История вспомогательного кровообращения. Внутриаортальная балонная контрпульсация
Обновлено: 19.05.2024
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Отделение кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Современные устройства поддержки левого желудочка, устанавливаемые посредством чрескожного доступа
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(3): 35‑40
Обзор посвящен устройствам кратковременной поддержки функции левого желудочка с чрескожным способом установки, таким как внутриаортальная баллонная контрпульсация, Tandem Heart, Impella, и включает подробное описание нового устройства вспомогательного кровообращения с пульсирующим кровотоком, устанавливаемого чрескожным путем (PulseCath iVAC 2L). Кратко описаны принципы работы устройств, влияние на гемодинамику, показания и противопоказания, а также рассмотрены результаты основных исследований у пациентов с острой или декомпенсированной сердечной недостаточностью и при чрескожных коронарных вмешательствах высокого риска.
За последние десятилетия в лечении сердечно-сосудистых заболеваний достигнут значительный прогресс. Однако вместе с увеличением выживаемости после инфаркта миокарда (ИМ) растет количество пациентов с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и сердечной недостаточностью [1]. Прогресс в рентгенохирургии позволяет проводить чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) у пациентов, которые ранее считались неоперабельными. Все чаще выполняются стентирования при многососудистых поражениях, стенозах ствола левой коронарной артерии, но одновременно возрастает риск значимых нарушений гемодинамики и летального исхода во время ЧКВ [2, 3].
В описанных группах пациентов существует потребность в кратковременной поддержке кровообращения. Устройства для кратковременного вспомогательного кровообращения должны быть простыми в установке, несложными в работе и безопасными. Этот обзор посвящен современным устройствам кратковременной поддержки кровообращения с чрескожным способом установки и включает подробное описание нового устройства PulseCath iVAC 2L.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация
С тех пор как Kantrowitzetal в 1968 г. описал применение баллонной контрпульсации у пациентки с кардиогенным шоком, а В.И. Бураковский и соавт. в 70-х годах XX века внедрили этот метод в практику в нашей стране [4], ВАБК долгое время была единственным методом вспомогательного кровообращения и до сих пор остается самым распространенным устройством кратковременной поддержки функции ЛЖ как за рубежом [5], так и в России [6].
Двухпросветный катетер для ВАБК диаметром 7—8 Fr устанавливается путем пункции артерии (чаще всего бедренной) так, чтобы баллон на дистальном конце катетера находился в нисходящей аорте. Консоль контролирует работу баллона и обеспечивает подачу газа. В диастолу баллон раздувается, увеличивая диастолическое артериальное давление (АД) и перфузию коронарных артерий. В начале систолы быстрое сдувание баллона создает присасывающее действие, которое снижает давление в аорте (т.е. постнагрузку) и способствует оттоку крови из Л.Ж. При этом уменьшаются напряжение стенки ЛЖ и его работа. Время раздувания/сдувания баллона определяется по электрокардиограмме (ЭКГ) или кривой А.Д. Низкое качество ЭКГ и аритмии могут приводить к ошибкам в работе баллона и снижать эффективность поддержки; у современных устройств, использующих фиброоптические датчики и компьютерные алгоритмы, эти недостатки менее выражены [7]. Гемодинамический эффект ВАБК зависит от объема и расположения баллона, точности работы, а также от частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сосудистого сопротивления пациента. В среднем ВАБК увеличивает сердечный выброс (СВ) на 0,5 л/мин [8]. ВАБК противопоказана пациентам с выраженной аортальной недостаточностью, диссекцией и аневризмой аорты. К относительным противопоказаниям относятся облитерирующие заболевания периферических артерий и сепсис. Осложнения ВАБК включают кровотечения, тромбоцитопению, ишемию конечности, тромбоэмболические осложнения, в том числе инсульт, травму аорты или устьев висцеральных артерий. Частота осложнений ВАБК была довольно высокой в прошлом, но значительно снизилась по мере совершенствования технологии и накопления клинического опыта. По данным недавних крупных исследований [9, 10], этот показатель составляет 8—18%, а частота кровотечений и осложнений в месте доступа не превышает 3,5%.
Несмотря на широкое применение, данные об эффективности ВАБК при кардиогенном шоке противоречивы. В реестре SHOCK у пациентов с кардиогенным шоком, вследствие ИМ, внутрибольничная и однолетняя летальность снизились при применении ВАБК в дополнение к тромболизису [11]. В ретроспективном анализе у пациентов с ИМ и кардиогенным шоком установка ВАБК до ЧКВ снизила внутрибольничную летальность, частоту крупных кардиологических нежелательных событий (major adverse cardiac events — MACE) и пиковый уровень креатинфосфокиназы по сравнению с установкой ВАБК после ЧКВ [12]. Однако в проспективном рандомизированном исследовании IABP—SHOCK II у пациентов с ИМ и кардиогенным шоком, которым выполнялось ЧКВ, не удалось показать влияние ВАБК на летальность и время пребывания в отделении интенсивной терапии [13, 14]. Учитывая эти данные, Европейское кардиологическое общество не рекомендует рутинное применение ВАБК у всех пациентов с кардиогенным шоком (класс рекомендаций III, уровень доказательности A), но ВАБК по-прежнему рекомендована пациентам с нестабильной гемодинамикой или кардиогенным шоком вследствие механических осложнений острого коронарного синдрома (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B) [15]. В США класс рекомендаций для ВАБК при кардиогенном шоке после ИМ с подъемом сегмента ST снижен с I до IIa [16]. Возможно, отсутствие явного клинического эффекта у тяжелых пациентов связано со скромным вкладом ВАБК в гемодинамику (прирост СВ на 0,5 л/мин), и пациентам с кардиогенным шоком требуются более производительные методы вспомогательного кровообращения.
Что касается применения ВАБК при ЧКВ высокого риска, в проспективном рандомизированном исследовании BCIS-1 в группе плановой установки ВАБК перед ЧКВ частота MACE, цереброваскулярных событий и летальность через 6 мес были такими же, как и при установке ВАБК после возникновения гемодинамических нарушений [10]. С другой стороны, плановое применение обеспечивало более стабильную гемодинамику во время ЧКВ и снижало число осложнений процедуры. Уменьшение летальности после плановой установки ВАБК при ЧКВ высокого риска удалось показать только при сравнении 5-летних исходов [17].
Устройство вспомогательного кровообращения с постоянным кровотоком левое предсердие-аорта (Tandem Heart)
Устройство Tandem Heart («Cardiac Assist Inc.», США) разрешено к применению для экстракорпоральной поддержки кровообращения длительностью до 6 ч (США) и 30 дней (ЕС). Tandem Heart состоит из наружного центробежного насоса, создающего постоянный кровоток до 5 л/мин, венозной и артериальной канюль и консоли управления. Канюля для забора крови диаметром 21 Fr устанавливается чрескожно в бедренную вену и с помощью пункции межпредсердной перегородки заводится в левое предсердие; канюля возврата крови (15—19 Fr) устанавливается чрескожно в бедренную артерию. Устройство забирает кровь из левого предсердия, тем самым снижая конечное диастолическое давление и работу ЛЖ, и возвращает ее в кровоток на уровне бифуркации аорты. У пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком Tandem Heart увеличивал СВ, среднее АД и снижал давление наполнения обоих желудочков [18]. В рандомизированном исследовании у 40 пациентов с ИМ и кардиогенным шоком в группе Tandem Heart гемодинамические и метаболические показатели были лучше, чем в группе ВАБК, однако это не сопровождалось увеличением выживаемости [19].
Установка Tandem Heart требует пункции двух сосудов и опыта проведения канюли через межпредсердную перегородку. Во время работы устройства необходима постоянная инфузия гепарина и рекомендуется мониторировать давление заклинивания легочной артерии, поскольку эффективность работы насоса зависит от преднагрузки [20]. К противопоказаниям для применения Tandem Heart относятся — дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) из-за риска шунтирования крови справа налево, выраженное поражение периферических сосудов и невозможность системной антикоагуляции гепарином. Из-за большого диаметра канюль рекомендуется ангиографическая оценка сосудов перед установкой устройства [21]; кроме того, у некоторых пациентов с кардиогенным шоком требовалось применение дополнительной антеградной канюли для дистальной перфузии конечности [22, 23]. Кровотечения в месте установки канюль и ишемия конечности при применении Tandem Heart возникали намного чаще, чем при использовании ВАБК [19]. К другим осложнениям относятся травма сердца при пункции межпредсердной перегородки или дислокации канюли, инфекция, тромбоэмболия [23].
Устройство вспомогательного кровообращения с постоянным кровотоком ЛЖ-аорта (Impella)
Устройство Impella («Abiomed Inc.») устанавливается ретроградно в ЛЖ через аортальный клапан. Благодаря загнутой форме (pig-tail) кончик катетера устойчиво располагается в полости Л.Ж. Катетер присоединяется к канюле, внутри которой находится осевой насос. Насос создает градиент давления на входе и выходе канюли и обеспечивает движение крови из ЛЖ в аорту. Проксимальный катетер диаметром 9 Fr, внутри которого располагаются питание насоса и линия для измерения давления, соединяет канюлю с консолью управления.
Первое из серии устройство Impella 2.5 имеет диаметр канюли 12 Fr и обеспечивает кровоток до 2,5 л/мин. Более мощные Impella 5.0 и Impella LD способны перекачивать до 5 л/мин, однако из-за большого диаметра канюли (21 Fr) устанавливаются хирургическим путем через бедренную или подмышечную артерии, либо на открытом сердце соответственно. Impella CP с промежуточным уровнем поддержки (3,0—4,0 л/мин), как и Impella 2.5, устанавливается чрескожным путем.
Impella разгружает ЛЖ, уменьшает конечно-диастолическое напряжение стенки, тем самым снижая работу ЛЖ и потребность миокарда в кислороде [24]. Impella увеличивает среднее и диастолическое АД, поддерживая системный кровоток и перфузию коронарных артерий. Гемодинамические эффекты Impella также включают снижение давления заклинивания легочной артерии, что свидетельствует об уменьшении постнагрузки ПЖ [25, 26]. В отличие от ВАБК, Impella не требует синхронизации с сердечным ритмом и ее эффективность не снижается при тахикардии и кратковременных аритмиях, однако для функционирования насоса необходимы достаточное наполнение ЛЖ и адекватная работа ПЖ.
Противопоказания к применению Impella: тромб в ЛЖ, стеноз, кальцификация, выраженная недостаточность или механический протез аортального клапана, выраженное облитерирующее заболевание периферических артерий, выраженная правожелудочковая недостаточность, ДМПП и ДМЖП. Для применения Impella требуется системная антикоагуляция под контролем активированного времени свертывания.
К наиболее частым осложнениям применения насоса Impella относятся кровотечение и инфекция в месте установки и ишемия конечности. По данным исследования Impella-EUROSHOCK, у 5—10% пациентов в первые 24 ч после установки Impella возник гемолиз, который иногда приводил к острой почечной недостаточности и требовал удаления устройства [27].
Применение Impella у пациентов с ЧКВ высокого риска описано в двух крупных обсервационных исследованиях USpella и Europella [28, 29]. Большинство пациентов этих реестров имели множественные сопутствующие заболевания, выраженную сердечную недостаточность и были признаны неподходящими для операций коронарного шунтирования. По данным исследования USpella, применение Impella позволило провести успешную многососудистую реваскуляризацию в 90% случаев, выживаемость составила 91 и 88% через 6 и 12 мес соответственно [29]. В крупном рандомизированном исследовании PROTECT II насос Impella 2.5 обеспечивал более стабильную гемодинамику во время ЧКВ, чем ВАБК, однако частота MACE и летальность в течение 30 дней после ЧКВ высокого риска не отличались между группами. Тенденция к снижению частоты MACE отмечена только при длительном наблюдении [30]. Стабилизация гемодинамики позволяет провести более полную и качественную реваскуляризацию, что может улучшить отдаленные исходы ЧКВ [31].
В небольшом рандомизированном исследовании ISAR-SHOCK у 25 пациентов с ИМ и кардиогенным шоком в группе Impella 2.5 показатели гемодинамики были лучше, чем при применении ВАБК, однако 30-дневная летальность была сходной [32]. По данным недавнего исследования IMPESS, применение более мощного устройства, Impella CP при кардиогенном шоке вследствие ИМ также не сопровождалось уменьшением летальности через 30 дней и 6 мес по сравнению с использованием ВАБК [33].
Устройство вспомогательного кровообращения с пульсирующим кровотоком ЛЖ-аорта (iVAC PulseCath)
iVAC 2L («PulseCath BV», Нидерланды) — это новое устройство вспомогательного кровообращения с пульсирующим кровотоком, устанавливаемое чрескожным путем. В ЕС iVAC 2L разрешен к применению для поддержки ЛЖ в течение 24 ч. iVAC 2L относится к семейству устройств PulseCath, которые имеют одинаковый принцип действия, но отличаются размерами, производительностью и способом установки. iVAC 2L устанавливается чрескожно и обеспечивает кровоток до 2 л/мин. iVAC 3L обеспечивает дополнительный СВ до 3 л/мин, для установки требуется хирургический доступ через подмышечную или подключичную артерию. iVAC 3LST (short tip) с производительностью 3 л/мин устанавливается на открытом сердце. iVAC 3L успешно применялся в различных клинических ситуациях: при операциях коронарного шунтирования без искусственного кровообращения [34, 35], при хирургическом обратном ремоделировании сердца [36], в сочетании с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) [37] и в качестве поддержки ПЖ [38].
Устройство iVAC 2L состоит из внешнего мембранного насоса, катетера диаметром 17 Fr для реверсивного потока крови, запатентованного двухходового поворотного клапана (см. рисунок). Устройство PulseCath iVAC 2L. а — устройство PulseCath iVAC 2L: 1 — насос, 2 — катетер, 3 — клапан; б — двухходовой поворотный клапан, определяющий направление тока крови; в — насос, заполненный кровью; г — iVAC 2L in situ на рентгенограмме, дистальный кончик (*) располагается в полости ЛЖ, а двухходовой клапан (±) — над аортальным клапаном (с изменениями из [39]). Насос имеет две камеры: одну для крови, вторую для воздуха, разделенные гибкой мембраной. Кровяная камера соединяется с катетером, а воздушная камера подсоединяется к обычной консоли ВАБК. В 6 см от внутреннего кончика катетера имеется встроенный клапан, определяющий направление тока крови. Катетер заводится ретроградно через бедренную артерию так, чтобы его кончик находился в ЛЖ, а клапан — в восходящей аорте. Синхронизируясь с сердечным циклом, устройство в систолу забирает кровь из ЛЖ в камеру насоса, а в диастолу выбрасывает кровь из насоса в восходящую аорту.
Показания к применению iVAC 2L. ЧКВ высокого риска, острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок, недостаточность ЛЖ с фракцией выброса
Противопоказания к применению iVAC 2L. Заболевания аорты (аневризма восходящего отдела аорты, выраженная кальцификация сосудистой стенки), выраженный порок аортального клапана (стеноз или недостаточность), механический (металлический) протез аортального клапана, диаметр бедренной артерии 2.
Изменения гемодинамики при применении iVAC 2L
В систолу iVAC 2L забирает кровь из ЛЖ в камеру насоса, после закрытия аортального клапана открывается клапан iVAC 2L и устройство выбрасывает кровь в восходящую аорту. iVAC 2L разгружает ЛЖ в систолу и создает дополнительный кровоток в диастолу. In vitro производительность iVAC 2L составляет 2,2 л/мин. Производительность in vivo зависит от ЧСС. При высокой ЧСС диастола укорачивается, следовательно, уменьшается время изгнания крови из насоса и снижается ударный объем устройства. Оптимальная производительность устройства регистрировалась при ЧСС 70—80 уд/мин, а выброс iVAC 2L составил 1,4 (1,1—2,0) л/мин (ударный объем 21 (12—26) мл) [40]. Во время работы iVAC 2L статистически значимо увеличиваются среднее АД и СВ, индекс мощности сердца (cardiac power index) и насыщение смешанной венозной крови кислородом [40].
Наибольший опыт применения iVAC 2L накоплен при ЧКВ высокого риска: вмешательства на единственной проходимой артерии либо на незащищенном стволе ЛКА, а также реваскуляризация трех сосудистых поражений у пациентов с фракцией выброса ЛЖ ≤35% [40, 41].
В пилотном проспективном исследовании установка устройства удалась у 13 из 14 пациентов [40]. Поддержка iVAC 2L со средней длительностью 67 мин обеспечивала стабильную гемодинамику, что позволило успешно провести ЧКВ у всех пациентов группы высокого риска (медиана возраста 74 года, средняя фракция выброса ЛЖ 30%, медиана оценки по шкале SYNTAX 28,5). Применение iVAC 2L было безопасным; выраженных кровотечений и гемолиза не было [40]. В декабре 2016 г. стартовало международное исследование PULSE (номер NCT03200990 в базе данных ClinicalTrials.gov), цель которого — оценить параметры системной и легочной гемодинамики, а также биохимические показатели при использовании iVAC 2L по сравнению с Impella CP при ЧКВ высокого риска. Ряд исследователей [42, 43] предполагают, что пульсирующий кровоток более физиологичен, чем постоянный, и в большей степени увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях и улучшает микроциркуляцию. В связи с этим в исследовании PULSE будет изучено, как устройства с пульсирующим и постоянным кровотоком разгружают ЛЖ и как при этом меняется потребление кислорода миокардом. Результаты этого пилотного исследования смогут стать основанием для рандомизированного сравнения клинических исходов при применении устройств вспомогательного кровообращения с разным типом кровотока.
Заключение
Несмотря на увеличение количества ЧКВ высокого риска и «утяжеление» популяции кардиологических пациентов, существует не так много устройств временной поддержки кровообращения, которые могли бы эффективно обеспечивать безопасность пациентов во время вмешательств. Устройство поддержки ЛЖ iVAC 2L обладает рядом потенциальных преимуществ: небольшой диаметр катетера, сочетание эффектов обхода ЛЖ и ВАБК, пульсирующий характер кровотока, использование стандартной консоли ВАБК, относительно невысокий риск кровотечения и гемолиза. Дальнейшие клинические исследования покажут, смогут ли эти характеристики улучшить клинические исходы, тем самым обосновав широкое применение этого устройства в клинической практике.
История вспомогательного кровообращения. Внутриаортальная балонная контрпульсация
ЭВОЛЮЦИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ МЕТОДАМИ КОНТРПУЛЬСАЦИИ
В 2017 г. исполняется 50 лет с момента первого успешного клинического применения контрпульсации внутриаортальным баллоном. В статье раскрыты основные физиологические принципы контрпульсации. Представлены исторические аспекты развития различных методов вспомогательного кровообращения, которые претерпели значительные изменения - от прямой артерио-артериальной контрпульсации до имплантируемой внутриаортальной модификации Kantrowitz Cardio VAD™. Достижения химии полимеров и развитие микроэлектроники позволили создать современные приводы и само исполнительное устройство - внутриаортальный баллон для проведения вспомогательного кровообращения. В ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России накоплен огромный опыт применения различных методов контрпульсации - от артерио-артериальной, внутриаортальной до наружной контрпульсации. С 1962 г. начались фундаментальные исследования, посвященные использованию этого метода вспомогательного кровообращения. Знание основных физиологических принципов и критериев применения позволит кардиореаниматологам и кардиохирургам наиболее эффективно использовать этот метод вспомогательного кровообращения в клинической практике.
Этапы развития вспомогательного кровообращения методами контрпульсации
В 2017 году исполняется 50 лет с момента первого успешного клинического применения контрпульсации внутриаортальным баллоном (КПВАБ). История развития этого метода вспомогательного кровообращения за этот период времени претерпела значительные изменения от прямой артерио-артериальной контрпульсации до имплантируемой внутриаортальной модификации CARDIO VAD. Достижения химии полимеров и развитие микроэлектроники позволили создать современные компактные приводы для проведения этого метода вспомогательного кровообращения. Постоянно совершенствуется само исполнительное устройство - внутриаортальный баллон. Знание основных физиологическим принципов и критериев применения позволяют кардиореаниматологам и кардиохирургам наиболее эффективно использовать этот метод вспомогательного кровообращения в клинической практике. В центре им. А. Н. Бакулева накоплен огромный опыт применения данной методики, разработаны и практически применяются протоколы проведения контрпульсации внутриаортальным балоном. Настоящий доклад посвящен историческим и физиологическим аспектам контрпульсации.
Комментарии посетителей
Комментарии могут отправлять участники данного мероприятия или члены Ассоциации.
Преимущества членства в ассоциации
Протезирование митрального клапана у детей раннего возраста
На протяжении многих лет бытует спорный вопрос: Что выгоднее? Что целесообразнее и что предпочтительнее выполнять при врожденной клапанной патологии (МК ) у детей раннего возраста: реконструкцию или протезирование.
Безусловно, предпочтительными являются реконструктивные операции, которые следует рассматривать как процедуру оптимального выбора у детей раннего возраста. Реконструкция у правильно отобранных пациентов дает удовлетворительные отдаленные результаты и меньшее количество осложнений, чем протезирование, а также отсутствует необходимость постоянного применения антикоагулянтов [2, 3, 7, 8]. Однако, грубая сочетанная патология клапанов в этой возрастной группе делает восстановительные операции неэффективными и порой невозможными. Более того, частое сочетание патологии клапанов у детей с другими врожденными пороками сердца вызывает особые технические трудности. Для данной категории больных по мнению большинства кардиохирургов замещение клапана на механический протез является рациональным выбором хирургической тактики [1, 4, 5, 6].
Целью нашего исследования явился анализ 13 летнего опыта по протезированию митрального клапана у детей раннего возраста.
Таблица 1| Пол | Возраст | Количество пациентов | |||
| до 1 года | от 1 до 2 лет | от 2 до 4 лет | n | % | |
| Мужской | 14 | 23 | 7 | 44 | 41,7 |
| Женский | 22 | 27 | 11 | 60 | 58,3 |
| Всего | 36 | 50 | 18 | 104 | 100 |
При физикальном обследовании у всех пациентов выявлялись признаки недостаточности кровообращения той или иной степени выраженности, сопровождавшиеся одышкой, снижением физической активности, а в тяжелых случаях хрипами в легких. Большинство больных отставали в физическом развитии, многие из них имели .
Таблица 2| Группа | Форма порока | Кол-во наблюдений | |
| n | % | ||
| 1. | Врожденная изолированная недостаточность митрального клапана | 38 | 36,5 |
| 2. | Митральная недостаточность после радикальной коррекции ООАВК | 22 | 21,3 |
| 3. | Митральная недостаточность в сочетании с септальными пороками (ДМПП и ДМЖП) | 11 | 10,6 |
| 4. | СБУГ | 12 | 11,6 |
| 5. | Митральная недостаточность в сочетании с коарктацией аорты | 7 | 6,7 |
| 6. | Врожденный комбинированный митральный порок (стеноз+недостаточность) | 7 | 6,7 |
| 7. | Митральная недостаточность в сочетании с клапанным стенозом аорты | 3 | 2,6 |
| 8. | Врожденная недостаточность митрального клапана + трикуспидальная недостаточность | 3 | 2,6 |
| 9. | Бактериальный эндокардит | 1 | 1,0 |
| Всего | 104 | 100 | |
Окончательное решение о протезировании пораженного клапана принимали интраоперационно после оценки анатомических изменений клапанных структур. Основанием для замещения митрального клапана на искусственный механический протез было отсутствие возможности выполнения пластики ввиду грубых морфологических изменений. При ревизии у всех пациентов отмечалась выраженная . У 56% пациентов отмечалось створок клапана (рис. 1), а у остальных больных отмечалось либо грубое утолщение передней створки, либо выраженная с утолщением или спаянием со свободной стенкой левого желудочка (рис. 2). Изменения в хордальном аппарате были представлены либо удлинением, либо укорочением хорд, т.е. нарушением корреляционной связи между длиной хорд и сосочковых мышц. Среди аномалий развития сосочковых мышц отмечалась их гипоплазия, вплоть до , а также . У 16 (15,4%) пациентов с выраженной недостаточностью на митральном клапане присутствовали изменения во всех его структурах.
Рис.1. Отмечается соединительнотканная
дисплазия створок митрального клапана с
гипоплазией хорд и сосочковых мышц.
Рис.2. Иссечен миксоматозно измененный
митральный клапан, припаянный к сосочковой
мышце, хорды отсутствуют.
Рис.3. Перечень искусственных
механических клапанов сердца,
имплантированных в митральную
позицию у детей раннего возраста.
Из 104 случаев митрального протезирования в 57- использован клапан фирмы «St. Jude Medical», в 23 - «Carbomedics», «АТS»-у 12 пациентов, в 7-«Мединж» и в 5 случаях «МИКС» (рис. 1). Размеры искусственных клапанов сердца колебались от 16 мм («АТS») до 27 мм («St. Jude Medical») (рис.3).
В раннем послеоперационном периоде летальность составила 16 (15,4%) пациентов. Основной причиной смерти послужила травматичность операции и острая сердечная недостаточность как пусковой фактор, с развитием в последующем полиорганной недостаточности.
По мере улучшения хирургической техники и усовершенствования дооперационной диагностики в плане четкой дифференцировки клапанов, не пригодных к реконструкции, и установления абсолютных показаний к протезированию в течении последних 2 лет мы добились снижения госпитальной летальности у детей раннего возраста до 6,6%.
Осложненный послеоперационный период наблюдался у 35 (35,6%) пациентов. На первом месте среди осложнений была сердечная недостаточность - у 17 (16,3%) детей ввиду исходно тяжелого состояния миокарда левого желудочка; на втором - осложнения со стороны органов дыхания - 10 (9,6%) малышей, что требовало пролонгированной искусственной вентиляции легких и более длительного пребывания пациентов в отделении реанимации. У 5 (4,8%) пациентов имелись нарушения ритма в виде полной поперечной блокады, что потребовало имплантацию искусственного водителя ритма. У 1 младенца имело место развитие внутренних кровотечений в плевральные и брюшную полость на фоне нарушения свертывающей системы крови в виде гипокоагуляции и гипофибринемии. Среди осложнений, потребовавших хирургического вмешательства (репротезирование МК) в ранние сроки после операции, особо следует отметить развитие парапротезной фистулы (1 ребенок) и ранний тромбоз имплантированного клапана у ребенка с первичным бактериальным эндокардитом.
Таблица 3| Осложнения | Количество случаев | |
| n | % | |
| Острая сердечная недостаточность | 17 | 16,3 |
| Дыхательная недостаточность | 10 | 9,6 |
| Нарушения ритма сердца и проводимости | 5 | 4,8 |
| Кровотечение | 1 | 0,9 |
| Парапротезная фистула | 1 | 0,9 |
| Тромбоз клапана | 1 | 0,9 |
В ряде случаев при развитии тяжелой посткардиотомной сердечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде были использованы системы вспомогательного кровообращения, такие как внутриаортальная баллонная контрпульсация (у 1 ребенка) и экстракорпоральная мембранная оксигенация- в 2 случаях.
Неосложненный ранний послеоперационный период наблюдался у 69 (66,3%) пациентов. После перевода в отделение интенсивной терапии у них отмечалась стабильная гемодинамика при поддержке терапевтическими дозами кардиотоников: - не более 6 мкг/кг/мин, - не более 8 мкг/кг/мин. Среднее время искусственной вентиляции легких составило 16±3,8 часа. На вторые сутки после операции больных переводили в отделение, где в дальнейшем у них наблюдалось постепенное улучшение состояние с заживлением раны первичным натяжением.
12 (11,5%) больных с осложненным послеоперационным периодом были выписаны из стационара спустя в среднем 22±5,2 дня после операции (от 17 до 26 дней), а те пациенты, послеоперационный период у которых протекал без осложнений,- в среднем на 11±3,2 сутки (от 7 до 14 суток).
Все пациенты в послеоперационном периоде получали антикоагулянтную терапию. Сразу же после операции назначали гепарин (из расчета 200 ЕД/кг/сут каждые 6 часов) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в дозе 0,09 мг/кг/сут. Коррекция антикоагулянтной терапии проводилась под контролем показателей свертывающей системы крови- протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО). Мы добивались достижения уровня МНО-2-3,5 и протромбинового индекса 35-50%.
Отдаленные результаты оценивались спустя год и более после операции. Однако по независящим от нас причинам с некоторыми больными связь была утрачена. Через год после операции обследовано 81 пациент, через 2 года - 65, через 5 лет - 59 пациентов. Максимальный срок наблюдения за больными, перенесшими протезирование митрального клапана в раннем детском возрасте в настоящее время составляет 10 лет.
Следует отметить, что через 2 года после операции у большинства пациентов отсутствуют жалобы, размеры полостей сердца по данным эхокардиографии соответствуют возрастным нормам. Примечателен тот факт, что более половины детей перенесших протезирование митрального клапана, спустя два года после операции относятся к Iст. недостаточности кровообращения, т.е. считаются практически здоровыми.
В отдаленном послеоперационном периоде у 6 пациентов в связи с перерастанием размера протеза произведено репротезирование митрального клапана.
После протезирования митрального клапана, несмотря на то, что все больные были вынуждены принимать антикоагулянты и регулярно контролировать показатели свертывающей системы крови, отмечено улучшение качества их жизни. Дети стали меньше болеть простудными заболеваниями, сократилось количество принимаемых препаратов, что немаловажно для психологического состояния как для самих пациентов, так и для их родителей.
Протезирование митрального клапана у детей раннего возраста является эффективным методом хирургического лечения выраженной недостаточности левого атриовентрикулярного отверстия. Показанием к протезированию митрального клапана у детей раннего возраста является наличие грубой патологии во всех его структурах (дилатация фиброзного кольца с нарушением развития створок, хорд и сосочковых мышц), приведших к тотальной регургитации. При выборе протеза для имплантации в митральную позицию у детей раннего возраста предпочтение следует отдавать низкопрофильным двустворчатым искусственным клапанам сердца. Вопрос о сроках замены протеза решается строго индивидуально, исходя из данных клинического и инструментального методов обследования совместно с кардиологом и кардиохирургом.
Иллюстрации к статье
1. Бокерия, Л. А. Протезирование митрального клапана у детей раннего возраста при ВПС /Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов, А. А. Свободов, Т. И. Мусатова и др. //Грудная и сердечно- сосудистая хирургия. -М.,-2003.-№3.-С.16-19.
2. Бокерия, Л. А. Врожденная недостаточность митрального клапана /Л. А. Бокерия, И. И. Каграманов, Ю. И. Бондарев.-М: Изд-во НЦССХ им А.Н.Бакулева. 2003.-112с.
3. Бокерия, Л. А. Нормативные параметры предсердно- желудочковых клапанов по результатам морфометрических исследований / Л. А. Бокерия, О. А. Махачев, М. С. Панова, Т. Ю. Мосевская //Сердечно- сосудистые заболевания. -2005.-Т.6.-№1.-С.5-25.
4. Дробот, Д. Б. Протезирование клапанов сердца у детей: дисс… д-ра. мед. наук / Д. Б. Дробот. -М., 2004.-248с.
5. Железнев, С.И. Клинико- гемодинамическая оценка результатов операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур при митральной недостаточности /С. И. Железнев. //Патология кровообращения и кардиохирургия. -2007.-№3.-С.20-24.
6. Adams, D.H. Current Concepts in mitral valve repair for degenerative disease /D. H. Adams, A. C. Anyanwu, P. B. Rahmanian, F. Filsoufi //Heart Fail Rev.-2006.-V.11.-P.241-257.
7. Paul, W.M. Evolving concepts and technologies in mitral valve repair / W. M. Paul, M. D. Fedak, M. Mc Carthy Patrick, O. Robert //Circulation.-2008.-V.117.-P.963-974.
8. Suri, R.M. Recurrent mitral regurgitation after repair: should the mitral valve be re- repaired? / R. M. Suri, H. V. Schaff, J. A. Dearani, T. M. Sundt, R. C. Daly, C. J. Mullany, M. Enriquez- Sarano, T. A. Orszulak //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2006.-V.82.-P.1390-1397.
Принцип работы и положительные эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации
В обзорной статье описаны подробности работы внутриаортальной баллонной контрпульсации и вытекающие из него положительные моменты, описанные различными авторами и облегчающие деятельность левого желудочка сердца при его острой недостаточности.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) — это механический метод временной поддержки насосной функции сердца, использующийся главным образом как поддержка лекарственной терапии у пациентов с кардиогенным шоком с острой левожелудочковой недостаточностью. Чаще это больные после левостороннего инфаркта миокарда. Применив внутриаортальную контрпульсацию, удаётся стабилизировать гемодинамические показатели пациентов. Введенный в практику в 1968 году, данный метод продолжает развиваться. [1, 2, 7].
Специальный полиуретановый баллон объемом от 15 до 50 мл для осуществления поддержки функции левого желудочка вводят транскатетерно в свернутом виде через бедренную артерию. Его проводят под рентген-контролем в нисходящий отдел аорты, не доходя до левой подключичной артерии. Баллон подключают к аппарату для ВАБК, который синхронизирован с ритмом сердечных сокращений. Он раздувает гелием полиуретановый имплант во время диастолы и стремительно сдувает его в предсистолу. В период раздувания он занимает около 90 % диаметра аорты [4, 6, 7].
Рис. 1. Схематичное изображение потока крови и состояний баллончика в период систолы (слева) и диастолы (справа) [2]
При раздувании баллончика кровь, оставшаяся в аорте выше расположения раздутого баллончика, смещается ретроградно к дуге аорты, также кровь изгоняется антеградно вниз. Увеличивается диастолическое давление в полости аорты. А ведь именно в период расслабления сердечной мышцы происходит преимущественное наполнение коронарного русла, берущего свое начало в корне аорты. Таким образом, увеличение диастолического аортального давления при ВАБК увеличивает кровоснабжение миокарда. Это положительно влияет на сократительную деятельность сердца и, соответственно, на системную гемодинамику [2, 4, 6].
Кроме того, стремительное сдувание баллона в предсистолу создает временный эффект «вакуума», редуцирующий конечно-диастолическое и систолическое аортальное давление. Этим контрпульсация обеспечивает действие на снижение постнагрузки для левого желудочка, механической работы сердца, снижение потребления сердечной мышцей кислорода и увеличение сердечного выброса. Это также положительно влияет на системную гемодинамику и самочувствие больных [2, 6, 7].
Рис. 2. Сравнительная схема активности баллона при внутриаортальной контрпульсации и уровня диастолического давления в аорте [5]
A — ЭКГ; B, C — сдувание баллона в систолу и его раздувание в диастолу; D — границы периодов активности баллона (в местах столкновений разнонаправленных стрелок); E — аортальное давление при ВАБК (штриховка), F — аортальное давление в норме (непрерывная линия)
Основные термины (генерируются автоматически): аортальное давление, внутриаортальная баллонная контрпульсация, внутриаортальная контрпульсация, диастолическое давление, левый желудочек, системная гемодинамика.
Читайте также: