

Причины дисфункции ВНЧС

К основным теориям возникновения дисфункции ВНЧС относятся окклюзионно-артикуляционная, миогенная и психогенная. Согласно окклюзионно-артикуляционной теории, причины дисфункции ВНЧС кроются в зубо-челюстных нарушениях, которые могут быть обусловлены дефектами зубных рядов, патологической стираемостью зубов, травмами челюсти, неправильным прикусом, некорректным протезированием, различными аномалиями зубов и челюстей, сопровождающимися уменьшением высоты альвеолярного отростка.

В соответствии с миогенной теорией, развитию дисфункции ВНЧС способствуют нарушения со стороны челюстных мышц: тонический спазм, механическая перегрузка жевательных мышц и др., вызванные односторонним типом жевания, бруксизмом, бруксоманией, профессиями, связанными с большой речевой нагрузкой, что в конечном итоге приводит к хронической микротравме элементов ВНЧС.

Психогенная теория рассматривает этиопатогенез дисфункции ВНЧС, исходя из того, что факторами, инициирующими дисфункцию ВНЧС, выступают изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-психическое и физическое напряжение), вызывающие нарушения функции мускулатуры и нарушение кинематики сустава.

По мнению большинства исследователей, в основе дисфункции ВНЧС лежит триада факторов: нарушение окклюзии, пространственных взаимоотношений элементов ВНЧС, изменение тонуса жевательных мышц. Факторами, предрасполагающими к возникновению дисфункции ВНЧС, служат анатомические предпосылки строения сустава, главным образом, несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки.

Симптомы дисфункции ВНЧС

Классический симптомокомплекс дисфункции ВНЧС, описанный Дж. Костеном, характеризуется тупыми болями в области височно-нижнечелюстного сустава; щелканьем в суставе во время приема пищи; головокружением и головной болью; болью в шейном отделе позвоночника, затылке и ушах; шумом в ушах и снижением слуха; жжением в носу и горле. В настоящее время диагностическими критериями дисфункции ВНЧС принято считать следующие группы симптомов:

1. Звуковые феномены в височно-нижнечелюстном суставе. Наиболее частой жалобой пациентов с дифункцией ВНЧС являются щелчки в суставе, возникающие при открывании рта, жевании, зевании. Иногда щелканье может быть настолько громким, что его слышат окружающие люди. При этом боль в суставе присутствует не всегда. Среди других шумовых явлений могут иметь место хруст, крепитация, хлопающие звуки и пр.

2. Блокирование («запирание», «заклинивание») височно-нижнечелюстного сустава. Характеризуется неравномерностью движения в суставе при открывании рта. То есть для того, чтобы широко открыть рот, пациент должен сначала уловить оптимальное положение нижней челюсти, подвигать ею из стороны в сторону, найдя точку, где сустав «отпирается».

3. Болевой синдром. При дисфункции ВНЧС определяется болезненность в триггерных точках: жевательных, височной, подъязычной, шейных, крыловидной, грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышцах. Типичны прозопалгия (лицевая боль), головные боли, боли в ушах, зубная боль, давление и боль в глазах. Болевой синдром при дисфункции ВНЧС может имитировать невралгию тройничного нерва, шейный остеохондроз, артрит ВНЧС, отит и другие заболевания.

4. Прочие симптомы. При дисфункции ВНЧС могут иметь место головокружения, нарушение сна, депрессия, бруксизм, дисфагия, шум или звон в ушах, ксеростомия, глоссалгия, парестезии, фотофобия, храп, апноэ во сне и др.

Диагностика дисфункции ВНЧС

Многообразие клинических проявлений дисфункции ВНЧС приводит к трудностям диагностики, поэтому пациенты могут длительно обследоваться у невролога, отоларинголога, терапевта, ревматолога и других специалистов. Между тем, больные с дисфункцией ВНЧС нуждаются в совместном сотрудничестве врача стоматолога и невролога.

При первичном осмотре пациента выясняются жалобы, анамнез жизни и заболевания, проводится пальпация и аускультация области сустава, оценивается степень открывания рта и подвижности нижней челюсти. Во всех случаях производится снятие слепков для последующего изготовления диагностических моделей челюстей, выполняются окклюдограммы.

Для оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава проводится ортопантомография, УЗИ, рентгенография ВНЧС, компьютерная томография ВНЧС. С целью выявления поражения околосуставных мягких тканей показана МРТ ВНЧС. Определение показателей артериальной гемодинамики производится путем допплерографии или реоартрографии. Из функциональных исследований при дисфункции ВНЧС наибольшее значение имеют электромиография, фоноартрография, гнатодинамометрия.

Дисфункцию ВНЧС следует отличать от подвывихов и вывихов нижней челюсти, артрита и артроза ВНЧС, перелома суставного отростка, синовита, гемартроза и др.

Лечение дисфункции ВНЧС

На период основного лечения пациенты с дисфункцией ВНЧС нуждаются в уменьшении нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав (приеме пищи мягкой консистенции, ограничении речевой нагрузки). В зависимости от причин и сопутствующих нарушений, в лечении дисфункции ВНЧС могут участвовать различные специалисты: стоматологи (терапевты, ортопеды, ортодонты), мануальные терапевты, вертебрологи, остеопаты, неврологи, психологи.

Для устранения болевого синдрома, сопровождающего дисфункцию ВНЧС, показана фармакотерапия (НПВС, антидепрессанты, седативные средства, ботулинотерапия, блокады, внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов), дозированная миогимнастика, массаж, физиотерапия (лазеротерапия, индуктотермия, электрофорез, ультразвук и др.). Важными элементами комплексной терапии могут являться психотерапия и БОС-терапия, позволяющие достичь функционального расслабления жевательной мускулатуры.

Стоматологическое лечение дисфункции ВНЧС по показаниям может включать в себя меры, направленные на воссоздание правильного смыкания зубов (избирательное пришлифовывание зубов, устранение завышающих пломб, грамотное протезирование или перепротезирование и пр.). Для коррекции неправильного прикуса проводится лечение с помощью брекет-систем. В некоторых случаях ортопедическому и ортодонтическому лечению дисфункции ВНЧС несъемными аппаратами предшествует ношение ортопедических шин или кап.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии дисфункции ВНЧС может потребоваться хирургическое вмешательство: миотомия латеральной крыловидной мышцы, кондилотомия головки нижней челюсти, артропластика и др.

Прогноз и профилактика дисфункции ВНЧС

Лечение дисфункции ВНЧС является обязательным. Пренебрежение данной проблемой может быть чревато развитием дистрофических изменений (артроза) и обездвиживания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоза). Комплексное лечение дисфункции ВНЧС с учетом этиологических факторов гарантирует положительный результат.

Предупреждение дисфункции ВНЧС требует снижения уровня стресса и избыточных нагрузок на сустав, своевременного и качественного протезирования зубов, исправления прикуса, коррекции нарушений осанки, лечения бруксизма.

Артроз ВНЧС

Артроз ВНЧС - патология височно-нижнечелюстного сустава, обусловленная дистрофическими изменениями в его тканях. Артроз ВНЧС проявляется постоянной тупой или ноющей болью в суставе, наличием хруста, щелканья, скованности, тугоподвижности, ограничением открывания рта. Диагностике артроза ВНЧС помогает проведение пальпации сустава, оценка амплитуды движения нижней челюсти, изучение диагностических моделей, рентгенография, артрография и томография ВНЧС, ортопантамография, ЭМГ. Лечение артроза ВНЧС может включать ортопедические мероприятия (избирательное пришлифовывание зубов, протезирование и др.), лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.

МКБ-10

Артроз ВНЧС - хроническое заболевание, вызванное дистрофическими процессами в тканях сочленения (склерозом, дегенерацией суставного хряща) и сопровождающееся нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава. Артроз ВНЧС относится к числу распространенных проблем: согласно статистическим данным, признаки артроза той или иной степени присутствуют у половины людей старше 50 лет и почти 90% 70-летних пациентов обоего пола. В молодом и среднем возрасте артроз ВНЧС чаще встречается среди женщин. Решением вопросов сохранения и восстановления функции ВНЧС, пораженного артрозом, занимается ряд клинических дисциплин: стоматология (ортопедия, ортодонтия), челюстно-лицевая хирургия, ревматология, травматология, физиотерапия.

Причины

Артроз ВНЧС является мультифакторной патологией, которая может вызываться причинами местного и общего характера. К числу общих факторов, способствующих развитию артроза ВНЧС, относят генетическую отягощенность, эндокринопатии, сосудистые, системные и инфекционные заболевания. Местные причины могут включать:

хронический артрит ВНЧС
частичную адентию (главным образом, отсутствие моляров нижней челюсти)
бруксизм и патологическую стираемость зубов
неправильную постановку пломб на жевательные поверхности зубов и некорректное протезирование
травмы и операции на височно-нижнечелюстном суставе в анамнезе и др.

Фактором риска развития артроза ВНЧС у женщин является менопауза и возрастное снижение синтеза женских половых гормонов, принимающих участие в метаболизме хрящевой и костной ткани. Нередко местные и общие факторы сочетаются между собой, усугубляя течение артроза ВНЧС.

Патогенез

Механизм развития артроза ВНЧС связан с несоответствием нагрузки на сустав пределу его физиологической выносливости. В результате микро- и макротравм, воспаления, метаболических и нейродистрофических процессов изменяется нагрузка на суставные поверхности, нарушается синхронизация функционирования обоих височно-нижнечелюстных суставов, возникает дисфункция жевательных мышц. Все эти процессы в результате приводят к ухудшению трофики хряща, потере его эластичности, дистрофии и деструкции. Параллельно развивается перестройка костной ткани: образуются костные разрастания (остеофиты), головка нижней челюсти приобретает булавовидную, грибовидную или крючковидную форму, микроскопически в ней определяются явления остеопороза и остеосклероза. Закономерным итогом описанных патологических процессов становится деформация и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, асинхронность движений в нижней челюсти.

Классификация

С учетом выявляемых рентгенологических изменений различают склерозирующий и деформирующий артроз ВНЧС. В первом случае изменения представлены выраженным склерозом костных поверхностей и сужением суставных щелей. Рентгенологическими признаками деформирующего артроза ВНЧС служат уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, разрастание экзофитов на суставных поверхностях; в далеко зашедших случаях - выраженная деформация суставной головки нижней челюсти.

В зависимости от происхождения артрозы ВНЧС могут быть первичными и вторичными. Первичные артрозы возникают без предшествующей патологии суставов (обычно в пожилом и старческом возрасте) и носят полиартикулярный характер. Развитие вторичного артроза ВНЧС этиологически связано с предшествующей травмой, воспалением, обменными или сосудистыми нарушениями и т. д.; поражение в большинстве случаев моноартикулярное.

На основании клинико-рентгенологических данных в течении артроза ВНЧС выделяют 4 стадии:

I (стадия начальных проявлений) - клинически отмечается нестабильность в суставе; рентгенологически выявляется умеренное неравномерное сужение суставной щели, обусловленное дегенерацией суставного хряща.
II (стадия выраженных изменений) - в клиническом аспекте соответствует развернутой симптоматике; рентгенологические изменения характеризуются склерозом и оссификацией мыщелкового отростка нижней челюсти.
III (поздняя стадия) - функция ВНЧС ограничена; рентгенологические признаки полной дегенерации хряща, массивного склероза суставных поверхностей, костных разрастаний, укорочения мыщелкового отростка, уплощения суставной ямки.
IV (запущенная стадия) - развитие фиброзного анкилоза ВНЧС.

КТ ВНЧС. Артроз правого височно-нижнечелюстного сустава: деформация мыщелка нижней челюсти, сужение суставной «щели», остеофиты.

Симптомы артроза ВНЧС

Артроз ВНЧС развивается исподволь; симптоматика нарастает постепенно, поэтому пациент на первых порах не обращает внимания на происходящие изменения. Ранними признаками артроза служат щелканье, хруст, утренняя скованность в ВНЧС, которая исчезает в течение дня. В дальнейшем при функциональной нагрузке сустава (жевании, разговоре и пр.) присоединяются тупые боли; в случае развития реактивного синовита боли становятся ноющими, постоянными; обостряются при перегрузке сустава, в холодную погоду или к вечеру.

Через несколько месяцев после появления первых признаков артроза ВНЧС становится заметным ограничение амплитуды движения нижней челюсти, тугоподвижность сустава, при открывании рта смещение челюсти в больную сторону, асимметрия лица. На стороне поражения могут возникать ощущения онемения, покалывания кожи, глоссалгия, оталгия, снижение слуха, боль в глазу, головная боль.

Диагностика

Диагноз артроза ВНЧС основывается на основании клинических, рентгенологических и функциональных данных. При обращении к стоматологу-ортопеду производится анализ жалоб, осмотр полости рта, пальпация жевательных мышц и ВНЧС, определяется амплитуда движений и т. д. Обследование окклюзионных контактов осуществляется путем изучения диагностических моделей челюстей.

С помощью рентгенографии ВНЧС, как правило, обнаруживаются уже выраженные изменения; ранние признаки артроза ВНЧС позволяет выявить компьютерная томография (КТ ВНЧС или КЛКТ ВНЧС). Дополнительно может проводиться артрография ВНЧС, ортопантомография челюстей. С целью оценки активности жевательных и височных мышц при артрозе ВНЧС показана электромиография. Для изучения функции ВНЧС используется реография, артрофонография, аксиография, гнатография.

При необходимости пациенту с артрозом ВНЧС назначается консультация ортодонта, ревматолога, эндокринолога и других специалистов. Артроз ВНЧС следует отличать от артрита ВНЧС, мышечно-суставной дисфункции, хондромы, остеохондромы, остеомы суставного отростка и др.

Лечение артроза ВНЧС

При выявлении артроза ВНЧС необходимо проведение комплекса стоматологических (терапевтических, ортопедических, ортодонтических), физиотерапевтических лечебных мероприятий. На время основного курса лечения пациенту с артрозом ВНЧС рекомендуется щадящая диета, уменьшение нагрузки на пораженный сустав (ограничение жевания, разговоров и пр.), исключение перенапряжения.

На этапе стоматологического лечения устраняются факторы, приводящие к перегрузке элементов сустава (дефекты зубных рядов, нарушения окклюзии, нарушения прикуса) может быть показано избирательное пришлифовывание зубов, замена пломб, изготовление и установка искусственных коронок, мостовидных или съемных зубных протезов, ношение съемных ортодонтических аппаратов, капп, брекетов и т. п.).

Для купирования болевого синдрома при артрозе ВНЧС используются НПВС в виде таблеток или мазей, новокаиновые блокады. Для улучшения питания хрящевой ткани применяются хондропротекторы. Из физиотерапевтических процедур при артрозе ВНЧС рекомендуется ультразвуковая терапия, ультрафонофорез, электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, гальванотерапия, флюктуоризация, парафинотерапия, озокеритотерапия, инфракрасное облучение, микроволновая терапия и др. Физиотерапия сочетается с массажем жевательных мышц и области сустава, специальной лечебной физкультурой.

При привычном вывихе нижней челюсти или поздних стадиях артроза ВНЧС, показано хирургическое лечение (удаление суставного диска, удаление суставной головки либо удаление головки с замещением трансплантатом).

Прогноз и профилактика

Важным условием благоприятного прогноза и профилактики артроза ВНЧС является своевременное и рациональное протезирование зубов, нормализация прикуса, устранение сопутствующих заболеваний. В запущенных стадиях восстановление полноценной функции сустава без оперативного лечения невозможно. Пациенты с артрозом ВНЧС должны состоять на диспансерном учете у стоматолога, проходить необходимые лечебные курсы.

Алгоритм ультразвукового исследования височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с окклюзионно-суставными проблемами

Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — группа заболеваний, занимающих по распространенности первое место среди патологических процессов ВНЧС. Визуализация и объективная оценка ВНЧС необходимы для определения клинических предполагаемых нарушений структуры и функции сустава [3]. Роль классического рентгенологического исследования ограничена возможностью получения изображения только костных структур.

При традиционных рентгеновских методах исследования диск не обладает контрастностью и не поддается визуализации [6]. Вместе с тем костные изменения ВНЧС, как правило, появляются на поздних стадиях заболеваний, что не позволяет своевременно оценить характер и степень выраженности патологического процесса [1].

Широко используемая в современной клинике рентгеновская компьютерная томография позволяет детально оценить структуру костей, образующих ВНЧС, но чувствительность этого метода в диагностике изменений внутрисуставного диска слишком низка. На сегодняшний день наиболее точное описание положения диска и мягкотканных компонентов сустава обеспечивает магнитно-резонансная томография (МРТ), но этот вид исследования имеет ограниченное применение по ряду причин. [4].

Цель: разработать алгоритм ультразвукового исследования (УЗИ) ВНЧС в клинике ортопедической стоматологии с использованием специального устройства — позиционера ультразвукового датчика для дальнейших исследовательских работ, посвященных оптимизации лечения пациентов с окклюзионно-суставными проблемами.

Материалы и методы

Опираясь на результаты ранее проведенных исследовательских работ, мы попытались использовать полученный опыт для повышения точности измеряемых параметров анатомических элементов ВНЧС у пациентов с окклюзионно-суставными проблемами. С целью более точного воспроизведения выполняемых ультразвуковых сканов, для контроля положения отдельных костных и мягкотканных элементов сустава во время и после ортопедического лечения нами было предложено устройство для позиционирования ультразвукового датчика (патент на изобретение № 2336023).

Оборудование: использовался аппарат УЗИ с линейным датчиком 7,5—14 МГц, устройство для позиционирования ультразвукового датчика.

Методика: средствами УЗИ производилась визуализация головки, мениска, капсулярно-связочного и мышечного аппарата ВНЧС. Выделялись морфологические элементы, производилось определение размерных величин, определялась относительная эхогенность тканей, производилось сравнение аналогичных параметров обоих суставов, оценивалось функционирование сустава и отдельных его элементов в динамике.

Основные положения датчика в ходе исследования ВНЧС:

Под углом 30—60º к Камперовской горизонтали. Используется при исследовании сустава в положении привычной окклюзии (рис. 1) .
Вертикальное (под углом 90º к Камперовской горизонтали). Используется для исследования переднего и заднего полюсов суставной головки и определения ширины переднелатерального и заднелатерального отдела суставной щели (рис. 2) .
Горизонтальное (параллельно Камперовской горизонтали). Используется при изучении латеральной крыловидной мышцы (рис. 3) .

Рис. 1. Положение ультразвукового датчика под углом 30—60º к Камперовской горизонтали

Рис. 2. Вертикальное положение ультразвукового датчика под углом 90º к Камперовской горизонтали

Рис. 3. Горизонтальное положение ультразвукового датчика параллельно Камперовской горизонтали

Алгоритм сонографического изучения височно-нижнечелюстного сустава.

Первичный анализ сонографического изображения сустава: в положении привычной окклюзии достигается наилучшая визуализация элементов сустава путем использования вышеописанных сканов. Сочетание полученных с помощью специального устройства-позиционера индивидуально подобранных углов наклона датчика протоколируется с целью обеспечения возможности сопоставления результатов в ходе повторных исследований сустава при аналогичных положениях датчика. Предлагаемое устройство существенно уменьшает проекционное несоответствие сонограмм, полученных в разное время, а также увеличивает диагностическую ценность метода.

Ход исследования

В закрыто-ротовом положении:

Оцениваются размеры и форма суставной головки (полукруглая, уплощенная, неправильной формы); относительная эхогенность верхней границы головки, соответствующей области кортикальной пластинки. Повышенная эхогенность говорит о наличии субхондрального склероза. Неровная граница говорит о наличии остеофитов. Прерывистая граница — о частичном разрушении кортикального слоя (остеоартроз) (рис. 4) .
Определяются границы и форма суставного диска (овальная, вытянутая, двояковогнутая, неправильной формы). Оценивается сонографическая плотность, определяется толщина в трех измерениях (в переднем отделе, в средней части, в заднем отделе) (рис. 4) .
Определение положения суставного диска относительно суставной головки: нормальное, смещение кзади, смещение кпереди, латеральное смещение.
Проводится измерение латерального капсульно-мыщелкового пространства (между капсулой сустава и верхнелатеральной поверхностью головки сустава) (рис. 4) .
Проводится измерение заднелатерального капсульно-мыщелкового пространства (рис. 5) . На заднелатеральной поверхности головки сустава могут быть видны остеофиты.
Проводится измерение заднего капсульно-шеечного пространства (рис. 6) . Увеличение этого расстояния до 2,77±0,86 мм говорит о скоплении жидкости в полости сустава.
Проводится оценка размеров, структуры и эхогенности биламинарной зоны (рис. 6) .
Проводится измерение переднелатерального отдела суставной щели (рис. 7) .
Измеряется толщина суставной капсулы.

Рис. 4а. Скан под углом 30—60º к Камперовской горизонтали

Рис. 4б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Д лат. — латеральный фрагмент суставного диска. Кап. лат. — латеральный фрагмент капсулы. Г в-лат. — верхнелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Тень от бугорка мыщелкового отростка. НХК — надкостнично-хрящевой комплекс

Рис. 5а. Фронтальный скан кзади от головки

Рис. 5б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д з.-лат. — заднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. з.-лат. — заднелатеральный фрагмент капсулы. КМП з.-лат. — заднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г з.-лат. — заднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Бил. з. — биламинарная зона. НЧ зад. К В — задний край ветви нижней челюсти

Рис. 6а. Капсульно-шеечное пространство

Рис. 6б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д з.-лат. — заднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. з.-лат. — заднелатеральный фрагмент капсулы. КМП з.-лат. — заднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г з.-лат. — заднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Бил. з. — биламинарная зона. НЧ зад. К В — задний край ветви нижней челюсти

Рис. 7а. Фронтальный скан кпереди от головки

Рис. 7б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент капсулы. Пер-лат. КМП — переднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Сух. ЛКМ (а и б) — сухожилия латерально крыловидной мышцы. Выр. дорс. К — дорсальный край вырезки нижней челюсти

В положении максимально открытого рта:

Оценивается положение головки в этой фазе относительно вершины суставного бугорка (не доходя вершины, на вершине, за вершиной) (рис. 8) .
Положение суставного диска относительно головки (над диском, перед диском, за диском).

Рис. 8а. Траектория движения головки

Рис. 8б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Д лат. — латеральный фрагмент суставного диска. Кап. лат. — латеральный фрагмент капсулы. КМП лат. — латеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г в.-лат. — верхнелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Стрелка повторяет траекторию движения головки мыщелкового отростка при открывании рта

Анализ сонограммы в фазах открывания и закрывания рта:

Наличие реципрокного щелчка и локализация места его возникновения (в пределах, за пределами суставной ямки).
Амплитуда подвижности головки (рис. 8) .

Измерение толщины латеральной крыловидной мышцы (рис. 9) .

Рис. 9а. Латеральная крыловидная мышца

Рис. 9б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Сух. верх. гол. ЛКМ — сухожилие верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Сух. ниж. гол. ЛКМ — сухожилие нижней головки латеральной крыловидной мышцы

Визуализируются суставной и венечный отростки, латеральная крыловидная мышца. Измеряется поперечный размер латеральной крыловидной мышцы в наиболее широкой части.

Оценка симметричности визуализируемых элементов сустава с обеих сторон.

В ходе исследования суставов определяется наличие или отсутствие признаков патологических изменений, в частности, внутренних нарушений ВНЧС. Диагноз ставится на основании анализа жалоб пациента, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования. В случае необходимости проводится дополнительные рентгенологические методы обследования или МРТ.

Вывод

Согласно полученным нами данным наблюдений в динамике, алгоритм ультразвукового исследования ВНЧС значительно оптимизирует лечение пациентов с окклюзионно-суставными проблемами по сравнению с другими методами:

Отсутствие противопоказаний к использованию, в том числе многократному использованию.
Исключение лучевой нагрузки.
Высокая информативность результатов исследований в статике и динамике.
Доступность в каждом лечебном учреждении.
Более комфортный для пациента.

Буланова Т. В. Магнитно-резонансная томография в диагностике изменений височно-нижнечелюстного сустава // Маэстро стоматологии. — 2003, № 4. — С. 39—46.
Возможности ультразвукового исследования в контроле эффективности лечения подвывиха суставного диска височно-нижнечелюстного сустава / В. В. Бекреев, М. Е. Квиринг, С. А. Рабинович // Клиническая стоматология. — 2008, № 3. — С. 54—57.
Опыт ультразвуковой диагностики функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава у детей / В. А. Фанакин, М. Е. Дубровина, О. И. Филимонова // Уральский медицинский журнал. — 2010, № 8. — С. 49—51.

Возможности дентальной объемной томографии в диагностике заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава

Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются у 25-50 % населения и являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов в стоматологические клиники (П. И. Ивасенко, М. И. Мискевич, Р. К. Савченко, Р. В. Симахов, 2007). Распространенность заболеваний височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), по данным различных авторов (Е. А. Булычева, 2007; И. В. Потапов, 2008; Р. А. Фадеев, 2010), в последнее время неуклонно возрастает.

Это связано со сложностью клинической картины, нередко напоминающей симптомы неврологических и лор-заболеваний. Другим фактором, диктующим необходимость дальнейшего изучения патологии данной локализации, является высокая функциональная значимость височно-нижнечелюстного сочленения. Даже одностороннее повреждение ВНЧС, приводя к нарушению движения нижней челюсти, препятствует процессам жевания и речеобразования, выполнению медицинских манипуляций в полости рта (стоматологических, лор), проведению интубационного наркоза и т. д.

Очень важно, что заболевания ВНЧС развиваются довольно рано, часто в детском возрасте, при этом они причиняют больному ряд неудобств, а иногда физические страдания. Структурные изменения, происходящие в суставах, рассматриваются большинством авторов как вторичные, обусловленные мышечной дисгармонией. Височно-нижнечелюстные суставы — парные и представляют собой единую биологическую кинематическую систему.

Они построены симметрично по отношению друг к другу и связаны непарной нижней челюстью, поэтому движения в обоих суставах осуществляются синхронно. Повреждение или заболевание одного из суставов создает дополнительную функциональную нагрузку на другой сустав, что в конечном итоге приводит к перегрузке здорового сустава и развитию в нем патологических изменений. Кроме того, известно, что адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у различных пациентов значительно варьируется.

Одни пациенты совершенно безболезненно адаптируются к выраженным нарушениям окклюзии, у других больных появляются серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции даже при незначительных расстройствах окклюзии (рис. 1). С проблемой диагностики и лечения различных заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава в своей амбулаторной клинической практике постоянно сталкиваются врачи-стоматологи всех специальностей.

Рис. 1. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Окклюзионно-артикуляционные нарушения, подвывих ВНЧС с двух сторон.

В настоящее время врачи-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги и лор-врачи имеют возможность получать цифровое трехмерное изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в процессе диагностического обследования благодаря совершенно новому аппарату — дентальному объемному томографу (рис. 2).

Рис. 2. Выполнение цифровой объемной томографии зоны правого ВНЧС на прицельном аппарате 3ДКТ фирмы Morita.

Инновационный метод лучевой диагностики — дентальная объемная томография (3ДКТ) на аппаратах типа 3 DX Accuitomo (Morita, Япония), GALILEOS ( Sirona , Германия), Picasso Pro ( Vatech , E — WOO , Южная Корея), PROMAX 3 D ( PLANMECA , Финляндия) — нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов во многих лечебных учреждениях России. С конца 2005 года по настоящее время на дентальных компьютерных томографах в клиниках, амбулаторно-поликлинических комплексах и диагностических центрах ГК «МЕДИ» прошли обследование более 15 500 пациентов различного возраста с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстных суставов и верхнечелюстных пазух (рис. 11, 13, 17).

Рис. 11. Внешний вид цифрового объемного томографа фирмы Vatech, E-WOO. Рис. 13а. Ортопантомограмма ВНЧС с открытым и закрытым ртом, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 13б. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.
Рис. 17. 3ДКТ левого ВНЧС. Трехмерная объемная реконструкция левого ВНЧС. Оскольчатый перелом со смещением суставного отростка левого ВНЧС.

Современные методы лучевой диагностики у пациентов в различных разделах стоматологии применяются с целью сокращения дозовых нагрузок и сроков обследования населения, назначения рационального плана и повышения качества лечения стоматологических заболеваний, наблюдения в динамике течения патологических процессов периодонта, пародонта и альвеолярных отростков челюстей. При обследовании на цифровом объемном томографе (3ДКТ) эффективная доза одного исследования минимальна: она составляет 30-42 мкЗв, для пациентов детского возраста — 11 мкЗв.

Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование (3ДКТ) при изучении височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), в том числе в детском возрасте. В отличие от традиционных рентгеновских снимков по Шюллеру, трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях.

Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с «пошаговым срезом» от 0,125 до 1,0 мм, но также возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображения изучаемой области (рис. 3, 4).

Рис. 3. 3ДКТ левого ВНЧС (вариант нормы). Рис. 4а. Трехмерные объемные реконструкции левого ВНЧС. Рис. 4б. Трехмерные объемные реконструкции левого ВНЧС.

Дентальная объемная томография дает возможность получить важнейшие показатели качественной и количественной оценки анатомических структур ВНЧС: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях) (рис. 6).

Рис. 6а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит левого ВНЧС. Рис. 6б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит левого ВНЧС.

На основании анализа клинического материла нами разработаны алгоритмы рентгенологического обследования и методика выполнения исследования ВНЧС на дентальном объемном томографе. Обычно мы дополняли выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС с закрытым ртом (в состоянии окклюзии) функциональным исследованием ВНЧС, производимым на ортопантомографе, — зонография ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента; в процессе лечения производили по показаниям зонограммы ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и с капой; ортопантомограммы до и после лечения (рис. 5).

Рис. 5а. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Рис. 5б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, окклюзионно-артикуляционные нарушения в зоне левого ВНЧС. Рис. 5в. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, окклюзионно-артикуляционные нарушения в зоне левого ВНЧС.

При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях окклюзии наблюдаются три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, смещены назад и вверх или вперед и вниз. Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы.

Наиболее характерными симптомами деформирующего артроза, которые выявляются на трехмерной дентальной КТ, являются сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка. Нарушается функция сустава — экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи. При деформирующем артрозе происходят изменение формы головки и суставного бугорка, уплощение, стирание головки по высоте, остроконечная, булавовидная деформация и образование экзофитов, уплощение или экзофитные образования на бугорке; все перечисленные рентгеновские признаки отчетливо визуализируются на трехмерном дентальном КТ ВНЧС с двух сторон при закрытом рте (рис. 7, 8).

Рис. 7а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 7б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 8а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, ревматоидный артрозоартрит левого ВНЧС (асептический некроз суставной головки).
Рис. 8б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, ревматоидный артрозоартрит левого ВНЧС (асептический некроз суставной головки).

Только магнитно-резонансная томография и ультрасонография позволяют визуализировать мягкотканные элементы ВНЧС и жевательные мышцы. При всех заболеваниях и функциональных нарушениях ВНЧС рентгенологическому исследованию должны подвергаться обязательно оба сочленения в разные фазы движения нижней челюсти. При этом рентгенологическое исследование пациентов начинается с выполнения ортопантомограммы и функционального исследования ВНЧС — зонограммы в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента.

В дальнейшем определение алгоритма обследования и лечения пациентов детского и взрослого возраста в стоматологической клинике зависит от характера заболеваний и нарушений ВНЧС. При заболеваниях, связанных с поражением костных структур у пациентов любого возраста, мы рекомендуем выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС (с закрытым ртом, в состоянии привычной окклюзии). Применение диагностического алгоритма в каждом конкретном клиническом случае позволяет выбрать оптимальный метод лучевой диагностики, который сможет обеспечить получение достоверной информации и снизить вероятность диагностических ошибок (рис. 9, 10).

Рис. 9а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, перелом суставного отростка со смещением суставной головки ВНЧС с двух сторон. Рис. 9б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, перелом суставного отростка со смещением суставной головки ВНЧС с двух сторон. Рис. 10. 3ДКТ правого ВНЧС, хондроматоз (обызвествление) мягких тканей области правого ВНЧС.

Алгоритмы обследования пациентов (любого профиля) в амбулаторной стоматологической клинике

Панорамная рентгенография всего зубного ряда (ортопантомограмма) всем первичным пациентам и в динамике после проведенного лечения (1 раз в два года).

2. Цифровая прицельная рентгенография зубов на радиовизиографе в стоматологических клиниках.

3. Трехмерная дентальная компьютерная томография (по назначению врача-стоматолога по клиническим показаниям по любой специальности):

верхнечелюстных и околоносовых пазух;

Трехмерная дентальная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов выполняется при закрытом рте пациента (в состоянии привычной окклюзии); для оценки и интерпретации томограмм необходимо дополнять данное 3ДКТ-исследование ВНЧС функциональным рентгенологическим исследованием височно-нижнечелюстных суставов с открытым и закрытым ртом (выполняется на ортопантомографе).

Таким образом, применение широкого спектра различных методов лучевой диагностики позволяет своевременно и с минимальной лучевой нагрузкой на пациента детского и взрослого возраста определить диагноз, составить план лечения и проследить в динамике течение стоматологических заболеваний и повреждений зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и ВНЧС (рис. 12, 14, 15).

Рис. 14а. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14б. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14в. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.
Рис. 14г. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 15а. а. Ортопантомограмма; аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон. Рис. 15б. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (с прикусником), реконструкция по типу ортопантомограммы, трехмерные объемные реконструкции, аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон.
Рис. 15в. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (с прикусником), реконструкция по типу ортопантомограммы, трехмерные объемные реконструкции, аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава составляют значительный процент от патологий зубочелюстной системы и представляют определенные трудности как на этапах диагностики, так и при проведении лечения. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава начинаются с функциональных нарушений, диагностика которых с использованием общепринятых рентгенологических методов в некоторых случаях бывает затруднена. Методика цифровой объемной томографии (3ДКТ), проводимой при помощи различных видов прицельных и панорамных дентальных объемных томографов, значительно расширяет возможности лучевой диагностики в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и гнатологии.

Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование при изучении височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Нами обследовано более 370 пациентов с различными заболеваниями и повреждениями височно-нижнечелюстных суставов. Трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях, выполнить визуальные и метрические исследования суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, провести линейные и угловые измерения, использовать денситометрию в условных единицах для оценки костной и мягкотканной плотности; также имеется возможность суммирования трехмерной информации с предоставлением объемного изображения изучаемой области (вращение и развороты на 90, 180, 360 ° ) (рис. 17).

Рис. 17. 3ДКТ левого ВНЧС. Трехмерная объемная реконструкция левого ВНЧС. Оскольчатый перелом со смещением суставного отростка левого ВНЧС.

Исследования на дентальном компьютерном томографе позволяют не только получить информацию о строении зубочелюстной системы, но и оценить состояние ВНЧС, костных и мягкотканных структур полости носа, верхнечелюстных и околоносовых пазух, клеток решетчатого лабиринта (рис. 16). В настоящее время по данным дентальной объемной томографии определены нормальные показатели анатомического строения ВНЧС у женщин и мужчин.

Рис. 16. Выполнение цифровой объемной томографии зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области на аппарате 3ДКТ фирмы Planmeca.

Таким образом, дентальный объемный томограф является универсальным диагностическим аппаратом нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. При этом трехмерный дентальный компьютерный томограф — мощный инструмент, открывающий новую эпоху в дифференциальной диагностике патологических процессов челюстно-лицевой области, зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстных суставов.

Читайте также: