Когнитивные ошибки в принятии клинического решения

Обновлено: 13.05.2024

Раскапывая глубже, поняла, что наши головы часто наполнены устойчивыми схемами реакций и суждений, которые усиливаются во времена адаптации к новым обстоятельствам. А поскольку основное поле деятельности у меня - это работа, расскажу вам об искажениях на примере нее.

Очень короткий ликбез

Когнитивные искажения - это логические ошибки? Эти понятия часто переплетаются, но это не одно и то же. Логические ошибки - это термин из философии и логики, обозначающий нарушение логической правильности суждений. Когнитивные искажения (от лат. cognitio - познание) - это шаблоны и ошибки в мышлении и восприятии мира, понятие из психологии, которое не всегда связано с нарушением логики, есть и другие механизмы.

Почему возникают когнитивные искажения? Они появляются из нашего предыдущего опыта и различных жизненных ситуаций, в результате воспитания и жизни в обществе. Они очень устойчивы и часто активизируются во время стресса. Искажения есть почти у каждого человека, потому что с ними проще жить. Набор готовых шаблонных реакций часто позволяет быстрее принимать решения и тратить меньше сил.

Они вредны или полезны? Скорее, вредны, но иногда могут быть и полезны. Шаблонное мышление - быстрое и простое, оно экономит наши силы. Оно позволяет не задумываться лишний раз. Но оно одновременно и вредно, так как мешает нам мыслить гибко и адаптироваться к меняющимся условиям. Мы как бы застреваем на одной мысли или суждении, даже не рассматривая прочие, которые в конкретной ситуации могут быть более адаптивны.

Сколько их всего? Разные авторы дают разные классификации, поэтому назвать точное количество сложно. Основных - порядка 15-20.

С ними надо бороться? Искоренить искажения вряд ли возможно на 100% - так работает наш мозг. Но их точно стоит знать, уметь распознавать и оспаривать, чтобы они не мешали жить.

Где узнать больше? Несколько книг и статей по когнитивистике и связанным областям я собрала в списке литературы, который находится ниже.

Топ-15 когнитивных искажений на работе

1. Чтение мыслей

Лидер моего личного хит-парада. От природы человек склонен пытаться предугадать мысли, чувства и поступки других людей, это нужно для более эффективного общения. Но часто мы принимаем свои суждения о чужих мыслях за стопроцентную реальность.

Не буду рассказывать тимлиду о своих трудностях, потому что он подумает, что я слабак или слишком глупый.

Ему точно не понравится мой дизайн, потому что я сам им не до конца доволен.

Он молчал несколько секунд после моего отказа взять задачу. Он обиделся.

Конечно, во всех этих примерах есть некоторая вероятность, что на вас обидятся, проектом будут недовольны или примут за слабака. Но она намного ниже, чем у нас в голове. Мы принимаем наше суждение за истину и далее начинаем действовать исходя из нее, а не из вероятности других вариантов.

2. Предсказание будущего

Почти то же самое, что и чтение мыслей, но не про людей, а про события в будущем. Это искажение часто помогает нам в планировании, но иногда оно заходит слишком далеко, и мы воспринимаем придуманный вариант будущего как реальный.

Если я не закончу это обучение, у меня больше не будет шансов сменить работу на более высокооплачиваемую, я так и застряну на своей позиции.

Нам нужно расшибиться в лепешку, но привлечь этого клиента. Он принесет нам кучу денег!

Если я назову эту цену, заказчик точно откажется от моих услуг.

Второй пример - позитивный, вы заметили? Но такие искажения тоже могут быть вредны. Клиент может быть ужасно противным и в конечном итоге вытрепать все нервы, потратить огромное количество ваших ресурсов и уйти через месяц. Но вы не рассматривали такой вариант будущего как реальный.

3. Черно-белое мышление

Восприятие мира в категориях «всё или ничего», «третьего не дано». Человек не признает, что между крайними вариантами есть множество промежуточных, компромиссных, которые зачастую правильные, так как более гибкие.

Либо я получаю повышение, либо тут же пишу заявление, никаких компромиссов.

Есть только клиенты-няшки, которые всё принимают, и плохие клиенты, от которых мы сразу же отказываемся.

Подключусь к проекту, только если на встрече примут мой план работ. Работать с чужими я не согласен.

В некоторых ситуациях черно-белое мышление может приносить пользу. Например, если от негативного исхода ситуации не будет никакого вреда. То есть в наших примерах - если у вас очередь из клиентов, среди которых вы можете выбирать бесконечно, или если у вас на почте уже лежит 3 оффера, поэтому увольнение некритично. Жаль, что такое бывает редко.

4. Персонализация

Это принятие всех последствий события (зачастую негативных) на свой счет и взваливание на себя ответственности за чужие поступки и действия сторонних факторов. Некоторым людям сложно признать, что есть вещи, которые от них не зависят. Они думают, что любая ошибка - результат того, что они чего-то не предугадали и не предусмотрели.

Мы не смогли сдать все аудиты вовремя, потому что я не успел найти новых подрядчиков (притом, что объем работы возрос в 2 раза).

Рекламная кампания не имела нужной заказчику конверсии, потому что я плохо ее настроил (притом, что конверсия была рассчитана изначально некорректно).

Сайт сломался после моей рекомендации добавить форму, это я виноват (притом, что форму делал непрофессиональный разработчик).

5. Катастрофизация

Это когда на основе одной или нескольких небольших неприятностей или трудностей человек делает вывод о провале всего проекта или начинания. Люди, склонные к катастрофизации, также часто ожидают худшего еще до того, как случится неприятность, как бы заранее, на всякий случай. На катастрофизацию похоже преувеличение - тоже негативный вывод, но в меньшем масштабе.

Я не успеваю сдать работу к дедлайну, поэтому заказчик больше не будет со мной работать и посчитает меня ненадежным.

Даже не стоит начинать это переобучение, потому что у меня точно не хватит мотивации и сил его закончить.

Если я напишу руководителю, что мой коллега сильно накосячил, отдел вообще перестанет со мной общаться и будет считать предателем.

Противоположно преувеличению преуменьшение - негативные выводы из позитивных событий. Например: Меня повысили, но не до той должности, какую я заслуживаю, значит, меня не ценят.

6. Навешивание ярлыков

Вынесение обобщающего суждения о человеке на основе единичного случая его успеха или неудачи. Это работает в обе стороны и обычно основывается на недостатке информации о событии.

Он купил дорогую машину в 28 лет. Думаю, у него просто богатые родители, а сам он мажор.

После собеседования пришел отказ, какой же я неудачник.

Однажды он принес к нам в отдел кофеварку. Он очень щедрый, готов делиться чем угодно!

Если бы у вас было больше информации обо всех этих событиях, возможно, суждения бы изменились. Например, отказы часто приходят вовсе не по вине кандидата, а из-за внезапного закрытия вакансии.

7. Негативный фильтр

Это выхватывание из общего потока информации только негативных аспектов произошедшего и игнорирование позитивных.

Клиент разнес в пух и прах собранное мной СЯ, я профнепригоден! Ну и что, что раньше он всё принимал. Может, просто невнимательно смотрел.

Повышают KPI, ужас! Ну и что, что вводят дополнительные премии, это ничего не решает.

Босс совсем не понимает, что такое личные границы: позвонил в восемь вечера. Ну и что, что вопрос серьезный, мой рабочий день закончен.

8. Сверхобобщение (сверхгенерализация)

Неоправданные глобальные выводы на основе частного случая.

Мой прошлый коллектив был ужасен. Думаю, сейчас в моей сфере все такие, поэтому больше не хочу работать в коллективе.

Маша раскритиковала меня по поводу моего опоздания. Наши отношения больше никогда не будут такими же теплыми, как раньше.

Я не понимаю, как собрать отчет. Мне вообще не стоит больше лезть в эту систему.

9. Девальвация позитива

Это похоже на негативный фильтр, но с другой стороны. При этом искажении все плюсы перестают казаться заслуженными, а считаются сами собой разумеющимися и неважными.

Спасибо, конечно, за похвалу от клиента, но я просто делаю свою работу. Все мои кампании должны быть так же эффективны, как эта.

Ой, ну что вы, мне ничего не стоило придумать этот новый формат отчетности. Да, я потратил на это 15 часов личного времени, но я готов на все, чтобы хорошо делать свою работу.

15 проектов вовсе не много для моей должности, нужно еще больше. Ну и что, что я очень устаю, все так же работают.

10. Обвинение

Неадекватное перекладывание ответственности за свои поступки на других людей или на внешние факторы.

Я каждый день опаздываю уже в течение полугода, потому что маршрутки в городе ходят очень плохо, нужно написать претензию в городскую администрацию.

Я нарушил дедлайн по проекту, потому что вы мне мало платите и у меня нет мотивации стараться для вас.

Я бываю резок с коллегами, потому что меня так прошлый начальник научил, а я работал с ним 8 лет!

11. Неадекватные сравнения

Сравнение себя с тем, с кем по объективным причинам вы не можете быть похожи, так как у вас были разные условия, места жительства, жизненные события, черты личности, приоритеты и пр.

Ваня вот переехал в Канаду, работает там программистом, получает 400 тысяч. А я какой-то неудачник-маркетолог.

Она всегда в брендовых вещах, а у меня ни одной нет, вот я деревенщина.

У Сереги такой красивый дизайн получается, а у меня какой-то плоский и блеклый, я плохой специалист.

Похоже на зависть? Что ж, это она и есть.

12. Ориентация сожаления

Это постоянное сравнивание событий настоящего с прошлым, зачастую прошлое выигрывает. Что вы говорите, ностальгия? Нет, это когнитивное искажение. Очень часто воспоминание о светлом прошлом ложное - обман нашего мозга. А тогда, когда не обман, это естественные жизненные изменения, которые могут быть обусловлены взрослением, проблемами со здоровьем, изменением приоритетов и многими другими факторами.

Раньше я могла делать по 15 задач в день и всегда уходила с работы вовремя, а сейчас уже к полудню выжата, как лимон.

На своем первом месте работы я был очень активный, постоянно что-то предлагал, а сейчас мне хочется просто спокойно работать, лишь бы никто не трогал.

Раньше я так быстро училась, а сейчас сложно запомнить что-то новое.

13. Селективное восприятие

Фильтрация любой входящей информации через призму соответствия вашим убеждениям и подтверждения ваших мыслей.

Клиент нашел ошибку в текстах объявлений, какой же я неграмотный! (если человек и до этого считал себя неграмотным)

Она так презрительно смотрит на меня, это потому, что я новичок (если девушка и так испытывает стресс от того, что она новичок).

Я так накосячил на встрече, теперь в коридорах на меня все смотрят осуждающе (парень чувствует вину и думает, что его обвиняют коллеги).

14. Эффект невозвратных затрат

Это учет при принятии решения всех затрат сил и времени, которые привели к данной ситуации. Проще говоря, жалко менять то, во что ты душу вложил.

Мне жаль уходить с этой работы, потому что я учился на нее 5 лет, а потом еще 3 года набирал опыт. Столько времени потеряю!

Мы не сменим рекламную стратегию, потому что создавали ее очень долго. Может, только подкорректируем частности.

Я не смогу перейти с работы в рекламных кабинетах на работу в системе автоматизации, потому что придется снова кучу времени потратить на обучение.

15. Ретроспективное искажение

Ошибка в связи предыдущих и текущих событий с позиции «всё к этому шло» или «я знал, что так будет!». Текущие события могут выглядеть более предсказуемыми ретроспективно, хотя в прошлом никто не мог подумать, что они произойдут.

Я знал, что будет много правок. Клиент с первой встречи мне не понравился (хотя после встречи такой мысли не было).

Миша уволился. Ну, всё к этому уже год шло, он какой-то грустный всегда ходил (хотя Миша был замечен грустным всего однажды и грустил по другой причине).

Я ведь с самого начала знал, что не надо идти в эту компанию, теперь вот срезали зарплату (хотя ранее были только небольшие стандартные сомнения по поводу нового места).

Что делать с когнитивными искажениями

Я не делаю с ними ничего особенного, просто:

стараюсь о них помнить;

учусь распознавать в жизненных ситуациях;

оспариваю те, которые особенно сильно мне мешают.

Первый пункт самый простой - достаточно пару раз прочитать список искажений или выписать на листочек и периодически на него смотреть.

С распознаванием у меня есть сложности.

Очень трудно сказать себе, что ты ошибаешься, особенно поначалу. Когда ты много лет что-то делаешь одинаково, уже автоматически, осознать, что твои действия неверны, очень больно.

Искажения иногда действительно сложно отличить от реальной ситуации. Например, суждение из искажения №5: «Даже не стоит начинать это переобучение, потому что у меня точно не хватит мотивации и сил его закончить». Оно может быть абсолютно истинным, если вы устали, выгорели или вам совсем неинтересна тема обучения. Что это - искажение или истина? Как можно различить, я расскажу ниже.

Самое интересное - оспаривание. Лично мне оно нужно только тогда, когда искажение провоцирует сильные эмоции. Например, когда ко мне приходит мысль «Я выбрала не ту профессию, надо было выбрать вот эту», я расстраиваюсь и предаюсь горьким мыслям о том, как бы было классно делать что-то другое.

В такие моменты я пользуюсь элементами когнитивной реструктуризации. Звучит сложно, но это всего-навсего критика неадаптивных мыслей. На мысль нужно посмотреть с разных сторон и позадавать вопросы об этой мысли.

Я создала для себя такой список вопросов:

Что говорит против?

Как можно оспорить аргументы за?

Возьмем для примера мысль «Я выбрала не ту профессию, надо было выбрать вот эту».

Мне часто скучно заниматься своей работой.

Она часто не доставляет мне никакого удовольствия.

У меня бывает много ошибок в выполненной работе.

Мне часто очень тяжело она дается, отнимает много сил и времени.

Хм, выглядит печально. :(

В свое время я выбрала профессию по любви. Я с удовольствием обучалась ей и сама выбирала самых лучших, на мой взгляд, работодателей.

Я люблю много аспектов своей работы (перечисляю).

Скучно бывает не всегда, некоторые задачи вызывают энтузиазм, я делаю их с интересом и довольна результатом.

Мне часто нравится процесс узнавания нового и общения с людьми в процессе работы.

Мне приходит много обратной связи о том, что моя работа качественная, мне это приятно.

У меня не было ни одного серьезного конфликта с работодателями или коллегами.

О! Уже не так все печально. В картину добавились яркие краски. :)

Аргументы против за:

Мне скучно в большинстве задач или только иногда? Пожалуй, скучно только с определенными темами и проектами, и когда их много, становится особенно тяжело. Если сделать таких проектов меньше, станет веселее? Да, определенно.

Когда именно работа не доставляет удовольствия? Когда я работаю над скучными или рутинными задачами или когда срок выполнения очень маленький и приходится сильно перерабатывать. Если устранить эти факторы, удовольствия станет больше? Да!

Есть ли какие-то закономерности в том, когда возникают ошибки? Они возникают из-за усталости, от того, что я тороплюсь, чтобы успеть к дедлайну, и потому, что я невнимательно проверяю итог работы, потому что она очень скучная. Если устранить причины, ошибок станет меньше? Да.

Когда работа тяжело дается? Когда скучно… Ну, вы поняли. Тут было бы отлично уточнить, а действительно ли я делаю работу дольше обычного или мне просто так кажется. Для этого может пригодиться метод «Хронометраж» из статьи про методики тайм-менеджмента.

Напоследок давайте сыграем в шуточную игру «Бинго офисного работника». Сколько из искажений вы замечали у себя? Считайте, забирайте ваш почетный титул и, если хотите, напишите его в комментариях.

Совпало 10-15 искажений - ого, вы Почетный Мастер Заблуждений! Никто не может обмануть вас эффективнее вас самих.

Совпало 5-10 - вы Ходящий По Лезвию Между Тьмой Искажений и Светом Осознанности.

Совпало 0-5 - кажется, мы нашли Самого Здравомыслящего Человека. Мое уважение!

Список материалов, которые прямо или косвенно послужили источниками информации для статьи

Д. Канеман, П. Словик, А. Тверски, «Принятие решений в неопределенности: Правила и предубеждения».

Д. Канеман, «Внимание и усилие».

А. А. Александров, «Интегративная психотерапия».

Лекция Татьяны Черниговской «Откуда берутся мысли».

Чип Хиз, «Ловушки мышления».

Стивен Пинкер, «Как работает мозг».

«Когнитивная психология: история и современность. Хрестоматия».

Bless, H., Fiedler, K., & Strack, F. Social cognition: How individuals construct social reality.

Kahneman, D.; Tversky, A. Subjective probability: A judgment of representativeness.

Haselton, M. G., Nettle, D., & Andrews, P. W. The evolution of cognitive bias.

Когнитивные ошибки в принятии клинического решения

Хотя количественные математические модели могут служить руководством при принятии клинических решений, клиницисты в своей ежедневной практике довольно редко могут использовать формальные вычисления, чтобы принять решение об оказании пациенту медицинской помощи. Скорее при клинической оценке они руководствуются интуитивным пониманием вероятностей в сочетании с познавательными процессами, называемыми эвристикой.

К эвристике часто относятся как к эмпирическим правилам, обоснованным предположениям или ментальным «быстрым клавишам». Эвристика обычно включает модели опознания и полагается на подсознательную интеграцию в некоторой степени случайно собранных данных о пациенте с предварительным опытом, а не на осознанную выработку строго дифференциального диагноза, который получил формальную оценку с использованием конкретных данных из литературы.

Подобные неформальные рассуждения ошибочны, потому что эвристика может вызвать несколько типов бессознательных ошибок (когнитивные ошибки). Исследования показывают, что большей степени медицинские ошибки включают когнитивную ошибку, чем отсутствие знаний или информации.

Виды когнитивных ошибок

Существует много типов когнитивных (логических) ошибок, и хотя очевидно, важнее избегать ошибок, чем правильно их классифицировать после их совершения, знание распространенных когнитивных ошибок может помочь клиницистам распознавать и избегать их.

Грубо, когнитивные ошибки можно классифицировать как связанные:

С ошибочной оценкой отрицательного предсказательного значения (переоценка или недооценка вероятности болезни)

Неспособностью серьезно рассмотреть все соответствующие возможности

Здравый смысл и предостережения

Существует множество различных наименований типов когнитивных ошибок, но, как правило, все они делятся на 2 группы: ошибочная оценка предтестовой вероятности и неспособность серьезно учесть все соответствующие возможности.

Оба типа ошибок могут привести к неправильному тестированию (слишком много или слишком мало) и пропущенным диагнозам.

Ошибка наличия

Когнитивная ошибка представляет собой явление, при котором лечащие врачи выбирают первое, что приходит им в голову. В этом случае фактическая претестовая вероятность заболевания часто недооценивается, поскольку недавний или хорошо запомнившийся опыт придает данному диагнозу более «доступный» статус, приходящий на ум.

Опыт часто приводит к переоценке вероятности, если в памяти есть информация о случае либо драматическом, либо касавшемся пациента с плохими результатами лечения, либо связанном с судебным иском. К примеру, врач, который недавно не поставил диагноз «тромбоэмболия легочной артерии» у здоровой молодой женщины, которая жаловалась на неопределенный дискомфорт в груди, но не было никаких других выявленных симптомов или очевидных факторов риска, может впоследствии переоценивать риски наличия тромбоэмболии легочной артении у подобных больных и быть более склонным к назначению КТ-ангиографии грудной клетки у подобных пациентов, несмотря на низкую вероятность заболевания.

Опыт также может привести к недооценке. Например, младший резидент, который наблюдал только несколько пациентов с болью в груди, у всех из которых, как оказалось, были доброкачественные причины, может провести весьма поверхностною оценку пациента на наличие сердечно-сосудистой или тромбоэмболической болезни даже среди тех групп пациентов, у которых распространенность заболевания довольно высокая.

Ошибка представления

Ошибка представления заключается в том, что лечащие врачи обращают внимание на наличие или отсутствие классических проявлений заболевания, не принимая во внимание распространенность заболевания. К примеру, хотя несколько часов смутного дискомфорта в груди у стройного, спортивного, здорового с виду 60-летнего мужчины, который не имеет никаких известных медицинских проблем и теперь выглядит и чувствует себя хорошо, не соответствует типичному профилю инфаркта миокарда, было бы неразумно исключать такую вероятность, потому что инфаркт миокарда распространен среди мужчин этого возраста и имеет крайне изменчивые проявления. С другой стороны, при внезапно возникших резких болях в груди и боли в спине у 20-летнего здорового человека может возникнуть подозрение на расслоение аневризмы грудной аорты, потому что эти клинические характеристики распространены при расслоении аорты. Когнитивная ошибка не принимает во внимание тот факт, что расслоения аорты возникают исключительно редко у 20-летних, во всем остальном здоровых пациентов без семейного анамнеза подобных событий; это заболевание можно исключить и следует рассматривать другие, более вероятные причины (например, пневмоторакс, плеврит). Ошибка представления также наблюдается, когда врачи не признают, что положительные результаты теста (для любого теста со специфичностью менее 100%) в популяции, где исследуемое заболевание встречается редко, является скорее всего ложноположительным, а не истинно положительным.

Преждевременное закрытие

Преждевременное закрытие - это поспешные выводы. Это является одной из наиболее распространенных ошибок; лечащие врачи быстро ставят диагноз (часто на основании распознавания паттерна), не учитывают другие возможные диагнозы, а также преждевременно прекращают сбор данных. Предполагаемый диагноз часто даже не подтверждается необходимыми методами обследования. Ошибки преждевременного закрытия могут возникать в любом случае, но особенно часто, когда у пациентов наблюдается обострение известных расстройств—например, если женщина с длительно наблюдаемой мигренью поступает с сильной головной болью (а на самом деле имеет новое субарахноидальное кровоизлияние), головную боль можно ошибочно принять за новый приступ мигрени. Вариант преждевременного закрытия наблюдается, когда последующие врачи (например, консультанты по сложным случаям) беспрекословно принимают предыдущий рабочий диагноз без независимого сбора и анализа соответствующих данных. Электронные медицинские записи могут усугубить ошибки преждевременного закрытия, так как до момента их удаления неверные диагнозы уже могут распространиться.

«Якорные ошибки»

«Якорные ошибки» - когда врачи упорно цепляются за первое впечатление, даже если накапливаются несовместимые и противоречивые данные. К примеру, рабочий диагноз острого панкреатита вполне допустим у 60-летнего мужчины, имеющего боль в эпигастрии и тошноту, который сидит, наклонившись вперед, схватившись за живот, и у кого в истории болезни зафиксировано несколько приступов алкогольного панкреатита, во время которых, по его утверждениям, он чувствовал себя подобно тому, как он чувствует себя в настоящее время. Однако, если пациент заявляет, что он не употреблял никакого алкоголя в течение многих лет и имеет нормальные уровни ферментов поджелудочной железы в крови, врачи, которые просто пропускают или оправдывают (например, пациент лжет, его поджелудочная железа дистрофически изменена, лаборатория допустила ошибку) эти противоречивые данные, совершают «якорную ошибку». Клиницисты должны рассматривать противоречивые данные в качестве доказательства необходимости продолжать искать истинный диагноз (острый инфаркт миокарда), вместо того чтобы не принимать во внимание аномалии. В некоторых случаях совершения «якорных ошибок» (например, в случае установления ошибочного диагноза), подтверждающие доказательства могут отсутствовать.

Предвзятость подтверждения

Склонность к подтверждению своей точки зрения представляет собой «снятие сливок», что означает то, что лечащие врачи избирательно принимают клинические данные, подтверждающие желаемую гипотезу, и игнорируют данные, которые этого не делают. Предвзятость подтверждения часто смыкается с «якорной ошибкой», когда клиницист использует подтверждающие данные в поддержку «якорной» гипотезы даже тогда, когда имеются явно противоречивые доказательства. К примеру, врач может упорно цепляться за фрагменты истории болезни пациента, предлагая острый коронарный синдром (ОКС) для подтверждения первоначального подозрения ОКС, даже когда серийный ЭКГ и сердечные ферменты в норме.

Ошибки атрибуции

Ошибки атрибуции включают в себя принятие решений на основании негативными стереотипов, которые могут заставить лечащих врачей игнорировать или свести к минимуму возможность серьезного заболевания. К примеру, врачи могут предположить, что пациент в бессознательном состоянии с запахом алкоголя «просто еще один пьяница», и пропустить гипогликемию, кетоз или внутричерепные травмы, или они могли бы предположить, что явный наркоман с болями в спине просто ищет наркотики, и пропустить эпидуральный абсцесс. Психические больные, у которых развиваются физические расстройства, особенно часто подвергаются ошибкам аттрибуции, потому что они не только могут стать жертвой негативных стереотипов, но они часто описывают свои симптомы неясным, противоречивым или вводящим в заблуждение образом, что заставляет неосторожных клиницистов предположить, что их жалобы по своей природе функциональны.

Аффективная ошибка

Аффективная ошибка подразумевает, что личные чувства (положительные или отрицательные) в отношении пациента влияют на решения. Например, избегать неприятных, но необходимых тестов или обследований из-за привязанности или сочувствия к пациенту (например, избегать гинекологического осмотра и тестирования на ЗППП у религиозного пациента или высокопоставленного руководящего работника или избегать посева крови на тяжело больного пациента, который имеет плохие вены). Точно так же аффективная ошибка включает в себя неспособность провести стандартное обследование у маловероятного пациента (например, сведение к минимуму значимости одышки у пациента, который грубо выражается, или у человека с хронической обструктивной болезнью легких, который продолжает курить).

Факторы риска когнитивной ошибки

Внутренние и внешние факторы могут увеличивать риск когнитивной ошибки.

К внутренним факторам относятся

Медицинские знания, обучение и опыт

Баланс между принятием и неприятием рисков

К внешним факторам относятся

Управление командными ресурсами и давление сверстников

Минимизация когнитивных ошибок

Некоторые конкретные стратегии могут помочь минимизировать когнитивные ошибки. Как правило, после изучения истории болезни и проведения физического обследования клиницисты часто создают рабочий диагноз на основе эвристики. В этот момент можно относительно легко сделать формальную паузу для размышлений, задав несколько вопросов:

Если это нерабочий диагноз, что еще это может быть?

Какие из наиболее опасных вещей это могли быть?

Есть ли доказательства того, что идет вразрез с рабочим диагнозом?

Эти вопросы могут помочь расширить дифференциальную диагностику, чтобы включить вещи, которые, возможно, остались упущенными из-за когнитивных ошибок, и, таким образом, подтолкнуть врачей к поиску дополнительной необходимой информации.

Когнитивные ошибки в медицине

Экстренная медицина, несмотря на нашу любовь к активным действиям и манипуляциям, преимущественно интеллектуальная профессия. Мы видим пациентов с неясными, недифференцированными симптомами и должны на их основании составить точный план диагностики и лечения. К сожалению, несмотря на наши усилия, время от времени мы ошибаемся. Преимущественные причины наших ошибок, в большей степени, чем недостаток знаний,- когнитивные искажения. Когнитивные ошибки (когнитивные искажения, cognitive biases) — предсказуемые, систематические ошибки в познании.

Примеры когнитивных ошибок в медицине

Тенденция убеждать себя, в том, что правдой является только то, что вы считаете правдой. Например, у друга с головной болью, вы с большей вероятностью выберете доброкачественный диагноз, чем подвергнете его люмбальной пункции, чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние. Точно так же, когда нам не нравится пациентка, мы можем списать ее одышку на беспокойство, а не рассматривать ТЭЛА. Контрперенос является вариантом аффективной ошибки.
Вера в то, что собранных данных клинико-лабораторных методов исследования не достаточно для постановки окончательного диагноза. Как пример, это может способствовать нерациональному использованию КТ.
У нас есть тенденция выбирать наиболее вероятные варианты (или ставить диагнозы). Например, у пациента лихорадка и артралгия после круиза по Карибскому морю. Вы предполагаете грипп, но также помните, что слышали о Чикунгунье (вирус Чикунгунья (англ. Chikungunya virus, CHIKV) — арбовирус рода Alphavirus семейства тогавирусов (Togaviridae), передающийся посредством укусов комаров рода кусаков. Получить заражение можно на Индийском субконтиненте, в Африке или Азии, в настоящее время комары-переносчики распространились также в Европе и Северной Америке. Первая европейская вспышка заболевания чикунгуньей была в Италии. С августа 2015 года заболевание активно распространяется в Мексике, Гватемале). Тем не менее, вы на самом деле не знаете, частоту встречаемости чикунгуньи, и у вас нет тестов, подтверждающих это, поэтому в конечном итоге отдаете предпочтение диагнозу гриппа.
Преждевременное установление единственного диагноза, основанного на нескольких важных особенностях первоначального представления о каком-либо заболевании и неспособность перестроиться по мере появления новой информации.
Импульс диагноза: после того, как диагностический ярлык был навешен пациенту другим врачом, очень трудно снять этот ярлык и интерпретировать симптомы свежим взглядом.
Эффект предвзятости: ваше мышление сформировано предшествующими ожиданиями. Другими словами, вы видите то, что ожидаете увидеть. Например, бездомный пациент , в прошлом употребляющий наркотики, обнаружен без сознания, и предполагается передозировка, когда как на самом деле у него тяжелая гипогликемия.
Тенденция судить о вероятности заболевания по легкости, с которой приходят на ум соответствующие примеры. Недавний опыт с определенным диагнозом увеличивает вероятность того, что тот же диагноз будет поставлен снова. Обратное также верно, так что диагноз, который не был замечен в течение длительного времени, с меньшей вероятностью будет поставлен. В целом, это приведет к недостаточной диагностике редких заболеваний и к чрезмерной диагностике распространенных диагнозов.
Вместо самого распространенного диагноза, который приходит на ум, редкий диагноз, который был замечен недавно или который оказывает значительное влияние на вас (например, промах, повлекший судебный процесс), доминирует в дифференциальной диагностике. После выявления расслоения аорты у пациента с изолированной болью в ногах вы можете назначить больше КТ у лиц с повреждениями мягких тканей.
Неспособность включить истинную распространенность заболевания в диагностическое обоснование. Например, мы часто переоцениваем вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования, подозревая ее практически у всех пациентов без риска.
Тенденция принимать или отклонять данные, основанные на личных убеждениях. Личный пример. Мой коллега убежден, что гормоны при тяжелой ЧМТ увеличивают выживаемость.
Мы часто не в состоянии распознать наши собственные слабости или когнитивные ошибки, в то время как намного легче распознать ошибки или слабости других. Связанное с этим предубеждение — эффект Даннинга — Крюгера, который описывает тенденцию неквалифицированных людей переоценивать свои способности, хотя высококвалифицированные люди склонны недооценивать свои способности. Как думаете, вы умнее ваших коллег?
После того, как вы сформировали мнение, у вас появляется тенденция замечать только те доказательства, которые поддерживают вас, и игнорировать противоположные доказательства.
На ваши решения влияет то, как вы формулируете вопрос. Например, при принятии решения о том, назначать ли КТ, важно, считаете ли вы 1/100 вероятности пропустить смертельное состояние или 99/100 вероятности, что с пациентом все в порядке.
Точно так же на ваши решения влияет контекст, в котором виден пациент, и источник информации. У вас больше шансов пропустить какое-либо заболевание у пациента в амбулаторных условиях, чем в палате интенсивной терапии.
Переоценка личности человека как причина его проблем, а не рассмотрение потенциальных внешних факторов. Другими словами, мы склонны обвинять пациентов в их болезнях. Например, мы склонны обвинять людей с ожирением, а не учитывать социальные и экономические факторы, способствующие ожирению.
Например, мы подбрасываем монетку и нам 10 раз выпадает орел, есть тенденция полагать, что следующая нам выпадет решка. В отделении неотложной помощи можно диагностировать 3 пациентов подряд с ТЭЛА и, следовательно, полагать, что маловероятно, что у следующего пациента также будет ТЭЛА, несмотря на то, что пациенты явно никак не связаны.
Мы фокусируемся на первом, что говорит пациент, и привязываемся к этой информации, независимо от того, какую другую информацию нам предоставляют.
Тенденция слишком рано останавливаться в процессе диагностики, устанавливая диагноз, прежде чем собрана вся необходимая информация. По сути, любая когнитивная ошибка может привести к убеждению, что мы уже поставили правильный диагноз, и помешать дальнейшей диагностике. Идея заключается в том, что «когда диагноз поставлен, мышление прекращается».
Тенденция судить о вероятности диагноза основана на типичном прототипе диагноза. Результатом является то, что атипичные проявления заболеваний с большей вероятностью будут пропущены. «Если это похоже на утку и крякает как утка, значит, это утка».
Тенденция прекращать поиск, когда вы что-то нашли. Это причина того, что мы пропускаем второй перелом на рентгенограмме, как только идентифицируем первый.
После того как вы приложили немало усилий для достижения результата, сложно от него отказаться, даже если эти первоначальные инвестиции сейчас не имеют значения. В медицине это может произойти, когда врач чувствует, что вложил определенный объем интеллектуального труда в постановку диагноза. Если появятся новые данные, будет трудно признать, что время и силы потрачены зря.
Ошибочно уделять внимание только лишь очевидному, игнорируя другие варианты. Например, очевидным диагнозом для 10-го за день лихорадочного, сопливого, кашляющего ребенка во время сезона гриппа является грипп, но было бы ошибкой не учитывать другие возможные причины лихорадки.
Отступление от редкого диагноза только потому, что оно редкое. Часто это происходит из-за того, что врач не хочет иметь репутацию врача, который бесполезном расходует диагностические ресурсы.

Также необходимо знать о факторах, которые увеличивают нашу вероятность совершения когнитивных ошибок.

Когнитивная перегрузка
Перерывы или отвлечения
Лишение сна (когнитивные ошибки имеют тенденцию достигать своего пика в 3-4 часа утра. Некоторые исследования приравнивают когнитивные способности в это время к состоянию алкогольного опьянения.)
Циркадная диссинхронность
Усталость
Эмоциональные нарушения (аффективное состояние)

Как избежать когнитивных ошибок

Процесс проверки вашего познания называется по-разному: метапознание, внимательность или саморефлексия. Идея заключается в том, что вы должны думать о своем мышлении, которое, мы надеемся, позволит вам выявить потенциальные когнитивные проблемы.

Когнитивные искажения хорошо описаны, тем не менее методы их преодоления нам недостаточно известны. В некоторых случаях они просто могут быть неизбежны. Стратегии метапознания и когнитивного воздействия не имеют доказательной базы в медицине. Нам всегда следует быть осторожными с теорией. Эти методы, вероятно, будут полезны, но они могут также нанести вред пациентам.

Представьте,что каждого пациента с классическим приступом бронхиальной астмы вы обследуете на другие заболевания с целью дифференциальной диагностики. В результате может понадобиться больше рентгеновских снимков, больше КТ, несмотря на то, что визуализация явно не требуется при астме.

Ниже приведены некоторые из многих описанных стратегий когнитивного воздействия, разработанных, чтобы помочь врачам избежать или распознать когнитивные искажения.

Изучение когнитивных предубеждений. Хорошо уже то, что просто прочитав о когнитивных ошибках, вы уже выполнили то, что большинство экспертов рекомендуют в качестве первого шага: развитие понимания когнитивных ошибок. Идея состоит в том, что если вы знаете когнитивные ловушки, вы с большей вероятностью узнаете, когда попадете в них.

Регулярно рассматривайте альтернативы. Задавайте себе вопрос: что еще это может быть? Этот вопрос помогает предотвратить преждевременную постановку единственного диагноза и диагностический импульс (снять диагностические ярлыки, навешанные предыдущим врачом)

Всегда пытайтесь опровергнуть. Опровержение является ядром научного метода. Регулярно задавайте себе вопрос: что не подходит? Это помогает вам избежать привязки и смещения подтверждения, заставляя вас активно искать доказательства, которые могут опровергнуть ваш диагноз.

Когнитивные разгрузки. Чем меньше тратите энергии на задачи извлечения из памяти, тем больше у вас будет возможностей для критического мышления. Мнемотехника, приложения, электронные ресурсы и карманные книги — все это отличные «внешние мозги», которые освободят ваш «внутренний» мозг для принятия важных решений. (Мнемотехника — система «внутреннего письма», основанная на непосредственной записи в мозг связей между зрительными образами, обозначающими значимые элементы запоминаемой информации. Мнемоническое запоминание состоит из четырёх этапов: кодирование в образы, запоминание (соединение двух образов), запоминание последовательности, закрепление в памяти.)

Обучение распространенным ошибкам и основам теории вероятностей может помочь предотвратить ошибки.

Записывайте дифференциальный диагноз. Мы все признаем, что ни один диагноз не является абсолютно точным. Процесс выписывания дифференциального диагноза заставляет вас рассмотреть альтернативы. Это также может напомнить вам о необходимости обсудить дифференциальный диагноз и неопределенность со своими пациентами, что уменьшит последствия ошибочного диагноза при его возникновении.

Пункты когнитивных остановок. Разработайте режим остановки в определенных моментах лечения пациента, чтобы подумать. Обычно я пытаюсь заставить себя дважды остановиться, чтобы обдумать дифференциальный диагноз для каждого пациента: непосредственно во время поступления и перед выпиской. Когнитивная пауза имеет также смысл и в других случаях: когда все идет не так, как вы ожидаете (второй вазопрессор без эффекта); непосредственно перед тем как вывезти пациента за пределы отделения реанимации (для диагностических исследований или перевода в другое учреждение) и всякий раз, когда вы участвуете в передаче лечения пациента.

Установить культуру ответственности. Вместо культуры стыда попытайтесь создать культуру, которая признает, что все люди совершают ошибки и пытаются решать проблемы.

Факторы, увеличивающие ошибки

Усталость. Каждый врач неотложной помощи должен иметь стратегию, например, надлежащим образом запланированные смены, достаточное время отдыха, найти возможность подремать и, конечно, кофеин. Некоторые отделения разработали «конус молчания», по сути, область, где врач может сидеть, когда ему нужно сконцентрироваться, и никто не может его прервать.

Минимизируйте временные нагрузки. Это может быть нелегко сделать, но адекватно завершить неотложную помощь крайне важно для оптимальной когнитивной обработки.

Старайтесь избегать принятия решений при внутреннем возбуждении. Признавайте, когда у вас могут возникать положительные или отрицательные чувства по отношению к пациенту. Подышите свежим воздухом, прежде чем принимать какие-либо важные решения.

Разработка конкретных сценариев обучения, которые допускают возникновение когнитивных ошибок, а затем конкретный анализ, сфокусированный на любых когнитивных отклонениях, которые могли иметь место, могут помочь предотвратить эти ошибки в будущем.

Один метод, который легко запомнить и который включает в себя многое из вышеперечисленного, состоит в том, чтобы задать 5 вопросов, применимые к каждому конкретному пациенту.

1.В какие ловушки я могу попасть?

2.Что еще это может быть?

3.Что-нибудь есть, что не подходит (опровержение)?

4.Возможно, это что-то более серьезное?

5.Это тот случай, когда мне не стоит торопиться?

Тем не менее в принятии решений врач должен использовать свое клиническое мышление . Но и не стоит пренебрегать описанными стратегиями для того, чтобы лучше понять почему вы приняли данное решение.

Читайте также: