Операция при повреждении сосудов над брыжейкой. Доступ

Обновлено: 11.05.2024

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Хирургические доступы к забрюшинным органам и структурам при травме живота

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(7): 75‑77

Представлено подробное описание с иллюстрациями трех хирургических доступов, которые авторы используют для ревизии забрюшинных органов и структур у пострадавших с закрытой травмой и ранением живота. Приведены клинические наблюдения успешного использования разработанных доступов.

По данным Федеральной службы государственной статистики травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин устойчиво занимают второе место в структуре заболеваемости населения Российской Федерации (86,2—91,7 на 1000 человек), уступая только болезням органов дыхания. Травма живота имеет место примерно у 8% пострадавших и у 20—40% из них приводит к образованию забрюшинного кровоизлияния. Таким образом, актуальность проблемы диагностики и лечения травматических забрюшинных кровоизлияний не вызывает сомнений.

Причиной образования забрюшинного кровоизлияния может быть повреждение крупных кровеносных сосудов и жизненно важных органов: абдоминального отдела пищевода, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и толстой кишки, поджелудочной железы, почек, надпочечников, мочеточников, мочевого пузыря, абдоминального отдела аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков. Почти все исследователи [1, 2, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 16, 17, 20] считают ревизию раневого канала в забрюшинном пространстве абсолютно необходимой. Ревизия забрюшинного кровоизлияния при закрытой травме имеет и сторонников [3, 7], и противников [18]. Большинство авторов [9, 12, 14, 15, 19, 21] пропагандируют дифференцированный подход к ревизии.

Методы ревизии органов и структур забрюшинного пространства (за исключением приема Кохера) малоизвестны практическим хирургам. Выполнить ревизию органов и структур, расположенных выше или на уровне корня брыжейки поперечной ободочной кишки, т. е. тела и хвоста поджелудочной железы (особенно по задней поверхности), аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков не просто. Особенно важен адекватный оперативный доступ при ранении, когда ревизию раневого канала необходимо выполнить по всей его длине. Как правило, его рассечение производят в условиях ограниченного пространства, сложных топографоанатомических взаимоотношений и плохой визуализации структур на фоне забрюшинного кровоизлияния.

Мы используем три принципиально разных доступа в зависимости от локализации забрюшинного кровоизлияния.

1. Левосторонний доступ (прием Mattox [4]) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния слева от диафрагмы до корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Этот доступ дает возможность выделить и осмотреть аорту от диафрагмы до инфраренального отдела, чревный ствол, верхнюю брыжеечную и левую почечную артерии, селезенку, хвост и тело поджелудочной железы, нисходящую ободочную кишку, селезеночную артерию, левую почку и левый мочеточник. Схема левостороннего доступа представлена на рис. 1 (см. и далее).

Рис. 1. Схема левостороннего доступа. 1 — чревный ствол, 2 — верхняя брыжеечная артерия, 3 — левая почечная артерия. Стрелка — направление смещения органов.

Производим тотальную срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль нисходящей ободочной кишки и пересекаем диафрагмально-ободочную связку (линия рассечения брюшины на рис. 2, а маркирована бриллиантовым зеленым). Тупым путем отделяем нисходящую ободочную кишку с питающими сосудами вместе с левой почкой, селезенкой, хвостом и частично телом поджелудочной железы в медиальном направлении (см. рис. 2, б). Мобилизацию названных выше органов продолжаем таким образом, чтобы вся забрюшинная клетчатка была отсепарована от мышц задней поверхности живота (см. рис. 2, в). После этого постепенным разделением забрюшинной клетчатки в нижней части разреза в медиальном направлении выделяем аорту в инфраренальном отделе. Затем, продолжая диссекцию краниально вдоль левой и передней стенок аорты, выделяем левую почечную и верхнюю брыжеечную артерии, чревный ствол (см. рис. 2, г). После разделения позадипочечной клетчатки полностью доступной осмотру становится левая почка и проксимальная часть левого мочеточника (см. рис. 2, д). Разделение парапанкреатической клетчатки позволяет осмотреть хвост и, частично, тело поджелудочной железы, а также дистальную часть селезеночной артерии (см. рис. 2, е). Осторожная мобилизация заднелевой стенки брюшного отдела аорты позволяет выделить поясничные артерии. При таком доступе также доступны осмотру поясничная часть диафрагмы и мышцы задней брюшной стенки.

Рис. 2. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения левостороннего доступа (объяснение в тексте).

2. Правосторонний доступ (рис. 3) сочетает одновременное выполнение приема Кохера и мобилизации правой половины ободочной кишки. Применяем его при локализации забрюшинного кровоизлияния справа от диафрагмы до корня брыжейки тонкой кишки. Этот прием делает доступным осмотру нижнюю полую вену от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, правую почку и мочеточник, восходящую ободочную кишку, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную часть ДПК, правую почечную и подвздошную артерию.

Рис. 3. Схема правостороннего доступа. Стрелки — направление смещения органов.

Производим верхнесредне-срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль восходящей ободочной кишки до уровня ее правого изгиба, затем разрез продлеваем краниально вдоль нисходящей части ДПК (прием Кохера). Восходящую ободочную кишку и ДПК с головкой поджелудочной железы в едином блоке отводим медиально так, чтобы диссекция тканей проходила во фронтальной плоскости кпереди от правой почки и почечных сосудов. Таким образом, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную части ДПК, головку поджелудочной железы, восходящую ободочную кишку с питающими сосудами отводим медиально и кпереди. При этом становятся доступными осмотру не только перечисленные выше органы, но и нижняя полая вена от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, обе почечные вены, правая почка и мочеточник, правая общая подвздошная артерия (рис. 4).

Рис. 4. Аутопсийные фотографии. а — правосторонний доступ. Пунктиром обозначена линия разреза брюшины вдоль восходящей ободочной кишки, красная стрелка — слепая кишка, черная стрелка — восходящая ободочная кишка, синяя стрелка — двенадцатиперстная кишка; б — вид операционного поля после выполнения доступа.

3. Нижний доступ (рис. 5) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния в области тела поджелудочной железы, корня брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишки. Этот доступ позволяет визуализировать нисходящую, нижнегоризонтальную, восходящую части ДПК. Также оказываются доступными осмотру и оперативному приему передняя и задняя поверхности головки и тела поджелудочной железы, аорта от устьев почечных артерий и нижняя полая вена.

Рис. 5. Схема нижнего доступа. а — начало, б — окончание.

После верхнесредне-срединной лапаротомии рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее слепой и восходящей ободочной кишок и параллельно им (рис. 6, а). Затем разрезом париетальной брюшины огибаем снизу слепую кишку и продолжаем его краниально и влево вдоль корня брыжейки тонкой кишки (см. рис. 6, б). Начиная со слепой кишки, отслаиваем ее и восходящую ободочную кишку с питающими их сосудами в медиальном и краниальном направлениях, а также брыжейку тонкой кишки (краниально). Последовательно отделяем всю нижнегоризонтальную и восходящую части ДПК, головку и тело поджелудочной железы, нисходящую и верхнегоризонтальную части ДПК от задней стенки живота (см. рис. 6, в). Перечисленные выше органы отводим также краниально. Затем отделяем переднюю стенку нисходящей части ДПК от корня брыжейки поперечной ободочной кишки (см. рис. 6, г).

Рис. 6. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения нижнего доступа (объяснение в тексте).

Среди 166 пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями живота, поступивших в Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, технические трудности отмечены у 3 (5,9%) из 51 пострадавшего с левосторонним латеральным забрюшинным кровоизлиянием, у 3 (7,7%) из 39 с нижнемедиальным, у 1 (8,3%) из 12 с верхнемедиальным, у 4 (10,8%) из 37 с правосторонним латеральным, у 1 (14,3%) из 7 с тазовым, у 4 (23,5%) из 17 с распространенным кровоизлиянием. Применение представленных доступов позволило выполнить полноценную ревизию, обнаружив все повреждения.

Приводим клинические наблюдения.

Больной Т., 28 лет, доставлен через 2 ч после травмы. При поступлении состояние средней тяжести. Вентиляционных и гемодинамических расстройств нет. Живот болезненный в левой половине, перитонеальные симптомы не определяются. Колото-резаная рана размером 30×8 мм в левой боковой области живота. При УЗИ обнаружены признаки большого левостороннего забрюшинного кровоизлияния.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесредне-срединная лапаротомия. В брюшной полости крови нет. Через брюшину в области левого брыжеечного синуса просвечивает кровоизлияние с пропитыванием (рис. 7, а).

Рис. 7. Операционные фотографии. а — левостороннее латеральное забрюшинное кровоизлияние; б — вид после левостороннего доступа, гематома левой большой поясничной мышцы; в — рана большой поясничной мышцы.

Больная С., 30 лет, доставлена через 1,5 ч после травмы с клинико-инструментальной картиной наружного и внутрибрюшного кровотечения, причиной которого были множественные колото-резаные раны груди, правой поясничной области и конечностей. При катетеризации мочевого пузыря отмечена макрогематурия.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 100 мл крови. Обнаружена рана бокового ската правой половины диафрагмы и рана сегмента VII печени, рана бокового ската левой половины диафрагмы и рана желудочно-ободочной связки, размер всех ран 10×2 мм. Визуализировано правостороннее забрюшинное паранефральное кровоизлияние с образованием свертков и переходом на парадуоденальную, параколическую и парапанкреатическую (кпереди от головки и перешейка поджелудочной железы) клетчатку. Раны печени и обеих половин диафрагмы ушиты. Выполнен правосторонний доступ, обнаружена сквозная рана нижнего полюса правой почки размером 10×3 мм, проходящая через нижнюю чашечку, и рана наружной стенки нисходящей части ДПК размером 3×1 мм с подтеканием желчи. При ревизии парапанкреатического кровоизлияния повреждения органов и сосудов не обнаружено. Выполнена правосторонняя нефрэктомия. Рана ДПК ушита двухрядными отдельными швами нитью PGA 4/0 и лаваном 2/0 на атравматической игле. Операция закончена дренированиием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны.

Несмотря на проведение антиферментной терапии (октреотид 900 мг/сут), течение послеоперационного периода осложнилось развитием травматического панкреатита, парапанкреатического инфильтрата. Больная выписана после проведения курса консервативной терапии, которая привела к резорбции инфильтрата.

Больной К., 18 лет, доставлен через 1 ч после травмы с признаками внутрибрюшного кровотечения. Колото-резаная рана размером 15×5 мм находилась справа в мезогастральной области.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 900 мл крови и сгустков. При ревизии выявлена сквозная рана поперечной ободочной кишки размером 3×2 мм, рана брыжейки поперечной ободочной кишки, две сквозные раны тонкой кишки размером 2×2 мм на расстоянии 2 м от связки Трейтца, дистальнее на 10 см две сквозные раны брыжейки тонкой кишки размером 2×2 мм. При дальнейшей ревизии обнаружено массивное забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков, распространяющееся от нижнегоризонтальной ветви ДПК до малого таза. Произведена ревизия структур забрюшинного пространства с использованием нижнего доступа. Выявлены рана передней стенки нижней полой вены размером 2×1 мм, отсечение правой яичковой вены в месте ее впадения в нижнюю полую вену, а также сквозная рана нижнегоризонтальной части ДПК размером 2×2 мм. Раны нижней полой вены ушиты нитью Prolene 4/0. Достигнут гемостаз. Выполнено поэтапное ушивание ран ДПК, тонкой и ободочной кишки, ушивание ран брыжейки ободочной и тонкой кишки. Операция закончена назоинтестинальной интубацией и дренированием брюшной полости. Течение послеоперационного периода без осложнений.

Таким образом, использование разработанных универсальных доступов позволяет выполнить полноценную ревизию забрюшинных органов и структур в сложных топографоанатомических условиях и при наличии забрюшинного кровоизлияния различной локализации и распространения.

Операция при повреждении сосудов над брыжейкой. Доступ

ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи», Петрозаводск

ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Петрозаводск, Россия

Хирургическая тактика при повреждениях сосудов во время лапароскопии

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(2): 45‑47

Введение

Сосудистые повреждения при лапароскопических вмешательствах являются редким, но серьезным осложнением. При лапароскопической холецистэктомии такие осложнения составляют от 0,03 до 0,40%. По данным А.Е. Борисова [1], в 1997-1999 гг. в Санкт-Петербурге на 16 873 лапароскопические холецистэктомии было зафиксировано 13 (0,08%) повреждений сосудов (троакаром - 9, электрохирургическим инструментом - 3 и иглой Вереша - 1), допущенных вследствие:

- отказа от предварительного наложения пневмоперитонеума;

- нарушения техники троакарной пункции живота;

- неправильного выбора места пункции;

- попытки коагуляции кровоточащей артерии «вслепую»;

- использования троакара с пирамидальной заточкой для первого прокола.

Чаще всего повреждались сальниковые и брыжеечные сосуды (6), аорта (1 раз) и правая общая подвздошная артерия (1 раз). В 3 (23%) случаях травма сосуда привела к летальному исходу.

Кровотечение при эндоскопической герниопластике возникло в 3 случаях из 1267 операций, что составило 0,24%. Источником кровотечения явились нижние эпигастральные сосуды, которые повреждались либо при выполнении доступа, либо при фиксации имплантата скрепкой [1].

Основной лапароскопической операцией, наиболее часто сопровождавшейся повреждением сосудов, была холецистэктомия [3]. В США к 1995 г. описано 25 случаев повреждений крупных магистральных сосудов на 700 тыс. лапароскопических холецистэктомий (0,0036%) [4]. У 5 (20% травм) пациентов это привело к смертельному исходу. Во всех случаях повреждение произошло при осуществлении слепого доступа в брюшную полость. К настоящему моменту летальность при повреждении крупных сосудов составляет от 6,4 до 10,8% [5].

Факторами риска повреждений являются аномальное похудание, при котором расстояние от передней брюшной стенки до аорты и подвздошных артерий резко сокращается, или ожирение, вызывающее сложности с проколом брюшной стенки, что вынуждает хирурга предпринимать излишние усилия при манипуляциях инструментами [6].

Описаны следующие симптомы при травме крупных сосудов [6]:

- пульсирующая струя крови через иглу Вереша или троакар;

- резкое падение артериального давления, фиксируемое во время операции;

- массивная забрюшинная гематома при минимальном количестве крови в брюшной полости.

Основные обзоры наблюдений интраоперационных повреждений посвящены методам их профилактики. Лишь в некоторых из работ содержатся рекомендации по тактике действий врача при обнаружении данных повреждений. В случаях выявления повреждений крупных забрюшинных сосудов рекомендуется следующая тактика [5, 6]:

- немедленное выполнение лапаротомии, без удаления лапароскопических инструментов из брюшной полости;

- осуществление гемостаза путем прижатия сосуда;

- наложение сосудистого шва приглашенным для этой цели сосудистым хирургом или самостоятельно врачом, выполнявшим лапароскопию.

Не рекомендуется пытаться остановить такое кровотечение лапароскопически. Для восстановления целостности сосуда применяется шов стенки артерии или вены. Если шов артерии может сузить ее просвет, возможно использование заплаты как венозной, так и синтетической. Последняя нецелесообразна в случае высокого риска инфицирования. При большом раневом отверстии могут потребоваться пересечение сосуда и наложение анастомоза [5].

Повреждения, возникшие во время доступа в брюшную полость, были выявлены на операционном столе. Признаком повреждения артерии у всех больных явилось развитие массивной забрюшинной гематомы. Гемодинамика оставалась стабильной. Поступления крови из иглы Вереша не отмечалось.

Клиническое наблюдение № 1

Больной М., 17 лет, госпитализирован по срочным показаниям с подозрением на острый аппендицит. Выставлены показания для выполнения лапароскопии. Доступом над пупком иглой Вереша наложен карбоксипневмоперитонеум. В брюшную полость введен лапароскоп. При ревизии: червеобразный отросток расположен типично, не изменен, множественные увеличенные воспаленные лимфоузлы в брыжейке тонкой кишки. При ревизии органов брюшной полости выявлены: наличие «свежей» крови под печенью и в правом боковом канале и напряженная забрюшинная гематома размером 10×10 см. В операционную вызван сердечно-сосудистый хирург. Выполнена лапаротомия. Имеет место точечное повреждение заднего листка брюшины. При ревизии обнаружено место ранения правой общей подвздошной артерии на расстоянии 1 см от бифуркации аорты. Общий объем гематомы составил приблизительно 500 мл. Повреждение артерии ушито. Повреждений задней стенки артерии не выявлено. Операция завершена дренированием брюшной полости трубчатым дренажем.

Больной получал лечение в общехирургическом отделении. Признаков нарушения кровотока по магистральным артериям не отмечено. При выполнении ультразвукового ангиосканирования аорты и подвздошных артерий признаков нарушения проходимости нет. Выписан в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки.

Клиническое наблюдение № 2

В случае с повреждением подвздошной вены при выполнении герниопластики паховой грыжи оно не было выявлено во время операции.

Больной С., 41 год, госпитализирован в плановом порядке для хирургического лечения по поводу паховой грыжи справа. После наложения пневмоперитонеума и ревизии брюшной полости выявлена косая паховая грыжа. Мобилизован грыжевой мешок, обнажена задняя стенка пахового канала. Выполнена ее пластика полипропиленовой сеткой. Сетка укрыта брюшиной, фиксированной клипсами. Указаний на проведение ревизии брюшной полости после завершения основного этапа операции нет.

Через 3 ч после операции больной при попытке встать с кровати отметил головокружение, упал, что было расценено как ортостатический коллапс. Повязка в области одной из ран незначительно промокла кровью. Через 6 ч после операции повторное ухудшение состояния, вновь отмечено подтекание крови из одной из ран. Выполнены перевязка, ревизия раны, признаков продолжающегося кровотечения не отмечено. Через 10 ч с момента операции наступило резкое ухудшение состояния, затрудненное дыхание, боли за грудиной, симптоматика шока. В палате интенсивной терапии произошло дальнейшее ухудшение состояния - остановка сердечной и дыхательной деятельности, реанимационные мероприятия - без эффекта. Смерть наступила через 11 ч с момента операции. Повреждение подвздошной вены и кровотечение в брюшную полость впервые выявлено врачом патологоанатомом. Подвздошная вена повреждена клипсой, использованной для фиксации сетки.

Из 4 больных с сосудистыми повреждениями, в трех случаях травма магистральных артерий была выявлена сразу на операции. Из них умер один пациент, оперированный по поводу холедохолитиаза, механической желтухи, перитонита. Состояние больного в послеоперационном периоде было тяжелым, прогрессировали явления интоксикации, сохранялась нестабильность гемодинамики, нарастали лейкоцитоз, тромбоцитопения.

Повреждение крупных забрюшинных сосудов при выполнении лапароскопии является грозным осложнением. При повреждении забрюшинных артерий иглой Вереша травма заднего листка брюшины минимальна, вследствие чего кровотечение в свободную брюшную полость отсутствует и единственным признаком может явиться массивная забрюшинная гематома. При повреждении забрюшинных вен гематома может быть значительно менее выраженной.

Восстановление целостности травмированного сосуда и ликвидация кровотечения требуют владения навыками сосудистого хирурга. К сожалению, не все хирурги, выполняющие лапароскопические операции, хорошо владеют техникой операций на сосудах. Попытка выделения сосуда из гематомы, выполняемая при продолжающемся кровотечении, может привести к повреждению других сосудистых образований, расположенных в данной области. Такими образованиями при выделении брюшной аорты могут явиться висцеральные ветви аорты, поясничные артерии. При выделении подвздошных артерий существует риск повреждения одноименных вен. Такие «вторичные» дефекты могут быть крупнее, а кровотечение из них более интенсивным, чем исходные.

При наличии пневмоперитонеума последний, за счет внешнего давления на гематому, может предотвращать прогрессирование кровотечения. Как только хирург принимает решение о переходе на лапаротомию, данный эффект пневмоперитонеума перестает действовать и кровотечение может возобновиться.

Длительная компрессия сосуда или пережатие его сосудистым зажимом приводят к тромбозу на фоне отсутствия предварительной гепаринизации, что может потребовать выполнения тромбэктомии.

Все это заставляет серьезно задуматься о целесообразности немедленной лапаротомии при подозрении повреждения крупного магистрального сосуда. Нам представляется более целесообразной следующая тактика.

Оператор должен немедленно вызвать в операционную сердечно-сосудистого хирурга. Одновременно он должен определить размеры гематомы и в течение 1-2 мин оценить ее динамику. Если гематома не нарастает, а сосудистый хирург может в ближайшее время прибыть в операционную, то следует продолжить наблюдение за гематомой без перехода на лапаротомию. Ее следует выполнить только после того, как сосудистый хирург «встанет к операционному столу». При нарастании гематомы переход на лапаротомию следует осуществить немедленно.

Следует помнить о необходимости тщательного осмотра брюшной полости перед завершением лапароскопической операции и удалением троакара. При этом надо обращать внимание на те места, где повреждение сосудов могло возникнуть как при доступе в брюшную полость, так и при осуществлении манипуляций.

Выводы

Сосудистая травма может возникнуть в ходе выполнения лапароскопии. Особую опасность представляет этап доступа в брюшную полость. Сразу после осуществления доступа необходимо выполнить тщательную ревизию с обязательным осмотром заднего листка париетальной брюшины.

При повреждении забрюшинных сосудов кровотечение в свободную брюшную полость может быть минимальным и основным признаком повреждения может стать забрюшинная гематома.

Ликвидацией сосудистого повреждения должен заниматься сосудистый хирург, или хирург, владеющий техникой операций на сосудах.

При стабильном состоянии гематомы не следует торопиться с лапаротомией до прибытия в операционную сосудистого хирурга. При нарастании гематомы лапаротомию и прижатие места кровотечения надо выполнить немедленно.

Перед завершением операции и удалением троакара необходима тщательная ревизия брюшной полости для выявления признаков повреждения артерий.

В раннем послеоперационном периоде требуется тщательное наблюдение за больным. При снижении артериального давления, появлении признаков кровотечения из ран, снижении показателей «красной» крови необходимо выполнение УЗИ брюшной полости для исключения сосудистых повреждений.

Операция при аневризме брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты - выпячивание стенки брюшного отдела аорты вследствие её истончения и растяжения при ослаблении стенки сосуда. Разрыв аневризмы - это частое осложнение, приводящие к гибели всех пациентов.

Открытая операция при аневризме называется резекция аневризмы брюшного отдела аорты и проводится для предупреждения её осложнений, особенно разрыва с внутренним кровотечением. Операция при аневризме является довольно травматичным вмешательством высокого риска, поэтому должна применяться только в случае невозможности выполнить эндоваскулярное протезирование. Смысл операции при аневризме заключается в выделении аневризматического мешка через разрез на животе или в поясничной области. Аневризма выделяется до нормальной аорты (шейки). После этого аневризматический мешок вскрывается, к нормальной аорте пришивается искусственный протез, который выводится на бедренные артерии. Тем самым ликвидируется кровоток по аневризме и устраняются риски её разрыва. Операция может сопровождаться значительной кровопотерей и другими осложнениями. Риск неблагоприятного исхода выше у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями и составляет около 8%.

Технологии лечения в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги нашей клиники имеют значительный опыт открытых операций при аневризмах брюшной аорты. Ими выполнено более 150 операций при этой патологии с успехом у 95% пациентов. Подход нашей клиники состоит во всемерной подготовке пациента с аневризмой, для исключения патологии сердца и сонных артерий, которые могут влиять на исход операции. Для профилактики почечных осложнений мы используем продлённую гемофильтрацию в послеоперационном периоде. С целью уменьшения кровопотери используется гемодилюция (разведение крови) и аппаратура для возврата крови. С целью предупреждения осложений в послеоперационном периоде мы практикуем раннее поднятие больных с постели, активную реабилитацию. В последние годы мы постепенно отходим от открытых операций при аневризмах в пользу менее травматичных эндоваскулярных операций эндопротезирования.

Подготовка к операции по поводу аневризмы аорты

Перед большой аортальной операцией пациент должен быть детально обследован, чтобы уменьшить риски осложнений в других сосудистых бассейнах. В нашей клинике метод лечения аневризмы аорты определяется консилиумом врачей с учётом рисков предстоящего вмешательства.
В обязательном порядке выполняется электрокардиография, УЗИ сердца. Для исключения послеоперационного кровотечения из желудка обязательно выполняется эзофагогастроскопия (ЭГДС). Выполняется комплекс обследования сосудов сердца, сонных артерий и артерий конечностей.
Накануне операции выполняется подготовка кишечника. Пациент не ужинает и принимает специальные слабительные (фортранс). Этим достигается полное очищение кишечника и риск развития послеоперационного кишечного застоя. На ночь может быть назначена очищающая клизма.
Утром перед операцией тщательно выбривается живот, область лобка и бёдер. Устанавливается катетер в мочевой пузырь, выполняется катетеризация подключичной вены. Пациенту проводится введение успокаивающих препаратов и он подаётся в операционную.

Анестезия во время операции

Операция может проводиться под общим наркозом, либо под эпидуральной анестезией (укол в спину). Общий наркоз требуется при больших аневризмах, распространяющих до уровня почечных артерий, либо выше. Общий наркоз необходим при доступе методом широкой серединной лапаротомии. При забрюшинном доступе к аорте можно ограничиться эпидуральной анестезией. При операциях по поводу аневризмы обязательно проводится мониторинг сердечной деятельности и артериального давления с помощью специальной техники. Для проведения анестезии и интенсивной терапии обязательно устанавливается катетер в центральную вену (чаще всего подключичный). Функция почек оценивается по количеству мочи, для этого устанавливается катетер в мочевой пузырь. Во время анестезии контролируется уровень центрального венозного давления и вводятся препараты, регулирующие объём циркулирующей крови, электролитов. При необходимости проводится переливание крови и плазмы, для восполнения потерянных во время операции. Специальные дозаторы вводят препараты, регулирующие уровень артериального давления. При длительной операции может быть подключён аппарат для гемофильтрации, чтобы устранить возможную интоксикацию.
Анестезия при операциях на аорте имеет очень важное значение и от её течения зависит удобство работы хирургов и непосредственные результаты хирургического вмешательства.

Ход операции резекции аневризмы аорты

Во время предоперационного обследования принимается решение о хирургическом доступе. Чаще всего выполняется три доступа. Два из них в паховой области на бедре, для выделения общих бедренных артерий, один доступ - срединная лапаротомия (разрез посередине живота) или доступ на левом боку. При высоких аневризмах верхний доступ может быть продлён на грудную клетку. Это вмешательство - торакофренолюмботомия.

После выделения аневризматического мешка проводится пережатие брюшной аорты. Время перекрытия кровотока надо обязательно сокращать. Для этого, до установки зажима на аорту выполняется хорошее выделение аневризмы и всех артериальных ветвей до бифуркации аорты на подвздошные артерии. Когда наложены сосудистые зажимы производится вскрытие просвета аневризмы, удаление тромботических сгустков из полости аневризмы и остановка кровотечения из ветвей, впадающих в аневризму.

Открытое вмешательство заключается в замене расширенного участка аорты синтетическим сосудистым протезом. Последний вшивается в верхний участок аорты (выше аневризмы), затем ветви протеза проводятся на бедренные артерии и пришиваются к ним. После этого протез укрывается стенками аневризматического мешка. Основной проблемой является выделение аневризматического мешка и ветвей исходящих из него. Делать это надо достаточно быстро, если эти ветви проходимы, так как длительное пережатие может вызвать нарушение питания кишечника или спинного мозга.

После соединения аорты с бедренными артериями надо решить вопрос о необходимости трансплантации нижней брыжеечной артерии. Эта артерия кровоснабжает толстую кишку, и иногда её перевязка может привести к нарушению кишечного кровоснабжения. Для принятия решения необходимо оценить кровоток по этой артерии. Если после снятия с неё зажима идёт хороший обратный кровоток, то артерию можно не пришивать к сосудистому протезу, если же она проходима, но кровоток очень слабый, значит обходные пути неразвиты и артерии необходимо реплантировать в сосудистый протез.

После завершения сосудистого этапа операции в забрюшинное пространство и в область доступов на бёдрах устанавливаются трубчатые дренажи, а раны послойно ушиваются.

Средняя продолжительность операции по поводу аневризмы аорты составляет 3 часа. Средний объём кровопотери около одного литра. Кровопотеря восполняется донорской кровью, плазмой и солевыми растворами.

Осложнения при операции на аорте

Открытые операции имеют больший риск ранних послеоперационных осложнений и смертности, чем эндоваскулярная установка стент-графта в аорту. Летальность после открытых операций составляет около 5%, в то время как после эндопротезирования 0,5%.

Другие возможные осложнения после резекции аневризмы аорты:

Острая почечная недостаточность
Инсульт спинного мозга с параличом ног
Высокая перемежающаяся хромота (боль в ягодицах при ходьбе) хромота
Ишемия толстой кишки
Эмболия нижних конечностей с острой ишемией
Кровотечение из места операции и геморрагический шок
Нагноение сосудистого протеза

Эти осложнения встречаются достаточно редко. В нашей клинике наблюдались единичные случаи подобных осложнений.

Прогноз после протезирования аорты

Ближайший послеоперационный период занимает обычно 10-14 дней и зависит от непосредственных результатов операции. В течение 1-3 дней пациенты нуждаются в интенсивной терапии, возможно проведение продлённой искусственной вентиляции лёгких. Поднимать пациентов мы обычно начинаем на 3 сутки после вмешательства. Ходить разрешаем к 5 суткам. Если послеоперационный период протекает гладко, то пациент на 10 сутки выписывается домой.

После выписки необходимо ношение специального бандажа на животе в течение месяца. Через месяц выполняется контрольное ультразвуковое сканирование, для оценки проходимости искусственного протеза и состояния кровотока в ногах.

К обычной повседневной деятельности пациент после открытой операции на аорте возвращается через 3-6 месяцев. Проходимость сосудистых протезов сохраняется на уровне 93% в течение пятилетнего периода после операции. УЗИ контроль позволяет выявлять возможное развитие проблем и своевременно принять меры по их устранению.

Программа наблюдения

Преимуществом открытой операции при аневризме перед эндоваскулярной является отсутствие необходимости в постоянном контроле за функцией сосудистого протеза. Если в ближайшие 3 месяца не развивается никаких осложнений, то можно рассчитывать на долгий срок работы сосудистого протеза. Периодический контроль с помощью УЗИ необходим только один раз в год.

Аорто-бедренное шунтирование

Аорто бедренное шунтирование - хирургическое вмешательство, подразумевающее установку обходного пути — шунта в обход закупоренных подвздошных артерий от брюшной аорты к бедренным артериям в паховой области с помощью искусственного сосудистого протеза. Является самым распространённым вмешательством на сосудах нижних конечностей при атеросклерозе.

Основное показание к аорто-бедренному шунтированию - атеросклероз аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) с развитием тяжёлой недостаточности кровообращения конечностей.

Одностороннее аорто-бедренное шунтирование подразумевает проведение линейного шунта от аорты к одной бедренной артерии, а при бифуркационном аорто бедренном шунтировании - к двум бедренным артериям с помощью специального Y образного шунта).

Аорто-бедренное протезирование применяется при закупорке (окклюзии) аорты и отличается от шунтирования тем, что протез пришивается конец в конец к брюшной аорте, тем самым весь кровоток к ногам идёт только по протезу. При шунтировании протез пришивается в бок аорты и сохраняется остаточный кровоток по поражённым подвздошным сосудам.

Аорто бедренное бифуркационное шунтирование отличается большой эффективностью и безопасностью, но с осторожностью должно применяться у больных старческого возраста и с тяжёлой сопутствующей патологией. Операции на брюшной аорте имеют небольшой риск для жизни (не более 3%) и предупреждают развитие ишемической гангрены у больных с синдромом Лериша.

Особенности операции в Инновационном сосудистом центре

Хотя аорто-бифеморальное шунтирование является одной из самых распространённых сосудистых операций и выполняется во многих сосудистых отделениях, но в нашей клинике применяются определённые подходы, позволяющие улучшить ближайшие и отдалённые результаты операции, особенно в сложных случаях.

Основной проблемой при выполнении АБШ остаётся травматичность доступа и, связанные с этим ранние послеоперационные проблемы. В нашей клинике для выполнения аортобедренного шунтирования применяется забрюшинный доступ, без вскрытия брюшной полости. Это позволяет проводить операции под перидуральной анестезией без общего наркоза и обеспечивает комфортное течение послеоперационного периода.

Для выполнения повторных операций на аорте при нагноении сосудистых протезов или тромбозе нашими хирургами может применяться доступ к грудному отделу аорты с помощью расширенного левостороннего бокового доступа. Такой подход позволил выполнять операции у больных, которым отказали все другие клиники.

Другой важной особенностью хирургического лечения в нашей клинике является возможность ангиографии во время операции. Мы обязательно проводим контрастное исследование после аорто-бедренного шунтирования для того, чтобы оценить гемодинамическую корректность сосудистой реконструкции и выявить возможные проблемы. Такой подход позволяет увеличить возможность проведения операции и улучшить непосредственные результаты.

Использование интраоперационной ангиографии позволяет оперировать больных с тяжёлым кальцинозом брюшной аорты, не позволяющим применить обычные методы пережатия сосуда. Для контроля над кровотечением мы применяем раздувание специального баллона в аорте, позволяющего перекрыть кровоток на время подшивания сосудистого протеза к аорте. Баллон проводится через доступ на руке. Такая же методика позволяет нам успешно оперировать разрывы аневризмы брюшной аорты.

Результаты операции аорто-бедренного шунтирования в нашей клинике очень хорошие. Успех лечения достигается у 97% больных с поражением аорто-подвздошного сегмента.

Предоперационная подготовка

Перед операцией необходимо полное обследование всех сосудистых бассейнов. При выявлении язв или эрозий желудка проводится предварительное лечение. Должна быть проведена санация полости рта.

Уточнение картины поражения сосудов достигается с помощью компьютерной ангиографии (МСКТ). При выявлении значимых поражений сонных или коронарных артерий решается вопрос о преимущественной реваскуляризации этих бассейнов до операции на аорте. До операции необходимо скорректировать все имеющиеся нарушения белкового и электролитного обмена, увеличить уровень гемоглобина крови. Накануне операции необходимо прочистить кишечник специальным препаратом и клизмами. Ужин накануне операции должен быть очень лёгким. Операционное поле (живот, бёдра) тщательно избавляют от волос. Пациенту вводят седативные препараты для снятия тревоги перед операцией.

Обезболивание при аорто-бедренном шунтировании

В нашей клинике оперативное вмешательство проводится обычно под перидуральной анестезией. В спину устанавливается специальный катетер, по которому поступает анестезирующий препарат. Достигается полноценное обезболивание и расслабление мышц для забрюшинного доступа. С целью седации (успокоения) пациенту вводятся лёгкие седативные препараты. При операциях на грудном отделе аорты используется общий наркоз. Анестезиолог непрерывно мониторирует артериальное давление, насыщенность крови кислородом. Для адекватного введения препаратов пациенту устанавливается подключичный венозный катетер. Мочевой пузырь дренируется катетером для контроля за функцией почек.

Варианты операции аорто-бедренного шунтирования

Аортобедренное шунтирование может выполняться в двух вариантах:

Двухсторонне аортобедренное шунтирование (аорто-бифеморальное). Данный вариант предполагает восстановление кровотока в обе ноги при закупорке обеих подвздошных артерий. Основная бранша протеза пришивается к аорте, ветви протеза пришиваются к бедренным артериям. Проводится 3 доступа, два из них в обеих паховых областях, один большой на левом боку.
Одностороннее аорто-бедренное шунтирование - проводится при закупорке одной из подвздошных артерий. Соответственно необходимо только два доступа. Один проводится в паховой области на больной ноге, другой на левом боку к аорте.

Для успеха операции необходимо обеспечить хороший отток крови из протеза, иногда артерии на бедре бывают тяжело поражены. В этих случаях в нашей клинике применяются методы двухэтажных шунтирований, когда в паховой области создаётся соединение между протезом и наиболее пригодной артерией, после чего дальше из протеза запускается шунт из большой подкожной вены в низлежащие артерии на ноге. Таким образом, кровоток из протеза распределяется по всей ноге и не возникает застоя крови, ведущего к тромбозу и закупорке протеза. При выраженном поражении артерий в паху возможно выполнение протезирования бедренной артерии. Это позволяло восстановить кровоток при плохом состоянии периферического сосудистого русла.

Ход операции аорто-бедренного шунтирования

В нашей клинике предпочтительный хирургический доступ - забрюшинный разрез по Робу, он имеет значительные преимущества по сравнению с традиционной лапаротомией (доступом через брюшную полость). При доступе по Робу не повреждаются поясничные нервы и не травмируется кишечник. Это позволяет начать питание больных уже на следующий день после операции, а через сутки можно уже подниматься с постели.

После выделения брюшного отдела аорты оценивается степень её повреждения атеросклеротическим процессом. Операция заключается в выделении аорты выше места поражения через разрез на боковой стенке живота и бедренных артерий в верхних отделах бёдер. В свободный от бляшек участок аорты вшивается искусственный сосуд, сделанный из инертного пластического материала, который не вызывает реакции окружающий тканей. Затем ветви этого сосудистого протеза выводятся к бедренным артериям и пришиваются в свободные от поражений участки. Таким образом, обходится закупоренный участок и кровь легко проникает в ноги.

Возможные осложнения аорто-бедренного шунтирования

Операция на брюшной аорте является большим хирургическим вмешательством. Правильное определение показаний позволяет снизить риск неблагоприятного исхода операции. Летальность после реконструктивных операций на аортоподвздошно-бедренном артериальном сегменте составляет около 3%. Основные осложнения аорто-бедренного шунтирования:

Кровотечение во время или после операции

Кровотечения является наиболее опасным осложнением, так как брюшная аорта самый крупный сосуд в организме и кровопотеря может быть очень значительной. Причиной кровотечения чаще всего являются технические сложности во время операции - слишком большой вес пациента, рубцовые процессы после ранее проведённых вмешательств, атипичная анатомия сосудов. Все кровотечения, возникающие во время операции, должны быть обязательно надёжно остановлены. Хирург не может закрыть операционную рану, если имеется хоть малейшее сомнение в окончательной остановке кровотечения. После операции на сутки обязательно оставляется дренаж, по которому контролируется ситуация с кровотечением. При правильной хирургической технике риск кровотечения при аорто-бифеморальном шунтировании незначительный.

Сердечно-сосудистая недостаточность

У ослабленных больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями включение большого объёма сосудистого русла, которое происходит при успешном аорто-бедренном шунтировании, может привести к повышенным требованиям к деятельности сердца. Сердце должно прокачивать больший объём крови, к чему оно не всегда бывает готово. Для коррекции сердечной слабости в раннем послеоперационном периоде применяются препараты, стимулирующие сердечную деятельность. Больные после аортобедренного шунтирования требуют интенсивного наблюдения в первые 2-3 суток после операции, чтобы предупредить .развитие инфаркта миокарда.

Эффект включения ишемизированных конечностей

Если аортобедренное шунтирование выполнялось по поводу критической ишемии, то ткани ног были в состоянии полужизни, начинались процессы распада белков, предгангренозные и гангренозные изменения. Внезапный запуск крови приводит к вымыванию из тканей продуктов незавершённого метаболизма, которые могут оказывать на организм токсическое действие. Чаще всего это проявляется изменением активности печёночных ферментов, почечных анализов. Может отмечаться повышение температуры тела, учащение дыхания и сердцебиения.

Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия лёгочных артерий

Недостаток кровообращения, который существовал в ногах длительное время, приводит к образованию тромбов в мелких и крупных венах ног. Восстановление кровообращения может вызвать активизацию кровотока в венах и привести к "вымыванию" мелких тромбов с переносом их в лёгкие с развитием тромбоэмболии. Для профилактики этого осложнения используется назначение гепарина и максимально быстрая активизация пациента.

Образование лимфатических скоплений и лимфотечение

Редкое осложнение, которое развивается при повреждении лимфатических узлов в паховых областях, когда образуются большие скопления лимфы в подкожной клетчатке. Осложнение неприятное, но при правильном ведении малоопасное. Необходимо настойчиво пунктировать скопления лимфы, не допуская их инфицирования. Постепенно накопление лимфы уменьшится, и проблема разрешится.

Осложнение, которое может развиваться при плохой хирургической технике, технических трудностях на фоне рубцовых процессов, нарушении правил асептики, наличии инфекционного процесса в паховых лимфатических узлах. Нагноение послеоперационных ран опасно возможностью нагноения сосудистых протезов. Если оно поверхностное,то должно быть немедленно дренировано. Если в гнойный процесс вовлечён сосудистый протез, то он должен быть максимально удалён и заменён другим, в обход гнойной раны. Вообще, нагноение сосудистых протезов является самым сложным осложнением в сосудистой хирургии и требует от хирургов большой смелости и находчивости в лечении.

Обычно развивается или в первые дни после операции или через несколько месяцев или лет. Основной причиной тромбозов после аортобедренного шунтирование является нарушение оттока крови из протеза. Это бывает при неадекватном подборе размера протеза к отводящей артерии, недооценке воспринимающего русла. В нашей клинике проводится обязательная ультразвуковая оценка потока крови по шунту и отводящей артерии. При выявлении несоответствия между притоком и оттоком выполняются дополнительные методы разгрузки шунта. Чаще всего это дополнительные шунты к артериям голени. Поздние тромбозы могут развиваться из-за развития рубцовой ткани в анастомозах сосудов с протезом. Для выявления таких сужений всем больным после АББШ необходимо дважды в год проходить ультразвуковое обследование сосудистой реконструкции. При выявлении признаков нарушения проходимости кровеносных сосудов необходима дополнительная сосудистая коррекция.

Послеоперационный период

После восстановления прямого тока крови к ногам явления недостаточности кровообращения полностью ликвидируются. При простом физикальном осмотре важно определить, что ноги становятся тёплыми и немного отёчными. В первые 2-3 суток бывает нестабильное артериальное давление, поэтому пациенты находятся под наблюдением реаниматолога. На второй день удаляются дренажи из живота и ног. Полноценное питание начинается со 2 суток послеоперационного периода. Обезболивание достигается перидуральной анестезией, а к 3 суткам обычно оно уже не требуется. Вставать обычно разрешается после 3 суток с момента операции. При гладком послеоперационном течении пациенты выписываются обычно на 7-9 сутки после аортобедренного шунтирования.

Прогноз

Шунты служат долго — 95 % проходимы в течение 5 лет и около 90% в течение 10 лет. Продолжительность работы шунта зависит от общего состояния сосудов и соблюдения пациентом предписаний врача. Необходимо периодическое наблюдение у оперировавшего хирурга и контрольные ультразвуковые исследования. Для профилактики прогрессирования атеросклероза проводится комплекс мер по снижению холестерина и нормализации обмена веществ.

Повторные осмотры у сосудистого хирурга и УЗИ проводятся через 3 месяца после выписки, а затем ежегодно. При контрольных осмотрах оценивается функция шунта, достаточность кровотока в ногах и правильность приёма пациентом назначенной антитромботической терапии.

Из медикаментозных препаратов чаще всего назначаются антитромботические средства - плавикс, тиклопидин, аспирин. Из методов лечебной физкультуры самым эффективным является лечебная ходьба 3-5 км в день или езда на велосипеде. Важно беречь ноги от различных микротравм и ссадин, особенно если имеется сахарный диабет.

Основа успешной жизни после аорто бедренного шунтирования это физические нагрузки, приём антитромботических препаратов и регулярный осмотр у лечащего врача с выполнением УЗИ контроля за функцией шунта. Если выявляются сужения шунта, то необходимо выполнить эндоваскулярную коррекцию. При выполнении этих предписаний вы забудете о риске гангрены от атеросклероза.

Каротидная эндартерэктомия (удаление бляшек из сонных артерий)

Каротидная эндартерэктомия - хирургическая операция по удалению бляшек в сонной артерии, используемая для уменьшения риска инсульта. Лечение атеросклеротической бляшки на стенках сосудов сонных артерий невозможно с помощью лекарственных препаратов, так как она представляет собой плотное каменистое образование и не способна раствориться.

При атеросклерозе бляшки в сонных артериях разрастаются на развилке (каротидной бифуркации), где общая сонная делится на внутреннюю и наружную сонную. Бляшка постепенно может сузить просвет сосуда, это состояние, которое называется стенозом.

Разрыв бляшки может привести к образованию тромба в сосуде. Часть образовавшегося тромба может отрываться и перемещаться по просвету в мозг, где блокирует кровообращение, и приводит к гибели мозговой ткани - ишемическому инсульту.

Иногда стеноз каротидной бифуркации вызывает временные симптомы нарушений мозгового кровообращения, которые называются транзиторной ишемической атакой. ТИА являются признаком высокого риска развития полноценного ишемического инсульта и требуют активного внимания сосудистого хирурга.

Даже если атеросклеротическая бляшка не вызывает симптомов, пациент со стенозом находится в зоне высокого риска развития ишемического инсульта. По результатам проведённых исследований решено, что сужение каротидной бифуркации на 70% и более, является состоянием угрожающим развитием инсульта и требует эндартерэктомии или стентирования.

Преимущества эверсионной каротидной эндартерэктомии в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги нашего центра обладают большим успешным опытом каротидных эндартерэктомий под местной анестезией. В нашей клинике применяется именно такой метод обезболивания, так как сохранение сознания является залогом успеха безопасной операции на каротидной бифуркации.

На основании пробы с временным пережатием сонной артерии у пациента в сознании мы определяем необходимость применения временного внутрипросветного шунта во время каротидной эндартерэктомии.

В нашей клинике сонные артерии всегда обследуются на протяжении, так как иногда атеросклеротические бляшки могут располагаться на нескольких уровнях и устранение только одной из них может спровоцировать тромбоз. По этой же причине мы иногда применяем гибридное вмешательство — удаление атеросклеротической бляшки из каротидной бифуркации (каротидная эндартерэктомия) и ангиопластика со стентированием внутримозгового отдела артерии. Стоимость каротидной эндартерэктомии доступна большинству пациентов.

Обезболивание при операции

В предоперационной, пациенту устанавливается мочевой катетер, внутривенный катетер, подключается монитор для контроля ЭКГ во время операции.

В нашей клинике для каротидной эндартерэктомии чаще всего применяется местная анестезия с помощью слабого раствора лидокаина, но при обязательном контроле анестезиолога. Местная анестезия имеет огромные преимущества перед наркозом в плане профилактики мозговых осложнений. Местная анестезия обеспечивает хорошее обезболивание на все время операции.

Пациент в сознании является лучшим неврологическим монитором. Для безопасности каротидной эндартерэктомии необходимо понять, как головной мозг реагирует на временное пережатие сонной артерии. Для этого мы и используем местную анестезию. После выделения каротидной бифуркации мы её временно пережимаем, но поддерживаем контакт с пациентом, даём ему ряд заданий. Если пациент хорошо понимает и выполняет задания, то мы выполняем операцию без использования временного шунта. Если мы замечаем, что пациент начинает "уплывать", то используем специальную трубочку, для выполнения операции под временным шунтом. По этой трубочке кровоток идёт во время пережатия.

Как проходит операция

После проведения анестезии проводится разрез длиной 5-10 см по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Внутренние, общие и наружные сонные артерии выделяются из окружающих тканей и поднимаются на держалки.

В ходе проведения операции мы проводим пробу с временным пережатием просвета в течение 3 минут. Пациента просят посчитать до 100, пожать руку, пошевелить ногой. Если признаков недостаточности кровообращения в головном мозге не наблюдается, то вскрываем сосуд и проводим эндартерэктомию. В обратном случае в просвет устанавливается специальный временный шунт.

После артериотомии проводится эндартерэктомия - удаление атеросклеротической бляшки. Метод удаления может быть различным. При продольном разрезе атеросклеротическая бляшка отслаивается от наружной стенки сосуда. При эверсионной технике внутренняя сонная артерия пересекается поперёк, после чего выворачивается, а твёрдая бляшка отходит от стенки и отрывается. После удаления атеросклеротической бляшки сосуды сшиваются. После продольного рассечения для расширения просвета сосуда необходимо вшить в разрез специальную заплату, а при эверсионной методике эндартерэктомии заплата не требуется.

После запуска реконструированной артерии обязательно проводится ультразвуковой контроль кровотока. После этого рана на шее закрывается швами после устранения всех возможных кровотечений. Кожа закрывается рассасывающимся швом, который не нужно будет снимать . Дополнительно, для контроля кровотечения, устанавливается дренажная трубочка с грушей, которая удаляется на следующий день.

Возможные осложнения

Эверсионная каротидная эндартерэктомия в нашей клинике является безопасным вмешательством. Серьёзные осложнения в послеоперационном периоде мы отмечали только у 0,5% пациентов. После операции иногда случаются следующие осложнения:

Инсульт во время или после операции - развивается по различным причинам. Чаще всего это может быть тромбоз реконструированной артерии или эмболия (перенос кусочка бляшки) в мозговые сосуды. Пациент должен внимательно наблюдаться в раннем послеоперационном периоде, чтобы заметить неврологические проблемы как можно раньше и принять меры. Частота этих осложнений в нашей клинике составила 0,5%.
Кровотечения из зоны операции - потенциально опасны для жизни, так как гематома может сдавить трахею и вызвать удушье. Установка дренажа позволяет вовремя заподозрить это осложнение и принять меры.
Повреждение подъязычного или возвратного нерва - следствие неаккуратной техники в ходе операции. Это осложнение проявляется потерей голоса или отклонением языка и затруднением в приёме пищи и разговоре. В нашей практике не встречалось.

Прогноз в послеоперационном периоде

После успешного оперативного вмешательства риск инсульта снижается в 5-7 раз. Проходимость сонной артерии остаётся удовлетворительной у большинства пациентов на протяжении многих лет. Для профилактики тромботических осложнений назначают препараты разжижающие кровь (плавикс, аспирин), препараты для снижения уровня холестерина в крови, изменение характера питания и образа жизни. Однако у некоторых пациентов может развиться повторное сужение в зоне эндартерэктомии - рестеноз. Для своевременной диагностики рестеноза мы обследуем наших пациентов на УЗИ каждый год, а при выявлении рестеноза назначаем МСКТ сосудов шеи и головы. Выявление рестеноза внутренней сонной артерии заставляет хирурга предложить повторное вмешательство. Чаще всего для коррекции подобной патологии мы используем эндоваскулярное вмешательство без разрезов - баллонную ангиопластику и стентирование. Эффект от такого лечения сохраняется надолго.

Читайте также: