Кондуктивное расстройство у детей. Оппозиционно-девиантное расстройство у ребенка

Обновлено: 04.05.2024

Чтобы получить консультацию психолога в формате Zoom прямо сегодня, оставьте имя и номер своего телефона, мы обязательно свяжемся с Вами.

Оппозиционно-вызывающее расстройство (ODD)

Основатель, супервизор и ведущий психолог Gaverdovskaya Studio, сертифицированный медиатор АКПП

Критерии диагностирования 313.81 (F91.3)

A. Паттерн злобного/раздражительного настроения, конфликтного/вызывающего поведения, мстительность, длящиеся более шести месяцев, сопровождающиеся по крайней мере четырьмя из описанных ниже симптомов и демонстрируемые в процессе взаимодействия с одним и более людьми, не являющимися братом или сестрой.

1. Часто выходит из себя
2. Часто обижается/легко раздражается
3. Часто зол и злопамятен

4. Часто спорит с представителями власти или, в случае детей и подростков, со взрослыми.
5. Часто открыто игнорирует или отказывается подчиняться правилам или требованиям представителей власти.
6. Часто сознательно раздражает других
7. Часто винит других за свое поведение.

8. Злоба и мстительность по крайней мере дважды за последние шесть месяцев.

Устойчивость и частота такого поведения является показателем того, насколько оно находится в пределах нормы или является симптоматичным. Для детей младше пяти лет такое поведение должно быть типичным практически каждый день на протяжении шести месяцев (критерий А8). Для возраста свыше пяти лет такое поведение должно проявляться по крайней мере раз в неделю на протяжении шести месяцев (критерий А8). Критерий частоты используется для определения симптомов, но также следует учитывать другие факторы, такие как возраст и пол человека, а также культуру общества, в котором он растет.

B. Нестабильность поведения связана с напряженным состоянием индивида или его ближайшего социального окружения (семья, peer-группа, коллеги по работе), что негативно сказывается на социальной, образовательной, рабочей и других областях жизни.

C. Проявления расстройства не связаны исключительно с психозом, употреблением веществ, депрессией и биполярным расстройством. Также симптомы проявляются в отсутствие расстройства регуляции поведения.

Степени тяжести расстройства:

1. : Симптомы проявляются только в определенной обстановке (например, дома, в школе, на работе, со сверстниками)
2. : Симптомы проявляются по крайней мере в двух местах
3. : Симптомы проявляются в трех и более местах

Специфика

Для людей с ODD довольно типично демонстрировать симптомы только дома и с членами семьи. Однако постоянный характер симптомов является индикатором тяжести расстройства.

Характерные черты

Основной чертой оппозиционно-вызывающего расстройства является частый и устойчивый паттерн злобного/раздражительного настроения, конфликтного/вызывающего поведения или мстительности (Критерий А). Люди с ODD нередко демонстрируют характерные черты расстройства в отсутствие плохого настроения. Однако люди с ODD с паттерном злобного/раздражительного настроения также демонстрируют поведенческие паттерны.

Симптомы оппозиционно-вызывающего расстройства могут проявляться только в одной обстановке, и чаще всего это дом. Индивиды, которые демонстрируют достаточное для диагноза количество симптомов, даже проявляющихся только дома, все равно находятся в условиях ограниченного социального функционирования. Однако в более тяжелых случаях симптомы расстройства проявляются в нескольких местах. Учитывая то, что постоянный характер симптомов является индикатором тяжести расстройства, необходимо оценить поведение индивида в разной обстановке и в разных интеракциях. Поскольку такое поведение типично для братьев и сестер, поведение индивидов с расстройством нужно оценить во взаимодействии с другими людьми, не братьями/сестрами. Далее, поскольку симптомы расстройства обычно проявляются во взаимодействии со взрослыми или родственниками, которых индивид хорошо знает, они могут быть неочевидными в условиях клинического освидетельствования.

Симптомы оппозиционно-вызывающего расстройства в некоторой степени могут присутствовать у индивидов без расстройства. Есть несколько признаков для определения поведения, симптоматичного расстройству. Во-первых, должны присутствовать четыре и более симптомов на протяжении последних шести месяцев. Во-вторых, устойчивость и частота симптомов должны превышать норму для данного возраста, пола и социальной культуры. Например, дети-дошкольники нередко «демонстрируют характер» на еженедельной основе. Приступы гнева у дошкольников будут считаться симптомом оппозиционно-вызывающего расстройства, только если они проявлялись в большую часть дней на протяжении последних шести месяцев, если они сочетались с по крайней мере тремя другими симптомами расстройства, и сопровождались осложнениями (например, разрушение вещей во время приступов гнева, повлекшее за собой отчисление из детского сада).

Симптомы расстройства часто являются частью паттерна проблемного взаимодействия с другими людьми. К тому же индивиды с расстройством не считают себя злобными, конфликтными или дерзкими. Наоборот, они часто считают свое поведение ответом на нереалистичные требования или обстоятельства. Таким образом, бывает тяжело разъединить вклад индивида с расстройством от проблемного взаимодействия, в котором он/она участвует. Например, дети с ODD могут быть жертвой жестокого обращения родителей, и сложно определить, является ли поведение ребенка причиной или следствием жестокого обращения, или комбинацией этих факторов. Сможет или нет психиатр выделить относительный вклад казуальных факторов, это не должно влиять на диагноз. В ситуации, когда ребенок живет в особенно плохих условиях жестокого обращения и пренебрежения его потребностями (например, в детском доме), участие врача в устранении влияния среды может быть полезным.

Дополнительные характерные черты, подтверждающие диагноз

У детей и подростков оппозиционно-вызывающее расстройство чаще возникает в семьях, в которых процесс воспитания ребенка нарушался из-за постоянной смены ответственных за него взрослых, или в семьях с жестким, непоследовательным, невнимательным воспитанием. Два наиболее часто встречающихся расстройства, сопряженных с оппозиционно-вызывающим расстройством - это синдром дефицита внимания и гиперактивности и кондуктивное расстройство. ODD может быть связано с повышенным риском попыток суицида даже в отсутствие сопутствующих расстройств.

Распространение

Оппозиционно-вызывающее расстройство встречается в 1-11% случаев, средний показатель - 3.3%. Этот показатель консистентен для всех стран, рас и этничностей. Степень распространенности этого расстройства зависит от возраста и пола ребенка. Расстройство у детей чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. В подростковом и взрослом возрасте превалирование какого-либо пола не наблюдается.

Развитие и течение

Первые симптомы ODD обычно появляются в дошкольном возрасте, редко - в раннем отрочестве. Развитие ODD часто предшествует кондуктивному расстройству, особенно появившемуся в детстве. Однако, многие дети и подростки с ODD не страдают от кондуктивного расстройства. ODD также связан с риском развития тревожного расстройства и депрессии, даже в отсутствие кондуктивного расстройства. Конфликтное, вызывающее поведение и мстительность являются наиболее частыми факторами риска для развития кондуктивного расстройства, тогда как злобное/раздражительное настроение является фактором риска для эмоциональных расстройств.

Проявления расстройства на протяжении развития индивида являются постоянными. Дети и подростки с ODD испытывают проблемы с адаптацией во взрослом возрасте, включая анти-социальное поведение, проблемы с импульс-контролем, употребление веществ, тревожность и депрессию.

Многие типы поведения, типичные для ODD, становятся более частыми в детстве и отрочестве. Поэтому так важно оценить частоту этих проявлений относительно нормы до того, как их диагностируют как симптомы.

Прогнозирование риска

Факторы, связанные с темпераментом, часто имеют отношение к регулированию эмоций (например, высокий уровень эмоциональной восприимчивости, низкая устойчивость к фрустрации) и могут быть фактором риска.

. В семьях с жестким, непоследовательным, невнимательным воспитанием дети часто получают диагноз ODD, подобные родительские практики играют важную роль в теориях объяснения возникновения этого расстройства.

Некоторые нейро-биологические факторы (например, низкий сердечный ритм, электрическая активность кожи, пониженный базальный уровень картизола, атипичные префронтальный кортекс и миндалевидное тело) связаны с ODD. Однако, большинство исследований не нашло различий между детьми с ODD и кондуктивным расстройством. Таким образом, специфика определяющих ODD факторов остается неясной.

Функциональные последствия ODD

Индивиды с ODD демонстрируют конфликтное поведение с родителями, учителями, начальниками, сверстниками и романтическими партнерами. Это поведение имеет результатом сложности в эмоциональной, социальной, академической и профессиональной сферах жизни.

Схожие диагнозы

Кондуктивное расстройство и ODD оба связаны с проблемами с поведением, приводящими к конфликтам с представителями власти (например, родителями, начальниками). Проявления ODD носят менее тяжелый характер, чем при кондуктивном расстройстве, и не включают в себя агрессию по отношению к людям и животным, разрушение собственности, обман и кражи. Далее, ODD связан с проблемами в регулировании эмоций (гнев и раздражительность), которые не являются симптомами кондуктивного расстройства.

ADHD часто идет в паре с ODD. Для постановки дополнительного диагноза ODD необходимо установить, что нежелание индивида следовать просьбам и требованиям происходит не только в ситуациях, требующих усилий или внимания, или когда требуется сидеть спокойно (например, в классе).

Депрессия и биполярное расстройство часто включают в себя негативные эмоции и раздражительность. Следовательно, диагноз ODD нельзя ставить, если его симптомы проявляются исключительно на фоне расстройств настроения.

Расстройство регуляции поведения и ODD оба связаны с хроническим плохим настроением и приступами гнева. Однако тяжесть, частота и хронический характер вспышек гнева имеют более яркий характер у индивидов с расстройством регуляции поведения, а не с ODD.

Таким образом, лишь небольшая часть детей и подростков с ODD страдают от расстройства регуляции поведения. Индивидам с этим расстройством не ставят диагноз ODD, даже при наличии всех его критериев.

. IED также характеризуется вспышками гнева. Однако это расстройство связано с серьезными проявлениями агрессии, не являющимися симптомами ODD.

Индивидам с нарушениями интеллектуального развития ставится диагноз ODD, только если оппозиционное поведение проявляется гораздо ярче, чем у индивидов на схожем уровне ментального развития с таким же заболеванием.

. ODD также не следует путать со сложностями в следовании указаниям, связанными с нарушением восприятия (например, потеря слуха).

ODD также следует отличать от вызывающего поведения, связанного со страхом перед негативной оценкой окружающих, характерным для тревожного расстройства.

Коморбидность

Частота ODD наиболее высока в выборках детей, подростков и взрослых с ADHD, что может быть результатом общих факторов риска, связанных с темпераментом. Также, ODD часто предшествует кондуктивному расстройству, чаще всего появившемуся в детстве. Индивиды с ODD рискуют развить тревожное и депрессивное расстройства в связи с присутствием гнева и раздражительности. Подростки и взрослые с ODD часто злоупотребляют веществами, хотя до конца не ясно, является ли это независимым от кондуктивного расстройства фактором риска.

Диссоциальное расстройство личности

Диссоциальное расстройство личности - расстройство личности, характеризующееся импульсивностью, агрессивностью, асоциальным поведением и нарушением способности к формированию привязанностей. Больные с данным расстройством убеждены в правомерности собственных потребностей, грубо пренебрегают чувствами окружающих, не испытывают чувства вины и стыда, хорошо ориентируются в социальной обстановке и легко манипулируют другими людьми. Расстройство наиболее ярко проявляется в подростковом возрасте и сохраняется в течение всей жизни. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и беседы с больным. Лечение - психотерапия, фармакотерапия.

МКБ-10

Общие сведения

Диссоциальное расстройство личности (социопатия, асоциальное расстройство личности, антисоциальная психопатия по Ганнушкину, антисоциальная личность по Мак-Вильямс) - расстройство личности, проявляющееся устойчивым асоциальным поведением, отсутствием чувства вины и стыда, импульсивностью, агрессивностью и нарушением способности к поддержанию близких отношений. Выявляется у 1% женщин и у 3% мужчин. Чаще поражает городских жителей, детей из многодетных семей и представителей малообеспеченных слоев населения. Исследователи утверждают, что пациенты с диссоциальным расстройством личности составляют до 75% контингента мест заключения. Вместе с тем, далеко не все социопаты становятся преступниками - часть больных совершает осуждаемые социумом, но формально не наказуемые действия. Лечение данной патологии осуществляют специалисты в области психиатрии, клинической психологии и психотерапии.

Причины диссоциального расстройства личности

Существует две противоположные теории развития данного расстройства. Сторонники теории биогенетической предрасположенности указывают на то, что у близких родственников мужского пола социопатия встречается в пять раз чаще, чем в среднем по популяции. Кроме того, в семьях больных с диссоциальным расстройством личности нередко выявляются истерические расстройства. Исследователи считают, что это может свидетельствовать о наличии наследственного заболевания или мутации, провоцирующей развитие этих двух видов расстройств.

Последователи психологической теории рассматривают диссоциальное расстройство личности как результат влияния среды. Они полагают, что данная психопатия развивается при неправильном воспитании (безнадзорности или чрезмерной опеке), нехватке любви и внимания со стороны значимых взрослых. В качестве факторов, способствующих развитию диссоциального расстройства личности, сторонники данной теории рассматривают высокую криминальную активность членов семьи, наличие родственников, страдающих алкоголизмом и наркоманией, бедность и неблагоприятные социальные условия, обусловленные внезапным переездом из-за войны или тяжелой экономической обстановки.

Большинство специалистов в области психического здоровья занимают промежуточную позицию, считая, что диссоциальное расстройство личности развивается в результате взаимодействия внутренних (наследственных) и внешних (средовых) факторов. Определенное значение имеют сопутствующие психические расстройства (олигофрения, шизофрения), перенесенные болезни и травмы головного мозга. У больных часто выявляются нерезко выраженные неврологические нарушения и отклонения на ЭЭГ, что, по мнению специалистов, может свидетельствовать об органическом повреждении головного мозга в детском возрасте.

Симптомы диссоциального расстройства личности

Проявления расстройства у мальчиков обычно становятся видны уже в раннем школьном возрасте. У девочек симптомы появляются чуть позже - в период препубертата. Характерными чертами социопатии являются импульсивность, распущенность, упрямство, жестокость, лживость и эгоизм. Дети, страдающие диссоциальным расстройством личности, часто прогуливают школу, портят общественное имущество, участвуют в драках, издеваются над более слабыми сверстниками и детьми младшего возраста, мучают животных, убегают из дома, бродяжничают.

Отличительной особенностью пациентов с диссоциальным расстройством личности, является ранняя оппозиция по отношению к родителям. В социальных отношениях в зависимости от индивидуальных особенностей больного возможна либо открытая враждебность, либо неявное, но упорное пренебрежение интересами других людей. Дети и подростки с диссоциальным расстройством личности не испытывают угрызений совести, будучи пойманными при совершении неблаговидного поступка. Они моментально находят оправдания собственному поведению, перекладывая вину и ответственность на окружающих. Многие больные рано начинают курить, употреблять алкоголь и наркотики. Наблюдается высокая сексуальная активность в сочетании с неразборчивостью при выборе партнеров.

В зрелом возрасте больные обычно выглядят адекватными и социально адаптированными. Проблемы в общении у пациентов с диссоциальным расстройством личности отсутствуют - благодаря обаянию, своеобразному шарму и умению расположить к себе окружающих, они нередко производят приятное впечатление при поверхностных контактах. Отсутствие глубоких привязанностей, эгоизм и неспособность к сопереживанию провоцируют манипулятивное поведение. Больные диссоциальным расстройством личности легко лгут, часто используют других людей в своих интересах, угрожают суицидом, рассказывают о «тяжелой судьбе» или имитируют симптомы несуществующих соматических заболеваний, чтобы добиться определенных целей.

Основной целью пациентов, страдающих диссоциальным расстройством личности, является получение удовольствия, возможность «урвать» от жизни как можно больше наслаждений, невзирая на объективные обстоятельства. Больные уверены в правомочности своих желаний и своем праве на удовлетворение любых потребностей. Они никогда не упрекают себя, не чувствуют вины и стыда. Угроза наказания, осуждения или отвержения социумом не вызывает у них тревоги и депрессии. Если их проступки становятся известны окружающим, пациенты с диссоциальным расстройством личности легко находят объяснение и оправдание любым своим действиям. Больные практически не способны учиться на собственном опыте. Они либо не работают, либо опаздывают, прогуливают и перекладывают свои обязанности на других сотрудников и воспринимают любую критику, как несправедливую.

Эрик Берн выделяет два типа пациентов с диссоциальным расстройством личности: пассивный и активный. Пассивные социопаты не имеют внутренних ограничений в виде совести, правил приличия или человечности, но руководствуются нормами, установленными каким-то внешним авторитетом (религией, действующим законодательством). Такое поведение защищает их от открытых конфликтов с обществом и позволяет хотя бы частично (или формально) соответствовать требованиям социума.

Активные больные диссоциальным расстройством личности лишены как внутренних, так и внешних ограничений. При необходимости они в какое-то время могут демонстрировать окружающим свою ответственность, порядочность и готовность соблюдать правила социума, однако при малейшей возможности отказываются от любых ограничений и возвращаются к прежнему поведению. Активные социопаты чаще демонстрируют откровенно криминальное девиантное поведение, пассивные - скрытое, формально ненаказуемое (ложь, манипуляции, пренебрежение обязанностями).

Диссоциальное расстройство личности сохраняется в течение всей жизни. Некоторые пациенты создают изолированные от общества социальные группы, становясь лидерами сект или преступных группировок. После 40 лет криминальная активность больных обычно снижается. С возрастом у многих пациентов возникают сопутствующие аффективные и соматизированные расстройства. Часто развиваются наркомания и алкоголизм. Зависимость от психоактивных веществ в сочетании с асоциальным поведением становится причиной усугубляющейся социальной дезадаптации.

Диагностика диссоциального расстройства личности

Диагноз устанавливается на основании анамнеза жизни и беседы с пациентом. Для постановки диагноза «диссоциальное расстройство личности» необходимо наличие минимум трех критериев из следующего списка: неспособность к сопереживанию и бессердечие по отношению к окружающим; безответственность, пренебрежение ответственностью и нормами социума; неспособность к формированию устойчивых привязанностей при отсутствии проблем в общении; низкая устойчивость к фрустрации и агрессивное поведение; раздражительность; неспособность учитывать предыдущий негативный опыт; склонность перекладывать вину на других людей.

Диссоциальное расстройство личности дифференцируют с хронической манией, гебоидной шизофренией и вторичными изменениями личности, возникшими на фоне злоупотребления наркотиками, алкоголем и другими психоактивными веществами. Чтобы точнее оценить степень игнорирования обязанностей и пренебрежения установленными правилами, при постановке диагноза учитывают социальные условия и культурные нормы, характерные для региона проживания пациента.

Лечение диссоциального расстройства личности

Лечение социопатии представляет собой непростую задачу. Пациенты, страдающие данным расстройством, очень редко обращаются за профессиональной помощью, поскольку практически не испытывают отрицательных эмоций. Даже если больной диссоциальным расстройством личности ощущает свое «несовпадение» с другими людьми, чувствует, что ему не хватает чего-то важного, и приходит на прием к психологу или психотерапевту, шансы на улучшение невелики, так как социопаты практически неспособны устанавливать стабильные эмпатические отношения, необходимые для продуктивной психотерапевтической работы.

Как правило, инициаторами терапии диссоциального расстройства личности становятся сотрудники учебных заведений, работодатели или представители правоохранительных органов. Эффективность лечения в подобных случаях еще ниже, чем при самостоятельном обращении, поскольку к отсутствию мотивации и неспособности устанавливать альянс с терапевтом добавляется выраженное внутреннее сопротивление. Исключением иногда становятся группы самопомощи, в которых пациент, страдающий диссоциальным расстройством личности, может раскрыться, не боясь осуждения, и получить поддержку доброжелательно настроенных участников. Для результативной терапии необходимы два условия: наличие опытного ведущего, не поддающегося на манипуляции больного, и отсутствие или минимальное количество ведомых участников, которые могут попасть под влияние пациента.

При диссоциальном расстройстве личности с выраженной импульсивностью, а также при сопутствующих соматизированных, тревожных и депрессивных расстройствах применяют лекарственную терапию. Из-за высокой вероятности развития зависимостей и возможного снижения мотивации к психотерапевтической работе препараты назначают в малых дозах короткими курсами. При повышенной агрессивности используют литий. Прогноз на излечение неблагоприятный. В большинстве случаев диссоциальное расстройство личности практически не поддается коррекции.

Вызывающее оппозиционное расстройство

Вызывающее оппозиционное расстройство - поведенческое нарушение, проявляющееся открытым противостоянием, неповиновением в отношении авторитарности окружающих. Основные симптомы: эмоциональная неуравновешенность, агрессивность, озлобленность, мстительность, пренебрежение правилами поведения, стремление раздражать, задирать, обвинять других людей. Устойчивая враждебность, негативизм сохраняются минимум на протяжении 6 месяцев. Расстройство диагностируется клиническими, психологическими методами. Лечение основано на семейной и индивидуальной психотерапии.

Вызывающее оппозиционное расстройство (ВОР) в МКБ-10 отнесено к рубрике «Расстройства поведения». Диагностируется у детей младшего, среднего школьного возраста, качественно отличается от аффективных и психотических нарушений. Центральный симптом - оппозиция, противостояние взрослым. Жестокость, насилие, воровство, поджоги, характерные для других расстройств поведения, отсутствуют. Эпидемиология ВОР составляет от 5 до 20%. Разброс показателей объясняется различными диагностическими подходами. До пубертатного периода расстройство преобладает среди мальчиков, соотношение составляет 3:1. У пациентов с СДВГ оно диагностируется втрое чаще, чем в общей популяции.

Причины вызывающего оппозиционного расстройства

Негативизм, упрямство, своеволие, противопоставление себя окружающим - нормальное проявление кризисов развития. У малыша 2-3 лет данные черты актуализируют тенденцию к самостоятельности, у ребенка 7 лет - право самостоятельно делать выбор, выстраивать отношения, у подростка 13 лет - стремление к эмансипации, отделению от родителей. Фиксация оппозиционных поведенческих тенденций, приводящая к проблемам социальной адаптации, свидетельствует о развитии вызывающего оппозиционного расстройства. К его причинам относятся:

Биологические факторы. Оппозиционно-вызывающее расстройство развивается на фоне дисфункций нейромедиаторов головного мозга, низкого сердечного ритма, сниженного базального уровня кортизола, повышенной электрической активности кожи, дисфункции префронтального кортекса, миндалевидного тела. Специфика данных факторов активно изучается.
Генетическая предрасположенность. Точные механизмы передачи расстройства от родителя к ребенку не установлены. Наследуемым может быть темперамент, на основе которого формируется высокая эмоциональная восприимчивость, интенсивность аффекта, низкая фрустрационная устойчивость.
Семейные взаимоотношения. Развитию ВОР способствует жесткое, непоследовательное воспитание, невнимательное отношение к детям. Часто ребенок перенимает (копирует) упрямство родителей, приемы манипулирования, эмоционального давления, пассивно-агрессивные черты характера.
Психологические особенности. ВОР возникает при выраженной склонности к самоутверждению, низкой самооценке, чувстве собственной несостоятельности. Противопоставляя себя взрослым, ребенок пытается доказать собственную значимость, самостоятельность.

Патогенез

Согласно психодинамическому подходу, вызывающее оппозиционное расстройство является характеристикой возраста, которому присущ внутренний конфликт между зависимостью и желанием самостоятельности. Упрямство, негативизм рассматриваются как способы разрешения данного противоречия: оппозиционное поведение формально направлено на утверждение автономности, но усиливает внимание родителей. Ребенок внешне стремится к обособлению, но сохраняет прочную связь с матерью, отцом, педагогами, провоцируя ссоры, споры, выражая протест. Оппозиционность становится бессознательной защитой от чувства несостоятельности, заниженной самооценки. ВОР реализуется на базе потребности ребенка в самоутверждении и эмоциональной незрелости родителей. Сторонники бихевиоральных теорий утверждают, что вызывающее оппозиционное расстройство является условной реакцией на порицание, критику, авторитарность старших. На начальных этапах для ее запуска необходим развернутый стимул (длительные нравоучения, открытая критика), в дальнейшем достаточно воздействия слабого раздражителя (единственного замечания, взгляда).

Классификация

Отличительной особенностью вызывающего оппозиционного расстройства является вариабельность сфер проявления. Ребенок отчасти способен контролировать поведение, выбирать ситуации для демонстрации оппозиционности: дома он упрямый, конфликтный, на приеме у врача - спокойный, покладистый. В зависимости от количества сфер, в которых реализуется расстройство, выделяют три степени тяжести:

Легкая. Поведение ребенка нарушается в одной определенной обстановке. Противостояние, упрямство наблюдаются дома при общении с мамой, папой, старшими сестрами, братьями.
Умеренная. Симптомы проявляются в двух типах ситуаций. Кроме родителей «противниками» становятся педагоги.
Тяжелая. Оппозиционно-вызывающие тенденции реализуются в трех и более сферах отношений. Ребенок упрям, агрессивен с учителями, родителям, родственниками, сверстниками.

Симптомы вызывающего оппозиционного расстройства

Симптомы обнаруживаются с начала школьного обучения, реже - с 3-4 лет. Характерная особенность - проявление пассивной агрессии, ее адресность. Ребенок упрямится, отказывается выполнять просьбы старших, демонстративно обижается, легко начинает спорить, не имея аргументов. В отношениях с отцом, матерью доминирует непослушание. Конфликты возникают на почве требований соблюдения гигиены, бытового самообслуживания, школьной успеваемости. Внешне это проявляется неряшливостью, несобранностью, неорганизованностью. Попытки родителей скорректировать поведение провоцируют вспышки раздражения, вербальной агрессии, молчаливого протеста. Ребенок отказывается умываться, надевать чистую одежду, причесываться, есть за столом, посещать школу, выполнять домашние задания. Замечания родителей только усиливают оппозиционность.

В споре со старшими ребенок до последнего отстаивает свою точку зрения, лишаясь важных привилегий - возможности гулять, играть в компьютерные игры, получать сладости. Иногда эпизоды непокладистости чередуются с абсолютным послушанием. Неустойчивое поведение приводит к потере контроля со стороны детей и родителей, отношения становятся дисгармоничными, стиль воспитания - искаженным. Эпизоды интенсивного контроля по поддержанию дисциплины, фиктивные наказания, пустые угрозы сменяются чрезмерными поощрениями.

Вызывающее оппозиционное расстройство сопровождается трудностями обучения. Снижение успеваемости связано с недостаточным прилежанием, отказом от помощи окружающих. Интеллект, когнитивные функции развиты нормально. При тяжелых формах расстройства нарушаются отношения с одноклассниками. Постоянное противостояние окружающим, стремление спорить, доказывать свою правоту, обвинять в неудачах других людей препятствуют установлению дружеских отношений. Чувство вины отсутствует. Ребенок не умеет сотрудничать, отказывается помогать другим детям.

Осложнения

Без специальной коррекции вызывающее оппозиционное расстройство провоцирует дезадаптацию в различных сферах жизни. Отсутствие друзей, доверительных отношений с родителями, продуктивного взаимодействия с педагогами формирует замкнутость, желание уединиться. Результат - нарастает чувство подавленности, одиночества, депрессия, развиваются эмоциональные нарушения. У подростков оппозиционность закрепляется в чертах характера - возникают психопатические характерологические черты: озлобленность, злопамятность, завистливость, ипохондричность. Повышен риск алкоголизации, наркомании, девиантного поведения. Низкая учебная успеваемость, сложности во взаимодействии со сверстниками, учителями приводят к безразличию, негативизму к будущей профессии, трудоустройству.

Диагностика

Родители обращаются к врачам, когда негативизм, конфликтность, мнительность проявляются регулярно, учащаются, распространяются на широкий круг ситуаций. К диагностическому процессу подключается педиатр, детский психиатр, медицинский психолог. Дополнительные обследования проводятся неврологом, эндокринологом, отоларингологом. Результаты позволяют исключить аффективные и поведенческие отклонения как симптом дисбаланса нервной системы или гормонального статуса, нарушения слуха. Специфическая диагностика включает:

Клиническую беседу. Врач-психиатр выслушает жалобы родителя, ребенка, уточняет данные семейного анамнеза, расспрашивает о внутрисемейных взаимоотношениях, школьной адаптации, успеваемости. Параллельно наблюдает за поведением ребенка: по отношению к врачу дети обычно не проявляют негатива, признаки ВОР обнаруживаются при случайном контакте с родителем.
Исследование эмоционально-личностных особенностей. Используются методики, выявляющие отклонения эмоционально-волевой, личностной сфер: опросник Леонгарда-Шмишека, патохарактерологический диагностический опросник (ПДО), личностный опросник Айзенка. Дополнительно применяются проективные тесты, позволяющие обнаружить отрицаемые или неосознаваемые характеристики - озлобленность, упрямство, мстительность. Ребенку предлагаются рисуночные методики (Несуществующее животное, Дом-дерево-человек), тесты интерпретации ситуаций (Фрустрационный тест Розенцвейга, Рисуночный апперцептивный тест).
Исследование внутрисемейных отношений. Для получения наиболее объективной информации о семейных проблемах родители и дети заполняют опросники Анализ семейных взаимоотношений, тест-опросник родительского отношения (А. Я. Варга, В. В. Столин), методика PARI. Из проективных методик используется тест Рисунок семьи, Семья за обедом.

Вызывающее оппозиционное расстройство необходимо дифференцировать с нормальными проявлениями кризисного периода. Ключевые моменты - стойкость, регулярность, длительность. От других поведенческих расстройств ВОР отличается отсутствием открытой агрессивности - дети не стремятся нанести вред, причинить боль, не занимаются воровством, поджогами, нападениями.

Лечение вызывающего оппозиционного расстройства

Модификация оппозиционного поведения детей невозможна без изменения отношения родителей. Поэтому в процесс лечения вовлекается вся семья: ребенок, мама, папа, старшие братья, сестры. Техники психотерапевтической работы подбираются специалистом индивидуально с учетом возраста пациента, особенностей отношений внутри семьи. Используются следующие методы:

Индивидуальная психотерапия.Психотерапевт обучает ребенка справляться с гневом, страхом, агрессией. Техниками когнитивной терапии прорабатываются устойчивые негативные мысли об отношении родителей, воспитании.
Семейная поведенческая терапия. Специалист совместно с членами семьи разрабатывает эффективные способы взаимодействия, способы мирного разрешения конфликтов. В форме игр, тренингов происходит апробирование различных психологических приемов.
Консультирование родителей. Психолог проводит встречи с обоими родителями, обсуждает существующий способ воспитания, его достоинства, недостатки, указывает на связь поведения родителей с реакциями ребенка. Акцент делается на то, что в основе расстройства лежит отчуждение ребенка, стремление стать самостоятельным, потребность быть любимым.

Прогноз и профилактика

Прогноз вызывающего оппозиционного расстройства определяется своевременностью диагностики и успешностью терапевтических мероприятий. Большинство случаев имеет благоприятный исход: семейные конфликты сглаживаются, ребенок находит другую сферу для самоутверждения. Предупредить поведенческие нарушения можно с помощью выстраивания продуктивных доброжелательных отношений. Необходимо поощрять ребенка за помощь, сотрудничество, уступчивость, демонстрировать эмоциональную стабильность, самоконтроль, последовательность поступков. Важно участие обоих родителей, учителей, родственников.

Расстройства поведения у детей

Расстройства поведения у детей - синдромы, характеризующиеся устойчивой неспособностью планировать и контролировать поведение, выстраивать его в соответствии с общественными нормами и правилами. Проявляется необщительностью, агрессивностью, непослушанием, недисциплинированностью, драчливостью, жестокостью, тяжелой порчей имущества, воровством, лживостью, побегами из дома. Постановка диагноза осуществляется клиническим методом, данные дополняются результатами психодиагностики. Лечение состоит из сеансов поведенческой, групповой, семейной психотерапии, приема медикаментов.

Причины расстройства поведения у детей

Развитие поведенческих расстройств определяется реализацией биологических задатков и влиянием среды. Исследования подтверждают, что ведущая роль принадлежит воспитанию, а наследственность, психофизиологические особенности относятся к факторам риска. Среди причин расстройств поведения у детей могут быть выделены:

Физиологические процессы. Дисбаланс гормонов, процессов возбуждения-торможения, метаболические нарушения способствуют развитию РП. Эпилепсия, детский церебральный паралич ассоциированы с повышенным риском неповиновения, раздражительности.
Психологические особенности. Формированию РП способствует эмоциональная неустойчивость, заниженная самооценка, подавленное настроение, искаженное восприятие причинно-следственных связей, проявляющееся склонностью обвинять события, других людей в собственных неудачах.
Семейные отношения. Поведенческие синдромы у ребенка формируются при патологических стилях воспитания, частых конфликтах между родителями. Данные причины наиболее актуальны для семей, где один или оба родителя страдают психическими заболеваниями, ведут аморальный образ жизни, вовлекаются в преступную деятельность, имеют патологические зависимости (наркотическую, алкогольную). Внутрисемейные отношения характеризуются враждебностью, холодностью, суровой дисциплиной или ее полным отсутствием, недостатком любви, участия.
Социальные взаимодействия. Распространенность поведенческих нарушений выше в детских садах, школах с плохой организацией учебно-воспитательного процесса, низкими моральными принципами педагогов, высокой текучестью кадров, враждебными отношениями между одноклассниками (одногруппниками). Более широкие влияния социума - отношения на территории проживания. В районах с национальной, этнической, политической разрозненностью высока вероятность поведенческих отклонений.

Физиологическими предпосылками формирования расстройств поведения у детей являются изменения активности нейротрансмиттеров, переизбыток тестостерона, метаболические изменения. В результате нарушается целенаправленность нервной передачи, развивается дисбаланс процессов торможения и возбуждения. Ребенок долго возбужден после фрустрации либо неспособен активизировать волевые функции (направленное внимание, запоминание, мышление). При правильном воспитании, доброжелательном окружении физиологические особенности нивелируются. Частые конфликты, отсутствие близких доверительных отношений, стрессы становятся пусковыми механизмами для реализации биологических особенностей и развития РП.

В Международной классификации болезней 10 (МКБ-10) расстройства поведения выделены отдельной рубрикой. Она включает:

РП, ограниченное рамками семьи. Характеризуется диссоциальным, агрессивным поведением, реализующимся в пределах дома, взаимоотношений с матерью, отцом, домочадцами. Во дворе, детском саду, школе отклонения проявляются крайне редко либо отсутствуют.
Несоциализированное расстройство поведения. Проявляется агрессивными действиями, поступками в отношении других детей (одногруппников, одноклассников).
Социализированное расстройство поведения. Агрессивные, асоциальные поступки совершаются в составе группы. Трудностей внутригрупповой адаптации нет. Включает групповые правонарушения, прогулы занятий, воровство вместе с другими детьми.
Вызывающее оппозиционное расстройство. Характерно для детей младшего возраста, проявляется выраженным непослушанием, стремлением разорвать отношения. Агрессивные, диссоциальные поступки, правонарушения отсутствуют.

Симптомы расстройства поведения у детей

Поведенческие расстройства имеют три основных проявления: нежелание повиноваться взрослым, агрессивность, антисоциальная направленность - активность, нарушающая права окружающих, причиняющая вред собственности, личности. Важно учитывать, что данные проявления возможны как вариант нормы, непослушание определяется у большинства детей, свойственно кризисным этапам развития. О расстройстве свидетельствует устойчивое (от полугода) и чрезмерное проявление симптомов.

Дети с расстройствами поведения часто спорят с взрослыми, гневаются, не контролируют эмоции, склонны переносить вину на другого человека, обидчивы, не подчиняются правилам и требованиям, целенаправленно досаждают окружающим, мстят. Часто отмечается стремление к разрушению, повреждению чужих вещей. Возможны угрозы, запугивания сверстников, взрослых. Подростки с РП провоцируют драки, потасовки с применением оружия, проникают в чужие автомобили, квартиры, устраивают поджоги, проявляют жестокость по отношению к людям, животным, бродяжничают, прогуливают школу.

Клинические симптомы включают подавленное, дисфоричное настроение, гиперактивность, проявляющуюся снижением внимания, беспокойством, импульсивностью. Иногда развиваются депрессивные состояния, совершаются попытки самоубийства, наносятся самоповреждения. Деструктивное поведение негативно сказывается на успеваемости, познавательный интерес падает. Популярность ребенка в группе низкая, постоянных друзей нет. Из-за проблем принятия правил он не участвует в играх, спортивных мероприятиях. Социальная дезадаптация усиливает расстройство поведения.

Осложнения расстройств поведения развиваются у взрослых. Юноши, не получавшие лечения, проявляют агрессивность, склонны к насилию, антисоциальному образу жизни, часто имеют алкогольную, наркотическую зависимость, вовлечены в преступные группировки либо совершают правонарушения самостоятельно. У девушек агрессивность, антисоциальность сменяются эмоционально-личностными расстройствами: неврозами, психопатиями. В обоих случаях нарушается социализация: отсутствует образование, профессия, имеются сложности с трудоустройством, сохранением супружеских отношений.

Диагностикой расстройств поведения у детей занимается детский психиатр. Исследование основывается на клиническом методе. Для объективизации данных дополнительно проводится психодиагностика, собираются выписки обследований узких специалистов (невролога, офтальмолога), характеристики воспитателей, учителей, представителей правоохранительных органов. Комплексное обследование ребенка включает следующие этапы:

Клиническая беседа.Психиатр выясняет тяжесть, частоту и продолжительность агрессивных, антисоциальных поступков. Уточняет их характер, направленность, мотивацию. Беседует с родителем об эмоциональном состоянии ребенка: преобладании печали, подавленности, эйфории, дисфории. Расспрашивает о школьной успеваемости, особенностях социализации.
Наблюдение. Параллельно с беседой врач наблюдает за поведением ребенка, особенностями взаимоотношений между ним и родителем. Учитываются реакции на похвалу, осуждение, оценивается, насколько актуальное поведение адекватно ситуации. Специалист обращает внимание на чуткость родителя к настроению ребенка, склонность преувеличивать имеющиеся симптомы, эмоциональный настрой участников беседы. Сбор анамнеза, наблюдение за внутрисемейными отношениями позволяют определить долю биологических и социальных факторов формирования расстройства.
Психодиагностика. Проективные методы, опросники используются дополнительно. Они дают возможность выявить состояние дезадаптации, эмоционально-личностные характеристики, такие как агрессивность, враждебность, склонность к импульсивным поступкам, подавленность, озлобленность.

Дифференциальная диагностика поведенческих расстройств предполагает их различение с расстройством адаптации, синдромом гиперактивности, субкультурными отклонениями, расстройствами аутистического спектра, вариантом нормы. Для этого при обследовании учитывается наличие недавнего стресса, намеренность отклоняющихся поступков, приверженность субкультурным группам, наличие аутизации, развитость когнитивных функций.

Лечение расстройств поведения у детей

Лечение проводится методами детской психотерапии. При выраженных, не позволяющих установить контакт нарушениях поведения применяются медикаменты. Комплексный подход к устранению РП предполагает:

Поведенческие методы. Основаны на теории научения, принципах обусловливания. Техники нацелены на устранение нежелательных форм поведения, выработку полезных навыков. Используется структурированный, директивный подход: анализируется поведение, определяются этапы коррекции, тренируются новые поведенческие программы. Соблюдение ребенком требований психотерапевта подкрепляется.
Групповые психологические тренинги. Применяются после поведенческой терапии. Призваны способствовать социализации ребенка. Проводятся в игровой форме, направлены на отработку навыков межличностного взаимодействия, решения проблем.
Медикаментозное лечение. Предпочтение отдается седативным средствам растительного происхождения. Сопутствующие эмоциональные расстройства, соматовегетативные нарушения корректируются транквилизаторами бензодиазепинового ряда с вегетостабилизирующим действием. Индивидуально назначаются нейролептики (небольшие дозировки).

Лечение ребенка должно быть дополнено семейным консультированием, социально-реабилитационными мероприятиями. Работа с родителями направлена на улучшение семейного микроклимата, установления отношений сотрудничества с четким обозначением границ дозволенного. В форме тренинга проводится обучение правильному стилю воспитания, предполагающему фокусировку на желаемом поведении ребенка, повышении навыков самоуправления, совладания при конфликтных ситуациях.

Прогноз расстройств поведения у детей благоприятный при систематической психотерапевтической помощи. Необходимо понимать, что процесс лечения неограничен по времени, занимает несколько лет, требует периодического врачебного наблюдения. Чаще всего положительный исход наблюдается при наличии отклоняющегося поведения по одной характеристике, например, агрессивности, с сохранением нормальной социализации, учебной успеваемости. Прогноз неблагоприятен при раннем начале расстройства, широком спектре симптомов, неблагоприятной семейной обстановке.

Профилактические меры - благоприятная внутрисемейная обстановка, уважительное, доброжелательное отношение к ребенку, создание комфортных материально-бытовых условий проживания. Необходимо своевременно диагностировать и лечить неврологические, эндокринные заболевания, поддерживать физическое здоровье организацией регулярной активности (секции, прогулки), рационального питания.

Оппозиционно-вызывающее расстройство

На тему оппозиционно вызывающего расстройства подготовил статью психиатр, невролог клиники DocDeti Александр Борисычев.

Почти все родители сталкиваются с непростым поведением у ребенка. Это касается и ситуационных историй, когда малыш голоден или плохо поспал, и целых периодов, когда с ребенком трудно договориться (часто это случается в 2-3 года).

Но отдельно стоит отметить состояния, когда значительно и на долгое время нарушается привычный уклад всей семьи. Обычно родители описывают, что с ребёнком невозможно о чем-либо договориться почти всегда. Жизнь семьи превращается в постоянный спор между родителями и ребёнком. Домашнее задание, уборка в комнате, помощь родителям - это невыполнимая миссия, либо после того, как этого удалось достичь, родители со стыдом вспоминают какими средствами они этого добивались.

Одной из возможных причин подобного поведения является оппозиционно-вызывающее расстройство.

Оппозиционно вызывающим расстройством (ОВР) называют устойчивый паттерн нарочито вызывающего, непослушного, провокационного или агрессивного поведения, которое проявляется чаще, чем у детей схожего возраста с аналогичным уровнем развития и присутствует не только при взаимодействии с братьями и сестрами.

Для первого характерно стойкое гневливое/раздражительное настроение с эпизодическими резкими вспышками гнева.

Для второго - упрямое, своенравное и вызывающее поведение.

О причинах такого состояния до конца неизвестно, но предполагается, что это зависит от генетики и особенностей темперамента:

- Низкой толерантности к фрустрации

- Присутствия черт бесчувственности и черствости.

Стоит понимать, что жестокое обращение в детском возрасте также может повлиять на данное расстройство.

ОВР довольно распространено:

- от 2 до 11% в популяции

- Есть данные, что до 16%

- В определённых группах до 40% (у подростков с биполярным расстройством).

Отмечается, что мальчики сталкиваются с данным расстройством чаще, но у подростков и молодых людей это становится менее заметным.

Наиболее выраженный период ОВР приходится на возраст от 5 до 10 лет, далее симптомы, как правило, сглаживаются.

Подозревать ОВР стоит в случае, если у ребенка наблюдается минимум 4 симптома большую часть дней на протяжении полугода:

1. Потеря самообладания

2. Обидчивость и злость

4. Вступает в спор со взрослыми

5. Активно сопротивляется или отказывается выполнять правила и просьбы, установленные взрослыми

6. Целенаправленно раздражает других

7. Винит в своих ошибках окружающих

8. Может быть злобным и мстительным.

Терапия данного состояния основана на поведенческих подходах.

Самый главный вопрос, который взрослые должны задать себе: «Для чего данное поведение нужно конкретному ребенку?»

Отвечая на него можно выйти на сопутствующие состояния, работа с которыми может значительно уменьшить сложное поведение.

Например, дети могут отказываться сотрудничать в чем-то по различными причинам:

- Из-за импульсивности и рассеянности внимания (СДВГ)

- Из-за страха столкнуться с чем-то пугающим (ОКР, тревожное расстройство)

- У ребенка отсутствуют силы и желание из-за депрессии

- Ребенку приходится сталкиваться с меняющимися условиями среды и повышенной сенсорной перегрузкой (спектр аутизма).

В поведенческих подходах принято делать акцент на поощрении желательного поведения - тогда оно закрепляется.

Перспективы в данном случае будут зависеть от того насколько выражено расстройство, от вовлеченности близких в дела ребенка и коррекции сопровождающих ментальных расстройств.

Если вы чувствуете, что вам непросто с вашим малышом, то это повод обратиться за консультацией к специалисту.

Читайте также: