КТ, МРТ при плексиформной нейрофиброме головы и шеи

Обновлено: 21.05.2024

Нейрофиброматоз I (первого) типа (болезнь Реклингхаузена, NF-1) — генетически обусловленное заболевание, характеризующееся формированием доброкачественных опухолей из клеток нервной ткани. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, возникает в результате мутации гена NF-1 в семнадцатой q-хромосоме, встречается с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, распространенность - 1 на 3500 новорожденных. В половине случаев заболевание является наследственным, в половине — результатом спонтанной мутации. Одним из распространенных проявлений нейрофиброматоза является плексиформная нейрофиброма. По системе ВОЗ классифицируется как опухоль I степени злокачественности, представляет собой образование, произрастающее из нервов органов или тканей, зачастую группируясь подкожно вокруг проксимальных отделов нервных корешков. Плексиформные нейрофибромы обычно одиночные, но могут достигать больших размеров. Обладают высоким риском трансформации в злокачественную опухоль и являются одним из нежелательных проявлений нейрофиброматоза первого типа.

Клинический случай

Пациент, 8 лет. Диагноз нейрофиброматоз был установлен в возрасте 3-х месяцев, до 4,5 лет беспокоили тетра- и парапарезы. В возрасте 5 лет было выявлено наличие новообразования в подвисочно-подчелюстной области справа, размеры которого резко увеличились спустя 2 года.

По данным МРТ, в мягких тканях справа в области крылонебной ямки, подвисочной ямки, распространяясь вниз до подчелюстной области, с инфильтрацией правой подчелюстной слюнной железы, правых отделов языка и его корня определяется неоднородное опухолевое образование, неправильной формы, с относительно четкими, неровными контурами, имеющее неоднородно повышенный сигнал на Т2-ВИ и Т2-STIR и изоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, с умеренно выраженным накоплением контрастного препарата на контрастных сериях (Т1-FATSAT + C).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с саркомой, плексиформной шванномой, лимфатической и венозной мальформациями.

При обследовании больного с плексиформной нейрофибромой ведущим методом диагностики является МРТ. Обычно образование имеет четкие, неровные контуры, повышенный сигнал на Т2-ВИ, зачастую не визуализируется на Т1-ВИ. При исследовании с контрастным усилением, как правило, отмечается незначительное накопление контрастного препарата. На КТ плеоксиформная нейрофиброма имеет низкую плотность, или изоденсивна.

МРТ и КТ при нейрофиброматозе - что покажет

МРТ головного мозга, КТ головного мозга являются аппаратными методами диагностики нейрофиброматоза. Исходя из первичных симптомов, истории болезни, противопоказаний и диагностических целей, врач невролог назначает необходимые способы обследования. В большинстве случаев, МРТ головного мозга выбирается как первичный метод диагностики. Если результаты исследования носят тревожный или неясный характер, дополнительно назначается КТ головного мозга.

Что такое нейрофиброматоз

Нейрофиброматозы — это группа генетических расстройств, которые вызывают образование опухолей в нервной ткани. Эти опухоли могут развиваться в любой точке нервной системы, включая мозг, спинной мозг и нервы. Существует три типа нейрофиброматоза: нейрофиброматоз 1 типа, нейрофиброматоз 2 типа и шванноматоз. Тип 1 обычно диагностируется в детстве, в то время как тип 2 и шванноматоз обычно диагностируются в раннем взрослом возрасте. Опухоли при этих расстройствах обычно нераковые (доброкачественные), но в некоторых случаях могут стать злокачественными. Симптомы часто легкие. Однако осложнения нейрофиброматоза могут включать в себя потерю слуха, психоэмоциональные проблемы, проблемы с сердцем и кровеносными сосудами, потерю зрения и сильную боль.Лечение нейрофиброматоза направлено на стимуляцию здорового роста и развития детей, страдающих расстройством, и на раннее выявление осложнений. В том случае, когда нейрофиброматоз вызывает крупные опухоли или опухоли, которые давят на нерв, операция может уменьшить симптомы. Для некоторых пациентов назначаются специализированные методы лечения, такие как стереотаксическая радиохирургия или прием медикаментозных препаратов для борьбы с болью.

Симптомы нейрофиброматоза

Существует три типа нейрофиброматоза, каждый из которых имеет разные признаки и симптомы.

Симптомы нейрофиброматоза 1 типа

Нейрофиброматоз 1 типа обычно диагностируется в детстве. Признаки часто заметны при рождении или вскоре после него, и почти всегда к 10 годам. Симптомы варьируются по степени тяжести и включают в себя:

плоские светло-коричневые пятна на коже. Эти безобидные пятна распространены у многих пациентов. Наличие более шести пораженных областей предполагает заболеваний. Обычно они присутствуют при рождении или появляются в первые годы жизни. Во взрослом возрасте новые пятна перестают появляться

веснушки в подмышках или в области паха. Веснушки обычно появляется в возрасте от 3 до 5 лет
крошечные узелки на радужной оболочке глаза (узелки Лиша). Образование узелков не влияет на зрение
мягкие шишки размером с горох на коже. Эти доброкачественные опухоли обычно развиваются в коже или под кожей, но также могут расти внутри тела. Новообразование включает в себя много нервов (оргсиформная нейрофиброма). Плексиформные нейрофибромы, расположенные на лице, могут привести к значительному ухудшению внешности и серьезному поражению кожи лица. С возрастом состояние может ухудшаться
деформации костей. Аномальное развитие и дефицит минеральной плотности костей могут вызвать деформации, такие как изогнутый позвоночник (сколиоз) или изогнутая голень
опухоль на зрительном нерве (глиома зрительного нерва). Эти опухоли обычно появляются в возрасте 3 лет, редко в позднем детстве и подростковом возрасте и крайне редко у взрослых пациентов
нарушения в обучении. Нарушение навыков мышления распространено у детей. Часто развивается специфическая неспособность к обучению. Также распространены синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) и задержка речи
увеличенный размер головы. Дети с нейрофиброматозом 1, как правило, имеют увеличенный размер головы из-за увеличения объема мозга
замедленный рост и развитие.

Симптомы нейрофиброматоза 2 типа

Нейрофиброматоз 2 типа встречается гораздо реже. Симптомы обычно являются результатом развития доброкачественных, медленно растущих опухолей в обоих ушах (акустические неврозы), которые могут привести к потере слуха. Также известные как вестибулярные шванномы, эти опухоли поражают нерв, который несет звуковую и балансовую информацию от внутреннего уха до мозга. Симптомы обычно появляются в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте и могут варьироваться по степени тяжести:

постепенная потеря слуха
звон в ушах
плохой баланс
головные боли.

Иногда нейрофиброматоз 2 может привести к росту шванном в других нервах, включая черепные, спинальные, зрительные (оптические) и периферические нервы. У пациентов также могут развиться другие доброкачественные опухоли. Симптомы при появлении дополнительных опухолей:

онемение и слабость в руках или ногах
трудности баланса
отек лица
проблемы со зрением или катаракта
судороги
головная боль.

Симптомы шванноматоза

Этот редкий тип нейрофиброматоза обычно поражает пациентов после 20 лет. Симптомы обычно появляются в возрасте от 25 до 30 лет. Шванноматоз вызывает развитие опухолей на черепных, спинномозговых и периферических нервах, но редко на нерве, который передает звуковую и балансовую информацию от внутреннего уха к головному мозга. Опухоли обычно не растут на обоих слуховых нервах, поэтому пациенты с шванноматозом не испытывают такой же потери слуха, как при нейрофиброматозе 2 типа. Симптомы шванноматоза:

хроническая боль, которая может возникнуть в любом месте тела
онемение или слабость в различных частях тела
мышечная атрофия.

Причины нейрофиброматоза

Нейрофиброматоз вызван генетическими дефектами (мутациями), которые либо наследуются, либо происходят спонтанно при зачатии. Конкретные типы нейрофиброматоза зависят от ряда генов:

нейрофиброматоз 1 типа. Аномальный ген располагается расположен на 17-й хромосоме. Этот ген производит белок под названием нейрофибромин, который помогает регулировать рост клеток. Мутировавший ген вызывает потерю нейрофибромина, что позволяет клеткам расти бесконтрольно
нейрофиброматоз 2 типа. Пораженный ген расположен на хромосоме 22 и производит белок под названием мерлин (также называемый шванномин), который подавляет образование и рост опухолей. Мутировавший ген вызывает потерю мерлина, что приводит к неконтролируемому росту клеток
шванноматоз. Мутации генов SMARCB1 и LZTR1, которые подавляют опухоли, связаны с этим типом нейрофиброматоза.

Факторы риска

Самым большим фактором риска нейрофиброматоза является соответствующая наследственность. Около половины пациентов, у которых есть заболевание 1 и 2 типа, унаследовали болезнь от пострадавшего родителя.

Нейрофиброматоз 1 и 2 являются аутосомно-доминантными расстройствами, что означает 50-процентную вероятность наследования аномальных генов.

Модель наследования шванноматоза менее ясна. По оценкам исследователей, риск наследования шванноматоза от пострадавшего родителя составляет около 15%.

Осложнения

Осложнения нейрофиброматоза варьируются даже в одном и том же семействе. Как правило, осложнения возникают из-за опухолей, которые влияют на нервную ткань или оказывают давление на внутренние органы.

Осложнения нейрофиброматоза 1 типа

Основные осложнения включают в себя:

неврологические проблемы. Трудности в обучении и мышлении являются наиболее распространенными неврологическими проблемами, связанными с нейрофиброматозом. Необычные осложнения включают в себя эпилепсию и накопление избыточной жидкости в мозге
проблемы с внешностью. Видимые признаки нейрофиброматоза, такие как обширные темные пятна, многие нейрофибромы в области лица, могут вызвать беспокойство и эмоциональный стресс, даже если они не являются серьезными с медицинской точки зрения
проблемы со скелетом. У некоторых детей аномально сформированные кости, что может привести к переломам, которые иногда не заживают. Нейрофиброматоз 1 может вызвать кривизну позвоночника (сколиоз), требующую хирургического вмешательства. Заболевание также связано со снижением минеральной плотности костной ткани, что увеличивает риск остеопороза
проблемы со зрением. У пациентов может развиться глиома зрительного нерва
гормональные сбои. Гормональные изменения, связанные с половым созреванием или беременностью, могут привести к увеличению нейрофибром. Большинство женщин, страдающих нейрофиброматозом, имеют здоровую беременность, но, вероятно, нуждаются в мониторинге со стороны акушера
сердечно-сосудистые проблемы. Пациенты имеют повышенный риск высокого артериального давления, кроме того могут развиться аномалии кровеносных сосудов
проблемы с дыханием. Редко оргсиформные нейрофибромы могут оказывать давление на дыхательные пути
рак. По оценкам, у 3%-5% пациентов с нейрофиброматозом развиваются раковые опухоли. Обычно они возникают из-за нейрофибром под кожей или из плексиформных нейрофибром. Пациенты с нейрофиброматозом 1 также имеют более высокий риск других форм рака, таких как рак молочной железы, лейкемия, колоректальный рак, опухоли головного мозга и некоторые виды рака мягких тканей. Женщинам рекомендуется ранний скрининг на рак молочной железы
опухоль надпочечников (феохромоцитома). Эта доброкачественная опухоль выделяет гормоны, которые повышают артериальное давление. Для удаления фиохромоцитомы назначается специальная операция.

Осложнения нейрофиброматоза 2 типа

частичная или полная глухота
повреждение лицевого нерва
проблемы со зрением
небольшие доброкачественные опухоли кожи (шванномы)
слабость или онемение в конечностях
множественные доброкачественные опухоли головного мозга или опухоли позвоночника (менингиомы), требующие частых операций.

Осложнения шванноматоза

Боль, вызванная шванноматозом, может быть изнурительной. Зачастую пациентам требуется хирургическое вмешательство.

МРТ и КТ в диагностике нейрофиброматоза

Обследование начинается с обзора личной и семейной истории болезни и физического осмотра пациента. Также врач обследует кожу на наличие пятен и иных поражений. Дополнительно для диагностики нейрофиброматоза обоих типов или шванноматоза назначаются следующие процедуры:

осмотр глаз. Офтальмолог может обнаружить узелки Лиша, катаракту и потерю зрения
исследование слуха и равновесия. Пациенту назначается аудиометрия и электронистагмография - обследование, при котором используются специальные электроды для записи движений глаз. Кроме того, измеряются электрические сигналы, которые передают звук от внутреннего уха к мозгу (звуковой сигнал ствола мозга)
Компьютерная томография или МРТ позволяют выявление аномалии костей, опухоли головного или спинного мозга и другие очень мелкие опухоли. МРТ головного мозга может быть использована для диагностики глиомы зрительного нерва. Данные процедуры также часто используются для мониторинга нейрофиброматоза и шванноматоза
генетические исследования. Данные исследования могут быть выполнены во время беременности до рождения ребенка. Генетические тесты не всегда идентифицируют шванноматоз, потому что другие неизвестные гены могут быть связаны с расстройством. Тем не менее, некоторые женщины выбирают генетическое тестирование SMARCB1 и LZTR1 перед рождением детей.

Для диагностики у пациента должно быть по крайней мере два признака состояния. Если в наличии только один признак и нет семейного анамнеза нейрофиброматоза, то пациенту назначается регулярное наблюдение для выявления каких-либо дополнительных признаков. Диагноз нейрофиброматоза 1 обычно ставится к 4 годам.

Разница между МРТ и КТ

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография используются для получения изображений органов и тканей в трехмерной проекции. Разница в томографии заключается в том, что при МРТ используются радиоволны, а при КТ - рентгеновские лучи для получения изображения. Хотя оба томографических метода имеют высокую информативность, есть диагностические различия, которые могут сделать каждый из них более подходящим вариантом в зависимости от обстоятельств.

КТ-сканирование более быстрая форма диагностики, чем магнитно-резонансная томография, и обычно используется для экстренного обследования. При использовании как КТ, так и МРТ существуют определенные риски. Они зависят от типа визуализации, а также от способа ее проведения. К рискам КТ относятся: вред для внутриутробного ребенка при беременности и доза радиации. Риски МРТ включают реакции на металлические импланты в теле из-за сильного магнитного поля, громкий шум от аппарата, повышенная, клаустрофобические риски.

Если врачу нужны более детальные изображения мягких тканей, связок или органов высоким состоянием воды, обычно назначается магнитно-резонансная томография. Если необходимо получить хорошие изображение костных структур и полых органов, обычно рекомендуется компьютерная томография.

Нейрофиброматозы

Нейрофиброматозы - наследственные заболевания, характеризующиеся образованием доброкачественных опухолей в коже, мягких тканях, нервной системе и внутренних органах. Выделяют 6 типов нейрофиброматозов, клинически значимы типы I и II. Общие симптомы включают нейрофибромы на коже, опухоли спинномозговых корешков, слуховых и зрительных нервов, пигментные пятна, костные деформации. Диагностика основана на данных осмотра пациентов, выявлении опухолей с помощью МРТ и КТ спинного и головного мозга, внутренних органов. Лечение симптоматическое - проводится резекция опухолей, рентгенотерапия, химиотерапия.

МКБ-10

Общие сведения

Нейрофибромы - доброкачественные опухоли, развивающиеся из оболочек нервных волокон. Чаще всего располагаются в слоях кожи и подкожной клетчатке, иногда поражают головной мозг, нервные волокна, корешки спинного мозга, мягкие ткани, внутренние органы. Нейрофиброматоз - болезнь, при которой образуются многочисленные нейрофибромы. Распространенность разных типов патологии значительно колеблется: заболеваемость 1 типом составляет 1:2 500, 2 типом - 1:50 000. Другие варианты встречаются еще реже, их точная эпидемиология не определена. Гендерной и расовой предрасположенности не выявлено. Дебют клинических проявлений возможен в любом возрасте, зависит от типа болезни.

Причины нейрофиброматозов

Образование множественных нейрофибром детерминировано генетически. При нейрофиброматозе I существует мутация гена НФ1, расположенного на длинном плече 17 хромосомы. Он относится к генам-супрессорам роста опухолевых тканей, большая часть из которых - нейроэктодермального генеза. При дефекте в гене НФ1 нарушается синтез белков, ответственных за клеточную пролиферацию. Мутации носят характер транслокаций, делеций, инверсий, точковых изменений. Больше 80% из них приводят к синтезу нефункциональных белков или к полному отсутствию белковых молекул. Наследование происходит по аутосомно-доминантному механизму с высокой степенью пенетрации: при наличии мутационного гена у одного из родителей вероятность болезни у ребенка составляет 50%, если оба родителя имеют мутацию, риск повышается до 80-90%. Известны случаи спонтанных мутаций.

Причиной нейрофиброматоза II является мутационное изменение гена НФ2, локализованного на 22 хромосоме. Он кодирует производство белка мерлина (шванномина) - супрессора опухолевого роста. Тип наследования - аутосомно-доминантный с небольшой степенью пенетрации. Передача одного мутантного гена зачастую не проявляется, поскольку второй ген обеспечивает синтез достаточного количества белков. Если он повреждается, синтез нормальных фракций мерлина прекращается, пролиферация клеток усиливается, развивается новообразование. При других типах нейрофиброматозов также существуют мутации в генах, обеспечивающих воспроизведение молекул белков-супрессоров роста опухолей.

Патогенез

Общим патогенетическим механизмом развития нейрофиброматозов является наследственно обусловленная недостаточность какого-либо белка, подавляющего процессы опухолевой пролиферации клеток в тканях нейроэктодермального происхождения. При мутации одного гена производство опухолевых супрессоров прекращается наполовину, равновесие роста и гибели клеток смещается в сторону митотического деления. Нормальный аллельный ген частично компенсирует дефицит белка. Тяжесть нейрофиброматоза определяется тем, насколько дефектный ген влияет на активность белка-супрессора - частично или полностью нарушает функциональность, полностью блокирует производство. Кроме этого, выраженность клинических признаков зависит от сохранности противоопухолевого иммунитета.

Во многих органах и тканях пациентов формируются доброкачественные опухолевые образования, состоящие из соединительной ткани и пигментных клеток. На нервных стволах образуются невриномы; на поверхности кожи - пигментированные области, жировые бляшки, расширенные сосуды; на сетчатке глаз - факоматоз. Изменяется строение костей, они остаются недоразвитыми либо чрезмерно утолщаются, искривляется позвоночный столб.

Симптомы нейрофиброматозов

Заболевания проявляются признаками поражения кожи, нервной системы. Классическим клиническим вариантом является нейрофиброматоз типа I, на долю которого приходится 90% случаев болезни. Характерный симптом - гиперпигментация. У больных при рождении или в раннем детстве появляются кожные пятна, цвет которых варьируется от светло-золотистого до коричневого «кофе с молоком». В отдельных случаях пятна имеют фиолетовый или синий оттенок. На радужке глаза обнаруживаются узелки Лиша (пятна пигмента - гамартомы) небольшого размера, белесоватые или светло-бежевые, заметные только при офтальмологическом осмотре. Являются специфическим признаком нейрофиброматоза 1, образуются по мере взросления: у детей до 4 лет распространенность составляет 22%, с 5 до 9 лет - 41%, с 10 до 19 лет - 85%, после 20 лет - 95%.

В период пубертата и позже формируются кожные и плексиформные нейрофибромы, располагающиеся соответственно подкожно (на мелких нервных волокнах, иннервирующих кожу) и на крупных нервах. Они представляют собой небольшие доброкачественные новообразования. Кожные нейрофибромы воспринимаются как косметический дефект, при определенном расположении травмируются. Плексиформные опухоли, локализующиеся по ходу периферических нервов, выявляются на конъюнктиве, веках, в брюшной полости и средостении. Проявляются хронической болью, онемением, судорогами, параличом. Опухоли ЦНС находятся внутри черепа, представлены глиомами зрительных нервных волокон, астроцитомами, эпендимомами, невриномами слухового нерва, менингиомами и нейрофибромами. Клиническая картина определяется размерами новообразований, вовлеченностью мозговых структур в патологический процесс. В детском возрасте диагностируются расстройства психического развития: снижение когнитивных способностей, гиперактивность, редко - деменция.

При тяжелом нейрофиброматозе деформируется костная система. У больных возникает сколиоз, краевые структурные изменения тел позвонков и их отростков, эрозийные поражения краев межпозвоночных отверстий и задних ребер. Характерна атрофия либо, наоборот, гипертрофия трубчатых костей. Кости часто искривлены, на поверхности обнаруживаются периостальные гребни и наслоения. В полостях костей могут образовываться нейрофибромы. Если в процесс вовлекаются кости черепа, появляется внешняя асимметрия, наиболее выраженная при поражении лицевой части и глазниц. Свод черепа может иметь атрофированные участки, дефекты, узуры, иногда отмечается локальное увеличение костного вещества.

При типе 2 формируются высокодифференцированные опухоли, которые, однако, более агрессивны, чем при заболевании 1 типа. Пигментных пятен нет. Образуются невриномы - подвижные и болезненные неоплазии. Нередко они локализуются на слуховом нерве, вызывая потерю слуха. Нейрофиброматоз 3 типа отличается большим количеством нейрофибром, ускоренным развитием нейролемм и глиом зрительного нерва, приводящих к расстройству зрения. Специфический признак - появление нейрофибром на ладонях. При болезни 4 типа симптомы похожи, сохраняется риск поражения зрительных волокон. Для 5 типа характерны пигментные темные пятна, опухоли больших размеров, провоцирующие асимметрию тела. Течение 6 типа сопровождается лишь пигментными пятнами. При 7 типе выявляются нейрофибромы средних размеров, гиперпигментации нет.

В 10% случаев нейрофибромы трансформируются в злокачественные опухоли. В группе высокого риска находятся пациенты с большим катамнестическим стажем, беременные женщины. У 6% детей нарушается умственное развитие: они имеют проблемы при освоении учебных навыков (чтение, письмо, счет), с трудом запоминают новую информацию, долго адаптируются в незнакомых ситуациях. Больные всех возрастов подвержены депрессии, поскольку испытывают дискомфорт, чувство стыда и неловкости из-за обезображенной внешности. Множественные нейрофибромы провоцируют эндокринные расстройства, эпилептические припадки, гипотонию мышц, стеноз почечной и легочной артерии, легочные кисты, интерстициальную пневмонию, гипертрофию клитора, нарушения развития органов ЖКТ.

Диагностика

Подозрение на нейрофиброматоз возникает при множественных подкожных опухолях, пигментных пятнах, спинальной шванноме, ухудшении слуха и зрения. Обследование проводят дерматовенеролог, невролог, офтальмолог, отоларинголог и генетик. Перед инструментальными и лабораторными процедурами осуществляется сбор семейного и личного анамнеза, клинический опрос и осмотр. В ходе генеалогического анализа выявляется передача заболевания в нескольких поколениях, реже определяется первичная спонтанная мутация. На теле пациентов обнаруживаются нейрофибромы, пигментные области (при определенных типах болезни), искривления позвоночника, деформации костей, нарушения зрения, слуха, координации движений. Производится дифференциальная диагностика различных вариантов нейрофиброматозов, исключается синдром Протея, рассеянный липоматоз, синдром Клиппеля-Треноне-Вебера. Для уточнения диагноза назначаются:

МРТ, КТ. Визуализационные методы исследований позволяют определить наличие нейрофибром в головном мозге, позвоночнике, внутренних органах. Двусторонние невриномы 7 пары черепных нервов являются диагностическим критерием нейрофиброматоза II типа. Часто выявляются глиомы, шванномы, менингиомы. Для I типа свойственно развитие плексиформных и обычных новообразований, глиом.
Рентгенография костей скелета. Диагностическая процедура выполняется с целью подтверждения и оценки тяжести сколиоза, костных атрофий и гипертрофий, локальных утолщений и эрозийных поражений костных структур. При большинстве типов болезни наблюдается истончение кортикального слоя, ложные суставы, дисплазии крыльев клиновидной кости, дугообразное искривление большеберцовой и малоберцовой костей, кисты длинных костей.
Офтальмологическое исследование. Нейрофиброматоз типа 1 сопровождается плексиформной нейрофибромой век, меланоцитарными гамартомами радужки, глиомой оптических нервных волокон, астроцитарной гамартомой сетчатки, утолщением роговичных нервов, конъюнктивальной нейрофибромой, ишемическими поражениями венул сетчатки. Патогномоничный признак - пятна светлого оттенка на глазном дне и радужке (гамартомы). При 2 типе диагностируется задняя субкапсулярная катаракта, помутнение хрусталика.
Аудиологическое исследование. При опухолевом поражении слуховых нервов и жалобах на нарастающую глухоту (тугоухость) выполняется электрокохлеография и импедансометрия. Результаты указывают на снижение остроты слуха, наличие слуховой нейропатии, определяют причину и локализацию нарушения.

Лечение нейрофиброматозов

В настоящее время терапия данной группы заболеваний заключается в симптоматической помощи больным. Пациенты регулярно проходят обследования, нацеленные на контроль формирования и увеличения опухолей. При наличии нейрофибром, провоцирующих боль, расположенных в местах повышенного риска травмирования, сдавливающих или смещающих жизненно важные органы, проводится их хирургическое удаление. Применяются классические методики резекции неоплазий и участков нервов, криодеструкция, лазерная хирургия. При множественных новообразованиях назначается лучевая терапия, химиотерапия. Больным с поражением опорно-двигательного аппарата показаны реабилитационные мероприятия (физиолечение, ЛФК).

Активно разрабатываются способы этиологического лечения нейрофиброматозов. На стадии клинических испытаний находится терапия ингибиторами RAS (белков-активаторов роста опухолей) у лиц с нейрофиброматозом первого типа. Этап теоретических разработок проходят методы генной инженерии. Усилия ученых-генетиков направлены на создание и внедрение в организм больных нормального НФ1 гена, отвечающего за синтез нейрофибромина, на расшифровку и введение гена ФН2, обеспечивающего транскрипцию белка шванномина. В некоторых медицинских центрах предпринимаются попытки применения патогенетической терапии, в основе которой лежит комплексное использование стабилизаторов мембран тучных клеток, антипролиферативных препаратов и ферментов, корректирующих метаболические процессы.

Прогноз и профилактика

Нейрофиброматозы являются прогностически благоприятными заболеваниями - малигнизация опухолей происходит редко, в большинстве случаев больные остаются трудоспособными и социально адаптированными. При правильных и регулярных реабилитационных мероприятиях нарушения со стороны костной системы и задержка умственного развития успешно корректируются. Поскольку заболевание является наследственным, профилактика возможна на этапе планирования беременности, парам из групп риска (с отягощенным семейным анамнезом) рекомендуется медико-генетическое консультирование с определением вероятности рождения больного ребенка.

1. Нейрофиброматоз: этиология, патогенез, лечение/ Скаварская Е.А.// Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии - 2014 - Т.5, №2.

2. Клинико-диагностические аспекты нейрофиброматоза/ Попова А.А.// Университетская медицина Урала - 2016 - №2.

3. Нейрофиброматоз первого типа (болезнь Реклингхаузена)/ Н.А. Шнайдер, А.И. Горелов// Сибирское медицинское обозрение - 2007.

МРТ при нейрофиброматозе - что покажет

МРТ головного мозга при нейрофиброматозе чаще всего осуществляют для дифференциальной диагностики заболевания. Нейрофиброматоз - это наследственное заболевание с характерными изменениями на коже (нейрофибромами), изменениями в нервной системе и возможным поражением других органов. Первичный нейрофиброматоз потребует проведения МРТ головного мозга и спинного мозга, желательно на томографе с индукцией магнитного поля не менее 1.5 Тесла, и последующей консультации и консилиума врачей, включающего дерматолога, отоларинголога, окулиста, невролога и генетика.

Что такое нейрофиброматоз?

Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1) и нейрофиброматоз 2 типа (НФ2) в медицине рассматриваются отдельно, поскольку имеют разные симптомы и причины.

Нейрофиброматоз I типа (НФ1) - это генетическое заболевание, при котором доброкачественные опухоли разрастаются вдоль нервов. Это врождённое заболевание, хотя некоторые его симптомы развиваются у больных постепенно в течение многих лет. Тяжесть состояния пациента с нейрофиброматозом может значительно варьироваться от индивидуальных особенностей организма человека.
Нейрофиброматоз II типа (НФ2) - это генетическое заболевание, которое вызывает рост опухолей вдоль нервов. Опухоли обычно не являются злокачественными, но могут вызывать ряд неприятных неврологических симптомов в виде потери слуха и сложности с координацией движения.

Нейрофиброматоз 1 и 2 типа вызывается дефектным геном, что приводит к неконтролируемым разрастаниям (опухолям) в нервной системе. В половине всех случаев данного заболевания поломанный ген передается от родителя к ребенку. Достаточно, чтобы только один родитель имел дефектный ген, чтобы ребенок подвергался риску развития этой патологии. Если у матери или отца есть дефектный ген, есть 1 из 2 шансов, что у их ребенка разовьется эта генетическая патология. В остальных 50% случаях дефектный ген появляется спонтанно, и ученым пока непонятен механизм возникновения этой мутации. Если у ребёнка выявлен нейрофиброматоз 1 или 2 типа спонтанного происхождения, маловероятно, что у других детей в семье также разовьется это заболевание, однако пациент, у которого спонтанно развивается НФ1 или НФ2, может в свою очередь передать этот генетический дефект своим детям.

Примерно каждый третий больной с нейрофиброматозом II типа имеет форму заболевания, называемую мозаичный или сегментный нейрофиброматоз. Симптомы мозаичного нейрофиброматоза более легкие и часто ограничиваются определенной областью или стороной тела. У людей с сегментным нейрофиброматозом риск рождения ребенка с генетическим дефектом ниже на 50%. Однако, если у их ребенка есть нейрофиброматоз, это будет скорее всего более распространенный тип, а не мозаичный нейрофиброматоз 2 типа.

Симптомы нейрофиброматоза 1 типа

При нейрофиброматозе 1 типа в большинстве случаев поражается кожа, вызывая такие симптомы, как:

бледные пятна кофейного цвета (пятна от кофе с молоком);
мягкие доброкачественные опухоли на коже или под ней (нейрофибромы);
скопления веснушек в необычных местах, таких как подмышки, пах и под грудью;
проблемы с костями, органами зрения и центральной нервной системой.

Реже НФ1 ассоциируется с типом рака, известным как злокачественные опухоли оболочки периферических нервов.

Наиболее частым первичным симптомом нейрофиброматоза I типа является появление на коже безболезненных пятен кофейного цвета, которые называются “пятнами с молоком”. Такое изменение кожной пигментации может присутствовать уже при рождении или развиваться у ребенка к 3 годам. В детстве у большинства детей с данным заболеванием будет не менее 6 пятен с молоком диаметром около 5 мм. В зрелом возрасте они вырастают примерно до 15 мм. Количество таких пятен не связано с тяжестью заболевания.

Еще одним частым симптомом нейрофиброматоза является большое скопление веснушек в необычных местах, таких как подмышки, пах и под грудью.

Когда ребенок становится старше, обычно в подростковом или раннем взрослом возрасте, на коже или под ней появляются опухоли (нейрофибромы). Они вызваны доброкачественными опухолями, которые развиваются на оболочках нервов и могут различаться по размеру: от размером с горошину до опухолей немного большего размера. Некоторые нейрофибромы имеют фиолетовый цвет. Количество нейрофибром может быть разным. Большинство новообразований не особенно болезненны, но они могут быть видимыми, цепляться за одежду и иногда вызывать раздражение и покалывание. Если нейрофибромы развиваются в месте соединения нескольких ветвей нервов (плексиформные нейрофибромы), они могут спровоцировать рост опухоли большого размера. Плексиформные нейрофибромы чаще всего возникают на нервных жилах, проходящих близко к коже, но могут также развиваться на более крупных нервах, расположенных глубже в теле, и вызывать неврологическую симптоматику, включая боль, слабость, онемение, кровотечение.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) затрагивает около половины всех детей с нейрофиброматозом 1 типа и вызывает проблемы с концентрацией внимания и контролирующими импульсами. Исследования НФ1 также показывают его связь с расстройствами аутистического спектра (РАС), поэтому у некоторых детей с НФ могут быть трудности в социальном общении.

Около 15% детей с нейрофиброматозом заболевают опухолью зрительного пути (глиома зрительного нерва). Оптические нервы расположены в задней части глаза и транслируют сигналы от глаз в мозг. Известно, что дети младше 7 лет имеют самый высокий риск развития этого типа опухоли. Дети с быстрорастущими глиомами зрительного нерва начинают испытывать проблемы со зрением, в том числе:

объекты в поле зрения становятся размытыми;
происходит изменение цветовосприятия;
возникает уменьшенное поле зрения и необходимость щуриться.

Еще одна общая черта нейрофиброматоза - появление крошечных выступающих коричневых пятен в цветной центральной части глаза (радужной оболочке). Они известны как узелки Лиша и обычно не вызывают каких-либо заметных симптомов или проблем со зрением.

У некоторых детей с нейрофиброматозом I типа развивается высокое давление из-за сужения почечных артерий (стеноз почечной артерии). Высокое артериальное давление также может быть вызвано феохромоцитомой (опухоль надпочечников, обычно доброкачественного характера). Высокое артериальное давление, если его не лечить, несет потенциальную угрозу здоровью больного и связано с серьезными осложнениями, такими как инсульт или сердечный приступ.

Многие дети с нейрофиброматозом по типу 1 имеют одну или несколько проблем, влияющих на их физическое развитие, в том числе:

изогнутый позвоночник (сколиоз) - около 10% детей с нейрофиброматозом;
голова больше среднего - встречается примерно у половины всех детей;
меньший размер и меньший вес, чем обычно.

Примерно у 2% детей с НФ развивается псевдоартроз, при котором аномальное развитие костей вызывает деформацию конечности, обычно большеберцовой кости голени. Это приводит к тому, что кость может сломаться после небольшой травмы, а перелом не заживает полностью, что влияет на нормальное движение ноги.

Многие пациенты с диагнозом нейрофиброматоза страдают мигренью. У некоторых людей развиваются опухоли головного мозга, хотя это бывает редко и чаще всего не вызывает заметных неврологических нарушений. Однако опухоли в определенных частях мозга иногда провоцируют:

изменения личности;
слабость на одной стороне тела;
трудности с балансом и координацией.

У некоторых детей с нейрофиброматозом по типу 1 развивается эпилепсия с повторяющимися приступами или припадками. Это, как правило, легкая форма эпилепсии, которую обычно легко контролировать с помощью лекарств.

Одной из наиболее серьезных проблем, с которыми может столкнуться человек с нейрофиброматозом, является злокачественная опухоль оболочки периферических нервов. Считается, что у людей с нейрофиброматозом I типа вероятность развития этой формы рака за всю жизнь составляет около 15%. В большинстве случаев манифестация рака периферических нервов происходит в возрасте от 20 до 30 лет.

Симптомы злокачественной опухоли оболочки периферических нервов включают:

текстура существующей нейрофибромы меняется с мягкой на твердую;
существующая нейрофиброма внезапно стала намного больше;
постоянная боль, длящаяся более месяца или просыпающаяся ночью;
слабость, онемение или покалывание в руках и ногах;
потеря контроля над мочевым пузырем или кишечником;
затрудненное дыхание или глотание.

У ряда больных может развиться опухоль желудочно-кишечного тракта с симптоматикой в виде:

боли в животе;
изменения в привычках кишечника - например, диарея или запор;
кровотечения из анального отверстия.

Симптомы нейрофиброматоза 2 типа

Почти у всех больных с нейрофиброматозом 2 типа возникают опухоли вдоль нервов, отвечающих за слух и равновесие. Обычно они вызывают такие симптомы, как:

потеря слуха, которая со временем ухудшается;
звон или жужжание в ушах (тиннитус);
проблемы с балансом - особенно при движении в темноте или по неровной поверхности.

Если нейрофиброматоз II типа затронул спинной мозг или нервные жилы вдоль рук и ног, у пациента может развиться слабость в руках и ногах и постоянные головные боли.

Диагностика нейрофиброматоза - МРТ и УЗИ

Нейрофиброматоз легко диагностировать, проверяя типичные симптомы. Обычно специфичная симптоматика начинает проявляться у младенцев с рождения. Однако не всегда можно поставить точный диагноз до того, как ребенку исполнится 5 лет, потому что для развития некоторых симптомов НФ требуются годы.

КТ, МРТ при плексиформной нейрофиброме головы и шеи

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ВХОДИТ В СОСТАВ КРУПНЕЙШЕГО В РОССИИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК И ЗАНИМАЕТСЯ ЛЕЧЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, СПИННОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Нейрофиброматоз.

Самое распространенное наследственное заболевание, предрасполагающее к возникновению опухолей у человека. Является аутосомно-доминантным, встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин у 1 из примерно 3500 новорожденных. В 50% случаев заболевание является наследственным, в 50% - результатом спонтанной мутации.

НФ1 обладает полной (100%) пенетрантностью, т.е. больны все носители патологического гена, но экспрессия гена, т.е. степень выраженности вызванных генным дефектом нарушений, очень вариабельна, даже в одной семье могут наблюдаться как минимально выраженные, так и тяжелые случаи. Риск наследования ребенком патологического гена составляет 50% при наличии НФ1 у одного из родителей и 66,7% - у обоих.

Во всех случаях НФ1 генетический дефект локализуется в зоне 11.2 хромосомы 17 (17q11.2).Расположенный здесь ген НФ1 кодирует синтез крупного белка - нейрофибромина.
При повреждении гена НФ1 в одной из хромосом 17 пары 50% синтезируемого нейрофибромина становятся дефектными, и наблюдается смещение равновесия роста клеток в сторону пролиферации.

Диагноз НФ1 устанавливается на основании выявления двух и более из ниже перечисленных признаков:
- 6 и более пятен цвета “кофе с молоком” на коже, более 5 мм в диаметре у ребенка или 15 мм у взрослого, видимых при обычном комнатном освещении.
- 2 и более нейрофибром любого типа.
- Гиперпигментации подмышек или паховой области.
- Глиомы зрительных нервов.
- 2 и более узелков Лиша (пигментированных гамартом радужки).
- Костных аномалий (истончения кортикального слоя трубчатых костей, часто приводящего к формированию ложных суставов).
- Наличия прямого родственника с НФ1.

Следует подчеркнуть, что указанные признаки могут встречаться в любом сочетании, но ни один из них сам по себе не является достаточным для диагностики НФ1. С учетом сказанного, даже отсутствие пятен цвета «кофе с молоком» (выявляемых у 99% больных НФ1) не противоречит диагнозу НФ1 при наличии двух или более других проявлений этого заболевания.

При НФ1 за счет нарушения регуляции клеточного роста возникает ряд ассоциированных состояний (или заболеваний). К ним относятся:
- Шванномы любого нерва (но не двусторонние вестибулокохлеарного).
- Спинальные и(или) периферические нейрофибромы.
- Множественные кожные нейрофибромы.
- Макроцефалия.
- Опухоль головного мозга.
- Односторонний дефект крыши орбиты - пульсирующий экзофтальм.
- Кифосколиоз.
- Висцеральные проявления вследствие вовлечения нервов.
- Сирингомиелия.
- Злокачественные опухоли (чаще встречаются MPNST, ганглиоглиома, саркома, лейкемия, нефробластома (опухоль Вильма)).
- Феохромоцитомы.
- Соматические заболевания или состояния, прямо не связанные с вовлечением нервов - стеноз почечной артерии, легочные кисты и интерстициальная пневмония, неправильное формирование различных отделов желудочно-кишечного тракта, гипертрофия клитора.

Наличие НФ1 у одного или обоих супругов не считается основанием рекомендовать предохранение от беременности.

1. Пятна цвета “кофе с молоком.”
Структура - шванновские клетки, фибробласты, коллаген, тучные клетки.
Озлокачествление - крайне редко.
Лечение - хирургическое или косметологическое (татуировка телесного цвета). Показания к операции - косметический дефект, боли и зуд, быстрое увеличение. Зуд уменьшается при длительном (годы) назначении кетотифена по 2-4 мг в сутки.

2. Интраневральные (плексиформные) нейрофибромы.
Обычно развиваются из чувствительных или симпатических волокон периферического нерва, соответственно часто возможно микрохирургическое удаление с сохранением двигательной функции нерва.
Показания к операции - боли, двигательные нарушения, большие размеры и быстрый рост. Асимптомные опухоли не оперируются.
Озлокачествление - до 5%. При подозрении на малигнизацию производится биопсия. Лечение комбинированное - операция, лучевая и химиотерапия. На конечностях некоторые рекомендуют ампутацию, некоторые - органосохраняющую резекцию.

3. Спинальные нейрофибромы.
Обычно возникают из дорзальных корешков, множественные, встречаются чаще на шейном и поясничном уровнях.
Показания к операции - симптомы сдавления спинного мозга и корешковые, а также большие опухоли, дальнейший рост которых может существенно увеличить операционный риск.

4. Глиомы зрительных нервов.
Наблюдаются у 5 - 10% больных НФ1.
Диагноз устанавливается обычно офтальмологом, требует (особенно у маленьких детей) уточнения с помощью исследования зрительных вызванных потенциалов, верифицируется при КТ или МРТ. На момент постановки диагноза глиомы зрительных нервов при НФ1 у подавляющего большинства больных бывают двусторонними.
Скорость роста этой практически всегда доброкачественной опухоли крайне вариабельна и непредсказуема. Описаны случаи спонтанной регрессии.
Лечение - в большинстве случаев осуществляется динамическое наблюдение или проводится лучевая терапия, без биопсии. Адекватно проведенная лучевая терапия обеспечивает отсутствие прогрессирования опухоли в течение не менее 10 лет у 100% и стабилизацию или улучшение зрения у 80% облученных больных [5]. Однако среднее время реакции на лучевую терапию (т.е. уменьшение размеров опухоли минимум на 50%) составляет около 6 лет.
Соответственно показания к операции возникают при опухолях, формирующих большие интракраниальные узлы со сдавлением диэнцефальных структур, вызывающих внутричерепную гипертензию или значительный экзофтальм.

Тактика при других ассоциированных состояниях:
- Шванномы любого нерва (не двусторонние вестибулокохлеарного) - обычно удаление опухоли.
- Опухоль головного мозга(астроцитомы, менингиомы) - чаще биологически доброкачественные. При наличии клинических проявлений, перитуморозного отека или прогрессировании бессимптомной опухоли - показано ее удаление.
- Односторонний дефект крыши орбиты с пульсирующим экзофтальмом - коррекция по косметическим показаниям.
- Макроцефалия - обычно сочетается с нормотензивной наружной и/или внутренней гидроцефалией, хирургическое лечение нецелесообразно. В редких случаях сочетания с внутричерепной гипертензией производятся операции на ликворной системе.
- Кифосколиоз - встречается примерно у 10% больных, часто требует ранней передней и задней стабилизации позвоночника.
- Передние спинальные менингоцеле - весьма редкая патология, при которой грыжевидные выпячивания твердой мозговой оболочки, часто множественные, внедряются в тела нескольких позвонков, чаще на грудном уровне. Считается показанной стабилизация позвоночника, особенно при появлении спинальной симптоматики.
- Сирингомиелия - при наличии клинических проявлений показано хирургическое лечение.
- Злокачественные опухоли - MPNST, ганглиоглиома, саркома, лейкемия, опухоль Вильма - комплексное лечение.

Нейрофиброматоз 2 (НФ2).

НФ2 встречается у 1 из 50 000 новорожденных.
Молекулярно-генетические исследования выявили принципиальные отличия в патогенезе НФ1 и НФ2. Это совершенно разные заболевания, требующие дифференцированного клинического подхода.
Ген НФ2 локализуется в 22 хромосоме (22q12) и кодирует синтез другого супрессора опухолевого роста - белка мерлина или шванномина.
НФ2 формально является аутосомно-доминантным генетическим заболеванием.
Возникающие при НФ2 опухоли являются доброкачественными, но более биологически агрессивными, чем при НФ1.

Для установления клинического диагноза НФ2 необходимо выявление:
- или двусторонних неврином VIII нерва (абсолютный диагностический критерий),
- или наличия прямого родственника с НФ2 и
- Либо односторонней невриномы 8 нерва,
- Либо сочетания двух из следующих признаков -
— Нейрофибромы (одной или нескольких).
— Менингиомы (одной или нескольких).
— Глиомы (одной или нескольких).
— Шванномы, включая спинальную (одной или нескольких).
— Ювенильной задней субкапсулярной лентикулярной катаракты или помутнения хрусталика.

Принципиальным отличием опухолей VIII нерва при НФ2 является их гистологическая структура (это только шванномы, тогда как спонтанные и связанные с НФ1 опухоли могут быть и нейрофибромами) и характер роста.
Если не связанные с НФ2 невриномы и нейрофибромы только смещают слуховой нерв, то при НФ2 опухоль в виде виноградных гроздьев часто распространяется между волокнами 8 нерва, что затрудняет сохранение слуха у этих больных. Также при НФ2 затруднено отделение опухоли и от других черепных нервов, в первую очередь - от лицевого.

Читайте также: