Оценка резистентности маточно-плацентарной циркуляции. Компьютерное моделирование маточно-плацентарного кровообращения

Обновлено: 22.09.2024

Допплерометрическое исследование плацентарного и плодового кровотока - ультразвуковая методика, основанная на физическом эффекте Допплера, позволяющая оценивать особенности кровотока в системе "мать - плацента - плод".

Оценка маточно-плацентарного кровотока с использованием метода Допплерометрии беременным впервые проводится на сроке 11-14 недель и входит в состав ультразвукового скрининга 1 триместра. Оценивается среднее значение пульсационных индексов (ПИ) в левой и правой маточных артериях. Также может оцениваться ПИ в венозном протоке, как один из маркеров хромосомных аномалий.

В клиниках ЦИР, на сроке 19-21 неделя, Допплерометрия проводится в составе скрининга второго триместра. К маточно-плацентарному кровотоку добавляется ещё оценка фето-плацентарного кровотока. Оцениваются (ПИ) в обеих маточных артериях и в одной, или обеих, артериях пуповины.

Когда и кому показано Допплерометрическое исследование плацентарного и плодового кровотока?

Допплерометрия в акушерстве является обязательным компонентом в комплексной оценке состояния плода. В виде отдельного исследования может назначаться акушером-гинекологом на любом сроке после второго скрининга, а в некоторых сложных случаях, и между первым и вторым скринингами.

Во втором-третьем триместрах беременности Допплерометрическое исследование плацентарного и плодового кровотока включает в себя оценку ПИ в обеих маточных артериях, обеих артериях пуповины и средней мозговой артерии (СМА).

Кроме того, обычно указывается пиковая систолическая скорость кровотока и церебро-плацентарное отношение (ЦПО) в СМА. При выраженных нарушениях кровотока и замедлении роста плода (ЗРП) исследование может дополняться оценкой кровотока в венозном протоке.

На фоне проводимого профилактического лечения в группе высокого риска осложнений беременности, допплерометрия показана как метод динамического наблюдения за состоянием кровотока в системе мать-плацента-плод.

Подготовка и порядок проведения Допплерометрического исследования плацентарного и плодового кровотока.

Специальной подготовки не требуется.

Исследование проводится лежа на спине, так же, как и УЗИ 2-3 триместра, в том же кабинете, тем же датчиком. Если Вы не можете долго лежать на спине, у Вас появляется головокружение, нехватка воздуха, ни в коем случае не терпите, сразу скажите об этом специалисту УЗД. При выраженном синдроме сдавления нижней полой вены допускается оценка кровотока в положении лёжа на боку. На живот наносят специальный гель, по которому и будет двигаться ультразвуковой датчик. При проведении Допплерометрии на экран аппарата в режиме ЦДК выводятся интересующие сосуды, окрашенные в красный или синий цвет в зависимости от направления тока крови к датчику или от датчика. Затем появляется графическое изображение скорости тока крови в течение сердечного цикла в виде двух-трехфазной кривой и слышно характерное для каждого сосуда звучание. Врач УЗД проведёт все необходимые измерения, в конце исследования всё подробно расскажет о его результатах и даст рекомендации. Как правило, исследование занимает не более 15 минут. Более подробно об оценке кровотока в системе мать-плацента-плод можно почитать и послушать по этой ссылке.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока

Нарушение маточно-плацентарного кровотока - симптомокомплекс, развивающийся во время беременности вследствие расстройства функций плаценты или происходящих в ее строении морфологических изменений. Со стороны матери клиника может отсутствовать. На фоне акушерской патологии возникает гипоксия плода, проявляющаяся учащением или замедлением сердечных сокращений, снижением активности. Диагностика нарушений маточно-плацентарного кровотока осуществляется посредством УЗИ, КТГ, допплерометрии. Лечение проводится в стационаре консервативным путем с использованием препаратов, улучшающих гемодинамику в сосудах плаценты.

Общие сведения

Нарушение маточно-плацентарного кровотока - акушерская патология, возникающая вследствие расстройства функций гемодинамики в системе «женщина-плацента-ребенок». Диагностируется такая аномалия примерно у 4% беременных. В 25% случаев заболевание развивается на фоне уже имеющихся экстрагенитальных заболеваний пациентки. Нарушение маточно-плацентарного кровотока представляет угрозу для здоровья и жизни плода, поскольку может приводить к недостаточному поступлению питательных веществ, что осложняется задержкой внутриутробного развития, гипоксией и даже возможной гибелью ребенка.

Опасность нарушения маточно-плацентарного кровотока зависит от выраженности и продолжительности существования данной акушерской патологии. Чем меньше питательных веществ поступает к ребенку, тем выше вероятность формирования отклонений. По статистике, около 85% новорожденных, подверженных такой патологии, появляются на свет с признаками гипоксии или врожденными аномалиями различной степени выраженности. Нарушение маточно-плацентарного кровотока способно возникать на разных этапах беременности, чаще всего оно диагностируется во 2-3 триместре вынашивания. Расстройство гемодинамики, развившееся до 16 недель, нередко заканчивается самопроизвольными выкидышами.

Причины нарушения маточно-плацентарного кровотока

Нарушение маточно-плацентарного кровотока развивается вследствие неправильного формирования ворсинчатого слоя плодных оболочек еще в период закладки плаценты или в результате влияния на организм матери неблагоприятных факторов, становящихся причиной расстройства гемодинамики в нормальной плаценте. Патогенез заболевания заключается в неполноценной маточно-плацентарной перфузии, приводящей к недостаточному поступлению кислорода к плоду. Как следствие, нарушение маточно-плацентарного кровотока запускает механизм гипоксических изменений, способствующих задержке развития плода.

Спровоцировать нарушение маточно-плацентарного кровотока могут эндогенные и экзогенные причины. К первой группе относятся факторы, влияющие изнутри организма будущей матери. Риск развития патологии наблюдается при наличии у женщины сахарного диабета, заболеваний почек, сердца и сосудов, на фоне дисфункции щитовидной железы. Формированию нарушения маточно-плацентарного кровотока способствует отягощенный акушерский анамнез - поздний гестоз, угрозы прерывания, множественные аборты и выкидыши, доброкачественные опухоли матки. Высокий риск расстройства гемодинамики наблюдается на фоне беременности с резус-конфликтом, а также, если пациентка страдала бесплодием.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока нередко развивается на фоне генетических нарушений у плода и при наличии врожденных пороков репродуктивной системы матери (при двурогой или седловидной матке, перегородках в полости органа). Вероятность возникновения акушерской патологии существует и при половых инфекциях, а также, если больная перенесла вирусные заболевания, к примеру, грипп, ОРВИ. К экзогенным факторам, способствующим нарушению маточно-плацентарного кровотока относится работа на вредных производствах, употребление наркотиков и алкоголя, курение. Неблагоприятным образом сказывается и нерациональное питание. В группу риска по развитию нарушения маточно-плацентарного кровотока входят женщины в возрасте до 18 и старше 35 лет. Риск аномальной гемодинамики присутствует при постоянных стрессах, интенсивных физических нагрузках.

Классификация нарушения маточно-плацентарного кровотока

В зависимости от локализации патологических изменений в акушерстве различают несколько степеней тяжести нарушения маточно-плацентарного кровотока:

1а - характеризуется расстройством гемодинамики между маткой и плацентой, при этом к ребенку попадает достаточное количество питательных веществ.
1б - нарушение кровообращения происходит в круге «плод-плацента».
2 степень - нарушение маточно-плацентарного кровотока наблюдается в круге «плод-плацента-мать», однако гипоксия выражена незначительно.
3 степень - сопровождается критическим расстройством показателей гемодинамики, может привести к гибели ребенка или самопроизвольному аборту.

Учитывая срок гестации, на котором происходит нарушение маточно-плацентарного кровотока, можно выделить следующие виды патологии:

Первичная - возникает в первом триместре, обычно развивается на фоне аномальной имплантации, нарушений в формировании или прикреплении плаценты.
Вторичная - диагностируется после 16 недель эмбриогенеза, как правило, провоцируется негативными внешними факторами или состоянием здоровья матери.

Симптомы нарушения маточно-плацентарного кровотока

Клинические проявления нарушения маточно-плацентарного кровотока зависят от выраженности акушерской аномалии. Со стороны матери патологические признаки наблюдаются не всегда. У пациентки может развиться гестоз, нередко присутствует угроза выкидыша или преждевременных родов, что сопровождается болью в животе и в области паха. Возможно появление кровянистой слизи из половых путей. На фоне нарушения маточно-плацентарного кровотока происходит активизация деятельности условно-патогенной флоры, нередко возникают кольпиты. Это осложнение нарушения маточно-плацентарного кровотока может стать причиной внутриутробного инфицирования плода.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока более выражено со стороны ребенка. Заподозрить признаки гипоксии плода в ряде случаев может сама пациентка. Патологическое состояние проявляется снижением двигательной активности ребенка. В ходе осмотра акушер-гинеколог выявляет учащение или уменьшение частоты сердечных сокращений у малыша, что также является достоверным признаком нарушения маточно-плацентарного кровотока. Недостаток питательных компонентов способен вызвать преждевременную отслойку плаценты. При этом состояние женщины и плода стремительно ухудшается, возможно возникновение угрозы для жизни.

Диагностика и лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока

Выявить нарушение маточно-плацентарного кровотока можно в ходе УЗИ. О наличии акушерской патологии свидетельствуют патологии плаценты и внутриутробная задержка развития плода, проявляющаяся несоответствием размеров анатомических частей сроку гестации. Оценить степень нарушения маточно-плацентарного кровотока удается с помощью допплерографии. Для оценки функциональности сердечно-сосудистой системы ребенка используется КТГ. Характерным признаком является тахикардия или брадикардия, возникшая на фоне гипоксии.

Лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока проводится в условиях стационара. Больной показан постельный режим, исключение стрессов и интенсивных физических нагрузок. Консервативная терапия заключается в использовании препаратов для купирования нарушений маточно-плацентарного кровотока и улучшения оксигенации плода. Также используются антиагреганты и средства, улучшающие питание тканей головного мозга. При нарушении маточно-плацентарного кровотока показано употребление витаминов, блокаторов кальциевых каналов. Последние применяются для устранения гипертонуса матки.

Прогноз и профилактика нарушения маточно-плацентарного кровотока

Своевременное лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока позволяет женщине продлить беременность до 37 недель гестации и родить абсолютно здорового младенца. При первичной форме патологии возможна внутриутробная гибель плода или самопроизвольный выкидыш. Профилактика нарушения маточно-плацентарного кровотока состоит в устранении экстрагенитальных патологий еще до момента зачатия, ранней постановке на учет к акушеру-гинекологу и выполнении всех его рекомендаций. Беременная должна придерживаться рационального питания, отказаться от вредных привычек, стрессов и тяжелой физической работы. Уменьшить вероятность развития нарушения маточно-плацентарного кровотока позволяет также исключение контактов с возможными источниками инфекций.

Допплерография маточно-плацентарного кровотока

Допплерография маточно-плацентарного кровотока - регистрация трансплацентарной гемодинамики, основанная на эффекте Допплера. Применяется для раннего диагностирования патологий беременности, проявляющихся нарушениями кровообращения в системе "мать-плацента-плод". УЗДГ позволяет получить графическое изображение динамики протекания крови по сосудам матки и плаценты. Показаниями служат подозрение на гипоксию или другую внутриутробную патологию плода, наличие резус-конфликта, имеющиеся у беременной хронические заболевания, сложный акушерский анамнез. Стоимость определяется характером беременности (одноплодная, многоплодная) и кратностью исследования (первичное, динамическое).

Показания

Обследование в плановом порядке проводится всем беременным на сроке 30-34 недели. В случае, если беременная принадлежит к группе риска по вероятности развития осложнений (склонность к гестозу, вероятность гипоксии плода и подозрение на патологии внутриутробного развития, осложненный акушерский анамнез, хронические патологии почек и сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, коллагенозы, резус-конфликт), допплерометрию в первый раз производят на сроке 20-24 недель, в последующем график проведения исследования рассчитывается индивидуально в зависимости от полученных результатов. На более ранних сроках допплерография при ведении беременности не позволяет получить диагностически значимый результат.

Диагностическая ценность

Суть метода состоит в измерении частоты отраженного движущейся в сосудах кровью ультразвука и расчете на основании полученных данных скорости движения. Допплерограмма представляет собой график изменения скорости крови в динамике (кривые скорости крови). Данные кривые (КСК) оцениваются как с количественной точки зрения (собственно скорость кровотока), так и с качественной (характерный рисунок кривой, ранняя дикротическая выемка, реверсный кровоток, высокая диастола и др.).

Допплерография при беременности включает анализ скорости кровотока сосудов плаценты, пуповины и магистрального кровотока плода. Специфические гемодинамические нарушения при патологиях плацентарной системы имеют общие допплерографические признаки и не зависят от причин патологии или состояния плода. А оценка скорости кровотока в аорте, крупных артериях мозга и внутренних органов плода позволяет сделать определенные выводы о состоянии его здоровья.

Значимым аспектом проведения допплерографии является ее своевременность, чтобы иметь возможность оценить изменения в кровотоке на максимально ранней стадии, когда еще имеется возможность восстановить нормальную гемодинамику и предотвратить патологии внутриутробного развития и гибель плода.

Оценка резистентности маточно-плацентарной циркуляции. Компьютерное моделирование маточно-плацентарного кровообращения

Научно-проблемная лаборатория перинатальной медицины и репродуктологии Дагестанского научного медицинского центра, кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Дагестанской государственной медицинской академии

кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии

Исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока у беременных с патологией щитовидной железы

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(6): 41‑44

Раджабова Ш.Ш., Хашаева Т.Х-М. Исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока у беременных с патологией щитовидной железы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(6):41‑44.
Radzhabova ShSh, Khashaeva TKh-M. Investigation of maternal placental blood flow in pregnant women with thyroid pathology. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(6):41‑44. (In Russ.).

Проведена оценка состояния кровообращения в системе мать-плацента-плод у 49 беременных с тиреотоксикозом, у 47 - с гипотиреозом. 50 беременных без патологии щитовидной железы составили контрольную группу. В результате допплерометрического исследования кривых скоростей кровотока отмечено, что у 59,2% беременных с гиперфункцией щитовидной железы и у 64,3% пациенток при гипотиреозе наблюдались нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод. Высокая распространенность фетоплацентарных гемодинамических нарушений сопровождалась высокой частотой рождения детей с признаками внутриутробной гипоксии и гипотрофией. Исследование показало необходимость контроля за состоянием щитовидной железы у беременных женщин.

Главной целью акушерской науки и практики является обеспечение безопасности деторождения как для матери, так и для ребенка. Особенности течения гестационного периода и его исход во многом определяются состоянием материнского организма и, в том числе, состоянием щитовидной железы (ЩЖ) у матери [5].

В условиях йодного дефицита в организме беременной женщины происходят значительные изменения гипофизарно-тиреоидных взаимоотношений, связанных с повышенной потребностью в тироксине. В результате этих процессов щитовидная железа увеличивается. На территориях с пониженным йодным обеспечением отмечается выраженное увеличение объема щитовидной железы, которое варьирует, в среднем, от 16 до 31%. Наряду с этим, почти у 9-10% женщин на фоне беременности развивается зоб. По данным исследователей, распространенность эндемического зоба в Дагестане колеблется от 50 до 79%, что можно расценивать как тяжелую степень эндемии [2].

Исследованиями, проведенными в разных странах мира в последние годы, доказано, что средние показатели умственного развития в регионах с выраженным йодным дефицитом на 15-20% ниже, чем в регионах без такового [2]. По данным ВОЗ, в районах с тяжелой йодной недостаточностью у 1-10% населения встречается кретинизм, у 5-30% - умственная отсталость и неврологические нарушения, у 30-70% - снижение умственных способностей. Для Дагестана с его различными климатогеографическими поясами, этническим многообразием, укладом жизни, характером питания, исследование особенностей течения беременности у женщин с заболеванием щитовидной железы является одной из приоритетных проблем. Это заболевание, распространенное в йододефицитных районах, усугубляет негативные тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшихся на фоне пренатальной недостаточности йода [2, 3].

Гемодинамические нарушения в функциональной системе мать-плацента-плод являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности [7, 10]. Одним из современных методов оценки гемодинамики фетоплацентарной системы (ФПС) является допплерометрическое измерение кривых скоростей кровотока в сосудах матки, пуповины, средней мозговой артерии плода [4, 6].

Целью исследования явились оценка состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, а также гемодинамики плода при различных заболеваниях щитовидной железы у матери.

Материал и методы исследования

Проведена оценка состояния кровообращения в системе мать-плацента-плод при патологии щитовидной железы. В исследование были включены беременные, имевшие в сроки гестации 30-34 нед нарушения функции щитовидной железы. 1-ю группу составили 49 беременных с тиреотоксикозом, 2-ю - 47 женщин с гипотиреозом. 50 беременных без патологии щитовидной железы составили 3-ю (контрольную) группу. Кроме этого, после родоразрешения проводилась стандартная оценка состояния новорожденных, родившихся у включенных в исследование матерей, по шкале Апгар на 1-й и 2-й минуте жизни, а также стандартные измерения их роста и массы тела.

Нами была разработана унифицированная информационная карта, в которую вошли данные репродуктивного анамнеза, социального статуса, результаты проводимых исследований, данные амбулаторных карт как поликлинических, так и эндокринологического диспансера.

Степень увеличения ЩЖ оценивалась визуально-пальпаторным способом в соответствии с классификацией ВОЗ (2002). Всем беременным было проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы. Содержание тиреоидных гормонов: тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т₄) и свободного трийодтиронина (св.Т₃) определялось в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов.

Допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, в артериях пуповины и средней мозговой артерии плода проводилось на аппарате Aloka SSD. Для оценки состояния кровотока использовались следующие основные показатели (индексы), которые характеризуют периферическое сосудистое сопротивление: систолодиастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР).

Гормональные и ультразвуковые исследования проводились однократно в сроки гестации 30-34 нед.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием общепринятых методов параметрической статистики. Результаты исследования представлены в виде средних значений (М±m).

Результаты исследования и обсуждение

В 1-й группе (тиреотоксикоз) большая часть женщин была в возрасте от 20 до 25 лет (18 - 36,7%) и в той же пропорции - от 25 до 30 лет (18 - 36,7%); 6 (12,2%) женщин были моложе 20 лет, и еще 7 (14,2%) - старше 30 лет. Во 2-й группе (гипотиреоз) большая часть пациенток также оказалась в возрасте от 20 до 25 лет (19 - 40,4%), 8 (17,1%) женщин были моложе 20 лет, 10 (21,3%) - в возрасте от 25 до 35 лет и 10 (21,3%) женщин - старше 30 лет. В контрольной группе большинство женщин (66%) были в возрасте от 20 до 30 лет. Статистически значимой разницы в среднем возрасте пациенток не установлено, все три группы были сопоставимы по возрасту.

Как показали анамнестические данные, средний возраст менархе в 1-й группе был самым высоким и составил 16,2±0,2 года, во 2-й группе - 14,8±0,2 года, наименьший средний возраст менархе был в контрольной группе - 12,5±0,5 года (р<0,05).

У 87,2% пациенток 1-й группы и у 91,5% пациенток 2-й группы в анамнезе были одни роды. Обращает на себя внимание высокая частота невынашивания беременности у этих женщин. Так, при тиреотоксикозе эта ситуация имела место у 16 (32,6%) обследованных, при гипотиреозе - у 16 (34,6%).

Проведенное нами исследование позволило выявить ряд особенностей в течении беременности у женщин с патологией щитовидной железы. Так, ранний токсикоз был диагностирован у 22 (44,9%) женщин 1-й группы и у 24 (51,1%) пациенток 2-й группы. Обращала на себя внимание высокая частота гестоза, который развился у 27 (55,1%) пациенток 1-й группы и 24 (51,1%) беременных 2-й группы несмотря на проводимую коррекцию тиреоидного статуса. Как следствие гестоза, фетоплацентарная недостаточность наблюдалась у 30 (61,2%) пациенток с тиреотоксикозом, у 26 (55,3%) - с гипотиреозом, в контрольной группе - у 24 (24,0%) женщин (р<0,01).

При исследовании допплерометрических показателей кровотока в системе мать-плацента-плод были получены следующие результаты (см. таблицу). Показатель СДО в маточной артерии в 1-й группе составил 2,26, во 2-й группе - 2,36, в контрольной группе - 1,58 (р<0,05). Хотя средние значения СДО во всех 3 группах не выходили за пределы показателей у здоровых беременных, установленных другими исследователями (не более 2,4) [1, 7], тем не менее, в группах с тиреотоксикозом и гипотиреозом они отчетливо приближались к этому пороговому значению и статистически значимо отличались от показателей в контрольной группе.

Показатель ИР в маточной артерии составил 0,64 у беременных 1-й группы, 0,71 - во 2-й группе и 0,31 - в контрольной группе. При физиологически протекающей беременности по мере увеличения срока гестации снижается периферическое сопротивление в сосудах матки и плаценты, что характеризуется постепенным снижением ИР [1]. По полученным нами данным, у пациенток с любым вариантом нарушения функции щитовидной железы в III триместре, показатели ИР в маточной артерии оказались высокими не только по сравнению с таковыми в контрольной группе (р<0,05), но и по сравнению с показателями у здоровых беременных, установленных другими авторами [6], что может свидетельствовать об отсутствии физиологических изменений маточной гемодинамики и сохранении высокой резистентности в сосудах матки.

Показатель пульсационного индекса (ПИ) в маточной артерии в 1-й и во 2-й группах достоверно превышал его значения в контрольной группе. Результаты исследований кровотока в маточной артерии свидетельствуют о повышении ее резистентности, то есть о повышении периферического сосудистого сопротивления как при гипотиреозе, так и при тиреотоксикозе, что может оказаться важным фактором в развитии нарушений маточно-плацентарного кровообращения. Выявленные особенности кровотока у беременных с измененной функцией щитовидной железы могут быть связаны с таким осложнением беременности, как гестоз, обязательным компонентом которого является поражение периферического сосудистого русла [10]. Отмеченная нами высокая распространенность гестозов в группах пациенток с гипотиреозом и тиреотоксикозом не противоречит этому предположению.

Анализ показателей гемодинамики в артерии пуповины у беременных 1-й (тиреотоксикоз) и 2-й (гипотиреоз) групп показал увеличение индексов СДО, ИР, ПИ в этих группах по сравнению с таковыми в контрольной группе, что также свидетельствует о повышении сосудистой резистентности.

Типичным проявлением плацентарной недостаточности является задержка роста плода (ЗРП). Наиболее значительные гемодинамические нарушения при этой патологии обнаруживаются в артерии пуповины. Ранее проведенные исследования выявили тесную взаимосвязь между показателями сосудистого сопротивления в артерии пуповины, состоянием плода после рождения и массой новорожденных [8, 9].

Таким образом, установлено, что при изменении функции щитовидной железы в период беременности развиваются нарушения как в маточно-плацентарном, так и в плодово-плацентарном кровотоке.

Показатель СДО в средней мозговой артерии плода в группах беременных с тиреотоксикозом и гипотиреозом был значительно снижен по сравнению с таковым в контрольной группе. Значение ИР в этой артерии плода имело тенденцию к снижению. Индекс ПИ в средней мозговой артерии плода у беременных с гипотиреозом также имел тенденцию к снижению. Снижение индексов сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии плода указывает на компенсаторную централизацию кровообращения [7], что может говорить о снижении плацентарной перфузии и развитии гипоксии плода. Гиперперфузия мозга на фоне увеличенной сосудистой проницаемости может рассматриваться как одна из причин церебральных повреждений у детей в перинатальном периоде.

Изменения показателей мозгового кровотока плода являются следствием декомпенсации плодово-плацентарного кровообращения и нередко сопровождаются рождением детей с признаками внутриутробной задержки роста плода [7].

Таким образом, в результате исследования кривых скоростей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока установлено, что у 59,2% беременных с тиреотоксикозом и у 64,3% беременных с гипотиреозом наблюдалось нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод.

В нашем исследовании также отмечена повышенная частота разной степени гипотрофии новорожденных, родившихся у матерей с нарушенной функцией щитовидной железы, диагностированной в III триместре беременности. Так, гипотрофия новорожденных I степени в 1-й группе (тиреотоксикоз) обследованных женщин наблюдалась в 26,5% случаев, во 2-й группе (гипотиреоз) - в 25,5%, в контрольной - в 3,0% случаев (р<0,05). Гипотрофия II степени в 1-й группе зафиксирована у 16,3% новорожденных, во 2-й группе - у 12,8%, в контрольной группе этой патологии не было. Число случаев гипотрофии новорожденных III степени составило 10,2% в 1-й группе, 12,8% во 2-й группе; в контрольной группе тяжелая степень гипотрофии не наблюдалась.

Таким образом, проведенные исследования показали, что существует взаимосвязь между гемодинамическими нарушениями в системе мать-плацента-плод и частотой развития гипотрофии и внутриутробной гипоксии.

Выводы

1. Допплерометрическое исследование показателей кровотока (систолодиастолического отношения, пульсационного индекса, индекса резистентности) в маточных артериях и артериях пуповины у беременных с тиреотоксикозом и гипотиреозом выявило нарушения как в маточно-плацентарном, так и в плодово-плацентарном кровотоке.

2. Снижение допплерометрических индексов кровотока в средней мозговой артерии плода у беременных с тиреотоксикозом и гипотиреозом указывало на компенсаторную централизацию кровообращения у плода вследствие развития гипоксии.

3. Проведенные исследования показали, что существует взаимосвязь между гемодинамическими нарушениями в системе мать-плацента-плод у беременных с заболеваниями щитовидной железы и частотой развития гипоксии и гипотрофии плода.

Допплерометрия как метод пренатальной диагностики.

Пренатальная диагностика это комплекс исследований, позволяющий оценить состояние ребенка (плода) до рождения. Своевременное проведение пренатальной диагностики позволяет выявить начальные этапы нарушений в развитии беременности и соответствующим образом скорректировать терапию.

Одним из общепризнанных методов пренатальной диагностики является ультразвуковое допплеровское исследование сосудов системы мать - плацента - плод (допплерометрия, допплерография). Эта процедура безболезненна и безвредна как для матери, так и для плода (с учетом соблюдения определенных правил), проводится отдельно или зачастую одновременно с УЗИ. Для ее проведения необходимо наличие в ультразвуковом аппарате специального технического и программного обеспечения.

Хотя, распространено предвзятое мнение о вреде УЗИ во время беременности, проведенные многочисленные исследования свидетельствуют обратное. Во время беременности УЗИ и допплерометрия достаточно быстро, безболезненно и самое главное безвредно позволяют получить информацию о состоянии ребенка.

В основе допплерометрии лежит эффект Допплера - изменение частоты звуковой волны при отражении от движущегося объекта. В биологических средах таким объектом являются клеточные элементы крови. Впервые это явление было открыто Христианом Допплером в 1842 году. А первое использование допплерометрии в акушерстве было предпринято в 1977 году для оценки кровотока в пупочной артерии (Fitzgerald and Drumm. Non-invasive measurement of human circulation using ultrasound: a new method. BMJ, 1977). В последующие годы широкое использование допплерометрии в клинической практике позволило значительно снизить процент таких серьезных осложнений, как тяжелые формы гестоза, фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития и внутриутробная гибель плода. Снизилась частота осложнений в родах (дистресс-синдром, асфиксия плода).

Допплерометрия позволяет определить точное расположение сосуда, направление и скорость кровотока в разные фазы сердечного цикла и, таким образом, оценить состояние кровотока в системе мать - плацента - плод и выявить ранние признаки нарушения плацентарной функции. Поскольку нарушение плацентарного кровообращения лежит в основе практически всех видов акушерской патологии, своевременная диагностика состояния кровотока позволяет прогнозировать риск осложнений в каждом конкретном случае. Ведь акушерство это, прежде всего, своевременная диагностика и профилактика.

Плацента является органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. Она выполняет такие важные функции, как обеспечение плода питательными веществами и кислородом и удаление продуктов обмена и углекислого газа. Обладая ограниченной проницаемостью для ряда веществ, плацента защищает плод от многих факторов, попавших в организм матери (например, лекарства). Помимо этого, плацента выполняет секреторную функцию, участвуя в образовании ряда гормонов и биологически активных веществ, необходимых для нормального развития беременности. Важный критерий нормального функционирования плаценты - адекватное состояние маточно-плацентарного кровотока. Ведь именно маточно-плацентарный кровоток является важнейшим элементом, связывающим между собой организм матери и плода. От состояния маточно-плацентарного кровотока зависит развитие беременности, и изменения в нем являются начальными признаками возможных нарушений.

Понятие маточно-плацентарный кровоток включает в себя сосуды матки, плаценты и межворсинчатые пространства. Его формирование начинается с момента имплантации зародыша в слизистую оболочку матки (на 7-10 день после зачатия).

Кровоснабжение матки осуществляется из двух основных артерий - маточной и яичниковой, которые анастомозируют между собой, образуя в толще стенки матки дугообразные или аркуатные артерии.

От аркуатных артерий числом около 100 отходят радиальные артерии, приобретающие в нижней трети миометрия спиралевидный или клубкообразный ход. Из спиральных артерий материнская кровь поступает в межворсинчатое пространство. Именно в нем и происходит переход веществ из крови матери в кровь плода и обратно. Циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницей давления. Через вены децидуальной оболочки кровь возвращается в кровоток матери.

На ранних этапах беременности в процессе последовательных волн инвазии трофобласта и формирования плаценты в мышечных стенках мелких спиральных артерий происходят изменения. Они утрачивают гладкомышечные элементы и превращаются в большие сосудистые полости. Благодаря этому маточно-плацентарный кровоток увеличивается практически в 10 раз и становится системой с низким периферическим сопротивлением. Гестационная перестройка спиральных артерий заканчивается к третьему триместру. При осложненном течении беременности нормальные этапы инвазии трофобласта нарушаются, и необходимые физиологические изменения в стенках артерий не происходят. Нарушение в структуре спиральных артерий и приводит к увеличению периферического сопротивления и нарушению кровотока.

При проведении допплерометрии на экране аппарата появляется графическое изображение скорости тока крови в течение сердечного цикла в виде двух-трехфазной кривой с максимальным уровнем в систолу (сокращение сердечной мышцы) - максимальная систолическая скорость или пульсовой компонент - и минимальным в диастолу (расслабление сердечной мышцы) - конечная диастолическая скорость. Для каждого сосуда существуют характерные типичные кривые скоростей кровотока.

При оценке состояния кровотока наибольшее значение имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла.

В клинической практике для количественной оценки состояния кровотока используют следующие основные показатели (индексы):

Систолодиастолическое отношение (СДО)- отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока.
Пульсационный индекс (PI, ПИ) - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростям к средней скорости кровотока.
Индекс резистентности (RI, ИР) - отношение разницы между максимальной ситолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока. RI = (S-D)/S.

Важным моментом при проведении допплерометрического исследования является не только количественная, но и качественная оценка кривых скоростей кровотока. В разных сосудах в зависимости от срока беременности кривые скоростей кровотока в норме и при различных патологических изменениях (гестоз, гипоксия плода) имеют характерное изображение (ранняя дикротическая выемка, отсутствие диастолического компонента, высокий диастолический компонент, реверсный кровоток и т.д.).

Таким образом, своевременное обнаружение отклонений при допплерометрии позволяет проводить раннюю диагностику осложнений беременности, связанных с запуском патологических механизмов в плаценте. Помимо исследования кровотока в артериях пуповины и маточных сосудах допплерометрическое исследование включает оценку плодового кровотока - аорта плода, мозговые, почечные артерии, венозный проток, что позволяет оценивать внутриутробное состояние ребенка.

Важный момент - своевременность проведения допплерометрии, так как на практике очень часто исследование кровотока проводится слишком поздно, когда нарушения уже выражены и развиваются осложнений.

Первое проведение допплерометрии допустимо на сроках 20 - 24 недели гестации. Обследование на этих сроках наиболее желательно в группах риска по развитию таких осложнений беременности, как гестоз, внутриутробная гипоксия и задержка развития плода.

При проведение планового ультразвукового исследования в 30 - 34 недели допплерометрия является обязательным компонентом в комплексной оценке состояния плода.

ЦИР рекомендует проведение допплерометрического исследования, начиная с 20 - 24 недель беременности, что позволяет не только выявить на ранних этапах нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, но и при необходимости начать своевременно терапию и более тщательное антенатальное наблюдение за состоянием ребенка вплоть до родов.

Читайте также: