КТ, МРТ при плоскоклеточном раке лимфоузлов поднижнечелюстного пространства

Обновлено: 17.05.2024

Увеличение лимфатических узлов многие воспринимают с тревогой, считая, что это признак серьезного заболевания. Развеиваем страхи и рассказываем, о каких проблемах со здоровьем нас предупреждает воспаление лимфатических узлов, почему они увеличиваются и в каких случаях надо обратиться к врачу.

Важно! Если лимфатические узлы увеличились и не уменьшаются в течение 2-3 недель, это однозначный повод для визита к доктору. Только специалист может однозначно определить причину, назначить соответствующее правильное лечение и обследование. Если вы онкологический пациент и находитесь в процессе противоопухолевого лечения, или завершили лечение и находитесь на наблюдении, то это повод связаться не с терапевтом, а уже напрямую с вашим лечащим врачом-онкологом.

Что такое лимфатическая система?

Лимфатическая система - это широкая сеть сосудов и органов, которые выполняют очень важную функцию: переносят бесцветную жидкость - лимфу - обратно в кровоток, из которого она произошла. В организме человека каждая клетка нуждается в обеспечении питательными веществами, кислородом, отведении продуктов жизнедеятельности и многих других функциях. Для того, чтобы все это обеспечить, кровь выходит из капилляров в межклеточную жидкость, где она может проникнуть уже непосредственно в клетки и выполнить свою важную функцию. Туда же, в эту межклеточную жидкость, клетки выделяют свои продукты жизнедеятельности, патогены, которые могли попасть в организм, там они уничтожаются и выделяются так называемые антигены - чужеродные нашему организму структуры, которые воспринимаются иммунной системой и на которые формируется иммунный ответ.

Жидкость, которая находится в межклеточном пространстве, в 90% её объёма всасывается обратно в капилляры. Но 10% остаётся и формирует лимфу - прозрачную жидкость, которая переносится лимфатическими капиллярами в лимфатические сосуды, дальше в лимфатические протоки и обратно в кровь.

Лимфа, лимфатическая система и лимфатические узлы выполняют несколько важных функций:

поддерживают баланс жидкости в организме за счёт возвращения потерявшейся плазмы обратно в кровь;
транспортируют и удаляют продукты метаболизма и повреждённые клетки из межклеточного пространства в лимфатические узлы и дальше элиминируют (устраняют), а также защищают нас от инфекционных агентов и продуктов распада клеток, тем самым принимая очень важное участие в деятельности нашей иммунной системы.

Как устроен лимфатический узел

Лимфатический узел имеет сложное строение и собственную систему кровоснабжения. Состоит в первую очередь из приносящих лимфатических сосудов (их несколько, от 2 до 6) и выносящего лимфатического сосуда. Внутри лимфатического узла находится лимфоидная ткань, представленная большим количеством разнообразных клеток иммунной системы.

Лимфа переносит остатки чужеродных организму веществ (антигенов) в лимфатические узлы, где происходит активация иммунного ответа и клетки иммунной системы приобретают способность избавляться от инфекционных агентов, остатков погибших клеток и даже клеток опухолей.

Лимфатические узлы чаще всего увеличиваются вследствие иммунного ответа, когда в результате инфекционного процесса или какой-то другой иммунной реакции в лимфатических узлах возникает воспаление и они увеличиваются в размерах из-за лимфоидной ткани. Больше всего опасений у людей вызывает другая причина, когда клетки злокачественной опухоли попадают в лимфатические узлы или злокачественная опухоль начинает свой рост из самой лимфоидной ткани.

Насчитывают более 600 лимфатических узлов. Выделяют шейные, надключичные, подмышечные, внутригрудные, окололоктевые, внутрибрюшные, паховые, бедренные и коленные лимфатические узлы. Это крупные группы, куда входят десятки лимфатических узлов, которые могут увеличиваться по тем или иным причинам.

Увеличение лимфатических узлов можно разделить на две большие группы.

По количеству. Увеличиваются лимфатические узлы одной группы, например, только подмышечные лимфатические узлы. Или — увеличиваются две и более групп, например, сразу и подмышечные, и шейные лимфатические узлы.
По расположению. Увеличиваются лимфатические узлы, которые находятся поверхностно. Пациент может обнаружить их сам у себя, например, окололоктевые, шейные, надключичные, подмышечные. Лимфатические узлы могут находиться также во внутренних органах и полостях, такие узлы невозможно увидеть и почувствовать, симптомы увеличения проявляются, например, кашлем или одышкой.

Как часто увеличение лимфатических узлов связано с онкологическими процессами?

Риск лимфаденопатии, точнее риск связи с опухолью, увеличивается с возрастом. Так, среди пациентов старше 40 лет - это около 4%, а для пациентов моложе 40 лет - менее 1%.

Также к факторам риска относится мужской пол, надключичное расположение увеличенных лимфатических узлов, наличие общих симптомов, таких как лихорадка, ночная потливость, немотивированная потеря веса и т.д.

Причины увеличения лимфатических узлов

Самые частые причины - инфекции или опухоли. Если это поверхностно расположенные лимфатические узлы, можно примерно предположить, какая из этих причин вызвало данное увеличение.

Для инфекций характерны признаки:

болезненность, выраженная болезненность лимфатических узлов;
гиперемия кожи над лимфатическим узлами;
гипертермия кожи, то есть она более тёплая, более горячая;
лимфатические узлы редко спаянные и чаще подвижные, их можно руками сдвигать внутри подкожной клетчатки.

Для опухолей характерны признаки:

безболезненное увеличение лимфатических узлов;
каменистая плотность лимфатических узлов или твёрдая, плотная, эластичная консистенция;
спаянность с окружающими тканями;
специфическая локализация, например, надключичные лимфатические узлы.

Кроме того, причины увеличения лимфатических узлов могут быть непонятными, смешанными.

Проявления могут быть:

чувствительными, но не очень болезненными;
плотными, но далеко не каменистыми;
более 1 см, но существенно меньше, чем типично для опухолей.

Итак, чаще всего основной причиной увеличения лимфатических узлов являются разнообразные инфекции. Они вызывают воспалительную реакцию и в результате увеличение лимфатических узлов.

Где, как и почему могут увеличиваться лимфатические узлы

Шейные лимфатические узлы

Для шейных лимфатических узлов характерны инфекции в полости рта, полости носа. Также причинами увеличения лимфатических узлов в области шеи могут стать лимфомы, плоскоклеточный рак и другие редкие причины, к которым могут относиться медикаменты, аутоиммунные заболевания и очень редкие инфекционные заболевания, которые очень трудно выявить в процессе диагностики.

Надключичные лимфатические узлы

Надключичные лимфатические узлы являются особенной группой, которая чаще всего увеличивается при злокачественных новообразованиях.

По статистике надключичная лимфаденопатия у взрослых и детей очень часто связана с патологией и может напрямую указывать на неопластический процесс.

Исследования говорят о том, что у 34-50% пациентов с выявленной надключичной лимфаденопатий позже выявляются злокачественные новообразования. У пациентов старше 40 лет этот риск ближе как раз к 50%. Наиболее часто у пациентов выявляются опухоли молочной железы, пищеварительной системы, яичников и лимфомы.

Подмышечные лимфатические узлы

Подмышечные лимфатические узлы увеличиваются, так как забирают лимфу из верхней конечности, которая активно взаимодействует в организме с инфекционными агентами. Например, к таким инфекциям часто относится болезнь кошачьих царапин. Она имеет характерную клиническую картину, но может напугать пациентов, особенно тех, которые имеют сильную онкологическую настороженность. Поэтому нужно понимать, что инфекции гораздо более частая причина увеличения лимфатических узлов, чем опухоли.

Увеличение подмышечных лимфатических узлов может быть специфической реакцией на силиконовые частицы из грудных имплантов, которые способны вызывать гиперплазию в подмышечных лимфатических узлах. Это не патология, но знать о таком эффекте стоит - особенно тем, кто перенес операции по поводу опухолей молочных желез или с какими-то косметическими целями.

Паховые лимфатические узлы

Паховые лимфатические узлы могут быть увеличены физиологически. То есть они могут достигать 2 см и это будет нормой. Особенно в южных странах или у пациентов, которые часто ходят босиком по каким-то поверхностям.

Увеличение паховых лимфатических узлов часто следствие опухоли половых органов и мочеполовой системы. Но паховые узлы довольно редко увеличиваются вследствие лимфом, например.

Также паховые лимфатические узлы могут увеличиться при заболеваниях, передающихся половым путем.

Генерализованная лимфаденопатия

При генерализованной лимфаденопатии увеличиваются сразу несколько зон. И здесь самая распространенная причина - наличие какой-либо инфекции.

Это может быть:

вирус иммунодефицита человека при первичном контакте с организмом или впоследствии;
туберкулезный лимфаденит (похож на опухолевое поражение, поэтому должен являться одной из частей диагностического поиска у пациентов, у которых увеличились лимфатические узлы);
инфекционный мононуклеоз;
прием широко распространённых медикаментов, таких как аллопуринол, каптоприл, карбамазепин и т.д.
саркоидоз - заболевание, которое чаще вовлекает внутригрудные лимфатические узлы или легкие, но периодически может распространяться и на периферические лимфатические узлы;
при запущенных стадиях лимфом или других лимфопролиферативных или онкологических процессов.

Диагностика

Диагностика увеличенных лимфатических узлов в первую очередь основана на оценке факторов риска конкретного пациента для того, чтобы исключить самые тяжёлые инвазивные вмешательства и поставить предварительный или заключительный диагноз.

По данным исследований, до 90% всех увеличений лимфатических узлов может быть поставлен верный предварительный диагноз только на основе данных анамнеза и объективного осмотра. Не потребуются даже какие-то простейшие анализы крови или инструментальные обследования.

Когда под подозрением тяжелое заболевание или невозможно поставить диагноз на основе имеющихся данных, необходимо будет выполнить дополнительные диагностические обследования. Это УЗИ, КТ, МРТ, в редких случаях - биопсия.

Авторская публикация:
Якубенко Игорь Евгеньевич , врач-онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Что вам необходимо сделать

Если вы хотите узнать побольше о бесплатных возможностях ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, получить очную или заочную консультацию по диагностике и лечению, записаться на приём, ознакомьтесь с информацией на официальном сайте.

Если вы хотите общаться с нами через социальные сети, обратите внимание на аккаунты в ВКонтакте и Одноклассники.

Если вам понравилась статья:

оставьте комментарий ниже;
поделитесь в социальных сетях через удобные кнопки:

Публикации по теме:

Здравствуйте!
Мой муж, 60 лет. Болеет третий год онкологией, у него паховая лимфома, лимфостаз правой ноги.В тяжёлом состоянии, находится дома. Прошёл 9 химиотерапий и 30 фракций лучевой терапии.
Диагноз С83, 3.
ПЭТ КТ, 1 августа, не показали метостазы.
В паховой области, внутренние лимфоузлы, прогрессируют.
Два месяца в паховой области, на поверхности, объёмное образование, неправильной формы с распадом(конгломерат), плотной консистенции, болезнены. Кожа вокруг образования гиперимирована, отечна.
Никакой помощи, реабилитация, не оказывается.Сказали доктора, что надо готовиться к уходу.
Сердце и показатели крови, нормальные.
Муж находится в подавленном состоянии. В основном лежит. В туалет поднимается с моей помощью. Кушает самостоятельно, ходит, но тяжело.
Пожалуйста. Очень прошу советом, как нам быть.
Какие препараты принимать, при лимфостазе и противоопухолевые.
Муж принимает Сегидрин, по 3 таблетки в день.
Спасибо большое.
Принимает успокоительные и обезболивающие.

Алгоритм обследования пациентов со злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки

Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли полости рта и ротоглотки составляют по данным разных авторов около 2-5% от всех злокачественных новообразований и число новых случаев растет. Морфологически 90% таких опухолей приходится на плоскоклеточный рак (ПКР). Соотношение мужчин и женщин - 3:1. Средний возраст больных - 60 лет [1,2].

Несмотря на визуальную локализацию, диагностика злокачественных опухолей орофарингеальной зоны представляет определенные трудности. Оценка распространенности опухолевого процесса в полости рта производится при визуальном осмотре и пальпаторном исследовании, которое не позволяет оценить распространенность опухолевого инфильтрата за пределы видимых изменений слизистой [3]. Для оценки размера первичной опухоли, ее местного распространения в мышечную ткань и на слизистую оболочку, а также в шейные лимфатические узлы, клиническое обследование бывает недостаточным, т.к. часто недооценивается объем опухоли, особенно в случае поздней стадии заболевания ввиду склонности таких опухолей к распространению по подслизистой основе. В большинстве случаев сложно оценить поражение костных структур, протяженность поражения по нижней челюсти [4,5,6]. Изучение возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), МСКТ с болюсным внутривенным контрастированием и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при диагностике новообразований орофарингеальной зоны необходимо для долечебного стадирования опухолевого процесса, создания концепции консервативного (химиолучевого) лечения, а также дальнейшего планирования тактики и объема оперативного вмешательства. Также существует потребность в доработке и усовершенствовании алгоритма обследования пациентов с данной патологией.

Цель исследования. Оценить возможности МСКТ с внутривенным контрастированием и МРТ в выявлении и долечебном стадировании рака полости рта и ротоглотки. Усовершенствовать алгоритм лучевого обследования больных с опухолевым поражением орофарингеальной зоны.

Материалы и методы. МСКТ-исследования полости рта и ротоглотки проводились на аппарате Bright Speed 16 (General Electric). Сканирование выполнялось в спиральном режиме с толщиной томографического среза 2,5 мм, с шагом томографирования 2,5 мм до и поcле внутривенного болюсного введения контрастного вещества. Контрастное усиление достигалось путем введения 100 мл неионного контрастного вещества при скорости введения 3 мм/сек, время задержки сканирования 40 секунд. Зона сканирования включала в себя область от основания черепа до яремной вырезки. Сырые данные повторно реконструировали с шагом реконструкции 1.25 мм. В последующем выполнялось построение многоплоскостных реформаций изображений (МРR) на рабочей станции. МРТ проводилась на аппарате «Excelart Vantage» 1,5 Т (Toshiba). Исследования дна полости рта методом МРТ проводилось в режимах Т1-ВИ, Т2-ВИ, STIR в сагиттальной, коронарной и трансверзальной проекциях с толщиной среза 5 мм с использованием шейной катушки. В исследовании участвовали 50 пациентов (45 мужчин, 5 женщин) в возрасте от 41 до 73 лет. Результаты во всех случаях сопоставлялись с данными, полученными при патогистологических и интраоперационных исследованиях.

Результаты. Из 50 пациентов у 12 человек (24%) опухоль располагалась в области языка, у 15 пациентов (30%) в области дна полости рта, на миндалинах у 16 человек (32%), мягком небе - 5 человек (10%), слизистая щеки - 1 пациент (2%), альвеолярный отросток - 1человек (2%). По распространенности опухолевого процесса 29 пациентов были с Т3 стадией (58%), 7 пациентов с Т4 (14%), 12 пациентов с Т2 (24%), 2-с Т1(4%). По степени поражения лимфатических узлов 14 человек с N1(28%) стадией, 10 - с N2(20%), у 2 человек - N3 стадия (5%). В 2 случаях (4%) было выявлено поражение нижней челюсти.

Анализ результатов МСКТ и МРТ у больных с установленным диагнозом рака орофарингеальной зоны включал оценку размеров опухоли, распространенности опухолевого процесса по мышцам и костным структурам, переход за среднюю линию, степень инфильтрации межмышечной и подкожной клетчатки, поражение лимфатических узлов. Было установлено, что МСКТ - семиотика плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки соответствует МРТ-семиотике и включает в себя прямые и косвенные признаки. Прямыми признаками злокачественной опухоли являлись объемное разрастание патологической ткани, истончение жирового слоя или полная облитерация жировых пространств, инфильтрация мышечной ткани и костная деструкция. Косвенными признаками были структурная неоднородность ткани (при наличии некроза), изменение показателей плотности после введения контрастного вещества при МСКТ - исследовании и изменение сигнала при МРТ.

С помощью КТ сложно было выявлять опухоли малых размеров (Т1стадия) и их границы в результате низкой контрастности, а также новообразования с поверхностным распространением (рис. 1). Вместе с тем, 72,0% обследованных больных имели Т3, Т4 стадии опухолевого процесса и после болюсного введения контрастного вещества контрастность опухоли повышалась. С увеличением размера опухоли отмечалась неоднородность усиления из-за наличия некроза (рис. 2). Жировые пространства подъязычной области в нормальном состоянии представляют собой симметричную зону низкой плотности между челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышцами. Облитерация жировых пространств подъязычной области служила основным показателем опухолевого поражения при выявлении небольших образований дна полости рта (рис. 3,4).

Рис.1. Пациент Ж., 58 лет. МСКТ ротоглотки в аксиальной проекции: А - нативное исследование, В - с внутривенным болюсным контрастированием. Небольшая инфильтративная опухоль ротоглотки (левой небной миндалины Т1 стадии). Границы опухоли не дифференцируются, накопление контраста слабое (показатели плотности в нативной фазе исследования 45 ед.Н, после внутривенного болюсного усиления - 56 ед.Н). Определяется смещение левой стенки ротоглотки, сглаженность контура (стрелки)

Рис. 2. Пациент К., 65 лет. МСКТ полости рта с внутривенным болюсным контрастированием в аксиальной проекции. Опухоль передних отделов дна полости рта Т4 стадии. Выявляется опухолевое образование размерами 4,5х3,5 см (стрелки) неоднородной структуры. Отмечается инвазия опухоли в нижнюю челюсть

Рис.3. Пациент Ч.,54 года. МСКТ в аксиальной проекции с внутривенным болюсным контрастированием. Небольшая опухоль дна полости рта с переходом за среднюю линию (стрелки). Инфильтрация жировых пространств дна полости рта

Рис.4. Пациент П., 48 лет. МСКТ полости рта с внутривенным болюсным контрастированием. В передних отделах дна полости рта центрально и слева дифференцируется участок низкой плотности размерами 0,8х0,4 см (стрелки). Накопление контраста слабое, показатели плотности 65-67 ед.Н. Границы опухоли четко не определяются, при этом распространения за среднюю линию не обнаружено. Отмечается облитерация жировой клетчатки подъязычной области слева. Справа жировые прослойки дифференцированы, мышцы не изменены. Лимфатические узлы шеи не увеличены

Сложно было выявлять опухоли малых размеров (Т1,Т2 стадии), расположенные в передних отделах дна полости рта из-за расположенных рядом костных тканей, зубов, наличия пломбировочного материала вследствие выраженных артефактов от плотных структур. В ряде случаев визуализацию облегчало наличие язвенного дефекта в структуре опухоли (рис. 5). При всех опухолях Т3, Т4 стадии определялось повышение плотности после введения контрастного вещества, их края четко визуализировались относительно окружающих тканей. Во всех случаях Т3, Т4 стадии удавалось определить размер опухоли и оценить инфильтрацию и распространение в соседние зоны, а также за среднюю линию (рис. 6).

Особенностью МРТ являлась высокая контрастность мягких тканей. Плотные костные ткани или зубоврачебный материал не создавали артефактов, что давало возможность получать четкое изображение опухоли полости рта, определять распространение в мягкие ткани, глубокие отделы орофарингеальной зоны, в область неба. На Т1-ВИ все опухоли имели ту же интенсивность сигнала, как у окружающих мышц или слабее (рис.7).

Рис. 5. Пациент З.,61 год. МСКТ ротоглотки в аксиальной проекции с внутривенным болюсным контрастированием. Опухоль Т2 стадии левой боковой поверхности языка в средней трети. Щелевидная язва, окруженная ободком повышенной плотности (стрелки)

Рис.6. Пациент З., 73года. МСКТ полости рта, ротоглотки в аксиальной проекции с внутривенным болюсным контрастированием. В области корня языка и средней трети визуализируется опухолевый узел размерами 6,4х4,5 см без признаков некроза, с инфильтрацией жировых пространств справа (стрелки). Опухоль накапливает контраст, повышая плотность до 80 ед.Н

Рис.7. Пациент С., 55 лет. МРТ ротоглотки в сагиттальной проекции в режиме Т1-ВИ. Опухоль дна полости рта с переходом на нижнюю поверхность языка (стрелки)

После введения контрастного вещества все опухоли показывали усиление сигнала. При локализации опухолевого процесса в области языка (12 пациентов) границы опухоли визуализировались более четко. В режиме Т2-ВИ опухолевые узлы проявлялись более высокой интенсивностью сигнала, чем у окружающих мышц (рис. 8).

Сложно было с помощью МРТ визуализировать опухоли любых размеров с поверхностным распространением, не выходящие за пределы слизистой оболочки. Опухоли малых размеров (Т1 стадия) в 2 наблюдениях были однородны, не имели центральной зоны некроза и сливались с мышцами. С увеличением размера опухолевого узла отмечалась неоднородность структуры. В наших исследованиях удалось выявить небольшие опухоли Т1 и Т2 стадий, локализованные в области языка и дна полости рта. В 9 наблюдениях опухоли Т2 стадии, не накапливающие контраст при МСКТ исследовании, хорошо визуализировались при МРТ в режимах Т2-ВИ, STIR, проявляясь сигналом высокой интенсивности. Можно было четко видеть границы опухоли и оценить ее размеры (рис. 9,10).

Рис. 8. Пациент П., 76 лет. МРТ полости рта в сагиттальной проекции в режиме Т2-ВИ. Опухоль языка, высокая интенсивность сигнала на фоне окружающих мышц (стрелки)

Рис. 9. Пациент А., 66 лет. МРТ дна полости рта в сагиттальной проекции в режиме Т2-ВИ. Опухоль дна полости рта размерами 2,0х1,8 см с распространением на основание языка Т1N0M0 (стрелки). Границы опухоли четко визуализируются, структура однородная

Не возникало сложностей в выявлении опухолевых узлов Т3, Т4 стадий, имевших все отмеченные выше признаки в различных сочетаниях в 36 исследованиях (рис. 11). Из 50 обследованных с помощью МСКТ и МРТ пациентов у 26 (52,0%) были выявлены метастазы в лимфатических узлах шеи. Поражались преимущественно лимфатические узлы I-II уровня. Признаками метастаза плоскоклеточного рака в лимфатических узлах были: увеличение размера лимфатического узла более 1,0 см, изменение формы лимфатического узла с бобовидной на округлую, структурные нарушения в узле, нечеткость наружных контуров узла, уплотнение окружающей жировой ткани на КТ или изменение сигнала на МРТ.

Рис. 10. А. Пациент Е., 52 года. МРТ полости рта, ротоглотки в аксиальной проекции, Т1-ВИ. Опухоль языка небольших размеров, границы визуализируются с трудом за счет перифокального отека (стрелки); В. Тот же пациент. МРТ в аксиальной проекции, Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани. Визуализируются границы опухолевого узла, размеры опухоли языка четко определяются (стрелки)

Рис. 11: А. МРТ полости рта, ротоглотки в аксиальной проекции. Рецидив опухоли языка размерами 6,0х6,5 см с распространением на дно полости рта, правую боковую стенку ротоглотки (стрелки). Выявляется переход за среднюю линию; В. Тот же больной. МРТ полости рта, ротоглотки в коронарной проекции. Опухолевый узел показан стрелками. Просвет ротоглотки сужен, деформирован. Опухоль имеет низкий сигнал на Т1-ВИ, аналогичный сигналу от окружающих мышц, при этом размеры опухолевого узла, его объемные характеристики позволяют четко отграничить от интактных тканей. Также отмечается структурная неоднородность патологического образования за счет некроза

Большинство пораженных метастазами лимфатических узлов имели размеры более 1,0 см, округлую форму (рис. 12). Внутривенное контрастирование при оценке изменений в лимфатическом узле являлось обязательным условием для уточнения внутренней структуры и выявления зон некроза. В результате гипоксии и распада ткани формируется центральная зона некроза, не накапливающая контрастный препарат при внутривенном болюсном усилении. При этом отмечается повышение плотности в периферических отделах лимфатического узла (рис. 13).

Рис. 12. Пациент П., 68 лет. МРТ полости рта, ротоглотки в коронарной проекции. Выявляется увеличенный подчелюстной лимфатический узел округлой формы, неоднородной структуры (стрелки)

Рис. 13. Пациентка К.,64 года. МСКТ ротоглотки, шеи в аксиальной проекции с внутривенным болюсным контрастированием. Рак языка с метастазами в лимфатические узлы средней яремной группы. Отмечается контрастирование пораженных лимфатических узлов по периферии, низкой плотности центральная зона некроза (стрелки). Билатеральное поражение

Рис. 14. Пациент К., 56 лет. МСКТ полости рта в аксиальной проекции в костном режиме. Выявленная в мягкотканном режиме опухоль дна полости рта слева прилежит к слизистой оболочке альвеолярного края нижней челюсти. В костном режиме выявляется очаг деструкции кортикального слоя нижней челюсти слева

Клиническая оценка инвазии опухоли в нижнюю челюсть проводилась на основании клинических симптомов и признаков, а также выполняли пальпацию двумя руками для оценки степени подвижности опухоли относительно нижней челюсти. При этом результаты клинического осмотра всегда требовали корреляции с данными визуализирующих исследований. От степени распространения опухоли зависит объем резекции в соответствии с онкологическими требованиями.

В наших исследованиях у 4 пациентов (3,0%) с первично установленным диагнозом опухолевого поражения полости рта выявлена деструкция нижней челюсти. Очаги лизиса были представлены на КТ-изображениях в виде участков нарушения целости или эрозий кортикального слоя. Признаком поражения костного мозга при КТ была замена низкой плотности нормальной жировой ткани на плотность мягких тканей (рис. 14).

При МРТ-исследованиях оценка инфильтрации костной ткани проводилась по следующим показателям: отсутствие типичного гипоинтенсивного сигнала от кортикального слоя на Т1-ВИ и Т2-ВИ, появление сигнала высокой или средней интенсивности на Т1-ВИ и Т2-ВИ, соответствующего опухолевой ткани, появление гипоинтенсивного сигнала на Т1, гиперинтенсивного сигнала на Т2 или Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани, что демонстрировало поражение костного мозга (рис. 15).

Рис. 15. Пациент С.,52 г. МРТ полости рта в аксиальной проекции в режиме Т2-ВИ (А) и Т1-ВИ (В). Рак дна полости рта с распространением на нижнюю челюсть, инфильтрацией мягких тканей щечной, подбородочной области слева. Выявляется деструкция кортикального слоя нижней челюсти слева, поражение костного мозга (стрелки)

Выводы. МСКТ и МРТ являются высокоэффективными методами в обнаружении опухолей полости рта и ротоглотки, а также в оценке степени распространения опухолевого процесса. Алгоритм лучевого обследования пациентов с опухолевым процессом данной локализации должен включать обязательное МСКТ-исследование с внутривенным болюсным контрастированием. МРТ следует рассматривать как метод выбора у пациентов с опухолями малых размеров, в случаях низкой контрастности опухоли на МСКТ-изображениях, а также при наличии выраженных артефактов от зубоврачебного материала, костей. Использование предложенного алгоритма обследования позволяет получать всю необходимую информацию за короткое время одного исследования, не удлиняя период обследования онкологического больного.

Список использованных источников:

1. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в странах СНГ// Матер. III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - Ч. 1. - С. 210-211.

2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году. - М. - 2009. - 244 с.

3. Lenz M., Greess H., Baum U., Dobritz M., Kersting-Sommerhoff B. Oropharynx, oral cavity, floor of the mouth: CT and MRI// Eur J Radiol. 2000 Mar;33(3):203-15.

4. Mukherji S.K., Isaacs D.L., Creager A., Shockley W., Weissler M., Armao D. CT detection of mandibular invasion by squamous cell carcinoma of the oral cavity// Am J Roentgenol. 2001 Jul;177(1):237-43.

5. Lenz M., Hermans R. Imaging of the oropharynx and oral cavity. Part II: pathology// Eur. Radiol. 1996;6:536-49.

6. Yuasa K., Kawazu T., Nagata T et al. Computed tomography and ultrasonography of metastatic cervical lymph nodes in oral squamous cell carcinoma// Ultrasound Q. 2010; 26(1):45-51.

Подписано в печать: 07.05.2013

Метастазы в лимфоузлах

Метастазы — это вторичные опухолевые образования, которые возникают в результате рассеивания злокачественных клеток из первичных очагов. Они могут распространяться по всему организму, поражая практически любой орган. Однако в подавляющем большинстве случаев первые метастазы обнаруживаются в лимфоузлах.

Причины метастазирования в лимфоузлы

Пока не до конца ясны механизмы, посредством которых возникает метастаз в лимфоузел . Известно, что в данном процессе играет роль активация у злокачественных клеток способности к миграции и структурная перестройка кровеносных и лимфатических сосудов, питающих и окружающих опухоль — в них отсутствует базальная мембрана и перициты. Некоторые капилляры даже образованы непосредственно опухолевыми клетками. Таким образом, злокачественные клетки попадают в лимфатические сосуды и по ним достигают ближайших лимфатических узлов.

Способность рака к метастазированию определяется несколькими факторами:

Степенью злокачественности рака. Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем она агрессивнее и тем раньше начинает метастазировать.
Гистологическим типом опухоли. Чаще всего лимфогенным путем метастазируют карциномы — злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальной ткани.
Возрастом пациента. У молодых людей метастазы при одних и тех же опухолях в среднем появляются раньше, чем у людей пожилого возраста. Это связывают с особенностями кровообращения и активностью иммунной системы.

Ускорить процесс метастазирования могут тепловые процедуры и физиопроцедуры на область локализации новообразования, а также несоблюдение правил абластики при удалении опухоли. Последний момент очень важен при хирургическом лечении рака, поэтому онкологические операции должны выполняться в специализированных стационарах, в которых есть определенные условия для проведения подобных вмешательств и квалифицированный персонал.

Пути распространения

Сначала поражаются регионарные лимфоузлы, т. е. те, которые расположены ближе всего к первичному опухолевому очагу. На какое-то время они сдерживают дальнейшее распространение, но злокачественные клетки прорываются через этот барьер и распространяются на отдаленные группы лимфоузлов. Там они также на какое-то время блокируются, но затем идут дальше, распространяясь по другим группам лимфатических узлов, внутренним органам и даже костям и костному мозгу.

На какие виды рака указывает наличие метастазов в лимфоузлах

Как мы уже говорили, в лимфоузлы чаще всего метастазируют опухоли эпителиального происхождения, т. е. карцинома. Саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани) чаще метастазируют гематогенным путем, т. е. с током крови. Однако и лимфогенный путь также имеет место быть.

Также лимфоузлы поражаются при лейкозах (раке крови) и лимфомах (рак лимфатической системы). В последнем случае количество групп пораженных лимфоузлов играет решающее значение для определения стадии заболевания.

По локализации пораженных лимфоузлов можно судить о том, где находится первичная опухоль, лишь ориентировочно. Например, для рака головы и шеи характерны метастазы в шейных лимфоузлах , при раке молочной железы - поражение лимфоузлов в подмышечной области и возле ключицы.

Для точного определения вида опухоли потребуется гистологическое исследование измененных узлов. Только после этого можно говорить об определенном диагнозе. Но бывают случаи, когда имеются метастазы, в том числе и множественные, но первичный очаг выявить не удается даже с использованием самых современных методов исследования. В этом случае диагноз так и звучит — метастатическое поражение из невыясненного первичного источника.

Как проявляются метастазы в лимфоузлах

Главным клиническим симптомом метастатического поражения лимфоузлов является их увеличение. Это неспецифическое проявление, которое может развиваться при воспалительных заболеваниях, некоторых инфекциях, лимфоаденопатиях, аутоиммунных патологиях и др. Если лимфоузлы располагаются поверхностно, их можно пропальпировать. При раке они, как правило, имеют мягкую консистенцию. Например, при метастазах в лимфоузлах шеи симптомы выглядят именно так, как описано выше: лимфоузел увеличен, его можно прощупать, а если он достаточно большой - увидеть при осмотре.

Болят ли лимфоузлы при раке ? Как правило, сами по себе они на ощупь безболезненные. Если происходит увеличение глубоко расположенных лимфоузлов, они могут сдавливать внутренние органы, нарушать их работу и вызывать боль. Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов. Узлы ворот печени могут сдавливать воротную вену, приводя к развитию портальной гипертензии. Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать нарушение работы кишечника, внутригрудных — одышку и нарушение работы сердца. Таким образом, однозначно ответить на вопрос о том, болят ли лимфоузлы при онкологии , нельзя. Это не тот симптом, на который стоит ориентироваться. Наличие болевых ощущений зависит от ряда факторов.

Диагностика метастатического поражения лимфоузлов

При обнаружении злокачественных опухолей обязательно проводится исследование регионарных и отдаленных лимфатических узлов. С этой целью применяются инструментальные и лабораторные методы:

Ультразвуковое исследование.
Компьютерная томография.
Магнитно-резонансная томография.
Контрастная лимфоангиография.
Эндоскопические методы исследования — с помощью специальной оптической техники производится осмотр внутренних полостей и органов.

Многие пациенты спрашивают: « susp mts - что это ?». Данный медицинский термин расшифровывается довольно просто. Оба слова в нем - это сокращения: susp от латинского suspitio - подозрение на что либо, mts - от metastases. Таким образом, это подозрение на метастазы, например, в лимфатических узлах. Таким образом, когда врач произносит термин susp mts , это означает, что ситуация неясная. А для того чтобы точно установить, имеются ли метастатические очаги, нужно провести обследование.

Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов является ПЭТ-КТ. В основе метода лежит внутривенное введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего накапливаются в зонах активного метаболизма, коими являются злокачественные новообразования. Таким способом можно диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько миллиметров, которые невозможно детектировать другими методами исследования. ПЭТ позволяет обнаруживать опухолевые очаги даже в труднодоступных для других методах диагностики местах, например, метастазы в забрюшинные лимфоузлы , в лимфоузлы брюшной полости.

Показывает ли КТ метастазы в лимфоузлах ? Да, опухолевые очаги могут быть видны на снимках. Но их не всегда удается отличить от неизмененной нормальной ткани. Всё же для достоверного подтверждения метастатического процесса в лимфоузлах золотым стандартом является ПЭТ-КТ.

После обнаружения подозрительных лимфоузлов, их пунктируют или проводят биопсию. Полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование. Только после лабораторного подтверждения можно достоверно говорить о наличии метастазов.

Как лечат метастазы в лимфоузлах

Тактика лечения метастазов выбирается индивидуально, с учетом следующих аспектов:

Органная принадлежность новообразования и ее гистологический вариант.
Молекулярно-генетические особенности рака.
Чувствительность к тому или иному методу лечения.
Количество метастазов, их локализация и размеры.
Общее состояние больного.

В качестве лечения могут применяться как стандартные противоопухолевые методы, так и самые современные разработки:

Химиотерапия.
Радиотерапия.
Хирургические лечение.
Таргетная терапия.
Иммунотерапия.
Гормонотерапия.

Хирургическое удаление лимфатических узлов называется лимфаденэктомией. Такие операции могут проводиться превентивно, при первичном удалении опухоли с высоким риском распространения по лимфатической системе, например, при раке яичников. В других случаях лимфоузлы удаляются после подтверждения их метастатического поражения. Например, проводят биопсию сторожевого лимфоузла, и если результат положительный, проводят лимфаденэктомию.

Помогает ли химиотерапия при метастазах в лимфоузлах ? В целом да, это один из методов лечения злокачественных опухолей, распространившихся в лимфатические узлы. Химиопрепараты оказывают системное влияние на организм и повсеместно уничтожают раковые клетки, даже в случае микрометастазов, которые невозможно выявить имеющимися на сегодняшний день методами диагностики. Химиотерапия может быть назначена как самостоятельное лечение, так и в дополнение хирургическим операциям или лучевой терапии.

Следует отметить, что опухоль представляет собой гетерогенную группу клеток с мутациями различного типа. Химиопрепараты уничтожают их основную массу, но какая-то часть из них выживает и приобретает устойчивость к терапии первой линии. Из-за этого развивается рецидив или прогрессирование заболевания. В таком случае переходят к терапии второй и последующих линий, которые помимо цитостатиков могут содержать таргетные препараты (моноклональные антитела) и др. Они более прицельно действуют на молекулярные механизмы онкогенеза и если не приводят к выздоровлению, то на какое-то время сдерживают прогрессирование опухоли.

Некоторые злокачественные новообразования чувствительны к действию гормонов, которые в свою очередь стимулируют их рост и размножение. Если подавить этот механизм, опухоль не сможет активно развиваться, что на некоторое время сдержит ее рост. К таким новообразованиями относятся многие виды рака молочной железы. Проведение антигормональной терапии хоть и не излечивает больных, но продляет им жизнь на годы, а в некоторых случаях даже на десятки лет.

Лучевая терапия назначается для удаления метастазов радиочувствительных опухолей. В некоторых случаях она может заменять хирургические операции без ухудшения качества лечения и соответственно прогноза заболевания.

Профилактика

Для рака с высоким риском лимфогенного метастазирования обязательно проводятся профилактические мероприятия. В одних случаях требуется превентивное удаление лимфоузлов, даже если нет данных за их поражение. В других — проводят их облучение. Также в большом количестве случаев назначается химиотерапия, которая призвана в максимальном объеме уничтожить распространившиеся по организму раковые клетки.

Если говорить о профилактике возникновения метастазов в лимфоузлах, то стоит отметить, что практически любая злокачественная опухоль рано или поздно метастазирует. Обнаружив у себя новообразование, необходимо незамедлительно обратиться за специальной помощью, а не заниматься самолечением, которое может лишь усугубить ситуацию и ухудшить прогноз.

МРТ и КТ при раке лимфоузлов - что покажет

УЗИ лимфоузлов, МРТ лимфоузлов с контрастом являются аппаратными методами диагностики рака лимфоузлов. Исходя из первичных симптомов, истории болезни, противопоказаний и диагностических целей, врач хирург назначает необходимые способы обследования.

В большинстве случаев, УЗИ лимфоузлов выбирается как первичный метод диагностики. Если результаты исследования носят тревожный или неясный характер, дополнительно назначается:

Разница между МРТ и КТ

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография используются для получения изображений органов и тканей в трехмерной проекции. Разница в томографии заключается в том, что при МРТ используются радиоволны, а при КТ - рентгеновские лучи для получения изображения. Хотя оба томографических метода имеют высокую информативность, есть диагностические различия, которые могут сделать каждый из них более подходящим вариантом в зависимости от обстоятельств.

КТ-сканирование более быстрая форма диагностики, чем магнитно-резонансная томография, и обычно используется для экстренного обследования. При использовании как КТ, так и МРТ существуют определенные риски. Они зависят от типа визуализации, а также от способа ее проведения. К рискам КТ относятся: вред для внутриутробного ребенка при беременности и доза радиации. Риски МРТ включают реакции на металлические импланты в теле из-за сильного магнитного поля, громкий шум от аппарата, повышенная, клаустрофобические риски.

Если врачу нужны более детальные изображения мягких тканей, связок или органов высоким состоянием воды, обычно назначается магнитно-резонансная томография. Если необходимо получить хорошие изображение костных структур и полых органов, обычно рекомендуется компьютерная томография.

Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов

Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазирования злокачественных опухолей, первичный очаг которых располагается в области головы и шеи. К ним, например, относятся плоскоклеточный рак верхних отделов дыхательных путей, а также метастазы рака слюнных желез и щитовидной железы.

Наиболее распространенным клиническим признаком является увеличивающееся образование шеи, которое обычно обнаруживается пациентом или его врачом. При подозрении на метастатическое поражения лимфатических узлов шеи для диагностики и определения наилучшей тактики лечения потребуется осмотр врачом-онкологом, инструментальные методы и биопсия.

Иногда новообразования вне области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шейные лимфатические узлы, что требует особенно тщательной диагностики для выявления первичного очага.

Лечение будет зависеть от типа и локализации первичной опухоли, которая распространилась в лимфатические узлы шеи, и, скорее всего, будет включать в себя комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатических клеток меланомы (красные) внутри лимфатических сосудов (зеленые). Масштабная линейка: 100 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Из чего состоит лимфатическая система шеи

Лимфатическая система шеи включает в себя сосуды и узлы.

Лимфатические капилляры — это тонкостенные структуры, состоящие из одного слоя эндотелиальных клеток. Они находятся во всех тканях организма и, объединяясь друг с другом, способствуют оттоку лимфатической жидкости в более крупные лимфатические сосуды.

Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: внутреннего слоя эндотелиальных клеток, среднего мышечного слоя и внешнего слоя соединительной ткани. В лимфатических сосудах гораздо больше клапанов, чем в венозных, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия сосудов окружающими мышцами. Лимфатические сосуды дренируют лимфу в лимфатические узлы.

В среднем на каждой стороне шеи расположено до 75 лимфатических узлов. Снаружи узел покрывает капсула, под которой располагается субкапсулярные синусы - место куда попадает лимфатическая жидкость из приносящих лимфатических сосудов. Жидкость проходит сквозь ткань лимфатического узла, которая состоит из коркового и мозгового вещества, а затем выходит через ворота лимфатического узла и попадает в отводящие лимфатические сосуды. В итоге лимфа попадает в венозную систему в месте соустья внутренней яремной и подключичной вены.

Классификация лимфатических узлов шеи

На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:

Уровень I (IA и IB): подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы;
Уровень II (IIA и IIB): верхняя яремная группа (делится на 2 подуровня, границей между которыми является добавочный нерв);
Уровень III: средняя яремная группа;
Уровень IV: нижняя яремная группа;
Уровень V (VА и VB): лимфатические узлы заднего треугольника шеи;
Уровень VI: передние шейные лимфатические узлы;
Уровень VII: верхние медиастинальные лимфатические узлы.

Осмотр

При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.

Лучевые методы

Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.

Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.

Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).

С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.

Ценность МРТ - превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз - критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.

Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.

Биопсия

Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.


Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии

План лечения

После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.

Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:

хирургическое вмешательство,
лучевая терапия,
химиотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.

Существуют различные виды лимфодиссекций:

радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов, удаление внутренней яремной вены, удаление мышц и нервов;
модифицированная радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов с сохранением мышц. Нервы и/или внутренняя яремная вена могут быть удалены;
селективная лимфодиссекция: удаление только определенных групп лимфоузлов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.

Химиотерапия

Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин (красный) - маркер характерный для опухолевых клеток эпителиального происхождения. Масштабная линейка: 50 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Прогноз

Метастазы в лимфатические узлы шеи могут возникать при онкологических заболеваниях различных локализаций, поэтому давать прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после выявления первичной опухоли.

Факторы, влияющие на прогноз:

стадия заболевания,
локализация первичной опухоли,
гистологический подтип и степень дифференцировки,
количество и размер пораженных лимфатических узлов,
характеристика края резекции опухоли.

Наблюдение после лечения

Пациенты должны регулярно посещать своего специалиста по опухолям головы и шеи для оценки состояния на предмет любых признаков рецидива заболевания.

Стандартный график наблюдения

В первые 1-2 года осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет - один раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещать врача необходимо один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Список литературы:

RUSSCO Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. 2020г
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Head and Neck Cancers Version 1.2021 — November 9, 2020
DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology (Cancer Principles and Practice of Oncology) 11th Edition 2019
AJCC (American Joint Committee on Cancer). Cancer Staging Manual - 8th Edition. New York, NY: Springer; 2018
Pisani, Paolo et al. “Metastatic disease in head & neck oncology.” Acta otorhinolaryngologica Italica 2020
Van den Brekel MW. Lymph node metastases: CT and MRI. Eur J Radiol. 2000
Chen ZW, Zhu LJ, Hou QY, Wang QP, Jiang S, Feng H. Clinical application of positron-emission tomography for the identification of cervical nodal metastases of head and neck cancer compared with CT or MRI and clinical palpation. Chinese journal of stomatology. 2008
Qiaoli Ma et al. Unexpected contribution of lymphatic vessels to promotion of distant metastatic tumor spread. ScienceAdvances 08 Aug 2018
Sun, J et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging for diagnosing cervical lymph node metastasis of head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. OncoTargets and therapy. 2015
Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, et al. Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008
López, Fernando et al. Cervical lymph node metastases from remote primary tumor sites. Head&neck 2016

Авторская публикация:
Амиров Николай Сергеевич
Клинический ординатор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

Читайте также: