Методы обследования солидной и псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы

Обновлено: 18.05.2024

Дифференциальная диагностика опухолей поджелудочной железы вызывает определённые сложности. И виной тому - многообразие причин, в том числе вызывающих однотипные проявления и симптоматику на компьютерных томограммах.

Здесь и сейчас речь пойдёт о солидных опухолях поджелудочной железы и их диагностике.

Что такое опухоли ПЖ (поджелудочной железы) солидной структуры? Ими могут быть: протоковая аденокарцинома, солидно-псевдопапиллярная опухоль, нейроэндокринные опухоли, метастазы в поджелудочную железу, а также хроническое воспаление, имитирующее опухоли.

Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы

Что это? Самая частая из опухолей ПЖ. Известно, что она вызывает расширение дистальных отделов главного панкреатического протока (вернее, протока, расположенного дистальнее опухоли).

УЗИ, МРТ и КТ в диагностике протоковой аденокарциномы

Как проводить диагностику? Во время УЗИ брюшной полости ищем расширение общего желчного протока и главного панкреатического протока.

Как выглядит протоковая аденокарцинома на МРТ? Если проводится КТ или МРТ-диагностика, то расширенный проток при диаметре более 3 мм лучше всего видно при МРПХГ. При размерах опухоли более 2 см, она может деформировать контур железы (впрочем, это относится к любой очаговой патологии железы). Помним, что хвост-тело-головка ПЖ или равны в диаметре друг другу, или хвост самый тонкий. Наоборот быть не может.

Если хвост толще тела - ищем патологию! То, что раньше называли некрозом опухоли, в настоящее время, когда можно применить контрастное усиление, оказывается соединительной тканью в структуре опухоли, которая накапливает контрастное вещество (лучше всего, в отсроченную фазу). Если «зона некроза» контрастировалась - стала не видна, то это не некроз, а соединительная ткань. Настоящий некроз, естественно, свою плотность не меняет.

Идеальным является вариант диагностики высокодифференцированной протоковой аденокарциномы. Соединительной ткани в изобилии, в артериальную фазу она не успевает контрастироваться на фоне очень хорошо кровоснабжаемой паренхимы ПЖ, и отчетливо видна.

Пока нет однозначной трактовки, но уже есть работы, указывающие, что низкодифференцированные раки плохо видны в артериальную фазу (не видны границы, а значит мы можем ошибиться как в выявлении опухоли, так и определении её размеров). Не нашли опухоль, которая должна быть - не ваша вина, вся проблема в морфологии опухоли. При «невидимой» опухоли вероятность низкодифференцированного рака очень высока. Так ли это важно - наши рассуждения относительно дифференцировки опухоли?

Очень! Потому что прогноз при низкодифференцированных раках хуже. Что влияет на прогноз? Если опухоль в пределах ткани поджелудочной железы - это благоприятный фактор. Опухоль вышла за границы органа - ищем признаки инвазии в магистральные сосуды. Сосудов вокруг ПЖ много, но не все они равнозначны с точки зрения прогноза резектабельности опухоли. Важны чревный ствол и его ветви и верхняя брыжеечная артерия. Если опухоль их не проросла - шанс на успех есть.

Бывает, что после исследования мы выполняем трехмерную реконструкцию артерий, и видим - имеется дополнительная артерия, компенсирующая кровоток, который идет по артерии, вовлеченной в опухоль. И это улучшает прогноз. При такой картине, несмотря на кажущуюся нерезектабельность опухоли, можно выполнить операцию.

Отдаленные метастазы на МРТ и КТ

И последнее, что рассмотрим - отдаленные метастазы. Традиционно ищем их в печени (оцениваем все фазы контрастного усиления). Но помним - на то они и «отдаленные». Метастазы гематогенные, а значит, с током крови опухолевые эмболы могут оказаться в любом органе.

В идеале, перед операцией каждому пациенту следует выполнять ПЭТ/КТ и искать зоны «свечения».

Заканчиваем исследование и описание протокола дифференциальным рядом - о нем читаем здесь.

Рак поджелудочной железы - симптомы и лечение

Что такое рак поджелудочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кучина Дениса Михайловича, хирурга со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Кучина Дениса Михайловича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль, развивающаяся из измененных клеток поджелудочной железы.

Заболеваемость раком поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы находится на шестом месте среди остальных злокачественных образований по частоте возникновения. [1] С 1987 г. уровень заболеваемости раком поджелудочной железы в нашей стране вырос на 30 %, заболеваемость среди женщин составляет 7,6, среди мужчин — 9,5 на 100 тыс. чел. [2] Специалисты отмечают, что распространенность заболевания во всём мире будет расти. [3] Согласно прогнозам, число больных раком поджелудочной железы в 2020 году по сравнению с показателями последних двадацати лет будет выше на 32 % в развитых странах, а в развивающихся — на 83%, достигнув 168453 и 162401 случаев соответственно. [4] В 75 % случаев заболевание поражает головку поджелудочной железы.

Анатомия и физиология поджелудочной железы:

Факторы риска

Основными факторами риска развития рака поджелудочной железы считается:

табакокурение (у 1-2 % курильщиков развивается рак поджелудочной железы);
сахарный диабет (риск развития заболевания у диабетиков выше на 60 %);
хронический панкреатит (рак поджелудочной железы развивается в 20 раз чаще);
возраст (риск развития рака поджелудочной железы увеличивается с возрастом. Более 80 % случаев заболевания развивается в возрасте от 60 до 80 лет);
расовая принадлежность (исследования в США показали, что рак поджелудочной железы чаще встречается у афроамериканцев, чем у белых. Возможно, это частично объясняется социально-экономическими причинами и курением сигарет);
пол (заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин);
ожирение (значительно увеличивает риск развития рака поджелудочной железы: 8% случаев связано именно с ним);
диета (диеты с обилием мяса, высоким содержанием холестерина, жареной пищи способны увеличить риск развития заболевания);
генетика (ряд унаследованных онкологических синдромов увеличивает риск развития заболевания, например, рак молочной железы, семейный атипичный синдром множественной меланомы, наследственный синдром колоректального рака).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака поджелудочной железы

Ранние симптомы

Зачастую на начальных стадиях признаки рака поджелудочной железы не выражены, и заподозрить его наличие позволяют субъективные ощущения.

Первыми симптомами рака поджелудочной железы могут быть:

тяжесть или дискомфорт в верхних отделах живота;
появление признаков сахарного диабета (жажда, повышение уровня сахара в крови и т. д.);
частый, жидкий стул.

К первым симптомам рака поджелудочной также относят потерю аппетита и быструю утомляемость.

Поздние симптомы

При прогрессировании заболевания могут появиться другие симптомы рака поджелудочной железы:

боли при раке поджелудочной железы возникают в верхних отделах живота с иррадиацией в спину;
желтушность кожных покровов и белков глаз (обусловленная нарушенным оттоком желчи из печени в кишечник);
тошнота и рвота (в результате сдавливания опухолью двенадцатиперстной кишки);
интоксикация — рак поджелудочной железы может также препятствовать выработке пищеварительных ферментов в поджелудочной железе и нарушать расщепление пищи, что вызывает вздутие живота, газы и зловонную диарею.
потеря массы тела.

Однако все эти симптомы рака поджелудочной железы неспецифические, и при их появлении необходимо проведение комплекса диагностических процедур. [5]

Классификация и стадии развития рака поджелудочной железы

В зависимости от локализации опухоли:

рак головки поджелудочной железы;
рак перешейка поджелудочной железы;
рак тела поджелудочной железы;
рак хвоста поджелудочной железы.

Также выделяют тотальное поражение поджелудочной железы.

В зависимости от гистологической формы заболевания (определяется по результатам гистологического исследования опухоли):

протоковая аденокарцинома (встречается в 80-90 % случаев);
нейроэндокринные опухоли (инсулинома, гастринома, глюкагонома и т.д.);
кистозные злокачественные опухоли (муцинозная, серозная);
другие редкие гистологические формы.

Степени рака поджелудочной железы

Описание развития онкологии по системе TNM:

Т (tumor — опухоль) — размер опухоли; N (nodus — узел) — состояние лимфатических узлов; М (metastasis — метастазы) — наличие метастазов [6] .

Рак поджелудочной железы с метастазами в другие органы:

Метастазы в поджелудочной железе

Примерно 2 % случаев рака поджелудочной железы — это метастазы из других органов. Наиболее распространённые первичные очаги рака, приводящие к появлению метастазов в поджелудочной железе:

Осложнения рака поджелудочной железы

Если образование располагается в теле или хвосте поджелудочной железы, то развитие осложнений зачастую происходит при 4-ой стадии заболевания, и связаны они прежде всего с раковой интоксикацией.

При расположении опухоли в головке поджелудочной железы могут развиться следующие осложнения:

Проявления: пожелтение белков глаз, кожных покровов, потемнение мочи, кал становится светлым. Первым признаком развивающейся механической желтухи может быть кожный зуд. Развитие этого осложнения связано с прорастанием опухоли в протоки, обеспечивающие доставку желчи из печени в двенадцатитиперстную кишку. Чаще всего, прежде чем приступить к радикальному оперативному лечению, необходимо купировать признаки желтухи (наиболее приемлемой методикой является миниинвазивное дренирование желчных протоков под ультразвуковым сканированием).

Проявления: тошнота, рвота, чувство тяжести и переполнения желудка. Развивается это осложнение в связи с тем, что опухоль из головки поджелудочной железы распространяется в двенадцатитиперстную кишку, в результате чего перекрывается просвет кишки, и пища не может выйти из желудка в нижележащие отделы тонкой кишки.

Проявляется рвотой темного цвета («кофейная гуща») или появлением кала черного цвета. Это связанно с распадом опухоли, и, как следствие, возникновением кровотечения.

Рак поджелудочной железы повышает свёртываемость крови, что может привести к венозной и артериальной тромбоэмболии [9] .

Диагностика рака поджелудочной железы

Основные инструментальные методы диагностики:

УЗИ органов брюшной полости (в том числе эндоскопическое);
рентгеновская компьютерная томография (РКТ);
МРТ;
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Диагностика с помощью анализа крови и ультразвукового резонансного метода

Современные ультразвуковые аппараты позволяют уточнить локализацию опухоли, ее размеры и взаимоотношение с крупными сосудами брюшной полости. Однако, более точное расположение опухоли, наличие отдаленных метастазов, вовлечение в опухолевый процесс сосудов брюшной полости позволяет оценить компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Практическое значение имеют определения онкологических маркеров сыворотки крови: СА 19.9 и РЭА (раково-эмбриональный антиген), повышение которых может косвенно говорить о наличии раковой опухоли у пациента. К сожалению, эти анализы не специфичны, и показатели могут быть повышены и при других заболеваниях, таких как рак толстой кишки, желудка и др.

Магнитно-резонансная томография

Вместо компьютерной томографии возможно проведение магнитно-резонансной томографии, но обязательным условием является применение внутривенного контрастирования.

Позитронно-эмиссионная томография

Существуют более дорогие диагностические методики, например, позитронно-эмиссионная томография, но выполнение её как первого метода исследования нецелесообразно в связи с высокой стоимостью.

Пункционная биопсия опухоли

При необходимости врач может рекомендовать выполнение пункционной биопсии опухоли. Это может быть необходимо для определения гистологического типа опухоли и подбора индивидуального лечения.

Лечение рака поджелудочной железы

Лечение рака поджелудочной железы предполагает применение хирургических и химиотерапевтических методов.

Особенности лечения на разных стадиях

Когда нужна операция при раке поджелудочной железы — зависит от гистологической формы заболевания и её стадии.

При аденокарциноме поджелудочной железы радикальное оперативное лечение (полное удаление опухоли) возможной только при I и II стадиях, затем выполняют курсы химиотерапии. При III стадии заболевания сначала проводят химиотерапию, а затем при наличии положительной динамики выполняют радикальное оперативное лечение. При IV стадии проводят только курсы химиотерапии, а оперативное лечение направленно на устранение осложнений заболевания.

При нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы выполнять оперативное лечение возможно при любой стадии заболевания, с дальнейшим проведением курсов химиотерапии. Объем операции при данных опухолях определяется индивидуально и зависит от распространенности заболевания и опыта операционной бригады.

При других гистологических формах рака поджелудочной железы тактика идентична тактике лечения при аденокарциноме.

Хирургическое лечение

Операция Уиппла при раке поджелудочной железы (панкреатодуоденэктомия). Если опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, то выполняют гастропанкреатодуоденальную резекцию (операция Уиппла), во время которой удаляют головку поджелудочной железы, 12-ти перстную кишку, часть желудка, проксимальный отдел тонкого кишечника, желчный пузырь, желчные протоки. Впоследствии выполняют соустья между оставшейся частью поджелудочной железы и пищеварительным трактом, желчными протоками и кишечником, желудком и кишечником.

Дистальная панкреатэктомия. При локализации опухоли в теле поджелудочной железы выполняют дистальную резекцию поджелудочной железы или изолированную резекцию тела поджелудочной железы, с формированием соустья между хвостом поджелудочной железы и желудочно-кишечным трактом.

Если злокачественное образование располагается в хвосте поджелудочной железы, выполняют удаление хвоста железы с удалением или сохранением селезенки.

Тотальная панкреатэктомия. При тотальном поражении поджелудочной железы единственным возможным оперативным вмешательством является полное удаление железы. В последнее время в связи с наличием хорошей заместительной терапии (инсулинотерапия и коррекция ферментативной недостаточности) данная операция целесообразна лишь в некоторых случаях.

Нано-нож в лечении рака поджелудочной железы. Эффективность применения нано-ножа для лечения рака поджелудочной железы в настоящий момент не доказана.

Все операции на поджелудочной железе связаны с большим количеством осложнений. Единственным фактором, который достоверно может снизить частоту осложнений, является опыт хирурга, выполняющего это оперативное лечение. Было доказано, что при выполнении более 20 гастропанкреатодуоденальных резекций в год частота летальных исходов составляет менее 2%, если же выполняется 5-15 таких операций, летальность составляет 15-20%.

Таким образом, единственным радикальным методом лечения рака поджелудочной железы является оперативное лечение с последующими курсами химиотерапии. [7]

Лучевая терапия при раке поджелудочной железы

При III стадии заболевания, отсутствии эффекта от химиотерапевтического лечения и невозможности оперативного вмешательства показано проведение стереотаксической лучевой терапии.

Стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ) — современный метод радиотерапии, при котором в область мишени подводятся высокие дозы ионизирующего излучения за небольшое количество фракций.

Лечение злокачественных опухолей поджелудочной железы с метастазами в печень

При нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы оперативное лечение можно выполнять даже при наличии метастатических очагов. При других гистологических формах рака поджелудочной железы с метастатическим поражением печени показано только химиотерапевтическое лечение.

Обезболивание при раке поджелудочной железы

Приём обезболивающих препаратов при раке поджелудочной железы необходим только при появлении болевого синдрома. Сначала пациенту назначают ненаркотические анальгетики, при их неэффективности — наркотические препараты.

Питание при раке поджелудочной железы

Специальной диеты при раке поджелудочной железы не существует. Диету необходимо соблюдать после операции на поджелудочной железе (Стол № 5А или стол № 9, если у пациента есть сахарный диабет).

Прогноз. Профилактика

Прогноз по сроку жизни

Прогноз при раке головки поджелудочной железы зависит от гистологической формы заболевания:

При аденокарциноме поджелудочной железы после радикального оперативного лечения и проведения курсов системной химиотерапии более 5 лет живут 20-40 % пациентов. К сожалению, эта самая частая и самая агрессивная опухоль поджелудочной железы с высокой вероятностью рецидива и склонная к раннему метастазированию.
При нейроэндокринных опухолях прогнозы гораздо лучше, даже при IV стадии заболевания. До 60-70 % пациентов живут более 5 лет даже при отсутствии радикального оперативного лечения. Многие такие опухоли растут очень медленно, и на фоне правильно подобранного лечения может наступить полное выздоровление. [8]

Вероятность рецидива

Рецидивы в течение года после операции происходят в 50-60 % случаев при аденокарциноме поджелудочной железы и в 14 % — при нейроэндокринных опухолях [11] [12] .

Можно ли предотвратить рак поджелудочной железы

Профилактикой заболевания является ведение здорового образа жизни: отказ от табакокурения как фактора риска, исключение алкоголя, который является основным фактором возникновения хронического панкреатита. Ведение активного образа жизни и правильное питание снижают риск развития сахарного диабета и тем самым — риск возникновения рака поджелудочной железы.

Киста поджелудочной железы - симптомы и лечение

Что такое киста поджелудочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лядова Владимира Константиновича, хирурга со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Лядова Владимира Константиновича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Елена Максимова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Киста поджелудочной железы (pancreatic cyst) — это ограниченное скопление жидкости или содержащее жидкость образование в поджелудочной железе.

Часто они развиваются бессимптомно, поэтому выявляются обычно случайно, когда человек обследуется по поводу других патологий. Это стало возможным благодаря бурному развитию диагностических методик (УЗИ, КТ и МРТ) и повышению их доступности. По статистике, при выполнении КТ или МРТ органов брюшной полости кисты в поджелудочной железе могут обнаружиться у 3-14 % обследованных [1] .

Киста поджелудочной железы — это собирательное понятие, которое объединяет совершенно разные заболевания:

кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы;
кисты поджелудочной железы неопухолевой природы;
кистозные опухоли (или неоплазии) поджелудочной железы.

Иногда кисты поджелудочной железы являются просто особенностью развития человека и не требуют лечения или специального интенсивного наблюдения, но, чтобы это подтвердить или опровергнуть, обычно требуется квалифицированное обследование.

Также нужно знать, что некоторые кисты поджелудочной железы могут стать злокачественными, поэтому при их обнаружении важно обратиться к грамотным специалистам, которые смогут понять, нужна ли операция или достаточно индивидуальной программы наблюдения. Чаще операция не требуется.

Причины развития кист поджелудочной железы

Основные причины — острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы), опухолевые изменения в протоковой системе или самой ткани железы, а также врождённые факторы, например передающаяся по наследству болезнь Гиппеля — Линдау. При этом заболевании в достаточно молодом возрасте образуются опухоли почек, головного мозга и надпочечников. В 35-70 % случаев развиваются кисты поджелудочной железы. Болезнь встречается у одного из 36 тысяч человек [3] .

Симптомы кисты поджелудочной железы

Часто киста поджелудочной железы не вызывает никаких симптомов. Жалобы, связанные с кистозным образованием в этом органе, встречаются примерно у каждого пятого пациента или даже реже [2] . Например, при крупной кисте в поджелудочной железе может возникать тяжесть или боль в верхних отделах живота.

В редких случаях пациенты сами могут заметить плотное, обычно почти безболезненное выпячивание в левом подреберье или по средней линии живота выше пупка. Иногда в этой области может возникать боль. Если появились такие симптомы, стоит обратиться к врачу.

Патогенез кисты поджелудочной железы

Поджелудочная железа — крупный орган, расположенный позади желудка. Справа от неё находится двенадцатиперстная кишка, слева — селезёнка.

Механизм развития кист различается в зависимости от вида:

Кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы развиваются п ри остром панкреатите, когда в ткани или рядом с поджелудочной железой скапливается жидкость.
Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы могут быть связаны с генетическими заболеваниями, которые передаются по наследству или возникают из-за случайных мутаций генов. Например, киста может образоваться, если есть мутация в гене VHL, который подавляет бесконтрольное деление клеток [3] .
Кистозные опухоли появляются, когда протоки поджелудочной железы закупориваются и расширяются из-за появления в стенке протоков клеток, производящих слизь (муцин).

У поджелудочной железы две основные функции: выработка богатого ферментами сока, который необходим для пищеварения, и производство ряда гормонов. Сок поджелудочной железы по системе протоков попадает в двенадцатиперстную кишку, где помогает переварить пищу. Если киста блокирует отток сока, её главный проток расширяется и может развиться острый панкреатит.

Основными гормонами поджелудочной железы являются инсулин и глюкагон. Они поддерживают уровень глюкозы (сахара) в крови. Поэтому ранним симптомом некоторых опухолевых заболеваний поджелудочной железы является сахарный диабет (повышение уровня сахара в крови), однако при кистах железы такое случается очень редко.

Классификация и стадии развития кисты поджелудочной железы

I. Кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы. Они возникают после перенесённого острого панкреатита. Чаще всего в мировой практике используется модифицированная в 2012 году Атлантская классификация острого панкреатита [4] . В этой классификации выделено 4 типа кистозных образований:

Скопление жидкости без некроза (омертвения) тканей поджелудочной железы:
Острое перипанкреатическое жидкостное скопление — появляется в ткани поджелудочной железы и жировой клетчатке вокруг неё в первые 4 недели от начала заболевания. Оно не ограниченно капсулой и часто самостоятельно рассасывается.
«Ложная», или псевдокиста, — появляется позднее 4 недель, когда у жидкостного скопления образуется видимая на момент диагностики капсула.
Скопление жидкости, связанное с некрозом тканей поджелудочной железы:
Острое некротическое скопление — появляется в первые 4 недели от начала заболевания. Такое образование не ограничено капсулой и содержит омертвевшие участки ткани поджелудочной железы и жировой клетчатки вокруг неё.
Отграниченный некроз — появляется позднее 4 недель. Скопление жидкости ограничено капсулой.

II. Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы. Включают так называемые «истинные» кисты»: лимфоэпителиальные и ретенционные. «Истинная» киста представляют собой пузырёк с жидкостью, который окружён клетками эпителия. В норме эпителий выстилает слизистые оболочки, в том числе оболочку протоков поджелудочной железы. У «ложных» кист и кистозных опухолей нет такой эпителиальной выстилки.

III. Кистозные опухоли поджелудочной железы (или неоплазии). Это наиболее важная с точки зрения онкологии группа, так как некоторые такие опухоли могут стать злокачественными. В этой группе выделяют серозные цистаденомы, муцинозные кистозные неоплазии, внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли (ВПМО), солидные псевдопапиллярные опухоли и кистозные нейроэндокринные опухоли [5] .

Классификация внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей:

ВПМО главного панкреатического протока. Такие образования обычно удаляются, так как у них высокий риск стать злокачественными.
ВПМО боковых ветвей главного панкреатического протока. Это самая распространённая форма кист поджелудочной железы, нередко является множественной и у большинства пациентов не приводит к развитию рака.
Смешанный тип [6] .

Осложнения кисты поджелудочной железы

Острый панкреатит. Может развиться, если киста блокирует отток поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Состояние сопровождается интенсивной, опоясывающей болью в верхних отделах живота, появлением тошноты и рвоты и повышением в крови уровня пищеварительных ферментов (амилазы, липазы и др.).

Механическая желтуха. Возникает, если образование в правых отделах (головке) поджелудочной железы сдавливает желчный проток. В этом случае желчь всасывается в кровь и начинает выделяться с мочой. Поэтому у пациента с механической желтухой моча тёмно-коричневого цвета, обесцвеченный кал (вплоть до белой окраски), желтушные белки глаз и кожа.

Рак поджелудочной железы. Это наиболее тяжёлое осложнение кистозных опухолей поджелудочной железы. Процесс связан с накоплением мутаций в эпителии кист. Чаще всего это наблюдается в муцинозных (продуцирующих слизь) опухолях: ВПМО и муцинозных кистозных опухолях.

Клетки с признаками выраженных предраковых изменений выявляются в 38-68 % удалённых ВПМО главного панкреатического протока. При муцинозных кистозных опухолях частота озлокачествления ниже и составляет, по последним данным, около 10 %. Этот показатель возрастает по мере увеличения размеров таких образований [7] [8] .

Диагностика кисты поджелудочной железы

У большинства пациентов кисты поджелудочной железы выявляются случайно, поэтому осмотр и сбор жалоб не имеют большого значения.

Сбор анамнеза

При изучении истории болезни врач может уточнить:

Болел ли пациент недавно острым панкреатитом. Если да, то, скорее всего, киста связана с воспалением. Однако иногда сама по себе киста поджелудочной железы может привести к развитию панкреатита. Особенно важно помнить об этом в тех ситуациях, когда панкреатит развился не на фоне употребления алкоголя или желчнокаменной болезни.
Есть ли у кого-либо из родственников опухоли и кисты почек, головного мозга или надпочечников. Если да, врач заподозрит болезнь Гиппеля — Линдау и порекомендует проконсультироваться с медицинским генетиком.

Инструментальная диагностика

Основой диагностики кист поджелудочной железы являются инструментальные методы обследования.

УЗИ или КТ с внутривенным контрастированием. Позволяют обнаружить образования в поджелудочной железе. Однако точность этих методов обычно недостаточна, чтобы установить природу кисты и, соответственно, определить тактику лечения.

МРТ. Наиболее важный метод при кистах поджелудочной железы, так как с его помощью можно установить, связана ли киста с протоковой системой железы. Также МРТ с внутривенным контрастированием помогает выявить утолщения стенки кист, а это важнейший признак развития предраковых изменений. Использование так называемого режима DWI (диффузионно-взвешенные изображения) позволяют врачу судить о вероятности развития злокачественной опухоли на фоне кисты. Кроме этого, МРТ не сопровождается лучевой нагрузкой, не требует специальной подготовки и является нетравматичным, безопасным методом. Это особенно важно, поскольку большинству пациентов после выявления кисты нужно наблюдаться не менее нескольких лет [9] .

Эндосонография, или эндоУЗИ. В последние годы приобретает всё большее значение. Суть методики в том, что врач исследует поджелудочную железу через стенку желудка с помощью эндоскопа с закреплённым на конце ультразвуковым датчиком. Это позволяет изучить все детали новообразования или кисты с максимально возможным разрешением (около 1 мм). Исследование проводится строго натощак.

Огромным преимуществом эндоУЗИ является возможность провести биопсию. Специальная игла проводится через канал эндоскопа и позволяет взять на анализ содержимое кисты, а также ткань из стенки образования для микроскопического исследования.

Поскольку прибор имеет довольно большой диаметр, а само исследование обычно длится около часа, оно проводится под внутривенным наркозом и часто требует госпитализации в стационар. В нашей стране эндоУЗИ не применяется широко из-за дефицита самих приборов и высокой стоимости игл для биопсии под контролем эндоУЗИ [10] .

Лабораторная диагностика

Микроскопическое исследование содержимого кисты на амилазу, опухолевые маркеры CEA и СA19-9, а также муцин. Позволяет точно определить природу кисты и вероятность её злокачественной трансформации. Если в полученной жидкости повышен уровень амилазы (фермента поджелудочной железы), то можно говорить о «ложной» кисте и планировать соответствующее лечение.

Тест на мутацию в гене VHL. Выполняется при подозрении на синдром Гиппеля — Линдау. Анализ позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. На основании результатов врач выберет схему наблюдения не только для самого пациента, но и его ближайших родственников.

Дифференциальная диагностика

Особенности некоторых типов кистозных опухолей, которые позволяют различить их между собой:

Серозные цистаденомы имеют характерные признаки на КТ- или МРТ-изображениях: множественные перегородки (вид «губки» или «пчелиных сот»), центральный рубец с кальцинатами. Такие образования не склонны к озлокачествлению.
Муцинозные кистозные неоплазии чаще представлены единичной полостью.
Особенностью ВПМО является связь с протоковой системой поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика этих и более редких образований часто требует провести биопсию под контролем эндоУЗИ.

Киста поджелудочной железы может быть похожа по некоторым признакам на другие образования:

некоторые варианты протокового или нейроэндокринного рака поджелудочной железы — они могут иметь полость внутри опухоли, напоминающую кисту поджелудочной железы;
образования рядом расположенных органов: двенадцатиперстной и тощей кишки, почки и надпочечника.

В большинстве случаев применение МРТ и/или эндоУЗИ позволяет отличить эти образования от кист поджелудочной железы.

Лечение кисты поджелудочной железы

Тактика лечения кист поджелудочной железы полностью определяется их природой.

«Ложные» кисты

«Ложные» кисты могут рассасываться самостоятельно. Лечение обычно проводится, если киста крупная и вызывает симптомы. Обычно эффективным является дренирование кисты в просвет желудка. Процедура проводится с помощью эндоУЗИ в специализированных учреждениях. Некоторым пациентам требуется операция, при которой формируется шов между стенками кисты и участком тонкой кишки, чтобы содержимое кисты оттекало в кишечник.

Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы

Такие кисты, в том числе при наследственных генетических синдромах, обычно не требуют специального лечения.

Кистозные опухоли поджелудочной железы

Наиболее сложной является тактика ведения пациента при кистозных опухолях поджелудочной железы:

При серозных цистаденомах вероятность злокачественной трансформации очень низкая, поэтому они редко требуют операции.
ВПМО боковых ветвей главного панкреатического протока нужно оперировать, если есть факторы риска:
появление в стенке узелков размером > 5 мм, которые накапливают контрастный препарат;
быстрое увеличении образования: на несколько миллиметров в течение 6-12 месяцев;
большой размер (> 4 см).
ВПМО главного панкреатического протока и смешанного типа являются показанием к удалению, как и солидные псевдопапиллярные опухоли.
Муцинозные кистозные неоплазии< 3 см очень редко становятся злокачественными, поэтому, если они не растут в течение нескольких лет, некоторые руководства рекомендуют не проводить хирургическое лечение, хотя этот вопрос ещё обсуждается. Тактика в таких случаях определяется индивидуально с учётом предпочтений пациента. То же самое касается кистозных нейроэндокринных опухолей небольшого размера [11] .

Методы лечения

Лекарственное лечение (химиотерапия) применяется только в том случае, когда при исследовании опухоли после операции выясняется, что она была злокачественной.

Хирургическое лечение является единственным способом лечения кист поджелудочной железы, однако такие операции часто приводят к развитию осложнений или даже летальному исходу. Именно поэтому в мире разработаны детальные показания к операциям при кистах поджелудочной железы, основанные на риске их злокачественного перерождения.

Наиболее опасной операцией является панкреато-дуоденальная резекция — удаление правой половины поджелудочной железы (её головки) и двенадцатиперстной кишки. У этих структур единое кровоснабжение, поэтому они удаляются вместе. Такая операция должна выполняться только в специализированных центрах и отделениях, где вероятность смерти пациента на фоне потенциальных осложнений не превышает 5 %. Те или иные осложнения развиваются примерно у половины перенёсших эту операцию пациентов.

Операции на левой половине поджелудочной железы очень редко приводят к летальному исходу. Однако они часто сопровождаются осложнениями: сок поджелудочной железы разъедает окружающие ткани, что приводит к воспалению и формированию свища. Поэтому у таких пациентов в течение нескольких недель сохраняется трубка, по которой сок поджелудочной железы оттекает из брюшной полости [12] .

Важно помнить, что, несмотря на возможные осложнения, эти операции необходимы из-за крайне неблагоприятного прогноза рака поджелудочной железы. Правильно определить показания и выполнить такое вмешательство может лишь хирург-онколог, постоянно сталкивающийся в своей практике с подобными образованиями.

Реабилитация после таких операций может быть достаточно длительной и обычно занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Прогноз при кистах поджелудочной железы определяется их видом. Кисты после панкреатита и образования неопухолевой природы обычно не оказывают влияния на продолжительность жизни пациентов.

При кистозных опухолях прогноз зависит от того, успела ли образоваться злокачественная опухоль. Рак поджелудочной железы плохо поддаётся лечению: даже при I-II стадии полное излечение возможно не более, чем у 20 - 30 % пациентов после обширной операции и комплексного химиотерапевтического лечения. Поэтому удаление кистозных опухолей поджелудочной железы является профилактикой неблагоприятного течения болезни.

Важно при этом помнить, что у большинства кист и кистозных опухолей очень низкий риск стать злокачественными, в то время как риски операции довольно существенны. Поэтому решение об операции должна принимать целая команда специалистов, среди которых должен быть врач лучевой диагностики, эндоскопист, хирург и онколог [1] [2] [11] .

Профилактика кист поджелудочной железы

Все меры по профилактике развития острого панкреатита (отказ от злоупотребления алкоголем, чрезмерного количества жирной пищи и т. п.) снижают и вероятность образования «ложных» кист поджелудочной железы.

Методы обследования солидной и псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы

Институт хирургии им. А.В. Вишневcкого МЗ РФ, Москва

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы. Актуальные клинико-морфологические и молекулярно-биологические аспекты

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(8): 70‑75

Гордиенко Е.Н., Паклина О.В., Чекмарева И.А., Горин Д.С. Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы. Актуальные клинико-морфологические и молекулярно-биологические аспекты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(8):70‑75.
Gordienko EN, Paklina OV, Chekmareva IA, Gorin DS. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: actual clinic-morphological and molecular aspects. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(8):70‑75. (In Russ.).

Солидно-псевдопапиллярные опухоли (СППО) - редкие и как следствие малоизученные новообразования поджелудочной железы (ПЖ). СППО составляют 0,2-2,7% общего числа злокачественных опухолей и около 6% всех экзокринных образований поджелудочной железы [28, 31, 36, 56].

V. Frantz в 1959 г. наблюдал 3 больных СППО и выделил ее как отдельную клиническую форму. G. Kloppel и соавт. документировали 5 клинических наблюдений в хирургической литературе в 1981 г. [19]. С накоплением клинических данных исследователи предполагают, что СППО могут составлять более 24% всех хирургически резецированных кистозных новообразований ПЖ и около 30% всех опухолей ПЖ у пациентов до 40 лет [17, 39].

В 90% наблюдений СППО встречается у женщин в возрасте от 22 до 35 лет [21, 34]. В то же время имеются описания этих опухолей у детей (в основном у девочек) и у мужчин, при этом средний возраст мужчин на 5-10 лет больше, чем женщин [25, 48].

В 1996 г. экспертами ВОЗ СППО была выделена как отдельная нозологическая единица в группу опухолей экзокринной части ПЖ с пограничным потенциалом злокачественности [18]. Название «солидно-псевдопапиллярная опухоль» отражало ее два основных микроскопических признака - наличие участков солидного строения и псевдососочковых структур. При выявлении метастазов данная опухоль трактовалась как СПП карцинома и рассматривалась в группе злокачественных эпителиальных образований ПЖ. В дальнейшем, с накоплением данных о клиническом поведении СППО, а также с открытием скрытых мутаций в определенных онкогенах, в новой редакции гистологической классификации опухолей пищеварительного тракта СППО рассматриваются как злокачественные новообразования (1CD-О 8452/3; WHO, 2010 г.) [4].

Согласно определению, СППО - это опухоль с низким потенциалом злокачественности, развивающаяся преимущественно у молодых женщин, гистологически представленная мономорфными полигональными плохо сцепленными между собой клетками, окружающими тонкостенные кровеносные сосуды и образующими псевдопапиллярные структуры и участки солидного строения с частым развитием кистозно-геморрагических изменений. СППО относительно равномерно встречается в головке, теле и хвосте ПЖ. В большинстве наблюдений выявляется одиночный узел, однако описано множественное поражение ткани ПЖ [9, 20]. Редко встречается экстраорганное расположение СППО: в сальнике, брыжейке толстой кишки, забрюшинно позади головки ПЖ [14, 29, 41].

Макроскопически опухоль представлена одиночным или множественными узлами размером от 0,5 до 25 см [17]. Узел обычно инкапсулирован и хорошо отграничен от окружающей паренхимы железы. В толще капсулы встречаются очаги кальциноза. На разрезе опухолевая ткань мягкая, светло-коричневые или желтоватые солидные участки чередуются с кистозными полостями и участками кровоизлияний. Кисты заполнены темно-бурым густым содержимым с крошащимися массами.

Микроскопически опухоль представлена сравнительно мономорфными полигональными клетками с множественными тонкими капилляроподобными кровеносными сосудами. Псевдопапиллярные структуры формируются вследствие ослабления межклеточных контактов опухолевых клеток, окружающих капилляры в форме розетки с оппозиционно ориентированными ядрами по отношению к сосуду. Цитоплазма клеток обычно эозинофильная, но может быть светлой или пенистой, ядра округлой или овальной формы с нежным рисунком хроматина, единичными ядрышками (рис. 1). Рисунок 1. Псевдососочковые структуры в СППО. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Отдельные ядра имеют продольные бороздки в виде кофейных зерен. Митозы обычно редки - в диапазоне от 0 до 10 в 50 репрезентативных полях зрения. В некоторых клетках цитоплазма содержит эозинофильные PAS-положительные гиалиновые включения размером от 1 до 20 мкм, резистентные к диастазе. Строма представлена нежными фиброваскулярными прослойками с очагами миксоматоза и гиалиноза. Для СППО характерны дистрофические изменения в виде скопления шаровидных клеток с пенистой цитоплазмой (пенистые макрофаги), кристаллов холестерина, многоядерных клеток инородных тел, очагов миксоматоза, участков обызвествления, оссификатов и кровоизлияний [12, 22]. В литературе описаны редкие наблюдения пигментированных опухолей, которые содержат пигмент липофусцин или меланин [6, 7]. Характерным микроскопическим признаком является наличие в ткани опухоли (обычно на периферии) так называемых «озер крови» с наличием в последних отдельных опухолевых клеток или их комплексов. Подобные изменения нередко ошибочно трактуют как проявления сосудистой инвазии, однако истинная периневральная и сосудистая инвазия встречается довольно редко. Несмотря на дегенеративные изменения, истинные некрозы опухолевой ткани не характерны для СППО. Метастазы гистологически не отличаются от первичных опухолей, в отдельных случаях характерны более выраженный ядерный полиморфизм и митозы [44].

Вопрос о гистогенезе СППО ПЖ остается дискутабельным. Существует ряд теорий гистогенеза СППО, но ни одна из них не утвердилась в качестве окончательной. Свои гипотезы авторы выдвигают на основании иммуногистохимической (ИГХ) экспрессии определенных маркеров, а также ультраструктурных особенностей опухолевых клеток.

Очаговая экспрессия в ряде наблюдений эпителиальных маркеров (цитокератин АЕ1/АЕ3, САМ5.2) и обнаружение элементов базальной мембраны позволили M. Lieber и соавт. [24] предположить происхождение данной опухоли из дериватов протоковых структур. Также выдвигались предположения о развитии СППО из дериватов ацинарных [1, 3, 15, 19], колониеобразующих зародышевых [37] клеток. Присутствие в редких случаях нейросекреторных гранул в цитоплазме, локальная положительная реакция с некоторыми нейроэндокринными маркерами (синаптофизин, NSE, CD56) позволили ряду авторов относить их к эндокринно-клеточным новообразованиям [30]. G. Zamboni и соавт. [55] выдвинули гипотезу происхождения СППО из ткани яичников, дислоцированной в процессе эмбриогенеза в ПЖ, что косвенно подтверждается экспрессией прогестерон-рецепторов опухолевыми клетками [21, 52]. Позднее C. Chen и соавт. [6] описали своеобразную СППО с меланоцитарной дифференцировкой, в связи с этим авторы предположили, что данная опухоль может быть производной нервной пластинки.

При ИГХ-исследовании клетки опухоли практически всегда экспрессируют виментин, α-антихимотрипсин, нейрон-специфическую энолазу, CD56, CD10 и рецепторы прогестерона [21] (рис. 2 и 3). Рисунок 2. Цитоплазматическая экспрессия CD10 в клетках СППО. Метод иммуногистохимии. Ув. 200. Рисунок 3. Ядерная экспрессия рецепторов прогестерона (PR) в клетках СППО. Метод иммуногистохимии. Ув. 200.

Экспрессия рецепторов прогестерона выявляется независимо от пола. Для клеток СППО характерны нарушения ИГХ-экспрессии белка Е-кадгерина. Потеря цитоплазматической экспрессии Е-кадгерина приводит к снижению адгезии опухолевых клеток и как следствие к формированию псевдососочков [45]. Внутрицитоплазматические гиалиновые включения дают положительную реакцию с антителами к α-антитрипсину. Иногда в части клеток может выявляться положительная реакция с цитокератинами (АЕ1/АЕ3, САМ5.2), синаптофизином [21, 33]. Другие эпителиальные маркеры (СК7, СК19), как правило, отрицательны и могут фокально выявляться лишь в редких случаях. При этом опухолевые клетки, как правило, негативны на хромогранин А, инсулин, глюкагон, соматостатин, кальретинин, α-ингибин, липазу, CD34, S-100, протеин СА19-9, ЭМА, α-фетопротеин, ферменты ПЖ (трипсин, химотрипсин), рецепторы эстрогена [28, 50]. При использовании Ki-67 отмечаются низкие (0-5%) показатели индекса пролиферации, при этом количество положительных ядер несколько больше при больших размерах опухоли [42].

В ряде случаев в опухоли отмечается экспрессия маркеров, изначально характерных для гастроинтестинальных стромальных опухолей. В частности, СППО экспрессируют CD117 и DOG1, при этом ни в одном наблюдении не выявлено мутаций KIT и PDGFRA [3, 5]. По данным

В 100% наблюдений СППО регистрируется аномальная цитоплазматическая и внутриядерная экспрессия β-катенина, в 75% наблюдений - экспрессия циклина Dl [43] (рис. 4). Рисунок 4. Ядерная и цитоплазматическая экспрессия β-катенина в клетках СППО. Метод иммуногистохимии. Ув. 100.

Это объясняется тем, что в патогенезе СППО важную роль играет Wnt/Wingless-сигнальный путь, основным рецептором которого является β-катенин.

Wnt/Wingless-путь - крупное семейство сигнальных молекул, регулирующих гибель клеток, дифференцировку, пролиферацию и (при аберрантном регулировании) формирование опухолей (рис. 5). Рисунок 5. Wnt/Wingless-сигнальный путь по R. Gilbertson. SFRP - секретирующие frizzled-связанные белки; FZD - frizzled белок; DSH - disheveled белок; CK1α - казеин киназа 1α; APC - белок палочки аденоматозного полипоза; GSK3 - гликоген синтаза киназа 3; РКА - протеин киназа A; β-TRCP - β-трансдуцинсодержащий белок; LEF - лимфоидный фактор-усилитель; TCF - Т-клеточный фактор.

Мутации β-катенина являются причиной аберрантного регулирования Wnt/Wingless-сигнального пути. Мутантный β-катенин приобретает устойчивость к разрушению убиквитином или протеасомами, что приводит к переходу β-катенина из цитоплазмы в ядро. В ядре свободный β-катенин связывается с транскрипционными факторами семейства TCF/lef, инициируя копирование таких генов - регуляторов клеточного цикла, как с-Мус и циклин D1. В 90% СППО выявляется мутация гена β-катенина, расположенного в 3-м экзоне (CTNNB1) [2]. При этом мутации происходят в кодонах 32 (в 28% наблюдений), 33 (17%), 34 (17%), 37 (17%) и 41 (6%). В остальных 10% случаев вполне вероятно присутствие мутаций в других экзонах [38]. Группа ученых во главе с P. Heiser [13] на созданной экспериментальной модели на мышах путем активации β-катенина в клетках ПЖ индуцировали рост опухоли, морфологически сходной с человеческой СППО. Отличиями являлись отсутствие эозинофильных гиалиновых шаров и кристаллов холестерина, а также отрицательная реакция с α 1 -антитрипсином.

Экспрессия в СППО CD56, рецепторов прогестерона и FLI-1, которые расположены на хромосоме 1lq, интерпретируются как доказательство мутации этой хромосомы в данных опухолях [46, 47]. Из других генетических нарушений для этого типа опухолей также характерны транслокации между хромосомами 13 и 17. Большинство СППО имеют диплоидный набор ДНК, и лишь небольшая часть инвазивных метастатических опухолей анеуиплоидны.

Прогноз и лечение. СППО характеризуются медленным ростом. На серии КТ-сканов у пациентов с нерезектабельными образованиями период удвоения составил 240, 677 и 765 дней [16, 40]. Медленный рост отражает низкий уровень индекса пролиферации Ki-67. По данным Q. Yin и соавт. [53], благоприятным признаком является обнаружение в опухоли очагов кальциноза и оссификации. Стадирование опухоли производится как и при других карциномах экзокринной части ПЖ.

Распространение опухоли за пределы капсулы в прилежащую ткань ПЖ не влияет на прогноз заболевания. При больших размерах образования наблюдается врастание в соседние органы - в желудок, двенадцатиперстную и толстую кишку и селезенку. Метастазы в печень и брюшину имеются у 10-15% пациентов. Поражение лимфоузлов и кожи наблюдается крайне редко. Перитонеальные метастазы отмечены у пациентов с анамнезом травмы и разрыва или повреждения опухоли во время хирургической резекции. Однако даже у таких больных отмечается длительный период ремиссии после хирургического лечения. Средний интервал для выявления метастазов при СППО составляет 8,5 лет. В настоящее время не существует четко доказанных морфологических критериев злокачественности [54], хотя размер опухоли более 5 см, сосудистая инвазия, клеточный полиморфизм, высокая митотическая активность и обширные очаги некроза ассоциируются с высоким риском метастазирования [49]. Описаны клинически агрессивные варианты СППО с наличием недифференцированного и саркоматоидного компонентов [44]. Оба пациента умерли через 6 и 16 мес после постановки диагноза, причем в одном наблюдении отмечались метастазы в регионарные лимфоузлы ПЖ.

Используя молекулярно-генетические методы исследования, L. Grant и соавт. [8] отметили более агрессивное течение заболевания и последующее развитие метастазов у пациентов с аномалиями хромосом: двойной потерей Х-хромосомы, трисомией хромосомы 3, транслокациями между хромосомами 13 и 17.

Основным методом лечения СППО является максимально полная резекция новообразования. Даже при крупных размерах опухоли и наличии метастазов больные считаются операбельными и имеют длительный период выживания [27]. Объем хирургического вмешательства в зависимости от локализации опухоли и данных предоперационных методов обследования может варьировать от крупной резекции до органосберегающего. Низкий потенциал злокачественности СППО и наличие фиброзной капсулы позволяют выполнять органосберегающие вмешательства в объеме энуклеации опухоли, срединной резекции ПЖ, резекции ПЖ без пересечения главного панкреатического протока, резекции головки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки. По мнению ряда авторов, выполнение органосберегающих вмешательств предпочтительно в связи с преимущественно молодым возрастом больных и стремлением сохранить наибольшую часть нормально функционирующей паренхимы железы [32, 51]. Большинство исследователей придерживаются мнения, что необходимо выполнение стандартных резекционных вмешательств - панкреатодуоденальных резекций, дистальных резекций со спленэктомией или без нее [34]. Инвазия в воротную вену или верхнюю брыжеечную артерию не является противопоказанием к хирургическому удалению опухоли. В научной литературе описаны наблюдения резекции сосудов с их реконструкцией при местно-распространенной СППО [40].

резекцию образования. При неоперабельных опухолях лечение проводили с использованием ряда химиопрепаратов - доксорубицина, 5-фторурацила, стрептозоцина, циспластина, топотекана. При этом больные прожили более 13 лет без признаков рецидивирования.

В заключение следует отметить, что на основании молекулярных исследований, проведенных в последние годы, пересмотрены вопросы классификации СППО. Несмотря на относительно благоприятный прогноз, СППО является злокачественной опухолью. В связи с этим хирургическая тактика при лечении таких больных должна соответствовать современными онкологическими стандартами.

Читайте также: