Молекулярно-генетические методы оценки эффективности лечения хронического миелолейкоза

Обновлено: 10.05.2024

Молекулярно-биологическое исследование, позволяющее количественно оценить содержание в клетках белкового продукта мутантного гена BCR-ABL, который играет основную роль в развитии хронического миелолейкоза.

Синонимы русские

Количественная ПЦР в реальном времени, транскрипт химерного гена BCR-ABL.

Синонимы английские

BCR/ABL1, mRNA Detection, Reverse Transcription-PCR (RT-PCR), Quantitative, Monitoring Chronic Myeloid Leukemia (CML); Tyrosine kinase inhibitor (TKI) therapy monitoring, PCR.

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

Хронический миелолейкоз является опухолевым заболеванием кроветворной системы, в результате которого в периферической крови наблюдается повышение уровня определенного вида лейкоцитов. Развитие заболевания связано с возникновением в стволовой клетке крови генетической аномалии, которая получила название филадельфийской хромосомы. У человека на девятой хромосоме локализуется ген ABL, который кодирует образование белка, стимулирующего рост и деление клеток. При хроническом миелолейкозе часть гена ABL перемещается на хромосому 22, такая мутация называется транслокацией. Место разрыва двадцать второй хромосомы, куда чаще всего встраивается перемещенная часть гена ABL, называется M-bcr (от английского major breakpoint claster region). В норме в этом участке хромосомы расположен ген BCR, кодирующий белок, функция которого в настоящее время достоверно не изучена, однако есть сведения, что он участвует в процессах деления и дифференцировки клеток. В результате транслокации на 22-й хромосоме образуется сливной, или химерный, ген BCR-ABL, при считывании информации с которого продуцируется белок молекулярной массой 210000 Да, обозначаемый р210. Иногда точка разрыва 22 хромосомы находится не в наиболее типичном месте (M-bcr), а ближе к центру хромосомы - в участке, который называется minor breakpoint claster region. Продуктом такого химерного гена является белок с уменьшенной молекулярной массой - р190. Реже точка разрыва находится на участке, расположенном дальше от центра хромосомы, при этом с мутантного гена синтезируется белок с большей молекулярной массой - р230.

От части гена ABL белок получает способности тирозинкиназы - внутриклеточного фермента, участвующего в передаче сигналов пролиферации, а часть, кодируемая геном BCR, способствует его активации. Таким образом, в результате описанной мутации на 22-й хромосоме формируется ген, белковый продукт которого - тирозинкиназа с повышенной активностью - активирует деление клеток с полной независимостью от внешних регуляторных механизмов. Лейкозные клетки становятся нечувствительными к сигналам самоуничтожения, приобретают способность выходить из костного мозга в периферическую кровь, не дожидаясь созревания. Обнаружение и количественное измерение белкового продукта химерного гена BCR-ABL используется для диагностики и оценки ответа на лечение при хроническом миелолейкозе.

Исследование проводится методом полимеразной цепной реакции. Принцип метода основан на обнаружении в исследуемом материале фрагментов ДНК химерного гена BCR-ABL, их избирательном синтезе с образованием большого числа копий. Копирование ДНК мутантного гена происходит после добавления в реакцию праймеров - последовательностей ДНК, аналогичных BCR-ABL. При этом праймеры должны быть идентичны той разновидности гена, содержание которой исследуется в образце, - для генов, кодирующих белки с разной молекулярной массой (р190, р210 и р230), нужны разные праймеры, так как их ДНК, хоть и совсем незначительно, но отличаются друг от друга. При проведении исследования в рамках первичной диагностики могут быть сделаны ПЦР на разные транскрипты гена, но в последующих измерениях целесообразно определять транскрипт, выявленный изначально, чтобы оценивать динамику его снижения. Одновременно с копированием мутантного гена производится копирование контрольного гена, исходное количество которого заведомо известно. Уровень мутантного гена рассчитывают относительно контрольного в процентах, в соответствии с международной шкалой экспрессии гена BCR-ABL (IS), или по уровню снижения в логарифмах (в 10 раз - 1 log, в 100 раз - 2 log) по сравнению с выявленным до начала лечения. При этом оценка по IS более предпочтительна.

Для чего используется исследование?

Для первичной диагностики хронического миелолейкоза, а также в процессе лечения ингибиторами тирозинкиназ для оценки эффективности терапии.

Когда назначается исследование?

При первичной диагностики хронического миелолейкоза, а после начала терапии ингибиторами тирозинкиназ - в установленные временные контрольные точки: каждые 3 месяца до того момента, как уровень относительной экспрессии BCR-ABL станет менее 1% (достижение полного цитогенетического ответа), далее в течение двух лет каждые три месяца, затем - каждые полгода.
При росте уровня транскрипта гена BCR-ABL на 1 логарифм (в 10 раз) после достигнутого уровня относительной экспрессии менее 0,1% (достижение большого молекулярного ответа) ПЦР должна быть повторно проведена через 1-3 месяца.

Что означают результаты?

Результат выражается в процентах - уровень экспрессии мутантного гена BCR-ABL относительно контрольного гена. Уровни достигнутого ответа дифференцируются следующим образом:

0,1% и менее - большой молекулярный ответ - снижение транскрипта в 1000 раз (или на 3 логарифма) от исходного;

0,001% и менее или не определяется - полный молекулярный ответ.

Важные замечания

Данное исследование имеет исключительную важность в мониторинге ответа заболевания на таргетную терапию, для максимально корректного сравнения его результатов между собой желательно проводить повторные исследования в одной и той же лаборатории.
При проведении повторных исследований желательно предоставлять результаты предыдущих измерений.

Также рекомендуется

Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с обязательной микроскопией мазка крови)

Стандартное кариотипирование клеток костного мозга

Кто назначает исследование?

Гематолог, онколог, терапевт, врач общей практики.

Литература

Wintrobe’s clinical hematology / editors, John P. Greer, Daniel A. Arber, Bertil Glader, Alan F. List, Robert T. Means Jr., Frixos Paraskevas, George M. Rodgers. - 13th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2014. Pages 1711-1712.

Гематология: национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 381-398.

Молекулярно-генетические методы оценки эффективности лечения хронического миелолейкоза

алло-ТГСК — аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

БК — бластный криз

БМО — большой молекулярный ответ

БЦО — большой цитогенетический ответ

ИТК — ингибиторы тирозинкиназ

ЛСК — лейкозные стволовые клетки

МОБ — минимальная остаточная (резидуальная) болезнь

ПМО — полный молекулярный ответ

ПЦО — полный цитогенетический ответ

ПЦР-РВ — полимеразная цепная реакция в реальном времени

СЦИ — стандартное цитогенетическое исследование

ФА — фаза акселерации

ХМЛ — хронический миелолейкоз

ХФ — хроническая фаза

Новая эра в лечении хронического миелолейкоза (ХМЛ) характеризуется изменением целей терапии: от возможности продления жизни больных при постоянном приеме ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) до использования принципа ранней индукции полной молекулярной ремиссии и в дальнейшем сохранения этой ремиссии без поддерживающей терапии.

Внедрение высокотехнологичных и дорогостоящих методов терапии ХМЛ (ИТК первого—второго поколения) диктует необходимость совершенствования организационных подходов с целью получения наибольшей эффективности лечения, а также рационального расходования выделенных средств. Для этого необходимо обеспечить выполнение современных протоколов ведения больных с применением цитогенетического и молекулярно-генетического мониторинга. Использование информационных технологий (Регистр больных ХМЛ) позволяет визуализировать своевременность мониторинга, контролировать эффективность терапии, а также является инструментом оказания консультативной поддержки врачам практического звена здравоохранения [10, 11]

Возможности терапии с применением ИТК: теория и практика. Одним из основных молекулярно-генетических процессов, происходящих в ранних стволовых клетках и способствующих развитию ХМЛ, является возникновение реципрокной транслокации t(9;22) и образование так называемой филадельфийской, или Ph'-, хромосомы [12, 13]. В результате на 22-й хромосоме образуется слитный ген BCR-ABL, кодирующий синтез онкопротеина (BCR-ABL-тирозинкиназа, или белок р210); его продукция при ХМЛ играет ключевую роль в лейкозной трансформации клеток. Белок p210 BCR-ABL обладает постоянной высокой тирозинкиназной активностью, которая приводит к активации сигнальных путей, способствующих увеличению пролиферативной активности клеток, ингибированию апоптоза; уменьшает зависимость клеток от внешних механизмов регуляции и снижает адгезию клеток.

По мере развития клинически доброкачественно протекающей хронической фазы (ХФ) ХМЛ накапливается большая масса лейкозных клеток с аномальным геном BCR-ABL. Повышенная пролиферативная активность, усиление процессов репликации ДНК, снижение интенсивности процессов репарации и накопление свободных радикалов служат основой повреждения ДНК, способствуют развитию геномной нестабильности и накоплению дополнительных генетических дефектов [14, 15]. Чем дольше существует Ph'-позитивный клон, тем выше вероятность возникновения новых множественных резистентных клонов, активации дополнительных онкогенных путей и прогрессии ХМЛ из ХФ в фазу акселерации (ФА) и бластного криза (БК) [16—19].

Поскольку механизм действия ИТК основан на блокировании онкопротеина р210 — продукта гена BCR-ABL, лейкозные стволовые клетки (ЛСК), содержащие ген BCR-ABL, не чувствительны к действию этих препаратов [25]. Персистирование лейкозного клона в виде минимальной остаточной (резидуальной) болезни (МОБ) — сохраняющегося клона, который может быть выявлен с помощью метода количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ), — определяется у больных ХМЛ, получающих ИТК, на протяжении многих лет наблюдения. Так как риск развития рецидива без терапии ИТК велик, общепринятым в настоящее время является принцип постоянного приема ИТК.

Однако число больных ХМЛ, у которых МОБ не определяется, имеет тенденцию к увеличению по мере проведения терапии. Возникает вопрос: возможно ли добиться истощения клона ЛСК хотя бы у отдельных больных? Возможны ли прерывание приема ИТК и наблюдение таких пациентов без лечения при условии тщательного мониторинга МОБ методом ПЦР-РВ? Этот вопрос особенно важен для больных с длительно существующей токсичностью лечения, которая даже при низкой степени выраженности способна ухудшать качество жизни при многолетней терапии. В случае длительного лечения не исключается возможность развития новых побочных эффектов и снижения приверженности больных к терапии, т.е. соблюдения режима приема препаратов. Кроме того, ввиду высокой стоимости ИТК ежегодное увеличение числа больных ХМЛ постоянно повышает потребность в новых затратах для обеспечения пожизненной терапии, что представляет существенную социально-экономическую проблему.

Таким образом, ключевым вопросом в организации лечения больных ХМЛ является, с одной стороны, эффективная индукционная терапия, обеспечивающая быстрое снижение опухолевой массы, что связано со снижением риска прогрессии заболевания; с другой стороны, возможность безопасного прерывания терапии у больных со стабильным полным молекулярным ответом (ПМО).

Характеристика ответа в процессе терапии ХМЛ не только основана на оценке клинико-гематологических данных, но также неразрывно связана с так называемыми суррогатными маркерами, определяющими объем опухолевой массы [26—28]. Обязательными для оценки эффективности лечения ИТК является стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ), при котором цитогенетический ответ определяется по проценту Ph'-положительных клеток при анализе не менее 20 метафаз [29]. Молекулярный ответ определяется в соответствии с уровнем относительной экспрессии гена BCR-ABL при молекулярно-генетическом исследовании методом ПЦР-РВ [28]. Уровень МОБ на разных сроках наблюдения позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Клинически значимым предиктором общей и безрецидивной выживаемости является достижение полного цитогенетического ответа (ПЦО) [30], под которым подразумевается отсутствие Ph'-положительных клеток при СЦИ. Большой молекулярный ответ (БМО), которому соответствует достижение относительной экспрессии гена BCR-ABL менее 0,1%, также является предиктором низкого риска прогрессии ХМЛ [31] и предполагает высокую вероятность получения в дальнейшем ПМО.

Под ПМО подразумевают отрицательные результаты ПЦР-РВ. Однако «полнота» молекулярного ответа и соответственно возможность выявления МОБ во многом зависят от чувствительности применяемого метода ПЦР-РВ и подходов, используемых в конкретной молекулярно-генетической лаборатории. Общепринятый порог чувствительности соответствует 10 -4 (так называемый МО 4 ), т.е. уровню транскрипта BCR-ABL ≤0,01%; все чаще используют и более чувствительные методы ПЦР — с чувствительностью до 10 -5 . Насколько важна глубина достигнутого молекулярного ответа для последующей возможности отмены терапии, в настоящее время не установлено. Однако обсуждать вопрос о безопасности наблюдения за больными ХМЛ без терапии возможно только при достижении стабильного ПМО и только в рамкахклинических исследований.

Недавно показано, что при использовании ИТК второго поколения у 27 больных с непереносимостью иматиниба стойкие ремиссии без поддерживающей терапии сохранялись в 68% случаев [33]. Однако продолжительность данного исследования пока недостаточна для окончательных выводов (медиана наблюдения 14 мес).

Таким образом, при достижении не определяемых с помощью ПЦР-РВ уровней МОБ у 39—68% больных существует вероятность сохранения ремиссии после отмены ИТК первого и второго поколений. Залогом безопасности прекращения терапии является проведение регулярного молекулярного мониторинга в рамках клинического исследования. Один из важнейших вопросов такого исследования — это выявление пациентов, которые могут больше всего выиграть при отмене терапии ИТК.

В настоящее время обсуждаются вопросы о том, какой уровень МОБ является предиктором длительного ответа без поддерживающей терапии и служит показанием к возобновлению терапии при увеличении количества BCR-ABL-транскрипта.

До широкого внедрения метода ПЦР-РВ и его стандартизации вопрос о прерывании лечения невозможно было даже обсуждать, поскольку ранняя отмена ИТК или неадекватная оценка глубины ответа ассоциировалась с ранними рецидивами. После проведения стандартизации метода в 11 молекулярно-генетических лабораториях Российской Федерации апробирование протокола ведения больных с ПМО без поддерживающей терапии вполне обосновано. Кроме того, ожидается, что для больных ХМЛ с ПМО, страдающих от побочных эффектов при длительной терапии, перерывы в лечении позволят улучшить качество жизни. Немаловажным является и вопрос рационального использования бюджетных средств при лечении дорогостоящими лекарственными средствами.

Стратегия и тактика терапии ХМЛ на протяжении прошедших 10 лет значительно изменилась. В первые годы терапии иматинибом (2000—2005 гг.) основным критерием эффективности лечения было получение ПЦО в качестве прогностически благоприятного маркера общей и безрецидивной выживаемости [34]. В связи с началом использования в клинической практике более активно действующих на лейкозный клон ИТК второго поколения (нилотиниб, дазатиниб) появилась возможность получать стабильные ПМО в более ранние сроки [8, 9], и суждение о прогностически значимой степени ответа на терапию при ХМЛ все чаще базируется на данных молекулярно-генетического исследования.

На разных сроках терапии ИТК возможно определить группу пациентов с оптимальным ответом на лечение и благоприятным прогнозом. В настоящее время одна из актуальных задач исследований при ХМЛ — выявление ранних предикторов эффективности терапии. В разрабатываемых в настоящее время разными исследовательскими группами рекомендациях по терапии ХМЛ рассматриваются более ранние сроки принятия решения по переключению на другие виды лечения при неэффективности терапии первой линии с целью получения максимального эффекта. Среди новых опубликованных рекомендаций по диагностике, мониторингу и терапии ХМЛ можно отметить рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) 2012 г., в которых первой точкой принятия решения о возможности изменения терапии является достижение уровня экспрессии BCR-ABL менее 10% по результатам ПЦР-РВ на сроке лечения 3 мес [35].

Новые рекомендации по диагностике и терапии ХМЛ в Российской Федерации также находятся в процессе разработки. Предварительные сроки оценки ответа можно на настоящий момент суммировать следующим образом. К 3-му месяцу терапии целевым является достижение уровня экспрессии BCR-ABL менее 10% по результатам ПЦР-РВ и/или получение большого цитогенетического ответа (БЦО), при котором определяется менее 35% Ph’-положительных метафаз. К 6-му месяцу оптимальный ответ на лечение характеризуют такие параметры, как экспрессия BCR-ABL менее 1% и/или достижение ПЦО. Через 12 мес терапии оптимальный ответ оценивается уже только на основании данных молекулярного мониторинга: экспрессия BCR-ABL менее 0,1% свидетельствует о минимальном риске прогрессии; при превышении этого уровня целесообразно обсудить вопрос о коррекции терапии.

Индивидуализация терапии при ХМЛ становится реальной в связи с возможностью выбора ИТК с наибольшей эффективностью и наилучшей переносимостью для каждого конкретного пациента, что важно для планирования многолетнего лечения. Выбор ИТК основан на оценке клинико-гематологических и молекулярно-генетических параметров ХМЛ как на момент установления диагноза, так и в процессе лечения.

Понимание возможностей лечения с использованием ИТК первого и второго поколений позволяет по-новому определить место аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) как родственной, так и неродственной. Для большинства больных в хронической фазе ХМЛ, имеющих низкий и промежуточный риск прогрессии ХМЛ, этот метод по-прежнему остается терапией второго—третьего ряда и показан в случае недостаточного ответа. Для больных с высоким риском прогрессии ХМЛ, а также при выявлении прогностически неблагоприятных критериев эффективности терапии ИТК, при наличии HLA-совместимого донора процедура трансплантации гемопоэтических стволовых клеток должна быть обсуждена на самых ранних этапах лечения. Показанием к поиску донора служит отсутствие оптимального ответа и/или его потеря в течение первых 1—2 лет лечения. При ФА или БК ХМЛ лечение ИТК следует рассматривать только как индукционную терапию для достижения ремиссии перед выполнением алло-ТГСК.

При оценке различных факторов, влияющих на недостаточный ответ на терапию ИТК при ХМЛ, следует отметить, что большое значение имеет полнота соблюдения больным схемы назначенного лечения (так называемая приверженность к терапии) [36]. Так, установлено, что при приеме более 90% рекомендованной дозы иматиниба 6-летняя вероятность достижения БМО составляет 85% против 15% при снижении приверженности до

Выбор препарата первой линии — один из наиболее спорных вопросов в настоящее время ввиду появившегося выбора ИТК (иматиниб, нилотиниб, дазатиниб), а также их высокой эффективности. Единой консолидированной концепции, которую бы разделяли все ведущие мировые специалисты по лечению ХМЛ, на данный момент нет. Решение в значительной степени зависит от врача, выбирающего тактику лечения; обеспеченности препаратами; характера сопутствующей патологии у больного. По нашему мнению, наиболее значимым для каждого больного является стратегия лечения, направленная на достижение оптимального ответа и выбор препарата с наилучшей переносимостью для каждого конкретного больного.

В то же время для значительного числа пациентов без оптимального ответа при терапии иматинибом следует рассматривать вопрос о переходе на терапию ИТК второго поколения (нилотиниб, дазатиниб). При этом доступность лечения ИТК второго поколения в настоящее время ограничена и в значительной степени зависит от возможностей финансирования в каждом регионе. Это затрудняет выполнение в полной мере протоколов лечения ХМЛ. Временно`й фактор в принятии решения об изменении терапии является критичным для использования шанса получить максимальный эффект лечения. Поэтому возможность своевременного перехода на терапию ИТК второго поколения у больных ХМЛ с резистентностью и непереносимостью иматиниба, а также использование возможности выполнения алло-ТГСК являются жизненно важными. Соблюдение сроков мониторинга МОБ при ХМЛ в масштабах страны также не соответствует рекомендованным. Установлено, что почти у 1 /₄ больных ХМЛ в течение последних 6—12 мес молекулярно-генетические исследования не выполнялись, и судить в полной мере о степени ремиссии у этих больных, а также прогнозировать ответ на лечение не представляется возможным. Проблему может решить внедрение ставших уже обыденными цитогенетических и молекулярно-генетических методов мониторинга в рамках государственных стандартов для оценки эффективности терапии при ХМЛ.

Накопленный к настоящему моменту объем знаний по современным принципам терапии ХМЛ и оценке эффективности лечения ИТК является основой для внедрения новых подходов к терапии больных, обеспечивающих не только снижение риска прогрессии заболевания, но и раннее достижение безопасного с точки зрения прогрессии заболевания уровня МОБ, позволяющего обсуждать программы ведения ремиссии без поддерживающего лечения. Оптимизация программ терапии позволит снизить риск нарастающего финансового бремени, обусловленного постоянным увеличением числа больных, которым требуется терапия ИТК. Использование информационных технологий (Регистр больных ХМЛ) позволит объективизировать полученные результаты и провести фармакоэкономический анализ различных режимов терапии.

Заключение

Новая эра в лечении ХМЛ не сводится просто к применению новых эффективных лекарственных средств с целенаправленным механизмом действия — ИТК. Современные принципы и перспективы лечения основаны на понимании новых целей терапии и возможности их реализации в ежедневной клинической практике гематолога. Использование всего арсенала имеющегося спектра ИТК первого и второго поколений способствует снижению риска прогрессии заболевания на самых ранних этапах. Молекулярный мониторинг позволяет уже на ранних сроках терапии (3, 6 и 12 мес) выделить группы больных с оптимальным ответом, у которых при достижении стабильного ПМО в дальнейшем будут возможны обсуждение прерывания приема ИТК и наблюдение без поддерживающей терапии. Индивидуализация терапии подразумевает как выбор ИТК с наилучшей переносимостью, так и обсуждение вопроса о своевременном выполнении алло-ТГСК у больных с признаками резистентности к ИТК первого и второго поколений. Повышению эффективности лечения способствует использование регистров (информационных технологий), которые позволяют структурировать процесс организации лечения и объективизировать потребность в ИТК. В создании национальной программы, позволяющей реализовать существующие возможности высокотехнологической терапии ХМЛ, заинтересованы все. Для Министерства здравоохранения Российской Федерации такая программа могла бы стать базисом для максимально эффективного использования выделенных средств, для пациентов и врачей — это возможность получения консультативной поддержки, для научных сотрудников — разработка и оценка эффективности новых оптимизированных программ лечения.

Цитогенетический и молекулярный ответ - ранние маркеры эффективности терапии Гливеком больных Ph+ хроническим миелолейкозом
Появление препарата Гливек (иматиниба мезилат) коренным образом изменило современный подход к лечению хронического миелолейкоза (ХМЛ). Высокая эффективность лечения этим препаратом привела к изменению прогностического значения некоторых клинических характеристик, которые ранее имели значение для прогнозирования течения ХМЛ. Показано, что одним из самых важных прогностических факторов для выживаемости является цитогенетический и молекулярный ответ на лечение Гливеком. В статье приводятся результаты последних международных исследований о роли цитогенетического и молекулярного ответа для прогнозирования течения ХМЛ, а также данные о возможности и частоте цитогенетического ответа при назначении Гливека в поздней хронической фазе и фазе акселерации. Рассматриваются и другие факторы, влияющие на прогноз эффективности лечения ХМЛ.

Появление в арсенале врачей препарата Гливек (иматиниба мезилат) коренным образом изменило современный подход к лечению хронического миелолейкоза (ХМЛ). Полного цитогенетического ответа удается достичь при лечении Гливеком у 50-60 % пациентов в хронической фазе заболевания, у больных, ранее не ответивших на терапию препаратами интерферона- альфа (ИФ- альфа) [1], и у 75-90 % пациентов, получающих Гливек в качестве терапии первой линии [2]. Столь высокая эффективность лечения привела к изменению прогностического значения некоторых клинических характеристик, которые ранее имели значение для прогнозирования течения ХМЛ [3]. В настоящее время показано, что одним из самых важных прогностических факторов для выживаемости является цитогенетический и молекулярный ответ на лечение Гливеком [4]. В данной статье приводятся результаты последних международных исследований роли цитогенетического и молекулярного ответа для прогнозирования течения ХМЛ, а также собственные данные о возможности и частоте цитогенетического ответа при назначении Гливека в поздней хронической фазе и фазе акселерации [5, 6].

Гливек позволил открыть новое направление в лечении гемобластозов - подавление активности белков тирозинкиназ, играющих ключевую роль в злокачественной трансформации клетки [7]. Для того чтобы понять причину столь высокой эффективности Гливека при ХМЛ, кратко остановимся на причинах возникновения заболевания и механизме действия препарата.

Патогенетические аспекты хронического миелолейкоза

Главным патогенетическим событием, приводящим к развитию ХМЛ, является соматическая мутация, возникающая в плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетке [8]. Свидетельством поражения при ХМЛ именно стволовой клетки является обнаружение Ph-хромосомы или ее молекулярного аналога гена BCR-ABL во всех клетках крови, кроме Т-лимфоцитов, фибробластов кожи и костного мозга. При возникновении Ph-хромосомы происходит обмен генетическим материалом между хромосомами 9 и 22 t [9]. В результате переноса генетического материала с 9 на 22 хромосому на ней образуется слитный ген BCR-ABL, продукт которого - белок р210 BCR-ABL - является тирозинкиназой с повышенной активностью. Эта тирозинкиназа участвует в регуляции сигнальных путей, ответственных за клеточный рост, активацию, дифференцировку, адгезию и апоптоз. Появление ВСR-ABL тирозинкиназы в гемопоэтических предшественниках приводит к нарушению нормального функционирования клетки и ее злокачественной трансформации. Со временем клетки, содержащие патологический белок р210, вытесняют нормальные стволовые клетки, и у больного развивается клинико-гематологическая картина ХМЛ [10].

Поскольку выявленные молекулярные нарушения высокоспецифичны для ХМЛ и обнаруживаются у большинства больных, они представляют идеальную мишень для направленной терапии.

Высокая эффективность препарата Гливек (STI571) была первоначально продемонстрирована на экспериментальных моделях, а затем и в клинических исследованиях при лечении больных ХМЛ [11]. Она определяется механизмом действия Гливека, который заключается в блокировании активности белка р210 - BCR-ABL тирозинкиназы, играющей ключевую роль в патогенезе ХМЛ. Молекула Гливека по своей структуре соответствует АТФ-связывающему участку тирозинкиназы, ответственной за фосфорилирование многочисленных эффекторных белков и передачу сигналов в клетке. Присоединяясь к этому активному участку вместо АТФ, Гливек нарушает функционирование клетки, что приводит к индукции апоптоза [12].

В клиническом течении ХМЛ выделяют 3 фазы: хроническую, акселерации и терминальную (бластная трансформация или бластный криз). Впервые заболевание может быть выявлено на любой стадии, но наиболее часто (в 85 % случаев) диагноз устанавливается в хронической фазе. Учитывая трудности проведения дифференциального диагноза с миелопролиферативными заболеваниями и необходимость раннего проведения специфической терапии, следует подчеркнуть, что диагноз ХМЛ окончательно может быть верифицирован с помощью цитогенетического или молекулярно-генетического методов исследования и обнаружения Ph-хромосомы или BCR-ABL транскрипта. Определение Ph-хромосомы в настоящее время является не только диагностическим инструментом, но и фактором, определяющим стратегию и тактику дальнейшей терапии больных ХМЛ, особенно при мониторировании минимальной остаточной болезни [13].

Аргументы в пользу мониторирования минимальной остаточной болезни достаточно весомы. Как правило, цитогенетический рецидив предшествует гематологическому. Рано распознанный рецидив позволяет вовремя усилить терапевтическое воздействие и добиться положительной динамики: например, проведение трансфузии донорских лимфоцитов при рецидиве после аллогенной трансплантации костного мозга (ТКМ) вызывает ответ у 80 % пациентов [14].

Цитогенетические методы диагностики ХМЛ и критерии эффективности терапии

При использовании стандартного цитогенетического исследования можно анализировать весь набор хромосом в клетке, что позволяет выявить различные кариологические аномалии. Однако при этом необходимо учитывать, что даже при максимальном разрешении этот метод способен выявить только сравнительно крупные нарушения хромосом и что анализируются только клетки в митозе. Разрешающая способность этого метода относительно низкая и составляет 1-5 % клеток. Одним из более чувствительных методов, приемлемым для анализа минимальной остаточной болезни, является метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), позволяющий анализировать большее число клеток (более 500); метод может быть применен и для неделящихся клеток (клеток с низкой пролиферативной активностью, что характерно для минимальной остаточной болезни). Цитогенетический ответ определяется по проценту Ph + -клеток в костном мозге: полный - 0 %, частичный - менее 35 %, минимальный - 35-90 %, нет ответа - более 90 %. Под большим цитогенетическим ответом (БЦО) подразумевается достижение полного и частичного ответа (в костном мозге 0-35 % Ph + -клеток) [15].

Фаза заболевания: эффективность лечения Гливеком в поздней хронической фазе и фазе акселерации ХМЛ

Сроки начала лечения

С целью оценки возможности получения БЦО в поздней хронической стадии разные авторы проанализировали общеизвестные клинико-гематологические параметры, учитываемые при составлении различных прогностических моделей (спленомегалия; время, прошедшее после постановки диагноза; ответ на лечение ИФ- альфа; уровень гемоглобина; число тромбоцитов и лейкоцитов; процент бластов и базофилов; процент метафаз, позитивных по Ph-хромосоме в начале терапии Гливеком) и установили их взаимосвязь с ответом на лечение [23, 25]. При многофакторном анализе данных о 261 пациенте, получавшем Гливек после безуспешной терапии ИФ- альфа, было установлено, что с низкой вероятностью достижения БЦО в значительной степени связаны четыре неблагоприятных фактора: гематологическая резистентность к ИФ- альфа, время между диагнозом и началом лечения более 12 месяцев, количество базофилов в костном мозге ≥ 5 % и доля метафаз с Ph-хромосомами более 90 %. В зависимости от числа неблагоприятных факторов пациентов разделили на три группы. В первой группе больных, имеющих не более 1 неблагоприятного фактора, вероятность достижения БЦО составила 93 %; во второй группе (2 неблагоприятных фактора) - 53 %, в третьей (3-4 неблагоприятных фактора) - 34 % [23, 25]. Таким образом, можно предположить, что при наличии у больных 2 и более неблагоприятных признаков целесообразно увеличить дозу Гливека или комбинировать его с другими препаратами.

Клональная эволюция ассоциируется с неблагоприятным прогнозом течения ХМЛ [26], поэтому является одним из критериев фазы акселерации при проведении клинических испытаний по оценке эффективности Гливека. Однако, как показывает опыт, при отсутствии других проявлений фазы акселерации одна клональная эволюция оказывает меньшее влияние на возможность получения цитогенетического ответа [19], хотя ряд авторов и отмечают уменьшение выживаемости [27].

Пожилой возраст всегда ассоциируется с худшими результатами лечения ХМЛ и является одним из факторов, включенных в классификации риска, разработанные Sokal J. и Hasford J. [29, 30]. Для пациентов, получающих Гливек, возраст не является независимым фактором неблагоприятного прогноза [31]. При назначении этого препарата в качестве терапии первой линии в хронической фазе ХМЛ частота полного цитогенетического ответа составила 87 % в возрастной группе ≥ 60 лет против 79 % у более молодых пациентов (р = 0,28). Кроме того, анализ результатов лечения Гливеком больных пожилого возраста в фазе акселерации выявил бо'льшую частоту цитогенетического ответа у лиц старше 60 лет (67 %), чем у более молодых больных (47 %) [19]. Таким образом, Гливек изменил влияние возраста на результаты лечения ХМЛ.

Высокая частота цитогенетического ответа при лечении Гливеком делает более актуальным выявление минимальных остаточных признаков ХМЛ с помощью количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Молекулярные методы мониторирования минимальной остаточной болезни, их клиническое значение для оценки эффективности терапии ХМЛ

Во многих гематологических центрах методом выбора при мониторирования минимальной остаточной болезни на молекулярном уровне стал метод ПЦР. Чувствительность этого метода превышает все остальные: возможно определение единственной Ph-позитивной клетки среди 10 4 -10 6 нормальных клеток. Одним из преимуществ метода является возможность анализа периферической крови, что уменьшает необходимость проведения стернальной пункции у больных в стабильной цитогенетической ремиссии [32].

В последние годы стало очевидным, что позитивный или негативный результат (т. е. качественная ПЦР) не дает достаточной информации при мониторировании минимальной остаточной болезни. ПЦР может обнаружить наличие остаточной болезни у части пациентов с ХМЛ, находящихся в цитогенетической ремиссии после аллогенной ТКМ и у большинства больных на фоне терапии ИН- альфа [33, 34]. На основании многочисленных наблюдений можно сделать вывод о том, что положительная ПЦР не всегда означает рецидив, так же как и отрицательная ПЦР не всегда свидетельствует о полном излечении. Таким образом, качественный ПЦР-анализ (показывающий только наличие или отсутствие транскрипта) недостаточно информативен. На первый план выходят количественные ПЦР-исследования и поиск прогностически важных уровней транскрипта BCR-ABL. Для определения минимальной остаточной болезни используют методику количественной полимеразной реакции в реальном времени (Real-time PCR, RQPCR) [35], чувствительность которой составляет 1:1000-1:100000. Результат выражают по отношению к уровню экспрессии контрольного (housekeeping) гена в форме соотношения BCR-ABL/контрольный ген. В качестве контрольного наиболее часто используют гены ABL, BCR, B2M. Полным молекулярным ответом считают случаи, когда BCR-ABL-транскрипт выявить не удается. Негативные результаты подтверждают с помощью качественной реакции ПЦР, чувствительность которой выше, чем у RQ-PCR. Под большим молекулярным ответом подразумевают тысячекратное (на 3 log) снижение уровня BCR-ABL-транскрипта по сравнению с исходным (до начала терапии). В литературе встречается также определение большого молекулярного ответа как соотношения BCR-ABL/ABL, выраженного в процентах (менее 0,05 %) [35].

Для прогнозирования рецидива при минимальной остаточной болезни важен не сам уровень транскрипта, а динамика изменения этого уровня [36]. По данным количественной ПЦР, Moravkov и соавт. разделяют всех BCRABL-позитивных пациентов после аллогенной ТКМ на 3 группы: 1) со снижающимся уровнем BCR-ABL-транскрипта; 2) со стабильным уровнем транскрипта; 3) с нарастающим уровнем транскрипта. Авторы не считают необходимым выделять некий порог остаточной болезни, выше которого у пациента неизбежно разовьется рецидив, а ниже которого сохранится ремиссия. По их мнению, прогноз зависит от динамики нарастания или снижения уровня транскрипта. С другой стороны, BCR-ABL-позитивность после аллогенной ТКМ может сохраняться у некоторых пациентов в течение многих лет на довольно высоком, но стабильном уровне. Авторы также считают, что цель исследования ПЦР состоит не только в определении уровня BCR-ABL-транскрипта, но в установлении темпов нарастания или убывания пролиферативной активности опухолевого клона, чтобы вовремя использовать эффективную неагрессивную терапию (например, малые дозы донорских лимфоцитов) и избежать применения агрессивной терапии. Таким образом, количественный мониторинг ПЦР добавил информации о динамике минимальной остаточной болезни у больных ХМЛ после аллогенной ТКМ, и в некоторых случаях его результаты стали основой для изменения тактики терапии.

Терапия ИН- альфа только в редких случаях приводит к полной молекулярной ремиссии, что ассоциируется со стабильностью получаемой ремиссии и длительной выживаемостью [37]. Установлено, что при терапии ИН- альфа у больных с полной цитогенетической ремиссией риск рецидива зависит от уровня транскрипта в большей степени, чем от группы риска прогрессирования ХМЛ. Эти же исследователи показали, что у BCR-ABL-негативных пациентов на фоне терапии ИН- альфа медиана длительности цитогенетического ответа выше, чем у BCR-ABL-позитивных пациентов (42 месяца против 12). Авторы подчеркивают необходимость продолжения терапии ИН- альфа у больных ХМЛ с цитогенетической ремиссией до достижения низких уровней BCR-ABL-транскрипта [38].

Факт наличия BCR-ABL-транскрипта у пациентов со стабильной цитогенетической ремиссией на фоне поддерживающей терапии или без нее, считающихся “излеченными”, несомненно, представляет большой интерес. Необходимо тщательно изучать уровни этих транскриптов и их взаимосвязь с течением заболевания.

Предиктором благоприятного прогноза является не только получение хорошего молекулярного ответа, но и его раннее достижение. Среди пациентов, участвовавших в исследовании IRIS, у которых была достигнута полная цитогенетическая ремиссия (снижение уровня транскриптов BCR-ABL по сравнению с исходным на 3 log после 12 месяцев терапии), они имели 100 %-ную 30-месячную выживаемость без прогрессирования, тогда как у больных с меньшим снижением уровня транскриптов такая выживаемость составила 92 % [42]. Таким образом, достижение большого молекулярного ответа и в конечном счете полного молекулярного ответа (отсутствие поддающихся обнаружению уровней транскриптов BCR-ABL) может быть самым важным долгосрочным прогностическим фактором у пациентов, леченных Гливеком, и конечной целью терапии.

Кроме того, важным параметром прогноза течения заболевания может быть анализ молекулярного ответа с помощью количественной ПЦР в ранние сроки после начала лечения. Больные, у которых через 3 месяца лечения Гливеком отмечена редукция опухоли более 1-2 log, достигают большого молекулярного ответа через 12 месяцев. Напротив, снижение уровня транскрипта менее 1 log ассоциируется с очень низкой вероятностью получения большого молекулярного ответа, а, следовательно, и с более высоким риском развития резистентности [42]. Использование цитогенетического и молекулярного мониторинга особенно важно у больных-кандидатов на ТКМ или при решении вопроса о необходимости коррекции дозы препарата.

Красноярский филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России;
ФГБНУ Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр Сибирского отделения РАН»

Молекулярно-генетические нарушения при острых лейкозах как основа разработки диагностических тестов (обзор литературы)

Журнал: Лабораторная служба. 2020;9(4): 26‑45

Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу онкологических заболеваний крови, обусловленных генетическими дефектами и дисбалансом экспрессии генов, отвечающих за пролиферацию и дифференцировку клеток на ранних этапах кроветворения. Основными методами лабораторной диагностики лейкозов являются морфологический, иммуноцитометрический и цитогенетический анализы клеток крови и костного мозга. В задачи современной лабораторной диагностики также входит дифференцировка различных молекулярно-генетических особенностей лейкозных клеток с целью оценки индивидуального прогноза и выбора оптимальной схемы терапии. При этом ряд молекулярно-генетических маркеров рассматривается как перспективные инструменты мониторинга эффективности терапии и оценки минимальной остаточной болезни. В настоящем обзоре рассмотрены отдельные молекулярно-генетические маркеры: транскрипты химерных генов и мРНК эмбриональных генов в качестве потенциальных мишеней разработки, основанных на полимеразной цепной реакции тест-систем с целью диагностики острых лейкозов, в том числе для скрининговых тестов на первичном амбулаторном уровне наряду с рутинным гематологическим анализом.

Дата принятия в печать:

Острые лейкозы (ОЛ) — гетерогенная группа клональных заболеваний системы кроветворной ткани, возникающих вследствие мутаций и (или) эпигенетических нарушений в кроветворных клетках, приводящих к блоку дифференцировки, апоптоза и бесконтрольной пролиферации. По морфологическим и иммунофенотипическим критериям атипичных «бластных» клеток ОЛ подразделяют на лимфоидные, миелоидные и (ОЛСФ).

Заболеваемость острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) в России составляет около 3—5 человек на 100 тыс. населения в год, причем среди населения старше 60 лет она резко возрастает и достигает 12—13 человек на 100 тыс. В среднем 5-летняя общая выживаемость пациентов в возрасте до 60 лет, по данным больших кооперативных исследовательских групп, составляет 35—50%, варьируя от 10 до 90% в зависимости от молекулярно-генетических особенностей лейкемии.

Острые лимфобластные лейкозы/острые лимфобластные лимфомы (далее — ОЛЛ) обусловлены онкогенной трансформацией клеток-предшественниц гемопоэза преимущественно лимфоидной направленности дифференцировки. ОЛЛ может встречаться у лиц любого возраста, при этом 60% пациентов с ОЛЛ моложе 20 лет. ОЛЛ является самой распространенной опухолью кроветворной ткани у детей, составляя 30% всех злокачественных опухолей детского возраста.

Классификация ОЛ, предложенная в 1976 г. (FAB), была основана исключительно на морфологических и цитохимических критериях и в связи с бурным накоплением знаний о молекулярно-генетических основах канцерогенеза в 2008 г. была пересмотрена и дополнена генетическими, иммунологическими и эпидемиологическими маркерами. В современную классификацию включены хромосомные транслокации, играющие важную роль в патогенезе заболеваний: BCR-ABL t(9;22)(q34;q11), TEL-AML1 t(12;21)(p33;q22), MLL-AF4 t(4;11)(q21;q23), E2A-PBX1 t(l;19)(q23;p33), MLL-ENL t(11;19)(q23;p33), SIL-TALI, PICALM-AF10 t(10;11)(p33;q14-21); RUNX1-RUNX1T1 t(8;21)(q22;q22.1), CBFB-MYH11 inv(16)(p13.1;q22) и t(16;16)(p13.1;q22), PML-RARA t(15;17) (q24;q21), MLLT3-MLL t(9;11)(p22;q23). В классификации ВОЗ 2016 г. было дополнительно уделено внимание мутациям генов KIT, FLT3-ITD, FLT3-TKD, NPM1, CEBPA, IDH1/IDH2, RUNX1, ASXL1 и TP53 — для которых доказаны важное прогностическое значение при отдельных вариантах ОЛ и возможность создания эффективных таргетных лекарственных препаратов [1, 2].

На сегодняшний день спектр выявленных молекулярно-генетических аномалий при ОЛ очень широк: от точечных однонуклеотидных замен до крупных хромосомных транслокаций. В табл. 1 представлена частота встречаемости отдельных молекулярно-генетических дефектов при различных формах ОЛ у детей и взрослых. Следует отметить, что опухолевые клетки с выявленными отдельными генетическими аномалиями могут появляться в кровотоке и исчезать в процессе клональной эволюции и давления со стороны терапевтических воздействий. Отдельные генетически детерминированные субклоны лейкозных клеток, существуя по отдельности или в сочетании, обусловливают индивидуальное течение заболевания. Поэтому для повышения эффективности диагностики и мониторинга течения ОЛ актуальным является обеспечение доступного и быстрого исследования, охватывающего максимальное количество известных генетических аномалий.

Таблица 1. Частота встречаемости отдельных молекулярно-генетических дефектов при ОЛ у детей и взрослых

Метод молекулярно-генетической диагностики хронического миелолейкоза, позволяющий выявить в генетическом материале клеток крови или костного мозга мутантный ген, продукт деятельности которого играет ключевую роль в развитии этого заболевания.

Исследование клеток крови методом FISH (t (9; 22)/BCR/ABL), FISH анализ транслокации t(9;22) BCR-ABL.

BCR/ABL1 Translocation (9;22), FISH; Philadelphia Chromosome, BCR-ABL1 Fusion.

Хронический миелолейкоз является опухолевым заболеванием кроветворной системы, в результате которого в периферической крови наблюдается повышение уровня определенного вида лейкоцитов. Развитие заболевания связано с возникновением в стволовой клетке крови генетической аномалии, которая получила название филадельфийской хромосомы. У человека на девятой хромосоме локализуется ген ABL, который кодирует образование белка, стимулирующего рост и деление клеток. При хроническом миелолейкозе часть гена ABL перемещается на хромосому 22, такая мутация называется транслокацией. Место разрыва двадцать второй хромосомы, куда чаще всего встраивается перемещенная часть гена ABL, называется M-bcr (от английского major breakpoint claster region). В норме в этом участке хромосомы расположен ген BCR, кодирующий белок, функция которого в настоящее время достоверно не изучена, однако есть сведения, что он участвует в процессах деления и дифференцировки клеток. В результате транслокации на 22-й хромосоме образуется сливной, или химерный, ген BCR-ABL, при считывании информации с которого продуцируется белок р210. От части гена ABL этот белок получает способности тирозинкиназы - внутриклеточного фермента, участвующего в передаче сигналов пролиферации, а часть, кодируемая геном BCR, способствует его активации. Таким образом, в результате описанной мутации на 22-й хромосоме формируется ген, белковый продукт которого - тирозинкиназа с повышенной активностью - активирует деление клеток с полной независимостью от внешних регуляторных механизмов. Лейкозные клетки становятся нечувствительными к сигналам самоуничтожения, приобретают способность выходить из костного мозга в периферическую кровь, не дожидаясь созревания. Обнаружение филадельфийской хромосомы, гена BCR-ABL или его белкового продукта являются основными способами диагностики хронического миелолейкоза.

Наличие филадельфийской хромосомы исследуют в клетках периферической крови или костного мозга. При использовании крови её взятие производят обычным способом - посредством пункции вены и набора необходимого количества крови в вакутейнер. Взятие костного мозга проходит под местной анестезией, поэтому, если имеется аллергия на какой-либо местный анестетик, необходимо обязательно сообщить об этом доктору. После наступления анестезии врач специальной иглой производит пункцию кости (обычно из грудины или гребней подвздошных костей), шприцем аспирирует костный мозг и перемещает его в пробирку. Несмотря на анестезию, непосредственно в момент аспирации могут возникать болевые ощущения из-за перепада давления в полости кости. После манипуляции на место пункции накладывают асептическую повязку.

Стандартным методом для обнаружения описанной хромосомной аномалии является цитогенетическое исследование клеток костного мозга, однако оно не всегда позволяет выявить филадельфийскую хромосому, и в таких случаях рекомендуется более чувствительный анализ - FISH. Флюоресцентная in-situ гибридизация является молекулярно-генетическим исследованием, которое позволяет выявить в генетическом материале анализируемых клеток последовательность нуклеотидов, характерную для химерного гена BCR-ABL. Для этого применяются специальные последовательности ДНК, аналогичные участкам нормальных генов ABL и BCR, меченные флюоресцирующими веществами разных цветов - ДНК-зонды. В процессе анализа под воздействием высокой температуры и химических веществ двухцепочечные молекулы ДНК разделяются на отдельные цепи. Следующим этапом происходит гибридизация - соединение цепочек зондов с подходящими участками на клеточной ДНК. Результат гибридизации врач оценивает с помощью флюоресцентного микроскопа, который позволяет увидеть свечение, испускаемое присоединившимися к нативной ДНК зондами. При отсутствии транслокации каждый зонд присоединится к своей хромосоме и в микроскоп будут видны два разных и удаленных друг от друга свечения. Химерный ген BCR-ABL на 22-й хромосоме присоединит к себе оба зонда, и в микроскопе свечение будет исходить из одной точки, а его цвет поменяется на соответствующий комбинации двух исходных.

Для выявления мутантного гена BCR-ABL при первичной диагностике хронического миелолейкоза, а также в процессе лабораторного мониторинга эффективности терапии и прогрессирования заболевания.

При отсутствии филадельфийской хромосомы по данным стандартного цитогенетического исследования или его недоступности:

при первичной диагностике хронического миелолейкоза;
через 3 и 6 месяцев от начала терапии ингибитором тирозинкиназ - для оценки ответа предпочтительнее проводить молекулярное исследование (ПЦР), однако при его недоступности допускается выполнение FISH;
через 12 месяцев от начала терапии ИТК - если по результатам ПЦР не достигнут полный цитогенетический или большой молекулярный ответ;
всегда при неудаче лечения;
при появлении клинических или лабораторных признаков прогрессирования заболевания.

Дифференциально-диагностические критерии уровней ответа на терапию ингибиторами тирозинкиназ, а также их интерпретация в качестве оптимального результата или неудачи лечения рассматриваются по утвержденным единым международным рекомендациям.

Помимо исследования наличия BCR-ABL в анализируемом материале, при обнаружении химерного гена указывается, в какой доле проанализированных клеток он выявлен, исходя из чего определяется уровень достигнутого ответа (однако необходим анализ не менее 200 ядер):

более 95% - отсутствие цитогенетического ответа;

65-95% - минимальный цитогенетический ответ;

36-65% - малый цитогенетический ответ;

≤ 35% - частичный цитогенетический ответ;

0% - полный цитогенетический ответ.

Частичный и полный цитогенетические ответы соответствуют выраженному снижению Ph-позитивных клеток и определяются как большой цитогенетический ответ.

Что может влиять на результат?

Нарушения в проведении отдельных этапов исследования, опыт и квалификация врача молекулярно-генетической диагностики.

Последние рекомендации NCCN (National Comprehensive Cancer Network, США) допускают использование FISH в целях мониторинга ответа на терапию ингибиторами тирозинкиназ только при недоступности стандартного цитогенетического исследования или количественной полимеразной цепной реакции.
Целесообразность выполнения данного исследования, особенно в целях мониторинга ответа на проводимую терапию ингибиторами тирозинкиназ, необходимо согласовывать с лечащим врачом-гематологом. Равно как и интерпретация полученных результатов и принятие решения о продолжении или смене таргетного препарата должны проводиться исключительно доктором.
Если для взятия биоматериала для исследования предполагается проведение пункции костного мозга, необходимо предупредить врача о приеме каких-либо лекарств, влияющих на свертываемость крови.

Морфологическое исследование трепанобиоптата костного мозга

Мочевая кислота в сыворотке

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общая

Wintrobe’s clinical hematology / editors, John P. Greer, Daniel A. Arber, Bertil Glader, Alan F. List, Robert T. Means Jr., Frixos Paraskevas, George M. Rodgers. - 13th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2014. Pages 1711-1712.

Читайте также: