Обсуждение применения трансплантатов при лечении вращательной манжеты плечевого сустава

Обновлено: 15.05.2024

АНО ДПО «Институт профессионального образования в сфере здравоохранения и социального развития», Уфа, Россия

Цель исследования: оценить клиническую эффективность и безопасность применения препарата гиалуроновой кислоты (ГК) при плечелопаточном периартрите.

Материал и методы: в исследовании участвовали 42 пациента (средний возраст — 55,8±3,03 года) с плечелопаточным периартритом, которых разделили на 2 группы. Пациентам 1-й группы (n=19) вводили препарат ГК 1 раз в неделю вокруг периартикулярной ткани плечевого сустава. Продолжительность курса составила 3 инъекции. Во 2-ю группу вошли пациенты (n=23), у которых применяли глюкокортикостероиды (ГКС) однократно на весь курс лечения, только при отсутствии клинического эффекта препарат вводился повторно. До и после проведения терапии оценивали выраженность боли при активных и пассивных движениях по 100-мм визуально-аналоговой шкале, а также проводили оценку по опроснику нарушения жизнедеятельности при заболеваниях плечевого пояса и Оксфордскому опроснику о состоянии плеча.

Результаты исследования: на фоне проводимой терапии отмечали существенно более выраженное уменьшение боли в плечевом суставе, а также снижение ограничения жизнедеятельности из-за поражения плечевого сустава у пациентов 1-й группы по сравнению с таковыми у пациентов 2-й группы. У пациентов 1-й группы реабилитационный потенциал превосходил таковой у пациентов 2-й группы, положительный ответ на проводимую терапию в 1-й группе зарегистрировали у 18 (95%) пациентов, только у 1 пациента 1-й группы сохранялся болевой синдром в плечевом суставе, в аналогичном периоде наблюдения во 2-й группе у 8 (35%) пациентов параметры качества жизни так и не достигли значений 1-й группы. У пациентов обеих групп не зарегистрировали системных нежелательных реакций и изменений гемограммы.

Заключение: использование ГК повышает реабилитационный потенциал у пациентов с плечелопаточным периартритом. Препарат ГК хорошо переносится при правильной технике инъекции и обладает благоприятным профилем безопасности.

Ключевые слова: плечелопаточный периартрит, тендопатия, гиалуроновая кислота, локальная инъекционная терапия, реабилитационный потенциал.

I.R. Gapharov 1,2 , U.F. Mukhametov 1,2 , S.Yu. Glazunov 3 , R.A. Saburov 3 , F.S. Musina 3

1 Institute for Professional Education in Healthcare

and Social Development, Ufa, Russian Federation

2 Republican Clinical Hospital named after G.G. Kuvatov, Ufa, Russian Federation

3 Bashkir State Medical University, Ufa, Russian Federation

Aim: to evaluate the clinical efficacy and safety of the hyaluronic acid (HA) with scapulohumeral periarthritis.

Patients and Methods: the study involved 42 patients (mean age 55.8±3.03 years) with scapulohumeral periarthritis, who were divided into 2 groups. Group 1 received HA once a week around periarticular tissue of the shoulder joint. Course duration — 3 injections. Group 2 included patients (n=23) who were treated with glucocorticosteroids (GCS) once for the entire treatment course. The drug was re-administered only if there was no clinical effect. Before and after the therapy, the severity of pain in active and passive movements was assessed using a 100-mm long visual-analog scale, as well as Health Assessment Questionnaire disability index in diseases of the shoulder girdle and Oxford Shoulder Score.

Results: during therapy, there was a significantly more pronounced reduction in the shoulder joint pain, as well as a decrease in disability index due to shoulder joint disorder in group 1 versus group 2. In group 1, the rehabilitation potential exceeded that of group 2, in 18 (95%) patients of group 1 there was a positive response to the therapy, and only group 1 had pain in the shoulder joint, while in the same period of follow-up in group 2, 8 (35%) patients did not reach the values of group 1. No systemic adverse events or changes in the hemogram were registered in patients from both groups.

Conclusion: the use of HA enhances the rehabilitation potential in patients with scapulohumeral periarthritis. HA is well tolerated with proper injection and administration techniques and had a favorable safety profile.

Keywords: scapulohumeral periarthritis, tendinopathy, hyaluronic acid, local injection therapy, rehabilitation potential.

Введение

Дегенеративные заболевания плечевого сустава — это ряд полиэтиопатогенетических заболеваний, характеризующихся деструктивно-дистрофическими изменениями самого плечевого сустава и окружающих его тканей. Дегенеративные заболевания плечевого сустава являются наиболее частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Они предъявляют жалобы на боли и дефицит движения в плечевом суставе, что ведет к снижению качества жизни [1].

Поражения плечевого сустава по частоте обращения за медицинской помощью составляют от 16% и более среди всех поражений крупных суставов 2. Заболевания плечевого сустава чаще наблюдаются у лиц в возрасте старше 50 лет, реже — в более молодом возрасте. Однако у лиц младше 40 лет провоцирующим фактором заболевания плечевого сустава чаще является предшествующая травматизация, а у лиц старше 50 лет более частыми причинами боли в плече являются дегенеративные процессы, такие как хронические заболевания мышц вращательной манжеты плеча, адгезивный капсулит и периартрит плечевого сустава. В основе этиопатогенеза плечелопаточного периартрита лежат повреждение основного динамического центратора и макротравматизация периартикулярной ткани, за счет которых запускается воспалительный процесс с участием интерлейкинов (ИЛ) 1 и ИЛ-6, фактора некроза опухоли α, лейкотриенов, простагландина Е₂, биогенных аминов, с последующим воспалительным отеком тканей и активацией болевых рецепторов [4, 5]. Пациенты в начальных стадиях болезни редко обращаются за медицинской помощью, поскольку боли в плечевом суставе возникают только при нагрузке, однако по мере прогрессирования заболевания боли становятся все длительнее, трудоспособность снижается на продолжительное время. Критерии эффективного лечения — снижение или подавление болевого синдрома и увеличение амплитуды движения в плечевом суставе. С учетом длительности патологического процесса при плечелопаточном периартрите фармакотерапия должна быть безопасной и эффективной, особенно когда воспаление перешло в хроническую фазу. В последние годы фармакотерапия дегенеративных заболеваний плеча претерпела серьезные изменения, расширился спектр применяемых лекарственных средств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГКС), хондропротекторы. В ряде рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению эффективности применения НПВП при плечелопаточном периартрите, были показаны весьма спорные результаты: авторами был получен кратковременный терапевтический эффект от использования целекоксиба [6], и только после введения ГКС улучшилось функционирование сустава и снизилась выраженности боли в нем [7]. Применение ГКС связано с определенными рисками: они могут оказывать неблагоприятное влияние на сухожилия и увеличивать вероятность развития некроза коллагена. Следует отметить и непродолжительный терапевтический эффект ГКС, который был описан при оценке их эффективности и безопасности [8, 9].

Говоря о препаратах, применяющихся для лечения крупных суставов и прилегающих к ним тканей, следует отметить препараты гиалуроновой кислоты (ГК). В последние годы спектр их применения расширяется 11. В ряде научных источников описаны положительные результаты использования не только ГКС, но и ГК при заболеваниях плечевого сустава [13].

Цель исследования: оценить клиническую эффективность и безопасность применения ГК при плечелопаточном периартрите.

Материал и методы

В клиническое исследование были включены 42 пациента с установленным диагнозом «плечелопаточный периартрит» в возрасте от 50 до 60 лет (средний возраст — 55,8±3,03 года), из них мужчин — 23, женщин — 19. Критериями включения являлись наличие боли в плечевом суставе в течение длительного времени, ограничение движения в пораженном суставе и отсутствие инфекционных заболеваний. В исследование не включали пациентов, принимавших стероидные препараты более 5 раз в год и страдавших хроническими заболеваниями, которые могли негативно повлиять на эффективность и безопасность использования ГК. Все пациенты были рандомизированы на 2 группы. Пациентам 1-й группы (n=19) вводилась ГК (лекарственный препарат Армавискон 1%, 20 мг / 2 мл) 1 раз в неделю вокруг периартикулярной ткани плечевого сустава (согласно методике локальной инъекционной терапии при энтезопатиях) [14]. Продолжительность курса составила 3 инъекции. Во 2-ю группу вошли пациенты (n=23), у которых применяли ГКС однократно на весь курс лечения, только при отсутствии клинического эффекта препарат вводился повторно. Исследование включало 5 визитов: визиты 0-2 — рандомизация клинической группы и старт терапии, визиты 4-5 — оценка эффективности и безопасности терапии. Интервал между инъекциями составлял 1 нед. Для оценки функциональной активности были использованы следующие диагностические тесты:

визуально-аналоговая шкала (ВАШ) от 0 до 100 мм для оценки боли при активных и пассивных движениях;

опросник нарушения жизнедеятельности при заболеваниях плечевого пояса; максимальный показатель — 22 балла, что соответствует наиболее выраженному ограничению жизнедеятельности из-за боли в плече [15];

Оксфордский опросник о состоянии плеча (Oxford Shoulder Questionnaire); наименьшим значением считаются 12 баллов, его увеличение до 60 баллов свидетельствует о серьезной патологии плечевого сустава [16].

Для визуализации состояния периартикулярной ткани плечевого сустава применялись лучевые методы, такие как рентгенография плечевого пояса в стандартных проекциях и ультразвуковые исследования черно-белым сканером и линейным датчиком 5-10 МГц, где оценивалось состояние тканей плечевого сустава у пациентов обеих групп.

Статистический анализ проводился с помощью стандартных методов с использованием пакета программ Statistica, версия 13, и Microsoft Excel 2010.

Результаты и обсуждение

Исходно клинические параметры у пациентов обеих групп были сопоставимы. У пациентов отмечались ограничение движения и боль в плечевом суставе, преимущественно страдала правая сторона (62%), левая сторона была затронута меньше (38%). Активные движения в плечевом суставе были ограничены из-за болевого синдрома у всех пациентов, пассивные движения — только у 28 человек. Динамика выраженности болевого синдрома при активных движениях, оцененная по ВАШ, представлена на рис. 1.

Во 2-й группе на визите 2 потребовалось повторное введение ГКС 12 пациентам из-за отсутствия терапевтического эффекта.

Исходно результаты оценки нарушения жизнедеятельности при заболеваниях плечевого пояса составили 15,4±0,4 и 16,1±0,3 балла у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. На фоне лечения на визите 5 данный показатель снизился до 3,2±1,4 и 7,8±1,4 балла соответственно. У 15 пациентов 2-й группы сохранялись в той или иной степени ограничения жизнедеятельности, связанные с болью в плечевом суставе. Показатели оценки по Оксфордскому опроснику о состоянии плеча у пациентов 1-й и 2-й групп равнялись 51,2±0,23 и 51,6±0,2 балла соответственно, на визите 5 эти показатели уменьшились до 15,2±0,3 и 21,6±0,9 балла соответственно. В обоих случаях межгрупповые различия были статистически достоверны (p<0,05). При обследовании плечевого пояса в обеих группах на визите 4 было обнаружено уменьшение уплотнения плечевых мышц, снижение болезненности в точках прикрепления мышц ротационной манжеты.

Также пациентам с выраженными ограничениями подвижности в суставе требовались дополнительные курсы лечебной физической культуры (ЛФК). Эффективность проводимой фармакотерапии зависела от индивидуальных особенностей пациентов и выраженности тендо-периостальных реакций, остеоартрита, которые наблюдались на рентгенограммах. За время терапии в сравниваемых группах был отмечен прирост функциональных показателей. Так, у пациентов 1-й группы реабилитационный потенциал превосходил таковой у пациентов из 2-й группы, положительный ответ на проводимую терапию в 1-й группе дали 18 (95%) пациентов, только у 1 пациента 1-й группы сохранялся болевой синдром в плечевом суставе. В аналогичном периоде наблюдения во 2-й группе у 8 (35%) пациентов параметры качества жизни так и не достигли значений 1-й группы (рис. 2).

Диагностическая визуализация при помощи ультразвукового исследования плечевого сустава позволила быстро диагностировать тендопатии и проследить за их динамикой. Так, у пациентов 1-й группы после введения ГК на визите 4 было отмечено уменьшение очагов фиброза надостной и подостной мышц, уменьшение отека мышц, очагов хондрокальциноза и сужения суставной щели плечевого сустава. У пациентов 2-й группы на визите 4 было отмечено кратковременное уменьшение экссудации жидкости в периартикулярной ткани плечевого сустава, очаги фиброза ротационной манжеты плеча сохранялись.

Также после введения ГКС наблюдалось утолщение капсулы плечевого сустава с очагами кистозных образований. После окончания лечения с использованием ГК у пациентов 1-й группы были отмечены более выраженные снижение болевого синдрома и восстановление кинематической активности плечевого сустава, чем у пациентов 2-й группы, где использовались ГКС. У пациентов 1-й группы на визитах 3 и 4 сохранялись значимые различия показателей качества жизни и функциональной активности плечевого сустава. Пациентам 2-й группы потребовалось дополнительное терапевтическое лечение, которое заняло от нескольких недель до нескольких месяцев 17. Всем пациентам назначалась ЛФК и мобилизация пораженного сустава до полного восстановления объема движения. Пациентам 2-й группы дополнительно назначалась постизометрическая релаксация мышц плечевого пояса и руки.

Проводилась также оценка безопасности терапии. У пациентов 1-й группы в 5 случаях были зафиксированы подкожные гематомы в области введения препарата, в 1 случае во 2-й группе была отмечена местная реакция, у 1 пациента — развитие мышечной слабости. Системные реакции и изменения в гемограмме в обеих группах не наблюдались.

Заключение

В проведенном исследовании выявлены существенные различия в регрессе боли, увеличении силы мышц, повышении функциональной активности и восстановлении объема движений в суставе у пациентов обеих групп. Результаты локального периартикулярного введения препарата ГК при дегенеративных заболеваниях плеча позволяют утверждать, что подобная техника введения приводит к положительному симптоматическому и функциональному эффекту и может применяться в клинической практике. Таким образом, ГК хорошо переносится при правильной технике выполнения процедуры. Препарат ГК обладает высоким профилем безопасности, при использовании ГК отсутствуют нежелательные реакции как местного, так и системного характера. Использование ГК повышает реабилитационный потенциал у пациентов с плечелопаточным периартритом.

Благодарность

Авторы и редакция благодарят ООО «Гротекс» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки данной публикации.

Acknowledgement

The authors and Editorial Board are grateful to "Grotex" LLC for providing full-text foreign articles required to write the review.

Сведения об авторах:

Мухаметов Урал Фаритович — к.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии ГБУЗ РКБ им. Г.Г Куватова; 450005, Россия, г. Уфа, ул. Достоевского, д. 132; доцент кафедры травматологии и ортопедии АНО ДПО «Институт профессионального образования в сфере здравоохранения и социального развития»; 450005, Россия, г. Уфа, ул. Ветошникова, д. 131; ORCID iD 0000-0001-5799-4956.

Глазунов Станислав Юрьевич — аспирант кафедры травматологии и ортопедии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0003-1583-473X.

Саубанов Радмир Амирович — аспирант кафедры травматологии и ортопедии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-6265-5884.

About the authors:

Ural F. Mukhametov — Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, Republican Clinical Hospital named after G.G. Kuvatov: 132, Dostoevskogo str., Ufa, 450005, Russian Federation; Associate Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, Institute for Professional Education in Healthcare and Social Development, 131, Vetoshnikova str., Ufa, 450005, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5799-4956.

Stanislav Yu. Glazunov — post-graduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics, Institute of Continuing Professional Education, Bashkir State Medical University, 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1583-473X.

Radmir A. Saubanov — post-graduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics, Institute of Continuing Professional Education, Bashkir State Medical University, 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6265-5884.

Локальная инъекционная терапия средством для замещения синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты при импиджмент-синдроме плечевого сустава

Представлены результаты исследования по оценке эффективности внутрисуставного введения медицинского изделия — средства для замещения синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты больным импиджмент-синдромом плечевого сустава. Было выявлено, что ср

Local injection therapy with hyaluronic acid medical device in the case of shoulder joint impigment syndrome E. I. Yaitskaya, D. V. Strutz

The article presents the results of the study assessing the effectiveness of intra-articular administration of hyaluronic acid in patients with shoulder joint impigment syndrome. It was found that, medical device for the replacement of synovial fluid has a significant symptomatic effect, relieving or reducing pain, restores the completeness of movements in the joint and, thereby, improving functional performance.

Импиджмент-синдром — это болезненное функциональное нарушение плечевого сустава, которое связано с недостаточным кровоснабжением, развитием воспалительных и дегенеративных изменений в сухожилиях вращательной манжеты плеча с последующим ущемлением их на переднем крае акромиального отростка и/или акромиально-ключичного сустава [1, 2]. Ранняя диагностика патологии позволяет начать своевременное лечение, на первой стадии возможно полное восстановление с использованием только консервативной терапии. Смазывающие и амортизирующие свойства средства для замещения синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты позволяют уменьшить воспаление измененных сухожилий, тем самым купировав болевой синдром, увеличить подвижность сустава.

Целью исследования была оценка эффективности лечения импиджмент-синдрома первой стадии инъекционными методами путем введения средства для замещения синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты Рипарт.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 10 пациентов: 5 мужчин (возраст от 20 до 56 лет) и 5 женщин (возраст от 40 до 65 лет). В анамнезе ни у одного пациента не было прямого указания на травму, а среди факторов, которые повлияли на развитие заболевания, были выявлены: занятия спортом (волейбол, тренажерный зал), работа, связанная с интенсивными физическими нагрузками и поднятием тяжестей. Выполнялись следующие исследования: клиническое обследование с оценкой болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), объем движений в плечевом суставе, диагностические тесты на импиджмент-синдром (тест отрыва Gerber, тест надостной мышцы, симптом падающей руки, симптом импиджмента Neer, средняя болезненная дуга) (табл. 1).

Инструментальные методы обследования включали рентгенографию со специальными укладками, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию.

Лечение импиджмент-синдрома первой стадии включало в себя консервативные комплексные мероприятия на протяжении 4 недель:

1) ортопедический режим и иммобилизация ортезом;
2) введение средства для замещения синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты Рипарт (1% — 3 мл) от 3 до 5 инъекций с интервалом 7 дней.

Результаты исследования

По итогам лечения был произведен контрольный осмотр, оценка болевого синдрома по ВАШ, объема движений в плечевом суставе, повторены диагностические тесты на импиджмент-синдром (тест отрыва Gerber, тест надостной мышцы, симптом падающей руки, симптом импиджмента Neer, средняя болезненная дуга) (табл. 2).

Импиджмент-синдром развивается в результате относительного сужения подакромиального пространства вследствие увеличения объема структур, которые проходят под акромиально-клювовидной дугой, утолщения вращательной манжеты плеча и бурсы [3]. Факторы, которые способствуют развитию импиджмент-синдрома, — это возрастные дегенеративные изменения манжеты (1,0 см от прикрепления вращательной манжеты плеча — критическая зона) и форма акромиона согласно классификации Биглиани-Моррисона: при плоском и загнутом типах (угол отклонения 0-10 градусов) давление на акромион ниже, чем при крючковидном типе (отклонение более 10 градусов) [4]. При рентгенологическом исследовании при повреждениях сухожилия вращательной манжеты плеча обнаруживается субхондральный склероз на нижней поверхности акромиального отростка, возникающий в результате защитной реакции кости от многократного соударения головки плечевой кости и нижней поверхности акромиона. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография позволяют выявлять повреждения сухожилий, точно определить их протяженность и локализацию, обнаружить дефекты мышц и их гипотрофию.

Выводы

Развитие импиджмент-синдрома плечевого сустава связано с особенностями строения и кровоснабжения, что при возникновении патологии приводит к формированию порочного круга и прогрессивному течению заболевания. Комплексный и своевременный подход позволяет на первой стадии использовать инъекционное введение средства для замещения синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты Рипарт, тем самым купировать симптомы и восстановить работоспособность пациентов.

Литература

Диваков М. Г. Диагностика и лечение повреждений ротаторной манжеты плеча. 2000.
Лаврищева Г. И., Оноприенко Г. А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. М.: Медицина, 1996. 208 с.
Епифанов В. А., Епифанов А. В. Спортивная медицина: наука и практика // Научно-практический журнал. 2011, № 3.
Di Giacomo G., Pouliart N., Costantini A., de Vita A. (editors). Atlas of Functional Shoulder Anatomy. 2008.

Е. И. Яицкая
Д. В. Струц 1

ГБУЗ НО ГКП № 2, Новосибирск

Патология мягких тканей области плечевого и тазобедренного суставов — диагностика и лечение

Рассмотрены нозологические формы периартикулярных заболеваний плечевого и тазобедренного суставов, диагностика и подходы к лечению околосуставной патологии мягких тканей с применением нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов.

Nosologic forms of para-articular diseases of hip and shoulder joints are analyzed, together with diagnostics and approaches to treatments peribursal soft tissues pathology with application of nonsteroidal antiinflammatory agents, glycocorticosteroids.

Периартикулярная патология широко распространена и включает в себя огромный спектр изменений от синдромов, выделенных в отдельные нозологические единицы, до симптомов, сопутствующих ревматологическим заболеваниям.

При описании мягкотканой патологии обычно используют следующие понятия:

тендинит — воспаление ткани сухожилия;
теносиновит/тендовагинит — воспаление ткани сухожилия и сухожильного влагалища;
энтезит/энтезопатия — воспаление ткани сухожилия в месте прикрепления его к кости;
бурсит — воспаление синовиальных сумок, тонкостенных полостей, выстланных синовиальной оболочкой, которые облегчают движение сухожилий и мышц над костными выступами.

Периартикулярные заболевания плечевого сустава представлены несколькими нозологическими формами:

1) изолированным поражением сухожилий мышц, окружающих сустав:

тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы);
тендинит двуглавой мышцы плеча;
кальцифицирующий тендинит;
разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава;

2) диффузным невоспалительным поражением капсулы плечевого сустава (ретрактильный капсулит);

3) субакромиальным синдромом (комплексное поражение структур, окружающих субакромиальную сумку).

Шаровидное строение плечевого сустава позволяет производить в нем разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Следует помнить, что угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием их — полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает 70-90°. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие здесь структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160-180°) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за болезненности (табл. 1).

При тендинитах мышц плеча рекомендуется следующее:

избегать движений, вызывающих боль, в течение 2-3 нед;
назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на время выраженного болевого синдрома, воспаления;
локальное применение мазей и гелей с НПВС 3 раза в день в течение 14 дней (в остром периоде), а также раздражающие мази, усиливающие кровоток (с капсаицином), — при хроническом течении;
периартикулярное введение глюкокортикоидов (ГК) (избегать при тендините двуглавой мышцы);
физиотерапевтические методы: фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия.

Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и при обычном тендините. Однако кальцифицирующий тендинит редко излечивается полностью и часто рецидивирует. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударноволновой терапии в отношении как болевого синдрома, так и самих кальцификатов.

Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариантов синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (изолированно или в рамках синдрома «плечо-кисть»), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза.

Лечение ретрактильного капсулита направлено на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе, подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.

Субакромиальный синдром (субакромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами — стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцы плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, к хронической травматизации сухожилий мышц вращательной манжеты плеча при движениях.

Выделяют стадии субакромиального синдрома.

I. Отек и кровоизлияния в сухожилиях.
II. Фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов.
III. Полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.

Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии — избегать подъема руки над головой, пробная терапия полными дозами НПВС в течение двух недель, подакромиальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) (повторная инъекция не ранее чем через 6 недель), физиотерапевтическое лечение при наличии слабости мышц плечевого пояса (через 1-2 недели). При II стадии — медикаментозное лечение (см. выше), при неэффективности в течение года — субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой), при III стадии — артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.

Поражение периартикулярных тканей области тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав — крупный шаровидный сустав, который обладает значительным объемом движений: сгибание/разгибание, отведение/приведение, пронация/супинация. Подвижность тазобедренного сустава обусловливается удлиненной шейкой бедренной кости, которая образует с осью конечности угол 130°. Наиболее частыми причинами болей в тазобедренных суставах служат травмы, артриты (остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит), асептический некроз головки бедренной кости, рассекающий остеохондрит (болезнь Пертеса), инфекции (например, остеомиелит, туберкулезный коксит). Однако нередко встречается и патология мягких тканей, окружающих сустав (табл. 2).

Наиболее трудная диагностическая ситуация возникает тогда, когда пациент жалуется на боли в области тазобедренного сустава, но при рентгенологическом исследовании изменений не обнаруживается. В этих случаях имеет значение:

хорошо собранный анамнез;
физическое обследование: сочетание болей при крайнем отведении и внутренней ротации позволяет подозревать артрит или остеонекроз; ограничение движений в прямой проекции у больных сахарным диабетом позволит заподозрить адгезивный капсулит;
наличие таких общих признаков, как слабость, лихорадка, уменьшение массы тела или усиление боли ночью, требует специального лабораторного исследования для исключения опухоли или скрыто протекающих инфекционных процессов.

Наиболее частой причиной боли становятся бурситы в области больших вертелов, для которых характерны:

боли глубокие, иногда жгучие, преимущественно по латеральной поверхности сустава и бедра. Боль возрастает при ходьбе по ровной поверхности и лестнице, сидении на корточках, сочетается с хромотой у 15% пациентов;
боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положении лежа на больной стороне;
при пальпации отмечается напряжение в зоне большого вертела;
ощущается сопротивление при отведении бедра в положении пациента лежа в противоположном направлении, при этом может возникнуть ощущение дискомфорта.

Лечение околосуставной патологии области тазобедренного сустава должно учитывать основное заболевание (например, ОА — назначение «хондропротективных» средств, контроль массы тела; серонегативный спондилоартрит — назначение болезнь-модифицирующих препаратов (сульфасалазин, метотрексат и др.), туберкулезный коксит — противотуберкулезных специфических средств и т. д.). Нередко основными методами лечения становятся локальное введение ГК, проведение электрофореза и ионофореза, назначение миорелаксантов.

Одно из основных направлений в лечении околосуставной патологии мягких тканей — это назначение различных форм НПВС. Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВС связана с уменьшением продукции простагландинов. Противовоспалительное действие НПВС обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты на пути превращения ее в простагландины. Механизмы действия НПВС достаточно хорошо изучены, описаны также основные побочные эффекты данной группы лекарственных средств, ограничивающие их применение у пациентов в группах риска. Альтернативой пероральному и парентеральному использованию НПВС, а также важным вспомогательным компонентом комплексного лечения болевого синдрома при периартикулярной патологии является локальная терапия с применением НПВС. В настоящее время сформулированы основные требования к локальной терапии: препарат должен быть высокоэффективен, не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций, а также обладать способностью к проникновению через кожу, достигая ткани-мишени, концентрация препаратов в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к побочным эффектам. Наиболее удачной формой для локальной терапии является использование геля, в составе которого спирт в качестве растворителя обеспечивает быстрое всасывание действующего вещества в поверхностно расположенные структуры сустава. Поэтому применение геля является оправданным по сравнению с мазями или кремами и более экономичным. Всем этим требованиям отвечает Дип Рилиф — двухкомпонентный гель для наружного применения на основе ибупрофена 5,0% и ментола 3,0% природного происхождения, в котором анальгетический и противовоспалительный эффекты ибупрофена дополняются и усиливаются терапевтическими свойствами левоментола (оптического изомера ментола) за счет рефлекторной реакции, связанной с раздражением нервных окончаний кожи, стимуляцией ноцицепторов. Благодаря компонентам основы геля молекулы ибупрофена в связанном состоянии проникают сквозь поверхностный слой кожи. Ментол обуславливает освобождение сосудорасширяющих пептидов, что приводит к дополнительному отвлекающему, обезболивающему эффектам, вызывая ощущение легкой прохлады. Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство должно наноситься многократно в течение дня. Клинические исследования последних лет показали, что минимальным является 4-кратное нанесение локального средства в течение суток. При активном воспалении с максимально выраженными болями нанесение препарата следует увеличить до 6 раз в день.

William J. Koopman (editor) et al. Arthritis and Allied Conditioins: A Textbook of Rheumatology, 13 th edition. Williams & Wilkins, 1997.
Hakim A., Clunie G., Hag I. Oxford Handbook of Rheumatology, 2 nd edition. Oxford University Press, 2008. 606 p.
John H. Klippel. Primer on the Rheumatic Diseases, 12 th edition. In: Leslie J. Grofford, John H. Stone, Cornelia M. Weyand. Atlanta, Georgia, 2001.
R. Watts et al. Oxford Desk Reference: Rheumatology. Oxford University Press, 2009.

Н. А. Шостак, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Правдюк, кандидат медицинских наук
А. А. Клименко, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, Москва

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Многолетние исследования зарубежных и отечественных авторов привели к заключению, что первой и основной причиной боли в плечевом суставе является повреждение вращательной (ротаторной) манжеты. В статье рассматриваются методы хирургического лечения при повреждениях вращательной манжеты плечевого сустава, преимущества эндоскопического метода, анализируется собственный опыт лечения 368 пациентов с данной патологией, включая тех, кто ранее был оперирован открытым способом с неудовлетворительным результатом. В обсуждении отмечается, что отличный результат - полное восстановление функции плечевого сустава и купирование болевого синдрома, отмечен у 78 пациентов (21,2%), а хороший - у 213 пациентов (58,1%). Только в 1% случаев (4 пациента) результат был признан неудовлетворительным. Опираясь на собственный опыт лечения пациентов с повреждениями ротаторной манжеты, авторы рекомендуют использование эндоскопической техники и шва «лассо». Данный малотравматичный метод дает статистически подтвержденные хорошие послеоперационные краткосрочные и отдаленные результаты.

1. Прудников O.E. Повреждения вращающей манжеты плечевого сустава (ВМПС), осложненные поражениями плечевого сплетения // Актуальные вопросы современной медицины. - 1995. - Т. 1. - С. 113-115.

2. Скороглядов A.B., Тектуманидзе О.В. Плечелопаточный периартрит // Сов. мед. - 1986. - № 3. - С. 56-59.

3. Millett P.J., Hussain Z.B., Fritz E.M. et al. Rotator cuff tears at the musculotendinous junction: classification and surgical options for repair and reconstruction. Arthroscopy techniques. 2017; 6(4):e1075-e1085 DOI: 10.1016/j.eats.2017.03.023.

4. Abechain J.J.K., Godinho G.G., Matsunaga F.T. et al. Functional outcomes of traumatic and non-traumatic rotator cuff tears after arthroscopic repair.

5. Gagnier J.J., Allen B., Watson S. et al. Do medical comorbidities affect outcomes in patients with rotator cuff tears? Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2017; 5(8):2325967117723834 DOI: 10.1177/2325967117723834.

6. Flanagin B.A., Garofalo R., Lo E.Y. et al. Midterm clinical outcomes following arthroscopic transosseous rotator cuff repair. International Journal of Shoulder Surgery. 2016; 10(1):3-9 DOI: 10.4103/0973-6042.174511.

7. Muto T., Inui H., Ninomiya H. et al. Characteristics and clinical outcomes in overhead sports athletes after rotator cuff repair. Journal of Sports Medicine (Hindawi Publishing Corporation). 2017; 2017: 5476293 DOI: 10.1155/2017/5476293.

8. Миронов С.П. Плечелопаточный болевой синдром: монография / С.П. Миронов, Е.Ш. Ломтатидзе, М.Б. Цыкунов и др. - Волгоград: Изд-во ВолгМУ, 2006. - 287 с.

9. Arbor A. Do Medical Comorbidities Affect Outcomes in Patients With Rotator Cuff Tears? Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2017; 5(8): 2325967117723834 DOI: 10.1177/2325967117723834.

10. Nascimento A.T., Claudio G.K. Magnetic resonance imaging without contrast as a diagnostic method for partial injury of the long head of the biceps tendon. Revista Brasileira de Ortopedia. 2016; 52(1): 40-45 DOI: 10.1016/j.rboe.2016.12.003.

11. Rupenian P.R. All-intra-articular arthroscopic rotator cuff repair. Arthroscopy Techniques. 26 Jun 2017; 6(3): 901-905. DOI: 10.1016/j.eats.2017.02.023.

14. Miyazaki A.N., Santos P.D., Sella G.D. et al. Evaluation of the functional results after rotator cuff arthroscopic repair with the suture bridge technique. Revista Brasileira de Ortopedia. 2017; 52(2): 164-168 DOI: 10.1016/j.rboe.2016.05.008.

15. Nicholas S.J., Lee S.J., Mullaney M.J. et al. Functional outcomes after double-row versus single-row rotator cuff repair: a prospective randomized trial. Orthop J Sports Med. 2016 October; 4(10): 2325967116667398. doi: 10.1177/2325967116667398.

С точки зрения биомеханики, вращательная манжета плечевого сустава (ВМПС) является мощным динамическим стабилизатором плечелопаточного сустава. Предназначение вращательной манжеты плеча - наружная ротация и отведение до 40-60º, а при синергическом действии вместе с дельтовидной мышцей - до 160º и более. Вращательная манжета плечевого сустава и подлопаточная мышца играют ключевую роль в движении плечевого сустава. Их функция - поддержание конгруэнтности суставных поверхностей во время многообразных фаз движения плечевого сустава. Эта конгруэнтность обеспечивается за счет постоянной центрации головки плеча в суставной впадине.

Повреждения вращательной манжеты плечевого сустава - это самые частые повреждения плечевого сустава и, по выражению О.Е. Прудникова, «"белое пятно" отечественной медицины» [1]. Долгое время причины боли и ограничения функции в плечевом суставе были невыясненными и именовались собирательным термином «плечелопаточный периартрит» [2]. Как в России, так и за рубежом работы по исследованию плечелопаточного периартрита проводились в течение всего ХХ столетия, однако исследователям так и не удалось определить главные причины и механизмы развития этого заболевания [3; 4]. Одни исследователи считали, что источником болей в плечевом суставе является воспалительный процесс в периартикулярных образованиях, другие усматривали основную причину в ударном конфликте между отдельными анатомическими структурами сустава. При этом не отрицалась роль нарушения кровообращения, поражения небольших нервных стволов, а также возрастной дегенерации тканей сустава 6.

В поздних исследованиях на эту тему встречается такое понятие, как адгезивный капсулит, часто именуемый в зарубежной литературе - «замороженное плечо» (frozen shoulder). В настоящее время «замороженное плечо» является собирательным термином, используемым для обозначения клинического синдрома, при котором у пациента на фоне болей резко ограничены как пассивные, так и активные движения в плечевом суставе. Причинами его возникновения принято считать травму плечевого сустава, осложненную разрывом ротаторной манжеты плеча, микротравматические повреждения капсулы, имеющие место при циклических нагрузках, синдром «акромиально-бугоркового соударения» (импинджмент-синдром), а также такие заболевания, как ревматоидный артрит и диабетическая артропатия [8].

Таким образом, многолетние исследования привели к заключению, что первой и основной причиной боли в плечевом суставе является повреждение вращательной (ротаторной) манжеты [9].

Цель исследования: изучить преимущества эндоскопического метода хирургического лечения пациентов с повреждением ротаторной манжеты плечевого сустава, проанализировать собственный опыт лечения пациентов с данной патологией, включая ранее оперированных открытым способом с неудовлетворительным результатом.

Материал и методы. В Новосибирском НИИТО в период с 2010 по 2014 г. был проведен анализ результатов эндоскопического хирургического лечения 368 пациентов с повреждением ротаторной манжеты плечевого сустава. В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2011 - поправки)) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

Возраст пациентов колебался от 29 до 78 лет, из них лица старше 50 лет составили 81% (298 пациентов); до 50 лет, соответственно, 19% (70 пациентов).

Диагностика повреждений ротаторной манжеты начиналась со сбора анамнеза. В основную группу исследования были включены пациенты старше 50 лет (81%). Профессии многих больных из этой группы были связаны с циклическими нагрузками на плечевой сустав. В большинстве случаев пациент отмечал факт получения травмы, как правило, незначительной.

При осмотре оценивалось состояние мышечного корсета плечевого сустава, гипотрофия мышц, объем движений. Пальпаторно выявлялась болезненность в проекции большого бугорка плечевой кости, субакромиальном пространстве. Основные симптомы: Дауборна (болезненной дуги), Леклерка, Джоуба (пустой лейки).

Основными методами инструментальной диагностики повреждения ротаторной манжеты являлись: рентгенография плечевого сустава, МРТ и электронейромиография верхних конечностей (с целью исключения или подтверждения неврологической составляющей патологического процесса) [10]. Также, при необходимости исключения костно-травматической патологии, выполнялась МСКТ. Всем пациентам в предоперационном периоде проводились: рентгенологическое обследование, ЯМР-томография, ЯМР-томография с контрастированием плечевого сустава, компьютерная томография, ЭМГ-исследования, артроскопическое обследование.

После проведения исследований в соответствии с данным алгоритмом, всем пациентам была выполнена операция.

Хирургическое лечение пациентов с повреждением ротаторной манжеты может проводиться открытым способом и с помощью эндоскопической техники 12.

В отделении травматологии и ортопедии № 4 Новосибирского НИИТО восстановление повреждения вращательной манжеты выполняется только эндоскопически. Данный метод позволяет выполнить восстановление ротаторной манжеты с наименьшей травматизацией мягких тканей, достичь хорошей визуализации субакромиального пространства и плечевого сустава, выполнить адекватную реинсерцию сухожилия ротаторной манжеты.

Как и для любого хирургического вмешательства, важнейшим компонентом артроскопии плечевого сустава является техническое оснащение операционной. Визуализация области хирургического вмешательства зависит от положения пациента и адекватного управления потоком расширяющей жидкости. От положения портов зависит угол доступа, который определяет достижимость структур плечевого сустава.

Положение пациента «на боку». Пациент фиксирован упорами. Оперируемая конечность располагается в положении отведения 20-30 градусов, сгибание 20 градусов. Вытяжение оперируемой конечности по оси грузом 2,5-4,5 кг.

Расположение основных портов: задний порт располагается на 4-5 см дистальнее и на 3-4 см медиальнее заднелатерального угла акромиального отростка лопатки. Передний порт располагается сразу над латеральной половиной сухожилия подлопаточной мышцы, медиальнее «удерживателя бицепса». Передний верхнелатеральный порт располагается на 5-10 мм латеральнее передне-латерального угла акромиального отростка. Латеральный порт располагается примерно на 4 см латеральнее акромиального отростка на уровне задней границы ключицы.

1. Субакромиальная декомпрессия. В большинстве случаев, при обширных (тотальных) разрывах вращательной манжеты, сухожилия достаточно сильно фиксируются к акромиальному отростку лопатки и дельтовидной фасции. Для оптимальной визуализации сухожилия вращательной манжеты субакромиальная бурса иссекается. При необходимости, при помощи шейвера, костной фрезой выполняется акромионопластика, резекция акромиального конца ключицы (рис. 1).

Рис. 1. Ревизия субакромиального пространства, диагностика повреждения ротаторной манжеты, субакромиальная декомпрессия

2. Шов сухожилия вращательной манжеты выполняется в технике однорядного шва вращательной манжеты (SpeedFix). После выделения и мобилизации сухожилия вращательной манжеты (надостной, подостной мышц) выполняется установка якорных фиксаторов, выполненных из материала BR с нитью ORTHOCORD (рис. 2).

Рис. 2. Подготовка костного ложа для реинсерции ротаторной манжеты и установка якорного фиксатора

Выполняется тенодез и тенотомия сухожилия длинной головки бицепса (рис. 3).

Рис. 3. Тенодез и тенотомия сухожилия бицепса

Прошиваются края сухожилия вращательной манжеты швом с формированием самозатягивающейся петли типа «лассо» по Lafosse (рис. 4).

Рис. 4. Прошивание сухожилия ротаторной манжеты (формирование «лассо»)

После затягивания узлов, сухожилия ротаторной манжеты притягиваются к большому бугорку плечевой кости (рис. 5).

Рис. 5. Окончательный результат - целостность ротаторной манжеты восстановлена

Также может применяться техника двухрядного шва (Suture Bridge). Первоначально выполняются те же этапы, что и при однорядной технике. Далее выполняется введение первого ряда якорных фиксаторов медиальнее зоны отрыва ротаторной манжеты, по краю суставного хряща плечевой кости, прошивание сухожилия ротаторной манжеты П-образными швами на 2-3 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода. Следующим этапом устанавливается латеральный ряд якорных фиксаторов, с фиксацией концов нитей первого ряда [14; 15].

В послеоперационном периоде, так же как и при использовании методики открытой реконструкции ротаторной манжеты, конечность иммобилизуется в отводящей шине на 4 недели.

После завершения иммобилизации пациент проходит курс лечебной физкультуры, физиотерапии.

Результаты и обсуждение. В зависимости от характера разрыва и локализации патологического процесса в плечевом суставе мы выделили следующие группы пациентов:

1. Пациенты с дегенеративным разрывом вращательной манжеты плечевого сустава, причиной которого явился импинджмент-синдром или патологическое сужение субакромиального пространства. В группу вошли 312 (85%) пациентов.

2. Пациенты с травматическим разрывом элементов вращательной манжеты плеча - 56 (15%) пациентов.

В первой и второй группах пациентам на амбулаторном этапе проводилось консервативное лечение по месту жительства по общепринятой методике в сроки от 1 до 8 месяцев. Оперативное лечение выполнено после обращения в Новосибирский НИИТО и диагностики повреждения элементов вращательной манжеты. В группе 1 первым этапом хирургического лечения выполнялась артроскопическая субакромиальная декомпрессия с использованием каутооблатора и артрошейвера. Вторым этапом выполнялся шов поврежденного сухожилия вращательной манжеты плеча с помощью якорных фиксаторов различных типов.

Часть пациентов с повреждением ротаторной манжеты были ранее оперированы открытым способом с неудовлетворительным результатом. Во всех случаях отмечалось сохранение клиники повреждения ротаторной манжеты, что подтверждалось и при лабораторном обследовании (МРТ). У данной категории пациентов отмечался тотальный разрыв ротаторной манжеты. Интраоперационно, при ревизии ротаторной манжеты обнаруживался выраженный рубцовый процесс, тотальное повреждение сухожилия, дегенеративные изменения структуры сухожилия ротаторной манжеты. Производилась мобилизация ретрагированного сухожилия ротаторной манжеты с последующей реинсерцией.

Шов ротаторной манжеты плеча в застарелых случаях со значительной ретракцией поврежденного сухожилия был выполнен у 38 пациентов. Невосстанавливаемое повреждение ротаторной манжеты диагностировано в 11 случаях, из них 7 пациентам в отдаленном периоде было выполнено тотальное эндопротезирование плечевого сустава реверсивным эндопротезом.

Осложнения. Из 368 оперированных пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава у 6 пациентов (1,6%) отмечен повторный отрыв вращательной манжеты через 5 и 8 месяцев после первичной операции. Им проведен повторный шов вращательной манжеты с удовлетворительным результатом.

Отличный результат - полное восстановление функции и купирование болевого синдрома отмечен у 21,2% (78 пациентов). Хороший результат - купирование болевого синдрома, увеличение функции плечевого сустава (до 50-70% от нормы) достигнут у 58,1% (213 пациентов). Удовлетворительный результат - значительное снижение болевого синдрома, улучшение функции плечевого сустава (до 40-50% от нормы) зафиксирован у 19,7% (73 пациента). В 1% случаев (4 пациента) результат был признан неудовлетворительным: болевой синдром сохранился, объем функции увеличился незначительно (для интерпретации результатов использовалась оценочная шкала DASH).

Заключение. Основываясь на полученном опыте лечения пациентов с повреждениями сухожилий ротаторной манжеты, можно рекомендовать использование эндоскопической техники с применением описанного алгоритма диагностики и техники шва «лассо». Данный метод является малотравматичным, дает статистически подтвержденные хорошие послеоперационные краткосрочные и отдаленные результаты.

Читайте также: