КТ изменения лимфоузлов - дифференциация лимфогранулематоза и неходжкиновских лимфом

Обновлено: 13.05.2024

Лимфома средостения - опухоль злокачественного типа, развивающаяся из медиастинальных лимфатических узлов. В большинстве случаев лимфома средостения проявляется симптомами сдавления органов грудной полости: кашлем, затруднением дыхания и глотания, болями в грудной клетке; часто отмечается кожный зуд, ночная потливость. Лимфома средостения обнаруживается с помощью рентгенографии и КТ, диагноз подтверждается после проведения медиастиноскопии, гистологического и иммуноморфологического исследования фрагмента опухоли. Стандартные схемы лечения лимфом предусматривают проведение лучевой и химиотерапии; в некоторых случаях возможно хирургическое удаление опухоли средостения.

МКБ-10

Общие сведения

Под термином «лимфома средостения» понимаются неходжскинские (ретикулосаркома, лимфосаркома) и ходжкинские (лимфогранулематоз) лимфомы, первично поражающие лимфоузлы средостения. Среди всех опухолей средостения лимфомы составляют немногочисленную группу, тем не менее, частота поражения средостения при лимфогранулематозе составляет до 90%, а при неходжкинских лимфомах - до 50%. Медиастинальные лимфомы преимущественно обнаруживаются у лиц молодого и среднего возраста (20-45 лет).

Чаще всего лимфомы локализуются в передне-верхнем этаже средостения. Длительное индолентное (при лимфогранулематозе) или быстрое агрессивное (при лимфосаркоме) течение затрудняют своевременное выявление злокачественных лимфом. Решение этой проблемы требует интеграции усилий специалистов в области онкологии и торакальной хирургии.

Причины лимфомы средостения

В большинстве случаев непосредственная причина развития лимфомы средостения у конкретного пациента остается невыясненной. Однако гематологии известны факторы, повышающие вероятность возникновения лимфоидных неоплазий в популяции в целом. В группу повышенного риска включены пациенты:

переболевшие инфекционным мононуклеозом, вирусным гепатитом С
страдающие аутоиммунной патологией (СКВ, ревматоидным артритом и др.)
те, чьи ближайшие родственники страдали гемобластозами
имеющие генетические патологии, характеризующиеся первичным иммунодефицитом - это синдромы Вискотта-Олдрича, Луи-Бар (с-м атаксии-телеангиэктазии), Дункана и др.
проходящие химиотерапевтическое или лучевое лечение по поводу других онкозаболеваний
лица, получающие иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов.

Среди неблагоприятных экзогенных факторов первостепенное значение придается производственным вредностям, экологическому неблагополучию, избыточной инсоляции, повышенному потреблению животных белков. Влияние употребления алкоголя и табакокурения на развитие лимфом однозначно не подтверждено.

Лимфомы средостения могут иметь первичное (изначально развиваются в медиастинальном пространстве) или вторичное происхождение (являются метастатическими новообразованиями или проявлением генерализованной формы лимфогранулематоза).

Симптомы лимфомы средостения

Ходжкинские лимфомы

Лимфогранулематоз средостения на начальных этапах протекает с минимальной симптоматикой. Нередко увеличение медиастинальных узлов, выявленных с помощью рентгенографии грудной клетки, является единственным признаком заболевания. Начальные клинические проявления обычно включают недомогание, повышенную утомляемость, бессонницу, пониженный аппетит, похудание. Характерны периодические подъемы температуры тела, сухой кашель, потливость по ночам, кожный зуд.

В поздних стадиях ходжкинской лимфомы средостения развивается компрессионный синдром, вызванный сдавлением структур средостения. Клиническим выражением этого синдрома может служить одышка, тахикардия, нарушение глотания, осиплость голоса, одутловатость шеи и лица (синдром верхней полой вены). При осмотре часто определяется увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, выбухание грудной клетки, расширение подкожных вен на груди.

Неходжскинские лимфомы

Чаще бывают представлены ретикулосаркомой, нодулярной или диффузной лимфосаркомой средостения. Они отличаются стремительным инфильтративным ростом и ранним метастазированием в легкие, костный мозг, селезенку, печень, кожу. При лимфосаркоме средостения преобладают признаки компрессионного медиастинального синдрома - затруднение дыхания, удушливый кашель, дисфония, цианоз, сдавление ВПВ.

Примерно у 10% пациентов с лимфомой средостения возникает экссудативный плеврит или хилоторакс, вызванные затруднением венозного или лимфатического оттока либо опухолевой инвазией плевры. В далеко зашедших стадиях опухоль может прорастать перикард, аорту, диафрагму, грудную стенку.

Диагностика

Лимфомы медиастинальной локализации не всегда диагностируются при рентгенологическом обследовании. Компьютерная томография, более детально, чем обзорная рентгенография позволяет рассмотреть конгломерат опухоли, увеличение лимфоузлов средостения, вовлечение паратрахеальных, трахеобронхиальных, прикорневых лимфатических узлов. Диагностическая значимость магнитно-резонансной томографии в верификации лимфом средостения признается не всеми авторами.

КТ ОГК. Объемное образование в средостении (патологически измененный лимфоузел), подтвержденная лимфома.

В дополнение к названным исследованиям используется УЗИ средостения, позволяющее оценить состояние внутригрудных лимфоузлов, недоступных для рентгенологической визуализации. Еще более высокочувствительным методом служит лимфосцинтиграфия с цитратом галлия. Для выявления компрессии трахеи и бронхов проводится бронхоскопия.

Поскольку тактика лечения лимфомы средостения определяется гистологическим и иммуногистохимическим типом опухоли, то обязательным этапом диагностики является биопсия. При увеличении доступных для пальпации лимфоузлов проводят эксцизионную, пункционную или прескаленную биопсию. В остальных случаях прибегают к операционной биопсии с помощью медиастиноскопии, парастернальной медиастинотомии, диагностической торакоскопии.

Дифференцировать лимфому средостения необходимо с другими медиастинальными опухолями, кистой средостения, саркоидозом, туберкулезом ВГЛУ, эхинококкозом, лимфаденитом различной этиологии, метастазами рака легкого, медиастинитом и др.

Лечение лимфомы средостения

Выбор протокола лечения лимфомы средостения зависит, главным образом, от типа и распространенности опухоли. При локальном лимфогранулематозе показана местная лучевая терапия. Иногда при изолированном поражении медиастинальных лимфоузлов прибегают к их хирургическому удалению с последующим лучевым лечением. Алгоритм лечения распространенных стадий лимфогранулематоза предусматривает проведение комбинированной химиолучевой терапии или полихимиотерапии.

Лимфосаркомы средостения также хорошо поддаются лечению с помощью консервативных методов - лучевой и химиотерапии. Многие онкологи и торакальные хирурги в последние годы высказываются за обоснованность хирургического удаления лимфомы средостения. В операбельных случаях операция может быть произведена уже на диагностическом этапе (так называемая тотальная биопсия), однако большинство хирургов признает целесообразность ее выполнения после предварительной противоопухолевой терапии (удаление остаточной опухоли).

Прогноз

Успешность лечения и выживаемость пациентов с лимфомой средостения во многом зависит от иммуноморфологического диагноза. 5-летний безрецидивный порог выживаемости при локальных формах лимфомы Ходжкина преодолевают 90% больных; при IV стадии лимфогранулематоза, даже после полихимиолучевого лечения этот показатель составляет не более 45%. Лимфосаркомы имеют гораздо более неблагоприятный прогноз ввиду быстрой генерализации процесса и частого рецидивирования.

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний/ Ассоциация онкологов России (авторский коллектив). - 2014.

2. Неходжкинские лимфомы из периферических T-клеток с преимущественным поражением средостения/ Мазурок Л.А. , Тумян Г. С., и др.// Клиническая онкогематология. - 2008 - Т.1, №3.

3. Дифференциальная диагностика В-клеточных лимфом средостения из крупных клеток: Диссертация/ Артемьева А.С. - 2015.

Неходжкинские лимфомы ( Лимфосаркома )

Неходжкинские лимфомы - опухолевые заболевания лимфатической системы, представленные злокачественными B- и T-клеточными лимфомами. Первичный очаг может возникать в лимфатических узлах либо других органах и в дальнейшем метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Клиника лимфом характеризуется лимфаденопатией, симптомами поражения того или иного органа, лихорадочно-интоксикационным синдромом. Диагностика основывается на клинико-рентгенологических данных, результатах исследования гемограммы, биоптата лимфоузлов и костного мозга. Противоопухолевое лечение включает курсы полихимиотерапии и лучевой терапии.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ, лимфосаркомы) - различные по морфологии, клиническим признакам и течению злокачественные лимфопролиферативные опухоли, отличные по своим характеристикам от лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза). В зависимости от места возникновения первичного очага гемобластозы делятся на лейкозы (опухолевые поражения костного мозга) и лимфомы (опухоли лимфоидной ткани с первичной внекостномозговой локализацией). На основании отличительных морфологических признаков лимфомы, в свою очередь, подразделяются на ходжкинские и неходжкинские; к числу последних в гематологии относят В- и Т-клеточные лимфомы. Неходжкинские лимфомы встречаются во всех возрастных группах, однако более половины случаев лимфосарком диагностируется у лиц старше 60 лет. Средний показатель заболеваемости среди мужчин составляет 2-7 случая, среди женщин - 1-5 случаев на 100 000 населения. В течение последних лет прослеживается тенденция к прогрессирующему увеличению заболеваемости.

Причины

Этиология лимфосарком достоверно неизвестна. Более того, причины лимфом различных гистологических типов и локализаций существенно варьируются. В настоящее время правильнее говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития лимфомы, которые на данный момент хорошо изучены. Влияние одних этиофакторов выражено значительно, вклад других в этиологию лимфом весьма несущественен. К такого рода неблагоприятным предпосылкам относятся:

Инфекции. Наибольшим цитопатогенным эффектом на лимфоидные клетки обладает вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита С, Т-лимфотропный вирус 1 типа. Доказана связь инфицирования вирусом Эпштейна-Барр с развитием лимфомы Беркитта. Известно, что инфекция Helicobacter pylori, ассоциированная с язвенной болезнью желудка, может вызывать развитие лимфомы той же локализации.
Дефекты иммунитета. Риск возникновения лимфом повышается при врожденных и приобретенных иммунодефицитах (СПИДе, синдроме Вискотта-Олдрича, Луи-Бар, Х-сцепленном лимфопролиферативном синдроме и др.). У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации костного мозга или органов, вероятность развития НХЛ увеличивается в 30-50 раз.
Сопутствующие заболевания. Повышенный риск заболеваемости НХЛ отмечается среди пациентов с ревматоидным артритом, красной волчанкой, что может быть объяснено как иммунными нарушениями, так и использованием иммуносупрессивных препаратов для лечения данных состояний. Лимфома щитовидной железы обычно развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита.
Токсическое воздействие. Прослеживается причинно-следственная связь между лимфосаркомами и предшествующим контактом с химическими канцерогенами (бензолом, инсектицидами, гербицидами), УФ-излучением, проведением лучевой терапии по поводу онкологического заболевания. Прямое цитопатическое действие оказывают цитостатические препараты, применяемые для химиотерапии.

Патогенез

Патологический лимфогенез инициируется тем или иным онкогенным событием, вызывающим нарушение нормального клеточного цикла. В этом могут быть задействованы два механизма - активация онкогенов либо подавление опухолевых супрессоров (антионкогенов). Опухолевый клон при НХЛ в 90% случаев формируется из В-лимфоцитов, крайне редко - из Т-лимфоцитов, NK- клеток или недифференцированных клеток.

Для различных типов лимфом характерны определенные хромосомные транслокации, которые приводят к подавлению апоптоза, утрате контроля над пролиферацией и дифференцировкой лимфоцитов на любом этапе. Это сопровождается появлением клона бластных клеток в лимфатических органах. Лимфоузлы (периферические, медиастинальные, мезентериальные и др.) увеличиваются в размерах и могут нарушать функцию близлежащих органов. При инфильтрации костного мозга развивается цитопения. Разрастание и метастазирование опухолевой массы сопровождается кахексией.

Классификация

Лимфосаркомы, первично развивающиеся в лимфоузлах называются нодальными, в других органах (небной и глоточных миндалинах, слюнных железах, желудке, селезенке, кишечнике, головном мозге, легких, коже, щитовидной железе и др.) - экстранодальными. По структуре опухолевой ткани НХЛ делятся на фолликулярные (нодулярные) и диффузные. По темпам прогрессирования лимфомы классифицируются на индолентные (с медленным, относительно благоприятным течением), агрессивные и высоко агрессивные (с бурным развитием и генерализацией). При отсутствии лечения больные с индолентными лимфомами живут в среднем 7 - 10 лет, с агрессивными - от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.

Современная классификация насчитывает свыше 30 различных видов лимфосарком. Большая часть опухолей (85%) происходит из В-лимфоцитов (В-клеточные лимфомы), остальные из Т-лимфоцитов (Т-клеточные лимфомы). Внутри этих групп существуют различные подтипы неходжкинских лимфом. Группа В-клеточных опухолей включает:

диффузную В-крупноклеточную лимфому - самый распространенный гистологический тип лимфосарком (31%). Характеризуется агрессивным ростом, несмотря на это почти в половине случаев поддается полному излечению.
фолликулярную лимфому - ее частота составляет 22% от числа НХЛ. Течение индолентное, однако возможна трансформация в агрессивную диффузную лимфому. Прогноз 5-летней выживаемости - 60-70%.
мелкоклеточную лимфоцитарную лимфомуи хронический лимфоцитарный лейкоз - близкие типы НХЛ, на долю которых приходится 7% от их числа. Течение медленное, но плохо поддающееся терапии. Прогноз вариабелен: в одних случаях лимфосаркома развивается в течение 10 лет, в других - на определенном этапе превращается в быстрорастущую лимфому.
лимфому из мантийных клеток- в структуре НХЛ составляет 6%. Пятилетний рубеж выживаемости преодолевает лишь 20% больных.
В-клеточные лимфомы из клеток маргинальной зоны - делятся на экстранодальные (могут развиваться в желудке, щитовидной, слюнных, молочных железах), нодальные (развиваются в лимфоузлах), селезеночную (с локализацией в селезенке). Отличаются медленным локальным ростом; на ранних стадиях хорошо поддаются излечению.
В-клеточную медиастинальную лимфому - встречается редко (в 2% случаев), однако в отличие от других типов поражает преимущественно молодых женщин 30-40 лет. В связи с быстрым ростом вызывает компрессию органов средостения; излечивается в 50% случаев.
макроглобулинемию Вальденстрема (лимфоплазмоцитарную лимфому) - диагностируется у 1% больных с НХЛ. Характеризуется гиперпродукцией IgM опухолевыми клетками, что приводит к повышению вязкости крови, сосудистым тромбозам, разрывам капилляров. Может иметь как относительно доброкачественное (с выживаемостью до 20 лет), так и скоротечное развитие (с гибелью пациента в течение 1-2 лет).
волосатоклеточный лейкоз- очень редкий тип лимфомы, встречающийся у лиц пожилого возраста. Течение опухоли медленное, не всегда требующее лечения.
лимфому Беркитта - на ее долю приходится около 2% НХЛ. В 90% случаев опухоль поражает молодых мужчин до 30 лет. Рост лимфомы Беркитта агрессивный; интенсивная химиотерапия позволяет добиться излечение половины больных.
лимфому центральной нервной системы - первичное поражение ЦНС может затрагивать головной или спинной мозг. Чаще ассоциируется с ВИЧ-инфекцией. Пятилетняя выживаемость составляет 30%.

Неходжкинские лимфомы Т-клеточного происхождения представлены:

Т-лимфобластной лимфомой или лейкозом из клеток-предшественников - встречается с частотой 2%. Различаются между собой количеством бластных клеток в костном мозге: при 25% - как лейкоз. Диагностируется преимущественно у молодых людей, средний возраст заболевших - 25 лет. Худший прогноз имеет Т-лимфобластный лейкоз, показатель излечения при котором не превышает 20%.
периферическими Т-клеточными лимфомами, включающими кожную лимфому (синдром Сезари, грибовидный микоз), ангиоиммунобластную лимфому, экстранодальную лимфому из естественных киллеров, лимфому с энтеропатией, панникулитоподобную лимфому подкожной клетчатки, крупноклеточную анапластическую лимфому. Течение большей части Т-клеточных лимфом быстрое, а исход неблагоприятный.

Симптомы

Варианты клинических проявлений НХЛ сильно варьируются в зависимости от локализации первичного очага, распространенности опухолевого процесса, гистологического типа опухоли и пр. Все проявления лимфосарком укладываются в три синдрома: лимфаденопатии, лихорадки и интоксикации, экстранодального поражения. В большинстве случаев первым признаком НХЛ служит увеличение периферических лимфоузлов. Вначале они остаются эластичными и подвижными, позднее сливаются в обширные конгломераты. Одновременно могут поражаться лимфоузлы одной или многих областей. При образовании свищевых ходов необходимо исключить актиномикоз и туберкулез.

Такие неспецифические симптомы лимфосарком, как лихорадка без очевидных причин, ночная потливость, потеря веса, астения в большинстве случаев указывают на генерализованный характер заболевания. Среди экстранодальных поражений доминируют неходжкинские лимфомы кольца Пирогова-Вальдейера, ЖКТ, головного мозга, реже поражаются молочная железа, кости, паренхима легких и др. органы. Лимфома носоглотки при эндоскопическом исследовании имеет вид опухоли бледно-розового цвета с бугристыми контурами. Часто прорастает верхнечелюстную и решетчатую пазуху, орбиту, вызывая затруднение носового дыхания, ринофонию, снижение слуха, экзофтальм.

Первичная лимфосаркома яичка может иметь гладкую или бугристую поверхность, эластическую или каменистую плотность. В некоторых случаях развивается отек мошонки, изъязвление кожи над опухолью, увеличение пахово-подвздошных лимфоузлов. Лимфомы яичка предрасположены к ранней диссеминации с поражением второго яичка, ЦНС и др.

Лимфома молочной железы при пальпации определяется как четкий опухолевый узел или диффузное уплотнение груди; втяжение соска нехарактерно. При поражении желудка клиническая картина напоминает рак желудка, сопровождаясь болями, тошнотой, потерей аппетита, снижением веса. Абдоминальные лимфосаркомы могут проявлять себя частичной или полной кишечной непроходимостью, перитонитом, синдромом мальабсорбции, болями в животе, асцитом. Лимфома кожи проявляется зудом, узелками и уплотнением красновато-багрового цвета. Первичное поражение ЦНС более характерно для больных СПИДом - течение лимфомы данной локализации сопровождаются очаговой или менингеальной симптоматикой.

Осложнения

Наличие значительной опухолевой массы может вызывать сдавление органов с развитием жизнеугрожащих состояний. При поражении медиастинальных лимфоузлов развивается компрессия пищевода и трахеи, синдром сдавления ВПВ. Увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы могут вызвать явления кишечной непроходимости, лимфостаза в нижней половине туловища, механической желтухи, компрессии мочеточника. Прорастание стенок желудка или кишечника опасно возникновением кровотечения (в случае аррозии сосудов) или перитонита (при выходе содержимого в брюшную полость). Иммуносупрессия обусловливает подверженность пациентов инфекционным заболеваниям, представляющим угрозу для жизни. Для лимфом высокой степени злокачественности характерно раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование в головной и спинной мозг, печень, кости.

Вопросы диагностики неходжкинских лимфом находятся в компетенции онкогематологов. Клиническими критериями лимфосаркомы служат увеличение одной или нескольких групп лимфоузлов, явления интоксикации, экстранодальные поражения. Для подтверждения предполагаемого диагноза необходимо проведение морфологической верификации опухоли и инструментальной диагностики:

Исследование клеточного субстрата опухоли. Выполняются диагностические операции: пункционная или эксцизионная биопсия лимфоузлов, лапароскопия, торакоскопия, аспирационная пункция костного мозга с последующими иммуногистохимическими, цитологическими, цитогенетическими и другими исследованиями диагностического материала. Кроме диагностики, установление структуры НХЛ важно для выбора тактики лечения и определения прогноза.
Методы визуализации. Увеличение медиастинальных и внутрибрюшных лимфоузлов обнаруживается с помощью УЗИ средостения, рентгенографии и КТ грудной клетки, брюшной полости. В алгоритм обследования по показаниям входят УЗИ лимфатических узлов, печени, селезенки, молочных желез, щитовидной железы, органов мошонки, гастроскопия. С целью стадирования опухоли проводится МРТ внутренних органов; в выявлении метастазов информативны лимфосцинтиграфия, сцинтиграфия костей.
Лабораторная диагностика. Направлена на оценку факторов риска и функции внутренних органов при лимфомах различных локализаций. В группе риска производится определение ВИЧ-антигена, анти-HCV. Изменение периферической крови (лимфоцитоз) характерно для лейкемизации. Во всех случаях исследуется биохимический комплекс, включающий печеночные ферменты, ЛДГ, мочевую кислоту, креатинин и др. показатели. Своеобразным онкомаркером НХЛ может служить b2-микроглобулин.

Дифференцировать неходжкинские лимфомы приходится с лимфогранулематозом, метастатическим раком, лимфаденитами, возникающими при туляремии, бруцеллезе, сифилисе, туберкулезе, токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе, гриппе, СКВ и др. При лимфомах конкретных локализаций проводятся консультации профильных специалистов: оториноларинголога, гастроэнтеролога, маммолога и т.д.

Лечение

Варианты лечения неходжкинских лимфом включают оперативный метод, лучевую терапию и химиотерапию. Выбор методики определяется морфологическим типом, распространенностью, локализацией опухоли, сохранностью и возрастом больного. В современной онкогематологии приняты протоколы лечения лимфосарком, базирующиеся на использовании:

Химиотерапии. Наиболее часто лечение лимфом начинают с курса полихимиотерапии. Этот метод может являться самостоятельным или сочетаться с лучевой терапией. Комбинированная химиолучевая терапия позволяет достичь более длительных ремиссий. Лечение продолжается до достижения полной ремиссии, после чего необходимо проведение еще 2-3 консолидирующих курсов. Возможно включение в циклы лечения гормонотерапии.
Хирургических вмешательств. Обычно применяется при изолированном поражении какого-либо органа, чаще - ЖКТ. По возможности операции носят радикальный характер - выполняются расширенные и комбинированные резекции. В запущенных случаях, при угрозе перфорации полых органов, кровотечения, непроходимости кишечника могут выполняться циторедуктивные вмешательства. Хирургическое лечение обязательно дополняется химиотерапией.
Лучевой терапии. В качестве монотерапии лимфом применяется только при локализованных формах и низкой степени злокачественности опухоли. Кроме этого, облучение может быть использовано и в качестве паллиативного метода при невозможности проведения других вариантов лечения.
Дополнительных схем лечения. Из альтернативных методов хорошо себя зарекомендовала иммунохимиотерапия с применением интерферона, моноклональных антител. С целью консолидации ремиссии применяется трансплантация аутологичного или аллогенного костного мозга и введение периферических стволовых клеток.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неходжкинских лимфомах различен, зависит, главным образом, от гистологического типа опухоли и стадии выявления. При местнораспространенных формах долгосрочная выживаемость в среднем составляет 50-60%, при генерализованных - всего 10-15%. Неблагоприятными прогностическими факторами служат возраст старше 60 лет, III-IV стадии онкопроцесса, вовлечение костного мозга, наличие нескольких экстранодальных очагов. Вместе с тем, современные протоколы ПХТ во многих случаях позволяют добиться долгосрочной ремиссии. Профилактика лимфом коррелирует с известными причинами: рекомендуется избегать инфицирования цитопатогенными вирусами, токсических воздействий, чрезмерной инсоляции. При наличии факторов риска необходимо проходить регулярное обследование.

2. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом/ Хансон К.П., Имянитов Е.Н.// Практическая онкология. - 2004 - Т.5, №3.

4. Современные подходы к терапии неходжкинских лимфом/ Поддубная И. В.// Русский медицинский журнал. - 2011. - №22.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз - злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Лимфогранулематоз (ЛГМ) - лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии.

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ.

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий - одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную - со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
смешанно-клеточную
лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) - поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) - пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) - поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов - периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные, надключичные лимфатические узлы; реже - подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ. Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

Лимфома

Лимфома - это поражение иммунной системы и внутренних органов, в которых скапливаются измененные клетки, нарушающие работу тканей.

Опухоль развивается в лимфатической системе, которая помогает нам бороться с инфекциями и другими заболеваниями. Циркулирующая в ней лимфа омывает все клетки организма и доставляет в них необходимые вещества, забирая отходы. В расположенных по всей ее сети лимфатических узлах опасные вещества обезвреживаются и выводятся из организма.
Лимфосистема дополняет кровеносную и помогает жидкостям перемещаться по телу. В отличие от крови, скорость движения которой задает «насос» - сердце, лимфа медленно циркулирует самостоятельно.

Как развивается лимфома?

Онкология начинается с появления в организме всего лишь одной измененной клетки иммунной системы. Всего выделяют 2 основных их типа:

В-лимфоциты: вырабатывают антитела - белки, защищающие организм от бактерий и вирусов. Именно в них образуется большинство лимфом.
Т-лимфоциты, одна часть которых уничтожает микробы и неправильные клетки, а вторая - помогает повысить или замедлить активность иммунитета.

Почти все ненормальные клетки выявляются и уничтожаются нашим иммунитетом, но некоторым из них удается выжить. Они постепенно размножаются, распространяются по всему телу, создают опухоли, скапливаются во внутренних органах и нарушают их работу.

Заболевание может возникать в любой области, где находится лимфатическая ткань, основными участками которой являются:

Лимфатические узлы - небольшие органы размером с горошину, представляющие из себя скопления клеток иммунной системы, в том числе лимфоцитов. В организме человека их более 500.
Селезенка, расположенная под нижними ребрами на левой стороне тела. Она производит лимфоциты, хранит здоровые клетки крови и отфильтровывает поврежденные, а также разрушает микробов и чужеродные вещества.
Костный мозг - губчатая ткань внутри определенных костей. Здесь образуются новые клетки крови, в том числе часть лимфоцитов.
Тимус, или вилочковая железа - небольшой орган, расположенный за верхней частью грудины перед сердцем. В нем происходит созревание и развитие некоторых лимфоцитов.
Миндалины, или гланды - скопления лимфатической ткани в задней части глотки. Эти органы помогают вырабатывать антитела - белки, не позволяющие размножаться вдыхаемым или проглатываемым микроорганизмам.
Пищеварительный тракт: желудок, кишечник и многие другие органы также содержат лимфатическую ткань.

Лимфома - это рак?

Раком официальная медицина России и некоторых других стран называет злокачественные опухоли - опасные для жизни новообразования, которые развиваются в эпителиальных клетках, содержащихся в коже или слизистых оболочках, и выстилающих внутреннюю поверхность органов.

Лимфома - это не рак, а онкологическое заболевание. Она образуется из лимфоцитов, а ее клетки также умеют бесконтрольно делиться, накапливаться в тканях, нарушая их работу, и создавать дополнительные очаги заболевания в различных частях тела.

Типы лимфом

Врачи выделяют 2 их основных класса:

Лимфома Ходжкина, или лимфогранулематоз: чаще всего начинается в лимфатических узлах верхней части тела - на груди, шее или в подмышках. Как правило, она распространяется в различные лимфоузлы по лимфатическим сосудам, но в редких случаях на поздних стадиях проникает в кровоток и распространяется на другие части тела, такие как печень, легкие или костный мозг. Данный диагноз ставится при выявлении в организме особых клеток - Березовского-Рид-Штернберга, которые представляют из себя измененные В-лимфоциты.

К неходжкинским лимфомам относят все остальные типы заболевания - их насчитывается около 30. У каждого из них есть свои, особые признаки: расположение первичной опухоли, строение и скорость развития.

Причины развития лимфом

Врачам и ученым точно не известно, почему именно в организме человека начинает развиваться заболевание. Они знают лишь о факторах, которые повышают вероятность образования каждого из типов онкологии.

Для лимфом Ходжкина они выглядят следующим образом:

Вирус Эпштейна - Барр, вызывающий инфекционный мононуклеоз - поражение лимфоидной ткани, включая аденоиды, печень, селезенку и лимфатические узлы. У части пациентов части вируса обнаруживаются в клетках Березовского-Рид-Штернберга, но у большинства больных его признаков нет.
Возраст: диагноз может быть поставлен в любом возрасте, но чаще всего он встречается у 20-летних и людей старше 55.
Пол: среди мужчин заболевание более распространено, чем среди женщин.
Наследственность и семейный анамнез: риск повышен для братьев и сестер, а также для однояйцевых близнецов Однояйцевые близнецы развиваются из одной яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом. Они бывают только одного пола, имеют одинаковые гены и крайне похожи внешне. обладателей лимфомы Ходжкина. Причина этого точно не известна - возможно, все дело в том, что члены одной семьи в детстве переносят одни инфекции, либо имеют общие унаследованные генные изменения, увеличивающие вероятность развития данного типа онкологии.
Ослабленная иммунная система. Шансы получить данный диагноз возрастают у людей с ВИЧ инфекцией и нарушениями работы иммунитета, развивающимися в том числе из-за приема подавляющих его препаратов, что нередко требуется после пересадки органов.

Список таких факторов для неходжкинских лимфом выглядит иначе:

К ним относят воздействие радиации, включая ее дозы, полученные в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения других типов онкологии.
Различные вещества, включая гербициды и инсектициды, убивающие сорняки и насекомых, а также химиотерапевтические препараты.
Возраст: как правило, чем старше человек, тем выше его риски - в большинстве случаев заболевание встречается в возрасте 60+, но некоторые его виды возникают и у молодых людей.
Сбои в работе иммунной системы - влияют на шансы возникновения всех видом лимфом.
Некоторые вирусы могут влиять на ДНК лимфоцитов, в которой зашифрована вся информация о нашем теле, и преобразовывать их в онкологические клетки.
Инфекции, постоянно стимулирующие иммунитет, и вынуждающие нашу естественную защиту работать в усиленном режиме, также повышают риск получения тяжелого диагноза.
Наличие близких кровных родственников - родителей, детей, братьев или сестер с данным диагнозом также увеличивает вероятность развития заболевания.
Некоторые исследования показали, что грудные имплантаты, особенно с шероховатой поверхностью, могут спровоцировать возникновение анапластической крупноклеточной лимфомы. Она развивается на коже, в лимфоузлах или рубцовых тканях, образовавшихся в месте разреза.

Симптомы и признаки лимфомы

Как правило, на ранних этапах данный тип онкологии никак себя не проявляет, а ее обладатель хорошо себя чувствует и не подозревает о болезни - почти все ее симптомы появляются позже, на запущенных стадиях.

Один из наиболее частых признаков - появление припухлости на шее, в подмышках, паху или над ключицей, которая представляет из себя увеличенный лимфатический узел. Обычно такое новообразование не болит, но со временем нередко увеличивается, а рядом с ним или в других областях тела появляются новые шишки.

Лимфомы, которые начинают развиваться или разрастаются в брюшной полости, способны вызвать отек или боль в животе, тошноту и рвоту. Такие ощущения возникают из-за укрупнения лимфоузлов или внутренних органов, таких как селезенка или печень, либо скопления большого количества жидкости.

Изменившаяся в размерах селезенка может давить на желудок, вызывая потерю аппетита и чувство сытости после небольшого количества пищи.

Увеличившиеся тимус Тимус, или вилочковая железа - небольшой орган, расположенный за верхней частью грудины перед сердцем. В нем происходит созревание и развитие некоторых лимфоцитов. или лимфоузлы грудной клетки могут оказывать давление на трахею, по которой воздух проходит в легкие. Это приводит к появлению кашля, затруднению дыхания, болевым ощущениям или тяжести в груди.

Поражения головного мозга способны вызывать головную боль, слабость, изменение личности, проблемы с мышлением и судороги.

Другие типы заболевания могут распространяться на окружающие головной и спинной мозг ткани, из-за чего у пациента двоится в глазах, немеет лицо и ухудшается речь.

Лимфомы кожи часто проявляются в виде зудящих красных бугорков или шишек.

Кроме того, симптомами могут быть:

Диагностика лимфомы

Большинство пациентов обращаются к врачу из-за наличия определенных признаков заболевания или плохого самочувствия.
Специалисты начинают обследование с осмотра и опроса - о семейных диагнозах, возможных факторах риска и других проблемах со здоровьем. Затем изучают лимфатические узлы и другие части тела, в которых содержится лимфатическая ткань, включая селезенку и печень. После чего назначают целый ряд исследований:

Анализы крови: позволяют измерять уровни различных клеток в крови, обнаруживать повреждения костного мозга, оценивать работу почек и печени, а также выявлять инфекции и другие нарушения.
Биопсия - забор частички подозрительной ткани и передача ее для исследования в лабораторию. В зависимости от течения заболевания, докторам может понадобиться биопсия лимфатических узлов, костного мозга, спинномозговой Спинномозговая жидкость омывает и защищает головной и спинной мозг. , а также плевральной - содержащейся в грудной клетке, или перитонеальной - находящейся в животе жидкости.
Компьютерная томография, КТ- позволяет выявлять очаги заболевания в брюшной полости, тазу, груди, голове и шее.
Магнитно-резонансная томография, МРТ - создает подробное изображение мягких тканей. Метод обычно используется для исследования спинного или головного мозга.
Рентгенограмма - помогает обнаруживать увеличенные лимфатические узлы в области грудной клетки или в костях.
Ультразвук, УЗИ- используется для изучения увеличенных лимфоузлов или различных органов, таких как печень, селезенка или почки.
Позитронно-эмиссионная томография, ПЭТ - позволяет выявлять лимфомы в увеличенных лимфоузлах, даже в тех, которые выглядят нормальными на КТ. Кроме того, с ее помощью можно определить, поддается ли заболевание лечению.

В онкологическом центре «Лапино-2» проводится полная диагностика лимфомы - быстро, без очередей и потерь драгоценного времени, на самом современном оборудовании.
Наши специалисты ведут пациента «от» и «до» - от обследования до проведения любого лечения.

Стадии лимфомы

Сразу после обнаружения заболевания врачи определяют его стадию - выясняют, как далеко оно успело распространиться и какие ткани повредило. Данная информация крайне важна для специалистов, поскольку она позволяет не только понимать прогнозы пациента, но и подбирать для него самое подходящее лечение.

Стадии лимфомы Ходжкина:
I: измененные клетки обнаружены только в одной группе лимфатических узлов или одном лимфоидном органе, таком как миндалины.
II: они присутствуют в 2 или более группах лимфоузлов, расположенных по одну сторону от диафрагмы Диафрагма - это мышца, которая отделяет грудную полость от брюшной. , либо распространились из одного поврежденного лимфоузла на соседний орган.
III: клетки лимфомы есть в лимфоузлах по обе стороны диафрагмы; либо не только в лимфатических узлах над диафрагмой, но и в селезенке.
IV: заболевание распространилось по крайней мере в один орган, не входящий в лимфатическую систему, такой как печень, костный мозг или легкие.

Стадии неходжкинских лимфом:
I: измененные клетки обнаруживаются только в 1 группе лимфатических узлов или одном лимфоидном органе, например, миндалинах; либо в 1 области одного органа за пределами лимфатической системы.
II: они присутствуют в 2 или более группах лимфоузлов по 1 сторону от диафрагмы; либо в лимфатических узлах и 1 области расположенного рядом одного органа, или в еще одной группе лимфоузлов на той же стороне диафрагмы.
III: клетки лимфомы есть в лимфоузлах по обе стороны от диафрагмы; либо они присутствуют и в лимфатических узлах над диафрагмой, и в селезенке.
IV: заболевание распространилось по крайней мере в один орган, не входящий в лимфатическую систему, такой как печень, костный мозг или легкие.

Лечение лимфомы

Лечение лимфомы - задача непростая. Для ее решения требуется не один доктор, а целая команда профессионалов своего дела - химиотерапевта, радиолога, хирурга, онколога, гематолога и других.
В онкологическом центре «Лапино-2» есть все необходимые специалисты - врачи мирового уровня, которые проводят полную диагностику заболевания и любую необходимую терапию.

У нас вам не придется пересдавать анализы, переделывать исследования и задаваться вопросом «что делать дальше?». Мы полностью ведем пациента и даем ему четкий план действий, следуя которому он получает лучший результат из возможных.

Для борьбы с данным типом онкологии применяется несколько методов:

Основным из них является химиотерапия - препараты, которые уничтожают измененные клетки. Они принимаются в виде таблеток или вводятся в вену, попадают в кровоток и распространяются по всему телу. Лечение проводится циклами, каждый из которых длится несколько недель, после чего следует период отдыха, за время которого организм восстанавливается.

Трансплантация костного мозга или стволовых клеток, из которых образуются клетки крови. Процедура позволяет назначать более высокие дозы химиотерапии, иногда вместе с лучевой терапией, благодаря чему лимфома уничтожается эффективнее. Пересадка возможна не только донорского, но и своего собственного, собранного за несколько недель до вмешательства материала.

Лучевая терапия - уничтожение измененных клеток с помощью радиации. Данный метод подходит для большинства пациентов, и особенно хорошо работает, если заболевание успело поразить небольшое количество тканей. Его применяют как самостоятельно, так и в сочетании с химиотерапией.

Иммунотерапия - препараты, которые помогают собственной иммунной системе человека лучше распознавать и разрушать неправильные клетки. Существует несколько их типов, применяемых при лимфомах. К ним относят:

моноклональные антитела - белки, разработанные для атаки определенного вещества на поверхности лимфоцитов;
ингибиторы иммунных контрольных точек - лекарства, не позволяющие измененным клеткам маскироваться под здоровые;
Т-клеточная терапия: изъятие из крови пациента и изменение в лаборатории иммунных клеток, их размножение и возвращение в организм, где они отыскивают и уничтожают очаги заболевания.

Хирургия: часто используется для получения образцов подозрительных тканей и определения их типа, но редко - для терапии как таковой. В редких случаях операции назначаются при поражениях селезенки или других органов, которые не входят в лимфатическую систему - например, щитовидная железа или желудок.

Прогнозы и продолжительность жизни при лимфоме

Перспективы каждого человека индивидуальны - они зависят от множества различных факторов, таких как тип заболевания, его стадия, ответ на лечение, возраст и общее состояние здоровья.

Наличие некоторых из них говорит о менее благоприятных прогнозах:

повышенная температура, ночная потливость и снижение веса;
высокая СОЭ - скорость оседания эритроцитов Эритроциты - это клетки крови, которые доставляют кислород к тканям и органам. - от 50 у людей с вышеперечисленными симптомами, и более 30 у всех остальных;
возраст старше 45 лет;
мужской пол;
высокий уровень лейкоцитов Лейкоциты - это клетки крови, основной задачей которых является борьба с инфекциями. - более 15 тысяч;
уровень гемоглобина Гемоглобин - это белок клеток крови, переносящий по телу железо. Он удерживает кислород, необходимый для работы всех тканей. ниже 10,5;
низкий уровень альбумина Альбумин - это белок крови, который переносит различные химические соединения и участвует в обмене веществ. в крови - менее 4.

Для составления примерных прогнозов врачи используют специальный термин - «пятилетняя выживаемость». Это статистический показатель, который ничего не говорит о шансах конкретного человека. Он показывает только количество людей с определенным типом заболевания на конкретной стадии, остающихся в живых спустя 5 или более лет с момента постановки диагноза.

У пациентов с лимфомой Ходжкина эта цифра выглядит следующим образом:

На локализованном этапе, пока онкология присутствует только в одной группе лимфатических узлов, в одном лимфоидным органе или ткани за пределами лимфатической системы - она составляет примерно 91%.
На региональном, при повреждении расположенных рядом с лимфоузлами структур, двух или более групп лимфатических узло, находящихся по одну сторону от диафрагмы - около 94%.
При распространении заболевания на другие части тела, такие как легкие, печень или костный мозг, либо на лимфоузлы ниже и выше диафрагмы - 81%.

Для пациентов с различными видами неходжкинских лимфом - диффузной В-крупноклеточной Диффузная В-крупноклеточная лимфома - это целая группа опухолей лимфатической системы, которая развивается из В-клеток вилочковой железы, или тимуса. и фолликулярной Фолликулярная лимфома - самая распространенная из медленно растущих типов заболевания, она составляет 20-30% от всех впервые диагностированных неходжкинских лимфом. она составляет 73% и 96%, 73% и 90%, 57% и 85% соответственно.

Неходжкинская лимфома

Неходжкинская лимфома - это скопление в тканях неправильно работающих клеток иммунитета, нарушающих работу жизненно важных органов и систем.

Как возникает неходжкинская лимфома?

В организме человека есть более 30 триллионов клеток. Они постоянно обновляются - рождаются в определенной ткани, работают и умирают. Иногда из-за воздействия различных химических веществ, заболеваний или случайных ошибок в процессе их деления происходят сбои, приводящие к появлению измененных клеток. Большинство из них выявляется и уничтожается организмом, но часть все же выживает и размножается.
Иногда такие клетки появляются в важнейшей системе - лимфатической. Она состоит из целой сети сосудов, по которым циркулирует лимфа - жидкость, омывающая все клетки тела и доставляющая в них нужные вещества.

Лимфома может начаться в любой структуре, содержащей лимфатическую ткань, которая производит лимфоциты - главные клетки иммунной системы, защищающие нас от бактерий, вирусов, грибков и других болезней:

Лимфатические узлы - органы иммунитета, расположенные во всех областях организма, включая подмышки, грудную клетку, конечности, брюшную полость и таз.
Костный мозг- мягкая жидкая часть некоторых костей, производящая новые клетки крови и некоторые лимфоциты.
Аденоиды и миндалины- скопления лимфатической ткани в задней части горла. Помогают вырабатывать антитела - белки, необходимые для борьбы с вдыхаемыми и проглатываемымми икробами.
Находящаяся слева под ребрами селезенка:производит лимфоциты и другие клетки иммунной системы, хранит здоровые клетки крови и отфильтровывает их отходы и бактерии.
Пищеварительный тракт- в желудке, кишечнике и других его органах также присутствует лимфатическая ткань.

Появившиеся в данных тканях измененные лимфоциты не могут нормально функционировать и защищать организм от заболеваний, но способны размножаться, скапливаться в различных тканях и нарушать их работу.

Типы неходжкинских лимфом

Определение вида заболевания очень важно, поскольку именно от него зависит выбор лечения.

В-клеточная и Т-клеточная
Лимфома развивается в двух разных типах клеток:
В-лимфоциты: вырабатывают антитела - белки, которые прикрепляются к микробам и «помечают» их - превращают в мишени для других компонентов иммунной системы.
Т-лимфоциты. Имеют несколько разновидностей: одна их часть уничтожает вредные микроорганизмы и измененные клетки, другая - замедляет или повышает активность прочих элементов иммунитета.

Кроме того, лимфомы можно классифицировать по скорости распространения:

Индолентные: растут медленно, и часть из них требует не срочного лечения, а пристального наблюдения.
Агрессивные: быстро развиваются и нуждаются в как можно более раннем начале терапии.
Некоторые из них, такие как редко встречающаяся лимфома клеток мантийной зоны, которая возникает в В-лимфоцитах, ни к одной из этих категорий не относятся.

Независимо от темпов роста все формы заболевания при отсутствии вмешательства могут распространиться на другие части лимфатической системы и различные органы, такие как печень или головной мозг.

Ходжкинская и неходжкинская лимфомы - в чем разница?
При обнаружении клеток Березовского-Рид-Штернберга, которые представляют из себя особым образом измененные В-лимфоциты, ставится диагноз «лимфома Ходжкина». Все остальные случаи относятся к неходжкинским разновидностям.

Причина развития неходжкинской лимфомы

Лимфомы - это огромная группа заболеваний, причина развития большинства которых до сих пор не известна.
На текущий момент ученым понятно, что нормальные лимфоциты превращаются в измененные из-за ошибок в ДНК - хранилище доставшихся нам от родителей генов, которые регулируют работу всего организма:

онкогены помогают клеткам расти, делиться и выживать;
а супрессоры опухолей контролируют эти процессы и в нужный момент вынуждают клетки заканчивать их жизненный цикл - умирать.

Если в ДНК лимфоцитов появляются изменения, «включающие» онкогены и «выключающие» супрессоры опухолей, в организме человека может развиться лимфома. Часть таких «ошибок» передается по наследству, но в большинстве случаев они приобретаются в течение жизни. На сегодняшний день научному сообществу известен целый ряд факторов, повышающих вероятность возникновения заболевания:

Семейный анамнез: наличие подобного диагноза у близких кровных родственников.
Воздействие радиации, в том числе полученной в результате аварий ядерных реакторов или лучевой терапии, увеличивают шансы развития рака щитовидной железы, лейкемии и неходжкинской лимфомы. Если пациент получает не только облучение, но и препараты химиотерапии, его риски повышаются еще сильнее.
Возраст: заболевание поражает и молодых людей, но чаще всего оно выявляется после 60 лет.
Химические вещества: бензол, различные гербициды и инсектициды, используемые для уничтожения сорняков и вредителей, а также некоторые химиотерапевтические препараты, назначаемые для борьбы с разными видами онкологии.
Аутоиммунные нарушения, вызванные атакой иммунитета на собственные ткани организма, ошибочно воспринимаемые им как чужеродные. К ним относят в том числе повреждающий суставы ревматоидный артрит, вызывающую воспаление соединительной ткани системную красную волчанку и целиакию - непереносимость белка некоторых злаковых культур. Они постоянно стимулируют иммунную систему, что приводит к ускоренному росту и делению лимфоцитов, каждый из которых может превратиться в клетки лимфомы.
Нарушения работы иммунной системы, вызванные:
- приемом подавляющих иммунитет препаратов, назначаемых после трансплантации органов для предотвращения их отторжения;
- ВИЧ - вирусом иммунодефицита человека;
- некоторые генетические, или наследственные синдромы, например, Вискотта-Олдрича, поражающий Т- и В-лимфоциты, или атаксия телеангиэктазия, приводящая к ухудшению работы различных областей мозга и образованию опухолей.
Симптомы и признаки неходжкинской лимфомы

Лимфома может вызывать различные нарушения, проявления которых зависят от ее типа и количества поврежденных тканей. К сожалению, часто пациенты замечают их только после появления в теле множества неправильных клеток.
К общим признакам заболевания относят:
- Изменение размеров лимфоузлов. Те из них, что расположены близко к коже - например, на шее, в паху, подмышках и над ключицей, можно увидеть либо прощупать. Они похожи на уплотнения или шарики и обычно безболезненны. Как правило, если данные органы увеличиваются в ответ на различные инфекции, они становятся довольно чувствительными - дискомфорт у их обладателя появляется даже при прикосновении или легком надавливании.
- Постоянную сильную усталость.
- Озноб.
- Снижение веса.
- Увеличение объемов живота.
- Ощущение сытости при приеме маленького объема пищи.
- Боль или тяжесть в грудной клетке.
- Кашель.
- Одышку - нехватку воздуха.
- Частые или тяжело протекающие инфекции.
- Постоянно образующиеся синяки или кровотечения.
В части случаев развиваются так называемые В-симптомы, наличие которых влияет на прогнозы пациента:
- Температура, повышающая и приходящая в норму на протяжении нескольких дней или недель.
- Сильная ночная потливость.
- Потеря не менее 10% веса за последние 6 месяцев без всяких усилий со стороны пациента.
Симптомы лимфом, которые начинаются в различных областях организма

Брюшная полость
Отеки и боли в брюшной полости, вызвать которые могут как увеличение лимфоузлов и органов, так и накопление в ней жидкости.
Укрупненная селезенка нередко давит на желудок, что приводит к ухудшению аппетита и ощущению сытости после приема небольших порций еды.
К признакам поражения различных отделов пищеварительной системы относят боль в животе, тошноту и рвоту.

Грудная клетка
Если лимфома образуется в лимфоузлах или вилочковой железе, в которой созревают и развиваются Т-лимфоциты, она воздействует на находящуюся рядом трахею, передающую кислород в легкие. У таких пациентов появляются кашель, боли, тяжесть в грудной клетке и затруднение дыхания.
При давлении на верхнюю полую вену, несущую кровь от головы и рук к сердцу, развиваются отеки, застой крови с сосудах, поступление кислорода в мозг ухудшается, а сознание нарушается. Эти симптомы опасны для жизни и требуют немедленного вмешательства специалистов.

Кожа
Такие лимфомы можно увидеть или определить наощупь - они выглядят как зудящие, красные и фиолетовые припухлости или бугорки.

Головной мозг
Повреждение основного человеческого органа приводит к нарушениям мышления, головным болям, слабости, изменению личности и иногда - судорогам.

Диагностика неходжкинских лимфом

Большая часть лимфом выявляется при обращении к докторам из-за появления необычных не проходящих припухлостей или новообразований, ухудшившегося самочувствия или других симптомов.
Обследование начинается с опроса о состоянии здоровья, имеющихся нарушениях, сроках их появления и возможных факторах риска. Затем проводится осмотр пациента и назначаются диагностические процедуры.
Единственный метод, позволяющий безошибочно выявлять лимфому и определять ее тип - это биопсия, или взятие небольших объемов тканей для изучения свойств клеток.
Материалы из лимфоузлов получают с помощью аспирации - вытягивания содержимого иглой, либо при их удалении во время хирургической операции.
Для определения стадии уже обнаруженного заболевания берется образец костного мозга или спинномозговой жидкости, омывающей головной и спинной мозг.

Также при необходимости проводятся:
- торакоцентез - удаление жидкости из окружающей легкие полости;
- парацентез - ее сбор из брюшной полости.
Все полученные ткани изучаются в лаборатории, где врачи выявляют лимфому и определяют размер, форму и тип клеток. Кроме того, они проверяют их на ошибки в хранящих гены хромосомах. Эта информация необходима для оценки примерных прогнозов распространения, темпов деления измененных клеток и выбора оптимальной тактики лечения.

Для выяснения причин различных симптомов, включая боли и увеличение лимфоузлов, определения стадии, оценки эффективности терапии и поиска возможных рецидивов, или возвращения лимфомы выполняются визуализирующие исследования.
- Рентгенография грудной клетки - назначается для обнаружения изменивших свои размеры лимфоузлов.
- КТ, компьютерная томография: создание множества рентгеновских снимков, объединенных в одну подробную картинку. Проводится для выявления измененных лимфоузлов или других структур в брюшной полости, тазу, груди, голове и шее, а также точного направления иглы при биопсии.
- МРТ, магнитно-резонансная томография: получение крайне четкого и детализированного изображения мягких тканей без использования опасного излучения. Особенно полезна МРТ для выявления распространения лимфомы на спинной или головной мозг.
- УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет оценивать состояние лимфоузлов, находящихся близко у поверхности тела, органов брюшной полости - печени и селезенки, и обнаруживать увеличение почек из-за нарушения оттока мочи.
- ПЭТ, позитронно-эмиссионная томография. До начала процедуры врачи вводят пациенту небольшую дозу радиоактивного вещества, которое поглощается активно развивающимися клетками. Затем проводится сканирование, обнаруживающее все их скопления в любых областях тела. ПЭТ не создает очень подробного изображения внутренних структур, но дает возможность выявлять любые очаги заболевания, даже самые маленькие. С помощью этой процедуры врачи проверяют, содержат ли увеличенные лимфоузлы лимфому и уточняют ее реакцию на терапию. ПЭТ нередко назначается после 1 или 2 курсов химиотерапии. Если ее препараты работают, лимфоузлы перестают поглощать радиоактивное вещество.
Некоторые аппараты позволяют проводить ПЭТ и КТ одновременно, благодаря чему специалисты получают гораздо больше информации о пострадавших областях.
- Анализы крови. Используются не для диагностики заболевания, а для измерения состава разных клеток в крови, определения качества работы печени, почек и костного мозга, и выявления различных вирусов, таких как гепатит и ВИЧ. Кроме того, они необходимы для проверки уровня ЛДГ, лактатдегидрогеназы - белка, количество которого растет при повреждении тканей и разрушении клеток.
- Рентген костей - проводится при болях или подозрении на их повреждение лимфомой.
- Эхокардиограмма - помогает обнаруживать нарушения функции сердца.
- Легочные тесты - выполняются для выявления сбоев в работе дыхательной системы.
Онкологический центр «Лапино-2» приглашает пациентов на полное обследование и диагностику всех типов неходжкинских лимфом.
Мы выполняем любые исследования, берем анализы и выявляем все имеющиеся нарушения и заболевания без очередей, в кратчайшие сроки.

Стадии неходжкинских лимфом

После выявления лимфомы специалисты выясняют, насколько серьезно организм успел пострадать от измененных клеток. Этот называемый стадированием процесс классифицирует заболевание по этапам - от первого, включающего в себя самые легкие поражения, до четвертого, с самыми тяжелыми повреждениями. Такая разбивка необходима специалистам для определения возможных перспектив пациента и подбора оптимальной терапии.

I стадия. Лимфома есть только в 1 области лимфоузла или лимфоидного органа - миндалин, селезенки или пищеварительного тракта. Либо она присутствует только в одной части 1 органа, в котором нет лимфатической ткани.
II стадия. Поражены 2 или более группы лимфоузлов с одной из сторон от диафрагмы - тонкой мышцы, разделяющей грудную клетку и брюшную полость. Либо пострадала целая группа находящихся рядом друг с другом лимфатических узлов в одной области.
III стадия. Пострадали лимфатические узлы по обе стороны от диафрагмы. Либо повреждены лимфоузлы над диафрагмой и селезенка.
IV стадия. Лимфома распространилась как минимум в 1 орган, в котором отсутствует лимфоидная ткань - например, печень или легкие.

Лечение неходжкинских лимфом

Выбор методов борьбы с заболеванием зависит от его типа, распространенности и состояния здоровья человека.
Для большей части пациентов основным из них является химиотерапия. Ее препараты вводятся внутривенно или принимаются внутрь, поступают в кровь и уничтожают неправильные клетки во всех тканях тела. Они могут использоваться как самостоятельно, так и совместно с иммуно- и лучевой терапией. Как правило, врачи сочетают сразу несколько средств, доза которых зависит от стадии и вида лимфомы.

Иммунотерапия - укрепление иммунной системы или использование искусственных версий ее компонентов для активного выявления и разрушения измененных клеток или замедления их роста:
- Моноклональные антитела - созданные в лаборатории белки, атакующие конкретную мишень на поверхности измененных лимфоцитов.
- Ингибиторы контрольных точек - вещества, не позволяющие клеткам лимфомы маскироваться под нормальные.
- Иммуномодуляторы - усилители собственного иммунитета человека. Обычно применяются только если другие методы не дали нужного эффекта.
Таргетная терапия - соединения, воздействующие исключительно на клетки, в которых присутствуют определенные изменения, и почти не наносящие вреда нормальным тканям. Иногда они работают даже тогда, когда стандартная химиотерапия не помогает.

Лучевая терапия - уничтожение неправильных клеток с помощью радиации. Облучение применяется в целом ряде ситуаций:
- Как основной метод борьбы с некоторыми видами выявленных на 1 или 2 стадии лимфом.
- Для более поздних этапов и более агрессивных - быстро растущих и плохо поддающихся лечению форм заболевания совместно с химиотерапией.
- Для разрушения максимального количества очагов перед пересадкой костного мозга, в котором образуются новые клетки крови.
- При необходимости облегчения симптомов, вызванных повреждением внутренних тканей или болях, появляющихся при давлении опухоли на нервы.
В некоторых случаях измененные клетки можно эффективно уничтожать большими дозами химиотерапевтических препаратов. Их применение обычно приводит к тяжелым последствиям - например, повреждению костного мозга. Для снижения подобных побочных эффектов после лечения пациенту пересаживаются стволовые клетки, производящие новые клетки крови. Их забирают предварительно до начала лечения или получают от доноров.

Специалисты «Лапино-2» выполняют любое лечение всех форм лимфом и других онкологических заболеваний.
Мы предлагаем пациентам не только максимальный комфорт, но и лучшую медицинскую помощь, оказываемую по современным мировым стандартам. Любая терапия в нашей клинике назначается только по решению консилиума опытных врачей - кандидатов и докторов медицинских наук. Такой подход позволяет учитывать все нюансы и факторы и не допускать ошибок.
С нами вам не придется терять время на очереди, ожидание и поездки по разным концам географии - полное обследование и все вмешательства проводятся на территории Центра в максимально сжатые сроки.

Прогнозы и выживаемость при неходжкинских лимфомах

Перспективы зависят от большого количества факторов - типа заболевания, распространенности, особенностей измененных клеток, возраста человека, состояния его здоровья и других.
Врачи определяют примерные прогнозы по данным «пятилетней выживаемости» -процента пациентов на определенной стадии, оставшихся в живых через 5 или более лет с даты постановки диагноза.

Для диффузной В-крупноклеточной лимфомы, образующейся в В-лимфоцитах, этот показатель составляет:
- если пострадала только одна область 1 лимфоидного органа или структура, не содержащая лимфоидную ткань - 73%;
- при повреждении ближайших к ним тканей, либо 2 и больше групп лимфоузлов с одной стороны диафрагмы - 73%;
- при поражении отдаленных областей организма - легких, печени, костного мозга или лимфоузлов с двух сторон диафрагмы - 57%.
Для медленно растущей фолликулярной лимфомы он равен 96%, 90% и 85% соответственно.

Читайте также: