Методы обследования пожилых пациентов с падениями при головокружении. Рекомендации

Обновлено: 12.05.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Каждый человек в течение жизни хотя бы раз испытывал головокружение - состояние, при котором кажется, что тело и/или окружающая среда вращаются, появляется ощущение неустойчивости, теряется равновесие, нарушается ориентация в пространстве.

Однократное головокружение не является причиной для беспокойства, но если приступы повторяются регулярно, а также становятся продолжительными, сопровождаются другими симптомами (тошнотой, рвотой, учащенным сердцебиением и т. д.) - это повод обратиться к врачу.

Очень важно своевременно выявить причину головокружения, ведь, во-первых, оно может быть симптомом серьезных заболеваний, а во-вторых, головокружения опасны сами по себе, т. к. могут привести к травмам.

- зрительное - с ощущением движения окружающей среды вокруг себя.

Также головокружения разделяют на центральное и периферическое. Периферическое головокружение начинается остро: человек не может стоять без опоры, вынужден сесть или даже лечь. При этом, как правило, возникают тошнота, рвота, повышенная потливость, учащенное сердцебиение, шум в ушах. Центральное головокружение выражено слабее, но отличается длительностью. При этом виде головокружения наблюдаются такие неврологические симптомы, как затуманивание зрения, нарушения тактильной и болевой чувствительности, координации.

Головокружение может возникать по самым разным причинам, в том числе и у вполне здоровых людей: например, при стрессе, в результате плохого питания, частого курения и алкогольной интоксикации, нарушения фокусировки зрения, быстрого нелинейного перемещения (например, на карусели) и т. д.

среди которых антибиотики, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен и др.), противоопухолевые препараты (применяемые для химиотерапии), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, фозиноприл), антидепрессанты, противомалярийные препараты, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.) и т. д.

Чтобы узнать точную причину головокружения, необходимо обратиться к врачу, который проведет первичное обследование и назначит методы дальнейшей диагностики. Следует помнить, что

головокружение может быть симптомом десятка различных заболеваний, диагностика которых требует проведения различных исследований.

Интенсивное вращательное головокружение - типичный симптом заболеваний внутреннего уха (органа, который отвечает не только за слух, но и за равновесие),

- доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Причиной этой патологии является смещение отолитов - мельчайших кристаллов, расположенных на поверхности клеток внутреннего уха, и изменение нормальной гидромеханики жидкостей внутреннего уха. ДППГ проявляется внезапными, кратковременными, сильными головокружениями при изменении положения тела, иногда сопровождаемыми тошнотой и рвотой;

- Болезнь Меньера. Заболевание, при котором наблюдается увеличение объема жидкости во внутреннем ухе и повышение давления в нем. У больного появляются рецидивирующие приступы прогрессирующей глухоты (чаще односторонней), шум в ушах и головокружение. Причины этого заболевания до конца не ясны, но они могут быть связаны с сосудистыми патологиями, последствиями травм (головы, уха), воспалительными и инфекционными болезнями внутреннего уха.

Головокружения могут быть вызваны воспалением (лабиринтит) и травмами (акустической, механической, баротравмой) внутреннего уха.

Головокружение может быть связано с патологиями, при которых нарушается кровоснабжение головного мозга:

- атеросклероз сосудов головного мозга (церебральный атеросклероз) - серьезное заболевание, сопровождаемое образованием атеросклеротических бляшек в сосудах головного мозга и приводящее к нарушению мозгового кровообращения. На ранних стадиях проявляется такими симптомами, как головокружение, повышенная утомляемость, раздражительность, трудности с концентрацией внимания;

- хроническая ишемия головного мозга - заболевание, которое характеризуется прогрессирующим ухудшением кровоснабжения головного мозга. Человек страдает от головокружений, головных болей, нарушений координации, ухудшается память, общее психологическое состояние.

Головокружение может быть связано с новообразованиями (например, невринома слухового нерва и др.), воспалительными поражениями мозжечка и т. д

Головокружение может возникать при различных сердечно-сосудистых патологиях: нарушениях сердечного ритма (аритмии, тахикардии, брадикардии), артериальной гипо- или гипертензии, сердечной недостаточности и т. д.

Головокружения часто встречаются у пациентов с проблемами шейного отдела позвоночника, такими как остеохондроз, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, унковертебральный артроз шейного отдела позвоночника. Головокружение возникает вследствие затруднения поступления крови к головному мозгу из-за сдавливания позвоночных артерий.

Также головокружения могут быть вызваны неврологическими и психическими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона, мигрень, болезнь Альцгеймера, рядом инфекционных заболеваний, анемией (снижением уровня гемоглобина в крови).

Точно диагностировать цереброваскулярные заболевания, приводящие к головокружениям, позволяют ультразвуковое исследование сосудов головного мозга,

Ультразвуковое сканирование, необходимое для определения нарушений кровоснабжения головного мозга.

Падения у пожилых

Падения у пожилых — это гериартрический синдром, основным клиническим симптомом которого выступает случай, когда человек старше 60 лет непреднамеренно внезапно оказывается на полу или земле. Сопутствующая симптоматика зависит от имеющихся фоновых заболеваний. Диагностика причин возникновения синдрома осуществляется с применением лабораторных исследований, рентгенографии, ЭКГ, холтеровского мониторинга, нейровизуализации. Терапия включает медикаментозную коррекцию фоновой патологии, назначение препаратов витамина Д, индивидуальную программу ЛФК, при необходимости — психотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

Падения у пожилых являются ведущей геронтологической проблемой, влияющей на прогноз и качество жизни пациентов. Данный синдром не включает случаи, возникшие вследствие воздействия механических факторов (например, удара), эпиприступа, утраты сознания, внезапного паралича. По данным исследований, среди лиц старше 65 лет 33% указывают на наличие падений в анамнезе, половина из них имеют такие случаи чаще 1 раза в год. У пожилых людей падения выступают основной причиной травматизма и выходят на первое место среди причин смертности от повреждений.

Причины

Основными этиологическими факторами выступают необратимые возрастные изменения организма и окружающие условия. Существенную роль также играют психологические особенности пожилого возраста. Сочетание нескольких этиофакторов увеличивает вероятность падения. Все этиологические причины разделяют на 2 группы: внутренние и внешние. Первые обусловлены физическим и психическим состоянием человека. К ним относятся:

Возраст-ассоциированные изменения. Возникновению синдрома способствуют возрастные нарушения зрения, слуха, двигательного аппарата. Изменения нервной системы приводят к пониженной скорости реакции, снижению внимательности.
Заболевания органов и систем. Со стороны ЦНС это болезнь Паркинсона, нарушения церебрального кровообращения, дегенеративные процессы. Среди прочих болезней провоцировать падения могут: анемия, инфаркт миокарда, аритмии, деформации позвоночного столба, диарея.
Психоэмоциональные расстройства.Тревожные состояния, депрессия, страх падений приводят к беспокойному состоянию, иррациональному поведению, повышающему шансы упасть. Благоприятным фоном для возникновения патологии служит нервное истощение.
Ятрогенные причины. Повышенная склонность к падениям может быть связана с иммобилизацией конечностей, полипрагмазией. Назначение седативных препаратов, транквилизаторов влечет заторможенность реакций, сонливость, невнимательность, повышающие вероятность упасть.
Поведенческие факторы. Включают наличие вредных привычек, отсутствие достаточной физической активности. Неконтролируемый самостоятельный прием большого числа медикаментов изменяет состояние организма в сторону увеличения риска падения.

Внешние этиофакторы воздействуют на человека извне. Они обусловлены окружающей обстановкой, различными социальными причинами. Среди внешних факторов выделяют следующие:

Средовые. Окружающая пожилого человека обстановка способна провоцировать утрату равновесия. Например, неровный асфальт, ямки на тротуаре, слишком высокие или узкие ступеньки лестницы. Для пожилых затруднительно передвижение при плохом или слишком ярком освещении, по скользкой поверхности.
Социальные. Изолированность пожилых от общества, проживание в одиночку приводят к отсутствию поддержки и помощи в благоустройстве, медицинском обслуживании. Экономические проблемы влекут пониженное питание, что может явиться причиной астении.

Патогенез

Падение происходит вследствие невозможности удержать равновесие при смещении центра тяжести. Препятствует этому работа вестибулярного и опорно-двигательного аппарата. В норме удержание положения тела происходит за счет напряжения мышц нижних конечностей, шаговой реакции или опоры на окружающие предметы.

После 30-летнего возраста наблюдается постепенное снижение количества мышечных волокон и силы мышц, что приводит к мышечной слабости у пожилых. Развивается саркопения, более выраженная в отношении быстрых мышечных волокон. Снижается подвижность связочного аппарата, объем движений в суставах. В результате страдает возможность быстрой мышечной реакции для удержания равновесия.

В шаговой реакции у пожилых короткий шаг вперед сопровождается дополнительными шагом в сторону. Мелкие шажки вызывают задевание одной ступни за другую. Такое изменение шагового паттерна приводит к частым падениям на бок с риском травмирования тазобедренного сустава и перелома шейки бедренной кости.

Классификация

В настоящее время синдром падения у пожилых классифицируется на основании 2-х критериев: по причинному фактору и по наличию травмы. Этиопатогенетическая классификация необходима для статистики причин с последующим осуществлением профилактических мероприятий. Согласно ей, падение подразделяется на:

Случайное. Связано со средовыми причинами. Включает спотыкания о препятствия, недооценку расположения окружающих предметов. Одной из причин является затемненность помещения.
Прогнозируемое. Ассоциировано с физиологическим состоянием больного. Вероятность упасть выше у пациентов с головокружением, мышечной слабостью, паркинсонизмом, когнитивными нарушениями.
Непрогнозируемое. Больной падает вследствие непредсказуемо возникшего патологического состояния. Непрогнозируемыми причинами считаются инфаркт, инсульт, гипогликемический эпизод, синкопальное состояние.

Клиническое значение имеет классификация синдрома по возникающим травматическим осложнениям и степени их тяжести. Она необходима для определения дальнейшей тактики ведения больного. Выделяют 2 основные группы:

Падения без травмы. Не сопровождаются видимыми повреждениями и жалобами. В ряде случаев для исключения повреждений необходима рентгенография, томография, другие инструментальные исследования.
Падения с травмой. Включают случаи, приводящие к травмированию пострадавшего. Легкая степень характеризуется наличием синяков и ссадин, средняя — возникновением растяжений, ран, на которые необходимо накладывать швы. К тяжелой степени относятся переломы, черепно-мозговые травмы, повреждения внутренних органов.

Симптомы падений у пожилых

Клиническая симптоматика зависит от преморбидного фона и тяжести полученных повреждений. Характерны жалобы на неуверенность ходьбы, неустойчивость, головокружения, слабость в ногах. Произвольные движения замедлены, наблюдается укорочение длины шага, возможна шаркающая походка. Частота падений, обстоятельства, при которых они происходят, бывают различны. Пожилые пациенты с мнестическими расстройствами могут не помнить, что падали. О таком происшествии свидетельствует страх упасть, который у них остается.

Повторные падения у пожилого пациента обычно имеют сходный, характерный для него паттерн. При ортостатической гипотонии, атоническом приступе, аритмиях больной буквально «обрушивается» на пол. При паркинсонизме утрата равновесия происходит при перемене положения тела, после замирания. Слабость мышц стопы, спастический мышечный гипертонус стоп характеризуются неудержанием равновесия после спотыкания. В случае сенильной деменции, психоэмоциональных нарушений четкий паттерн не прослеживается.

Осложнения

Падения у пожилых в 10-15% случаев приводят к серьезному травмированию. Возможны повреждения сухожилий и связок, переломы голени, бедра, верхней конечности, ребер. Из-за нарушения шагового паттерна наиболее часто возникают переломы бедра. Учитывая замедленность регенеративных процессов в пожилом возрасте, консолидация перелома затруднительна и не всегда успешна. При ударе головой возможно сотрясение, ушиб головного мозга, образование субдуральной гематомы. Тяжелая церебральная травма может стать причиной летального исхода.

Диагностика

Выявление пациентов группы риска осуществляется путем опроса при обращении в амбулаторном порядке, в ходе госпитализации. Диагноз устанавливается по двум критериям: наличие факта падения у пожилого человека, исключение связи происшествия с эпилептическим пароксизмом, ударом, потерей сознания. Показано широкое обследование для выявления внутренних этиофакторов с целью их последующей коррекции. В диагностические мероприятия входят:

Неврологический осмотр. В неврологическом статусе обращают внимание на снижение мышечной силы, шаткую походку, неустойчивость в позе Ромберга, когнитивные отклонения. В практической неврологии дополнительно используют тесты: вставание со стула, стояние на одной ноге, стойка в позе «тандем».
Лабораторная диагностика. Рекомендован общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, анализ мочи. Функциональное состояние почек оценивается по уровню креатинина, скорости клубочковой фильтрации. Назначается исследование тиреоидных гормонов.
Кардиологическое обследование. Включает измерение давления, частоты сердечных сокращений, обязательную ЭКГ. В диагностике аритмий используется мониторинг по Холтеру. При наличии показаний рекомендуется консультация кардиолога.
Рентгенография костей. Проводится при подозрении на перелом с целью оценки состояния опорно-двигательной системы. При необходимости более детальной визуализации рекомендовано КТ тазобедренного сустава, позвоночника.
УЗИ сосудов головы и шеи. Назначается для оценки цереброваскулярной гемодинамики, нарушения которой выступают триггерами падений у пожилых. При необходимости исследование дополняется ангиографией.
МРТ головного мозга. Рекомендована для оценки состояния церебральных структур, выявления атрофических и дегенеративных изменений. Используется в ходе дифференциальной диагностики с объемными образованиями.

Дифференциальная диагностика

Падения у пожилых следует дифференцировать от интракраниальных новообразований. Последние манифестируют общемозговой симптоматикой, которая также возможна в пожилом возрасте. Дифдиагностика осуществляется по наличию очаговых симптомов (парезов, сенсорных нарушений, расстройств речи), визуализации новообразования на церебральной КТ/МРТ.

Лечение падений у пожилых

Пациентам рекомендована двигательная активность, соответственно их функциональным возможностям. Важным моментом является соблюдение полноценной диеты, с употреблением пищи, богатой белком, микроэлементами, витаминами. Терапия проводится комплексно с применением всех возможных методов. При аритмии рассматривается вопрос целесообразности установки электрокардиостимулятора. Базовыми элементами лечения являются:

Медикаментозная терапия. Направлена на коррекцию выявленных сопутствующих заболеваний, выступающих в роли индивидуальных триггеров. Особое внимание уделяется исключению полипрагмазии. При дефиците витамина D показан его дополнительный прием.
Лечебная физкультура. Индивидуально подбирается комплекс упражнений для укрепления мышц конечностей, тренировки вестибулярного аппарата, улучшения координации движений. Рекомендованы ежедневные занятия.
Психотерапия.Когнитивно-поведенческие, психоаналитические методики помогают пожилым пациентам преодолеть страх упасть. Улучшению внимательности, мнестической функций способствует специальный когнитивный тренинг.

Прогноз и профилактика

Отсутствие квалифицированной медицинской помощи приводит к повторным эпизодам неудержания положения тела у пожилых, травмам, тяжелым осложнениям с потерей автономности. Результаты лечения зависят от возраста, степени функциональной активности, сопутствующей патологии. Связанная с падениями смертность в возрастной группе 65 лет составляет около 50 на 100 тысяч и неуклонно увеличивается с возрастом.

Первичная профилактика падения у пожилых включает активный образ жизни, полноценную диету, регулярные занятия гимнастикой, своевременное лечение возникающих заболеваний. Вторичная профилактика осуществляется путем создания безопасных условий в месте проживания (подбор устойчивой мебели, установка поручней, коррекция освещения), подбора удобной обуви, ношения специальных ортезов, индивидуально подобранных стелек.

1. Диагностика риска и профилактика падений: проект клинических рекомендаций ассоциации ревматологов России и Российской ассоциации по остеопорозу/ Сафонова Ю.А., Зоткин Е.Г., Торопцова Н. В.// Научно-практическая ревматология. - 2020. - №2.

2. Падения - важная социальная проблема пожилых людей. Основные механизмы развития и пути предупреждения/ Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я.// Русский медицинский журнал. - 2009. - №24.

3. Balance training and exercise in geriatric patients/ Runge M., Rehfeld G., Resnicek E.// J. Musculoskel Neuronal Interact. - 2000. - Vol. 1.

4. Treatment with alfacalcidol in elderly people significantly decreases the high risk of falls associated with a low creatinine clearance/ Dukas L/, Schacht E., Mazor Z., Stahelin H.B.// Osteoporosis International. - 2005. - Vol. 16.

Методы обследования пожилых пациентов с падениями при головокружении. Рекомендации

Головокружение - субъективный симптом, сопровождающий течение целого ряда заболеваний различных органов и систем организма. Жалобы больных на головокружение встречаются примерно в 12% от общего числа случаев в неврологической практике.

Первый шаг в алгоритме диагностики вестибулярных расстройств состоит в определении характера головокружения, т.е. является ли оно вестибулярным или невестибулярным. Под вестибулярным (системное, истинное) головокружением понимают иллюзию движения самого человека или предметов окружающей среды. Вестибулярное головокружение всегда свидетельствует о патологии вестибулярного анализатора.
Выделяют следующие виды вестибулярного головокружения:
• проприоцептивное - иллюзия движения собственного тела в пространстве;
• тактильное или осязательное - иллюзии движения, зыбкости, неровности опоры под ногами или руками, качания по волнам, проваливания в пространстве;
• зрительное - иллюзия движения неподвижных предметов.
Все другие ощущения и состояния, которые отличаются от системного головокружения (мозжечковые и лобные атаксии, чувства опьянения и дурноты, синкопальные и предобморочные состояния, пелена перед глазами, пустота и легкость в голове, дискомфорт в голове), не связаны с патологией вестибулярного анализатора и носят название невестибулярного (несистемного) головокружения (рис. 1).
Следующим этапом диагностики является определение уровня поражения вестибулярного анализатора, в зависимости от которого выделяют периферический (ПВС) и центральный (ЦВС) вестибулярные синдромы.
Согласно топической классификации вестибулярных синдромов Н.С. Благовещенской, ПВС связан с поражением вестибулярных образований внутреннего уха, вестибулярного ганглия и корешка VIII пары черепных нервов. ЦВС обусловлен патологией вестибулярных ядер и путей в задней черепной ямке, а также вестибулярных образований в корково-подкорковых отделах мозга. ЦВС подразделяют на субтенториальное стволовое поражение (ядерное, подъядерное, надъядерное в области моста мозга и надъядерное в области среднего мозга) и супратенториальное поражение (диэнцефально-гипоталамическое, подкорковое, корковое).
Головокружение, обусловленное патологией периферического отдела вестибулярного анализатора, как правило, развивается внезапно, имеет выраженный вращательный характер, часто сопровождается тошнотой, рвотой и другими вегетативными расстройствами. Периферическое головокружение ограничено во времени - продолжительность приступа обычно не превышает 24 ч. После острого приступа головокружения сохраняется остаточная вестибулярная дисфункция, но за счет включения центральных компенсаторных механизмов ее продолжительность по времени невелика - несколько часов, максимум - несколько недель. В межприступный период вестибулярных расстройств не отмечается.
При поражении центрального отдела вестибулярного анализатора головокружение выражено не так ярко, но более продолжительно по времени (несколько дней, недель). Однако если процесс в ЦНС остро воздействует на вестибулярные образования, то головокружение во многом сходно с таковым, которое наблюдается при патологии периферического отдела. Компенсаторные возможности при ЦВС выражены меньше, поэтому остаточная вестибулярная дисфункция может присутствовать еще в течение достаточного длительного времени (месяцы и годы).
При ПВС головокружение, как правило, сопровождается слуховыми расстройствами (снижение слуха, шум в ухе). Для ЦВС слуховые расстройства не характерны, за исключением ядерного поражения (боковые отделы моста) и нарушений в среднем мозге. Поражение последнего сопровождается двусторонним снижением слуха.
При ПВС спонтанный нистагм по направлению может быть только горизонтальным либо горизонтально-ротаторным. Характерными особенностями периферического спонтанного нистагма являются его изолированный характер (присутствие только в одном направлении взора), бинокулярность (одинаковое участие в нистагме обоих глаз), равномерность по амплитуде и ритму, сочетание с гармоничным (в сторону, противоположную нистагму) отклонением рук и туловища.
В отличие от периферического при центральном поражении вестибулярного анализатора может наблюдаться как горизонтальный или горизонтально-ротаторный, так и вертикальный, диагональный, конвергирующий спонтанный нистагм. Последние три вида спонтанного нистагма (вертикальный, диагональный, конвергирующий) при ПВС никогда не встречаются. Кроме того, центральный нистагм, как правило, множественный (наблюдается в нескольких направлениях), моноокулярный (один глаз нистагмирует больше) - неравномерный по амплитуде и ритму, сопровождается дисгармоничным (в сторону нистагма или остаются на месте) отклонением рук и туловища.
После определения уровня поражения вестибулярного анализатора проводится сопоставление всей выявленной симптоматики с отдельными нозологическими единицами вестибулярных расстройств. Если симптоматика укладывается в рамки конкретной нозологической формы, то это находит отражение в диагнозе. Если не укладывается, то ограничиваются указанием уровня поражения вестибулярного анализатора.
Наиболее распространенными нозологическими формами, обусловленными поражением периферического отдела вестибулярного анализатора, являются болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), острый лабиринтит, острое нарушение кровообращения во внутренней слуховой артерии, невринома VIII черепного нерва и некоторые другие (табл. 1).
Особое место среди расстройств периферического отдела вестибулярного анализатора занимает ДППГ - патология, возникающая вследствие перемещения фрагментов отолитов в полукружные каналы внутреннего уха (канало- или купулолитиаз). Отолиты (ушные камни, или отоконии) в основе своей содержат кристаллы карбоната кальция и составляют отолитовую мембрану, которая служит своеобразным грузом для рецепторов, расположенных в сферическом и эллиптическом мешочках преддверия, воспринимающих прямолинейное ускорение и силу гравитации. Вероятно, по каким-либо причинам (вирусная инфекция, травма, сосудистые и дегенеративные изменения внутреннего уха) частицы отолитов могут вычленяться из отолитовой мембраны и при некоторых движениях пациента перемещаться в полукружные каналы. Таким образом, под действием веса отолитового фрагмента ампулярный рецептор, в норме воспринимающий угловое ускорение, приходит в состояние раздражения. Как правило, поражаются ампулярные рецепторы наружного (горизонтальный) или заднего (вертикальный) полукружных каналов.
Несмотря на то, что ДППГ как отдельная нозологическая единица было описано Dix и Hallpike еще в 1952 г. и по, данным зарубежной литературы, на него приходится 17-35% случаев поражения периферического отдела вестибулярного анализатора, тем не менее вследствие скудной освещенности в отечественной литературе данное заболевание вызывает наибольшие диагностические и терапевтические трудности. Наши собственные наблюдения показывают, что в дебюте ДППГ часто принимается за острое нарушение мозгового кровообращения, что вынуждает прибегать к массивной сосудистой терапии, не приводящей к должному эффекту.
ДППГ имеет ярко выраженную и специфическую клиническую картину - возникновение приступов системного головокружения, сопровождающихся нистагмом и бурными вегетативными проявлениями при строго определенных движениях тела или головы. Триггерными движениями являются - принятие горизонтального положения на спине, повороты в постели на бок, вертикализация, запрокидывание головы назад, наклон головы или туловища вниз. Приступы могут возникать при всех вышеперечисленных провоцирующих движениях или только при некоторых. Стороной поражения считается та, при повороте на которую развивается головокружение. Иногда головокружение присутствует при поворотах как на один, так и на другой бок, но на стороне поражения интенсивность головокружения всегда выражена больше. Слух при ДППГ не страдает.
Приступы ДППГ беспокоят больных с регулярной частотой - ежедневно, практически при каждом провоцирующем движении. Продолжительность приступа составляет не более 60 секунд. Иногда больные не могут точно обозначить продолжительность приступа, поскольку, не дожидаясь самопроизвольного окончания приступа, выходят из критического положения.
ДППГ, как правило, сопровождается позиционным нистагмом. В подавляющем большинстве случаев нистагм геотропный, т.е. направлен в сторону нижележащего уха, «к земле». Редко можно наблюдать агеотропный нистагм - направленный в сторону вышележащего уха. Агеотропная форма ДППГ встречается при горизонтальном купулолитиазе.
Диагностика ДППГ осуществляется путем проведения пробы Дикса-Холлпайка (рис. 2).
• Обследуемый сидит на кушетке, взор его фиксирован на лбу врача.
• Врач поворачивает голову больного на 45o в сторону, а затем, удерживая голову руками, быстро укладывает больного на спину, так, чтобы голова свешивалась назад на 20-30o. Это движение не должно занимать более 3 с.
• Наблюдают за движением глаз в течение не менее 20 с при отсутствии нистагма и дольше в случае его появления.
• Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону.
Диагностический тест считается положительным, если возникают позиционное головокружение и нистагм. При поражении заднего полукружного канала наблюдается ротаторный нистагм, направленный в сторону нижележащего уха. При поражении горизонтального - горизонтальный нистагм также в сторону нижележащего уха. Характерными особенностями головокружения и нистагма при ДППГ являются феномены истощения (уменьшение интенсивности при повторных триггерных движениях) и адаптации (самопроизвольное исчезновение через некоторое время - не более 60 с).
ЦВС, как правило, наблюдается при патологии центральной нервной системы различного генеза. Диагностика основного заболевания при центральном вестибулярном синдроме производится неврологом.
Таким образом, основной диагностический поиск при жалобах больного на головокружение сводится к трем основным этапам:
I. Определение характера головокружений.
II. Определение уровня поражения вестибулярного анализатора.
III. Определение нозологической формы.
Лечение головокружения
Особое место в плане лечебной тактики занимает ДППГ. Исходя из патогенетического механизма возникновения ДППГ, в качестве лечебных мероприятий используются реабилитационные вестибулярные маневры - повороты головы и туловища в определенной последовательности, приводящие к возврату отолитов из канала в мешочек. Полное излечение после однократно проведенного маневра, по нашим данным, наблюдается примерно у 83% больных.
Лечебные мероприятия при вестибулярных расстройствах в первую очередь должны быть направлены на устранение причин таковых. Это может быть специфическое лечение заболеваний среднего и внутреннего уха, периферической и центральной нервной системы.
Симптоматическое фармакологическое лечение вестибулярных расстройств проводится препаратами, оказывающими седативное действие на вестибулярную активность (вестибулолитические средства), среди которых основными являются перечисленные ниже.
Аналоги гистамина. Бетагистина дигидрохлорид (Тагиста®). Бетагистин по праву считается одним из ведущих вестибулолитических средств. Основным его преимуществом перед другими препаратами является не только его выраженная вестибулолитическая активность, но и способность оказывать патогенетическое действие при вестибулярных расстройствах сосудистого генеза. Бетагистин эффективен в отношении как периферических, так и центральных вестибулярных расстройств.
Важную роль в функционировании вестибулярных структур играет гистаминергическая система. Так, передача импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер обеспечивается преимущественно гистаминергическими нейронами. В ряде исследований показано, что эффективность бетагистина связана с уменьшением как спонтанной, так и вызванной импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер. Так, в эксперименте было установлено, что бетагистин уменьшает интенсивность и амплитуду импульсации нейронов латерального вестибулярного ядра как в покое, так и при стимуляции.
Наряду с воздействием на гистаминовые рецепторы периферических и центральных вестибулярных образований, бетагистин оказывает и вазоактивное влияние. Он вызывает расширение артериол и капилляров внутреннего уха, что приводит к избирательному увеличению кровотока. Кроме того, на фоне приема бетагистина отмечается некоторое усиление мозгового кровотока как в вертебрально-базилярной, так и в каротидной системе. Вазоактивный эффект бетагистина, предположительно, обусловлен блокированием гистаминовых Н3-рецепторов и, возможно, воздействием на пресинаптические адренорецепторы.
Анализ действия бетагистина свидетельствует о его разностороннем влиянии на различные патогенетические механизмы головокружения и, следовательно, о патогенетической обоснованности применения препарата.
Бетагистин не вызывает выраженных побочных эффектов. В редких случаях возникают легкие диспептические явления, кожные аллергические реакции и головная боль.
В настоящее время имеется ряд генерических препаратов бетагистина, одним из которых является препарат Тагиста®, который хорошо зарекомендовл себя при лечении пациентов с различными вариантами системного головокружения.
Н1-блокаторы (антигистаминные): прометазин, дименгидринат, меклозин, дифенгидрамин. Головокружение уменьшают лишь те Н1-блокаторы, которые обладают центральным антихолинергическим действием. Возможно, это действие и объясняет вестибулолитический эффект данных средств, так как подавление головокружения не связано ни с блокадой Н1-рецепторов, ни с торможением рвотного центра ствола мозга (многие противорвотные средства не влияют на головокружение).
Основной побочный эффект Н1-блокаторов - седативный и снотворный. Он более выражен у дименгидрината и дифенгидрамина. При остром приступе головокружения это действие бывает желательным, в противном случае предпочтительнее меклозин. Н1-блокаторы могут вызвать такие антихолинергические эффекты, как сухость во рту или нарушение аккомодации.
Прометазин (алифатическое производное фенотиазина) обычно относят к группе антигистаминных средств, хотя он также обладает мягким нейролептическим, седативным, адрено- и холинолитическим действием. Хорошо помогает при укачивании и острых вестибулярных расстройствах. Возможно также курсовое применение при хронической вестибулярной дисфункции, сопровождающейся неврозами и неврозоподобными состояниями, беспокойством, нарушениями сна. Препарат нельзя назначать больным, страдающим заболеваниями, при которых противопоказаны холинолитики (глаукома, язвенная болезнь, гипертрофия предстательной железы, эпилепсия и т.д.).
Антихолинергические препараты: скополамин, атропин. Антихолинергические средства тормозят активность центральных вестибулярных структур. Побочные эффекты антихолинергических средств обусловлены, главным образом, блокированием М-холинорецепторов, поэтому их применение ограничивается купированием острых приступов головокружения или профилактикой болезни движения. Противопоказания к применению препаратов данной группы - те же, что и у других М-холиноблокаторов. Иногда вместе с атропином или скополамином используют прометазин, оказывающий синергическое действие.
Производные фенотиазина: тиэтилперазин, прометазин. Тиэтилпиразин (пиперазиновое производное фенотиазина) наряду с выраженным противорвотным действием обладает также вестибулолитической и нейролептической активностью. Применяется как для купирования острых приступов головокружения, так и для лечения хронических вестибулярных расстройств, преимущественно центрального генеза. Применение тиэтилпиразина несколько ограничено его возможными побочными эффектами: сухостью во рту, сонливостью, экстрапирамидными расстройствами.
Транквилизаторы: гидроксизин, диазепам. Транквилизаторы применяют для уменьшения тревожности, часто сопровождающей хронические вестибулярные расстройства. У гидроксизина противотревожное действие сочетается с антиневротической, вегетостабилизирующей, седативной и антигистаминной активностью, что делает его особенно эффективным при лечении хронического головокружения.
Фенибут - производное ГАМК и фенилэтиламина. Обладает вестибулолитическим, ноотропным и транквилизирующим действием. Применяется при лечении острых и хронических вестибулярных расстройств.
Барбитураты. Выраженные побочные эффекты барбитуратов в виде развития привыкания и зависимости исключают применение данных препаратов для лечения вестибулярной патологии. Алкалоиды белладонны в комбинации с эрготамином и барбитуратами можно назначать для лечения головокружения у больных, страдающих мигренью.
Вазоактивные препараты. Циннаризин эффективно уменьшает вестибулярную активность, а также обладает вазодилатирующим действием, преимущественно на сосуды головного мозга, и умеренной антигистаминной активностью. В случаях, когда головокружение сопровождается беспокойством и напряженным состоянием, рекомендуется сочетать прием циннаризина с диазепамом. Назначается курсами по 1-2 мес. при хроническом головокружении.
Вышеприведенный обзор вестибулолитических средств однозначно свидетельствует, что применение подавляющего большинства препаратов ограничивается имеющимися у них побочными эффектами. Поэтому их применение возможно только для купирования приступа острой вестибулярной дисфункции или ситуационно, например, при укачивании. И только бетагистин (Тагиста®) благодаря отсутствию у него значимых побочных эффектов может с успехом применяться как при острых, так и при хронических вестибулярных расстройствах.

Литература
1. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. - М.: Медицина, 1990. - 431 с.
2. Дикс М.Р., Худ Дж.Д. Головокружение.- М.: Медицина, 1989.- 479 с.

Головокружение (вертиго) является одним из наиболее частых симптомов, с которыми пациенты обращаются к врачу, и возникает почти у трети людей в возрасте старше 60 лет. У большой доли пациентов головокружение в значительной степени влияет на повседневную жизнь. У пожилых пациентов головокружение предрасполагает к падениям, которые служат основной причиной внезапной смерти у пациентов старше 65 лет. В данной статье представлены типы головокружений, описаны их основные причины. Однако зачастую причина головокружения остается неизвестна. Препарат Вертигохель® является эффективным и безопасным средством для лечения головокружений (вертиго) различного происхождения, что доказано множеством научных исследований, в т. ч. рандомизированными клиническими испытаниями, неинтервенционными исследованиями повседневного лечения пациентов, и метаанализом клинических исследований. Терапевтическая эквивалентность препарата Вертигохель® установлена в клинических исследованиях в сравнении с другими используемыми в настоящее время лекарственными средствами. Вертигохель® - превосходный выбор для лечения, препарат можно принимать до обследования специалистом.

Ключевые слова: вестибулярное головокружение, невестибулярное головокружение, эффективность, микроциркуляция, Вертигохель®.

Rational approaches to the management of patients with vertigo
Ermolaeva A.S.

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Vertigo is one of the most common symptoms with which patients come to the doctor, and almost a third of people over the age of 60 face with this problem. Vertigo significantly affects the everyday life of a large number of patients. In elderly patients, vertigo may lead to falls, which are the main cause of a sudden death in patients older than 65 years. The article describes the types of vertigo and their main causes. However, the cause of vertigo often stays unknown. The drug Vertigohel® is an effective and safe medicine for treating vertigo of various origins, that is proved by many scientific studies, including randomized clinical trials, non-interventional studies of daily patient care, and a meta-analysis of clinical trials. The therapeutic equivalence of Vertigohel® is established in clinical trials in comparison with other currently used drugs. Vertigohel® is an excellent choice for vertigo treatment, which can be taken prior to examination by a specialist.

Key words: vestibular vertigo, non- vestibular vertigo, efficiency, microcirculation, Vertigohel®.
For citation: Ermolaeva A.S. Rational approaches to the management of patients with vertigo // RMJ. 2017. № 6. P. 424-429.

Представлены рациональные подходы к ведению пациентов с головокружением

Головокружение (вертиго) относится к наиболее частым симптомам, наблюдаемым в клинической практике, и является одной из 10 наиболее частых причин неврологического обследования. Частота связанных с головокружением обращений составляет 2% от всех обращений к врачу общей практики 1.
Головокружение может возникнуть у человека любого возраста. Риск его возникновения в течение жизни составляет примерно 30%, и оно чаще возникает у пожилых людей [4]. Распространенность головокружения варьирует от 1,8% у молодых взрослых людей до более чем 30% у пожилых людей старше 60 лет и достигает 50% у людей старше 85 лет [5, 6].
Вследствие старения населения во всем мире количество пациентов с головокружениями быстро растет [1-3, 7-11]. Исследования демонстрируют, что головокружение чаще возникает у женщин, чем у мужчин [4].
При головокружении человек испытывает ощущение вращения, с трудом сохраняет равновесие, нарушается походка и ориентация в пространстве. У большой доли пациентов головокружение в значительной степени влияет на повседневную жизнь. У пациентов с вестибулярным и невестибулярным головокружением значительно снижено качество жизни [4, 12]. У пожилых пациентов головокружение предрасполагает к падениям, которые являются основной причиной внезапной смерти у пациентов старше 65 лет [5].
Согласно классификации Драхмана и Харта [13] головокружения делятся на 4 клинических типа ощущений:
1) определенное ощущение вращения;
2) ощущение приближающегося обморока или потери сознания;
3) нарушение или потеря равновесия без ощущений со стороны головы;
4) слабовыраженное ощущение дурноты, отличное от головокружения, обморока или потери равновесия.
В зависимости от природы различают вестибулярное головокружение (вызванное заболеванием вестибулярного аппарата) и невестибулярное головокружение (табл. 1).

Головокружение (вертиго) как таковое не является нозологической единицей, а представляет симптомы различной этиологии и различного патофизиологического происхождения.
Предполагаемые возможные причины головокружения включают 17:
- нарушения вестибулярного аппарата внутреннего уха, обеспечивающего сохранение равновесия;
- нарушения центральной нервной системы;
- конфликтующие сигналы от различных органов чувств (нарушение равновесия);
- нарушения в шейном, грудном или поясничном/крестцовом отделах позвоночника, влияющие на восприятие собственной позы в пространстве;
- нарушенный кровоток;
- психические реакции и заболевания;
- токсическое воздействие окружающей среды или лекарственных препаратов.

Дифференциальная диагностика головокружения основывается на направленной оценке типа головокружения, длительности приступов, пусковых факторов и сопутствующих симптомов, вестибулярном и неврологическом обследовании и данных о наиболее частых синдромах головокружения [17].
Эпизоды головокружения могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут (например, при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ), вестибулярном пароксизме) или часов (например, при болезни Меньера или вестибулярной мигрени). При вестибулярном неврите встречается стойкое головокружение, которое может длиться в течение нескольких дней или даже недель. Эпизоды нарушения равновесия могут длиться несколько минут или часов, их пусковым фактором могут быть транзиторные ишемические атаки (ТИА) в стволе головного мозга [7].
Приступы головокружения возникают спонтанно (болезнь Меньера, ТИА, сердечные аритмии, мигрень) или при переходе из лежачего или сидячего положения в положение стоя (ортостатическое головокружение), при изменении положения головы (ДППГ) или изменении внутричерепного давления либо давления в слуховом канале (перилимфатическая фистула). Психогенное головокружение может возникать при определенных условиях окружающей среды, предрасполагающих к приступу [17].
Относительная частота различных синдромов головокружения, диагностированных в специализированных неврологических клиниках для головокружения и глазодвигательных нарушений, представлена в таблице 2.

Головокружения, вызванные нарушением вестибулярного аппарата, относятся к вестибулярным. При периферическом вестибулярном головокружении затрагивается внутреннее ухо или вестибулярный нерв. Центральное вестибулярное головокружение вызывается нарушениями ствола головного мозга, мозжечка или спинного мозга.
Наиболее распространены 3 периферических вестибулярных нарушения, имеющих типичные клинические признаки: ДППГ, болезнь Меньера и вестибулярный неврит [12, 17, 20].
ДППГ - наиболее распространенное нарушение органов равновесия, которое ведет к кратковременным эпизодам головокружения (обычно длящимся от 10-20 с до 1 мин), многократно проявляющимся у пациентов при повороте головы определенным способом. У пациентов изредка могут возникать такие симптомы, как тошнота, рвота, потливость, тревожность (страх падения) [21, 22].
Болезнь Меньера - заболевание внутреннего уха, характеризующееся неоднократным самопроизвольным эпизодическим головокружением, заложенностью и звоном в ушах. Для постановки диагноза на пораженной стороне должен возникать звон в ухе или заложенность уха (либо оба симптома одновременно) [23]. Приступы головокружения длятся от 20 мин до нескольких часов, но менее 24 ч [24]. Наиболее вероятной причиной заболевания является повышенное давление жидкости во внутреннем ухе (лабиринтная водянка) [25].
Вестибулярный неврит (нейронит) - состояние, проявляющееся внезапно в виде тяжелого системного головокружения с явным ощущением движения предметов в поле зрения, тошнотой, спонтанным горизонтальным нистагмом в неповрежденную сторону, отклонением походки и склонностью к падению в поврежденную сторону. Пациенты чувствуют себя тяжелобольными и предпочитают оставаться в постели в течение примерно 1-3-х дней. Через 1-6 нед. у большинства пациентов симптомы исчезают [26].
Невестибулярное головокружение может быть обусловлено множеством причин. Пусковые факторы могут включать сердечно-сосудистые заболевания (гипотония, гипертония или кардиоаритмия), психические расстройства (депрессия, тревожность, психозы) или злоупотребление лекарственными и наркотическими препаратами [17].
Психические расстройства, чаще всего тревожность и депрессия, могут сопровождаться головокружениями [17]. Если предшествующее головокружению соматическое заболевание отсутствует, то головокружение называется первичным психогенным головокружением [27].
Многие соматические заболевания, например аритмии, ортостатическое разрегулирование, болезнь Паркинсона, периферическая нейропатия, могут вызывать головокружение. В таких случаях в первую очередь следует лечить соматическое заболевание [16, 17].
Во многих случаях окончательный диагноз при головокружении, особенно у пожилых пациентов, не может поставить даже специалист. Такое неспецифичное головокружение имеет множество причин: возрастные изменения вестибулярной, соматосенсорной и зрительной функций, нарушения сенсорной и двигательной систем, а также нарушения, связанные с поддержанием равновесия. У пожилых людей возникают многочисленные изменения в органах, участвующих в поддержании равновесия, в которых снижается:
- количество нейронов в вестибулярном ядре;
- количество отолитов в сферическом и овальном мешочках ушного лабиринта;
- количество волосовых клеток в вестибулярном органе;
- средняя толщина капсулы мышечного веретена;
- мышечная масса (саркопения);
- количество механорецепторов суставов;
- количество клеток в сетчатке глаза;
- гибкость внутриглазных линз, что приводит к нарушению аккомодации.
Кроме того, накопление липофусцина в волосовых клетках сферического мешочка вестибулярного аппарата и пигментного эпителия сетчатки приводит к нарушению функций этих органов. Возрастные изменения или такие заболевания, как полиневропатия, особенно при диабете, катаракте и глаукоме, также могут вызывать головокружения [28, 29].
Конфликтующие сигналы (визуальные, от лабиринтного аппарата, проприоцептивные), поступающие от систем поддержания равновесия, являются частой причиной диффузного нарушения равновесия, особенно у пожилых пациентов. Часто эти нарушения бывают хроническими и не имеют четкого прогноза развития. Этот тип головокружения обычно диагностируют путем исключения.
Таким образом, головокружение может быть вызвано различными причинами, и лечение с применением подхода, используемого для специфичного типа головокружения, невозможно. Поэтому предпочтение следует отдавать лечебным методикам с многоцелевым подходом. Вертигохель® - это комплексный препарат, предназначенный для симптоматического лечения головокружения (вертиго) различного происхождения.
Вертигохель® - многокомпонентный лекарственный препарат, содержащий фармакологически активные ингредиенты: Anamirta cocculus (индийская ягода), Conium maculatum (болиголов пятнистый), Ambra grisea (амбра) и Petroleum rectificatum (минеральное масло). Исследование механизма действия препарата Вертигохель® позволяет сделать вывод о многоцелевом действии, влияющем на расширение мелких кровеносных сосудов, в результате чего улучшается микроциркуляция.
Исследования in vitro, выполненные с клеточными культурами, демонстрируют двойственный механизм действия активных ингредиентов Вертигохель® (Anamirta cocculus, Conium maculatum, Ambra grisea и Petroleum rectificatum) на аденилатциклазу (АЦ) и фосфодиэстеразу 5 (ФДЭ 5), стимулирующих вазодилатацию (Heinle et al., 2010). Anamirta cocculus в условиях in vitro вызывает стимуляцию активности мембраносвязанного фермента АЦ, что приводит к образованию цАМФ из АТФ после надлежащей активации. Conium maculatum в условиях in vitro вызывает подавление активности ФДЭ 5, фермента, который расщепляет фосфодиэфирные связи и приводит к распаду цГМФ до ГМФ.
Микроциркуляторные эффекты препарата Вертигохель® in vivo установлены в исследовании с использованием интравитальной микроскопии у пациентов со слабым головокружением. Для этого исследования интравитальный микроскоп был оборудован комбинированной системой отражения/передачи света с целью наблюдения микроциркуляции в точно определенной области подкожного слоя. Изображения для оценки предоставлялись компьютерной системой обработки и построения изображений (рис. 1) [30].

В сравнении с контрольной группой у пациентов, получавших лечение препаратом Вертигохель®, не позднее 4-х недель после начала терапии наблюдалось существенное улучшение значимых параметров микроциркуляции в исследуемой области [30].
Через 12 нед. лечения существенно увеличилась скорость потока эритроцитов в артериолах и венулах. Кроме того, наблюдались следующие благоприятные эффекты:
- увеличение пропускной способности в местах соединений капилляров;
- небольшое уменьшение гематокрита;
- увеличение парциального давления кислорода;
- улучшение сосудодвигательной функции;
- увеличение количества лейкоцитов, налипающих на стенки венул;
- увеличение локальной концентрации молекул внутриклеточной адгезии 1 (ICAM-1).
Это интравитальное микроскопическое исследование демонстрирует благоприятное влияние препарата Вертигохель® на микроциркуляторные параметры у пациентов со слабым головокружением [30].
Благодаря входящим состав препарата 4-м активным компонентам Вертигохель® реализует многоцелевое лечение головокружения (табл. 3).

Клиническая польза препарата Вертигохель® оценивалась в многочисленных научных исследованиях, включая рандомизированные клинические испытания, неинтервенционные исследования повседневного лечения пациентов и метаанализ клинических испытаний (табл. 4). Терапевтическая эквивалентность препарата Вертигохель® установлена в клинических исследованиях в сравнении с другими используемыми в настоящее время лекарственными средствами (бетагистин, дименгидринат и экстракт Гинкго билоба).

Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование Weiser M. et al. [31], проведенное в целях сравнения эффективности и безопасности препаратов Вертигохель® и бетагистин, включало 119 пациентов с разными видами вестибулярного головокружения: системным, позиционным, высотным, в результате контузии и/или вазомоторным, вызванным нарушениями кровообращения. В течение 42 дней пациенты принимали Вертигохель® по 15 капель 3 р./сут или бетагистин 18 мг/сут, разделенных на 3 равные дозы. Было установлено, что терапевтический эффект препарата Вертигохель® эквивалентен эффекту бетагистина. Оба лекарственных препарата уменьшали частоту, продолжительность и интенсивность приступов головокружения за 6-недельный период исследования.
В проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании Issing W. et al. [33] сравнили действие препарата Вертигохель® с действием экстракта Гинкго билоба у 170 пожилых пациентов в возрасте от 60 до 80 лет, страдающих от головокружения, связанного с атеросклерозом. Пациенты получали 2 таблетки Вертигохель® 3 р./сут или 1 таблетку экстракта Гинкго билоба плюс 1 таблетку плацебо 3 р./сут в течение 8 нед. За 6-недельный период лечения симптомы улучшились в обеих группах лечения. Эффективность была оценена как «очень хорошая» у 24,1% пациентов в группе лечения препаратом Вертигохель® и у 16,0% в группе лечения препаратом Гинкго билоба. Переносимость была оценена как «очень хорошая» у 88,5% пациентов в группе лечения препаратом Вертигохель® и у 79% в группе лечения препаратом Гинкго билоба.
Для сравнения эффективности и переносимости препарата Вертигохель® и дименгидрината Wolschner U. et al. [34] провели когортное исследование с участием 774 пациентов, страдавших от вестибулярного и невестибулярного головокружения, вызванного различными причинами. Пациенты получали Вертигохель® (обычно 2-3 таблетки 3 р./сут) или дименгидринат (как правило, по 50 мг 2-3 р./сут) не более 8 нед. Результат лечения был оценен как «хороший» или «превосходный» у 88% пациентов, получавших Вертигохель®, и у 87% - получавших дименгидринат. Переносимость была оценена как «хорошая» или «превосходная» у 99% пациентов, получавших Вертигохель®, и у 98% - получавших дименгидринат.
Зачастую окончательный диагноз при головокружении очень трудно поставить, диагностика занимает длительное время или требует очень специфичных обследований. Препарат Вертигохель® является превосходным выбором для симптоматического лечения головокружения, и его можно принимать до обследования специалистом. В таблице 5 представлены стандартные дозировки препарата для разных форм выпуска.

Имеющий широкую доказательную базу, подтверждающую выраженную эффективность и безопасность, препарат Вертигохель® показан для лечения головокружений различного происхождения, в т. ч. у пожилых пациентов и лиц, получающих одновременно несколько лекарственных средств. Вертигохель® можно принимать, если причина головокружения неизвестна, а также в качестве поддерживающего средства после постановки диагноза.

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: