Однокамерная электрокардиостимуляция предсердий по требованию (режим AAI)

Обновлено: 17.05.2024

Показания к электрической стимуляции (ЭС) сердца при брадикардических нарушениях ритма (нарушения АВ проводимости и синдром слабости синусового узла — СССУ) хорошо известны и основаны на рекомендациях Американской коллегии по кардиологии и Американской сердечной ассоциации [1]. Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречающихся аритмий, особенно в старших возрастных группах. У некоторых больных ФП предшествует развитию той или иной формы брадиаритмии или развивается на фоне ранее имплантированного кардиостимулятора. ФП нередко сочетается с дисфункцией синусового узла и нарушением проведения по атриовентрикулярному (АВ) соединению, которые могут усугублять церебральную ишемию и недостаточность кровообращения. Эти обстоятельства имеют важное значение для выбора метода постоянной ЭС сердца и требуют индивидуального подхода к тактике помощи данной категории пациентов.

За период с 1982 года в отделении нарушений ритма сердца НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН имплантировано 723 искусственных водителя ритма, в том числе при АВ блокадах с синкопальными состояниями — 305, при СССУ без нарушений АВ проводимости и приступов тахиаритмии — 66, с бинодальной болезнью — 36, с СССУ II типа — 218 и с искусственной АВ блокадой — 98 кардиостимуляторов.

Нами проведен анализ влияния постоянной ЭС сердца на частоту возникновения приступов ФП и течение её постоянной формы.

Возникновение пароксизмов ФП у пациентов с постоянной желудочковой стимуляцией можно объяснить тем, что при сохраненном ретроградном проведении от желудочков к предсердиям преждевременное сокращение предсердий происходит при ещё закрытых АВ клапанах, а это приводит к повышению давления в предсердиях, растяжению и гипертрофии стенок, создавая условия для возникновения волн micro-reentry [2,9,10]. В то же время, желудочковая ЭС не предотвращает предсердную брадикардию у пациентов с дисфункцией синусового узла. Кроме того, у больных с СССУ обнаружена замена предсердных кардиомиоцитов на соединительную и жировую ткань, которая приводит к дисперсии эффективных рефрактерных периодов разных участков предсердий, что создает идеальную среду для возникновения ФП [6,7,8].

Нами не анализировалось развитие и течение ФП у больных с асинхронной стимуляцией желудочков, которая по данным литературы [4] развивается значительно чаще.

При СССУ без нарушения АВ проводимости стимуляция предсердий в режиме AAI имеет ряд преимуществ по сравнению с ЭС желудочков: сохраняется нормальная последовательность распространения импульса по миокарду, отсутствует риск повреждения трикуспидального клапана и развития его недостаточности, уменьшается вероятность развития синдрома кардиостимулятора и провокации желудочковых аритмий, кроме того, сохраняется возможность электрокардиографической оценки состояния коронарного кровообращения.

По нашим наблюдениям из 36 больных с СССУ I типа и ЭС в режиме AAI у 19 (53%) появились пароксизмы ФП. При СССУ II типа у 48 (80%) из 60 пациентов пароксизмы ФП участились и стали более продолжительными, а у 12 пациентов развилась постоянная форма ФП. Медикаментозный контроль за частотой сокращений желудочков у этих больных был затруднен.

В группе больных с СССУ II типа и постоянной желудочковой стимуляцией (n=146) учащение и удлинение пароксизмов ФП отмечено у 93 (64%), в то время как у остальных достоверных изменений в течении ФП не выявлено.

Ретроспективные исследования, касающиеся сравнения режима VVI и физиологических режимов ЭС сердца (AAI) при СССУ, основаны на анализе частоты возможных осложнений: развитие синдрома кардиостимулятора, влияние стимуляции на частоту пароксизмов ФП и на состояние кровообращения. В настоящее время не имеется доказательств преимущества физиологических режимов стимуляции над VVI ЭС сердца как в развитии ФП, так и в увеличении продолжительности жизни [3,10,13,14].

Вероятнее всего на сегодняшний день изолированную стимуляцию желудочков предпочтительно использовать у больных с СССУ, где доминирует синусовый ритм и кардиостимулятор только предотвращает возникающие эпизоды брадикардии, а также у пациентов с резко ограниченной активностью, так как вероятность развития ФП у них меньше, чем при ЭС сердца в режиме AAI.

Пациентам с бинодальной болезнью сердца (n=36) мы имплантировали кардиостимуляторы с режимом ЭС DDD (ЭКC 444, Ergos 02-BP фирмы Biotronik, DDD-674 фирмы Siemens) — 12, VVI — 24. В проспективном наблюдении пароксизмы ФП появились у 14 (39%) пациентов, из них у 9 с ЭС сердца в режиме VVI и у 5 — DDD. Причем, до проведения стимуляции сердца ни у одного из наблюдаемых пациентов пароксизмов ФП не было. Механизм развития пароксизмов ФП у этих больных, очевидно, не отличался от такового при неполной АВ блокаде и СССУ. Возникновение пароксизмов ФП у пациентов с секвенциальной ЭС можно объяснить стимуляцией предсердий и её механизм не отличается от режима AAI при СССУ. При пароксизмах ФП у пациентов со стимуляцией сердца в режиме DDD у больных мы столкнулись с частой желудочковой стимуляцией, что потребовало изменение режима ЭС сердца в VVIR. Несмотря на небольшое количество наблюдений, мы отметили, что с потерей синхронного режима сокращений камер сердца качество жизни у этих пациентов не ухудшилось. Применяемые нами электрокардиостимуляторы фирмы Biotronik позволяют использовать предсердный электрод только для детекции, что сохраняет синхронные сокращения камер сердца на синусовом ритме, а при ФП осуществляется ЭС сердца в режиме VVIR.

В настоящее время операция формирования полной АВ блокады получила достаточно широкое распространение у больных с пароксизмальной или постоянной формой ФП [16,17,18]. После аблации АВ соединения, как правило, сохраняется замещающий АВ ритм, а ЭС желудочков требуется для устранения брадикардии [15]. У 98 пациентов с постоянной и пароксизмальной формами ФП была сформирована искусственная АВ блокада. Только пяти пациентам имплантировались стимуляторы, работающие в физиологических режимах (двум с пароксизмальной формой ФП — DDD и трем с постоянной формой ФП — VVIR), остальным ЭС сердца проводилась в режиме VVI. При выборе режима ЭС сердца для больных с постоянной формой ФП после аблации АВ узла, на наш взгляд, предпочтение следует отдать режиму VVIR, который обеспечивает адекватную частоту сокращений желудочков в состоянии покоя и при физической нагрузке. У больных с пароксизмальной формой ФП и искусственной полной АВ блокадой может также использоваться ЭС в режиме VVIR, однако в связи с отсутствием синхронизации сокращений предсердий и желудочков на синусовом ритме существует опасность развития синдрома кардиостимулятора, как и при режиме VVI [5,11,12]. У этих больных наиболее физиологично использовать режим ЭС DDD, но при развитии ФП электрокардиостимулятор приводит к частой желудочковой стимуляции. Идеальным решением в этой ситуации является имплантация электрокардиостимулятора, способного к программированию работы в режиме DDIR или DDDR с соответствующей методикой для распознавания ФП и автоматическим переходом к режиму VVIR.

В связи с недостатком отечественных и импортных двухкамерных электрокардиостимуляторов, мы были вынуждены имплантировать ЭКС-222, ЭКС-500, ЭКС-500 М, ЭКС-501 и ЭКС-511. Использование однокамерных стимуляторов приводит к неадекватной стимуляции предсердий и желудочков и, в дальнейшем, к развитию синдрома кардиостимулятора, то есть выраженной сердечной недостаточности. Особенно отчетливо появление или усиление признаков сердечной недостаточности проявлялось у больных с искусственной АВ блокадой. По нашим наблюдениям к 5-6 году жизни явления сердечной недостаточности появлялись либо усиливались у всех больных, причем наиболее выраженными они были у пациентов с пароксизмальной формой ФП.

Таким образом, физиологические режимы ЭС сердца позволяют уменьшить количество случаев развития синдрома кардиостимулятора и ФП при этих режимах стимуляции, возникает реже. При постоянной форме ФП и нарушении АВ проводимости наиболее предпочтительной является ЭС сердца в режиме VVIR. При пароксизмальной форме ФП наиболее физиологична ЭС сердца в режиме DDDR с возможностью автоматического переключения в режим VVIR при развитии ФП.

У пациентов с редкими эпизодами брадикардии или ограниченной физической активностью возможно использование ЭС сердца в режиме VVI.

Вотчал Ф.Б., Костылева О.В., Жданов А.М., Калмыков В. Г. Электрическая стимуляция сердца — современное состояние вопроса. Российский медицинский журнал 1997;3:4-9.
Гимрих Э.О., Ахмедов Ш.Д., Резапов Б.Р., Чехов А.М., Попов С. В. Трансвенозная электродестукция атриовентрикулярного соединения сердца при желудочково-предсердном проведении, осложнившем течение постоянной электрокардиостимуляции. Кардиология 1987;11:112-113.
Дрогайцев А. Д. Сравнительная оценка различных способов постоянной электростимуляции сердца при брадикардии. Кардиология 1990;2:5-12.
Никитченко А. П. Редкие осложнения электрокардиостимуляции. Кардиология 1991;9:111-112.
Усов В.Ю., Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., Резапов Б.Р. с соавт. Роль системы ренин-ангиотензин-альдостерон и вазопрессина в развитии сердечной недостаточности при постоянной электростимуляции сердца. Кардиология. 1990;1:52-55.
Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study. Arch Intern Med 1987;147:1561-4.
Hesselson AB, Parsonnet V, Bernstein AD, Bonavita GJ. Deleterious effects of long-term single chamber ventricular pacing in patients with sick sinus syndrome: The hidden benefits of dual chamber pacing. JКAm Coll Cardiol 1992;19:1542-9.
Sutton R, Kenny RA. The natural history of sick sinus syndrome. PACE 1986;9:1110-4.
Misier AR, Opthof T, van Hemel NM, Defauw JJ, de Bakker JM, Janse MJ, van Capelle FJ. Increased dispersion of refractoriness in patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1992;19:1531-5.
Tsuji H, Fujiki A, Tani M, Yoshida S, Sasayama S. Quantitative relationship between atrial refractoriness and the dispersion of refractoriness in atrial vulnerability. PACE 1992;15:403-10. 6. Santini M, Alexidou G, Ansalone G, Cacciatore G, Cina R, Turitto G. Relation of prognosis in sick sinus syndrome to age, conduction defects and modes of permanent cardiac pacing. Am J Cardiol 1990;65:729-35.
Rosenqvist M, Brandt J, Schuller H. Long-term pacing in sinus node disease: the effects of stimulation mode on cardiovascular morbidity and mortality. Am Heart J 1988;116:16-22.
Zanini R, Facchinetti A, Gallo G, Cazzamalli L, Bonandi L, Dei Cas L. Morbidity and mortality of patients with sinus node disease: comparative effects of atrial and ventricular pacing. PACE 1990;13:2076-9.
Sgarbossa EB, Pinski SL, Maloney JD, et al. Chronic atrial fibrillation and stroke in paced patients with sick sinus syndrome: Relevance of clinical characteristics and pacing modalities. Circulation 1993;88:1045-53.
Andersen HR, Thuesen L, Bagger JP, Vesterlund T, Thomsen PEB. Prospective randomised trial of atrial versus ventricular pacing in sick-sinus syndrome. Lancet 1994;344:1523-8.
Rosenqvist M: Atrial pacing for sick sinus syndrome. Clin Cardiol 1990;13:43-7.
Jackman WM, Wang X, Friday KJ, et al. Catheter ablation of atrioventricular junction using radiofrequency current in 17 patients: Comparison of standard and large lip catheter electrodes. J Am Coll Cardiol 1991;18:1562-76.
Olgin JE, Scheinman MM. Comparison of high energy direct current and radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular junction. J Am Coll Cardiol 1993;21:557-64.
Yeung-Lai-Wah JA, Lonergan L, Kerr CR. Characterization of junctional rhythm following atrioventricular node ablation. PACE 1992;15:537.
24 марта 2009

Однокамерная электрокардиостимуляция предсердий по требованию (режим AAI)

Кардиология:

Принципы электрокардиостимуляции в режиме AAI - предсердного торможения

Электрокардиостимуляция (ЭКС) в режиме AAI включает те же временные циклы с той лишь разницей, что детекция и стимуляция происходят в предсердии, а выходной импульс подавляется обнаруженной в предсердии собственной активностью.

Обнаруженные биопотенциалы или навязанный импульс в предсердии инициирует рефрактерный период, во время которого никакая собственная активность не определяется ИВР. Когда предсердный временной цикл заканчивается, предсердный импульс проводится независимо от желудочковой активности, т.к. ИВР в режиме AAI не воспринимает желудочковые биопотенциалы.

Единственным исключением из этого правила служит чувствительность дальнего поля: достаточно интенсивный желудочковый собственный импульс, неправильно воспринимаемый предсердным электродом. В этой ситуации предсердный временной цикл перезапускается биопотенциалами, исходящими из желудочка. Иногда эту патологию можно устранить путем уменьшения чувствительности предсердного канала проведения или удлинения рефрактерного периода.

Электрокардиостимуляция (ЭКС) в режиме AAI показана пациентам с ДСУ и нормальным АВ-проведением. Очевидный недостаток предсердной стимуляции — отсутствие поддержки со стороны желудочков при развитии АВБ. Если пациент с ДСУ тщательно обследован на предмет нарушений функции АВ-узла до имплантации ИВР, вероятность возникновения клинически значимой АВБ очень мала (< 2% в год).

Обследование перед имплантацией ИВР с режимом AAI должно включать постепенно возрастающую предсердную ЭКС. Несмотря на разные мнения врачей и позиций отдельных клиник, у взрослого пациента проведение по АВ-узлу должно быть 1 :1 при ЧСС = 120-140 уд/мин.

Временной цикл режима AAI состоит из определенного нижнего предела стимуляции (НПС) и предсердного рефрактерного периода (ПРП).
Когда заканчивается НПС, стимулирующий импульс поступает в предсердие в случае отсутствия детекции предсердного события.
Если генерируется собственная P-волна, таймер НПС начинает отсчет с этой точки. ПРП начинается с любой предсердной активности (собственной или навязанной).
На временной цикл режима AAI не должны влиять события в желудочке. На этом схематичном примере показан ПЖК.
Соответственно, он не улавливается стимулятором AAI, и предсердный импульс попадает на Т-волну ПЖК.
Даже когда предсердный захват, возможно, произошел, деполяризации желудочка после него не происходит, поскольку последний находится в состоянии рефрактерности.
Однако временной цикл будет перезапущен любым распознанным предсердным событием.
В этом примере возник ПЖК, который устройство не распознало, и стимулирующий импульс был доставлен после ПЖК.
Несмотря на то что здесь, возможно, имеет место деполяризация предсердий, собственной деполяризации желудочка не происходит, потому что он находится в состоянии рефрактерности.

Принципы двухкамерной электрокардиостимуляции в режиме VDD

Искусственный водитель ритма (ИВР) с возможностью предсердной синхронизированной электрокардиостимуляции (ЭКС) (режим VDD) стимулирует только желудочки, улавливает собственную активность сердца в обеих камерах и отвечает подавлением выходного импульса в желудочке, вызванного собственной активностью желудочка, и желудочковым отслеживанием P-волн.

Электрокардиостимуляция (ЭКС) в режиме VDD проводят с помощью одноэлектродной системы, в которой электрод может стимулировать желудочки в ответ на детекцию собственной активности предсердий с помощью дистанционного датчика, расположенного на внутрипредсердной части электрода.

При электрокардиостимуляции (ЭКС) в режиме VDD детекция предсердных биопотенциалов инициирует АВ-интервал. Если происходит собственное возбуждение желудочков до окончания АВ-интервала, желудочковый импульс на выходе блокируется, и переустанавливается более короткий временной цикл.

Если происходит навязанное сокращение желудочков и конце АВ-интервала, оно задает более низкую частоту.

При отсутствии возбуждения предсердий ИВР навязывает сокращение желудочка с более низкой частотой (таким образом ИВР отображает VVI-активность при отсутствии детекции собственной предсердной активности).

Электрокардиостимуляция (ЭКС) в режиме VDD можно применять у пациентов без нарушения функции СУ и с нарушением проводимости по АВУ.

Временной цикл режима VDD состоит из нижнего предела стимуляции (НПС),
атриовентрикулярного (АВ) интервала, желудочкового рефрактерного периода, поствентрикулярного атриального рефрактерного периода (ПВАРП) и верхнего предела стимуляции.
P-волна инициирует АВ-интервал (во время АВ-интервала предсердный канал детекции рефрактерен).
В конце АВ-интервала, если отсутствует собственная желудочковая активность, генерируется желудочковый стимулирующий импульс, т.е. происходит стимуляция в режиме проведения P-волны.
Желудочковая активность, собственная или навязанная, запускает ПВАРП и вентрикулоатриальный интервал (интервал НПС минус АВ-интервал).
Если P-волна не возникает, стимулятор разряжается, доставляя желудочковый стимулирующий импульс с частотой НПС.
ИПЖ — интервал от собственного предсердного события до навязанного желудочкового события; ОПРП — общий предсердный рефрактерный период.

Выбор режима работы электрокардиостимулятора (электрокардиостимуляции)

После определения показаний к электрокардиостимуляции (ЭКС) следующим этапом является выбор наиболее подходящего режима электрокардиостимуляции (ЭКС) для пациента. При выборе режима ЭКС необходимо учитывать следующие факторы: основные нарушения ритма, включая хронотропный ответ на физическую нагрузку (ФН), общее физическое состояние, связанное с наличием заболеваний, и толератности к физической нагрузке (ТФН).

Влияние режима электрокардиостимуляции (ЭКС) на заболеваемость и смертность было предметом многих исследований. У пациентов с нарушением функции синусового узла, рандомизированных па группы с ЭКС в режиме AAI или VVI, Abdersen H.R. и соавт. выявили, что частота возникновения ФП и тромбоэмболии легочной артерии выше в группе пациентов с ЭКС в режиме VVI, чем в группе с режимом AAI (р = 0,0083).

Через 3,3 года отсутствовала разница в показателях смертности, но последующий анализ через 5,5 года показал увеличение выживаемости и менее выраженную СН в группе с режимом AAI, а также наблюдалось стойкое снижение частоты возникновения ФП и тромбоэмболических осложнений.

Это единственное исследование, демонстрирующее сниженную смертность при физиологической ЭКС, возможно, вследствие того, что в качестве физиологического режима использовали режим AAI. При этом режиме ЭКС у пациента сохраняется собственное АВ-проведение и отсутствует нефизиологическая ЭКС из правого желудочка, что происходит при ЭКС в режимах VVI или DDD.

PASE (Pacemaker Selection in the Elderly) — проспективное рандомизированное одиночное слепое исследование, сравнивающее режимы DDD и VVVR, — не выявило статистически значимых различий в КЖ у пациентов при ЭКС в режимах DDD и VVVR, но обнаружило тенденцию к улучшению КЖ больных с ДСУ, рандомизированных в группу с двухкамерной ЭКС. Возможно, более значимым было то, что 26% пациентов, не переносящих желудочковую ЭКС, были переведены в группу пациентов с двухкамерной ЭКС.

В исследовании СТОРР (Canadian Trial of Physiologic Pacing) сравнивали режим VVIR с режимом DDDR или AAIR; первичными конечными точками являлись общая смертность (ОС) и цереброваскулярные нарушения; вторичными — ФП, частота госпитализаций по поводу ХСН и смертность от сердечных причин. В этом исследовании было показано, что при физиологической ЭКС (DDD/AAI) уменьшалась частота возникновения постоянной ФП, но КЖ и смертность не изменялись.

В исследовании MOST (Mode selection trial) пациенты с дисфункцией СУ были рандомизированы в группы с режимом VVI или DDD. Первичными конечными точками служили общая смертность (ОС) и цереброваскулярные нарушения. В этом исследовании не было отмечено никаких различий в показателях смертности, но было продемонстрировано снижение частоты возникновения ФП, уменьшение симптомов ХСН и некоторое улучшение КЖ больных при физиологической стимуляции.

Таким образом, исследованием были доказаны значимые преимущества двухкамерной ЭКС по сравнению с однокамерной.

В исследовании UKPACE (United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events) сравнивали режимы DDD и VVI у пациентов > 70 лет с наличием АВБ II или III степени. В этом исследовании отсутствовали значимые различия между режимами ЭКС. Первичной конечной точкой являлась ОС, вторичными — смертность от сердечно-сосудистых причин, частота развития ФП, количество госпитализаций по поводу ХСН, частота развития цереброваскулярных нарушений или ТЭО, количество повторных операций.

Исследование DAVID (Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator) было выполнено для сравнения эффектов двухкамерной ЭКС и страховочной желудочковой ЭКС у пациентов с показаниями к ИКД-терапии, но без показаний к ЭКС, без реципрокных предсердных аритмий в анамнезе и ФВ ЛЖ 40%. Пациенты были рандомизированы в группы с режимом DDDR с минимальной частотой 70 уд/мин и режимом VVI с частотой 40 уд/мин.

Двухкамерная ЭКС не имела преимуществ и только увеличивала частоту наступления комбинированной конечной точки — летальный исход и количество госпитализаций по поводу прогрессирования ХСН.

В дальнейшем доказательства неблагоприятных эффектов ЭКС из верхушки ПЖ при отсутствии необходимости в желудочковой ЭКС были обнаружены при проведении сопутствующих исследованию MOST клинических испытаний. Они выявили, что у пациентов с нормальной длительностью комплекса QRS количество желудочковой ЭКС — важный предиктор частоты госпитализации по поводу ХСН. Риск ФП линейно зависит и от количества желудочковой ЭКС. Это справедливо даже тогда, когда АВ-синхронность сохранена.

Эти результаты привели к разработке алгоритмов ЭКС, позволяющих избежать желудочковую ЭКС. В отличие от ИВР, работающих только в режиме предсердной ЭКС, двухкамерные ИВР способны динамично изменять АВ-интервал с целью сохранения собственной желудочковой деполяризации, а другие ИВР могут позволять одной или нескольким P-волнам пройти без последующего желудочкового стимула в целях поддержания собственной желудочковой деполяризации.

Временной цикл режима VVI состоит из определенного нижнего предела стимуляции (НПС) и желудочкового рефрактерного периода (ЖРП).
Когда заканчивается ИПС, стимулирующий артефактный импульс возникает в случае отсутствия детекции собственного желудочкового события.
Если генерируется собственный комплекс QRS, таймер НПС начинает отсчет с этой точки.
ЖРП начинается с любой желудочковой активности (собственной или навязанной).

а) Режимы и временные циклы. Преимущества и недостатки каждого режима стимуляции не могут быть определены окончательно до тех пор, пока не станет понятным временной цикл каждого из них.

б) Однокамерная триггерная элекгрокардиостимуляция. При однокамерной триггерной ЭКС (режимы ААТ и VVT) выходной импульс образуется каждый раз при детекции собственной активности сердца. Эта особенность повышает частоту использования батареи, увеличивая скорость ее разряда, и изменяет форму собственного спонтанного комплекса на ЭКГ. Однако этот режим может служить хорошим маркером для детекции собственных биопотенциалов и предотвращать неадекватное подавление вследствие гиперчувствительности, когда у пациента отсутствует стабильный замещающий ритм. Триггерную ЭКС применяют нечасто.

в) Желудочковая блокирующая стимуляция. VVI — режим ЭКС, который предусматривает возможность детекции желудочковой активности, позволяющей подавлять работу ИВР. ИВР в режиме VVI рефрактерны к интервалу после навязанной или обнаруженной желудочковой активности — желудочковый рефрактерный период. Любая желудочковая активность во время желудочкового рефрактерного периода не воспринимается и не перезапускает временной цикл.

Режим VVI защищает пациента от фатальных брадиаритмий, но не восстанавливает и не поддерживает АВ-синхронность и не обеспечивает частотную адаптацию при хронотропной несостоятельности у пациентов, собственный синусовый ритм которых не возрастает в ответ на физиологическую потребность.

У некоторых больных при режиме VVI происходит ухудшение гемодинамики во время желудочковой ЭКС. Ухудшение гемодинамики при нормально функционирующей системе ЭКС, которое вызывает явные симптомы или не позволяет пациенту достигнуть оптимального уровня двигательной активности, называют синдромом ИВР. Сначала этот синдром обнаруживали при режиме VVI, но он возможен в любом режиме ЭКС при АВ-диссоциации.

Наиболее характерными симптомами синдрома ИВР являются общее недомогание, чувство нехватки воздуха, головокружение, утомляемость, пульсация в области шеи или живота, атипичная боль в груди, что делает синдром ИВР сложным для диагностики.

Алгоритмы для выбора режима стимуляции.
(А) Возможен выбор режимов VVI, VVIR, AAI, AAIR, DDD или DDDR.
(Б) Выбраны режимы VVIR и DDDR. АВ — атриовентрикулярный; ИВР — искусственный водитель ритма.

Кардиостимулятор сердца: плюсы и минусы, как проходит операция, жизнь после установки ЭКС

Из стать вы узнаете плюсы и минусы кардиостимулятора, показания и противопоказания, особенности установки ЭКС для пожилых пациентов, стоимость процедуры, прогноз.

Что такое кардиостимулятор, принцип работы

Кардиостимулятор - это медицинский прибор, который при установке навязывает нормальный ритм сердечной мышце при блокаде передачи импульсов от синусового узла к другим отделам органа или поддерживает редкий ритм, недостаточный для нормальной жизни человека.

Как правило, кардиостимулятор сердца - малогабаритный аппарат весом до 45 граммов, который работает на батарейках без их замены от 5 до 15 лет. Принцип работы электрокардиостимулятора - генерация внешних электроимпульсов для гарантии нормального сокращения сердечной мышцы. Частотно-адаптивные ЭКС нового поколения дополнительно снабжены сенсорными датчиками, которые подстраиваются под изменение частоты дыхания, температуры тела, стрессовые ситуации.

Есть кардиостимуляторы с дефибриллятором. Последние модели способны неинвазивно менять параметры работы с помощью специальных приспособлений. Чип, вмонтированный в ЭКС, анализирует естественные сигналы миокарда, синхронизирует их и передает сердечной мышце для нормализации ее работы. Проводники, которые вживляют под эндокард, оборудованы электродами с металлическими наконечниками, которые собирают данные о сердечной активности, генерируя на их основе импульсы только в случае необходимости. Асистолия или критическое замедление ритма заставляет кардиостимулятор работать в постоянном режиме с частотой, заданной при его имплантации. Если внезапно восстанавливается автоматизм сердца, кардиостимулятор переходит в состояние ожидания.

В экстренных случаях возможна временная электрокардиостимуляция. Иногда электроды прибора накладывают непосредственно на грудную клетку для трансторакальной работы. Есть еще и чреспищеводная временная установка аппарата, но используют ее очень редко. Процедура установки ЭКС болезненна, требует обезболивания.

Классификация искусственных водителей ритма

Каждый кардиостимулятор имеет свои плюсы и минусы. Существует несколько разновидностей ЭКС:

Однокамерный - стимулирует сокращения только в одной из камер сердца: предсердии или желудочке, полностью потребность в физиологическом ритме не удовлетворяет, устанавливается в правом желудочке при постоянной мерцательной аритмии. К недостаткам относится то, что предсердия продолжают работать в своем ритме, поэтому при совпадении предсердных сокращений с желудочковыми возникает обратный ток крови.
Двухкамерный - с размещением электродов в двух камерах сердца: генерируемый импульс поочередно вызывает физиологическое сокращение предсердий, желудочков. Такой водитель ритма индивидуально подбирает режим частоты, что адаптирует пациента к физическим нагрузкам.
Трехкамерный ЭКС - инновационная, дорогостоящая разработка. Водитель ритма располагается в правом предсердии и желудочках, используется для купирования тяжелой брадикардии, сердечной недостаточности, ригидном синусовом ритме.

Для понимания, как работает кардиостимулятор, имеет значение буквенная аббревиатура. Первая буква кода на аппарате обозначает ту камеру сердца, которую способен стимулировать аппарат. Вторая буква - это полость, с которой прибор может считывать электроактивность. Третья - наличие триггерного (синхронизированного с физиологической активностью сердца) режима. Кодирование буквой «D» говорит об ЭКС с двумя электродами в правых отделах сердца, которые работают одновременно в двух режимах. Буква «О» характеризует «асинхронный» ритм с частотой импульсов, которая задана при имплантации.

Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) - это мини-версия электрокардиостимулятора, который применяют при остановке сердца. Устройство напрямую связано с миокардом, поэтому для его запуска нужен минимальный разряд. Прибор доказал свою эффективность при внезапной остановке сердца, у пациентов с фибрилляцией и желудочковой тахикардией. Суть системы - имплантация под эндокардом пациента аппарата, оснащенного аккумулятором длительного заряда, который располагают в подкожно-жировой клетчатке на груди. С его помощью проводят мониторинг сердечной деятельности на постоянной основе, параметров сократимости, лечение, если возникает угроза жизни из-за нарушения ритма.

Показания и возрастные противопоказания

Что касается относительных показаний для установки кардиостимулятора, это: AV-блокада II-III степеней без изменения самочувствия пациента, предобмороки, обмороки, связанные с блокадой импульсов без связи с желудочковой тахикардией или аритмией неустановленной этиологии, выраженная недостаточность кровообращения при мерцательной аритмии, инфаркте миокарда.

Возрастных ограничений для имплантации прибора нет, ограничением считается необоснованность оперативного вмешательства.

Особенности имплантации кардиостимулятора у пожилых

Поскольку возрастных ограничений нет, кардиостимулятор сердца устанавливается и пожилым пациентам. Единственное «но» - повышенный риск отторжения аппарата из-за иммунной реакции организма на чужака. Возрастает уровень сложности установки кардиостимулятора при атеросклерозе, сахарном диабете второго типа. Удлиняются сроки процедуры имплантации, Нагноение раны не зависит от возраста. Врач выбирает кардиостимулятор для конкретного пациента с учетом всех плюсов и минусов конструкции, а также, коррелируя имплантацию физиологическими особенностями организма. Суть - выбор наиболее безопасного варианта.

Как жить после электрокардиостимулятора?

Имплантация кардиостимулятора малотравматична. Пациента выписывают из стационара на третьи, реже - на пятые сутки после проведенной операции. Этих дней достаточно, чтобы оптимально настроить прибор, исключить послеоперационные осложнения. Помимо этого, во время госпитализации либо отказываются от приема антиаритмических препаратов совсем, либо подбирают оптимальную дозировку лекарств.

После выписки в течение месяца или чуть больше в месте установки кардиостимулятора может ощущаться легкое пощипывание кожи. Это непривычные еще микроразряды, возбуждающие ткани. Если этот дискомфорт не проходит самостоятельно, требует перепрограммирование прибора. Период восстановления после имплантации не более двух недель. В течение первой недели профилактически назначают антиаритмики. В этом случае следует избегать психоэмоциональных и физических перегрузок.

Через две недели человек возвращается к привычной жизни. Молодые женщины могут зачать и выносить малыша. Есть всего нескольку табу при установленном ЭКС: работа с вибрирующим инструментом, высокочастотными нагревательными приборами, электроуглеродной сваркой, индукционными печами, электромагнитными аппаратами, линиями высокого напряжения, на радио- и телебашнях.

После выписки из стационара обязательно нужно: принимать назначенные лекарства, соблюдать график посещений врача для проверки работы кардиостимулятора, при себе постоянно иметь карточку пациента с кардиоимплантом. Спустя три или шесть месяцев (по решению доктора), а далее - ежегодно, пациент обязан проходить контрольный осмотр у врача с целью оценки необходимости перепрограммирования аппарата.

Проверка ЭКС многоуровневая: анализ положения электродов, оптимальности программы, заряда батареек, прогноз даты замены источника питания, корректировка возникших осложнений, обучение пациента. По мере изнашиваемости батареек частота визитов к врачу возрастает. Для пациентов с ИКД рекомендуется водить авто с осторожностью, не допускать контакта мобильного телефона и импланта в части расположения гаджета, предупреждать о наличии кардиостимулятора проверяющих в аэропортах, магазинах (сканирующие рамки).

С кардиоимплантом запрещено проведение МРТ и других медицинских исследований, которые включают использование электрокаутера, диатермии, наружного дефибриллятора, ультразвуковой литотрипсии, радиочастотной абляции, лучевой терапии.

Кардиостимулятор не является препятствием к длительным перелетам, путешествиям. Для безопасности следует соблюдать следующие правила: поездку в дальние страны можно планировать не ранее трех месяцев после операции, перед этим нужен инструктаж по поведению в случае поломки кардиостимулятора. Необходимо сообщить туроператору о наличии аппарата, оформить страховку. Если планируется путешествие за рулем автомобиля, лямки ремня безопасности рекомендовано обмотать полотенцем для минимизации давления на место имплантации прибора.

У пациентов с ЭКС нет ограничений в диете, принятия алкоголя, но карта пациента с водителем ритма обязан всегда быть при себе. По приезде на место необходимо найти несколько медучреждений, расположенных неподалеку, где могут оказать экстренную помощь при необходимости.

Что касается секса, то через пару недель после установки кардиостимулятора половая жизнь входит в привычное русло. Пациенты с ЭКС могут заниматься спортом за исключением: футбола, волейбола, гандбола, баскетбола, боевых искусств, плаванья с аквалангом, спортивной стрельбы.

Сауна с кардиостимулятором - предмет споров. Одни категорически против парной, другие говорят о том, что через три месяца реабилитации пациент ведет обычный образ жизни. Поскольку вопрос спорный, лучше не рисковать.

Возможные осложнения после операции

Имплантация искусственного водителя сердечного ритма - операция, поэтому может давать ряд осложнений. В процессе оперативного вмешательства - это:

прободение стенки миокарда;
кровотечение из вен;
пневмоторакс;
тромбоз подключичной вены.

В период восстановления:

вторичное инфицирование;
развитие эндокардита;
смещение проводника;
формирование синдрома электрокардиостимуляции;
редко после установки ИКД возможна генерация разрядов при нормальном ритме или отсутствие кардиоверсии, когда это необходимо (миграция электрода, разряд блока питания).

Симптомы, требующие немедленного обращения за медицинской помощью - это высокая температура, воспаление операционного рубца: покраснение, пастозность, болевой синдром, выделение жидкости, гноя. Могут возникнуть непонятные ощущения в области кардиостимулятора, затрудненное дыхание, головокружение, предобморочное состояние, обморок.

Не исключена усталость, непереносимость привычных физических усилий, сонливость, загрудинный дискомфорт, навязчивая икота, отек ног, тахикардия или наоборот - урежение ритма.

Такая симптоматика возникает в течение первых суток после установки кардиостимулятора и связана с миграцией электродов. Необходима ЭКГ и синхронизация функций.

Прогноз

Установка кардиостимулятора продлевает жизнь человека, улучшает ее качество, позволяет избежать инвалидности, сохранить работоспособность. Только в случае полной зависимости больного от кардиостимулятора заходит речь об инвалидности. В этом случае пациент направляется на МСЭ, где оценивается его состояние здоровья, степень нарушения кровообращения, сердечная недостаточность. Все подтверждается результатами ЭКГ, ЭхоКГ, Холтером.

Стоимость установки кардиостимулятора в Москве

Стоимость установки ЭКС в клиниках Москвы от 60-125 тысяч рублей. Стоимость кардиостимулятора - 160-850 тысяч рублей (зависит от типа устройства).

Читайте также: