Методика исследования поствращательного нистагма (ПВН)
Обновлено: 12.05.2024
В ы в о д: преобладание возбудимости левого лабиринта.
Калорический нистагм в данном случае оценивается по его наличию или отсутсвию при качественной калорической пробе В.И.Воячека.
Для изучения поствращательного нистагма проводят клиническую вращательную пробу Барани (вращение пациента с закрытыми глазами в кресле Барани - 10 оборотов за 20 с сначала вправо, а затем через 5 мин. влево)
При наличии спонтанного нистагма калорический и поствращательный нистагмы не исследуются, так как факт асимметрии возбудимости установлен.
Вывод о поражении лабиринта делается не только по данным вестибулометрии, но и на основании клинической и отоскопической картины заболевания.
Выключение лабиринта сопровождается отсутствием калорической реакции с соответствующей стороны. По завершении центральной компенсации длительность поствращательного нистагма будет симметрично уменьшена до 5-10 с. Выявление прессорного нистагм позволяет заподозрить у больного эпитимпанит с фистулой горизонтального полукружного канала.
В отоларингологических клиниках применяют ряд дополнительных современных методов исследования сенсорных, соматических и вегетативных реакций. Эти методы объединяет стремление к использованию технических устройств для строго дозированной стимуляции вестибулярного аппарата и объективной регистрации реакций. Их можно подразделить на три группы: оценки функции равновесия, отолитометрии и нистагмометрической диагностики.
В первой группе методов оценки функции равновесия используются кефалография, стабилография и телекорпорография.
Кефалография заключается в регистрации колебаний тела человека в положении стоя посредством устройства, укрепленного на голове испытуемого. Это устройство каждую секунду ставит метку на расположенном горизонтально над головой экране. Исследование проводится в течение одной минуты. Анализируется плотность распределения 60 точек, полученных при колебаниях тела человека, по специальной координатной сетке, состоящей из девяти концентрических кругов. По специальной формуле рассчитывают коэффициент кефалографии (Ркфг), отражающий соотношение количества точек в центральном круге и других кругах (Базаров В.Г., 1989).
где n - количество точек в центральном круге; n1 - количество точек за пределами центрального круга; N - номер круга, наиболее удаленного от центра, в котором имеются точки; 60 - общее количество точек. Чем больше точек окажется на периферии, тем больше будет коэффициент кефалографии. В норме этот коэффициент не превышает 4. При проведении теста обязательно отмечают направление отклонения головы и туловища.
Стабилография - метод оценки равновесия с помощью электронной регистрирующей платформы, на которой стоит испытуемый. Для регистации колебаний центра давления испытуемого на платформу используется двухканальный самописец, который отражает отдельно колебания тела во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Графики этих колебаний называются стабилограммами.
В настоящее время регистрация и математическая обработка производится с помощью компьютера, поэтому метод получил название компьютерной стабилографии. Микропроцессорная техника позволяет полностью воссоздать и проанализировать динамику колебаний тела человека. Кривая, отражающая перемещение центра давления человека по плоскости опоры называется статокинезиограммой.
Компъютерная стабилография способствует объективизации признаков различных видов атаксий. Накапливаемая база данных о больных позволяет проводить дифференциальную диагностику, учитывать индивидуальную норму человека, анализировать изменение функции равновесия в процессе развития заболевания.
Телекорпорография может использоваться для исследования как статической, так и динамической атаксии. На голове, плечах, а при необходимости и на других местах, тела и конечностей пациента находятся специальные датчики, перемещение которых фиксируется телекамерой, расположенной сверху. Пациент выполняет различные кординационные пробы. Компъютерная обработка телевизионного изображения позволяет проанализировать качество их выполнения, а с помощью видеомагнитофона можно неоднократно просмотреть процедуру обследования.
Вторую группу методов составляет отолитометрия, с помощью которой изучают отолитовую тоническую реакцию противовращения глаз - компенсаторный поворот глаз.
При медленном наклоне головы вправо или влево глаза человека до определенной степени сохраняют свое исходное положение по отношению к внешнему пространству для сохранения в неизмененном виде зрительного восприятия объектов окружающей обстановки. Копенсаторный поворот глаз также возникает при изолированном действии прямолинейного ускорения без углового.
Различают прямую и непрямую отолитометрию.
Прямая отолитометрия проводится при качании на четырехштанговых качелях К.Л.Хилова, у которых площадка совершает возвратнопоступательные колебания не как у обычных качелей - по дуге, а оставаясь постоянно параллельно полу. Испытуемый находится на площадке качелей лежа на спине или на боку. Тонические движения глаз регистрируют с помощью электрокулографии, используя усилитель постоянного тока или усилитель переменного тока с большой постоянной времени.
Непрямая отолитометрия основана на феномене “последовательного зрительного образа”. Больной сидит на кушетке в темном помещении. Вертикальной щелевой лампой, расположенной на уровне его глаз на расстоянии 25 см, производится вспышка света. На сетчатке возникает субективный последовательный образ в виде вертикальной полоски, сохраняющийся 1-3 мин. Затем пациента укладывают на бок. Он открывает глаза и устанавливает подвижную стрелку круга, находящегося перед его лицом, параллельно зрительному образу. Врач измеряет угол отклонения стрелки от горизонтали.
С помощью отолитометрии оценивают асимметричность компенсаторного поворота глаз, которая в норме не должна превышать 1-2 0 . По данным различных авторов величина компенсаторного поворота глаз у здорового человека находится в пределах 14-22 0 .
Третью группу методов объединяет исследование экспериментального нистагма.
В настоящее время для регистрации движения глаз у больных в основном используется электроокулография. Применительно к изучению нистагма она получила название электронистагмографии. Эта методика основана на наличии корнеоретинального потенциала глаза. Этот диполь глаза, перемещаясь, изменяет электрические свойства окружающих тканей, что регистрируется элетродами, расположенными по краям глазниц. Электрический сигнал через предварительный усилитель подается на регистрирующее устройство. В простейшем варианте это электрокардиограф или энцефалограф. В электроэнцефалографах имеется свой блок предусилителей. Современный отечественный одноканальный электрокардиограф “Малыш”обладает достаточно мощным усилительным трактом, что позволяет регистрировать им нистагмограмму без использования дополнительного предусилителя. Для этого два плоских электрода из нержавеющей стали, посеребренной латуни или серебра диаметром 5-10 мм фиксируют у наружных углов глаз (в височной области) и соединяют кабелями (например, II стандартного отведения) с электрокардиографом. Индифферентный электрод накладывают на предплечье.
С помощью нистагмографии удается в гораздо большем проценте случаев выявить спонтанный и позиционный нистагмы, так как исследование можно проводить при закрытых глазах пациента, что исключает фиксацию взора.
Для проведения количественной оценки нистагменной реакции предварительно производят калибровку, регистрируя отклонение глаз на 30 0 . Общепринято устанавливать полярность подключения окулографических электродов к кардиографу так, чтобы движения глаз вправо соответствовали отклонению пера самописца вверх.
Современные окулографические методики предполагают компьютерную регистрацию и обработку нистагма. Предпринимаются попытки построения компьютерных диагностических моделей на основе нистагмометрии. В последние годы появилась компъютерная телеокулография (видеонистагмография) - метод непосредственной регистрации движений глаз с помощью минителекамеры, укрепленной на голове испытуемого.
Нистагменную реакцию изучают при проведении калорических и вращательных проб.
Достоинством калорических тестов считается возможность односторонней стимуляции, а недостатком - влияние на реакцию различных экстралабиринтных факторов.
Для калоризации уха используют специальные отокалориметры или ультратермостаты, позволяющие дозировать температуру жидкости. При противопоказаних к вливанию воды (перфорация барабанной перепонки) применяют калоризацию воздухом.
Предложено много калорических тестов, среди которых основными являются монотермальный холодовой, битермальный, конфликтный, потенцирующий, пороговый, синусоидальный.
Вариантами монотермального холодового теста являются калорические пробы Воячека и Благовещенской. При конфликтной пробе проводится вливание воды одной температуры одновременно в оба уха. При потенцирующем тесте в одно ухо вливается холодная вода, а в другое - теплая. Пороговый тест предусматривает постепенное увеличение объема дробно вливаемой жидкости одной температуры до момента появления калорического нистагма. При синусоидальной калорической пробе температура жидкости изменяется по синусоидальному закону.
Наиболее широкое распространение получил битермальный калорический тест G.Fitzgerald, C.Hallpike (1942), при котором объем воды равен 400 мл, орошение за один раз длится 40 с, температура воды 30 и 44 0 С (7 0 С от температуры тела). По скорости медленной фазы калорического нистагма (в фазе кульминации) сравнивают четыре полученных нистагма попарно дважды. Первый раз сопоставляют нистагмы от калоризации одного и другого уха независимо от температурного фактора. Второй раз сопоставляют право- и левонаправленнные нистагмы без учета стороны стимуляции. Таким образом выясняют асимметрию по лабиринту и по направлению нистагма. Асимметрия по лабиринту говорит в пользу поражения вестибулярного аппарата. Дирекционное преобладание нистагма свидетельствует об изменениях в центральных структурах вестибулоокуломоторной реакции. Сложность интерпретации результатов заключается в том, что одновременно обнаруживается и асимметрия по лабиринту и дирекционное преобладание нистагма. В норме допускается асимметрия право- и левонаправленного нистагма и асимметрия по лабиринту до 25%.
Вращательные пробы также проводятся с помощью специальных программируемых электромеханических стендов, позволяющих выбирать программу вращения и его параметры. Обследуемый вращается в положении сидя на кресле, которое приводится в движение электродвигателем, управляемым программным устройством. Основными программами вращения являются трапецеидальная, треугольная купулометрическая и синусоидальная. Кроме того, с помощью вращательной пробы изучаются порог вращательного нистагма, в норме составляющий 5-7 0 /с 2 .
Основным недостатком трапецеидальной программы служит то, что между периодом действия положительного и отрицательного углового ускорения имеется так называемое “плато”, когда пациента в течение минуты вращают с равномерной скоростью. После окончания действия положительного и отрицательного углового ускорения продолжается импульсация с ампулярных рецепторов, так как купулы под действием упругих сил медленно возвращаются в исходное положение. Но нистагменная реакция и после этого не заканчивается из-за следовых процессов в центральной нервной системе, которые особенно выражены в условиях отсутсвия зрительного контроля за окружающей обстановкой. На это явление впервые обратил внимание Р.Барани, назвав его детонацией в нервных центрах. В 1915 году за открытие центральных механизмов вращательного нистагма и конвекционную теорию калорического нистагма он был удостоен Нобелевской премии.
Этим же недостатком обладает и купулометрическая программа, с помощью которой предполагалось изучать изменение поствращетельного нистагма при возрастающей величине стоп-стимула. В этой пробе пациента вращают с подпороговым ускорением до достижения скорости 30, 60, 90 0 /c, а затем за одну секунду останавливают кресло.
Синусоидальная (маятниковая) вращательная проба напоминает естественные повороты головы вправо и влево. При ней положительное угловое ускорение сменяется отрицательным. Пациент вращается вправо-влево в секторе до 180 0 с различным периодом. При проведении этой пробы необходимо соблюдать такие режимы стимуляции, которые соответствуют естественным условиям функционирования купулоэндолимфатической системы, поэтому амплитуда колебаний не должна превышать 180 0 , а период - 10 с.
Негативным моментом при проведении любой калорической и вращательной пробы является закономерное угнетение нистагменной реакции из-за пассивного положения пациента и отсутствия зрительной информации об окружающей обстановке. В данном случае речь идет о неестественности сочетания афферентации различной модальности о положении головы и тела в пространстве. Нестабильность характера асимметрии нистагма установлена и при вращении по синусоидальной программе. Асимметрия многократно меняется не только по величине, но и по знаку, что лишает информативности этот традиционный диагностический критерий (Усачев В.И., 1993).
Недостатки существующих методов исследования вестибулярного аппарата во многом кроются в абсолютизации его роли в организме. Изучение функции равновесия, установки тела, головы и глаз в пространстве требует глубокого овладения методологией целостного системного мышления. В то же время, для дифференциальной диагностики поражения вестибулярного аппарата и центральной нервной системы у больных с головокружением и атаксией, чаще всего, достаточно умения оценки спонтанных вестибулярных реакций и простых методов неврологической диагностики.
Методика исследования поствращательного нистагма (ПВН)
то это?
Исследование функций горизонтальных полукружных каналов с регистрацией электрической активности глазодвигательных мышц. Полукружные каналы — это часть вестибулярного аппарата во внутреннем ухе. Они регистрируют угловое ускорение головы.
ому рекомендуется пройти это исследование?
Исследование можно проводить с 3 месяцев. Оно назначается детям, которые родились в результате осложненной беременности и трудных родов, пациентам с нарушениями речи, чтения, письма, диспраксией, неуклюжестью.
очему это важно?
Джин Айрес — создатель теории сенсорной интеграции в 70-х го- дах ХХ вева впервые начала использовать оценку поствращательного нистагма в работе с детьми, имеющими нарушения развития. Она обнаружила, что у многих детей с задержками развития речи после вращения отсутствует нистагм (скачкообразные движения глаз), который является нормой. Нистагм должен возникать после вращения и затем прекращаться через определенное время. Дж. Айрес сделала вывод о том, что есть группа детей с гипореактивностью полукружных каналов. У другой группы детей длительность поствращательного нистагма увеличена — это может свидетельствовать о недостаточности тормозящего влияния коры головного мозга на подкорковые вестибулярные ядра.
И в том и в другом случае для нормализации работы вестибулярной системы и ее связей с корой мозга детям необходимы специальные упражнения.
ак проводится исследование?
Ребенок сидит в специальном вращающемся кресле Барани с закрытыми глазами (если он отказывается закрывать глаза, ему предлагают маску для сна из мягкой ткани). В отличие от теста Дж. Айрес, который проводится без аппаратного контроля, мы оцениваем длительность поствращательного нистагма с помощью электроокулографии, поэтому на лице ребенка у уголков глаз закрепляются датчики. Ребенка вращают в кресле 10 раз, затем кресло резко останавливают и, анализируя кривую электроокулограммы, оценивают продолжительность и качество поствращательного нистагма. После вращения в одну сторону необходимо сделать перерыв и затем повторить исследование в другую сторону. Это абсолютно безопасное и безболезненное исследование.
Если вы знаете, что у ребенка повышена чувствительность к вращению, он боится каруселей — обязательно предупредите об этом врача.
Методы исследования вестибулярного анализатора
Методы исследования вестибулярного анализатора применяются в отношении пациентов, страдающих приступами головокружения, нарушением равновесия, а также при проведении профессионального отбора.
Анамнез
Тщательно собранный анамнез в большинстве случаев позволяет выбрать правильное направление в дальнейшем обследовании больного и высказать наиболее вероятную гипотезу о характере вестибулярной дисфункции. При сборе анамнеза обращают внимание на следующие вопросы:
1) давность заболевания, периодичность и продолжительность приступов, их динамика: внезапность начала, ремиттирующее течение, постепенное или абортивное прекращение клинических проявлений;
2) характеристика признаков (головокружение, атаксия, тошнота и т. д.), последовательность их возникновения, сочетанность с симптомами нарушения функций других органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т. д.). При оценке субъективных вестибулярных симптомов определяют их качественные характеристики, например характер головокружения (системное, несистемное) , причины его возникновения (спонтанно или при резких движениях головы) и т. д.;
3) наличие слуховых расстройств (тугоухость — односторонняя, двусторонняя), их совпадение с вестибулярными нарушениями по времени и стороне поражения; наличие ушного шума, дипло- или гиперакузии, ухудшения разборчивости речи и т. п. Во всех случаях вестибулярной дисфункции проводят тональную пороговую аудиометрию и, по показаниям, другие аудиометрические исследования.
Специальное вестибулометрическое обследование
Это обследование проводят на основании данных анамнеза и предварительного отоневрологического заключения после обязательной консультации
невролога и других специалистов (по показаниям). Как правило, обследование начинают с наиболее щадящих вестибулометрических проб, при этом могут быть использованы методики из следующего перечня в указанной последовательности.
I. Исследование спонтанных патологических вестибулярных реакций и пробы на координацию движений:
1) спонтанный нистагм;
2) нистагм положения;
3) прессорный нистагм;
4) координация движений;
5) функция статического равновесия;
6) функция динамического равновесия;
7) непрямая отолитометрия.
II. Методы вестибулометрии:
1) электронистагмография (ЭНГ) и нистагмометрия;
2) видеонистагмография (ВНГ);
3) экспериментальные пробы:
Исследование спонтанного нистагма
Под спонтанным вестибулярным нистагмом подразумевают непроизвольные циклические сокращения глазодвигательных мышц, обусловленные заболеванием или поражением ушного лабиринта или центров вестибулярного анализатора. Спонтанный нистагм состоит из двух компонентов — быстрого и медленного. Исследование проводят визуально при отведении взора пациента вправо и влево на 30° или вверх и вниз (рис. 1).
Рис. 1. Определение интенсивности спонтанного нистагма визуальным способом с помощью увеличительных очков: I, II, III— позиции зрительного ориентира при выявлении спонтанного нистагма соответствующих степеней. Быстрый компонент направлен вправо
При отведениях глаз регистрируют наличие или отсутствие нистагма. Для исключения феномена фиксационного подавления нистагма пациенту надевают специальные очки с линзами +20 диоптрий. Спонтанный вестибулярный нистагм регистрируют также методами электронистагмографии и видеонистагмографии (см. далее). Направление нистагма, его степень (интенсивность и амплитуду) определяют по быстрому компоненту. По направлению различают горизонтальный, горизонтально-ротаторный, диагональный, вертикальный, пульсирующий нистагм. По интенсивности нистагм делят на 3 степени. При I степени нистагм возникает только при отведении глаз в сторону быстрого компонента, а при взгляде прямо или в сторону медленного компонента исчезает; такой нистагм оценивают как самый слабый; II степень — нистагм проявляется при взгляде в сторону быстрого компонента и прямо и исчезает при взгляде в сторону медленного компонента; такой нистагм оценивают как средней силы; III степень — нистагм наблюдается при любом положении глазных яблок, усиливается при взгляде в сторону быстрого компонента, может ослабевать при взгляде в сторону медленного компонента. По амплитуде спонтанный нистагм делят на мелко-, средне-и крупноразмашистый.
Исследование позиционного нистагма
Позиционный нистагм возникает при некоторых патологических состояниях в шейном отделе позвоночника, сопровождающихся нарушением кровообращения в вертебрально-базилярном артериальном бассейне и при опухолях в задней черепной ямке. Для провокации этого нистагма применяют пробы с поворотом головы и переменой положения головы относительно направления силы земного притяжения. В первом случае создаются неблагоприятные условия для кровообращения в позвоночных артериях, являющихся источниками кровоснабжения ушного лабиринта, во втором — условия для оказания давления опухоли на ствол мозга, где расположены вестибулярные ядра.
Исследование прессорного нистагма. Прессорный нистагм возникает в тех случаях, когда имеется дефект в костной ткани ушного лабиринта, составляющего часть медиальной (лабиринтной) стенки барабанной полости (кариес кости, фистула лабиринта). Появление нистагма при повышении давления в наружном слуховом проходе при указанных анатомических изменениях именуют фистульным симптомом. Обычно фистула лабиринта сочетается с дефектом барабанной перепонки, поэтому указанный симптом легко вызывается повышением давления в наружном слуховом проходе с помощью ушной оливы-обтюратора и баллона Полицера. Вместо пробы с баллоном Полицера можно применить вдавление козелка в наружный слуховой проход.
Исследование координации движений
Нарушение функции вестибулярного аппарата нередко сопровождается гармоническим нарушением координации движений верхних конечностей. Применяется несколько проб.
Проба вытянутых рук заключается в том, что при нарушении функции вестибулярного аппарата руки отклоняются в сторону, противоположную головокружению, или в сторону медленного компонента спонтанного нистагма.
Указательная проба — пальце-пальцевая и пальце-носовая. При нарушении функции вестибулярного анализатора больной не может при закрытых глазах попасть пальцем в кончик своего носа или в палец обследующего.
Тест с письмом. К тестам с объективной фиксацией нарушения координации движений относятся пробы вертикального и горизонтального письма, предложенные японским автором Фукудой (Fucuda Т., 1959). Обследуемому, сидящему за столом, предлагают написать ряд чисел сначала сверху вниз, затем слева направо. Вначале пробу выполняют с открытыми глазами, затем на этом же листе бумаги — с закрытыми глазами. Результат оценивают по величине угла отклонения столбика или ряда чисел от вертикальной или горизонтальной линии.
Исследование функции статического равновесия
Проба Ромберга (1846) наиболее распространена и доступна, она существует в нескольких вариантах. Простая позиция Ромберга, которую предложил сам автор, заключается в том, что больной стоит, сомкнув стопы и закрыв глаза. Оценивается его устойчивость в этой позе. Пробу можно усложнить, предложив обследуемому вытянуть руки вперед. Еще большее усложнение пробы достигается при расположении стоп друг за другом в одну линию. Простую позицию можно усложнить запрокидыванием головы назад или наклоном ее к плечу.
При одностороннем поражении вестибулярного аппарата отклонение в позе Ромберга всегда происходит только в каком-либо одном направлении. При наличии спонтанного нистагма или головокружения отклонение происходит в сторону медленного компонента вестибулярного нистагма или в сторону, противоположную ощущению собственного движения. При мозжечковой атаксии отклонение тела происходит назад. Реакция падения при истерическом припадке отличается тем, что больной чувствует не только сам факт падения, но и сознательно выбирает, куда ему удобнее упасть, чтобы не нанести себе травмы.
К количественным методам исследования функции статического равновесия относятся различные пробы, при которых в позе Ромберга регистрируют экскурсии головы (кефалография). В последние годы функцию статического равновесия исследуют при помощи метода стабилографии (постурографии), для чего применяют установки, называемые стабилографами, позволяющие регистрировать в графическом и числовом отображении малейшие колебания центра тяжести тела, в параметрах которых (амплитуда, направление и др.) отражено компенсаторное сканирование регулирующей статической системы в пределах площади опоры (при нормальном функционировании этой системы) или при выходе из указанной площади при тех или иных нарушениях функции равновесия. Компьютерная стабилография позволяет дифференцировать и синтезировать полученные результаты, выявляя в них признаки нарушения тех или иных физиологических элементов, участвующих в регуляции статического равновесия.
Исследование функции динамического равновесия
Под функцией динамического равновесия понимают способность сохранять адекватное положение тела при активном перемещении в пространстве. Для этой цели применяют различные варианты ходьбы, при которых регистрируют отклонения от заданной трассы.
Непрямая статолитометрия
Этот метод основан на безусловном тоническом преддверно-глазодвигательном рефлексе противовращения глаз, отражающем функциональное состояние отолитового аппарата. Сущность рефлекса заключается в синхронном повороте глазных яблок вокруг зрительных осей в направлении, противоположном наклону головы, совершаемому во фронтальной плоскости. Биологическое значение этого рефлекса состоит в том, чтобы сохранить хотя бы в приблизительной степени расположение координат сетчатки адекватно направлению гравитационной вертикали, что необходимо для более правильного восприятия пространства.
Исследование вызванного вестибулярного нистагма
В клинической практике широкое распространение получили методы провоцирования вестибулярного нистагма путем воздействия на вестибулярный аппарат вращательными, калорическими или электрическими стимулами. Клинические варианты вращательной и калорической проб были разработаны Р. Барани.
Вращательная проба
Вращательная проба по Барани (1906) заключалась в том, что испытуемого с закрытыми глазами вращали на специальном кресле со скоростью 10 оборотов за 20 с, затем его резко останавливали и регистрировали длительность поствращательного нистагма. При этом обследуемый фиксировал палец обследующего, выставленный в сторону, противоположную вращению. В норме длительность такого нистагма не превышала 10-15 с. Таким же способом регистрировали длительность иллюзии противовращения, при этом обследуемый оставался с закрытыми глазами и сообщал о прекращении головокружения. Обычно длительность этой иллюзии также не превышает 10-15 с.
Все вращательные пробы предусматривают вращение в обе стороны. Между вращениями вправо и влево делают перерыв не менее 5 мин. С помощью некоторых вращательных проб (купулометрия, маятниковая проба, пороговый вращательный тест и др.) возможна более точная оценка функционального состояния вестибулярного анализатора, например выявление феномена межлабиринтной асимметрии.
Калорическая проба
Калорическая проба позволяет в отличие от вращательной оценивать функциональное состояние каждого вестибулярного аппарата в отдельности, поскольку при ней сначала раздражают теплом или холодом один ушной лабиринт, затем другой.
Первым калорическую стимуляцию ушного лабиринта в клинической практике применил Р. Барани (1906): обследуемому, находящемуся в положении сидя с запрокинутой назад на 60° головой, вливали в наружный слуховой проход 100 мл «холодной» воды (23-25 °С) в течение 10 с; регистрировали латентный период и продолжительность возникающего калорического нистагма. Нистагм оценивали визуально при отклонении взора на 30° в сторону противоположного уха. Нистагм своим быстрым компонентом при орошении уха холодной водой всегда направлен в сторону, противоположную раздражаемому уху. В. И. Воячек для повышения эффективности пробы предложил увеличить время орошения до 20 с и понизить температуру воды до 20 °С, сохранив прежний ее объем 100 мл.
Калорическая проба, проводимая водой 37 °С, нистагма не вызывает, что подтверждает конвекционное происхождение калорического нистагма. В настоящее время применяют так называемый битермальный калорический тест, при котором температура носителя (воды или воздуха) равна при холодовой пробе 30 °С и тепловой пробе — 44 °С.
Вестибулометрическая формула
Для протоколирования результатов вестибулометрии разными авторами были применены различные варианты так называемого вестибулярного паспорта. Для этой цели В. И. Воячек в 1912 г. предложил так называемую вестибулометрическую формулу (табл. 1), включающую ряд тестов.
Исследование вестибулярного анализатора
План обследования больного с подозрением на патологию вестибулярного анализатора: 1) выявление типичных жалоб (головокружение, тошнота, рвота, нарушение походки); 2) выявление спонтанного нистагма; 3) проведение указательных проб; 4) выявление адиодохокинеза; 5) исследование походки; 6) испытание в позе Ром-берга; 7) проведение калорической, вращательной, отолитовой и фистульной проб.
Выявление спонтанного нистагма. Для выявления спонтанного нистагма сидящий перед врачом больной фиксирует взгляд на пальце врача, находящемся на расстоянии 30 см. Больного просят следить за перемещением пальца врача в разные стороны и в разных плоскостях, не поворачивая головы. При раздражении лабиринта или поражении мозжечка, области задней черепной ямки возникает непроизвольное быстрое перемещение глазных яблок — спонтанный нистагм.
Вестибулярный нистагм в отличие от других типов спонтанного подергивания глазных яблок имеет две скорости: в одну сторону глазные яблоки смещаются быстро (быстрый компонент), в противоположную — медленнее (медленный компонент). Быстрый компонент нистагма указывает, на какой стороне находится перераздраженный лабиринт.
Различают три степени нистагма: I степень — нистагм появляется при взгляде в сторону перераздраженного лабиринта; II степень — нистагм появляется не только при взгляде в сторону перераздраженного лабиринта, но и сохраняется при взгляде прямо; III степень — нистагм наблюдается и при взгляде в сторону "здорового" уха, т.е. в сторону медленного компонента нистагма.
Нистагм бывает мелко-, средне- и крупноразмашистым.
По плоскости нистагм бывает горизонтальным, вертикальным, ротаторным — в зависимости от плоскости, в которой находится раздраженный полукружный канал.
Помимо спонтанного нистагма, можно исследовать искусственно вызванный, экспериментальный, нистагм, который также характеризует состояние рецепторного аппарата полукружных каналов и преддверия.
Пальценосовая проба
Сидящий перед врачом испытуемый разводит в стороны руки и сначала при открытых глазах, а затем при закрытых старается дотронуться указательными пальцами рук до кончика своего носа. В случае перераздражения правого лабиринта больной будет промахиваться обеими руками влево, в сторону медленного компонента нистагма. При раздражении левого лабиринта больной промахивается обеими руками в сторону правого уха.
В отличие от поражения лабиринта при патологии в задней черепной ямке промахивание будет только одной рукой, соответствующей стороне локализации процесса в задней черепной ямке.
Пальце-пальцевая проба
Сидящий перед врачом испытуемый держит руки на своих коленях. Врач держит руки над руками испытуемого, указательные пальцы врача выставлены вперед. Испытуемый, поднимая с колен руки, с открытыми глазами старается дотронуться своими указательными пальцами указательных пальцев врача. Затем это же движение испытуемый выполняет с закрытыми глазами. В норме промахивания не бывает, а при патологии одного из лабиринтов испытуемый будет обеими руками промахиваться в сторону медленного компонента нистагма. При патологии в задней черепной ямке наблюдается промахивание только одной рукой, соответствующей стороне очага поражения.
Испытание устойчивости в позе Ромберга
Испытуемый стоит, плотно сомкнув носки и пятки, обе руки вытянуты вперед, пальцы растопырены, глаза сначала открыты, затем закрыты. При выключении зрительного контроля определения положения тела в пространстве перераздраженный лабиринт будет направлять неодинаковые импульсы к скелетной мускулатуре, и это приводит к характерным изменениям положения тела.
В случае перераздражения правого лабиринта руки испытуемого и его туловище будут отклоняться влево, он может занять позу "дискобола".
Исследование походки
В силу тех же причин изменяется походка испытуемого. В пустом помещении испытуемый с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками должен пройти по прямой линии. В случае перераздражения правого лабиринта больной отклоняется влево.
Фланговая походка
С закрытыми глазами испытуемый двигается в стороны, постепенно приставляя одну ногу к другой. При поражении лабиринта фланговая походка не нарушается, тогда как при поражении мозжечка она бывает невыполнима в сторону очага поражения.
Искусственная нагрузка на лабиринт. Калорическая проба
Принцип калорической пробы основан на физическом свойстве молекул жидкости перемещаться вверх или вниз под влиянием согревания или охлаждения данной жидкости. Например, при исследовании латерального полукружного канала необходимо придать голове испытуемого такое положение, чтобы ампула этого канала была вверху по отношению к гладкому концу канала. В этом случае молекулы эндолимфы будут подниматься кверху и отклонять прозрачный купол в сторону преддверия (при согревании эндолимфы) или опускаться в сторону гладкого конца полукружного канала и отклонять прозрачный купол также к гладкому концу полукружного канала (при охлаждении эндолимфы).
Калорическая проба:
а — положение головы больного при проведении пробы; б — положение ампул наружных (горизонтальных) полукружных каналов по отношению к простой ножке канала.
Стрелки указывают движение эндолимфы
В первом случае нистагм возникнет в сторону испытуемого уха, во втором — в сторону противоположного уха, поэтому для проведения калорической пробы необходимо запрокинуть голову испытуемого назад (для исследования латерального полукружного канала), наклонить голову к противоположному от испытуемого уха плечу (для исследования заднего полукружного канала).
Жидкостью, вызывающей охлаждение или согревание эндолимфы, может быть вода, вводимая в наружный слуховой проход (холодная — ниже температуры тела, горячая — выше). Обычно используют заведомо холодную и горячую жидкость температуры 30—44 °С. Жидкость в количестве 100 мл вводят по задневерхней стенке обычно в течение 20 с. Калорический нистагм в норме может появиться через 5—10 с, наблюдаться в течение 60—120 с. Необходимо сравнение реакции лабиринтов с обеих сторон. Нистагм может быть более длительным, что свидетельствует о перевозбуждении лабиринта, или укороченным при его угнетении.
Механизм возникновения поствращательного нистагма:
П — правый лабиринт; Л — левый лабиринт
Вращательная проба
Эта проба вызывает более резкую нагрузку на лабиринт. На специальном кресле с ручным или электрическим приводом вращают испытуемого с такой скоростью, чтобы кресло сделало 10 оборотов в течение 20 с. Затем резко останавливают кресло, что влечет за собой толчок эндолимфы в одном лабиринте в сторону преддверия, в другом — от преддверия к гладкому концу канала.
Регистрируются "поствращательный" нистагм, который характеризуется направлением (вправо, влево), степенью (I—III), скоростью (быстрый, медленный), амплитудой (мелко-, средне- и крупноразмашистый), временем, в течение которого он наблюдается, а также отклонение туловища, вегетативные реакции, которые сопровождают нистагм.
Исследуемый сидит в стуле с поручнями, голова наклонена книзу на 30° так, чтобы латеральные полукружные каналы с обеих сторон находились в плоскости вращения. Кресло начинают вращать справа налево. В начале движения эндолимфа в правом канале "оттекает" из ампулы и увлекает за собой прозрачный купол, также отклонив его в сторону гладкого конца латерального полукружного канала. Фиксируемый в этот момент нистагм направлен в сторону левого уха, так как в левом ухе толчок эндолимфы направлен к ампуле, а в правом — от ампулы. По законам, сформулированным Эвальдом (1892), следует, что быстрый компонент нистагма бывает направлен в ту сторону, где эндолимфа движется к преддверию (ампулофугально).
Отток эндолимфы от преддверия вызывает нистагм в противоположную сторону (ампулопетально). Если после 10 равномерных вращений кресла резко остановить его движение и попросить исследуемого выпрямиться и наблюдать за указательным пальцем врача, то можно видеть подергивание глазных яблок вправо. Это происходит потому, что эндолимфа в правом лабиринте, набрав скорость движения после остановки кресла, по инерции будет продолжать движение в правом ухе в сторону ампулы, а в левом ухе — от ампулы. Наблюдаются суммирование реакций, поствращательный нистагм вправо.
Механизм возникновения фистульного нистагма
Через 5 мин отдыха проводится вращение слева направо, и нистагм будет направлен влево. Симметричность или асимметричность реакций по всем показателям даст возможность судить о функциональном состоянии (угнетение или перевозбуждение) каждого лабиринта.
О степени реактивности каждого лабиринта свидетельствуют также выраженность вегетативных реакций, жалобы на потливость, тошноту, ощущение головокружения, степень отклонения головы и туловища в сторону медленного компонента нистагма.
Фистульная проба
У больных вследствие деструктивного процесса костной капсулы лабиринта возникают условия, когда протирание уха или усиление давления воздуха в наружном слуховом проходе и барабанной полости сопровождаются давлением на перепончатый лабиринт. Это встречается при разрушении латерального, самого наружного по отношению к среднему уху, канала. Сгущая или разрежая воздух в наружном слуховом проходе с помощью резинового баллона и оливы, закрывающей слуховой проход, можно вызвать нистагм: при нагнетании воздуха — в сторону исследуемого уха, при отсасывании — в сторону противоположного уха. Это обусловлено также движением эндолимфы (как в опыте Эвальда).
Исследование экспериментального нистагма
При исследовании вызванного (экспериментального) нистагма необходимо учитывать зависимость направления нистагма от направления сдвига эндолимфы в исследуемом полукружном канале. Это явление было описано в конце XIX — начале XX века учеными Эвальдом и Воячеком и сформулировано в виде «железных» законов:
Законы Эвальда:
1. В горизонтальном полукружном канале движение эндолимфы от глад
кого конца к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха.
2. Для горизонтального полукружного канала движение эндолимфы к
ампуле (ампулопетальный ток) является более сильным раздражителем, чем
движение эндолимфы от ампулы (ампулофугальный ток).
3. Для вертикальных каналов эти законы обратные.
Законы Воячека:
1. Нистагм всегда происходит в плоскости вращения. ; 2. Нистагм всегда противоположен сдвигу эндолимфы.
Вращательная проба.При выполнении вращательной пробы исследуется реакция лабиринта на адекватный раздражитель — угловое ускорение, что можно отнести к преимуществам данной пробы. Однако, чтобы правильно оценить полученные вестибулярные реакции, следует помнить, что воздействию подвергаются одномоментно правый и левый ушные лабиринты, а также могут возникать выраженные проявления вегетативных и соматических вестибулярных реакций (рвота, падение с кресла, резкое снижение артериального давления, тахиаритмии и т. д.). Вследствие этого исследование экспериментального поствращательного нистагма возможно только у лиц, не имеющих жалоб на вестибулярную дисфункцию.
Техника исследования горизонтального полукружного канала: пациента усаживают в кресло Барани. Для перемещения горизонтальных полукружных каналов в горизонтальную плоскость наклоняют голову исследуемого вперед на 30°. Глаза закрыты. Производят вращение кресла со скоростью 10 оборотов за 20 секунд.
Для исследования правого горизонтального полукружного канала вращение проводят против часовой стрелки. Для исследования левого горизонтального канала — по часовой стрелке. Кресло резко останавливают и исследуют нистагм. Поствращательный нистагм направлен в сторону исследуемого канала (раздражаемого уха). Исследование горизонтального канала другой стороны желательно проводить через 15-20 минут.
Исследование вертикальных каналов проводится аналогично, но, согласно законам Воячека, для исследования фронтального канала голову исследуемого нужно наклонить вперед на 90°, а для исследования сагиттального канала — на 90° к плечу. Оценка нистагма проводится согласно третьему закону Эвальда.
Возбудимость лабиринта оценивают по продолжительности нистагма, длительность которого в норме 25-30 секунд. Имеет значение сравнение длительности поствращательного нистагма слева и справа.
Прессорная пробаприменяется для выявления фистульного симптома.
Фистула лабиринта — костный свищ, образовавшийся вследствие кариеса костной стенки ушного лабиринта при специфическом или неспецифичеческом воспалительном процессе. При этом изменение давления в наружном слуховом проходе и среднем ухе будет вызывать смещение сред внутреннего уха и раздражение вестибулярных рецепторов.
Техника проведения: пневматическим баллоном Полицера или надавливанием на козелок ушной раковины повышают давление в наружном слуховом проходе. Если имеется фистула лабиринта, то возникает нистагм в сторону исследуемого уха; при понижении давления нистагм направлен в сторону нераздражаемого уха. Иногда нистагм не возникает, но пациент описывает появление ощущений тошноты, головокружения — субъективный фистульный симптом.
Калорическая проба— исследование нистагма при температурном воздействии на барабанную перепонку. Пробу нельзя проводить при остром воспалении наружного и среднего уха, разрыве барабанной перепонки, ушном кровотечении и ликворее. При хроническом гнойном среднем отите возможна калоризация воздухом или стерильным раствором. Проба позволяет оценивать изолированно правый и левый ушной лабиринт и может быть проведена больным в тяжелом состоянии. При калоризации горячей водой появляется нистагм в сторону исследуемого уха. При использовании холодной воды нистагм направлен в противоположную сторону. Положение пациента при исследовании — лежа или сидя, с запрокинутой на 60° назад головой, исследуемое ухо наклонено книзу. Калорическая проба по Кобраку: в исследуемое ухо вливают 5мл ледяной (1-12°С) воды. В норме через 10 секунд (латентный период) появляется нистагм и продолжается в течение 15-100 секунд (длительность нистагма). Калорическая проба по Благовещенской: вливание в исследуемое ухо 100 мл воды температуры тела ±12 °С за 10 секунд. В норме через 25-30 секунд появляется нистагм длительностью 70-90 секунд. Для воздушной калоризации используют воздух t = 25 °С и 60 °С со скоростью потока 6 л/мин в течение 1 минуты.
Увеличение латентного периода и/или уменьшение длительности нистагма указывают на пониженную возбудимость вестибулярного анализатора. Большая продолжительность нистагма указывает на повышенную возбудимость вестибулярного анализатора и нередко указывает на патологию задней черепной ямки.
Для профотбора и медицинской экспертизы используется исследование отолитовой функции.
Отолитовая проба Воячека.Исходное положение — больной находится в кресле Барани, туловище наклонено на 90° вперед, глаза закрыты. Проводится 5 вращений за 10 секунд. Кресло резко останавливают, выжидают 5 секунд (больной находится в исходном положении), затем предлагают больному открыть глаза и выпрямиться в кресле. Оценка отолитовой функции проводится по возникающим соматическим и вегетативным реакциям:
Заключение исследования вестибулярного анализатора у практически здорового человека: спонтанных вестибулярных расстройств нет, возбудимость вестибулярного аппарата симметрична, нормальна..
А при наличии патологии, например, острого лабиринтита справа, вестибулярные расстройства можно описывать следующим образом. Субъективные ощущения: снижение слуха справа, тошнота, вращательное головокружение, усиливающееся при перемене положения головы, слабость, периодически — сердцебиение. SNyHR-2, живой, мелкоразмашистый. Калорический нистагм по Благовещенской (25°): справа: — латентный период — 10 с, длит, нистагма — 70 с, слева — латентный период — 25 с, длит, нистагма — 70 с. В позе Ромберга наблюдается отклонение туловища влево. Маршевая ходьба — отклонение влево. Фланговая походка — выполняет. В пальце-пальцевой пробе и пробе Водака-Фишера наблюдается сочетанное отклонение рук влево.
Вопросы итогового контроля знаний по теме 3
1. Что является адекватным раздражителем для вестибулярного
анализатора?
2. Какие вы знаете неадекватные раздражители вестибулярного
анализатора?
3. Какие типы вестибулярных реакций вы знаете?
4. Что означает понятие «нистагм»? Какие причины могут вызвать
нистагм?
5. Охарактеризуйте лабиринтный нистагм.
6. Как звучат законы Эвальда?
7. Как звучат законы Воячека?
8. Перечислите координационные пробы. Как выполняет коорди
национные пробы больной с поражением лабиринта?
9. Перечислите стато-кинетические пробы. Как выполняет стато-
кинетические пробы больной с поражением лабиринта?
Читайте также: