Массивная кровопотеря при повторных операциях на легком. Кризис микроциркуляции при повторных операциях на легком

Обновлено: 23.09.2024

Дословно — внутригрудная хирургия, то есть на органах грудной клетки, от латинского слова thorax — грудная клетка.

По характеру выполнения операции подразделяют на радикальные и нерадикальные.

Под радикальной операцией (R0) понимают удаление пораженного органа или его резекцию (удаление, иссечение) в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами.

Операция считается нерадикальной, если по линии резекции удаленной ткани микроскопически выявляются опухолевые клетки (R1) либо в оставшейся части органа визуально определяется опухоль (R2).

По объему удаляемой ткани операции делятся на анатомические и неанатомические резекции.

В современной онкологии радикальное хирургическое лечение РЛ подразумевает пневмонэктомию (удаление всего легкого) или анатомическое удаление части легкого и лимфатических узлов.

Что значит анатомическая резекция легкого?

Это удаление легочной ткани по анатомическому строению легких. Анатомической резекцией является удаление одной доли (лобэктомия), двух долей (билобэктомия), сегмента (сегментэктомия) и бронхопластика легких.

К неанатомической резекции легкого относится атипичная (она же клиновидная или краевая) резекция легкого, применяемая в определенных ситуациях.

Пневмонэктомия — удаление всего легкого целиком.

Лобэктомия — удаление доли легкого, то есть анатомическая резекция доли. При удалении отдельной доли перевязываются входящие в нее сосуды и бронхи. В норме в правом легком три доли, а в левом — две. Соответственно, если удаляют одну долю справа — это одна треть легкого, удаление двух долей (билобэктомия) в правом легком — две трети, а удаление одной доли слева — половина легкого.

Сегментэктомия — удаление одного или нескольких сегментов путем разделения входящих в них сосудистых и бронхиальных структур. Один сегмент составляет приблизительно одну десятую часть легкого. Эта процедура часто применяется для лечения пациентов, которые по медицинским показаниям не смогут перенести удаление большого объема легочной ткани, или при очень маленьких опухолях.

Резекция с бронхопластикой является альтернативой пневмонэктомии или билобэктомии. Эта процедура позволяет сохранить легочную ткань путем удаления доли, содержащей опухоль, с частью вовлеченного бронха в здоровой доле. После удаления пораженного участка здоровые части бронхов сшиваются между собой.

Таким образом, альтернативой полному удалению легкого является бронхопластика с сохранением здоровой части легочной ткани. К сожалению, такие операции не всегда выполнимы, иногда даже во время операции приходится принимать решение об удалении легкого целиком.

Атипичная (клиновидная или краевая) резекция — это неанатомическое удаление части легкого, то есть сосуды и мелкие дыхательные пути не иссекаются и не перевязываются по отдельности. Клиновидная резекция легкого напоминает удаление куска пирога.

Хирургическая резекция легких может быть выполнена:

открытым способом, то есть торакотомия;

минимально инвазивными методами:

видеоассистированная торакоскопическая хирургия;
робот-ассистированная торакоскопическая хирургия.

Как производятся операции на органах грудной клетки?

Один из наиболее часто используемых доступов (разрезов) при открытых операциях — торакотомия. Разрез производится в одном из межреберных промежутков, его точное место зависит от расположения опухоли и планируемого объема операции. В разрез устанавливается ранорасширитель, чтобы хирурги могли работать инструментами в крайне ограниченном пространстве грудной клетки.

В минимально инвазивной торакальной хирургии используется торакоскоп, соединенный с видеокамерой. Объектив и инструменты, необходимые для проведения операции, вводятся между ребер в грудную полость через несколько небольших разрезов.

В отличие от открытых операций, руки хирурга остаются снаружи и манипулируют инструментами, находящимися внутри грудной клетки.

При роботизированном доступе хирург управляет инструментами с отдельной консоли.

Хирург во время операции находится за консолью, он видит перед собой изображение операционного поля и управляет инструментами. Непосредственно в теле пациента работает робот-манипулятор, оснащенный камерой и инструментами, которые перемещаются в режиме реального времени в ответ на движения рук хирурга на консоли.

Минимально инвазивные методы все чаще демонстрируют преимущества по сравнению с открытой торакотомией, например, более короткий период восстановления. С точки зрения онкологического прогноза сравнение минимально инвазивных и открытых лобэктомий ранних стадий рака легкого разницы не показало.

Выводы:

При раке легкого наиболее часто выполняется операция по удалению доли легкого с прилежащими лимфатическими узлами. Врачи всегда стараются сохранить максимальное количество здорового органа, поэтому вместо удаления целой доли может быть выполнено удаление сегмента, а вместо удаления целого легкого — резекция с бронхопластикой. И несмотря на, казалось бы, явные преимущества минимально инвазивной хирургии перед открытыми операциями, не всегда это может быть лучшим решением для конкретного пациента. Необходимо обсуждать с хирургом различные варианты оперативного вмешательства.

Массивная кровопотеря при повторных операциях на легком. Кризис микроциркуляции при повторных операциях на легком

Характерной особенностью последних десятилетий является увеличение частоты рецидивов туберкулеза как после терапевтического, так и после хирургического лечения [1, 2, 5, 8, 13]. Многие хирурги связывали это в первую очередь с увеличением частоты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза [3, 6, 20, 21].

Несмотря на все возрастающую роль хирургии в лечении легочного туберкулеза и ее высокую непосредственную эффективность, проблема послеоперационных рецидивов туберкулеза остается серьезным сдерживающим фактором на пути ее широкого применения. Частота послеоперационных рецидивов, по данным изученной нами литературы, составляет в среднем 5,7% и имеет в последние годы тенденцию к увеличению.

Эффективность консервативного лечения послеоперационных реактиваций туберкулеза, по данным большинства авторов, невелика [6-8, 13-15, 18, 25, 26]. Согласно публикации В.Д. Ямпольской [26], интенсивным консервативным лечением удалось излечить только 7 из 23 послеоперационных реактиваций туберкулеза (30%). По данным В.А. Краснова [13], успешным консервативное лечение было лишь у 36% из 590 больных с послеоперационными рецидивами. Из опыта А.В. Елькина и соавт. [8] при лечении 241 пациента с послеоперационными реактивациями лишь в 78 (32%) случаях достигнут клинический эффект.

Закономерным следствием низкой эффективности химиотерапии послеоперационных рецидивов туберкулеза является высокая хирургическая активность (до 94,8%) у этой категории больных [16]. Проанализировав данные 9 публикаций [4-6, 8, 10, 16, 21, 26, 28] о частоте использования хирургических методов в лечении послеоперационных реактиваций туберкулеза (1684 случая), мы подсчитали, что повторное хирургическое лечение проведено 903 (53,6%) больным из их числа.

Чаще всего в лечении послеоперационных рецидивов туберкулеза используются такие оперативные вмешательства, как пневмонэктомия (удаление ранее резецированного легкого) и экстраплевральная торакопластика (табл. 1 ). Обобщив литературные публикации 18 авторов о хирургическом лечении 1723 пациентов с рецидивами туберкулеза, мы подсчитали, что до удаления легкого у половины оперированных (50%) были выполнены экстраплевральная торакопластика - у 371 (21,5%), резекции ранее оперированного или противоположного легкого - у 275 (15,9%) и кавернопластики - у 230 (13,3%) [3, 5-9, 11-13, 15, 18, 21-23, 26, 28], другие виды операций - лишь в 6,6% случаев.

В целом ререзекции применяются по поводу рецидивов туберкулеза крайне редко. Нами найдено лишь 6 публикаций [8, 11, 13, 18, 22, 27] за последние три десятилетия, в которых приводились результаты этих операций раздельно от других повторных операций (табл. 2 ) и описывались в общей сложности последствия 70 ререзекций. Однако суммарное число этих вмешательств, скорее всего, еще меньше, поскольку при описании наибольших групп этих операций в разные годы сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии (Ю.М. Репин - 30 случаев [18], А.В. Елькин и соавт. - 26 случаев [8]) в последней публикации, обобщающей материал с 1989 по 2001 г., по видимому, частично включены и больные, описанные в 1994 г. [18].

Частота послеоперационных осложнений повторных резекций легких у больных туберкулезом, по данным доступной литературы, составляет в среднем 43%, а послеоперационная летальность - 4,3%, что намного превышает уровень осложнений и летальности первичных резекций легких по поводу туберкулеза.

Непосредственная эффективность всех хирургических методов лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза в большинстве статистик остается невысокой (от 60 до 88%, а в отдаленном периоде она снижается до 50-72%) [8, 11, 13, 17, 18] при большой послеоперационной летальности (в среднем 9%) и летальности в отдаленный период до 25% и более [5-8, 12].

В литературе подчеркивается высокий травматизм повторных радикальных операций (большая кровопотеря, длительность операции), высокий риск интраоперационных осложнений (до 58%) [14] и, в частности, ранений крупных сосудов (в среднем 13,7% случаев). Радикальные резекционные операции, в том числе и ререзекции, сопровождаются высоким риском смерти во время операции от кровотечения (до 16%) [14].

Материал исследования

Материалом для настоящего исследования послужили повторные резекции легких по поводу послеоперационного рецидива туберкулеза в оперированном легком у 50 больных, выполненные первым автором этой статьи c 2004 по 2011 г. в клинике фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" и ФГБУ ЦНИИТ РАН. Были прооперированы 28 мужчин и 22 женщины в возрасте от 15 до 67 лет: 10% из них в возрасте до 18 лет,

30% - от 19 до 29 лет, 32% - от 30 до 39 лет и

28% - старше 40 лет. У всех больных до операции был установлен рецидив туберкулеза легких.

Анализ распространенности основного процесса в легком по сегментам показал, что при деструктивных процессах чаще всего поражалось 5 и более сегментов. Размеры каверн в большинстве случаев составляли от 2 до 4 см. Лишь у 8% пациентов размеры деструкции в легком превышали 6 см. Двустороннее поражение легких было у 24 (48%) больных, в том числе деструктивные формы - у 6 (12%).

Бациллярным на момент операции был 41 (82%) пациент. Данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) к антибактериальным препаратам были получены в 34 (68%) случаях, о множественной и экстремальной лекарственной устойчивости - в 21 (42%) и 8 (16%) случаях соответственно.

Легочный процесс осложнялся у 40 (80%) больных. Самым частым осложнением была дыхательная недостаточность (35 случаев), реже отмечались эмпиема плевры (9), легочное кровотечение (4), кахексия (7). У 39 (78%) пациентов имелись сопутствующие заболевания (101 случай различной патологии), наиболее частыми среди них были: сердечно-сосудистая патология (а именно легочное сердце), нарушения сердечного ритма и миокардиодистрофия, хронические обструктивные заболевания легких.

При фибробронхоскопии изменения выявлены в 11 (22%) случаях: дренажный гнойный эндобронхит и рубцовый стеноз главного бронха (по одному случаю), туберкулез бронхов (2), диффузный хронический эндобронхит (6), микрофистула культи бронха после первичной операции (1).

После резекций легкого в отдаленный период показания к повторной резекции на стороне предшествующей операции чаще всего возникают при послеоперационных рецидивах деструктивного туберкулеза легких ограниченной распространенности без очаговой диссеминации и вне основной зоны поражения, не имеющих тенденции к закрытию полостей распада и абациллированию на фоне достаточно длительной (4-6 мес) химиотерапии. Дополнительными доводами в пользу операции в подобной ситуации является наличие множественной или широкой лекарственной устойчивости МБТ, а также непереносимости химиотерапии.

Наиболее частым показанием к ререзекции у наших больных был фиброзно-кавернозный туберкулез оперированного легкого (48%), причем часто при наличии очагового обсеменения остающихся отделов легкого к ререзекции приходилось прибегать вынужденно из-за низких функциональных резервов организма и поражения контралатерального легкого. Объемом ререзекций у больных ФКТ являются комбинированные резекции, лоб- и билобэктомии, требующие в послеоперационном периоде применения методов коррекции гемиторакса из-за малого объема остающейся легочной ткани и наличия очаговых изменений.

Более редким показанием для ререзекции легкого у наших больных служил кавернозный туберкулез оперированного легкого (16% оперированных). Все пациенты с этой формой туберкулеза лечились по поводу послеоперационного рецидива в терапевтических отделениях от 5 мес до 8 лет, в том числе четверо (50%) - с применением пневмоперитонеума, в 7 из 8 случаев срок консервативного лечения превысил 8 мес. Наиболее часто при рецидиве кавернозного туберкулеза выполнялись анатомические резекции легких.

На нашем опыте туберкулемы с распадом послужили показанием к выполнению ререзекций легкого у 24% больных. При этой форме туберкулеза во многих случаях оказались возможны атипичные ререзекции легкого небольшого объема, однако при множественных туберкулемах объем операции мог доходить до обширных комбинированных ререзекций. Более редким показанием к ререзекции явился цирротический туберкулез (1 случай, 2%) и эмпиема плевры или ложная каверна (5 случаев, 10%). При наличии эмпиемы плевры этим больным чаще

выполняются комбинированные ререзекции легких с плеврэктомией, плевролоб- и плевробилобэктомия, реже плеврэктомия с частичной ререзекцией легкого.

Особо следует подчеркнуть, что подавляющее большинство наших больных (66%) получали консервативное лечение по поводу послеоперационного рецидива в течение 12 и более месяцев без положительной клинико-рентгенологической динамики, а большинство даже с отрицательной динамикой. Столь длительная химиотерапия при резектабельном процессе только ухудшает прогноз хирургического лечения за счет усиления лекарственной устойчивости.

Среди первичных операций, после которых были выполнены ререзекции, отмечены атипичные (29 случаев), сегментарные анатомические (4) и комбинированные (7) резекции легкого, а также лоб- и билобэктомия (9 и 1 случай соответственно).

Авторами статьи было выполнено 85 операций 50 пациентам, включая резекции противоположного легкого при двусторонних процессах (2 случая), отсроченные корригирующие торакопластики (29) и повторные операции по поводу послеоперационных осложнений ререзекций (4). У 13 больных повторная резекция легкого сочеталась с плеврэктомией и декортикацией легкого.

Объем повторной резекции легкого в большинстве случаев был значительным. У 24 больных

выполнены комбинированные резекции, в том числе объемом более доли у 11 оперированных. Лобэктомия произведена в 1 случае, анатомические полисегментарные ререзекции - в 8, а частичные атипичные ререзекции - только в 17 (34%) случаях.

У 47 (94%) пациентов, с учетом большого объема произведенных резекций и высокого риска повторного рецидива, применены различные способы коррекции объема гемиторакса, в том числе торакопластика отсроченная (у 29), предшествующая (у 4), на противоположной стороне (у 1), а также одномоментное перемещение диафрагмы с ререзекцией (у 1), одномоментный экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой (у 1), френикотрипсия (у 3) и пневмоперитонеум у 39, причем последний часто сочетался с другими методами уменьшения объема плевральной полости.

Из 85 операций, выполненных 50 нашим пациентам, 61 произведена из минидоступа с применением видеоторакоскопии. При этом для прошивания легочной ткани использовался сшиватель органов для малоинвазивной хирургии, разработанный проф. Д.Б. Гиллером совместно с фирмой "Уникон" (Россия). Примером подобной операции может служить наблюдение повторной резекции после ранее произведенной нижней лобэктомии слева (рис. 1-4 ).

Результаты и обсуждение

При выполнении 50 повторных резекций легкого у 50 пациентов мы обнаружили плевральные сращения во всех случаях, при этом в 2 (4%) они были ограниченными, в 13 (26%) субтотальными (более 1 / 2 поверхности плевральной полости) и в 35 (70%) тотальными. Длительность операции составила в среднем 220,7 мин, средняя интраоперационная кровопотеря - 346,6 мл. Гемотрансфузий удалось избежать у всех больных.

Интраоперационные осложнения отмечены у

7 (14%) пациентов, в том числе вскрытие полости эмпиемы и скальпированные ранения легкого по

2 случая, вскрытие прикультевого абсцесса, ранение v. azygas и разрыв мембранозной части трахеи перераздутой манжеткой интубационной трубки - по

В послеоперационном периоде у 5 (10%) больных развились осложнения, в том числе (по одному случаю) раннее, позднее интраплевральные кровотечения, эмпиема с бронхиальным свищом, остаточная плевральная полость и раневое осложнение. Эти послеоперационные осложнения были ликвидированы и послеоперационной летальности не отмечено. Все пациенты на момент выписки не выделяли МБТ в мокроте. Полный клинический эффект был достигнут в 48 (96%) случаях, 2 пациента были выписаны с кавернами в противоположном легком, отказавшись от операции на второй стороне.

Отдаленные результаты удалось проследить у

36 пациентов. Полный клинический эффект сохранялся в 35 (97,3%) случаях, реактивация туберкулеза отмечена в 1 (2,8%). Работали или учились в вузах

29 (80,6%) оперированных.

В доступной литературе нами найдено лишь

одно исследование, приводящее подробный анализ отдаленных результатов ререзекций легких у больных с рецидивами туберкулеза, с данными которого мы могли бы сравнить полученные нами результаты.

Согласно публикации А.В. Елькина и соавт. [8], после 26 ререзекций послеоперационные осложнения возникли в 11 (43,7%) случаях, умерли в стационаре 2 (7,7%) пациента. Непосредственная эффективность (87,5%) в отдаленном периоде снизилась до 50%. Реактивация туберкулеза произошла после ререзекций в 43% случаев, 2% оперированных умерли от туберкулеза в отдаленном периоде, а всего в срок до 5 лет погибли более 20% оперированных. Пятилетняя выживаемость у всей группы больных, по данным А.В. Елькина и соавт.,

составила 78,6% [8]. Сравнительно высокую эффективность операций в нашей серии больных

мы связываем с более частым использованием

различных методов уменьшения объема плевральной полости после повторных резекций легкого.

Коррекция объема гемиторакса при такого рода вмешательствах, по нашему мнению, показана во всех случаях и не была нами применена только у 3 пациентов, отказавшихся от корригирующей операции и имевших противопоказания (спаечный процесс в брюшной полости после абдоминальных операций) к наложению пневмоперитонеума. При резекции верхних отделов легких мы отдавали предпочтение отсроченным экстраплевральным торакопластикам, при резекции нижних отделов - френикотрипсии, перемещению диафрагмы или пневмоперитонеуму.

Заключение

Таким образом, несмотря на большую тяжесть состояния пациентов, техническую сложность и более высокий хирургический риск повторных резекций, чем у коллапсохирургических и органоуносящих вмешательств, хорошие отдаленные результаты и высокая частота трудовой реабилитации оперированных убедительно доказывают преимущество выполнения повторных резекций легких при рецидивах туберкулеза в ранее резецированном легком.

Реторакотомия в раннем послеоперационном периоде в связи с кровотечением после операции на лёгких и средостении.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина

RETHORACOTOMY IN THE EARLY POSTOPERATIVE

PERIOD IN THE CONNECTION WITH THE BLEEDING AFTER OPERATION ON LUNGS AND THE MEDIASTINUM

The central clinical hospital of №1 Ministries of Railways of the USSR, Moscow.

The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin

Внутриплевральные кровотечения являются тяжелым осложне¬нием первых часов и дней после операции на легких и средостении. Несмотря на большие достижения в этой области хирургии избежать такого осложнения не удается. По данным литературы, оно встречается в 1-20% (Бирюков Ю.В. и соавт., 1984г.; Углов Ф.Г. и соавт., 1966г.). Предпринятая своевременно реторакотомия устраняет причину кровотечения и нередко спасает больному жизнь.

С 1967 по 1985 гг. в клинике проведено 1780 операции на легких и средостении. У 47 больных (2,6%) в раннем послеоперационном периоде возникло внутриплевральное кровотечение, потребовавшее реторакотомии; среди больных было 38 мужчин, 9 женщин; 26 больных в возрасте 31-50 лет.

Кровотечение в плевральную полость наблюдалось после операций по поводу различных заболеваний. 692 больных оперированы по поводу рака лёгкого; кровотечение возникло у 23 (3,3%), 379 больных оперированы по поводу нагноительных процессов лёгких; кровотечение возникло у 20 (5,2%). 113 больных оперированы по поводу опухолей и кист средостения; кровотечение отмечено у двух больных (1,8%).

На первом месте по частоте кровотечений была пневмонэктомия. После 542 пневмонэктомий (395 - по поводу рака и 147 - по поводу нагноительных процессов) кровотечение в плевральную полость, потребовавшее реторакотомии, возникло у 26 больных (4,7%). В разработку не вошли четверо больных, у которых наблюдалось прорезывание или соскальзывание лигатуры с легочной артерии. Смерть у них наступала в течение 1-2 мин, реторакотомия не проводилась. По мере совершенствования техники операций, приобретения опыта это осложнение в последние годы стало встречаться значительно реже. Важна правильная оценка ситуации после торакотомии. Если хирург пытается выполнить радикальную операцию, когда сосуды корня лёгкого невозможно обработать даже внутриперикардиально (короткие стволы, инфильтрация опухолью), то опасность кровотечения во время операции или в ближайшие часы после неё очень велика.

Среди 47 больных, которым проводили реторакотомию, 23 оперированы по поводу рака (21 радикальная операция и две торакотомии); 20 - нагноительных процессов; два - опухолей средостения; один - пневмоторакса; один - удаления симпатического ганглия в связи с эндартериитом.

По объему выполненных операций больные распределились следующим образом: пневмонэктомия - 26, лобэктомия - 10 (верхняя - пять, нижняя - четыре, средняя - один), билобэктомия - четыре (верхняя - два, нижняя - два), торакотомия - два, торакопластика - один, плеврэктомия - один, симпатэктомия - один, удаление опухоли средостения - два. При анализе материала отмечено, что кровотечение наиболее часто возникает после больших по объему операций - пневмонэктомий (4,7%) и билобэктомии (8,3%) - у 4 из 49 оперированных.

Диагностика продолжающегося внутриплеврального кровотечения не сложна. У больного наблюдают выраженную бледности покровов, частый пульс, снижение артериального давления, холодный пот, стремительное ухудшение состояния и отсутствие эффекта от проводимого лечения (гемостатическая терапия, переливание крови, сердечные средства и т. д.). По дренажной трубке из плевральной полости поступает большое количество содержимого, интенсивно окрашенного кровью с высоким содержанием гемоглобина (выше 30 ед.), наблюдается снижение гемоглобина и гематокрита крови. Рентгенологически определяется интенсивное тотальное или субтотальное затемнение на стороне операции. В некоторых случаях определяется тень с неровными контурами, сливающаяся с тенью средостения или расположенная пристеночно на фоне жидкости в плевральной полости.

При постановке диагноза внутриплеврального кровотечения ведущей является клиническая картина, другие методы исследования лишь дополняют её. Не следует придавать абсолютного значения выделению крови по дренажной трубке: нередко кровотечение в плевральную полость есть, а по трубке отделяемого нет (забилась сгустком, непроходима). Постановка диагноза внутриплеврального кровотечения после операции должна быть быстрой, так как иногда от минутного промедления зависит жизнь больного. При подозрении на кровотечение в послеоперационном периоде должны одновременно проводиться только самые необходимые диагностические процедуры, мероприятия по выведению больного из тяжелого состояния; быстро развертывается операционная для срочной операции. Только такие организационные мероприятия позволяют спасти больных с массивной кровопотерей. С другой стороны, неудачи наблюдались там, где кровотечение в начале казалось небольшим и слишком долго проводилось консервативное лечение (переливание крови и других средств), а реторакотомию проводили через много часов, иногда через сутки после предположения о внутриплевральном кровотечении. Подобная тактика ошибочна. При предположении о кровотечении, подтвержденном дополнительными методами исследования, тактика должна быть активной - показана срочная реторакотомия. Важно знать, почему в конце операции перед зашиванием грудной клетки при нормальном артериальном давлении поступления крови в плевральную полость нет, а признаки внутриплеврального кровотечения появляются через 2-3 ч после операции. Возможные причины: операционная травма, как таковая, наркоз, применяемые для наркоза вещества, применяемые для внутривенных влияний во время операции препараты, внутривенное вливание крови в больших количествах при операциях, сопровождаемых большой кровопотерей. Среди хирургических причин следует упомянуть кровотечение из пересеченных при операции сращений или кровеносных сосудов грудной стенки (ветвей межреберных артерий, мышечных веточек и т. д.).

Лучшим методом профилактики внутриплеврального кровотечения в послеоперационном периоде является тщательный гемостаз операционного разреза. Кровоточащие участки обрабатывают коагулятором, все сращения при пересечении прошивают и перевязывают. Сосуды корня лёгкого при его резекции должны быть тщательно обработаны. Обязателен осмотр плевральной полости и дополнительный гемостаз, если имеются признаки хотя бы небольшого кровотечения, несмотря на увеличение времени операции.

При реторакотомии в плевральной полости обычно наблюдается большое количество (500-2000мл и более) жидкой крови и сгусток (от 500 до 1500г). После удаления жидкой крови и сгустка у большинства больных не удавалось обнаружить источника кровотечения. После туалета плевральной полости кровотечение не повторялось. У трети наблюдаемых больных удавалось обнаружить источник кровотечения. В этих случаях тщательное прошивание кетгутом кровоточащих участков приводило к остановке кровотечения у большинства больных.

У некоторых больных и после такой остановки кровотечения при повторной реторакотомии кровотечение в плевральную полость продолжалось. Несмотря на применение гемостатических средств, переливания крови и других препаратов, больные погибали от продолжающегося кровотечения при явлениях так называемого фибринолиза. Анализируя эти наблюдения, мы пришли к выводу, что явления фибринолиза возникают у больных, у которых отмечена очень большая кровопотеря, были взяты слишком большие дозы донорской крови на операционном столе или реторакотомия проведена очень поздно, после чрезвычайно большой кровопотери. Из 47 больных, которым проведена реторакотомия, умерли 8 больных.

Таким образом, технически грамотная операция со скрупулезной перевязкой магистральных сосудов, остановкой кровотечения из всех кровоточащих участков грудной стенки является одним из главных условий профилактики внутриплеврального кровотечения после операции. Если последнее возникло, то выполненная по показаниям ранняя реторакотомия в большинстве случаев спасает больному жизнь и позволяет избежать тяжелых осложнений.

Данные об авторе:

1) Василий Дмитриевич Стоногин - доцент 2-й кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru

Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской Федерации.

The data on authors:

Restoration of the text, computer schedule - Sergey Vasiljevich Stonogin.

Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors and the editor.

Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian Federation.

Какие осложнения могут возникнуть в первые дни после операции и какова их вероятность?

По данным зарубежной статистики (Швейцария), с послеоперационными осложнениями сталкиваются 3 человека из 10.

Оперативное вмешательство по поводу рака легкого может проводиться в разных объемах:

удаление доли легкого, лобэктомия,
удаление всего легкого, пульмонэктомия.

В раннем послеоперационном периоде как после открытого оперативного вмешательства, так и после малоинвазивного торакоскопического вмешательства, могут возникнуть осложнения.

1. Утечка воздуха из легкого в плевральную полость, в норме герметичную и воздуха не содержащую — естественное и закономерное явление, после операций на легких с ним сталкивается каждый второй пациент, и оно прекращается самопроизвольно через несколько часов или дней. Лишь у семи-восьми человек из ста она сохраняется дольше 5 дней и только в этом случае расценивается как осложнение.

Изначальным проявлением сброса воздуха после лобэктомии является бурление в дренажной банке, которая соединена с послеоперационной дренажной системой

Сброс воздуха замечают по бурлению проходящих сквозь жидкость пузырьков воздуха в банке, соединенной с установленной после операции системой дренажа плевральной полости.

2. Пневмоторакс — присутствие воздуха в полости грудной клетки. Пока стоит дренажная система, воздух, поступающий в плевральную полость из поврежденного оперативным вмешательством легкого, выходит по ней. Это открытый пневмоторакс. Если же дренаж удаляют до прекращения утечки воздуха из легкого, пневмоторакс становится закрытым. Воздух, попав в плевральную полость, не находит выхода, скапливается и сдавливает легкое.

В отличии от простой утечки воздуха, закрытый пневмоторакс проявляется внезапно возникающей и усиливающейся одышкой в покое. Когда воздух попадает под кожу, появляется вздутие, при нажатии на него слышен хруст, потрескивание.

3. Ателектаз — спадение отдельных участков или всего легкого. Ткань легкого «сдувается», теряет воздушность и способность выполнять функцию газообмена. Чаще всего это происходит в первые несколько суток после операции. Может быть связано как с закрытым пневмотораксом, так и со скоплением мокроты в бронхах. Ателектаз может протекать как бессимптомно, так и с одышкой, в зависимости от того, какая часть легкого находится в «спавшемся» состоянии.

5. Пневмония (воспаление легких). С инфекционным поражением легких сталкивается шесть человек из ста. Пневмония проявляется повышением температуры, постепенно нарастающей одышкой, слабостью, кашлем, сухим или с отхождением мокроты. Иногда протекает бессимптомно. Требует от медицинского персонала своевременного реагирования.

6. Нарушения сердечного ритма (наиболее часто в виде фибрилляции предсердий) бывают у двух человек из десяти после удаления доли легкого (лобэктомии) и трех-четырех человек из десяти после удаления всего легкого (пульмонэктомии). Опасность большинства вариантов нарушения сердечного ритма кроется в нарушении кровоснабжения органов и тканей, что утяжеляет послеоперационный период. В некоторых случаях нарушения ритма способны привести к инсульту.

ощущение перебоев в работе сердца,
предобморочные и обморочные (синкопальные) состояния,
слабость,
одышку при движениях,
головокружения.

7. Кровотечение в области оперативного вмешательства — возникает в одном-трех случаях из ста. В тяжелых случаях кровь скапливается в грудной полости и сдавливает легкое (гемоторакс).

При развитии кровотечения:

постепенно снижается артериальное давление,
учащается пульс,
нарастает слабость,
появляется головокружение, усиливающееся, когда пациент встает с постели.

При присоединении гемоторакса происходит усугубление тяжести всех симптомов, появляется одышка. Одышка нарастает по мере нарастания гемоторакса.

8. Тромбоэмболические осложнения, наиболее часто тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Настигают до пяти пациентов из ста при лобэктомии и семь человек из ста после пульмонэктомии. Для каждого второго пациента ТЭЛА может закончиться летальным исходом.

При ТЭЛА тромбами закупориваются и блокируются сосуды легких.

При массивной ТЭЛА, закупорке многих или крупных сосудов, могут возникать боль в грудной клетке и одышка, появляющаяся внезапно и быстро нарастающая, иногда потеря сознания.
В менее тяжелых случаях, при закупорке отдельных мелких ветвей легочной артерии, возможны дискомфорт в грудной клетке, кашель, в том числе с кровохарканьем.

При поражении сосуда малого калибра симптомов может не быть, лишь через какое-то время возникает так называемая инфаркт-пневмония.

9. По данным зарубежной статистики, для одного-трех человек из ста операция на легких может закончиться смертью в силу вышеописанных причин. Это может быть как при открытом, так и при малоинвазивном, торакоскопическом вмешательстве.

Можно ли предотвратить ранние послеоперационные осложнения?

Утечка воздуха (пневмоторакс) и ателектаз — профилактика заключается в совершенствовании техники операции и восстановлении целостности тканей (формировании швов). Применение дренажной трубки позволяет уже к третьему дню после операции добиться прекращения утечки воздуха у семи пациентов из десяти. Дренажная система — первый, важный элемент лечения пневмоторакса и ателектаза легкого.

Лечение при утечке воздуха и пневмотораксе осуществляется по принципу «от простого к сложному»

Вначале обеспечивают дренирование плевральной полости. Повторно устанавливают дренажную трубку, если она была удалена. Либо оставляют установленную после операции дренажную систему на длительный срок.
Следующим этапом при неэффективности дренирования может быть плевродез. Чтобы закрыть дефект в легком и прекратить утечку воздуха, провоцируют рубцевание в плевральной полости. Обычно вводят химические вещества, вызывающие воспаление. Воспаленные листки плевры слипаются, легкое «приклеивается» к стенке грудной клетки. На месте плевральной щели образуется рубец.
Для лечения упорного сброса воздуха и пневмоторакса могут быть использованы эндоскопические методики или повторное оперативное вмешательство.

Ателектаз. Профилактика и лечение в послеоперационном периоде сводятся к выполнению:

дыхательной гимнастики — более подробно описанной тут,
расширения двигательного режима,
ингаляции препаратов для расширения дыхательных путей, улучшения отхождения мокроты и вентиляции легких,
удаления мокроты с помощью бронхоскопа, в наиболее сложных случаях.

Пневмония

Адекватное обезболивание после операции позволяет свободнее дышать, что улучшает вентиляцию легких и снижает риск пневмонии.
Откашливание и постукивание по грудной клетки — постуральный дренаж, а также ранняя активизация пациента после операции улучшают отхождение мокроты из дыхательных путей.
Антибиотики для профилактики пневмонии применяют непосредственно перед операцией, в ходе операции и в первые часы после операции (до 3 введений антибиотика с интервалом в 8 часов).

Польза более длительной профилактической антибактериальной терапии не доказана: крупных исследований, подтверждающих пользу их профилактического применения после операции нет.

Риск тромбоэмболических осложнений, в том числе ТЭЛА, уменьшают антикоагулянты, препараты, снижающие свертываемость крови и вероятность образования кровяных сгустков — тромбов. При отсутствии противопоказаний их назначают всем пациентам после операции на лёгких.

Нарушения сердечного ритма наиболее эффективно предотвращают препараты, восстанавливающие нормальный ритм сердца. Удаление легкого — один из факторов риска развития аритмии, нарушения ритма сокращений сердца.

Как лечат осложнения, возникающие сразу после операции?

Пневмония требует антибактериальной терапии, в соответствии с чувствительностью вызвавших ее бактерий.

При появлении признаков пневмонии:

повышении температуры,
усилении кашля,
появлении мокроты,
обнаружении инфильтративных изменений на рентгенографии/компьютерной томографии грудной клетки,
выявлении изменений в анализах крови,

берут кровь, мокроту, жидкости из плевральной полости (дренажной системы) на бактериологическое исследование, чтобы выяснить, к каким антибиотикам чувствителен вызвавший воспаление микроорганизм.

После забора материала на бактериологическое исследование врач назначает антибиотик широкого спектра действия. По результатам бактериологического исследования, обычно через 3 — 4 дня, антибактериальную терапию корректируют.

ТЭЛА

Антикоагулянты, препараты, уменьшающие свертываемость крови, могут быть назначены, если удалось достичь устойчивой остановки кровотечения.

Тромбоэкстракция (тромбэктомия) — удаление тромба из сосуда с помощью катетера, введенного через крупные вены. Выполняется под рентгеноскопическим контролем.

Осуществлялись попытки хирургического лечения, однако, для пациентов с ТЭЛА после операции, хирургическое лечение ТЭЛА чревато высоким риском осложнений.

Осложнения хирургического лечения

Какие осложнения могут возникнуть во время операции

Небольшие вмешательства, не требующие госпитализации, или биопсия обычно имеют меньший риск, чем большая открытая или эндовидеохирургическая операция (торакоскопия, лапароскопия).

Возможные осложнения во время большой операции могут быть вызваны самим вмешательством, анестезией и/или общим состоянием пациента. Как правило, большинство осложнений не представляют угрозы для жизни, так как контролируются хирургом или анестезиологом.

реакции на используемые препараты;

повреждения органов и тканей во время операции.

Кровотечение может возникнуть во время любой операции. Оно может быть внутренним или наружным. Внутреннее кровотечение возникает из-за повреждения кровеносного сосуда внутри полости тела (например, грудной или брюшной). Наружное кровотечение связано с повреждением сосуда в операционной ране.

Для снижения риска кровотечения врачи внимательно изучают анатомию кровеносных сосудов конкретного пациента до вмешательства (при помощи снимков КТ) и соблюдают максимальную осторожность при работе вблизи сосудов во время операции.

Если значимая кровопотеря все-таки случилась, то во время операции или после нее может применяться переливание донорской крови. Поэтому при поступлении пациента в стационар проводят определение группы крови и резус-фактора. Кроме того, перед операцией учитываются и другие показатели - например, свертываемость крови. Если свертываемость ниже нормы, она может быть скорректирована лекарственными средствами или стать причиной для переноса или отмены операции.

Крайне редко у пациентов возникают аллергические реакции на препараты, которые используются при анестезии. Несмотря на редкость, их обязательно надо учитывать. Аллергические реакции могут быть тяжелыми и вызывать опасное снижение артериального давления и значимое нарушение мозгового кровообращения. Для профилактики аллергических реакций врач-анестезиолог принимает следующие меры:

перед операцией подробно опрашивает пациента на предмет сопутствующих болезней и принимаемых лекарств, аллергий, непереносимости любых препаратов и опыта анестезии в прошлом;
во время операции внимательно следит за пульсом, частотой дыхания, артериальным давлением и другими показателями. Для этого используются специальные датчики и приборы, позволяющие предотвратить, своевременно выявить и устранить подобные реакции.

При любой хирургической операции, особенно, при сильном распространении опухоли и большом объеме удаляемых тканей, существует риск повреждения соседних или непосредственно прилежащих к опухоли органов и тканей (например, сосудов, нервов, органов грудной клетки, брюшной полости или малого таза). Это достаточно редкое, но потенциально серьезное осложнение.

Если повреждение все же случилось, объем операции может измениться в зависимости от травмированной структуры. Например, при повреждениях кишки может потребоваться ушивание или удаление ее части. При повреждении небольших сосудов достаточно их прижигания (коагуляции) и/или прошивания, а для крупных накладывается сосудистый шов или выполняется их протезирование.

Какие осложнения могут возникнуть сразу после операции и в первые дни

В первые дни после операции могут возникнуть:

усталость, нехватка сил,
потеря аппетита,
тошнота и рвота,
боль,
осложнения в области операции,
инфекция,
кровотечение,
тромбообразование,
несостоятельность анастомоза,
осложнения со стороны дыхательной системы,
медленное восстановление других функций организма.

Усталость, нехватка сил

Вполне обычное явление: многие испытывают нехватку сил после операции. Усталость является следствием перенесенной анестезии. Сразу после операции организм тратит много энергии для заживления. Потеря аппетита и стресс от операции тоже являются причинами нехватки сил. Обычно это проходит в течение 4 недель после хирургического вмешательства.

Потеря аппетита

После операции хочется есть не так сильно, как обычно. Это нормально, особенно, после общей анестезии (наркоза). В результате может произойти некоторое снижение веса. У большинства пациентов аппетит возвращается через несколько недель после операции, когда все ее последствия проходят.

Тошнота и рвота

Довольно частое осложнение после операции и анестезии. У 5 из 10 пациентов обычно возникает тошнота, а у 3 из 10 - рвота. Эти осложнения нельзя недооценивать. Ощущение тошноты может значительно замедлить возвращение к обычному режиму приема пищи и питья. Рвота может вызвать обезвоживание и усилить послеоперационную боль. Кроме того, при рвоте может произойти расхождение швов.

Своевременное лечение тошноты и рвоты может предотвратить более серьезные проблемы. Например, аспирацию - попадание кишечного содержимого в легкие и последующее возникновение пневмонии. При современной анестезии подбирают препараты, которые с меньшей вероятностью вызывают тошноту. Если же она все-таки возникла, пациент получает противорвотные препараты.

Все пациенты после операции испытывают боль в той или иной степени. Это нормально, но нельзя допускать, чтобы она замедляла выздоровление. Для уменьшения боли существует множество способов. Во время и сразу после операции хирург работает с анестезиологом (врач, который специализируется на введении анестезии и уходе за пациентами, которые ее получают). Лекарства, избавляющие от боли, используются как во время операции (анестезия), так и после нее. До и после выписки используется широкий спектр болеутоляющих средств: от противовоспалительных (Кетопрофен, Кеторолак, Мелоксикам и др.) до наркотических (Фентанил, Тримеперидин, Морфин, Трамадол и др.).

Осложнения в области операции

Они могут проявляться по-разному:

Отек. Разрез кожи - это травма. Реакцией организма на травму является воспаление, которое сопровождается отеком кожи и мягких тканей. По мере заживления отек полностью проходит.
Подкожные кровоизлияния (гематомы). Могут появиться вокруг раны, так как после разреза часть крови может вытечь из мелких кровеносных сосудов под кожу. Незначительные кровоизлияния проходят сами. Более значимые могут привести к инфицированию, хотя это случается крайне редко. В этом случае может понадобиться небольшая процедура по вскрытию и дренированию инфицировавшейся гематомы.
Серома - скопление тканевой жидкости в подкожной клетчатке. Требует дренирования (удаления содержимого из полости серомы, как правило, шприцем) до полного исчезновения. Присоединение инфекции может привести к нагноениею, которое потребует вскрытия нагноившейся серомы.
Онемение кожи в области раны. Обычно возникает из-за того, что во время операции хирург пересекает кожные нервы. Онемение обычно не доставляет никаких проблем и проходит самостоятельно. Иногда (крайне редко) оно сохраняется продолжительное время.
Кровотечение из раны (наружное). После операции может наблюдаться кровотечение из раны, но оно, как правило, незначительное. Для остановки такого кровотечения чаще всего достаточно закрыть рану сухой повязкой. Но иногда требуется прошивание сосуда - это делает хирург в условиях перевязочной.
Дискомфорт в области выхода дренажа. Часто хирурги оставляют на несколько дней одну или несколько силиконовых трубок, которые отводят оставшееся отделяемое из области операции. Наличие дренажа может сопровождаться болевым синдромом (его контролируют болеутоляющими средствами). Эта боль проходит после удаления трубок. Появление неприятного запаха, покраснение вокруг трубки или повышение температуры могут указывать на присоединение инфекции, и тогда требуется принять дополнительные меры.
Инфицирование раны. Инфекция может возникнуть в месте разреза. Признаки инфекции в хирургическом разрезе: покраснение, повышение температуры, увеличение болезненности, увеличение отделяемого из раны.
Абсцедирование. Иногда инфекции в области раны приводят к образованию абсцессов. Это закрытая полость, заполненная жидкостью или гноем. Как правило, абсцесс требует вскрытия и удаления жидкости/гноя.

Инфекция

Наибольший риск инфицирования после операции существует в месте операционных ран. Также инфекции могут развиться внутри организма, особенно, если во время операции были вскрыты желудок или кишечник или использовался мочевой катетер.

Наиболее простым способом борьбы с хирургической инфекцией является ее профилактика. Хирург назначает антибиотик перед операцией, проводится механическая подготовка кишечника, непосредственно перед операцией удаляются волосы в зоне предстоящего разреза. Также обязательно проводится обработка рук операционной бригады и операционного поля перед разрезом. После операции врачи и медсестры следят за любыми изменениями температуры тела, состоянием ран и дренажей. Если инфекция все же развивается, пациенту назначается дополнительное лечение.

Внутреннее кровотечение

При внутреннем кровотечении (не из раны) чаще всего выполняют повторную операцию, чтобы найти источник кровотечения и остановить его. После этого может также потребоваться переливание крови. Наименее травматичным методом является эмболизация (закупорка) кровоточащего сосуда под контролем рентгена. Однако в России этот метод применяется редко из-за высоких требований к техническому оснащению для проведения процедуры.

Тромбообразование

При многих видах опухолей и операциях, связанных с их лечением, повышается риск образования сгустков крови (тромбов) в глубоких венах ног или таза. Риск увеличивается, если пациент на протяжении долгого времени не встает с постели. Такой тромб может стать серьезной проблемой, если он оторвется и попадет в другую часть тела с током крови - например, в легкие (тромбоэмболия легочной артерии, ТЭЛА).

Для профилактики образования тромбов используют противосвертывающие препараты и ношение компрессионных чулков во время и после операции. Кроме того, очень важна активизация - настолько ранняя, насколько это возможно.

Несостоятельность анастомоза

Это достаточно редкое , но серьезное осложнение. Анастомоз - это соединение (соустье), формируемое хирургом после удаления части желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей или сосудов для восстановления их непрерывности. При несостоятельности, т.е. неполноценном заживлении соустья, в его области образуется дефект, через который содержимое может попасть в свободную грудную или брюшную полость.

Частота возникновения несостоятельности зависит от конкретной операции. Чем меньше и нежнее сшиваемые структуры, тем выше риски. Другими факторами риска являются : возраст старше 70 лет, сопутствующие заболевания сердца и легких, сахарный диабет или прием некоторых препаратов (кортикостероиды, иммуносупрессоры), экстренная или длительная операция, попадание в область анастомоза кишечного содержимого, соединение в области перехода пищевода в желудок или толстой и прямой кишки.

Наиболее распространенными симптомами являются боль в груди или животе и повышение температуры тела. Они обычно проявляются в течение 5-7 дней после операции. Также отделяемое по дренажу может изменить характер. Для диагностики выполняют компьютерную томографию (с контрастным веществом, вводимым через рот или прямую кишку), которая покажет наличие повреждения.

Лечение начинается с антибиотиков и продолжается в зависимости от степени несостоятельности и общего состояния пациента. Незначительные дефекты (скопления небольшого размера) лечатся без операции - внутривенным введением антибиотиков. Однако большие скопления необходимо дренировать. Если это возможно, дренирование делается через кожу (под контролем КТ или УЗИ) или эндоскопически.

Если содержимое из дефекта поступает в свободную грудную/брюшную полость и/или имеются множественные скопления, вызывающие тяжелое состояние пациента, то часто требуется повторная операция. Во время нее оценивают состояние анастомоза (при возможности формируют новый) и проводят обширное промывание грудной/брюшной полости с установкой дренажных трубок большого диаметра. В случае несостоятельности соединения между толстой и прямой кишкой, как правило, формируется кишечная стома.

Осложнения со стороны дыхательной системы

Ателектаз (уменьшение легкого в объеме) - одна из самых частых проблем с дыханием у пациентов после эндотрахеального (дыхательного) наркоза. Как правило, для устранения этого явления достаточно кашлевых и глубоких дыхательных упражнений. Однако в течение некоторого времени после операции пациенту может быть больно дышать полной грудью или кашлять, особенно после операции на груди или животе. Из-за этого может развиваться легочная инфекция (пневмония) - ее риск выше у курящих или пациентов с хроническими заболеванием легких.

До и после операции врач обучает пациента дыхательным или кашлевым упражнениям, а также проводит адекватное обезболивание. Это помогает снизить риск инфекции дыхательных путей и развития пневмонии. К мерам профилактики также относят максимально раннюю активизацию и отказ от рутинной установки желудочного зонда.

Кроме того, после обширных операций на органах грудной клетки или брюшной полости может происходить реактивное скопление воспалительной жидкости в плевральной полости. Как правило, это состояние требует пункции (прокола) и удаления жидкости под контролем УЗИ.

Медленное восстановление других функций организма

После операции в брюшной полости кишечник некоторое время может функционировать замедленно, не позволяя нормально проходить пище, жидкости, газам и стулу. Это состояние называется динамическая кишечная непроходимость, парез кишечника или илеус. Пациент испытывает вздутие живота, тошноту, и иногда рвоту, пока кишечник не начнет снова нормально функционировать.

Это состояние может требовать назначения дополнительных лекарственных средств. Ранняя активизация, возобновление приема жидкости и пищи, эпидуральная анестезия, умеренное использование наркотических обезболивающих и отказ от рутинной установки желудочного зонда помогают снизить риск возникновения илеуса.

После операций в полости малого таза, при длительном стоянии мочевого катетера или как следствие эпидуральной анестезиии может длительно не восстанавливаться самостоятельное мочеиспускание. Если лекарственные средства не помогают, выполняется повторная установка мочевого катетера или эпицистостомия — выведение мочи путем прокола кожи живота на уровне мочевого пузыря.

Какие отложенные (через недели и месяцы) осложнения могут возникнуть?

Долгосрочные осложнения зависят от типа проведенной операции.

Если операция проводится на репродуктивных органах или в непосредственной близости к ним, это может повлиять на способность зачать ребенка (фертильность). Эти риски снижаются максимально аккуратным обращением хирурга с окружающими тканями. В случае предполагаемого заранее (неизбежного) значимого повреждения или удаления репродуктивных органов важно подробное обсуждение хода операции с лечащим врачом. Может потребоваться консультация репродуктолога.

Мужчины после удаления предстательной железы могут страдать от недержания мочи и сексуальной дисфункции. В этом случае возможно применение лекарственной терапии или реконструктивных урологических операций.

После операции на тонкой и толстой кишке может развиваться диарея. Расстройства стула возникают из-за изменения анатомии и физиологии кишечника после операции, поэтому полностью стул может не нормализоваться. Для облегчения этого осложнения назначают симптоматические лекарственные средства.

В случае формирования анастомозов спустя время после операции может развиться сужение этого соединения. Такое осложнение называется стриктурой анастомоза и требует либо эндоскопического расширения просвета (бужирования/балонного расширения/установки стента), либо повторной операции с формированием нового анастомоза.

После обширных операций на органах брюшной полости в ней могут сформироваться спайки - это разновидность рубцовой ткани. Если спайки затрагивают петли тонкой кишки, могут возникать достаточно сильные боли, задержка газов и стула. Иногда из-за этого может возникнуть спаечная кишечная непроходимость. Для профилактики этого осложнения назначается диета с пониженным содержанием грубой пищи (продуктов с высоким содержанием клетчатки: хурмы, свежей капусты и т.д). При возникновении непроходимости проводят операцию по разделению спаек.

Операции на таких частях тела как ротовая полость, горло, желудок, тонкий кишечник, толстая или прямая кишка могут вызвать следующие долгосрочные осложнения:

потеря аппетита,
снижение способности организма усваивать определенные питательные вещества,
повышенное газообразование, спазмы или запоры,
трудности с пережевыванием или проглатыванием пищи.

Для коррекции этих проявлений обычно назначают дополнительные высокобелковые и витаминные добавки. Также может понадобиться консультация диетолога.

Статьи об осложнениях хирургического лечения конкретных злокачественных заболеваний вы найдете в соответствующих разделах

Протокол ERAS или Fast Track

«ERAS» расшифровывается как «Enhanced Recovery After Surgery», то есть ускоренное восстановление после операции. Другое название этой концепции - Fast Track, что можно перевести как “быстрый путь”. Это стандартизированный протокол по уходу за пациентом до, во время и после хирургической операции. В его основу положен многопрофильный доказательный подход, предусматривающий:

образование и участие пациента в процессе восстановления после операции;
оптимизацию питания до и после операции;
стандартизованную программы анестезии во время и после операции, а также послеоперационного сопровождения пациента;
снижение операционного стресса;
раннюю мобилизацию и переход на питание через рот.

Цели ERAS / Fast Track:

Общество ERAS официально было основано в 2010 году. Концепция ускоренной реабилитации после операций изначально разрабатывалась в области колоректальной хирургии с целью улучшения восстановления пациентов после резекции толстой кишки. Однако сейчас рабочая группа разрабатывает и публикует протоколы для большинства типов операций, основанные на проверенных научных данных.

Читайте также: